Tratamiento de la Tratamiento de la Anemia en ERC-IC. Anemia en ERC-IC. Actualización 2005Actualización 2005

José PortolésJosé Portolés Fundación Hospital Alcorcón. Fundación Hospital Alcorcón.

Sevillla 2005Sevillla 2005

ProgramaPrograma

Porque tratar la anemia en pacientes Porque tratar la anemia en pacientes cardiológicos (IC-IRC).cardiológicos (IC-IRC).

Como tratar la anemia:Como tratar la anemia:

– Estudio diagnósticoEstudio diagnóstico– Factores estimulantes de eritopoyesisFactores estimulantes de eritopoyesis– Suplementos de HierroSuplementos de Hierro

IC asocia AnemiaIC asocia AnemiaMenor Hb en IC más grave

10

10.5

11

11.5

12

12.5

13

13.5

14

Hb

(g

/dL

)

1 2 3 4

NYHA Class

*

*

* P < 0,05 comparado con clase 1 y 2

Silverberg DS et al J Am Coll Cardiol 2000; 35:1737-44

IC asocia AnemiaIC asocia AnemiaCohorte de 12.065 ICC de Novo.

Prevalencia:

17% con Anemia. De ellos 58% ERC

Riesgo mortalidad:1.34 (1.24-1.46) en Anémicos.

1.36 (1.23-1.50) en Anemia + ERC

Ezekowitz et al. Circulation. 2003;107:223-25

IC favorece ERC:IC favorece ERC:

La mitad de los pacientes con IC tienen La mitad de los pacientes con IC tienen una Cr > 1,5 mg/dl o un ClCr de < 60 una Cr > 1,5 mg/dl o un ClCr de < 60 ml/min. ml/min.

Los pacientes que desarrollan IC tras un Los pacientes que desarrollan IC tras un infarto pierden 12 ml/min de CCr por año infarto pierden 12 ml/min de CCr por año si no son tratados. si no son tratados.

Hillege et al JASN 1999;10:A384

Silverberg et al JACC 2000;35: 1737

Aclaramiento de Creatinine (ml/min)

50.0 40.0 - 49.9 30.0 - 39.9 20.0 - 29.9 10.0 - 19.9 < 10.0

% d

e P

acie

nte

s No DM Hb 11.0 g/dl

No DM 11.0- 13.0 g/dl

DM Hb 11.0 g/dl

DM 11.0 - 13.0 g/dl

n= 62 21 32 16 44 34 120 78 430 252 524 158

Muestra de pacientes con EPO qe no recibieron TF en el mes previo al inicio de dialisis

Anemia según ERC PrexamAnemia según ERC Prexam

N:4333. N:4333. Año 20Año 200000

La Prevalencia de ANEMIA aumentaLa Prevalencia de ANEMIA aumenta

Con la COMORBILIDAD (E. Sinérgico)Con la COMORBILIDAD (E. Sinérgico)

0

10

20

30

40

50

Hb 10-12

Hb < 10

Herzog CA JASN 13:428A,2002Herzog CA JASN 13:428A,2002

NHANES III

164.848 pac.

ECV favorece ERCECV favorece ERC

Log-Rank Testp=0.0041 Levin et al. AJKD 2001

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Probabilidad de mantenerse sin dialisis

0

Meses12 24 36 48

No CVD

CVD

ERC ERC CARDIOPATIA CARDIOPATIA

Según los registros americanos más del 50% de los Según los registros americanos más del 50% de los pacientes desarrollaran IC en el seguimiento de su pacientes desarrollaran IC en el seguimiento de su ERC grado 5. ERC grado 5.

El 8% de los pacientes españoles con ERC grado 3-El 8% de los pacientes españoles con ERC grado 3-4 desarrollan un episodio de IC grado III-IV en un 4 desarrollan un episodio de IC grado III-IV en un año de seguimiento año de seguimiento

El JNC y las guías Eur consideran la ERC como FR El JNC y las guías Eur consideran la ERC como FR CV y las DOQI como equivalente de evento CVCV y las DOQI como equivalente de evento CV

MAR 2 n: 500 12 meses. Portolés Nefrologia 2002MAR 2 n: 500 12 meses. Portolés Nefrologia 2002

Riesgo combinadoRiesgo combinado

Anemia 16,6% 0,2%

ERC 16,4% 2,6%

IC 26,1% 0,2%

ERC + Anemia 27,3% 5,4%

IC + Anemia 34,6% 0,3%

IC + ERC 38,4% 3,4%

ICC+ERC+ Anemia 45,6% 5,9%

Exitus Dialisis

Gilbertson DT. JASN;13 (S) 848. 2002.

