Tratamiento de Padecimientos Crónicos de la Vejiga

TRATAMIENTO DE PADECIMIENTOS

CRONICOS DE LA VEJIGA

DR. JOSE LUIS CAMPOS CONTRERASUROLOGO

JUNIO DEL 2012

CISTITIS CRÓNICAS El término abarca diferentes

padecimiento Etiología diversa

Infecciosa traumática irritativa, etc.

Presentación clínica variadaDolores pélvicosHematuriaSíntomas de llenado vesical

Duración de los síntomas

CISTITIS CRÓNICAS A menudo pasan inadvertidas Plantean problemas diagnósticos

perjudiciales para el paciente Mas frecuentes:

CISTITIS POR INFECCIONES URINARIASDe repeticiónRecurrentes

SINDROME DE VEJIGA DOLOROSA / CISTITIS INTERSTICIAL (SVD/CI)

CISTITIS QUIMICA CISTITIS POR RADIACION

CISTITIS POR INFECCIONES URINARIAS

FISIOPATOLOGIA CISTITIS CRÓNICA

SVD/CI

CISTITIS QUIMICA CISTITIS POR RADIACION

DAÑO EN LAVEJIGA

DAÑO EN EL UROTELIO

CISTITIS CRONICA Síntomas Refractarios:

DisuriaDolor Pélvico CrónicoPolaquiuriaUrgenciaNicturia

Otros síntomas importantes:Síntomas de Vaciado Vesical

UROTELIOUROTELIO (Epitelio Transicional)

Barrera Inespecífica Infecciones Solutos Urinarios Toxinas

Tejido especializado que regula funciones vesicales complejas.

Juega un papel activo y fundamental en la patogénesis de la Cistitis.

ESTRUCTURA DEL UROTELIOCapa de Glicosaminoglicanos

Placas de Uroplakina y Vesículas Discoidales

Zonula Ocludenes

“Células en sombrilla”

Capa de Células intermedias

Capa de células basales

Lámina basal

CAPA DE GLYCOSAMINGLICANOS GAG

Primera barrera de defensa del Urotelio

CAPA DE GLYCOSAMINGLICANOS GAGCOMPONENTES

En base a su estructura y función:Ac. HialurónicoHeparina y sulfatos de heparinaCondroitina y sulfatos de condroitinaSulfatos de Queratina

CAPA DE GLYCOSAMINGLICANOS GAGFUNCIÓN

GAGs por su carga iónica son altamente hidrofílicos y forman una capa de aguaAtrapan los sólidos de la orina,

bacterias, toxinas etc. No los dejan asociarse.

ETIOLOGIA HIPÓTESIS

SobredistensiónVesical ??

Daño Vesica

l

Inflamación Neurogénica Primaria ??

Trauma Vesical ??

PadecimientoAutoinmune ??

DisfunciónDel Suelo Pelviano ??

CistitisBacteriana ??

Factores Psicológicos

FISIOPATOLOGIA HIPÓTESIS

Factor antiproliferativo secretado por las células Factor de Crecimiento

Epitelial y Prostaglandina E2

La vejiga no puedereparar la lesión

Lesión del

Urotelio

Paso de los componentes de la orina al intersticio

GAGs NORMAL GAGs en lesionada

FISIOPATOLOGIA CISTITIS CRONICA. HIPOTESIS

Degranulación de Mastocitos

Secreción de Histamina y Proteasa

Lesión VesicalProgresiva

RespuestaInmunogénica y

AlérgicaInflamación

INFLAMACIONNEUROGENICA.Posibilidad de

Dolor NeuropáticoCrónico

Activación de las Fibras-C

Liberación de Sustancia P

Activación de mastocitosLiberación de Citokinas, Leucotrinas y Serotonina

Paso de los componentes de la orina al intersticio

FISIOPATOLOGIA CISTITIS CRONICA. HIPOTESIS

- Contracción del Músculo liso(Sind. Vejiga Hiperactiva)

- Migración de células de inmunidad- Degranulación de los mastocitos

INFLAMACIONNEUROGENICA.

- Trauma agudo no resuelto- Hipoxia crónica del tejido

- InflamaciónHIPERSENSIBILIDAD

-Alodinia- Hiperalgesia

Activación Fibras-C

EFERENTE:- Lib. de Sustancia P

- Lib. Del Péptido relacionado-gene calcitonina (CGRP)

AFERENTE:- Control reflejo de la

micción- Transmisión del dolor- Modulación del reflejo

cardiovascular

OBJETIVO LOGICO: PROTEGER EL UROTELIO Prevenir el daño de las capas del Urotelio Evitar el proceso inflamatorioNo se establezcan patologías vesicales

crónicas.

