Tratamiento de la Dependencia del Alcohol: diferentes perfiles, diferentes objetivos

Francisco Arias Programa de alcohol. Servicio de Psiquiatría Hospital Doce de Octubre

¿EXISTEN PERFILES O PREDICTORES DE RESPUESTA A NALMEFENO?

Sexo, gravedad dependencia, otros consumos, tiempo de consumo, marcadores biológicos, adherencia

Predictores de mejor respuesta: Menor gravedad dependencia, psicoterapia reglada, patrón consumo diario, menor “craving”.

Tipologías de Cloninger: mejor respuesta en tipo 2 por distinto perfil receptorial opioide. Menor “binding” mu en regiones relacionadas con refuerzo, humor, impulsividad y aprendizaje en tipo 1

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NTX funciona mejor con “craving” elevado

Bebedores regulares tenían mayor beneficio de NTX, disminuyendo días de alto consumo. Adecuado para programas de bebida controlada incluso en bebedores frecuentes.

Elevado funcionamiento, pocas consecuencias por consumo, no tratamientos previos y ambiente social de consumo de alcohol predecía elección de objetivo de no abstinencia.

• Historia familiar de alcoholismo, polimorfismo OPRM1, varón, consumo previo (días de abstinencia previos), mayor craving.

Predictores de abandono: jóvenes, menor gravedad dependencia, peor adherencia, menor motivación.

Predictores de respuesta

• Gravedad adicción. Consecuencias de esta.

• Cumplimiento tratamiento

• Soporte sociofamiliar

• Medidas psicoterapéuticas concomitantes

• Comorbilidad psiquiátrica

• Motivación

En búsqueda de nuevos predictores • Variantes gen OPRM1.

• Variables post-tratamiento mas que basales.

• Elevada activación en estriado ventral ante estímulos relacionados con alcohol y respuesta a naltrexona.

Nalmefeno: Diferencias farmacológicas con naltrexona

• Mayor afinidad por receptores delta opioides.

• Mayor afinidad y acción agonista parcial sobre kappa opioides.

Tolerabilidad

Prototipo paciente: dependencia leve-moderada, consumo social elevado, efecto “priming”

• Mujer de 49 años.

• Trabaja en relaciones públicas.

• Bebedora de unos dos litros de cerveza diarios, de forma social. Efecto “priming” importante.

• No se plantea dejar de beber.

• No refiere repercusiones relevantes debidas al consumo pero desearía tener mayor control.

• Efectos secundarios: mareo y cefalea. Había tenido intolerancia previa con naltrexona, antidepresivos, topiramato.

• Con medicación nota menos deseos de beber y bebía menos cantidad, percibe el resultado como muy positivo.

En casa se me traba la lengua • Varón de 55 años, casado, una hija de 18 años. Directivo. • Consumo principalmente de cerveza (1,5-2 litros al día), y en menor

medida de vino, siempre después del trabajo, habitualmente en un bar, regresando a su domicilio una vez el efecto del alcohol ha remitido. Sin embargo percibe su consumo como perjudicial ya que muchas veces “no sé parar” y presenta alteraciones como marcha inestable o disartria. Se muestra con sentimientos de culpa por el consumo y preocupado por la imagen que pueda dar en su núcleo familiar.

• Niega alteraciones de conducta relevantes o problemas laborales o legales derivados del consumo.

• En analítica aumento de GGT sin otras alteraciones. • No se plantea la abstinencia total como objetivo sino más bien parar

antes el consumo, ya que aún hoy refiere me gusta lograr el puntillo y solo quiero controlarlo.

• Niega sintomatología abstinencial.

• Evolución: Está bebiendo menos, no signos de intoxicación relevantes, la familia le ve mejor, comenta qué está motivado pues considera que es su ultima oportunidad, dado que sino tendría que intentar la abstinencia total y refiere que a el le gusta beber.

• No efectos secundarios.

Objetivo: reducción consumo

• Mujer de 47 años, casada.

