Tratamiento de las fracturas toracolumbares:abordaje anterior

8/16/2019 Tratamiento de las fracturas toracolumbares:abordaje anterior

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Los objetivos del tratamiento delas fracturas toracolumbares son con-servar o restablecer las funcionesneurológicas y biomecánicas de la co-lumna. Tanto el tratamiento conser-vador como el quirúrgico tienen supapel. Para instaurar un tratamientoóptimo de las fracturas toracolumba-res es necesario entender la situaciónclínica del paciente, la clasificación dela fractura y los puntos fuertes y dé- biles de una amplia variedad de abor-

dajes y técnicas de estabilización.El abordaje anterior puede utili-zarse tanto para el tratamiento deldéficit neurológico como para el res-tablecimiento de la estabilidad de lacolumna. En la mayor parte de lospacientes, el déficit neurológico sedebe al impacto y/o compresión dela cara ventral de la médula espinal.El abordaje anterior proporciona unaexposición directa óptima que per-mite la visualización del aspecto ven-tral de la duramadre durante la des-compresión quirúrgica.1 Además, en

aquellos patrones de fractura que seacompañan de gran conminución ypérdida de soporte en las columnasanterior y media, el abordaje anteriorproporciona una exposición excelen-te para la reconstrucción con injertosestructurales o implantes. Esto per-mite restablecer la altura y corregir lacifosis, a la vez que se limita el núme-ro de segmentos de movilidad artro-desados. Este abordaje resulta de es-pecial utilidad en aquellos pacientes

cuyo estado general impide la reduc-ción por vía posterior en los prime-ros 7 a 10 días después del traumatis-mo. El abordaje anterior también evi-ta lesiones adicionales de la muscula-tura paraespinal y denervación de lamisma. Sin embargo, los estudioscomparativos de los abordajes ante-rior y posterior son limitados. Por lotanto, resulta difícil presentar datosobjetivos que demuestren que unabordaje es superior al otro, especial-mente en los primeros 7 a 10 díasdespués de la lesión. Además, tanto

el tratamiento conservador como losabordajes anterior y posterior desem-peñan un papel único en el trata-miento de los pacientes con lesionesde la columna toracolumbar.

Evaluación del pacientePara establecer el tratamiento ade-

cuado de los pacientes con lesionestoracolumbares es necesario guiarsepor una anamnesis y exploración fí-sica detalladas, prestando especialatención a la valoración neurológica.La anamnesis debe incluir el meca-nismo de la lesión; la presencia dedolor, debilidad o pérdida de sensibilidad, y un repaso de las enferme-dades que el paciente pueda tener.La exploración física debe incluir la

inspección y palpación de la colum-na y toda la espalda girando al pa-ciente en bloque. Debe apreciarse lapresencia de dolor a la palpación, tu-mefacción, espacios entre las apófisisespinosas, deformidades cifóticas yequimosis. La exploración neurológi-ca de las extremidades inferiores y elperiné resulta crítica, y debe incluirla evaluación de la sensibilidad, lafunción motora y los reflejos. Las ra-diografías, la tomografía computado-

John S. Kirkpatrick, MD

79Vol 2, N.o 6, Noviembre/Diciembre 2003 399

Tratamiento de las fracturas toracolumbares:

abordaje anterior


El Dr. Kirkpatrick es Associate Professor, Divi-sion of Orthopaedic Surgery, University of Alaba-ma at Birmingham, Birmingham, AL.

Ni el Dr. Kirkpatrick ni el departamento con elque está asociado han recibido ningún tipo de ayu-da ni poseen acciones en ninguna empresa comer-cial o institución relacionada directa o indirecta-mente con el tema de este artículo.

Copyright 2003 by the American Academy ofOrthopaedic Surgeons.

Resumen

Los cirujanos que tratan pacientes con traumatismos en la columna deben ser capa-ces de aplicar una gran variedad de técnicas de tratamiento para proporcionar un re-sultado óptimo a sus pacientes. El abordaje quirúrgico anterior resulta apropiado

para el tratamiento de algunas fracturas toracolumbares en estallido de pacientescon lesión neurológica y sin lesión ligamentosa posterior. La indicación más frecuen-

te de cirugía la constituyen los pacientes con déficit incompleto, especialmente aqué-llos que presentan un fragmento de gran tamaño desplazado posteriormente, afecta-ción importante del canal, grave conminución anterior o cifosis superior a 30°. Esteabordaje proporciona una visualización excelente de la parte anterior de la durama-dre durante la descompresión. La reconstrucción del defecto anterior del cuerpo pue-de realizarse con autoinjerto, aloinjerto o una caja. El refuerzo del injerto con fija-ción interna anterior ayuda a prevenir la cifosis. Los resultados clínicos demuestranmejoría de la función neurológica en la mayor parte de los pacientes y cifras muy ba-

jas de ausencia de consolidación. En los pacientes con déficit incompleto, puede espe-rarse que la función neurológica mejore sin grandes complicaciones.

J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;2:399-407 J Am Acad Orthop Surg 2003;11:355-363


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rizada (TC) y en ocasiones la reso-nancia magnética ayudan a delinearla naturaleza de la fractura y la mag-nitud de la lesión.2 La resonanciamagnética está indicada en presencia

de déficit neurológico no explicado,deterioro progresivo o una lesión im-portante de las partes blandas.

