insuficiencia

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A PREVALENCIA DE LA insuficiencia cardíaca en los países industrializados estáaumentando a medida quetambién lo hace el número de personas de edad avanzada a

medida que se incrementa la supervivencia de las

personas que padecen un infarto demiocardio (IM) y a medida que crececada vez más el número de personas con hipertensión y coronariopatía (CP),que son factores de riesgo para lainsuficiencia cardíaca. En Estados Unidosunos 5 millones de personas padeceninsuficiencia cardíaca, y cada año sediagnostican más de medio millón decasos. A pesar de ello, las directricesbasadas en la evidencia y relativas altratamiento de la insuficiencia cardíaca sesiguen aplicando de manera insuficiente.

Las directrices desarrolladas por elAmerican College of Cardiology (ACC) y por la American Heart Association (AHA),

L

Tratamiento de la

Siga el sistema de estadificación más reciente para reconocer de forma temprana a los pacientes que padecen este trastorno y para evitar la progresiónde la enfermedad.DONNA CHOJNOWSKI, RN, CRNP, MSN

procesos ponen en evidencia una funciónventricular izquierda (VI) alterada.

Obtenga una historia clínica y un examen físico detallados. Ladocumentación tiene que incluir las enfermedades actuales y anterioresdel paciente, las intervencionesquirúrgicas a las que se haya sometido,los tratamientos, el posible uso desustancias, la exposición a tóxicos, losantecedentes familiares de factores deriesgo para la insuficiencia cardíaca, y la compatibilidad medicamentosa.

También pregúntele respecto a sussíntomas actuales, incluyendo la formade inicio. El propio paciente debedescribir sus síntomas, la frecuencia y lospatrones de los mismos, los tratamientosy el grado de alivio sintomáticoconseguido con los tratamientos.

Entre los hallazgos que pueden estar relacionados con la insuficienciacardíaca están los siguientes:• Signos y síntomas neurológicos, comodepresión, síncope, dificultades deconcentración, confusión y crisis deangustia.• Signos y síntomas cardiovasculares, comofatiga, angina, síncope, palpitaciones,hipotensión ortostática, edema yalteraciones en la coloración de lasextremidades.

revisadas en 2005, ofrecenrecomendaciones acerca del tratamiento de la insuficiencia cardíaca, pero tambiénabordan la identificación de los pacientescon riesgo y la adopción de estrategias para prevenir o retrasar la remodelaciónventricular.

La insuficiencia cardíaca puededeberse a disfunción diastólica osistólica. En este artículo se describen lasdirectrices de práctica clínica para eltratamiento de la insuficiencia cardíacacausada por disfunción sistólica.

Definición del problemasistólicoCaracterísticamente, la insuficienciacardíaca se identifica durante la evaluaciónmédica debido a que el paciente presentadisminución de la tolerancia al ejercicio,disnea y retención de líquidos. En lospacientes asintomáticos la insuficienciacardíaca se puede diagnosticar cuando laspruebas realizadas para descartar otros

Objetivo general: Familiarizar a los profesionales de enfermería con las directrices actuales de práctica clínica relativas al tratamiento de la insuficiencia cardíaca.Objetivos de aprendizaje: Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de:1. Enumerar las pruebas diagnósticas que se utilizan con mayor frecuencia en la insuficienciacardíaca.2. Definir los objetivos terapéuticos fundamentados en la estadificación de la insuficienciacardíaca.

cardíaca sistólica

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• Signos y síntomas pulmonares, comodisnea en reposo o tras el esfuerzo, tos,ortopnea, disnea paroxística nocturna,hemoptisis, sibilancias, infeccionesfrecuentes del sistema respiratoriosuperior y apnea del sueño.• Signos y síntomas gastrointestinales,como molestias o sensibilidad dolorosa a la palpación abdominal, meteorismo,disminución o aumento del pesocorporal, náuseas, anorexia yhepatomegalia.• Signos y síntomas genitourinarios, comoinsuficiencia renal, nicturia, oliguria,anuria y disfunción sexual. Si el pacienteestá tomando diuréticos se le debepreguntar cuál es su patrón de diuresis y si este patrón ha experimentadomodificaciones recientemente.• Signos y síntomas endocrinos, como los asociados a enfermedad tiroidea,diabetes o síndrome metabólico.

