Tratamiento de heridas

PRICIPIOS DEL TRATAMIENTO DE HERIDAS

>YORLANA ARTETA MOLINA>JESSICA CASTRO ALTAMAR >YICET AMAYA RODRIGUEZ<

DR ARGEMIRO MARTINEZIX-A MEDICINA

1. Exploración• Profundidad

Estructuras subyacentes lesionadas • Configuración • Tejido no viable

2. Preparación • Anestésico: lidocaína con o sin adrenalina • Exploración: estructuras subyacentes lesionadas• Limpieza: irrigación en pulsos, solo solución salina • Hemostasia - Desbridamiento de tejido no viable - betadina en

la piel circundante• Antibióticos (raro) -Tétanos

3. Aproximación• Capas profundas: solo fascias, sutura

absorbible • capas superficiales: alineación meticulosa, suturas no absorbibles en

piel, grapas, monofilamento, pegamentos dérmicos.

4.Segumiento Celulitis, secreción

Retiro de sutura4-5 días en cara

7-10 días en piel de otra región

TRATAMIENTO DE HERIDAS AGUDAS

Schwartz. Principios de cirugía. Decima edición. Editorial Mc Graw Hill.2015

CUIDADO LOCAL

• La atención de las heridas agudas inicia:

Obtención cuidadosa de los acontecimientos relacionados con la lesión.

Examen meticuloso de la herida

Valorar: • Profundidad y configuración• Extensión de tejido no viable• Presencia de cuerpos extraños y otros

contaminantes


Es posible que el examen de la herida requiera:

Irrigación y desbridamiento de los bordes

(uso de anestesia local)

Administrar:Antibióticos y profilaxis para tétanos., así como planear el tipo y momento

oportuno en que la herida debe repararse

Tal vez sea necesario

Anestesiar meticulosamente

Lidocaína 0.5 – 1% bupivacaina 0.25 – 5%

Dilución 1: 100 000 a 1: 200 000 de adrenalina

Proporcionan anestesia y hemostasia satisfactoria


No Adrenalina en heridas de:• Dedos de manos- pies• Orejas • Nariz • Pene

Por riesgo de necrosis tisular secundaria a vasoespasmo de las arteriolas terminales

Tener cuidado al calcular la dosis máxima a fin de

evitar efectos secundarios tóxicos

La irrigación Para visualizar las áreas de la herida y eliminar material extraño

Se realiza con solución salina normal

De alta presión: mas eficaz para lograr el desbridamiento completo

Material extraño y tejido no viable


• Yodo• yodopovidona

• Peróxido de hidrogeno • Preparados antibacterianos

Basados orgánicamente

Deterioran la cicatrización de las heridas porque

lesionan a los neutrófilos y macrófagos

NO DEBEN EMPLEARSE

• Han de evacuarse todos los hematomas que estén dentro de la herida

• Controlar cualquier hemorragia (ligadura o cauterio)

Si la lesión resulto en la formación de un colgajo de piel o tejido marginalmente viable, debe resecarse o revascularizarse antes

de la reparación y cierre posterior de la herida


Una vez que la herida se anestesia, explora, irriga, y desbrida Se asea e inspecciona el área circundante y cortar el pelo

Se prepara con yodopovidona y se cubre con compresas estériles

Se asegura la hemostasia y el desbridamiento de tejido no viable

- Se eliminan cuerpos extraños

Los bordes de la herida irregulares

Macerados o en bisel deben desbridarse A fin de obtener un borde

fresco para la reaproximación


Debe elegirse el material de sutura mas pequeño necesario para mantener aproximadas las capas de la herida

Con objeto Reducir al mínimo la inflamación

Los materiales monofilamento no absorbibles o de absorción lenta

Son adecuados para aproximación de capas

fasciales profundas (pared abdomen)

Los tejidos subcutáneosDeben cerrase con materiales de

sutura absorbibles trenzados

Con cuidado de evitar colocar las suturas en

grasa

Sondas de drenaje en áreas con riesgo de acumulo de

liquido


En áreas de perdida importante de tejido

Quizá sea necesario girar colgajos musculo cutáneos adyacentes para obtener suficiente masa de tejido

para el cierre.

Estos colgajos pueden basarse en la irrigación sanguínea intrínseca o tomarse de sitios distantes

como colgajos libres y anastomosarlos al lecho vascular local

Las áreas con perdida superficial importante de tejido tal vez requieran injertos de piel de espesor parcial ( colocados en forma tardía para asegurar un adecuado lecho de tejido)

Y aceleran la formación de una barrera epitelial intacta para la perdida de líquidos e infección


Los injertos cutáneos de espesor parcial se obtiene con facilidad con dermatomos manuales o mecánicos

Y pueden desplegarse en malla para incrementar el área de superficie de recubrimiento

Es esencial asegurar la hemostasia del lecho del tejido subcutáneo antes de colocar injertos cutáneos de espesor parcial


Los bordes de la piel se reaproximan con fines estéticos y para ayudar a la cicatrización rápida de la herida

Los bordes pueden aproximarse con grapas de acero inoxidable, o material de sutura monofilamento no absorbible

Se obtiene una herida deficiente (estético) cuando las suturas o grapas no se retiran antes de 7-10 días de la reparación.

