TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA LUPICAextranet.hospitalcruces.com/doc/adjuntos/tratamiento de la... ·...
Transcript of TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA LUPICAextranet.hospitalcruces.com/doc/adjuntos/tratamiento de la... ·...
Nefritis lúpica Datos clínicos y analíticos
Clase I . Nefritis
lúpica me sangial
mínima
Crea tinina s ér ica normal y analítica urinar ia sin alteraciones. H allazgo
casual.
Clase I I. N efritis
lúpica pr oliferativa
me sangial
Crea tinina s ér ica normal, con microhematur ia o proteinur ia no
nefrótica
Si aparece síndrome ne frótico, descartar podocitopatía
Clase I II. N efritis
lúpica f ocal
Proteinur ia y hematuria
En ocasiones: síndrome ne frótico, hipertensión y aument o d e
creat inina sérica
La progresión h acia l a insuficienci a rena l depende del porcen taje de
glomérulos af ectados
Puede evo luc ionar hacia clase IV
Clase I V. N efritis
lúpica d ifusa
Es la forma mas f recue ntemente biopsiada
Hematur ia, prote inur ia, síndr ome n efrótico , insuficienci a rena l,
hipertensión a rterial. Se asocia c on titulo e levado de anti-DN An e
hipocomplemente mia
Puede evo luc ionar hacia i nsu ficienc ia ren al
Clase V. N efritis
lúpica me mbranos a
Proteinur ia o sí ndr ome nefrótico con func ión r ena l normal con
hipertensión y microhematur ia. E n general, escasa a ctividad
inmu nológica
Clase VI. N efritis
lúpica c on e sclerosi s
Deterioro progresivo d e func ión r ena l, asociado con prote inur ia y
sed iment o n ormal
RESUMIENDO
II MESANGIAL Hematuria +
III y IV PROLIFERATIVAS Hematuria ++
Proteinuria ++
Insuficiencia renal +
V MEMBRANOSA Proteinuria +++
VI ESCLEROSIS Proteinuria + / ++
Insuficiencia renal +++
PAUTA NIH
Corticoides + CFM
• 1 gr/m2 (ajustado a dosis de leucocitos)• Mensual x 6• Trimestral 2 años tras remisión
MMF vs. CFM: LIMITACIONES
Comparativo vs. CFM oral (Chan)
Seguimientos muy cortos (Ginzler)
Muy malos resultados de CFM (Ginzler, Contreras)
MMF = AZA (Contreras)
Financiados por la industria
¿ Cuál es la dosis de prednisona en casos de nefritis lúpica?
Un miligramoporkilodía
Y QUÉ DOSIS DE PREDNISONA ????
LO QUE DICEN LAS FUENTESUPTODATE: Systemic glucocorticoids (eg, high doses of 1 to 2 mg/kg/day of prednisone or equivalent or as intermittent intravenous "pulses" of methylprednisolone), used alone or in combination with immunosuppressive agents are generally reserved for patients with significant organ involvement, particularly renal and central nervous system disease.
HARRISON: The mainstay of treatment for any inflammatory life-threatening or organ-threatening manifestations of SLE is systemic glucocorticoids (0.5-2 mg/kg per day PO or 1000 mg of methylprednisolone sodium succinate IV daily for 3 days followed by 0.5-1 mg/kg of daily prednisone or equivalent).
GUIA CLINICA HOSPITAL CLINIC:1 mg/kg/día durante 1 mes con reducción posterior
Low dose: rectal o inhalados
Medium dose: < 7.5 mg/día
High dose: ≥ 7.5 mg/díaTiempo de tratamiento 1-5 años
Efectos adversos que no aparecen (o lo hacen en menor medida) con dosis de prednisona < 7.5 mg/d:
• Osteoporosis
• Osteonecrosis
• Miopatía
• Cushing
• Diabetes
• Enfermedad cardiovascular
• Psicosis
• Depresión
CONSENSO MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA
TRATAMIENTO DE NEFROPATÍA TIPO II
- Prednisona - 15 mg/d 2 semanas- 10 mg/d 2 semanas- 7.5 mg/d un mes, con reducción posterior hasta 2.5 mg/d
- AZA 2 mg/kg/d
- HCQ: mantener o iniciar si no se tomaba
- Calcio 1000 mg/d + vitamina D 800 IU/d
- IECAs si HTA
Mantener tratamiento con AZA un mínimo de 2 años si buena respuesta
CONSENSO MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA
TRATAMIENTO DE NEFROPATÍA TIPO III Y IV
- 3 pulsos de 250-500 mg de metil-prednisolona al inicio
- Prednisona - 20 mg/d 2 semanas (máximo 0.5 mg/Kg/día)- 15 mg/d 2 semanas- 10 mg/d un mes- 7.5 mg/d un mes, con reducción posterior hasta 2.5 mg/d
- Ciclofosfamida 500 mg quincenales, precedidos de 125-250 mg iv de metil-prednisolona.
- Administrar un mínimo de 6 pulsos. Si datos de remisión, pasar a tratamiento de mantenimiento.
- Si no, administrar otros 6 pulsos y pasar a mantenimiento. Si nohay respuesta a los 6 meses, se considera refractario.
CONSENSO MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA
TRATAMIENTO DE NEFROPATÍA TIPO III Y IV
- HCQ: mantener o iniciar si no se tomaba
- Calcio 1000 mg/d + vitamina D 800 IU/d
- IECAs a dosis máxima tolerada
- Tratamiento de mantenimiento con AZA 2 mg/kg/d ó MMF 1000-2000 mg/d, segun respuesta inicial y gravedad clínica y/o histológica
- Casos refractarios: MMF, MMF + Tacrolimus, Rituximab (a discutir individualmente)
- Recidivas: si dosis acumulada de CFM prevista < 10-12 gr, repetir pauta inicial. En caso contrario, valoración como refractario.
CONSENSO MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA
TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA TIPO V
- Prednisona
- 15 mg/d 2 semanas, - 10 mg/d 2 semanas, - 7.5 mg/d un mes, con reducción posterior hasta 2.5 mg/d
- MMF ó MMF + Tacrolimus
- HCQ: mantener o iniciar si no se tomaba
- Calcio 1000 mg/d + vitamina D 800 IU/d
- IECAs a dosis máxima tolerada
NUESTRA EXPERIENCIA
11 pacientes (8 III-IV, 1 II, 1 V, 1 no biopsia)
• CFM en 8
• MMF en 2
• AZA en 2
• M-pred en 8
• HCQ en 11
NUESTRA EXPERIENCIA
RC: 6
RP: 4
NR: 1 (GFR 46, Pr/Cr 0.46)
RC: 3
RP: 8
Status
9481.745.8C3
859080.7GFR
0.260.61.9Pr/Cr
FIN SEGUIMIENTO6 MESESINICIAL
NUESTRA EXPERIENCIA
Dosis máxima de prednisona: 5-30 mg/día
Dosis media de prednisona en 6 meses: 10 mg/día
Tiempo medio hasta prednisona 5 mg/día: 19 semanas
Necesidad de prednisona > 5 mg/día tras 6 meses: 1 paciente
Efectos adversos: DM (1 paciente)
CLAVES
CFM primera opción en III y IV
MMF / MMF- Tacrolimus / Rituximab en refractarios
Cambio a los 6 meses si no respuesta
AZA / MMF en mantenimiento
Mantener HCQ
Dosis medias-bajas de esteroides orales (máximo 30 mg/d de inicio)
Pulsos M-Pred
Ttos adyuvantes: IECAs, calcio + D
Control de HTA y riesgo vascular