Pruebas, pruebas y más pruebasEn el estudio inicial de un paciente en el que se sospecha insuficiencia cardíacase deben realizar pruebas analíticas, una radiografía de tórax, unelectrocardiograma (ECG) y unecocardiograma. Veamos a continuación lainformación que ofrece cada una de ellas:

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• Las pruebas analíticas se inician con la valoración de las funciones renal yhepática, y con la evaluación necesariapara descartar la existencia de trastornossubyacentes como anemia o diabetes.Según los datos obtenidos en la historiaclínica del paciente y en el examen físico,también pueden estar indicadas lasdeterminaciones de la concentración del péptido natriurético cerebral (BNP),de las concentraciones de hormonastiroideas y del valor de hierro (paradescartar una hemocromatosis), así como el estudio de las concentracionesde fármacos y tóxicos.• La radiografía de tórax ofreceinformación acerca del tamaño delcorazón y de la posible presencia dealteraciones pulmonares, comocongestión vascular, derrames y edemaintersticial.• El ECG revela el ritmo y la frecuenciacardíacos, las posibles alteraciones de laconducción (como el bloqueo de ramaizquierda), las arritmias auriculares oventriculares, la evidencia de isquemia o infarto, la hipertrofia o el aumento de tamaño de las cavidades cardíacas, y las alteraciones electrolíticas como la hipercaliemia.• El ecocardiograma es la pruebadiagnóstica no invasiva más útil paraevaluar a los pacientes con insuficienciacardíaca. El ecocardiogramabidimensional y las técnicas con flujoDoppler ofrecen información acerca deltamaño y la función de las cavidadescardíacas, del grosor parietal ventricular,de la función de las válvulas, de lasfunciones sistólica y diastólica, de la posible presencia de trombos oaneurismas, y de otros problemasestructurales identificados a través del grosor y la función parietales.

Se pueden efectuar pruebas adicionalespara confirmar el diagnóstico odeterminar el grado de la enfermedad, tal como la ventriculografía conradioisótopos, la coronariografía, laevaluación hemodinámica mediantecateterismo del corazón derecho, laprueba de esfuerzo cardíaco paradeterminar el consumo de oxígeno, la tomografía computarizada o laangiografía, la resonancia magnética y la biopsia endomiocárdica.

Según las directrices del ACC/AHA, lacoronariografía está indicada paradeterminar la presencia de CP si elpaciente padece angina o alteraciones dela función ventricular, y también en elcaso de los pacientes con CP conocida

que muestran una modificación de sussíntomas.

La evaluación hemodinámica invasivamediante cateterismo del corazónderecho se puede realizarsimultáneamente al cateterismo cardíaco,pero también se puede llevar a cabo demanera aislada. Esta valoración de laspresiones hemodinámicas puede ofrecerinformación adicional respecto a lafunción ventricular. Si el paciente estárecibiendo medicamentos por víaintravenosa (i.v.), como inotrópicospositivos o vasodilatadores para elcontrol de un problema de insuficienciacardíaca aguda, se puede dejar colocadoel catéter para determinar la respuestadel paciente frente al tratamiento.

EstadificaciónVeamos ahora el tratamiento en funciónde la estadificación propuesta en lasdirectrices del ACC/AHA. (En el cuadroanexo Estadificación de la insuficienciacardíaca se recoge una descripción de losestadios y una comparación con elsistema de la New York HeartAssociation.) El sistema ACC/AHA esconsiderado el más importante para eltratamiento, y también ofrece abundanteinformación de carácter preventivo para retrasar o revertir la remodelaciónventricular, tanto si el paciente presentasíntomas de insuficiencia cardíaca comosi no los presenta.

