Tratamiento de las onicomicosis. ¿Tópico o sistémico?

Terapéutica en APS

FMC. 2013;20(9):537-46 537

Tratamiento de las onicomicosis. ¿Tópico o sistémico?Carmen Meseguer-Yebra*, María Teresa Bordel Gómez y María Esther Cardeñoso Álvarez

Sección de Dermatología. Hospital Virgen de la Concha. Complejo Asistencial de Zamora. Zamora. España.

*Correo electrónico: [email protected]

IntroducciónLas onicomicosis son las infecciones fúngicas más frecuen-tes, que según algunos estudios, afectan al 2-13% de la po-blación general1,2. Su prevalencia aumenta con la edad, pu-diendo llegar a afectar al 48% de los pacientes mayores de 70 años3. Por el contrario, la incidencia en niños es muy ba-ja, menor del 0,5%; probablemente, a ello contribuya el pe-queño tamaño de las uñas, la existencia de menores trauma-tismos locales y el crecimiento más rápido de la lámina ungueal, lo que facilita un temprano aclaramiento del hon-go4. Factores como la mayor longevidad de la población, los tratamientos inmunomoduladores o la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana han contribuido a que su fre-cuencia haya aumentado en las últimas décadas. Los dife-

rentes factores que pueden predisponer a una onicomicosis, fundamentalmente por dermatofitos, se resumen en la tabla 1. Por lo general, estas infecciones, son más frecuentes en las uñas de los pies y en los varones, excepto las producidas por el género Candida spp., que son más frecuentes en las uñas de las manos y en las mujeres.

Aunque a priori, las onicomicosis no son infecciones gra-ves, conllevan una elevada morbilidad asociada a dolor, ma-lestar, a un mayor riesgo de celulitis y alteraciones cosméti-cas en la apariencia de las uñas, siendo estas últimas en muchos casos el principal motivo de consulta.

Dado que el tratamiento idóneo no puede realizarse sin un diagnóstico correcto, a continuación se explican brevemente algunas nociones generales sobre su etiología y su diagnósti-co tanto clínico como de laboratorio.

Puntos clave

● Las onicomicosis son las infecciones fúngicas más frecuentes con una incidencia de entre 2-13% de la población general.

● El 90% de las onicomicosis están producidas por hongos dermatofitos, fundamentalmente por el Trichophyton rubrum.

● Las onicomicosis son más frecuentes, entre otros, en pacientes de edad avanzada, en diabéticos, en inmunodeprimidos y en personas en constante contacto con la humedad (amas de casa, limpiadoras, cocineros, etc.).

● El cultivo sigue siendo la técnica diagnóstica de elección pudiendo reducirse el número de falsos negativos mediante una correcta toma de la muestra.

● El tratamiento antifúngico sistémico debe ir siempre precedido del diagnóstico de certeza mediante cultivo.

● Las onicomicosis leves pueden responder a tratamiento tópico, que deberá mantenerse entre 6 y 12 meses.

● Los tratamientos tópicos más utilizados en la práctica diaria son la amorolfina al 5% y el ciclopirox al 8% que se presentan en laca ungueal.

● El tratamiento sistémico será preciso en el caso de afectación de la matriz ungueal, afectación de más del 50% de la lámina ungueal o fallo de respuesta al tratamiento tópico.

● El tratamiento que ha demostrado mejores tasas de respuesta micológica en onicomicosis por dermatofitos, con mejor relación coste-efectividad y un buen perfil de seguridad es la terbinafina sistémica en pauta continua.

● Se están desarrollando nuevas herramientas de tratamiento (láser, terapia fotodinámica, iontoforesis) y nuevos fármacos, que abren la posibilidad de un mejor control de esta patología que supone en muchas ocasiones un reto terapéutico.

Palabras clave:

Meseguer-Yebra C et al. Tratamiento de las onicomicosis. ¿Tópico o sistémico?

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Etiología

Cerca del 90% de las onicomicosis están causadas por hon-gos dermatofitos antropofílicos, principalmente por Tricho-phyton rubrum (T. rubrum) y en menor medida por Tricho-phyton mentagrophytes (T. mentagrophytes). Los hongos dermatofitos son considerados patógenos primarios puesto que tienen capacidad para digerir la queratina, pudiendo in-vadir así las uñas sanas y causar la tiña ungueal. Una mino-ría de estas infecciones son producidas por levaduras, princi-palmente del género Candida, y por hongos filamentosos no dermatofitos o mohos que, al carecer de poder queratolítico son invasores secundarios de una queratina previamente alte-rada por la acción de un hongo dermatofito, de un traumatis-mo o de alguna otra enfermedad ungueal. En el caso de las levaduras y los mohos, en ocasiones, es difícil diferenciar si juegan un papel patógeno oportunista o son hongos contami-nantes presentes en uñas previamente enfermas. Por ello, cuando aislamos un moho en un cultivo ungueal, deben cumplirse criterios muy concretos para poder establecer su patogenicidad, entre ellos el que no crezca de manera simul-tánea en el mismo cultivo un hongo dermatofito7. Los prin-cipales agentes etiológicos causantes de onicomicosis en Eu-ropa se recogen en la tabla 2.