Los pacientes que presentan unafractura toracolumbar en el contextode un traumatismo multisistémicorequieren especial consideración. Elabordaje anterior puede ocasionarpérdidas sanguíneas significativas(de hasta 1.500 ml), lo que puede fa-cilitar el desarrollo de coagulopatía ohipoperfusión si existen otras lesio-nes. Tanto el abordaje transdiafrag-

mático como el torácico pueden difi-cultar la función pulmonar de formatemporal, lo que puede producir unainsuficiencia pulmonar marcada es-pecialmente en presencia de trauma-tismos torácicos cerrados. Las lesio-nes intrabdominales pueden produ-cir una importante distensión abdo-minal, lo que dificulta el abordaje delretroperitoneo. Los pacientes conmúltiples fracturas de la pelvis o lasextremidades pueden beneficiarsemás de la reducción y estabilizaciónde las fracturas toracolumbares ines-

tables por vía posterior, lo que per-mite tratar mejor otras lesiones aso-ciadas. La valoración de todos estosfactores, además del patrón de frac-tura y del estado neurológico, resul-tan críticas para seleccionar el trata-miento apropiado de los pacientescon traumatismos toracolumbares.

Clasificación de la lesión

La clasificación mecanicista de la

fractura de acuerdo con las modifica-ciones de McAfee y cols.2 es el sistemapreferido de clasificación de las frac-turas toracolumbares, porque puedeproporcionar pistas importantes sobre los mecanismos de reducción y es-tabilización así como guiar al cirujanosobre el procedimiento quirúrgicomás apropiado.3 Este esquema de cla-sificación incluye fracturas por com-presión, estallidos estables y estalli-dos inestables; lesiones por flexión-distracción, y fracturas-luxaciones.McAfee y cols.2 señalaron la impor-

tancia de la columna media de Denisy clasificaron las fracturas según elfracaso de la columna media en com-presión, distracción o traslación.

Indicaciones

La indicación más frecuente deabordaje anterior la constituyen lasfracturas por estallido inestables des-de T10 a L3 (aunque este abordajepuede utilizarse hasta T5) asociadas adéficit neurológico incompleto y com-probación radiológica de la presenciade compresión neurológica.1,4 Estu-dios recientes5,6 han refinado las carac-terísticas clínicas y radiológicas de los

pacientes con déficit incompleto, enlos que está indicada la realización deun abordaje anterior. Estas caracterís-ticas son la existencia de un fragmentode gran tamaño desplazado posterior-mente con gran afectación (mayor del67%) del canal, conminución anteriorcon cifosis mayor de 30º y tiempo deevolución desde la lesión mayor de 4días.5 Los pacientes con una reducciónincompleta de la fractura después dela realización de un abordaje posteriorpueden ser candidatos para la des-compresión anterior si la recuperación

neurológica es incompleta y existecompresión residual.

Parker y cols.6 revisaron la expe-riencia de su institución utilizando laclasificación de reparto de cargas,que se basa en la gravedad de la con-minución y el desplazamiento. Lospacientes que presentaban fracturascon mayor conminución, desplaza-miento y cifosis presentaron mejores

resultados con las técnicas de estabi-lización anterior, que proporciona-ron mejor restablecimiento de la fun-ción de soporte de la columna ante-rior que la fijación con tornillos pedi-

culares de segmentos cortos. Otrosautores han comprobado que las ar-trodesis posteriores largas propor-cionan una estabilidad adecuada.

Existe cierta controversia sobre lanecesidad de añadir descompresión ala estabilización de fracturas asocia-das a lesión neurológica completa.Los pacientes con paraplejia completaa nivel torácico (por encima de T10)presentan mal pronóstico en términosde recuperación, y generalmente se benefician más de una estabilización

posterior. Los pacientes con lesionesde la zona de transición toracolumbaro de la columna lumbar que en unprincipio se presentan con una lesiónneurológica aparentemente completapero que todavía están en fase deshock medular pueden tratarse demanera más agresiva con cirugía pre-coz. No hay datos que indiquen dife-rencias en términos de recuperaciónutilizando abordaje anterior o poste-rior si se consigue una descompresiónneurológica adecuada. Debido a laausencia de estudios que demuestren

de forma definitiva que uno de losabordajes presenta ventajas claras sobre el otro, ambos se consideran si lascircunstancias son apropiadas. La tabla 1 recoge un resumen de las indica-ciones relativas del abordaje anterior.

El abordaje anterior resulta másdifícil en el caso de las fracturas lum- bares bajas (L4 y L5), debido a ciertasdificultades anatómicas, especial-

Tratamiento de las fracturas toracolumbares: abordaje anterior

400 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 80

Tabla 1Indicaciones del abordaje anterior

Paraplejia incompleta en fracturas en estallido estables o inestablesFracturas con mal potencial de reducción utilizando un abordaje posterior

Fragmento grande desplazado posteriormente con afectación > 67%5

Conminución anterior con cifosis >30°> 4 días desde la lesión5

Fracturas con reducción inadecuada del canal y recuperación neurológica in-completa después de una estabilización posterior con recuperación neuro-lógica subóptima

Reconstrucción de la columna anterior después de realizar una estabilizaciónposterior segmentaria corta

Hernia discal traumática en lesiones por flexión-distracción


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mente en términos de restableci-miento de la alineación y obtenciónde una fijación satisfactoria. Sin embargo, estas lesiones raramente re-quieren tratamiento quirúrgico, y en

los pacientes que precisan estabiliza-ción, ésta debe realizarse en generalpor vía posterior. La gran relaciónentre el área del canal y de los ele-mentos neurológicos en la columnalumbar baja explica que estas fractu-ras se comporten de forma diferentea las de la columna lumbar más altay que generalmente evolucionen bien con tratamiento conservador,exceptuando los casos de inestabili-dad. En pacientes con inestabilidad,es preferible el abordaje posterior.