Tras la estadificación inicial, el médicodebe evaluar la historia clínica delpaciente y su situación clínica en unaserie de visitas de seguimiento quepermitan comprobar la efectividad deltratamiento y del plan terapéutico global.También puede indicar la realización depruebas diagnósticas de seguimiento paracomprobar la evolución de laenfermedad. En cada visita es necesariorevisar las características funcionales del paciente, sus signos vitales, su pesocorporal, su estado de hidratación, ladieta que consume, los consumos delíquidos y el uso de alcohol; también es importante compatibilizar losmedicamentos que está tomando. Usteddebe ofrecer información educativa y de refuerzo tanto al paciente como a su familia.

Estadio A, situación de riesgoEl tratamiento de los pacientes en estadioA persigue el control de los problemas(como la dislipemia) que puedencomprometer aún más el corazón, con elobjetivo de retrasar la progresión de la

enfermedad. Las intervenciones debenseguir las directrices siguientes:• Control de la hipertensión. En variosestudios de gran envergadura se hademostrado que el tratamiento efectivode la hipertensión disminuye laincidencia de insuficiencia cardíaca. En el séptimo informe del Joint NationalCommittee on Prevention, Detection,Evaluation, and Treatment of High BloodPressure (JNC 7) se recomienda elmantenimiento de la presión arterial (PA)del adulto < 140/90 mmHg (< 130/80 sipadece diabetes o nefropatía crónica).

Las estrategias y los objetivosterapéuticos están influidos por la edaddel paciente. La elevación de la PAdiastólica es un factor de riesgoimportante hasta los 50 años de edad.Sin embargo, después de los 50 años la elevación de la PA sistólica adquiereuna importancia mayor debido a sufuerte vinculación con el accidentecerebrovascular y con la enfermedadcardiovascular, incluyendo lainsuficiencia cardíaca.

Siga el algoritmo terapéutico recogidoen el JNC 7 para el control de lahipertensión en los pacientes condiabetes, enfermedad cardiovascular o antecedentes de IM. Los fármacosrecomendados (diuréticos tiazídicos,inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina [ECA] o bloqueadoresdel receptor de la angiotensina, ybloqueadores beta) reducen la PA yalgunos de ellos también están indicadosen el tratamiento de la insuficienciacardíaca.• Control de la dislipemia. Siga lasdirectrices propuestas en el tercerinforme del National CholesterolEducation Program Expert Panel onDetection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.• Control de la diabetes. Dado que lospacientes diabéticos muestran unincremento en el riesgo de enfermedadcardiovascular y de insuficienciacardíaca, es clave el control estrecho de la glucemia. El tratamiento tempranocon un inhibidor de la ECA o con unbloqueador del receptor de laangiotensina puede reducir el riesgo de lesión de órganos periféricos y decomplicaciones cardiovasculares.• Tratamiento de otros trastornossubyacentes. Los trastornos que puedenpredisponer a la insuficiencia cardíaca encaso de no ser tratados son la enfermedadtiroidea, la fibrilación auricular y lataquicardia sinusal persistente.

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• Si el paciente presenta o ha presentadocáncer, se debe determinar los tratamientosque ha recibido. La radiación ionizante en el mediastino puede dar lugar a unamiocardiopatía restrictiva coninsuficiencia cardíaca. Los fármacos de

quimioterapia, como las antraciclinas y el trastuzumab (un anticuerpomonoclonal), pueden dar lugar a lesiónmiocárdica irreversible.• Recomendación de una vida sana. Si elpaciente fuma, debe dejar de hacerlo;

también debe evitar el abuso de alcohol y de sustancias. La realización regular de ejercicio físico y el consumo de unadieta con contenidos bajos en grasas y sodio son medidas útiles para mantener la salud y reducir el riesgo

Estadificación de la insuficiencia cardíaca

El sistema de estadificación del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) se basa en los factores deriesgo del paciente, en sus síntomas y en cualquier defecto estructural cardíaco que pueda existir, según la información obtenidaa través de la historia clínica, el examen físico y las pruebas diagnósticas. Este sistema persigue la prevención y la guía terapéutica.