1,1 mill.US MEDICARE. > 65 años. Seguimiento 2 años.1,1 mill.US MEDICARE. > 65 años. Seguimiento 2 años.

EuroEuro DOPPS 2004 NDTDOPPS 2004 NDT

N: 2590N: 2590

España: 508España: 508

ESTUDIO MAR Supervivencia K-M por grupos ESTUDIO MAR Supervivencia K-M por grupos (Hb inicial >12; 11-12; 10-11; <10)(Hb inicial >12; 11-12; 10-11; <10)

Supervivencia desde inicio seguimiento

14121086420

1,0

,9

,8

,7

,6

Hb Basal

> 12

11.1-12

10.1-11

< 10

Prob. S. al año: 0,76 vs 0,82 vs 0,89 vs 0,92

Log Rank=37.48 Log Rank=37.48 p<0.001p<0.001

Portolés et al 2004Portolés et al 2004

Hb (g/dL)

11

8

9

Portolés et al. AJKD, 1997*p<0.001

Basal Month 3 Month 6

Tto ANEMIA Tto ANEMIA Hipertrofia Ventricular Hipertrofia Ventricular(IRC antes de diálisis)(IRC antes de diálisis)

10

12 ** **

13

14

**

Cardiac output (l/min)

Portolés et al. AJKD, 1997*p<0.05

Basal Month 3 Month 6

Tto ANEMIA Tto ANEMIA Hipertrofia Ventricular Hipertrofia Ventricular(IRC antes de diálisis)(IRC antes de diálisis)

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

**Cardiac output

LVMI (g/m2)

Portolés et al. Am.J.K.D. 1997

Basal Month 3 Month 6

Tto ANEMIA Tto ANEMIA Hipertrofia Ventricular Hipertrofia Ventricular(IRC antes de diálisis)(IRC antes de diálisis)

Cardiac output

LVMI

110

125

140

155

170

185

**

*p<0.05

Importante asociación entre anemia y:Importante asociación entre anemia y:– HVI HVI (Levin AJKD 1996). IC- M. Dilatada IC- M. Dilatada (Foley AJKD 1996).

– Enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC.Enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC.– Tasa de hospitalización Tasa de hospitalización (Holland NDT 1998, Collins JASN 2001,

Locatelli NDT 2004).

– Mortalidad Mortalidad (Ma JASN 1999, Locatelli NDT 2004, Portolés Nefro 2004).

La corrección de la anemia se asocia a:La corrección de la anemia se asocia a:– Regresión de la HVI en ERC Regresión de la HVI en ERC (Portolés AJKD 1997, Hayashi AJKD2000)

– Menor tasa de hospitalización y episodios de insuf. Menor tasa de hospitalización y episodios de insuf. cardíaca cardíaca (Eschbach Clin Nephrol 1992, Portoles Nefología 2002).

– Otros beneficios: calidad de vida, funcion cognitiva, sexual,…Otros beneficios: calidad de vida, funcion cognitiva, sexual,…

La anemia es un FR CVLa anemia es un FR CV

Efectos pleiotrópicos de EPO Efectos pleiotrópicos de EPO en roedores y humanos:en roedores y humanos:

Antiapoptosis (caspasas)Antiapoptosis (caspasas)

AntininflamatorioAntininflamatorio

Protector de radicales libresProtector de radicales libres

Aumento de supervivencia Aumento de supervivencia celularcelular

Protege miocardio de Protege miocardio de necrosis en IAMnecrosis en IAM

En ICC mejora función En ICC mejora función miocárdica (HVI y F Ejecc).miocárdica (HVI y F Ejecc).

ProgramaPrograma

Porque tratar la anemia en pacientes cardiológicos Porque tratar la anemia en pacientes cardiológicos (IC-ERC):(IC-ERC):

– Hay pacientes con IC que :Hay pacientes con IC que :» tienen ERCtienen ERC» tienen Anemiatienen Anemia» tto seguro y eficaz para ERC (Grado1-5)tto seguro y eficaz para ERC (Grado1-5)» se benefician de la corrección de Anemia a nivel se benefician de la corrección de Anemia a nivel

renal, cardiovascular (Prof. Dr. Aljama) ......renal, cardiovascular (Prof. Dr. Aljama) ......