La descompresión anterior rara-mente se utiliza de forma aislada enlesiones que no sean estallidos. Lamayor parte de los tipos restantes defracturas se tratan bien de forma con-servadora (como las fracturas porcompresión) o bien a través de unabordaje posterior que permita restablecer la integridad de los elementosposteriores y prevenir el desarrollo decifosis (lesiones por flexión-distrac-ción). En algunas situaciones limita-das, estas lesiones pueden requerir laasociación de una descompresión an-

terior debido a la presencia de un dis-co herniado, conminución grave de lacolumna media o la posibilidad deque se desplacen fragmentos adicio-nales al interior del canal. En estos ca-sos, puede considerarse la realizaciónde un abordaje combinado. La mayorparte de las fracturas-luxaciones sonextremadamente inestables, y se tra-tan mejor por vía posterior. La estabi-lidad de la columna cuando se tratanfacturas-luxaciones por vía anterior esinsuficiente, incluso cuando se realiza

fijación interna; por lo tanto, el abor-daje anterior debe evitarse.

Contraindicaciones

Ciertos procesos médicos preexis-tentes o lesiones traumáticas conco-mitantes del tórax o abdomen puedenrepresentar contraindicaciones relati-vas del abordaje anterior. Los pacien-tes con enfermedades pulmonaresgraves pueden presentar una reservalimitada de función pulmonar y pue-

den no tolerar la realización de unabordaje torácico o toracoabdominal.Si existe gran osteoporosis en las vér-tebras adyacentes, puede producirseuna impactación del injerto estructu-

ral y fracaso del anclaje de los torni-llos, pudiendo producirse ausencia deconsolidación y/o cifosis. La obesi-dad mórbida puede dificultar el abor-daje y conducir a una visualizacióninsuficiente para la realización de ladescompresión con seguridad. Cuan-do se dan estas condiciones, el ciruja-no debe sopesar las posibles ventajasde los abordajes anterior y posteriorpara cada fractura específica.

Momento de la cirugía El momento en el que debe reali-

zarse la descompresión sigue siendocontrovertido, con diferencias impor-tantes entre los estudios realizados enanimales y los estudios clínicos. Partede la información derivada de estu-dios de ciencia básica indica que ladescompresión precoz mejora la recu-peración neurológica. En estudios enperros, en los que se ha realizado unacompresión medular aguda quirúrgi-camente, la recuperación neurológica

cuando la liberación de la compresiónse realizó en la primera hora fue mejor que cuando se hizo tras períodosde tiempo más largos.7 Carlson ycols.8 estudiaron el flujo sanguíneo re-gional, la presión en la interfaz de lamédula espinal y un pistón de com-presión, y los potenciales somatosen-soriales evocados de perros en los quese realizó la descompresión a los5 min o en los que se mantuvo la com-presión. El flujo sanguíneo regional senormalizó en las primeras tres horas

después del inicio de la compresión.La viscoelasticidad de la médula hizoque la presión en la zona de interfazse redujese a menos de un 20% delmáximo en la primera hora de com-presión, y que fuese de aproximada-mente el 10% a las tres horas. A pesarde estos cambios, los potenciales evo-cados somatosensoriales no mejora-ron, lo que indica la naturaleza multi-factorial de la compresión medular.Los autores de este estudio sugirieronque un desplazamiento mantenidoinicia una fase secundaria de aconte-

cimientos fisiológicos. Posteriormen-te, se publicó la correlación existenteentre la recuperación de los potencia-les evocados somatosensoriales y elflujo sanguíneo durante la compre-

sión, lo que apoya el concepto de unmecanismo isquémico de lesión se-cundaria.9 Estos factores condujeron ala impresión de que existe un margenlimitado de posibilidades para la ob-tención de una recuperación neuroló-gica óptima en este tipo de lesiones.Lamentablemente, este margen pare-ce ser demasiado estrecho para per-mitir el rescate de la víctima, su resus-citación, diagnóstico e inducción de laanestesia para la descompresión ur-gente. La recuperación de las lesiones

de cola de caballo o radiculares no pa-rece ser dependiente del tiempo.La información clínica sobre el mo-

mento de la realización de la descom-presión medular es limitada, y se re-fiere mayoritariamente a lesiones cer-vicales. Se ha demostrado que es posible realizar la reducción cerrada pre-coz de una subluxación cervical en lasprimeras dos horas de la lesión, sinpoderse atribuir deterioro neurológi-co directamente a las maniobras detracción y reducción.10 Los estudioscomparativos entre descompresión

precoz y tardía son escasos. Vaccaro ycols.11 realizaron un estudio prospec-tivo aleatorizado comparando el tra-tamiento quirúrgico precoz (menosde 72 horas) y tardío (más de 5 días)de lesiones medulares. No existieron beneficios significativos en términosde función neurológica, tiempo dehospitalización o tiempo de estabili-zación con la realización de cirugíaprecoz. Los autores de un estudio re-trospectivo más reciente, en el que seha comparado la experiencia de dos

instituciones diferentes, encontraronque la cirugía precoz (en las primeras72 horas de la lesión) no se asocia auna incidencia más elevada de com-plicaciones.12 También sugirieron queel grupo tratado con cirugía precozpodría haber experimentado mayormejoría neurológica, a pesar de la rea-lización de una reducción cerradaprecoz en ambos grupos. Las diferen-cias pueden explicarse atendiendo avariaciones en los cirujanos, localiza-ciones, métodos de evaluación neuro-lógica y función preoperatoria, aun-




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que se necesitan más estudios. A pe-sar de que estos trabajos han estudia-do lesiones cervicales, la informaciónque proporcionan es aplicable a losfactores relacionados con el momento

de la cirugía en las lesiones medula-res. Hasta la fecha, no se han comprobado diferencias claras de resultadosen función del momento de realiza-ción de la cirugía.