Estadio Tratamiento

A. El paciente muestra un riesgo elevado de insuficiencia • Tratamiento de la hipertensión o la diabetes subyacentes.cardíaca debido a que presenta hipertensión, enfermedad • Control de los procesos que pueden causar lesiones cardíacas.aterosclerótica, dislipemia, diabetes, tabaquismo, • Régimen regular de ejercicio físico.antecedentes de uso de fármacos cardiotóxicos o • Administración de un inhibidor de la enzima conversora de laantecedentes familiares, pero en este momento no padece angiotensina (ECA) si estuviera indicado (tal como ocurre en ningún trastorno estructural cardíaco ni tampoco presenta los pacientes con diabetes o enfermedad vascular).signos o síntomas de insuficiencia cardíaca. • Recomendar fuertemente la interrupción del consumo de

tabaco.

B. El paciente no presenta sintomatología de insuficiencia • Todos los tratamientos del estadio A.cardíaca pero tiene algún problema estructural en el corazón, • Un inhibidor de la ECA, a menos que esté contraindicado.tal como alteración de la función ventricular izquierda, • Un bloqueador beta, a menos que esté contraindicado.hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto de miocardio o • Uso de un desfibrilador-cardioversor implantable (DCI) en valvulopatía, y presenta riesgo de progresión a insuficiencia pacientes seleccionados.cardíaca.

C. El paciente presenta o ha presentado síntomas de • Todos los tratamientos de los estadios A y B.insuficiencia cardíaca asociados a una alteración estructural • Dieta con restricción de sodio.del corazón, como remodelación ventricular avanzada. • Diuréticos.

• Digoxina.• Evitar o retirar los antiarrítmicos, la mayor parte de los

antagonistas del calcio y los antiinflamatorios no esteroideos.• Considerar los antagonistas de la aldosterona, los bloqueadores

del receptor de la angiotensina, la hidralazina y los nitratos.• DCI y estimulación biventricular con marcapasos en pacientes

seleccionados.

D. El paciente tiene una insuficiencia cardíaca refractaria y • Todos los tratamientos de los estadios A, B y C.avanzada, y presenta síntomas en reposo o con esfuerzos • Dispositivo de soporte mecánico, como el dispositivo de mínimos a pesar de un tratamiento médico óptimo. soporte ventricular izquierdo (permanente o en forma de

método “puente” hasta el trasplante).• Tratamiento inotrópico continuo.• Trasplante cardíaco.• Asistencia en una unidad de cuidados paliativos.

La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), que también se utiliza con mucha frecuencia, es unavaloración subjetiva que se basa en la capacidad funcional del paciente. A diferencia del sistema ACC/AHA, en el sistema NYHA la clasificación del paciente puede cambiar si se produce una mejoría o un empeoramiento de los síntomas con el tratamiento.Las 4 clases de la NYHA son:• Clase I: sin limitaciones en la actividad física. Las actividades habituales no causan fatiga indebida, disnea, palpitaciones o doloranginoso.• Clase II: limitación ligera de la actividad física. El paciente se mantiene bien en reposo, pero la actividad física habitual producesíntomas de insuficiencia cardíaca como fatiga, disnea, palpitaciones o dolor anginoso.• Clase III: limitación importante de la actividad física. El paciente se mantiene bien en reposo, pero la actividad física deintensidad inferior a la habitual induce la aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca.• Clase IV: limitación grave. El paciente presenta síntomas de insuficiencia cardíaca en reposo. Cualquier forma de actividad físicaincrementa estos síntomas.

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de dislipemia, de diabetes y dehipertensión.