Luego de cerrar los tejidos profundos y reemplazar los déficit de tejido importante

El empleo de cintas adhesivas solo se recomienda para cerrar heridas superficiales mas pequeñas


Gomas: octil-cianoacrilato

PROMETEDORAS para el tratamiento de heridas lineales, simples, con bordes

de piel viables.

Menos propensas a la fragilidad y con

mejores características de

resistencia

Adecuadas para usar en heridas contaminadas sin riesgo importante de infección


ANTIBIOTICOS

cuando se observa

una infecciónobvia de la herida.

Casi todas las heridas estan contaminadas ocolonizadas con bacterias.

Los signos :eritema, celulitis, tumefacción yexudado purulento.El uso indiscriminado de antibióticos prevenir la resistencia de las bacterias a múltiples fármacos.

La terapeutica con

antibioticos en heridas

agudas debe basarse

en los microorganismos

que se sospecha

encontrar en la herida

infectada y en el

estado inmunitario

total del paciente. El tto puede iniciarse con un solo antibiotico cuando se

sospecha un microorganismo especifico aislado. Cuando hay multiples MO el tto antibiotico de amplio

espectro o varios farmacos combinados

la localizacion

de la herida y la calidad

de la perfusion histica

influyen de manera

significativa en el

resultado final de la

herida despues de la

lesion.


APOSITOS

• proporcionar el ambiente

ideal para la

cicatrización de la

herida.

• Facilitar los principales

cambios que ocurren

durante la cicatrización a

fin de producir una

herida cicatrizada de

manera óptima.

PROPÓSITOS • El recubrimiento de una herida con un apósito simula la función de barrera del epitelio y previne mayor daño.• la aplicación de compresión proporciona hemostasia y limita el edema.


APOSITOS

• La oclusion de una herida

con material de aposito

ayuda a la cicatrizacion al

controlar el grado de

hidratacion y la tension de

oxigeno en la herida.

• permite la transferencia

de gases y vapor de agua

de la superficie de la

herida a la atmosfera.

PROPÓSITOS • La oclusión afecta tanto la dermis como la epidermis y las heridas expuestas presentan mayor inflamación y desarrollan mas necrosis que las cubiertas. • La oclusión ayuda a la síntesis de colágeno dérmico y la migración de células epiteliales, y limita la desecación del tejido.


La oclusión de heridas infectadas y muy exudativas

esta contraindicadaporque puede estimular

el crecimiento

bacteriano.

APOSITOS

Se clasifican

Apósitos primarios

Apósitos secundarios


Se clasifican

Apósitos primarios

Apósitos secundarios

se coloca directamente en la herida y puede absorber liquidos y prevenirla desecacion, la infeccion y la adherencia de un aposito secundario.

se coloca sobre el aposito primario para mayor proteccion, absorcion, compresion y oclusion.


Apósitos absorbentes

La acumulación de liquido en la herida puede ocasionar maceración

y crecimiento bacteriano excesivo.

El apósito debe absorber sin empaparse por completo, ya que ello permitiría la penetración de bacterias del exterior. El apósito sirve para equiparar las propiedades exudativas de la herida y puede incluir algodón, lana y esponja.


Apósitos no adherentes

Los apositos no adherentes estan impregnados con parafina, vaselina ojalea hidrosoluble para emplearse como recubrimiento no adherente.

Es necesario cubrirlos con un aposito secundario con objeto de sellar los bordes y prevenir la desecacion y la infeccion.


proporcionan un buen ambiente para heridas limpias, con exudacion minima. Estos apositos son a prueba de agua e impermeables

a microbios,

pero permeables al vaporde agua y el oxigeno.

Son componentes de un aposito compuesto. El aposito hidrofilo contribuye a la absorcion, en tanto que un aposito hidrofobo es a prueba de agua e impide la absorcion.

Apósitos oclusivos y semioclusivos

Apósitos hidrófilos e hidrófobos


Apósitos de hidrocoloides y de hidrogel

intentan combinar los beneficios de la oclusion y la absorcion.

Forman estructuras complejas con agua y la absorcion de liquidos ocurre con tumefaccion de las particulas, lo que es util en la eliminacion atraumatica del aposito.