El momento de realización de unabordaje anterior en pacientes con le-siones múltiples requiere la coordi-nación de los cirujanos que tratanotras lesiones traumáticas y los cirujanos de columna. Las lesiones queamenazan la vida, como las fracturasde pélvis inestables, las lesiones trau-

máticas craneales, torácicas o abdo-minales, y las lesiones que amenacenla viabilidad de los miembros, comolas fracturas abiertas de huesos lar-gos, deben tratarse antes que las le-siones de la columna. Es importanteconsiderar la realización de una des-compresión precoz de las lesionesmedulares incompletas en las prime-ras 24 o 48 horas en cirugía de urgen-cia o urgencia diferida, antes de quese instauren las complicaciones pul-monares típicas originadas por las le-siones de estos pacientes. Se ha de-

mostrado que la descompresión pre-coz es un procedimiento seguro y efi-caz, y la magnitud de la pérdida san-guínea es la principal diferencia en-tre la cirugía urgente y la cirugía pre-coz.13 El tratamiento de las lesionesde la cola de caballo o las lesiones ra-diculares se planifica en cuanto la si-tuación general del paciente es satis-factoria, generalmente en el mismoperíodo de tiempo, aunque en los pa-cientes con lesiones vitales torácicaso abdominales pueden retrasarse en

ocasiones hasta 7 o 10 días.Los pacientes que se tratan inicial-mente de forma conservadora o utili-zando un abordaje posterior y quepresentan compresión medular resi-dual pueden ser candidatos para unadescompresión anterior tardía, quepuede ocasionar mejoría clínica. Elabordaje anterior puede realizarse me-ses o años después de la lesión inicial.1

Bohlman y cols.14 estudiaron pacientestratados por dolor y/o parálisis deforma tardía una media de 4,5 añosdespués de la lesión (rango, de 3 me-

ses a 21 años). Estos autores observa-ron mejoría del dolor en 41 de los 45pacientes (91%) y mejoría de la fun-ción neurológica en 21 de los 25 pa-cientes (84%) incluidos en el estudio.

Los pacientes con fracturas en es-tallido presentan fracaso de la co-lumna anterior en compresión, loque condiciona deformidad cifótica eimpide que la columna soporte car-gas axiales. Cuando existe una lesiónasociada de la banda de tensión de lacolumna posterior, la lesión resultan-te es extremadamente inestable. Ladescompresión anterior de los ele-mentos neurales todavía desestabili-za más la columna, al eliminar elpoco soporte anterior que queda. Por

lo tanto, el principio más importantede la reconstrucción que sigue a ladescompresión anterior es el restablecimiento de la columna anterior,de forma que pueda soportar com-presión axial. Si la banda de tensiónposterior también está afectada, pue-de ser necesario asociar un procedi-miento de estabilización posterior.

La reconstrucción generalmentesupone dos componentes: estabiliza-ción inmediata y restablecimiento deuna alineación normal. La estabiliza-ción inmediata puede obtenerse utili-

zando una gran variedad de disposi-tivos, como cajas, tornillos con ba-rras, placa y tornillos u ortesis exter-nas. El autoinjerto de cresta ilíaca esla fuente tradicional de injerto es-tructural, pero más recientemente seha comenzado a utilizar aloinjerto detibia o húmero.15 Se han desarrolladocajas ventrales que pueden rellenarsecon autoinjerto esponjoso, pero sonpocos los estudios que han demos-trado su eficacia. La estabilidad a lar-go plazo puede conseguirse si se fu-

siona el injerto estructural.Los tipos de implantes que habi-tualmente se utilizan cuando se tratanfracturas por vía anterior incluyencombinaciones de tornillos y barras oplacas y tornillos tanto rígidos comoelásticos. La mayor parte de los estu-dios se han realizado con montajes rí-gidos de barras y tornillos16,17 o conmontajes rígidos con placas.18 Se hanpublicado buenos resultados con mon-tajes semirrígidos o dinamizados utili-zando barras y tornillos.19 Es necesariocolocar los implantes lateralmente

para evitar que contacten con la aorta,porque se han publicado casos en losque tal contacto ha ocasionado lesio-nes vasculares tardías letales.20 Ade-más, para evitar problemas con los va-

sos ilíacos, no deben utilizarse montajes anteriores con placa y tornillos otornillos y barras por debajo de L4.

Aspectos biomecánicosde la reconstrucción anterior

Se ha utilizado una gran variedadde modelos animales (in vivo e invitro), en cadáver y sintéticos para es-tudiar los aspectos biomecánicos de la

reconstrucción anterior. Los implan-tes que se emplean en la parte ante-rior de la columna pueden clasificarseen dos grandes categorías: dispositi-vos de interposición y dispositivos deferulización. Los dispositivos de in-terposición, que sustituyen las colum-nas anterior y media, generalmenteson biológicos (como el injerto estruc-tural de cresta ilíaca). Los dispositivosde ferulización se utilizan para estabi-lizar el montaje durante el período deincorporación biológica de un dispo-sitivo de interposición. La naturaleza

multifactorial de las propiedades bio-mecánicas de estos dispositivos difi-culta la comparación de diferentes es-tudios. La longitud y la rigidez de losmontajes se ve afectada por la variabi-lidad biológica del tamaño del pacien-te y la densidad ósea, la solidez delanclaje de los dispositivos (normal-mente tornillos), las cargas comparti-das con el injerto y las propiedadesmecánicas de los implantes. La varia- bilidad biológica entre pacientes indi-viduales debe tenerse en cuenta cuan-

do se planifique la reconstruccióndespués de la corporetomía. Aunqueexiste poca información publicada sobre la solidez del anclaje de los torni-llos, el anclaje bicortical proporcionamayor resistencia a la tracción que enanclaje unicortical; sin embargo, elefecto es menos pronunciado cuandola densidad mineral está reducida.21

Los modelos sintéticos estadarizadospor la American Society for Testing and Materials proporcionan un métodoque permite comparar la rigidez y re-sistencia a la fatiga de los diferentes




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implantes, evitando las variables deconfusión introducidas por la variabi-lidad biológica, la disponibilidad deespecímenes y el fracaso del anclajede los implantes.22

La repartición de cargas con el injerto puede contribuir a la estabili-dad, en función del montaje elegido.Lee y cols.23 publicaron diferenciasde estabilidad dependiendo del mé-todo de reconstrucción anterior utili-zado. Estos autores compararon blo-ques de polimetilmetacrilato, injertode cresta ilíaca, dos cajas pequeñas yuna caja grande. La caja de mayor ta-maño fue superior en rotación axial ymovilidad sagital, y las dos cajas pe-queñas y el injerto de cresta ilíaca

fueron superiores en inclinación late-ral. El bloque de polimetilmetacrilatofue aproximadamente igual al injertode cresta ilíaca en todos los modosestudiados, exceptuando la inclina-ción lateral, en la que fue inferior.