Clínica y clasificaciónLos 3 signos clínicos característicos de las onicomicosis son: a) onicólisis o despegamiento de la lámina de su lecho, lo que le confiere a la uña una coloración amarillenta; b) hi-perqueratosis subungueal, que corresponde con restos de queratina digerida y detritus, y por último, c) cambios de co-loración de la lámina o cromoniquia, entre los más frecuen-tes se encuentran el negro-marrón (melanoniquia) y el blan-

co (leuconiquia) (fig. 1). La onicólisis suele adoptar una forma triangular de base distal, y también pueden aparecer cambios de coloración en forma de áreas densas de bordes netos que se denominan dermatofitomas; estos pueden ser redondeados o lineales tanto longitudinales como transversa-les. En 1998, Baran et al.8 actualizaron la clasificación clíni-

TABLA 1. Factores predisponentes de onicomicosis4,5,6

Edad avanzada

Calzado

Susceptibilidad genética

Tiña pedis u onicomicosis previa

Tiña pedis u onicomicosis en convivientes

Psoriasis

Arteriopatía periférica

Tabaco

Diabetes mellitus

Inmunodeficiencia

Traumatismos

Hiperhidrosis

Higiene deficiente

TABLA 2. Agentes causantes de onicomicosis (ordenados de mayor a menor frecuencia)

Hongos dermatofitos

Trichophyton rubrum

Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale

Mucho menos frecuentes: Epydermophyton floccosum,

Trichophyton violaceum y Trichophyton soudanense

Levaduras

Candida albicans

Candida parapsilosis

Candida tropicalis

Mucho menos frecuentes: Candida glabrata y Trichosporon spp.

Hongos no dermatofitos o mohos5

Scopuraliopsis brevicaulis

Aspergillus spp (A. versicolor, A. flavus, A. niger, A. fumigatus)

Acremonium spp.

Fusarium spp. (F. solani, F. oxysporum)

Scytalidium dimidiatum

Figura 1. Se observa onicólisis distal, hiperqueratosis subungueal y

leuconiquia en la zona central (dermatofitoma). Las alteraciones

afectan a más de 2/3 de la lámina ungueal.


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ca de las onicomicosis atendiendo a su clínica y a su histo-patología. Aparte de los patrones señalados a continuación también pueden existir presentaciones clínicas mixtas.

Onicomicosis subungueal lateral y distalEs con diferencia la más frecuente de las presentaciones (fig. 2). Se manifiesta como onicólisis distal con progresión proximal, hiperqueratosis subungueal marcada y cambios de coloración de la lámina. El hongo penetra a través del hiponiquio y pro-gresa hacia la cutícula. Aunque cualquier hongo puede produ-cirla, el más frecuentemente aislado es el T. rubrum.

Onicomicosis blanca superficialComo su nombre indica, se presenta como una decoloración blanquecina de la lámina o leuconiquia que afecta exclusiva-mente a la lámina en su porción más superficial (fig. 3). No existe hiperqueratosis subungueal. El germen causal más frecuente es el T. mentagrophytes var interdigitale. Existe también una variante superficial negra, mucho más infre-cuente y causada por T. rubrum y Scytalidium spp.

Menos frecuentes son:

Onicomicosis subungueal proximalEn ella el hongo invade el pliegue ungueal proximal y puede asociarse con inflamación del tejido periungueal o paroni-quia. Puede estar producida por diferentes hongos, los más frecuentes T. rubrum y Candida.

EndonyxEn esta forma se produce afectación de la lámina ungueal desde su superficie, pero afectando a un mayor grosor de lá-mina que en la onicomicosis blanca superficial. Los gérme-nes más frecuentemente aislados son el T. soudanense y el T. violaceum.

Onicomicosis distrófica totalSe presenta como una destrucción total de la lámina dejando solamente un lecho ungueal irregular cubierto de restos de queratina. Puede diferenciarse entre onicomicosis distrófica total primaria asociada a candidiasis mucocutánea crónica y onicomicosis distrófica total secundaria como estadio evolu-tivo final de los subtipos anteriores cuando no son tratados (fig. 4).

DiagnósticoLas onicomicosis son la causa de cerca del 50% de las dis-trofias ungueales2, o lo que es lo mismo, casi la mitad de las distrofias ungueales son de causa no infecciosa, como por ejemplo: a) patologías dermatológicas como la psoriasis (fig. 5), el liquen plano que van acompañadas de alteracio-nes ungueales muy marcadas, o más leves como las que pue-den acompañar a eccemas o a la alopecia areata; b) los trau-matismos repetidos, o c) los cambios tróficos secundarios a una vasculopatía periférica. La principal causa de falta de respuesta al tratamiento son los errores diagnósticos.