La absorcion de exudados por un aposito hidrocoloide deja una masa gelatinosa, parda amarillenta, luego de quitar el aposito, que puede eliminarse con agua.

El hidrogel es un polimero de enlace cruzado con un contenido alto de agua. Estas sustancias permiten un indice alto de evaporacion sin alterar la hidratacion de la herida, lo que determina que sean utiles en el tratamiento de quemaduras.

Alginatos

Los alginatos se derivan de algas pardas y contienen cadenas largas de polisacaridos que incluyen acidos manuronico y glucuronico.

Se emplean cuando hay

perdida de tejido, en heridas

quirurgicas abiertas con

exudacion mediana y en

heridas cronicas de espesor

total.


Apósitos con medicamentosse emplean desde hace mucho tiempo como un sistema liberador de farmacos. Los agentes que se

suministran en los apositos

incluyen peroxido de benzoilo, oxido de cinc, neomicina y bacitracina-cinc. Estos agentes incrementan 28% la epitelizacion.

El tipo de aposito a utilizar

depende de la cantidad que

drena la herida.Una herida sin drenaje puede

recubrirse con un aposito

semioclusivo. Undrenaje menor de 1 a 2 ml/dia

tal vez requiera un aposito

semioclusivo oabsorbente no adherente.


Las heridas con drenaje moderado (3 a 5 ml/dia)pueden cubrirse con una capa primaria no adherente

aunada a una capasecundaria absorbente y un

aposito oclusivo para proteger el tejido normal.

1 Las heridas con drenaje intenso (>5 ml/dia) necesitan un aposito similaral de las heridas con

drenaje moderado, pero con adicion de unacapa secundaria muy absorbente.

Apósitos con medicamentos


Se utilizan sobre todo dentro de heridas para hemostasia

y comprenden

Materiales AbsorbiblesSchwartz. Principios de cirugía. Decima edición. Editorial Mc Graw Hill.2015

Colágeno

GelatinaCelulosa oxidada

Celulosa oxidada regenerada

Dispositivos mecánicos

SISTEMA VAC ayuda al cierre de la herida mediante la aplicación de presión negativa localizada en su superficie y márgenes.

terapéutica de presión negativa se aplica a un vendaje de espuma especial que se corta a las dimensiones de la herida y se coloca en su cavidad o sobre un colgajo o injerto.

es efectiva para las heridas crónicas abiertas (úlceras diabéticas y por presión en etapas 3 y 4), heridas agudas y traumáticas, colgajos e injertos, y heridas subagudas (p.ej., incisiones dehiscentes).


Reemplazos cutáneos

1.necesitan cobertura para prevenir las pérdidas por evaporación y la

infección.2. proporcionar un ambiente que

fomente la cicatrización.3. heridas agudas y crónicas pueden exigir el uso de reposición cutánea


Injertos cutáneos convencionales

injertos de espesor parcial o completo

consisten en epidermis más parte de la dermis, aunque los injertos de espesor

total conservan toda la dermis

injertos análogos

son trasplantes de un sitio del cuerpo a otro

injertos alogénicos (aloinjertos, homoinjertos)

son trasplantes de un donador vivo o cadavérico no idéntico al hospedero

injertos xenogénicos (heteroinjertos)

se toman de otra especie (p. ej., cerdo).

pueden experimentar rechazo y es posible que contengan patógenos.

Schwartz. Principios de cirugía. Decima edición. Editorial Mc Graw

Hill.2015

SUSTITUTOS DE LA PIEL

promueven la cicatrización

estimulación de la síntesis de citocinas en el

hospedero

provisión de células que también producen factores de crecimiento

locales

DESVENTAJAS:incluyen la supervivencia

limitada. alto costo y la necesidad de

múltiples aplicaciones


SUSTITUTOS COMPUESTOS APORTAN COMPONENTES DE LA DERMIS Y EPIDERMICOS

ESENCIALESREPOSICION

PERMANENTE DE LA PIEL

El componente acelular: colágena nativa o material sintético

1. Actúa como sustento.2. promueve la migración y crecimiento celulares.3. activa la regeneración y remodelación hísticas


Elementos celulares1. restablecen el tejido perdido y su función

2.sintetizan los componentes de la matriz extracelular3. producen mediadores esenciales, como citocinas y factores de

crecimiento 4. promueven la proliferación y migración


Tratamiento con factor de crecimiento• el factor de crecimiento

derivado de plaquetas BB (PDGF-BB) está aprobado por la (FDA) para el tratamiento de las úlceras en el pie diabético.

• La aplicación de PDGF-BB humano recombinante en una suspensión gelatinosa a estas heridas incrementa la incidencia de cicatrización total y disminuye el tiempo de cicatrización.


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