Muchos cirujanos utilizan disposi-tivos de fijación interna además de re-construcción de la columna anterior.Las propiedades de los dispositivosde interposición y de fijación internapueden combinarse para mejorar laestabilidad global. En un estudio invitro más antiguo, el dispositivo de

Kaneda (DePuy, Acromed, Raynham,MA, previamente Acromed) propor-cionó la misma rigidez torsional queel implante posterior de Cotrel-Du- bousset24 y mejor que las barras deHarrington o el fijador interno AO(ninguno de los cuales se utilizan enla actualidad).25 Otros autores han se-ñalado la importancia de los dispositi-vos de conexión paralelos utilizadosen los montajes anteriores o posterio-res.26 En un estudio realizado en pe-rros, las cifras de artrodesis fueron su-

periores con el dispositivo de Kanedae injerto (86%) que utilizando sóloinjerto (29%) a las 24 semanas(p = 0,028).27 Se valoró la rigidez axial,en flexión y en torsión; los únicos va-lores significativamente superiores enel grupo instrumentado fueron los derigidez torsional (p < 0,05). Otros es-tudios han incluido comparaciones dediferentes dispositivos utilizando mo-delos in vitro en animales o en cadáve-res, con resultados variables. Los mo-delos en los que se ha valorado la es-tabilidad favorecen al dispositivo de

Kaneda por encima de los montajescon placa y tornillos en general, espe-cialmente en torsión.28-30 Los resulta-dos de las pruebas de estabilidad uti-lizando un modelo sintético priorizan

los montajes con placa respecto a losmontajes con barra, exceptuando laplaca Z (Zplate-ATL, Medtronic Sofa-mor-Danke, Menphis, TN), que pare-ce ser el montaje menos rígido de to-dos los evaluados.31 La utilización demodelos sintéticos tiende a favorecerel anclaje con tornillos sobre los bulo-nes, lo que puede tener cierto efectosobre los resultados.

El material utilizado para la fabri-cación de los implantes afecta a su ri-gidez y solidez. Existen pocos datos

sobre estudios de comparación direc-ta. Kotani y cols.31 compararon im-plantes de Kaneda fabricados en tita-nio y en acero inoxidable. Se asumeque estos dispositivos tienen la mis-ma tolerancia en cuanto a sus dimen-siones. Los implantes de titanio pre-sentaron mayor resistencia a la fle-xión y mayor rigidez que los de ace-ro inoxidable.

La importancia de estas diferen-cias sutiles de rigidez continúa sinesclarecerse. Los estudios clínicosrealizados con todos los tipos de dis-

positivos han mostrado elevadas ta-sas de fusión y buen comportamien-to, lo que probablemente resta im-portancia a las diferencias biomecá-nicas sutiles. Además, la rigidez ne-cesaria en cada plano parece ser dife-rente. En uno de los estudios clínicosrealizado con un montaje de un im-plante que permite la compresiónaxial dinámica, no hubo ningún casode pseudoartrosis, y la cifosis empe-oró únicamente 4° a largo plazo (me-dia, 42 meses; rango, de 24 a 84 me-

ses).19

Aunque la rigidez necesaria noestá clara, parece que todas las técni-cas de reconstrucción que proporcio-nan una rigidez rotacional similar osuperior a la de la columna intactaconseguirán un montaje estable queconducirá a la artrodesis.

En los pacientes jóvenes con bue-na calidad ósea cualitativa, el méto-do óptimo para proporcionar soportea la columna anterior lo constituyenlos elementos biológicos (como el injerto de cresta ilíaca). Otra alternativaes utilizar un aloinjerto de tamaño

apropiado. Cuando se preparan losplatillos vertebrales, debe utilizarseuna cucharilla para extraer el cartíla-go hasta exponer hueso sangrante.Esta técnica reseca menos hueso sub-

condral y, por lo tanto, reduce las po-sibilidades de hundimiento del injer-to. Si la calidad ósea es mala, o si elpaciente prefiere evitar las molestiasasociadas a la obtención de injerto,los aloinjertos tibiales proporcionanuna amplia base de contacto entre elinjerto y el cuerpo vertebral. Cual-quier tipo de injerto puede suple-mentarse con hueso esponjoso obte-nido de la zona de vertebrectomía. Seaplica una placa de bajo perfil paraaumentar la reconstrucción en la

zona lateral, lejos de la aorta, paraevitar la posibilidad de erosión tar-día de la misma (fig. 1).