En la práctica clínica diaria, nunca se debería realizar el diagnóstico de onicomicosis basándonos exclusivamente en criterios clínicos ni considerar cualquier cultivo positivo co-

Figura 2. Onicomicosis subungueal distal y lateral; se aprecia una

lámina con onicólisis en su extremo lateral externo y un dermatofi-

toma longitudinal en su lateral medial.

Figura 3. Onicomicosis blanca superficial; se observa coloración

blanquecina de la lámina ungueal en ausencia de onicólisis y de hi-

perqueratosis subungueal.


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mo indicación de tratamiento, ya que en muchos casos el aislamiento de levaduras y mohos no presenta ninguna rele-vancia clínica. Por lo tanto, es importante realizar un diag-nóstico de certeza, conjugando criterios clínicos y analíticos antes de la instauración de un tratamiento largo, costoso y que no está exento de efectos secundarios.

Para realizar el diagnóstico, contamos con las siguientes herramientas, cuyas ventajas e inconvenientes se especifican en la tabla 3:

Visualización directa de escamas ungueales tratadas con hidróxido de potasio al 5-20%.

Cultivo: es el método principal de diagnóstico, de obli-gada realización y el único que permite un diagnóstico etio-lógico de especie y por tanto un tratamiento dirigido. En la tabla 4 se describen los pasos que se deben seguir para la re-cogida correcta de una muestra para cultivo. Los fragmentos gruesos de lámina no son útiles para la visión directa ni para el cultivo, se han de conseguir unas diminutas escamas. En el caso de la onicomicosis blanca superficial, se realizaría mediante raspado de la superficie con un raspador o una ho-ja de bisturí.

Figura 5. Onicopatía psoriásica: aunque comparte algunas caracte-

rísticas con la onicomicosis como la hiperqueratosis subungueal y

la onicólisis distal, en ella se observa el característico piqueteado

ungueal o pitting y alguna hemorragia en astilla. En este caso, la

afectación simultánea de varias uñas y la presencia de lesiones cu-

táneas sugestivas de psoriasis nos darían fácilmente el diagnóstico.

TABLA 3. Ventajas y desventajas de los métodos diagnósticos disponibles en onicomicosis

Método de diagnóstico Ventajas Inconvenientes

Visión directa KOH Sencillez Baja sensibilidad

Rapidez Precisa observador experimentado

Bajo coste No informa sobre especie

No informa sobre viabilidad

Cultivo Especificidad Frecuentes falsos negativos

Informa sobre especie Consume tiempo

Informa sobre viabilidad

Histología Alta sensibilidad Procesamiento complejo

Informa sobre patogenicidad vs. contaminación No informa sobre especie

Diagnóstico diferencial con otras onicopatías No informa sobre viabilidad

Posible distrofia permanente en caso de daño de la matriz ungueal

PCR Muy alta sensibilidad Baja disponibilidad

Rapidez Alto coste

No informa sobre patogenicidad vs. contaminación

KOH: hidróxido de potasio; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

Figura 4. Onicomicosis distrófica total en la uña del segundo dedo

del pie derecho asociada a tiña interdigital.


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Histopatología: se recurre a la biopsia ungueal cuando las 2 técnicas anteriores han sido negativas y la sospecha clí-nica de onicomicosis sigue siendo alta. Su especificidad es muy elevada pero el procesado de la muestra es laborioso. Nagar et al.9 han descrito recientemente una técnica más sencilla y rápida que consiste en la toma de una muestra de la hiperqueratosis subungueal que se procesaría de forma es-tándar.

Reacción en cadena de la polimerasa: es sin duda la téc-nica más sensible, pero en la práctica clínica diaria no se usa de rutina para el diagnóstico de las onicomicosis.

TratamientoLa necesidad de tratamiento está justificada por la falta de curación en ausencia de este y por la morbilidad acompa-ñante. Aparte de la evidente implicación cosmética, los pa-cientes pueden presentar dolor, celulitis de repetición y/o molestias con el calzado. Además, frecuentemente temen la diseminación de la infección al resto de las uñas y pueden experimentar baja autoestima, por miedo a que otras perso-nas noten deformidades en las uñas, pudiendo esto condicio-nar sus relaciones sociales y profesionales en detrimento de su calidad de vida. Estos problemas emocionales son más frecuentes cuando existe afectación en las uñas de las ma-nos, en el sexo femenino, en los pacientes más jóvenes, los pacientes con mayor nivel adquisitivo y en aquellos que vi-ven en medio urbano2.