Anemia en la insuficiencia renal Anemia en la insuficiencia renal crónicacrónica- enfermedad cardiaca- enfermedad cardiaca

Etiología multifactorialEtiología multifactorial ERC ERC::– Depresión de eritropoyesis por déficit de EPO.Depresión de eritropoyesis por déficit de EPO.– Otros factores:Otros factores:

vida media de hematíes.vida media de hematíes.» Pérdidas crónicas de sangre.Pérdidas crónicas de sangre.» Toxinas urémicasToxinas urémicas» Inflamación crónica.Inflamación crónica.

Se añade en IC: Se añade en IC: – ERC concomitanteERC concomitante– Estado inflamatorio (TNF Estado inflamatorio (TNF EPO, EPO, Resistencia a EPO, Resistencia a EPO,

Liberación Fe)Liberación Fe)– HemodiluciónHemodilución

ProgramaPrograma

Porque tratar la anemia en pacientes Porque tratar la anemia en pacientes cardiológicos (IC-IRC).cardiológicos (IC-IRC).

Como tratar la anemia:Como tratar la anemia:

– Estudio diagnósticoEstudio diagnóstico– Factores estimulantes de eritopoyesisFactores estimulantes de eritopoyesis– Suplementos de HierroSuplementos de Hierro

GUIA 1 Estudio de anemiaGUIA 1 Estudio de anemia ERC 1-5 estudio si (-2 sd; 95%) (B)ERC 1-5 estudio si (-2 sd; 95%) (B)

– Hb <11,5 g/dl MujeresHb <11,5 g/dl Mujeres– Hb < 13,5 g/dl Hombres; < 12 para > 70 añosHb < 13,5 g/dl Hombres; < 12 para > 70 años

Incluye (B) :Incluye (B) :

– Todos: Hemograma; Reticulocitos; Ferrocinética Todos: Hemograma; Reticulocitos; Ferrocinética (Fe, Ferr, TF); PCR .(Fe, Ferr, TF); PCR .

– Otros según sospecha clínica (Vitam, Alb, EEF, Otros según sospecha clínica (Vitam, Alb, EEF, M.O.....).M.O.....).

Dco por exclusión de anemia renal por déficit de Dco por exclusión de anemia renal por déficit de EPOEPO

Guía 2 Objetivo del tratamientoGuía 2 Objetivo del tratamiento

Hb > 11 g/dl para todos, no > 14 en HDHb > 11 g/dl para todos, no > 14 en HD Individualizar por situación clínica (p.e. HD)Individualizar por situación clínica (p.e. HD)

– Hb > 12 no recomendada en ICC IV NYHA, Hb > 12 no recomendada en ICC IV NYHA, salvo que persistan síntomas (angina).salvo que persistan síntomas (angina).

– Hasta más evidencia DM con E. Art. Hasta más evidencia DM con E. Art. Periferica con cuidado si > 12Periferica con cuidado si > 12

– EPOC pueden beneficiarse de Hb más EPOC pueden beneficiarse de Hb más elevadaselevadas

Objetivos para hierroObjetivos para hierro

El tratamiento preciso para alcanzar el El tratamiento preciso para alcanzar el objetivo de Hb (B).objetivo de Hb (B).

Hierro:Hierro:

– Ferritina > 100 µg/l B (200-500) (C)Ferritina > 100 µg/l B (200-500) (C)– IST > 20% ó Hematies hipocromos < 10% (B)IST > 20% ó Hematies hipocromos < 10% (B)

Guía 3 Tratamiento con EPO-ESAGuía 3 Tratamiento con EPO-ESA

CKD 1-5 (ó HD DP Tx) Hb < 11g/dl en dos CKD 1-5 (ó HD DP Tx) Hb < 11g/dl en dos determinaciones (2 week) tras descartar y determinaciones (2 week) tras descartar y corregir otra causas. (A)corregir otra causas. (A)

EPO ß ó Darbepoietina EPO ß ó Darbepoietina (Agentes (Agentes estimulantes de la eritropoyesis -ESA) estimulantes de la eritropoyesis -ESA) Vías y pautas. (A, B)Vías y pautas. (A, B)

Elements of ESA treatment

CKDStage:

•Predial CKD 1-4•HD•PD•TR

TreatmentPhase:

•Correction•Maintenance

ESA:

•EPO ß•EPO α•Darbe•…CERA

ESA

DOSE

ROUTE

FREQ.

selection

Historical evolutionGuidelinesPersonal experience Local agreements Portolés NDT 2005Portolés NDT 2005

Elements of ESA treatment

CKDStage:

•Predial CKD 1-4•HD•PD•TR

TreatmentPhase:

•Correction•Maintenance

ESA:

•EPO ß•EPO α•Darbepo•…CERA

ESA

DOSE

ROUTE

FREQ.

selection

Historical evolutionGuidelinesPersonal experience Local agreements Portolés NDT 2005Portolés NDT 2005

Evolución del Tto anemiaEvolución del Tto anemia en I.R.C.:en I.R.C.:

““La eritropoyetina ha sido el La eritropoyetina ha sido el avance más importante en la avance más importante en la Nefrología desde la Nefrología desde la introducción de la hemodiálisis introducción de la hemodiálisis hace 36 años”hace 36 años” F.Valderrábano. F.Valderrábano.

Kidney Int 1996Kidney Int 1996

Características diferenciales de la Características diferenciales de la Darbepoetina Darbepoetina αα

3 cadenas de hidratos de carbono con enlaces N

Máximo, 14 residuos de ácido siálico PM ~ 30.400 daltons 40% de hidratos de carbono

5 cadenas de hidratos de carbono con enlaces N

Máximo, 22 residuos de ácido siálico PM ~ 37.100 daltons 51% de hidratos de carbono

Egrie J.C. y Browne J.K. Br J Cancer. 2001;84(suppl 1):3–10.

cadenas laterales dehidrato de carbono

rHuEPO

Receptor 2Receptor 1

Cadenas laterales adicionales de

hidratos de carbono

Darbepoetina α

Receptor 2Receptor 1

1Halstenson et al Clin Pharmacol Ther 1991

2Macdougall et al JASN 19993Ficha Técnica de Aranesp

Epoetina α1 6.8 ± 0.6 19.4 ± 2.5

Vida media (h, media ± SEM)

IV SC

Farmacocinética de los agentes eritropoyéticos disponibles

Epoetina β1 8.8 ± 0.5 24.2 ± 2.6

Darbepoetina α2 25.3 ± 2.2 48.8 ± 5.2

Darbepoetina α SCt½ (h) 73 ± 243 (dosis SC mensual 0.6-2.1 µg/kg)Tmax 54,1 h (rango 36-72 h)Biodisponibilidad 37%

Farmacocinética de rHuEPO y Darbepoetina Farmacocinética de rHuEPO y Darbepoetina αα B

asel

ine-

corr

ecte

d s

eru

mco

nce

ntr

atio

n (

ng

/mL

) 10

0.5

0.15

0.01

Time (hours)0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180

Darbepoetin alfa IV (0.5 µg/kg)

Darbepoetin alfa SC (0.5 µg/kg)

r-HuEPO IV (100 IU/kg)

Erythropoiesis threshold*

*Erythropoiesis threshold based on range from Besarab et al. J Am Soc Nephrol. 1992;2:1405–1416

Macdougall IC et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:66–70

0.1

1.0

GUIA 3 Pauta vía dosis.GUIA 3 Pauta vía dosis.

CKD 1-5, CKD 1-5, Peritoneal Dialysis & Transplant:

– ESAESA, Vía y Dosis , Vía y Dosis :: Todos S.C:Todos S.C: EPO ß EPO ß (80 (80 u/kg sem)u/kg sem), Darbe, Darbepoietinapoietina (0,45 µg/Kg sem) (0,45 µg/Kg sem)

– FaseFase Correc Correcciónción..» EPO ß 1-3 /EPO ß 1-3 /semanasemana» DarbeDarbepoieitnapoieitna: 1/: 1/semanasemana

– MantenMantenimiento:imiento:» EPO ß 1-3 /EPO ß 1-3 /semana. En ocasiones cada 2 semana. En ocasiones cada 2 » Darbe: 1Darbe: 1 cada 1 ó 2 semanas. (aprobado en 2004 cada 1 ó 2 semanas. (aprobado en 2004

1/mes)1/mes)

GUIA 3 Ajuste dosisGUIA 3 Ajuste dosis Dosis Corrección 30% más que Mantenimiento (B)Dosis Corrección 30% más que Mantenimiento (B)