Resultados clínicos

Debido a la naturaleza altamentevariable de las fracturas toracolumba-res en estallido y a la falta de estudiosprospectivos aleatorizados, los resul-tados clínicos obtenidos con la des-compresión anterior directa son difíci-les de comparar con los de otras técni-

cas. Sin embargo, McAfee y cols.1 publicaron una serie de 42 pacientes tra-tados con descompresión anterior unamedia de 60 días después de la lesióninicial, y encontraron mejoría neuroló-gica en 37 casos. De los 37 pacientes,30 presentaban antes de la cirugía unafuerza igual o menor a 3. Catorce delos 30 pacientes acabaron deambulan-do fuera de su domicilio; otros 9 recu-peraron suficiente función para des-plazarse en su domicilio, aunque algu-nos necesitaron ortesis cortas y/o bas-

tones. Los resultados radiológicos in-dicaron que 12 de los 42 pacientes de-sarrollaron más de 20° de cifosis en elpostoperatorio. Kaneda y cols.16 publi-caron una serie de 150 pacientes confracturas en estallido y obtuvieron re-sultados comparables en 78 pacientescon déficit neurológico, que fuerontratados mediante descompresión y fi- jación por vía anterior. El tiempotranscurrido desde la lesión hasta ladescompresión osciló entre menos de48 horas y más de un año. El 72% delos pacientes con afectacióm neuroló-




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gica (56/78) se recuperó por completo.El 86% de todos los pacientes que tra- bajaban antes de la lesión (112/130) sereincorporó a sus trabajos.16 Ninguno

de los pacientes en estos dos estu-dios1,16 empeoró su estado neurológi-co, y aquéllos con los déficit neuroló-gicos más incompletos recuperaronun grado o más de la escala de Fran-kel. En ambos estudios, la TC realiza-da después de la descompresión mos-tró una descompresión adecuada entodos los casos menos en dos.

Existen pocos estudios comparati-vos entre los abordajes anterior yposterior, y en ellos se han utilizadomultitud de técnicas quirúrgicas y se

han incluido números relativamentepequeños de pacientes en cada gru-po. Esses y cols.32 compararon 18 pa-cientes tratados con descompresiónanterior, injerto de cresta y fijaciónanterior con el dispositivo de Kos-tuik-Harrington con 22 pacientes quefueron tratados con instrumentaciónposterior a distracción y artrodesisposterolateral utilizando el fijador in-terno de AO. Las TC postoperatoriasmostraron mejor descompresión delcanal con el abordaje anterior, peroeste fenómeno no se correlacionó con

la recuperación de la función neuro-lógica, que fue similar en ambos gru-pos. Schnee y Ansell33 compararon 14pacientes tratados con descompre-

sión anterior, soporte con aloinjerto yfijación con placa con 9 pacientes quefueron tratados con descompresiónanterior y fijación posterior y 2 pa-cientes que fueron tratados con des-compresión transpedicular, artrode-sis y fijación posterior. La elección dela técnica se realizó aparentementecon la gravedad de la lesión de la co-lumna vertebral. Los autores conclu-yeron que la descompresión anteriorresulta básica para el tratamiento conéxito de las fracturas que se acompa-

ñan de destrucción significativa delcuerpo vertebral. Been y Bouma34 es-tudiaron 27 pacientes tratados condescompresión anterior e injerto decresta ilíaca asociado a fijación poste-rior, y los compararon con 19 pacien-tes tratados con el fijador interno deAO aplicando distracción y estabili-zación posterior. No existieron dife-rencias significativas entre los dosgrupos; la recuperación neurológicade uno o más grados en la escala deFrankel se produjo en los 10 pacientesen el grupo anterior y 7 de los 8 en el

grupo posterior. La recuperación dela función de la vejiga urinaria se pro-dujo en 3 de los 7 pacientes del grupoanterior y en 1 de los 3 del grupo pos-

terior. Se produjo mejoría del doloren el 85% de los pacientes del grupoanterior y en el 79% de los del grupoposterior. La tasa de complicacionesfue del 15% en el grupo anterior y del26% en el grupo posterior.

Técnica quirúrgica

En las fracturas torácicas en estalli-do altas se utiliza un abordaje desdeel lado derecho para evitar el cayado

de la aorta, la arteria carótida común,el esófago y la tráquea. Las fracturastorácicas más bajas (de T6 a T11) pue-den abordarse desde la derecha, aun-que es posible realizar un abordajedesde la izquierda, porque la aorta esfácil de movilizar. El lado izquierdoes el preferido para las fracturas tora-columbares, en las que es necesarioun abordaje toracoabdominal (T12-L1) o retroperitoneal (L2-3); esto evitaque el abordaje se vea dificultado porla presencia del hígado o la necesidadde movilizar la vena cava. Sin embar-



Figura 1. A, Radiografía lateral de un varón de 48 años que sufrió una fractura en estallido de L2 asociada con paraparesia. El pacientepresentaba una fuerza de grado 4 en el cuádriceps y dolor disestésico en los muslos. B, TC axial que muestra una afectación del canal supe-rior al 67% y conminución anterior. Radiografías anteroposterior (C) y lateral (D) después de la realización de una descompresión anterior yaplicación de aloinjerto de tibia y una placa lumbar. El paciente experimentó resolución del dolor en la pierna y recuperó la fuerza normaldespués de la descompresión, recobrando por completo su función y reincorporándose a su trabajo como contratista.


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go, puede utilizarse un abordaje des-de la derecha para las fracturas tora-columbares si se considera necesario.Las fracturas de las vértebras lumba-res más bajas (L4-5) generalmente se

abordan por vía posterior, aunque enraras ocasiones es necesario recons-truir la columna anterior utilizandoun abordaje retroperitoneal (L4) otransperitoneal (L5).