El objetivo del tratamiento es conseguir una uña sana en ausencia de infección fúngica. Es recomendable informar al paciente no solo sobre las expectativas del tratamiento, sino también sobre la duración del mismo, para conseguir el me-jor cumplimiento posible. Así, en el caso de que la onicomi-cosis sea la causante de la distrofia ungueal, esta se verá co-rregida tras un tratamiento correcto. Sin embargo, si la onicomicosis es un evento secundario o asociado a una dis-trofia ungueal previa predisponente, por psoriasis, onicogri-fosis, traumatismos, etc., aun consiguiéndose la curación mi-cológica, lo habitual será que la distrofia ungueal persista de forma indefinida.

La dificultad para realizar comparaciones entre los dife-rentes tratamientos viene dada por la heterogeneidad de los patógenos implicados y por la variabilidad en el diseño de los estudios en cuanto a la dosis, la duración del tratamiento, la pauta posológica o la evaluación de la respuesta10. En al-gunos de estos trabajos, se habla de curación micológica, de-terminada por la negatividad de la visión directa y del culti-vo, de curación clínica, cuando es una lámina ungueal de apariencia normal, o de curación completa, cuando se da la conjunción de las 2 premisas anteriores.

El Gold standard es el tratamiento antifúngico sistémico, pues es el que cuenta con una mayor tasa de curaciones en cualquier tipo de onicomicosis, pero en términos de coste-efectividad y de interacción farmacológica se debe evaluar cada caso de forma individual. La elección del tratamiento también estará condicionada por la severidad de la onicomi-cosis, el agente causal y el grado probable de adherencia te-rapéutica.

Entre los factores que pronostican una peor respuesta al tratamiento se encuentran: la onicomicosis distrófica total, las uñas gruesas con una hiperqueratosis > 2 mm, la presen-cia de dermatofitomas, la edad avanzada, la inmunosupre-sión, la existencia de enfermedades ungueales previas6 o vasculopatía periférica, la infección por mohos, el calzado oclusivo o el contacto repetido y prolongado con la hume-dad.

En cuanto a las onicomicosis en edad pediátrica, la Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado ningún tra-tamiento antifúngico sistémico para esta indicación concre-ta. Sin embargo, parece que los mismos tratamientos que se usan en adultos se han demostrado efectivos y seguros cuan-do se ajusta su dosis al peso corporal y se mantienen durante el tiempo suficiente11,12.

Tratamiento tópicoLos nuevos tratamientos tópicos en forma de laca o barniz ungueal presentan una buena y rápida penetración a través de la lámina hasta el lecho ungueal. Además, es el único tra-tamiento apropiado para la profilaxis a largo plazo. General-mente, se indican en onicomicosis leves y se aplican al acos-tarse para garantizar un mínimo de 6 h de contacto con el fármaco. En el caso de no apreciarse respuesta tras 6 meses de monoterapia tópica, debería valorarse el cambio a trata-miento sistémico. Las indicaciones del tratamiento tópico se recogen en la tabla 5.

Es un agente antifúngi-co de amplio espectro con propiedades fungicida y fungistá-tica. Debe aplicarse 1 o 2 veces por semana en la uña afecta, durante 6 meses en uñas de la mano y entre 9-12 meses en uñas de los pies. Previamente a cada nueva aplicación, es preciso el limado ungueal y el uso de una toallita desengra-sante. Consigue concentraciones en la lámina ungueal hasta

TABLA 4. Técnica de recogida de muestras para cultivo en onicomicosis

Suspensión de todo tratamiento antifúngico previo a la toma de

la muestra al menos 15 días antes

Lavado enérgico de la zona con agua y jabón o con alcohol 70°

Cortar la lámina para intentar acceder al límite de uña sana-uña

patológica, donde se encuentran los hongos viables

Realizar un raspado para obtener abundantes escamas lo más

finas posible

Depositar y enviar en una placa de Petri estéril para manejo en

laboratorio de microbiología (cultivo, visión directa)


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después de haber suspendido su aplicación. La tasa de res-puesta clínica en monoterapia oscila entre 38-54%2. Su combinación con terbinafina oral vs. terbinafina sola ha de-mostrado tasas de curación micológica de 59% frente a 45%13. Igualmente, su combinación con itraconazol para el tratamiento de onicomicosis por Candida en uñas de las ma-nos arroja una tasa de curación del 93% frente al 81% del itraconazol solo14. Puede producir prurito, irritación o der-matitis de contacto en la piel periungueal. El fabricante con-traindica su uso en niños, en la lactancia y en el embarazo.