• Comenta que tras dejar de fumar hace 11 años incrementó el consumo de alcohol. Hasta un litro de vino diario, con las comidas y tras estas sigue bebiendo, en casa.

• Refiere apatía, decaimiento, angustia en relación con el consumo.

• Nalmefeno medio compr diario al principio.

• No efectos secundarios.

• Contenta pues ha disminuido el consumo, no se toma el vino después de las comidas, toma un vaso en la comida, nota que le dura mas, que le apetece menos, “se me olvida que tengo el vaso”. Después de beber nota como si hubiera bebido mayor cantidad.

Anti”craving” • Varón de 54 años derivado desde Digestivo en enero 2015 por elevación de

GGT. • Vive con la mujer (que también consume alcohol pero según refiere en menores

cantidades) y dos hijos. Trabaja como funcionario. • No contacto con Salud Mental hasta el momento actual. • Refiere consumo de alcohol desde la juventud. Consume de forma diaria hasta 3

litros de cerveza, comienza en el coche tras el trabajo y sigue en casa. • Niega antecedentes de DT o convulsiones así como sintomatología abstinencial

matutina. • No contempla como posibilidad la abstinencia completa pero sí intentar reducir

el consumo al máximo. • Inicia tratamiento con Nalmefeno 1/día.

Evolución: • Un año en tratamiento, toma a diario de medicación. • No bebe en el coche. Toma dos cervezas en casa. Menor deseo de beber, se le

“olvida”, mayor sensación de control. • Mejora de GGT. • No efectos secundarios.

Atracón • Mujer de 31 años de edad, natural de Bolivia, residente en Madrid

desde hace 14 años. Soltera, cuida de personas mayores durante los fines de semana.

• AP: Epilepsia en tratamiento con Keppra. Psiquiátricos: niega contactos previos.

• Familiares: No referidos • Historia alcohol: Primer contacto a los 14 años. Consumo habitual

desde los 18 años. No intentos de deshabituación ni existencia de abstinencia en el pasado. Consumo en contexto lúdico-social, con amigos, actualmente 5-8 cervezas en fin de semana. Efecto “priming”.

• Ingreso en UVI por crisis epilépticas, se le recomienda abstinencia. • Poco motivada para la abstinencia, considera que tiene que salir con

amigos y le gusta beber pero considera que debe mejorar el control y mejorar la adherencia al tratamiento antiepiléptico.

• Rasgos de inestabilidad emocional e impulsividad. • Nalmefeno 1 comp el día estimado de consumo.

• Comenta que bebe ocasionalmente. Cree que tiene mas asumido que

debe seguir las indicaciones terapéuticas. Que sale menos y apenas bebe cuando sale los fines de semana.

Rechazo a la abstinencia de forma inicial: Estrategia de disminución de daños.

• Varón de 54 años. Vive solo, viene acompañado del hermano.

• Antecedentes de seguimiento en programa de alcohol durante el año 2012, abandonando posteriormente el seguimiento. Durante estos dos años ha estado consumiendo 1 litro de whisky al día, tomando la primera copa a las 9:00 am. Refiere leve sintomatología abstinencial matutina. Importantes alteraciones conductuales en contexto de intoxicaciones, con varias visitas a la Urgencia en los últimos meses por este motivo.

• Antecedentes de dependencia de heroína, en tratamiento de sustitución con metadona en el año 2010 durante 6 meses. Abstinencia en el consumo de opiáceos desde aquella fecha. Consumidor habitual de cannabis en cantidad de 4-5 al día. Consumidor ocasional de cocaína.

• ALT (GPT) 20 U / l, AST (GOT) 23 U / l, Gamma-GT 230 U / l,

• Se le recomienda ingreso para desintoxicación pero comenta que ha estado en prisión y lo rechaza. Tampoco se plantea abstinencia inicialmente.

• Evolución: Menos deseos de beber, mas despacio. Bebe un whisky por la mañana y una cerveza por la tarde.

• No efectos secundarios.