El paciente debe colocarse en de-cúbito lateral verdadero para ayudaral cirujano a mantener su orientacióncon respecto a los cuerpos vertebra-les. La región en la que asienta lafractura se localiza en la zona centralde la mesa de operaciones, porque alflexionar la mesa puede mejorarse el

abordaje de la fractura. Si se trata deuna fractura en la unión toracolumbar (T12-L2), se realiza una incisiónoblicua bien a lo largo de la duodéci-ma costilla (T12-L1) o inmediatamen-te por debajo de la misma (L1-L2) endirección hacia el ombligo, para rea-lizar un abordaje retroperitoneal.Para las fracturas de T11 y algunasde las fracturas de T12, especialmen-te cuando se planifica realizar una fi- jación interna, el abordaje se hace a lolargo de la décima o undécima costi-lla. Es necesario prestar especial

atención durante la realización de es-tos abordajes para mantenerse fuerade la pleura, y si el diafragma se sec-ciona, su reparación debe ser meticu-losa. Cuando es necesario incidir eldiafragma, es importante dejar entre1 y 2 cm de la periferia insertados enla pared torácica para permitir suposterior reparación. Pueden colo-carse suturas para marcar puntos dereferencia en la periferia que ayudena realizar un cierre anatómico. Cuan-do se realiza un abordaje sobre la

duodécima costilla, la costilla se rese-ca y el retroperitoneo se identifica enla zona en la que se encuentran lafascia tansversalis, la pleura y el dia-fragma cerca de la punta de la duo-décima costilla. La incisión de lamusculatura abdominal proporcionaacceso al retroperitoneo. El perito-neo, la grasa retroperitoneal y los ri-ñones se desplazan en sentido ante-rior utilizando disección roma, loque permite visualizar los músculoscuadrado lumbar y psoas mayor. Seidentifica el nivel en el que asienta la

fractura, y el psoas se despega concuidado de la porción anterior delcuerpo vertebral. A continuación, seidentifican los vasos segmentariosentre los espacios discales sobre el

cuerpo vertebral, que se ligan y sec-cionan. La disección subperióstica deestas estructuras permite alcanzarprácticamente hasta el pedículoopuesto. Se coloca un separador cos-tal de Finochietto u otro separadorautomático similar entre la undécimacostilla y la cresta ilíaca.

La descompresión se realiza conayuda de gafas de aumento y una luzde fibra óptica proyectada desde lacabeza del cirujano. Se realiza unadiscectomía por encima y por debajo

de la vértebra fracturada, realizándo-se a continuación la corporectomíapara completar la descompresión.1 Elhueso que se extrae con gubias seconserva para su uso posterior comoautoinjerto esponjoso añadido al injerto estructural. La visualización di-recta de la duramadre a través de lasregiones de resección pedicular ydiscectomía ayuda a evitar una pene-tración prematura de la pared poste-rior de la vértebra lesionando la du-ramadre. La anchura del cuerpo ver-tebral en sentido transversal, que

puede apreciarse desde las zonas derealización de las discectomías, sirvede ayuda para valorar la magnitudde la descompresión. La pared me-dial del pedículo contralateral consti-tuye el principal punto de referenciapara conocer la adecuación de la des-compresión. Un error frecuente con-siste en no descomprimir el cuerpovertebral hasta el pedículo contrala-teral. El contorno de la duramadre serestablece finalizada la descompre-sión.

Cuando se tratan fracturas toráci-cas, es necesario realizar ciertas mo-dificaciones técnicas. Suele utilizarseun tubo endotraqueal de doble luz,porque algunos pacientes no toleranla compresión pulmonar necesariadurante el abordaje. Puede utilizarsela costilla por encima del nivel de lafractura como punto de referenciapara realizar el abordaje. Algunos ci-rujanos resecan la costilla; otros utili-zan para el abordaje el espacio inter-costal. La resección de la costilla tie-ne como desventaja el mayor dolor,

pero es una fuente de autoinjerto lo-cal y permite un abordaje muchomás amplio. Para exponer el pedícu-lo y el foramen, se reseca la insercióncostal sobre la vértebra fracturada.

Si la columna aún no ha asumidouna posición correcta en el plano sa-gital después de la decompresión, laaplicación de presión sobre la piel enla zona posterior sobre el nivel de lalesión y/o la aplicación de distrac-ción en el defecto creado por la cor-porectomía utilizando un distractorlaminar grande o instrumentacióncon implantes pueden ayudar a res-tablecer la alineación normal. Debenprepararse los platillos vertebralesresecando el cartílago de los mismos

con una cucharilla o una fresa de altarevolución. Debe alcanzarse una so-lución intermedia para obtener hue-so suficientemente sangrante con elobjeto de que la vascularización localnutra al injerto y evitar resecar tantohueso subcondral que el soporte delinjerto sea insuficiente. Algunos cirujanos prefieren realizar indentacio-nes o agujeros en los cuerpos vertebrales para alojar los extremos del injerto, pero generalmente hay queañadir soporte adicional (fijación in-terna) para evitar impactación del in-

jerto y cifosis. Se realizan medidaspara determinar la altura y anchuradel injerto, medidas que a continua-ción se emplean para darle forma alinjerto de cresta ilíaca, aloinjerto detibia o fémur, o cajas. El injerto se im-pacta bajo visión directa para evitarpresionar sobre la duramadre. La co-locación de la porción tricortical delinjerto en el lado contralateral puedeayudar a prevenir el hundimiento yla deformidad en el plano coronal enlos casos en los que se asocia fijación

interna. A continuación, se alinea lamesa, lo que elimina la curvatura la-teral que se había producido durantela colocación del paciente. Esta ma-niobra generalmente bloquea al injerto en su posición y evita que la co-lumna quede con deformidad en elplano coronal. Si se utilizan implan-tes, se insertan siguiendo las reco-mendaciones del fabricante. Despuésde la instrumentación, debe realizar-se una comprobación para asegurarque los implantes no presionan es-tructuras vasculares o viscerales.