Estadio B, problemasestructuralesLos objetivos del tratamiento en los pacientes con insuficiencia cardíacaen estadio B son el retraso en laprogresión de la enfermedad, elincremento de la supervivencia y la minimización de los factores de riesgo. Además de todos los tratamientoscontemplados en el estadio A, en los pacientes en estadio B se debenutilizar un inhibidor de la ECA y unbloqueador beta, a menos que esténcontraindicados.• Los inhibidores de la ECA anulan laconversión de la angiotensina I enangiotensina II, un vasoconstrictorpotente. Este tratamiento reduce losefectos de la retención de sodio y agua, la vasoconstricción y la remodelaciónmiocárdica. Además, los inhibidores de la ECA también disminuyen la degradación de la bradicinina,potenciando su acción y estimulando la vasodilatación y la natriuresis.

Se debe comenzar con un inhibidor de la ECA administrado en dosis bajascuando el paciente es euvolémico, conincremento gradual de la dosis según loprescrito por el médico. Durante lasprimeras 1 o 2 semanas de tratamiento, y de manera regular a partir de entonces,usted debe controlar los signos vitales, la PA postural, la función renal y laconcentración de potasio. Como efectosadversos, los inhibidores de la ECApueden causar angioedema, tossecundaria al incremento de labradicinina, hipercaliemia,empeoramiento de la función renal,hipotensión, hiperazoemia, erupcióncutánea y alopecia.

Entre las contraindicaciones altratamiento con un inhibidor de la ECAestán la estenosis de la arteria renalbilateral, el embarazo, la hipercaliemia y la insuficiencia renal con unaconcentración de creatinina superior a 3 mg/dl.

Los pacientes que no pueden tomar o tolerar los inhibidores de la ECApueden ser tratados con un bloqueadordel receptor de la angiotensina junto con un bloqueador beta adecuado. Los efectos adversos de los bloqueadoresdel receptor de la angiotensina sonhipotensión, hipercaliemia ehiperazoemia. Estos fármacos tambiénestán contraindicados en los pacientes

con elevación de la concentración séricade creatinina.• Los bloqueadores beta, que inhiben laactivación crónica del sistema nerviososimpático, son el otro elemento básicodel tratamiento farmacológico de lainsuficiencia cardíaca. Se ha demostradoque los bloqueadores beta son tanefectivos para reducir la sintomatología,mejorar la situación clínica y reducir lamortalidad y las hospitalizaciones, queen los distintos documentos dedirectrices se consideran el complementofarmacológico más importante en eltratamiento de la insuficiencia cardíaca.En Estados Unidos se han aprobadoespecíficamente dos bloqueadores betapara la insuficiencia cardíaca: elcarvedilol y el metoprolol de acciónprolongada.

El tratamiento con un bloqueador betase debe iniciar con una dosis baja, quedespués se incrementa gradualmente a lolargo del tiempo. Usted debe descartar la aparición de efectos adversos comoretención de líquidos, empeoramiento de la sintomatología de insuficienciacardíaca, y fatiga.

La educación sanitaria del paciente y su estrecho control son clave para elbuen resultado del tratamiento con un

bloqueador beta. Es necesario el controlde los signos vitales y del peso corporal,cuyas modificaciones pueden obligar a un ajuste en el tratamiento diurético. Si el paciente presenta bradicardiaasintomática o bloqueo cardíaco, se debe reducir o interrumpir la dosis del bloqueador beta, según lo prescritopor el médico.

Estadio C, comienzo de los síntomasEl cuidado de un paciente coninsuficiencia cardíaca en estadio C sebasa en los tratamientos indicados para los estadios A y B, con fármacosadicionales para retrasar la progresión dela enfermedad, disminuir los síntomas y mejorar la supervivencia. Veamos acontinuación estos fármacos adicionales:• Los diuréticos están indicados en lospacientes con retención de líquidos.(Algunos pacientes también puedenrecibir diuréticos en el estadio A comotratamiento de la hipertensión.) Losdiuréticos evitan la retención de sodioinducida por la insuficiencia cardíaca alinhibir la reabsorción de sodio o cloruroen los túbulos renales. Los diuréticos deasa, que actúan sobre el asa de Henle,son los mejores en la insuficiencia

Sincronización

La estimulación biventricular con colocación de 3 derivacionespuede restablecer la sincronía ventricular en los pacientes coninsuficiencia cardíaca y defectos de la conducción.