TRATAMIENTO CISTITIS CRONICA. Infección

Respuesta autoinmuneDisfunción del

Piso pelvico

Trauma vesical Sobredistensión

Radiación

Drogas Oncológicas

Litiasis

Hialuronato de Sodio (Cystistat®) Hialuronato de Sodio + Chondroitin Sulfato (ialuril®)

CISTITIS CRÓNICA TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALES

HIALURONATO SODICO Objetivo:

Reparar la capa GAG


HIALURONATO SODICO Objetivo:

Reduce la producción de cytoquinas proinflamatorias

Mejora la permeabilidad del Urotelio


HIALURONATO SODICO Dosis: 1 vial 40 mg/50 ml.

1 c/ semana por 1 mes Después 1 c/mes hasta observar

mejoríaPosteriormente en casos de crisis

CISTITIS CRÓNICA TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALESHIALURONATO SODICO

Técnica: Colocar sonda nelaton 12 o 14 FrVaciar vejiga y aplicar el vial Dejarlo mínimo 30 minAntibióticos profilácticos

CISTITIS INTERSTITICIAL /SÍNDROME DE VEJIGA

DOLOROSA CI/SVD

SVD/CI EXCLUSIÓN / DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Carcinoma: Carcinoma in situ Infecciones con:

Bacterias intestinales comunes Mycobacterium Tuberculosis Chlamydia Trachomatis Ureaplasma Urealyticum Mycoplasma Hominis Mycoplasma Genitalis Corynebacterium Urealyticum Candida species Herpes simplex Human papilloma virus

Cistitis postradiación Cistitis postquimioterapia Cistitis postciclofosfamida Cistitis por Ac. Tiaprofénico Vejiga Hiperactiva

CISTITIS INTERSTICIAL

Obstrucción del cuello vesical Obstrucción neurogenica Cálculos vesicales Cálculos ureterales Divertículos uretrales Prolapso urogenital Endometriosis Candidiasis vaginal Cáncer cervical,uterino y ovárico Vaciamiento incompleto de vejiga Cáncer de Próstata Obstrucción Prostática Benigna Prostatitis Crónica Bacteriana Prostatitis Crónica no Bacteriana Atrapamiento del Nervio pudendo Dolor relacionado con los músculos

del piso pélvico

SVD/CI CUADRO CLINICO

Síntomas vesicales: Polaquiuria Urgencia Dolor en hipogastrio y uretraSíntomas del piso pélvico: Dolor región perineal

Punzante, opresivo, quemante, etc.

Irradiación anal, lumbar, flancos, etc.

Otros: Vulvodinia

SVD/CI TRATAMIENTO CONSIDERACIONES GENERALES

No se conoce la causa Tratamientos empíricos

Naturaleza multifactorial No responden a un solo agente

En la mayoría de los pacientes se emplean una gran variedad de tratamientos:Tratamiento conservadorFármacos orales Fármacos intravesicales

TRATAMIENTOS VIA ORAL

Lesión del Urotelio Fuga de Potasio

ATP, Kininas, Citokinas y Proteasas

Activación de mastocitos

Liberación de Citokinas, Leucotrinas y

Serotonina

INFLAMACION

Degranulación de Mastocitos

Secreción de Histamina y Proteasa

Activación de Fibras C y Liberación de Neuropéptidos

Antidepresivos Tricíclicos

AntihistamínicosPentosanpolysulfato

Gabapentina

SVD/CI TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALES

Mercier 1855: Nitrato de plata (Pool & Rives 1944) DMSO BCG RTX TOXINA BOTULINICA HIALURONATO SODICO CONDROITIN SULFATO HEPARINA LIDOCAINA CAPSAICINA OXIBUTININA DOXORUBICINA PENTOSAN POLIFOSFATO

TRATAMIENTO CON HIALURONATO EXPERIENCIA CLÍNICA EN SVD/CI

25 Pacientes con SVD/CI Refractaria

40 mg. 1 Instilación/sem/4 semanas1 instilación mens/48 semanas

1 sem. 56% mejoria parcial y total4 sem. Se incrementó a 71% y se mantuvo hasta la 20 sem.