-. Es un derivado de la hidroxipiridona con acción fun-

gicida. Su principal ventaja es que presenta un amplio espec-tro de acción frente a dermatofitos, levaduras y mohos. Su aplicación es diaria, lo que puede favorecer un mejor cum-plimiento. Se recomienda aplicarlo en toda la lámina un-gueal afecta, en los 5 mm de piel periungueal y bajo la uña si es posible, durante al menos 48 semanas. Se ha desarrolla-do recientemente un barniz ungueal hidrofílico cuya ventaja principal es que no precisa de limado ni desengrasado. Ade-más, el ciclopirox parece conseguir claramente una mejor penetración ungueal en modelos animales y en estudios en humanos cuando se compara con amorolfina15. La tasa de respuesta micológica es de 47-67%2, mientras que la tasa de curación completa varía entre 9-31,3%16. Un estudio compa-ró 3 tratamientos: terbinafina en terapia pulsátil frente a ter-binafina pulsátil + amorolfina 5% y terbinafina pulsátil + ci-clopirox 8%. Fue esta última asociación la que mostró mejores resultados, aunque sin diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos tras 4 meses de tratamien-to17. Son muy raros los efectos adversos, aunque puede exis-tir irritación en la zona de aplicación (< 1:10.000). El fabri-cante contraindica su uso en lactancia, en embarazo y en niños menores de 10 años.

menos empleados son el tioconazol en solución al 28% y otros preparados antifúngicos con menor penetra-

ción en la lámina ungueal que pueden ser útiles cuando se usan en tratamiento combinado.

Tratamiento sistémicoEn general, los tratamientos sistémicos van dirigidos de un modo u otro al bloqueo de la síntesis del ergosterol, un com-ponente esencial de la membrana celular del hongo. Las nuevas terapias antifúngicas persisten en la matriz ungueal en concentraciones terapéuticas durante más de 6 meses tras su suspensión; esto facilita regímenes de tratamiento mucho más cortos que los de hace unos años. La curación micológi-ca se conseguirá antes que la clínica, debido al lento creci-miento de las uñas, aconsejándose no evaluar la respuesta antes de 12-18 meses de iniciado el tratamiento, sobre todo en las uñas de los pies y en onicomicosis severas4.

Los tratamientos sistémicos pueden ser administrados en terapia continua o pulsátil. Esta última modalidad, de demos-trarse tan efectiva como la terapia continua, puede presentar varias ventajas como: reducción de costes, mejora de la adhe-rencia, menores efectos adversos y menos resistencias.

TerbinafinaEs un antifúngico de la familia de las alilaminas que actúa in-hibiendo la síntesis del ergosterol mediante un mecanismo dual, que le confiere su capacidad fungicida y fungistática. Es altamente efectiva en el tratamiento de las onicomicosis por hongos dermatofitos, y por algunos mohos como Scopura-liopsis brevicaulis (S. brevicaulis), Acremonium spp. y Asper-gillus spp. Sin embargo, presenta menores tasas de respuesta frente a Scytalidium dimidiatum (S. dimidiatum), a Fusarium spp. y frente a levaduras, sobre todo C. albicans. Su biodispo-nibilidad vía oral es del 70%, es una molécula altamente lipo-fílica y queratofílica, lo que le confiere una vida media larga. Se detecta en la zona distal de la uña desde la primera semana del inicio del tratamiento y hasta 40 semanas después de su suspensión18. A pesar de su uso, desde hace décadas apenas ha desarrollado resistencias19. La terbinafina en pauta conti-nua ha demostrado una clara superioridad con respecto a otros antifúngicos sistémicos en varios metanálisis. En uno de ellos, Gupta et al.20 observaron que la terbinafina en la pauta continua recomendada (tabla 6) muestra la tasa de curación micológica más alta con un 76%, en comparación con el 63% conseguido por el itraconazol en pauta pulsátil, que se postula como segundo mejor agente terapéutico. Además, la tasa de curación a largo plazo parece ser mayor con terbinafina en te-rapia continua que con itraconazol en pauta pulsátil, y la pri-mera va acompañada de un menor número de interacciones farmacológicas. Su administración continua a dosis de 250 mg/día durante 3 meses es la terapia con mejor relación cos-te-efectividad comparada con griseofulvina, itraconazol conti-nuo/pulsátil, fluconazol y ciclopirox al 8% en laca, cuando se evalúa la tasa de curación completa21. La respuesta a terbina-fina es mayor, con menor probabilidad de recidivas y/o de