Derivaciónventricularderecha

Derivaciónventricularizquierda

Derivaciónauricular

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cardíaca, pues incrementan laeliminación de sodio en hasta un 25% ymantienen su efectividad hasta que lafunción renal está gravementecomprometida. Entre los diuréticos deasa están la bumetanida, la furosemida y la torasemida.

Tanto si se administran por vía oral como por vía i.v., los diuréticospueden dar lugar a un efecto rápido (al cabo de horas o días), con mejora dela función cardíaca, disminución de lossíntomas e incremento de la capacidadfuncional y de la tolerancia al esfuerzodel paciente.

Entre los efectos adversos de losdiuréticos de asa están la hipotensión, el agotamiento de los electrólitos(especialmente el potasio y el magnesio),las arritmias y la alteración de la funciónrenal.

Mediante el uso apropiado de losdiuréticos, el médico puede maximizar eltratamiento con un inhibidor de la ECAy con un bloqueador beta. El usoconcomitante de inhibidores de la ECAtambién puede ser útil para equilibrar elagotamiento del potasio causado por losdiuréticos de asa.• La digoxina incrementa lacontractilidad del miocardio y reduce la reabsorción de sodio en los túbulosrenales. Administrada en forma detratamiento de mantenimiento con unadosis baja (concentración sérica en elrango de 0,5 a 1 ng/ml), la digoxinapuede ser eficaz sin los efectos adversosque aparecen frecuentemente cuando seutilizan dosis elevadas, especialmente en los ancianos. Sin embargo, debido al estrecho cociente riesgo/beneficio de digoxina, el comité de directricesrecomienda considerar este medicamentoúnicamente en los pacientes que todavíapresentan sintomatología a pesar deltratamiento con inhibidores de la ECA,bloqueadores beta y diuréticos.• Los antagonistas de la aldosterona, comola espironolactona, también puedendesempeñar un papel importante en eltratamiento de la insuficiencia cardíaca.La aldosterona induce efectosperjudiciales directos sobre el miocardio.Aunque los inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de laangiotensina reducen las concentracionescirculantes de aldosterona, el grado desupresión de la misma es impredecible.En los pacientes con insuficienciacardíaca en estadio C se debe considerarel tratamiento con espironolactona,además del régimen terapéutico básico

con un inhibidor de la ECA, unbloqueador beta y un diurético.

Controle cuidadosamente a lospacientes que inician este tratamientodebido a que la espironolactona puedecausar hipercaliemia y empeoramiento de la función renal en los pacientes coninsuficiencia cardíaca que están tomandoinhibidores de la ECA o bloqueadoresdel receptor de la angiotensina.

La eplerenona, un nuevo antagonistade la aldosterona, ha reducido lamortalidad en pacientes con antecedentesde IM y disminución de la función delVI. Este fármaco ha sido evaluado enensayos clínicos, pero hasta el momentono se han realizado estudios con elmismo en pacientes con insuficienciacardíaca.• Los vasodilatadores como la hidralazinay la isosorbida pueden estar indicados en pacientes que siguen presentandosíntomas a pesar de recibir un inhibidorde la ECA y un bloqueador beta, ytambién en los pacientes que no puedentolerar los inhibidores de la ECA. La hidralazina y la isosorbida seadministraban originalmente comotratamiento de combinación debido a sus efectos complementarios sobre la vasodilatación; sin embargo,posteriormente se demostró que eranmás eficaces los inhibidores de la ECA y los bloqueadores beta. En un estudioreciente se observó que esta combinaciónera eficaz en personas de origenafroamericano cuando se administrabajunto con inhibidores de la ECA y debloqueadores beta.