Tengo que pensármelo • Varón de 53 años, separado , vive solo, tiene un hijo que vive con la madre, ILP por déficit

visual.

• AP: hepatopatia, HTA, EPOC, estenosis aórtica, DM.

• AF psiquiátricos: Padre alcohólico. Tiene 6 hermanos, uno con trasplante hepático por posible hepatopatía alcohólica.

• Comenta que comenzó el consumo de alcohol en la juventud, estuvo trabajando de camarero hasta 2001, salía a beber cuando no trabajaba. Comenta que la ingesta aumentó tras la separación.

• Bebía una copa de whisky en el desayuno, en el bar, al medio día tomaba unas 3-4 cervezas, habitualmente solo en el bar, bebía cerveza en la comida, por las tardes se quedaba en casa o iba al bar, se tomaba unas 4 cervezas.

• No refiere repercusiones caracteriales, sociofamiliares. Solo reconoce repercusión hepática.

• No refiere síntomas de abstinencia matutinos ni síndromes de abstinencia complicados.

• Ambivalente respecto al consumo, comenta que le gusta mucho la bebida y cree que no le repercute excesivamente.

• Comenta que no se plantea la abstinencia total por ahora que “tiene que pensárselo”. Se le recomienda abstinencia por la repercusión hepática.

• Se inicia Nalmefeno 1 en desayuno

Evolución:

• Refiere mareo.

• Bebe menos, unas 4 cervezas diarias, comienza al mediodía.

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Mientras espera el ingreso • Varón de 24 años, soltero, vive en casa de sus abuelos maternos (que han sido sus

cuidadores), no trabaja. Ha estado en prisión 1.5 años hasta abril de 2015.

• AP médicos: sin interés. No tratamientos.

• Consumo de cocaína no a diario, consume todo lo que pueda conseguir, esnifada, con importante pérdida de control.

• Consumo de cannabis a diario sobre 3 diarios, antes mas.

• En prisión consumió ocasionalmente heroína y “pastillas”.

• Consumo de alcohol desde los 16 años, actualmente a diario, hasta 3-4 l de cerveza diarios y varias copas, hasta que no puede mas, consume hasta que se gasta todo el dinero, no se encuentra capacitado de parar, dice que se transforma. Refiere importantes cambios conductuales, lo que refiere que ha influido en sus problemas penales. Dice que no puede salir de casa si no sale intoxicado. Comienza a beber por la mañana. Comenta síntomas de abstinencia matutinos, pero no síndromes de abstinencia complicados.

• Considera que tiene mayor perdida de control con el consumo de alcohol que con el de cocaína.

• Motivado para la abstinencia por las repercusiones conductuales del consumo.

• Refiere historia traumática infantil.

• Solicitamos ingreso para desintoxicación.

• Comenta que con el tratamiento le apetece beber menos cerveza, pero con las copas sigue sin control.

• Está tomando a diario nalmefeno, no molestias.

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Paso previo a abstinencia • Derivado por primaria por dependencia de alcohol. • Viene con su hijo. Casado, tiene dos hijos, en paro, cobra subsidio, natural de

Perú, reside en España desde hace 13 años. • No AP médicos de interes. No antecedentes de tratamiento psiquiátrico. • Comenta que cuando comienza a beber ya no puede parar, refiere que puede

estar 20 días sin beber pero si comienza a beber ya puede estar varios días (3-4 días) sin parar, hasta 15-16 litros diarios de cerveza, no otro tipo de bebidas alcohólicas, en la calle. Refiere que se vuelve mas irritable y agresivo cuando bebe, con enfrentamientos con la policía. Problemática familiar por este motivo. Refiere vómitos y temblores cuando bebe, deja de comer en los episodios de ingesta. Cuando no bebe, se queda en casa sin realizar apenas actividades.

• Se recomienda abstinencia total por las repercusiones conductuales. Rechaza terapia grupal y aversivos. Durante seguimiento sigue presentando frecuentes episodios de descontrol.