TABLA 5. Indicaciones de uso de tratamiento tópico y sistémico2

Tratamiento tópico Tratamiento sistémico

Onicomicosis subungueal distal y

lateral con afectación de menos

del 50% de la lámina ungueal,

en ausencia de afectación de la

matriz ungueal y sin presencia

de dermatofitomas

Afectación de la matriz

ungueal o de más del

50% de la lámina

Onicomicosis blanca superficial

leve

Afectación de varias uñas

Contraindicación de tratamiento

sistémico

Falta de respuesta tras 6

meses de tratamiento

tópicoCoadyuvante de tratamiento

sistémico y para tratamiento de

mantenimiento una vez

finalizado este


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reinfecciones y mejor relación coste-efectividad si va acom-pañada de tratamiento tópico, bien sea con amorolfina13, bien con ciclopirox. En cuanto a las diferentes pautas de terbinafi-na en monoterapia, Warshaw et al.22 demostraron mayor efec-tividad de la pauta continua sobre la pauta pulsátil. Se han en-sayado diferentes regímenes de tratamiento pulsátil, y en un reciente metanálisis, solo una pauta presentó una tasa de cura-ción completa equiparable a la continua. Esta pauta consiste en 2 ciclos de tratamiento con terbinafina 250 mg/día, durante 4 semanas separadas por 4 semanas sin tratamiento23. Se cree, además, que la terapia pulsátil podría evitar recaídas precoces al eliminar esporas que son resistentes a dosis bajas continuas de terbinafina, pero este hecho no se ha demostrado aún. Los efectos secundarios más frecuentes suelen ser gas-trointestinales: alteración del gusto, náuseas, diarrea y abdo-minalgia leve. La hepatotoxicidad es rara pero se recomienda realizar una analítica previa al tratamiento y un control a las 4-6 semanas del inicio del mismo. La terbinafina se metaboli-za en el hígado por la vía del citocromo P450, por ello debe realizarse un ajuste de dosis en caso de su uso concomitante con fármacos como la rifampicina, la cimetidina y algunos antidepresivos. Se desaconseja su uso en pacientes con insufi-ciencia renal o hepática graves. Su eficacia y seguridad en ni-ños no está bien establecida y necesita ser ajustada por peso corporal. Se recomienda evitar durante la lactancia porque se excreta en la leche materna. No es teratogénico ni fetotóxico en animales, no existe experiencia en mujeres embarazadas, categoría FDA: B.

ItraconazolEs un antifúngico triazólico que presenta una buena activi-dad antifúngica frente a dermatofitos, levaduras y mohos. Al

ser altamente lipofílico, puede persistir en la uña hasta 6-9 meses desde la finalización del tratamiento. Puede usarse en terapia continua o pulsátil, esta última presenta incluso me-jores tasas de respuesta con la ventaja añadida de un menor coste. El itraconazol presenta mejor absorción gástrica con alimentos grasos y con pH ácido; en caso de toma conjunta con protectores gástricos se recomienda separarlos en al me-nos 2 h. Parece ser la primera alternativa en onicomicosis por dermatofitos cuando no puede usarse terbinafina, y se posiciona como tratamiento de elección para onicomicosis por Candida y por mohos, donde la terbinafina no muestra tan buenos resultados2,24. El desarrollo de resistencias ha si-do mayor entre el grupo de los azoles que frente a terbinafi-na2, por lo que será necesario establecer la susceptibilidad al fármaco en pacientes que presenten pobre respuesta. Los efectos adversos más frecuentes incluyen malestar gastroin-testinal, cefaleas y elevación reversible de las enzimas hepá-ticas. Se recomienda monitorizar las pruebas de función he-pática. Debe evitarse o administrarse con precaución cuando se asocia con la toma de cisaprida, midazolam, pimozida, triazolam, ciclosporina, tacrolimus, hipoglucemiantes y dife-rentes estatinas. Para las dosis de tratamiento en edad pediá-trica, ver tabla 6. Contraindicado en insuficiencia hepática grave, en lactancia, y no se recomienda su uso en embaraza-das por la ausencia de experiencia en humanos, categoría FDA: C.

FluconazolAntimicótico triazólico especialmente utilizado en infeccio-nes por Candida. Su absorción no se ve modificada por la ingesta de alimentos a diferencia del itraconazol. Su tasa de curación se considera baja en comparación con la de los

TABLA 6. Pautas de tratamiento antifúngico sistémico más utilizadas

Medicamento PautaDosis

Tasa de respuesta*Adultos Niños

Terbinafina C 250 mg/24 h > 4 0 kg: dosis adulto; 20-40 kg: 125 mg/d; < 20 kg:

62,5 mg/d

76% (±3%)

6 semanas (manos)

12 semanas (pies)

Itraconazol C 200 mg/24 h < 20 kg: 5 mg/kg/d; 20-40 kg: 100 mg/d; 40-50 kg:

200 mg/d, > 50 kg: dosis adulto

59% (±5%)

6 semanas (manos)

12 semanas (pies)

P 200 mg/12 h,1 semana/mes < 2 0 kg: 5 mg/kg/d; 20-40 kg: 100 mg/d; 40-50 kg:

200 mg/d, > 50 kg: dosis adulto

63% (±7%)

2 meses (manos)

3 meses (pies)

Fluconazol P 150-450 mg/semana 3-6 mg/kg/semana 48% (±5%)

6 meses (manos) 12-16 semanas (manos)

12 meses (pies) 18-26 semanas (pies)

C: continua; P: pulsátil; Sem: semanas. *Se refiere a la tasa de curación micológica20.