Quizá como adelanto de lostratamientos influenciados por elcontexto genético, la Food and DrugAdministration ha aprobado la BiDil (unacombinación de hidralazina e isosorbida)para el tratamiento de la insuficienciacardíaca en personas de origenafroamericano. Éste es el primer fármacoutilizado en la insuficiencia cardíaca queha sido aprobado para su uso en ungrupo racial concreto. En varios estudiosse ha observado que esta combinaciónmejora espectacularmente lasupervivencia y la calidad de vida de los pacientes de origen afroamericano,además de que disminuye sushospitalizaciones.• Evitar o interrumpir los medicamentosque pueden dar lugar a conflictos con eltratamiento de la insuficiencia cardíaca,como los antiinflamatorios no esteroideos(AINE), los antagonistas del calcio y losantiarrítmicos. Los AINE se han asociado

a un incremento en la incidencia deinsuficiencia cardíaca, de descompensacióny de hospitalizaciones por insuficienciacardíaca.

El tratamiento con dispositivosmecánicos también es un elementoesencial en los pacientes con insuficienciacardíaca. Entre el 15 y el 30% de estospacientes presentan adicionalmentealteraciones en el sistema de conducción,como bloqueo de rama izquierda conensanchamiento del complejo QRS. Eltratamiento de resincronización cardíaca,también denominado estimulaciónbiventricular con marcapasos, puedemejorar la sintomatología y la capacidadfuncional, revertir la remodelación,incrementar la calidad de vida y reducirlas hospitalizaciones en los pacientes con insuficiencia cardíaca yensanchamiento del complejo QRS que ya están recibiendo un tratamientomédico óptimo.

La estimulación biventricular conmarcapasos proporciona coordinaciónelectromecánica y mejora la sincroníaventricular. Los cables de estimulación secolocan en la aurícula derecha, en elventrículo derecho y –a través del senocoronario– en una vena cardíaca de lapared externa del ventrículo izquierdo(véase el cuadro anexo Sincronización).Este tratamiento también puede revertirla remodelación al reducir el tamaño delcorazón y los volúmenes ventriculares,mejorar la fracción de eyección ydisminuir la insuficiencia mitral. Haypruebas sólidas que demuestran laidoneidad del tratamiento biventricularen los pacientes con insuficienciacardíaca sintomática y complejos QRScon una duración superior a 120 ms, a pesar de estar recibiendo tratamientomédico óptimo.

Los pacientes con insuficienciacardíaca muestran un riesgo elevado de muerte súbita por causas cardíacas.Este riesgo se puede reducir con laadministración de un bloqueador beta y de un antagonista de la aldosterona;además, se puede reducir adicionalmentemediante un desfibrilador-cardioversorimplantable, que está indicado en lospacientes con antecedentes de cuadrosincompletos de muerte súbita por causascardíacas, arritmias potencialmentemortales o insuficiencia cardíaca leve amoderada con una fracción de eyeccióninferior al 30%.

En los pacientes con riesgo de CP esnecesario evaluar la CP y descartar unIM. Si estuviera indicada, la

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revascularización puede mejorar lossíntomas cardíacos, la función delcorazón y la supervivencia del paciente.Otras consideraciones quirúrgicas en lospacientes con afectación estructural delcorazón e insuficiencia cardíaca son lareparación de la válvula mitral, laeliminación de las áreas de infarto y el uso de técnicas para modificar la configuración geométrica cardíaca,reducir la tensión parietal miocárdica y reforzar al corazón.

Estadio D, insuficienciacardíaca terminalLos pacientes con insuficiencia cardíacaen estadio D muestran síntomas enreposo y con esfuerzos mínimos. Estospacientes son hospitalizados confrecuencia debido a su deterioro clínico.En los pacientes de este tipo suelen sernecesarios la administración intermitentede diuréticos por vía i.v.; el apoyoinotrópico con milrinona, dobutamina o dopamina; vasodilatadores como elnitroprusiato y la nitroglicerina, y laadministración de un BNP sintéticocomo la nesiritida. En muchos de ellos esnecesaria la eliminación de las dosis delinhibidor de la ECA y del bloqueadorbeta debido a la hipotensión y alempeoramiento de la insuficiencia renal.