Corrección: Corrección: Dosis cada 4 sem. Dosis cada 4 sem. Hb 1-2g/dl mes Hb 1-2g/dl mes– Menos de 1 g/dl Menos de 1 g/dl Dosis 25% Dosis 25%– Más de 2 g/dl Más de 2 g/dl Dosis 25-50%. Dosis 25-50%.– Incluso suspender (C)Incluso suspender (C)

Mantenimiento: Mantenimiento: Dosis cada 2 meses. Hb estable Dosis cada 2 meses. Hb estable en objetivoen objetivo Hb asocia Hb asocia 25% Dosis 25% Dosis– Ojo enfermedades que afecten a la respuestaOjo enfermedades que afecten a la respuesta

Estudio PROMPT (EPO)Estudio PROMPT (EPO)– Estudio mantenimiento (EPO y Hb >11 ± 10 %)– 185 pac, edad 69,5 53% mujeres; 44% DM

» Hb 12,0±0,7 g/dl FG 23±6 ml/min IST 23% (igual grupos)

– Aleatorizado a 1,2,3,4 semanas con 10, 20, 30, 40000 U (misma dosis acumulada)

– Se permite reducir no aumentar dosis– A las 16 semanas:

» En cada grupo mantienen Hb objetivo un porcentaje de 96% vs 92% vs 71% vs 80%

Darbepoetin Darbepoetin αα Mantenimiento en ERC Mantenimiento en ERC (espaciamiento)(espaciamiento)

Período de evaluación

20 semanas2 semanas

Periodo basal/elegibilidad

Pacientes prediálisis estables con

darbepoetin α 1x/2 sem

Periodo de administración y ajuste de la dosis n = 98

Darbepoetin α administrado SC 1x/4 semDosis inicial = dosis acumulada total en el

mes previo a la admisiónSe determinó la Hb 1 vez cada 2 sem

8 semanas

Frecuencias de administración: 1x/2 sem = una vez cada dos semanas; 1x/4 sem = una vez cada cuatro semanasWalczyk M. y cols., J Am Soc Nephrol 2003;14:SU-P01067 (abstract&póster).Agarwal M. y cols., Libro de abstracts EDTA 2004:MP276 (abstract&póster).

Grupo: 98 pacientes, edad 66±2 años Grupo: 98 pacientes, edad 66±2 años Hb 11,1±0,06 g/dl FG 28±8 ml/min Hb 11,1±0,06 g/dl FG 28±8 ml/min Dosis 88,7±5,1 µg/semDosis 88,7±5,1 µg/sem

37

Darbepoetin Darbepoetin αα Mantenimiento en ERC Mantenimiento en ERC :: ResultadosResultados

EE = Error Estándar

Co

nce

ntr

ació

n

Hem

og

lob

ina

(g/d

L)

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 259

10

11

12

Semana de estudio

27 2960

80

100

120

Ad

min

istr

ació

n m

ensu

al

de

dar

bep

oet

in a

lfa

(µg

)

Walczyk M. y cols., J Am Soc Nephrol 2003;14:SU-P01067 (abstract&póster).Agarwal M. y cols., Libro de abstracts EDTA 2004:MP276 (abstract&póster).

HemoglobinaDosis

El 79% de los pacientes mantienen Hb en administración 1x/4 sem

Factores asociados a défFactores asociados a déficiticit de Fe de FeFactores asociados a défFactores asociados a déficiticit de Fe de Fe

• Déficit de absorción intestinal (Modulado por depósitos Fe y EPO).• Restricción en ingesta de carnes rojas (Fe).• Administración de medicaciones que dificultan la absorción

de hierro (calcio, OH Al, bloq H2).• Prescripción de AAS y anticoagulantes frecuente

(perdidas).• Déficit funcional de hierro.• Estados inflamatorios: citokinas inhiben la liberación de Fe

desde SRE.• Mala tolerancia gastrointestinal.• Mal cumplimiento.

Nissenson A. Kidney Int 1999; 55. Suppl 69: S18-S21.