• Durante la evolución se plantea Nalmefeno en situaciones de riesgo.

• Después de disminuir los episodios de consumo intenso y el número de bebidas por episodio, acepta abstinencia y seguimiento grupal.

No consigo la abstinencia • Varón de 54 años, soltero, vive con la madre, no

trabaja.

• No AP médicos de interés.

• En seguimiento desde hace años en el programa de alcohol, frecuentes recaídas y consumos puntuales a pesar del tratamiento con aversivos. Acude regularmente a grupos, habitualmente sobrio. Minimiza los consumos, habitualmente varias latas de cervezas.

• Dada la evolución tórpida durante años, se decide cambiar objetivo a disminución de consumo y se pauta nalmefeno.

Alcohol y cocaína • Varón de 37 años, convive con pareja, no tiene hijos, auxiliar de

enfermería. • AP: diagnosticado de TDAH en tratamiento con metilfenidato. • Refiere que lleva un año con menor consumo de alcohol. Considera

que el problema fundamental ahora es el consumo de cocaína, ultimo consumo hace unas 3 semanas, en la ultima recaída estuvo consumiendo una semana donde se gastó todos los ahorros, lo que le llevó a pedir ayuda. Consumo esnifado, en grandes cantidades, "una vez que inicia el consumo no para" y también gasta esos días en otros temas como prostitución. El consumo de cocaína se asocia con consumo de alcohol.

• Acude a AA. • Nalmefeno en situaciones de riesgo.

Evolución: • Refiere que nalmefeno le deja muy “bloqueado”, ha disminuido el

deseo de consumo de alcohol y cocaína.

Patología dual • Mujer de 23 años, vive con los padres, finalizado 2º de ESO, no ha trabajado. • AP: Hipotiroidismo, en tto con eutirox 25 mcg. Tabaco 1 paq/d. • Refiere cuadro de un año de evolución aproximadamente de escuchar voces de

conocidos de forma persistente, a veces amenazantes, o dialogan entre ellas, en ocasiones sobre ella. También refiere sensación de ver caras de forma borrosa. En ocasiones sensación de que le controlan sus conductas y que le hacen caerse. Todo con bastante indiferencia emocional y sin otros síntomas psicóticos acompañantes.

• Comenta antecedentes de consumo de cannabis desde los 15-20 años, a diario, en bastante cantidad, lo suprimió por comenzar con percepciones anómalas, apatía y falta de atención que favoreció el abandono de los estudios.

• Consumo de alcohol desde los 15-16 años, cerveza, vino y copas, ha habido épocas de beber a diario. Actualmente comenta que sólo bebe los fines de semana, que toma 3-4 copas con sus amistades o su pareja, mas rápido que los demás. No síntomas de abstinencia. Comenta que tiene mayor irritabilidad cuando consume. Episodios de black-outs.

• Analítica reciente sin alteraciones. • JC: cuadro psicótico no filiado. Consumo perjudicial de alcohol. • PALIPERIDONA 6 MG diarios. • NALMEFENO en los días de riesgo.

• Abstinencia de alcohol y cannabis durante evolución.

Efectos subjetivos con nalmefeno

• “Paro antes”

• “Bebo mas despacio”

• “Se me olvida la bebida”

• Sensación de mayor control

• Sabor menos agradable

• Sensación de mayor intoxicación

• Menos deseos de beber

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Visión final Ventajas evidentes • Eficacia en reducir consumo.

• Amplía repertorio de pacientes susceptibles de tratar fuera del objetivo de abstinencia total e inmediata.

• Comodidad posológica.

• Mínimas interacciones farmacológicas.

Inconvenientes • Puede existir mala tolerancia inicial.

• Ausencia de estudios buscando perfiles de pacientes que puedan beneficiarse más. Ausencia de estudios en pacientes duales.

• Incumplimiento terapéutico.

Dudas • Como mejorar la tolerancia.

• Cuanto tiempo tratar.

• Hay que modificar el objetivo del tratamiento con el tiempo.