Las estrategias terapéuticas en estegrupo de pacientes consisten en lapotenciación del rendimiento cardíaco, lafacilitación de la diuresis y la promociónde la estabilidad clínica. Los objetivos deltratamiento en este momento deben serreevaluados en consulta con el paciente y su familia, dado que la situación delpaciente obliga a la consideración de su pronóstico.

En este estadio avanzado de lainsuficiencia cardíaca se debe considerarun tratamiento especializado como los dispositivos de soporte ventricular(DSV), el trasplante cardíaco o laadministración i.v. continua de fármacosinotrópicos. En este estadio tambiénpueden estar indicadas las medidasasistenciales de carácter terminal o elingreso del paciente en una unidad decuidados paliativos. El trasplante

cardíaco ofrece las mejores posibilidadesde supervivencia en los pacientes coninsuficiencia cardíaca en estadio terminal,pero la escasa disponibilidad decorazones de donantes y la complejidaddel régimen postrasplante hacen que sólo unos pocos pacientes cumplan los criterios de trasplante.

En los pacientes en espera de untrasplante cardíaco se puede estabilizarsu situación clínica mediante laadministración de inotrópicos o con eluso de un DSV como tratamiento“puente”. En los pacientes que nocumplen los criterios para el trasplantelas alternativas son el tratamiento con unDSV permanente, la administraciónpaliativa de fármacos inotrópicos en eldomicilio y el ingreso en una unidad de cuidados paliativos.

Educación sanitaria delpacienteProporcione educación sanitaria a supaciente en cualquier estadio de lainsuficiencia cardíaca, tanto respecto a la enfermedad como a sus tratamientos.Tiene que subrayar la importancia delcumplimiento del régimenmedicamentoso, de la dieta recomendaday de otras directrices que pueden mejorarsu capacidad funcional e incrementar sucalidad de vida.

El paciente tiene que saber que se debepesar a primera hora de la mañana (antesde desayunar y de vestirse) y que tieneque controlar sus signos vitales cada díaa la misma hora. También debe limitarsu consumo de sodio a 2 g/día y suconsumo de líquidos a 2 l/día. Si fueranecesario, informe al paciente de laimportancia que tiene que deje de fumary que pierda peso, para lo que le puederecomendar la participación enprogramas apropiados para ello. Tambiéntiene que subrayar la importancia delmantenimiento adecuado de su estado desalud general. El médico de familia debeatender otros trastornos crónicos, comola diabetes o la hipertensión. Además,tiene que comprobar que el pacienterecibe las vacunas frente a la gripe y a los neumococos.

Anteriormente, a los pacientes coninsuficiencia cardíaca se les recomendabaque evitaran el ejercicio físico, pero envarios estudios se ha demostrado el valordel ejercicio en estos pacientes.Actualmente sabemos que la inactividadestimula la falta de preparación física, loque puede exacerbar los síntomas; porello, en las directrices se recomienda elejercicio físico como medidacomplementaria al tratamiento.

Líneas futurasA medida que los investigadores definancada vez con mayor detalle la complejasecuencia de acontecimientos en lainsuficiencia cardíaca y el papel quedesempeñan los componentes genéticos,aparecerán nuevos fármacos y nuevosenfoques terapéuticos en la insuficienciacardíaca. A través del conocimiento de las directrices más recientes, el profesional de enfermería puedecentrarse en la intervención temprana y educar al paciente para que eltratamiento dé lugar a un resultadoóptimo.

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Donna Chojnowski, enfermera especializada eninsuficiencia cardíaca/trasplante, es supervisora clínicadel programa de insuficiencia cardíaca y de trasplantecardíaco en el Hospital de la Universidad dePensilvania, en Filadelfia.

La autora declara que no tiene ninguna relaciónsignificativa de carácter económico o de otro tipo conninguna de las empresas comerciales relacionadas con esta actividad educativa.

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