> 24 sem. Disminuyo la respuesta Morales A. y cols. J. of Urol. 156. Julio 1996

TRATAMIENTO CON HIALURONATO EXPERIENCIA CLÍNICA EN SVD/CI

Estudio “open-label”23 Pacientes con SVD/CI

Refractaria1 Instilación/sem/20 semanas

1 instilación mens/3 meses

Mejoría de la función vesicalReducción de los síntomas urinarios

Disminución del número de miccionesIncremento en el volumen de micción

Reducción en la dolor (VAS)Mejoría en la calidad de vida (cuestionario O´Leary-Sant)

Mejoría en los síntomas Urg. Frec. (PUF)

Cervigni y cols. Int. Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunt 2008; 19: 943-7

CISTITIS POR INFECCION DE VIAS

URINARIAS

CISTITIS POR IVU Crónicas o Agudas Recidivantes. Su repetición afecta la calidad de vida. Obliga a investigar la etiología y tomar

una actitud terapéutica diferente. 20 a 40% de mujeres con IVU presentan

recidivaSe incrementa en la menopausia

10 a 15% en mujeres >de 60ª

TRATAMIENTO CON HIALURONATO EXPERIENCIA CLÍNICA

TRATAMIENTO CON HIALURONATO EXPERIENCIA CLÍNICAHIALURONATO SODICO

Infecciones Urinaria de Repetición

Micorganismos(E . Coli)

Invade células del urotelio(Vulnerables)

Formación de nidos

Progresión de la infección

Hialuronato Sodico

TRATAMIENTO CON HIALURONATO EXPERIENCIA CLÍNICA

Infecciones Urinaria de RepeticiónEstudio doble ciego. Control-Placebo. 57 ptes.

Pacientes en tratamiento28 ptes. 50 ml HA-CS

Grupo control29 ptes. 50 ml. SSI

1 Instilación/sem/mes1 instilación/mens/5 meses

Conclusión: Estrategia Segura yEfectiva para prevenir IVUs

Recurrentes y evita el uso de Antibióticos.

10% Reducción de IVUs/año90% Reducción de IVUs./año(p=0.0002)

3.5 veces episodios mas largos De IVUs que control (p<0.001)

Calidad de vida (QSF-36)Mejoría significatva (p <0.001)

Damiano R. y cols. Eur. Urol. 2011; 59: 645-651

Otros tratamientosEstrógenos

Antibióticos, etc.

TRATAMIENTO CON HIALURONATOEXPERIENCIA CLÍNICA

Infecciones Urinarias de Repetición.


Invade células del urotelioVulnerables

Formación de nidos


Hialuronato Sodico

Mujeres:VSA: Parejas sexuales

Cirugías Pélvicas OVV (BOO)

Postmenopausia> De 65 a.

Hombres: -Alteraciones Anatómicas

- Antec. Qcos. (PR)- Vejiga neurogénica

- OVV (BOO)

Tratamientos Específicos

CISTITIS POR RADIACION

Se presenta en pacientes que han recibido radioterapia en pelvis

El daño puede ser:Agudo: Se presenta durante el tratamiento

Lesión del urotelio. Ulceras y proceso inflamatorioSíntomas: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical

Crónico:Se presentan después de 3 meses del tratamientoLa submucosa es el lugar principal de la lesiónDaño vascular y del tejido conectivo se produce fibrosis y ulceración, endarteritis obliterante, sangrados.


Síntomas tardíos: Polaquiuria, disuría, Disminución en la capacidad vesical Hematuria Estenosis de la uretra Ulceras Fístulas


Denton AS, Clarke NW, Maher E J. Intervenciones no quirúrgicas para la cistitis tardía por radiación en pacientes que han recibido radioterapia radical de pelvis (Revisión Cochrane). Biblioteca Cochrane Plus, 2008

Número 4.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Fármacos:

D-Glucosamina. Precursor de los GAG Polisulfato de Pentosan

Estrógenos Análogos del Supróxido de dismutasa

Inhibe la producción de radicales libresPentoxifilina Flavoxato

Oxigeno Hiperbárico Agentes Intravesicales

Extracto placentario intravesicalAlumbre Formalina


Denton AS, Clarke NW, Maher E J. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.

SVD/CI TRATAMIENTOEXPERIENCIA CLÍNICA

HIALURONATO SODICO Prevención de Cistitis Inducida por Radiación:

Estudio retrospectivo. 90 pacientes con CaCu o Uterino. RxTx externa 46-50 Gy, braquiterapia 20-22Gy

(Delgado Pérez y cols. Serv. Oncologia Radioterápica HMC Madrid. España)

45 ptes. Cuidado Habitual 45 ptes. Cuidado Habitual + HA 40mg/50 ml/30 -35 min./sem

Evaluación a las 48 hrs. Y cada mes/3 mesesPuntaje de toxicidad de radiación

4ª sem. Puntaje: 1.33 de toxicidadAl final: 1.244 ptes. Grado 3 de toxicidad2 ptes. Retraso en el calendario

Puntaje: 0.71 (p<0.0005)Pntaje final: 0.71 (p<0.004NingunoNinguno

Conclusión: Protección de la vejiga. Disminución de la toxicidad y riesgo de infecciónCompletar el tratamiento en tiempo.