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2 fármacos anteriores, y además precisa de tratamientos más largos. La dosis recomendada es de 500-1.000 mg/24 h hasta la completa desaparición de signos clínicos de onicomicosis, lo que en las uñas de los pies puede suponer 12-18 meses de tratamiento continuo. Los efectos adversos son superponi-bles a los de otros azoles y se contraindica su asociación a fenitoína, hipoglucemiantes, ciclosporina, rifampicina, ter-fenadina y teofilina. Se excreta en leche materna, por lo que el fabricante desaconseja su uso durante la lactancia. Se ha relacionado con malformaciones craneofaciales, cardíacas y límbicas, categoría FDA: C.

OtrosLa , primer antifúngico usado para las onico-micosis, introducido en el año 1958, y que durante décadas fue el único tratamiento disponible. Presenta acción fungis-tática y una baja tasa de respuesta, en torno a 20-60%4. Tiene una baja afinidad por la queratina, por lo que precisa de tratamientos muy largos y solo es útil para el tratamien-to de la tiña ungueal, no siendo válido para el de onicomi-cosis por levaduras o mohos. Las recurrencias son más pro-bables con el tratamiento con griseofulvina que con otros antifúngicos sistémicos, incluso a pesar de conseguirse la curación micológica inicial. Es el único tratamiento anti-fúngico sistémico aprobado por la FDA para la edad pediá-trica. Se recomienda evitar la gestación hasta 1 mes des-pués de finalizado el tratamiento en las mujeres, y hasta después de 6 meses en los hombres. En embarazo, catego-ría FDA: C. actualmente no se usa en el tra-tamiento de las onicomicosis por su escasa efectividad y la asociación con efectos adversos graves como la hepatotoxi-cidad.

Otros tratamientosLas bajas tasas de respuesta y las frecuentes recidivas, inclu-so con fármacos altamente eficaces, han incrementado el in-terés por explorar combinaciones de tratamientos ya existen-tes y el desarrollo de nuevas terapias que aseguren la penetración y la permanencia del fármaco en la uña, que consigan una respuesta micológica mayor y que sean efecti-vos en la prevención de las recaídas.

Avulsión ungueal químicaPara la avulsión química, suelen utilizarse preparados de urea al 30-40%; es una técnica indolora y es útil como coadyuvante en el tratamiento de uñas excesivamente grue-sas (paquioniquia) o muy distróficas. Mejora la penetración ungueal de fármacos tópicos y disminuye la carga de hon-gos. La crema de bifonazol al 1% aplicada durante 4 sema-nas en onicomicosis leve-moderada puede conseguir tasas de curación clínica y micológica de 86,6 y de 64,5%, respecti-vamente, habiéndose usado de forma previa urea al 40% du-rante 2-4 semanas25. Su combinación con tratamiento sisté-

mico consigue mejores resultados que la terapia sistémica en monoterapia.

Avulsión ungueal quirúrgicaSe aconseja realizar una avulsión quirúrgica parcial para evi-tar alteraciones en el lecho ungueal. Actualmente, se reserva para casos en los que la uña presenta una distrofia muy mar-cada, es dolorosa o cuando existe un dermatofitoma que pro-bablemente tendrá una pobre respuesta al tratamiento farma-cológico.

La eliminación del material afectado, mediante la avul-sión ungueal química o quirúrgica, ayuda a acortar el perío-do de tratamiento farmacológico favoreciendo su acción y aumentando la probabilidad del éxito terapéutico, además de incrementar la duración de la remisión y prevenir las recu-rrencias. Deben asociarse a tratamiento sistémico o tópico.

Nuevas terapias

Nuevos azoles de uso sistémicoAún no están estandarizadas las dosis idóneas y las pautas de tratamiento. El voriconazol fue aprobado por la FDA en 2002 y aún no existe suficiente experiencia en su uso en oni-comicosis, aunque parece ser bastante efectivo en el trata-miento de infecciones por mohos. Posaconazol es un nuevo antifúngico de amplio espectro que presenta buena respuesta frente a Aspergillus y algunas levaduras del género Candida spp. En terapia continua a dosis de 200 mg/24 h consigue ta-sas de curación micológica de 54% a los 6 meses26. Presenta un buen perfil de seguridad y alta eficacia pero su alto coste hace que se reserve para infecciones refractarias, infecciones por mohos o cuando otros tratamientos presentan contraindi-caciones. Otros fármacos similares son: el ravuconazol, el isavuconazol, el pramiconazol y el albaconazol.