GUIA 3 Tratamiento con Hierro.GUIA 3 Tratamiento con Hierro. Pacientes en ESA deben recibir Fe Pacientes en ESA deben recibir Fe

Fe i.v. Es optima por abs. intestinal pobre (A)Fe i.v. Es optima por abs. intestinal pobre (A)

Fe dextrano (+ segura) 25-150 mg/sem en los 6 meses Fe dextrano (+ segura) 25-150 mg/sem en los 6 meses

inicio. Usar dosis test (B)inicio. Usar dosis test (B)

Ferritina deposito. Hipocrómico > IST funcional (B)Ferritina deposito. Hipocrómico > IST funcional (B)

Control (C): Control (C): – 4-6 semanas en corrección si no reciben Fe4-6 semanas en corrección si no reciben Fe– 1-3 meses en corrección si reciben Fe1-3 meses en corrección si reciben Fe– 1-6 meses en mantenimiento con Fe1-6 meses en mantenimiento con Fe

Aporte Aporte de Fe de Femg mg

compcomp

Fe elemento Fe elemento (mg)(mg)

Coste / Coste / mesmes

€€

Sulfato ferroso Sulfato ferroso (Fero gradumet®)(Fero gradumet®)

525525 105105 22

Sulfato ferroso Sulfato ferroso (Tardyferon®)(Tardyferon®)

256256 8080 33

Hierro succinil caseina Hierro succinil caseina (Ferplex®)(Ferplex®)

800800 4040 1313

Gluconato ferroso Gluconato ferroso (Losferron®)(Losferron®)

695695 8080 1414

Fe parenteral: Fe dextrano Venofer ® amp de 100 mg

Hierro oral versus hierro IV en ERCHierro oral versus hierro IV en ERC que reciben EPO que reciben EPO

6

8

10

12

0 4 8 12 16

Tiempo (semanas)

Hb

(g

/dL

)

Fe IV

ORAL

No Fe

Los pacientes además recibían EPO

**P <0.05 vs IV FeP <0.05 vs IV Fe** p < 0,005 vs IV Fe** p < 0,005 vs IV FeMcDougall K.I. 1996;50:1694-99McDougall K.I. 1996;50:1694-99

****

********

**

**

**

Guia 4 Resistencia a ESAGuia 4 Resistencia a ESA

Falta de respuesta a 300 UI/Kg sem EPO ó Falta de respuesta a 300 UI/Kg sem EPO ó 1,5 µg/kg sem DARBE. (B)1,5 µg/kg sem DARBE. (B)

Revisar: Fe, inflamación, cumplimiento, Revisar: Fe, inflamación, cumplimiento,

perdidas, hiperparatiroidismo......perdidas, hiperparatiroidismo......

Guia 4 Resistencia a ESAGuia 4 Resistencia a ESA Falta de respuesta a 300 UI/Kg sem EPO ó Falta de respuesta a 300 UI/Kg sem EPO ó

1,5 µg/kg sem DARBE. B 1,5 µg/kg sem DARBE. B Revisar: Fe, inflamación, cumplimiento, Revisar: Fe, inflamación, cumplimiento,

perdidas, hiperparatiroidismo......perdidas, hiperparatiroidismo......

Dialysis adequacy

Infection, Inflammation

Iron supplementation

Blood losses

AT

Dialysis adequacy

Infection, Inflammation

Iron supplementation

Blood loss

ATOPTA 2004OPTA 2004::

At: adj. therapyAt: adj. therapy

En resumen:En resumen:

– Los pacientes con IC:Los pacientes con IC:» tienen alto % de ERC no detectadotienen alto % de ERC no detectado» tienen % Anemia poco valoradotienen % Anemia poco valorado» se benefician de la corrección de Anemia se benefician de la corrección de Anemia

desde pdv Cardiovascular y Renaldesde pdv Cardiovascular y Renal(Prof. Dr. Aljama)(Prof. Dr. Aljama)

» tto seguro y eficaz para ERC (Grado1-5):tto seguro y eficaz para ERC (Grado1-5): EPO, DARBE y HierroEPO, DARBE y Hierro Tratamiento estandarizado y reglado EBPGTratamiento estandarizado y reglado EBPG

....... por ello debemos:....... por ello debemos:

Evaluar FR y Anemia a los pacientes en Evaluar FR y Anemia a los pacientes en Cardiología.Cardiología.

Detectar ERC-Anemia hacer diagnóstico Detectar ERC-Anemia hacer diagnóstico diferencial.diferencial.

Corregir la anemia y proteger el riñón en Corregir la anemia y proteger el riñón en un manejo conjunto...... Cardio-renalun manejo conjunto...... Cardio-renal

Gracias.Gracias.