HIALURONATO SODICONuestra experiencia

Pacientes: SVD/CI 8 Mujeres

Pacientes: Cistitis Post-Radiación + IVU de R.1 Mujeres 1 Hombre

Paciente IVU de R. 1 Mujer1 Hombre


HIALURONATO SODICONuestra experiencia en SVD/CI: Resultados

8 pacientes : Todos mejoría de los síntomasEn 3 solo 4 instilaciones

3 pacientes: presentaron crisis de dolor pélvico:1 después de la 3ª instilación y a los 13 meses. 1 después de la 6ª instilación1 a los 8 meses. Se aplicó onabotulinum toxina A en trígono

20 U y piso pélvico 80 U


HIALURONATO SODICONuestra experiencia en SVD/CI Tto. Multidisciplinario

Pte 1.- Estrógenos locales. Analgésicos PRN, quercitina Pte 2.- Quercitina, analgésicos Pte 3.- Nitrofurantoína por IVU Pte 4.- Bloqueadores alfa. Relajantes de músculo

estriado, Gabapentina/tramadol, estrógenos locales. Pte 5.- Gabapentina/paracetamol, relajantes de

músculo estriado, quercitina Pte 6.- Bloqueadores alfa y estrógenos locales Pte 7.- Analgésicos. Relajantes de músculo estriado. Pte 8.- Rehabilitación de MPP. Relajantes de musc.

estriado.

SVD/CI TRATAMIENTO

Onabotulinum toxinaA:Técnica: Dosis: 100 U/10 ml SSI Sitio:

Trígono y piso pélvico

Hialuronato de Sodio Dosis: 40 mg/50 ml.

1 Instilación semanal / 1 mes 1 Instilación mensual / 1 – 4 meses Despues 1 o 2 dosis en crisis


HIALURONATO SODICONuestra experiencia en Cistitis Radica + IVU

2 pacientes : 1 Mujer: 58 a. Radioterapia por CaCu (hace 14 años)

Infecciones Urinarias de Repetición. IU Mixta. OR 400 ml. 2 internamientos por cistitis hemorrágica. Obstrucción al vaciado vesical

1 Hombre 71ª Radioterapia externa 1997 por Adenoca. de Próstata. Sintomas de vaciado vesical. Estenosis de uretra e IVU R.

Dosis: 40 mg Hialuranto Sódico (Cystistat ®) en 50 ml. 1 vial c/semana por 1 mes. Después 1 vial cada mes (4 dosis) Mujer. Hombre 2 dosis mas.

Resultados: Buena evolución. “Se sienten bien”. Mujer: Cateterismo intermitente. Sin infecciones desde Feb 2011 Hombre: Sin infecciones desde Nov. 2011.


HIALURONATO SODICONuestra experiencia en Infección Vias Urinarias de R.

2 pacientes : 1 Mujer: 53ª. DM de 13ª de evolución.

IVU de R desde hace 8ª, 2 a 3 por año. Mas frec. Ultimo año. Estenosis de uretra, Orina residual de 600 ml. Hidronefrosis

biltaral. 1 Hombre 59ª. Lesión Medular por BPD hace 25ª.

VHM Y DDE. Tratamiento con Onabutilinum Toxin A desde 2008. Dosis: 40 mg Hialuranto Sódico (Cystistat ®) en 50 ml.

1 vial c/semana por 1 mes. Resultados: Buena evolución. “Se sienten bien”.

Mujer: Cateterismo intermitente. Dilataciones Uretrales periódicas. Sin infecciones desde Nov. 2011. 1 infecc vaginal

Hombre: Sin buenos resultados.

FÁRMACOS INTRAVESICALES

TRATAMIENTOS A FUTURO

TRATAMIENTO CON HILURONATO DE SODIOEXPERIENCIA CLÍNICA

CISTITIS QUIMICA > 50% Ptes. Con quimioterapia IV

presentan síntomas de llenado: Epirubicina, Mitomicina C, Thiotepa, etc. Tratamiento con Hialuronato de Sodio Toleran mejor la quimioterapia y terminan su

tratamiento.

Trabajo presentado en el 26° Congreso EAU Viena marzo 2011

TRATAMIENTO CON HILAURONATO DE SODIOEXPERIENCIA CLÍNICA

VEJIGA HIPERACTIVA Pacientes con VH

de concentración GAG en la orina en comparación con el grupo control.