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Se realiza un cierre anatómico dela herida quirúrgica tras la inserciónde los correspondientes tubos dedrenaje o toracostomía. Si la cavidadpleural se vio invadida durante el

abordaje, es necesario vigilar al pa-ciente clínica y radiológicamentepara detectar la producción de unneumotórax en el postoperatorio.Generalmente, los tubos de toracos-tomía se extraen una vez que se com-prueba que no existen signos de neu-motórax ni fugas aéreas en las radio-grafías, y una vez que el drenaje hacesado. En aquellos pacientes quedesarrollan íleo durante el postope-ratorio, debe restringirse la dieta y/oaplicarse una sonda nasogástrica

hasta que se recuperen los sonidosintestinales. Con frecuencia, se utili-zan medidas de soporte externo conuna ortesis de contacto total o toraco-lumbar, y la deambulación comienzauna vez que se consigue ajustar la or-tesis (generalmente a las 48 horas dela cirugía). Pueden iniciarse ejerci-cios progresivos de rehabilitación dela musculatura lumbar y abdominalaproximadamente a los 3 meses de lacirugía y, si resulta necesario, pue-den añadirse posteriormente ejerci-cios de fortalecimiento.

Complicaciones

Las causas de las complicacionespueden agruparse en tres categoríasgenerales: relacionadas con el abor-daje quirúrgico, relacionadas con ladescompresión y estructurales (rela-cionadas con la reconstrucción).35

Pueden producirse complicacionescomo resultado de la utilización deun abordaje retroperitoneal o toraco-

abdominal a la columna. El neumotó-rax, diagnosticado de forma intraope-ratoria o en radiografías postoperato-rias, se trata con la inserción de untubo de tórax. Pueden producirse ate-lectasias y, en ocasiones, neumoníapostoperatoria, incluso en el pulmóncontralateral o dependiente, que lasdesarrolla en el 3 al 5% de los pa-cientes.35 Las infecciones superficialesy profundas de la herida quirúrgicason poco frecuentes, y la mayor parteresponde al tratamiento con antibióti-cos. En aproximadamente el 2 al 4%

de los pacientes, se producen lesionesdel nervio genitofemoral, lesionespor tracción de las raíces nerviosas(del plexo lumbar) y lesiones del ple-xo simpático.1,16,35 Se han publicado

casos de laceración intraoperatoria dela vena cava. La pérdida sanguínea esvariable, pero es necesario prever laposibilidad de necesitar transfusión.El íleo es frecuente cuando se realizaun abordaje retroperitoneal, pero ge-neralmente se resuelve en las prime-ras 24 horas. Otras complicacionespublicadas, aunque poco comunes,son la perforación peritoneal, la le-sión del ureter, la interrupción deldrenaje linfático con quilotórax o fu-gas linfáticas, y ruptura esplénica.

Las complicaciones tardías asociadascon el abordaje retroperitoneal tam- bién incluyen eventraciones y tume-facción abdominal permanente en ellado del abordaje.

Las complicaciones relacionadascon la descompresión son relativa-mente poco frecuentes. En la mayorparte de las series no se han publica-do lesiones neurológicas yatrogéni-cas, probablemente debido a la segu-ridad que supone la visualización di-recta del saco tecal que permite elabordaje anterior. Las laceraciones

yatrogénicas de la duramadre debenaislarse y cerrarse siempre que seaposible. Si existe fuga persistente dellíquido cefalorraquídeo, debe consi-derarse la posibilidad de insertar untubo de drenaje subaracnoideo.

La cifosis y la ausencia de consoli-dación son las principales complica-ciones estructurales de la artrodesispor vía anterior. Si no se utiliza fija-ción interna, se produce cifosis enaproximadamente el 25% de los pa-cientes.4 No se piensa que la cifosis

repercuta negativamente sobre la re-cuperación de la función neurológi-ca, porque la cifosis se produce por elhundimiento del injerto sin compre-sión de los elementos neurales. Lainstrumentación puede reducir lascifras de cifosis del 5 al 10%.29 Las ci-fras de ausencia de consolidaciónson generalmente del 5 al 10%, y pa-recen estar más cerca del límite infe-rior de este rango cuando se utilizafijación interna.16,17,32,35 El dolor en lazona donante de injerto de cresta ilía-ca se describe en aproximadamente

el 5% de los casos, aunque puede queestas cifras representen una estima-ción artificialmente baja.15,17,32

Las complicaciones de la instru-mentación pueden estar relacionadas

con el implante o con la técnica.18 Lasrelacionadas con los implantes inclu-yen ruptura de tornillos o bulones, yfallo de las barras o dispositivos deinterconexión, complicaciones ambasrelacionadas con cifosis progresiva.En una de las series en las que se em-pleó el dispositivo de Kaneda de pri-mera generación en 20 pacientes, seprodujeron tres fallos de tornillos yuna pseudoartrosis.17 Las complica-ciones de instrumentación relaciona-das con la técnica se publican con

poca frecuencia, pero existe ciertapreocupación con respecto a la pene-tración del canal y la lesión de los ca-sos en el lado contralateral. El abor-daje insuficiente de la vértebra límitesuperior puede dificultar la inserciónadecuada del tornillo o bulón a rasdel cuerpo vertebral, lo que puedecomplicar la adecuada posición delplatillo vertebral. Aunque la promi-nencia de los implantes es uno de losproblemas potenciales en la columnatorácica, la posición anterior de laaorta y la presencia del psoas mayor

elimina esta posibilidad en la unióntoracolumbar.

Conclusiones

El abordaje anterior de las fractu-ras toracolumbares puede ser deelección en pacientes con déficit neu-rológico incompleto resultado defracturas en estallido sin una lesiónimportante de los elementos poste-riores. La excelente visualización de

la duramadre anterior permite unadescompresión segura y cierto gradode recuperación neurológica en lamayor parte de los pacientes. La re-construcción generalmente incluye lautilización de injerto estructural decresta ilíaca, cajas o aloinjerto. La adi-ción de fijación interna puede mejo-rar la estabilidad biomecánica y con-ducir a mejores tasas de artrodesis yuna reducción de la cifosis final. Lascomplicaciones son poco frecuentesy generalmente no afectan a los re-sultados a largo plazo.




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Tratamiento de las fracturas toracolumbares:abordaje anterior

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