Nuevos tratamientos tópicosAún no comercializados como la terbinafina en solución19 o el efinaconazol al 10% en solución, que en 2 estudios fase III, multicéntricos y aleatorizados ha conseguido un 15% de cura-ción micológica frente a un 6% logrado con el vehículo tras 48 semanas de tratamiento27.

IontoforesisConsiste en la aplicación de una corriente eléctrica de baja intensidad que mejora la penetración de medicación de uso tópico. Se ha realizado un estudio comparando el tratamien-to de terbinafina tópica con iontoforesis frente a terbinafina sola, y el tratamiento combinado tiene más probabilidades de crecimiento de uña sana28.

Terapia con láser y diferentes fuentes de luzEl tratamiento con láser podría constituir una alternativa se-gura y coste-efectiva29. Hasta el momento, hay 2 sistemas


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aprobados por la FDA para esta indicación2. Existen datos de eficacia en estudios in vitro con el uso de láser en el es-pectro infrarrojo que parece inhibir el crecimiento de T. ru-brum. La terapia fotodinámica también se ha ensayado; con-siste en la aplicación de una crema fotosensibilizante seguida de la irradiación con una fuente de luz apropiada. Se han comunicado varios casos con buena respuesta a terapia fotodinámica30.

Recomendaciones1. Ante un paciente diagnosticado de onicomicosis, por der-matofitos o por un agente desconocido, el tratamiento de pri-mera elección, tanto por su superioridad como por presentar un buen perfil de seguridad, es la terbinafina en pauta conti-nua (grado 2B).

2. La asociación de tratamiento tópico con la terbinafina sistémica mejora aún más las tasas de respuesta, en ausencia de mayores efectos secundarios, reduce la probabilidad de recidivas y/o de reinfecciones consiguiendo, además, una mejor relación coste-efectividad.

3. Si la infección ungueal no es de origen dermatofíti-co, el tratamiento de primera elección es el itraconazol, ya que presenta una mayor actividad frente a mohos y le-vaduras.

4. La administración de itraconazol en pauta pulsátil ha demostrado igual o mayor efectividad que la pauta de admi-nistración continua, pero con mejor perfil de seguridad, me-nos resistencias y menores costes.

5. Es recomendable la realización de pruebas de función hepática previas al inicio del tratamiento en pauta continua con terbinafina, itraconazol o fluconazol. Dichos controles no serían necesarias en caso de terapia pulsátil con itracona-zol y fluconazol (grado 2C).

6. Cuando la etiología de la infección son los hongos fila-mentosos no dermatofitos o mohos, se recomiendan pautas de tratamiento más prolongadas que en la infección por der-matofitos. Concretamente, en estos casos, el tratamiento con desbridamiento químico puede ser beneficioso y puede ayu-dar a reducir la carga de microorganismos.

7. La combinación de distintos tratamientos puede conse-guir sinergismos que ayuden a ampliar el espectro antifúngi-co al actuar simultáneamente a diferentes niveles. La terapia combinada consigue tasas de curación mayores, acorta el tratamiento y, por tanto, disminuye el tiempo de exposición a fármacos y a sus posibles efectos adversos.

8. Las onicomicosis se consideran raras en niños y la fuente de contagio suele ser otro miembro de la familia. La forma de presentación más frecuente y los agentes causales son superponibles a las onicomicosis del adulto. Los mis-mos tratamientos se han demostrado efectivos y seguros cuando se ajusta su dosis y se mantienen durante el tiempo suficiente.

ConclusionesDe lo expuesto anteriormente, podemos deducir la simplici-dad de la respuesta a la pregunta: “¿Tratamiento tópico o sistémico?”. Ambos son efectivos cuando son utilizados en su indicación correcta y durante el tiempo suficiente. Así, para aumentar las opciones de éxito, la elección del fármaco y la duración del mismo deben adaptarse al agente causal concreto. Es por ello que debemos insistir en la importancia del diagnóstico etiológico, ya desde atención primaria me-diante la realización de un cultivo.

La respuesta terapéutica es mejor con el tratamiento sisté-mico que con el tópico. El fármaco sistémico que ha demos-trado mayor efectividad en estudios comparados es la terbina-fina en pauta continua, que además va acompañada de un perfil de interacciones y efectos adversos más favorable que el resto de los antifúngicos sistémicos. En los casos con indica-ción de tratamiento sistémico parece recomendable el uso concomitante de tratamiento antifúngico tópico, que debe ser mantenido durante largos períodos de tiempo para minimizar el riesgo de recidivas y/o de reinfecciones. Se están desarro-llando nuevas técnicas y nuevos fármacos que abren la posibi-lidad de que en un futuro, exista un mejor control de esta pa-tología tan prevalente que aún en la actualidad, en ocasiones, supone un auténtico reto terapéutico.

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Tratamiento de las onicomicosis. ¿Tópico o sistémico?

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