Tratamiento con Hialuronato de Sodio mejora la integridad del urotelio.

Disminución de los síntomas.

Siracusano y cols. Internal Urogynocol J Pelvico Floor Dysfunct 2009;20:1477-80

TRATAMIENTO CON HIALURONATO DE SODIOEXPERIENCIA CLÍNICALITIASIS URINARIA

Se considera elección lógica: La capa de GAG está presente en todas

las superficies del Tracto Urinario. Se ha demostrado que directamente

inhibe la formación del cálculo:Inhibe la formación del núcleoEvita el crecimiento de los cristales y su aglomeración.

McLean RJ y cols. Glycosaminglycans and struvite calculi. World J Urol 1994; 12: 49-51

TRATAMIENTO CON HIALURONATO DE SODIOEXPERIENCIA CLÍNICACANCER DE UROTELIO

Células tumorales se pueden sembrar e implantar, lo que ocasiona la recurrencia del Ca. de Vejiga Quimioterapia Intravesical.

Con propósitos de investigación:Aplicar un antiadesivo (hypericina).Estrategia angiogénica

Proveer una mejor barrera protectora Reforzar la capa de GAG

Prevenir la implantación de células tumoralesEvitar o disminuir la recurrencia del Ca. Vesical.

Bassi PF. Insights on clinical use of lauril® Presentation at: 26th Annual European Association of

Urology. Viena 2011.

TRATAMIENTO CON HIALURONATO DE SODIOCISTITIS CRONICAS

Conclusiones Las evidencias indican que una barrera urotelial dañada

puede favorecer la patogénesis de varios padecimientos vesicales crónicos.

La instilación de Hialuronato de Sodio para remplazo de la capa de GAG se ha encontrado en la literatura, que es potencialmente eficaz en un amplio rango de aplicaciones clínicas:SVD/CI Infección de vias urinarias recurrentesCistitis químicas y por radiación

En el futuro valorar su aplicación en otros padecimientos como:Cáncer de vejigaLitiasis Urinaria, etc.

PADECIMIENTOS CRONICOS DE LA VEJIGA

Cistitis Intersticial/ Síndrome de Vejiga Dolorosa (CI/SVD)

Infecciones Urinarias Recurrentes (IUR)

Cistitis por Radiación (CRx) o Química (CQ)

DAÑO VESICAL

CAPA DE GLYCOSAMINGLICANOS GAGComponentes :

ácido hialurónico, heparina, sulfato de condroitina, sulfato de dermatina y

sulfato de keratina.


La principal función de la GAG es la homeostasis urotelial: Protección de la pared vesical de la orina (K, cristales y otros tóxicos)

Principal hipótesis que causa la CI es la Deficiencia de la GAG

Objetivo de tratamiento: Restablecer la capa de GAG

Russell AL (1999). Med hypotheses 52:297–301


Indicaciones: Pacientes que no responden a

fármacos orales En momentos de crisis y que requieren

tratamiento adicional. En tratamiento multimodal

Primera Línea de tratamiento





Formación de nidos


Hialuronato Sodico

Factores de riesgo: - Vaginitis Crónica- Atrofia vaginal

Mujeres Postmenopausia >65 años

Alteraciones en la micción:

- OVV. (BOO)- Orina residual





Formación de nidos


Hialuronato Sodico

Factores de riesgo: - Parejas sexuales

- Alteraciones anatómicas

Mujeres con VSA







Formación de nidos


Hialuronato Sodico

Factores de riesgo: - Antec. Qcos.:

- (PRP)- Lesión medular

Hombres



CAPA DE GLYCOSAMINGLICANOS GAG

SINTOMAS REFRACTARIOS

DAÑO DEL UROTELIO “Punto Gatillo”

CISTITIS CRONICA

FISIOPATOLOGIA CISTITIS CRONICA HIPOTESIS

CISTITIS INTERSTICIAL TERMINOLOGIA

Cistitis Intersticial (CI) (Hanno 2005)

Síndrome de Dolor Crónico (SDC) Síndrome de Dolor Pélvico Crónico Síndrome de Dolor Vesical Crónico

Cistitis PostradiaciónCistitis por gérmenes poco comunesCistitis por Padecimientos Sistémicos

Otros Síndrome de Vejiga Dolorosa / Cistitis

Intersticial (SVD/CI) Síndrome de Vejiga Dolorosa (SVD)

(ESSIC 2011)

Tratamiento de Padecimientos Crónicos de la Vejiga

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