Tratamiento de Personas con TB - BVS Minsa | Biblioteca Virtual en...

Tratamiento de Personas con TB

Manualesde Capacitación

para el Manejo de la Tuberculosis

Ministra de SaludDra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER

Viceministro de SaludDr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA

Director General de Salud de las PersonasDr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANO

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencióny Control de la Tuberculosis.Dr. CÉSAR BONILLA ASALDEDra. IVONNE CORTEZ JARA

Dr. OSWALDO JAVE CASTILLOLic. RULA AYLAS SALCEDO

Lic. ELADIA QUISPE YATACOLic. ANA MARÍA CHÁVEZ PACHAS

Agradecimientos:Estos Módulos fueron desarrollados para servir de

apoyo a la capacitación del personal de salud en el manejo de personas con TB y a la aplicación de la nueva Norma de TB que publicó el MINSA el 2006.

Los editores quieren resaltar el trabajo previode Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del

CDC por los manuales que ellos han desarrolladopara otros públicos.

También queremos agradecer el gran esfuerzo puesto por muchas personas para la publicación de estos documentos. Las siguientes personas participaron

en la revisión inicial de los manuales:• Dra. Lily Bustamante Rufino.

• Dr. Jimy Barreda Cuba• Dr. Nickolas DeLuca

• Lic. Ita Marcos Saciga• Dra. Julia Torero Chang

• Hna. Maria van der Linde, MSc• Dr. Martín Yagui Moscoso

• Lic. Raquel Zapata Echegaray

Las siguientes personas participaronen la validación de los módulos:

• Dra. Jehny Almonte Laura• Lic. Elvia Álvarez Muñoz

• Lic. Rula Aylas • Dr. César Bonilla Asalde

• Dr. José Luis Cabrera• Lic. Marilú Caso Huamani

• Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti• Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramírez

• Lic. Angélica Chuchón Calle• Dr. Hugo Cubas Camacho

• Dr. Mario Danilla Dávila

• Dra. Yanet De Sosa Márquez• Lic. Gladyz Díaz Quispe

• Lic. Magaly Espinoza Arone• Lic. Mayra Hernández Carbajo

• Dr. César Herrera Vidal• Lic. Lizbeth Hidalgo Romero• Dra. Janett Julve Caballero

• Tec. Enf. Juana Llanos Robles• Tec. Enf. Alicia Méndez García

• Lic. Tatiana Pardo Núñez• Lic. Verónica Perez Sánchez

• Tec. Enf. Marianela Rayme Pérez• Dr. Jesús Rojas Lázaro

• Dr. Epifanio Sánchez Garavito• Lic. Yajaira Sotomayor Rojas

• Lic. Maria Van der Linde• Dr. Martín Yagui Moscoso

A los siguientes establecimientos de salud: Hospital Sergio Bernales, C.S. Las Américas, C.S. Progreso, C.S.

Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S.El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarará, Hospital

2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos los pacientes y personal de los diferentes establecimientos de salud que colaboraron en la producción fotográfica.

Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de Trans-ferencia Tecnológica y Capacitación del INS por todo

su apoyo y aporte durante el largo proceso.

Además, queremos agradecer a las siguientes personas por sus variados aportes para la publicación de estos Módulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera

Khan, Llubitza Llaurri, Dra. María Teresa Perales,Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada.

Corrección de Estilo: Iván Bernal Quijano

Diseño Gráfico y fotografía:Lic. Miguel Bernal

Lic. Ximena Barra Cortés

Producción Gráfica:Abel Castellanos

EditoresJacob Creswell, MPH

Lic. Teresa Castilla Vicente

Comité de Revisión:Lic. Edith Alarcón Arrascue

Lic. Elvia Álvarez MuñozDr. César Bonilla Asalde

Lic. Marilú Caso HuamaníDr. Peter Cegielski

Dr. Nickolas DeLucaLic. Edith Huamán Ávila

Dr. Oswaldo Jave CastilloDr. Epifanio Sánchez Garavito

Dra. Rocío SapagLic. Maria Van der Linde

Dr. Martín Yagui Moscoso

Primera Edición

El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales.

MANEJO DE LA TUBERCULOSIS.CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.MÓDULO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON TUBERCULOSISEsta publicación fue realizada con el apoyo técnico y financiero del Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos de Norteamérica como parte del proyecto PARTNERS TB CONTROL.


123456789


En el Perú, la Tuberculosis es considerada una de las principales enfermedades de salud pública. Durante las dos últimas décadas el Ministerio de Salud ha implementado una de las mejores Estrategias para la Prevención y Control de la Tuberculosis reconocida y premiada a nivel internacional por la Organización Mundial de la Salud. La aplicación de la estrategia DOTS y DOTS-Plus ha permitido obtener buenos resultados en la prevención y control de la TB sensible y multidrogorresistente en nuestro país. Para mantener la excelencia que se ha logrado durante años anteriores, es necesario planificar acciones concretas y aplicar medidas técnicas y científicamente fundamentadas que consoliden la prevención y control de esta enfermedad.

En países como el nuestro donde la Tuberculosis es aún un problema de salud pública, la capacitación y entrenamiento constante del personal de salud desempeñan un rol gravitante para garantizar la calidad en la atención de los pacientes con TB o con sospecha de TB. Esta búsqueda constante de la excelencia de los servicios, motiva la elaboración de normas, guías y módulos que sirvan para la capacitación del personal de salud en el Control y Prevención de la Tuberculosis.

El “Manual de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis”, tiene como objetivo el fortalecimiento de las competencias del personal de salud, que contribuirá a la eficiencia de las acciones para el abordaje de la tuberculosis optimizando su detección, tratamiento y curación.

Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que de una manera u otra enriquecieron este material educativo.

Atentamente,

Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud

PRÓLOGO

página �

Prólogo

Introducción

Objetivos por competencia

Sesión 1Determinar el tipo y condiciones o características del paciente y elegir el esquema de tratamiento1.1. El diagnóstico de la tuberculosis

1.2. Determinación del tipo de paciente

1.3. Determine las características o condiciones de la persona con TB

1.4. Evalué la necesidad de interconsulta con otros especialistas

1.5. Reconozca el esquema de tratamiento apropiado para el paciente

1.�. Registre el diagnóstico y el esquema terapéutico en la Historia Clínica

1.7. Solicite el esquema terapéutico del paciente

Sesión 2Conocer los medicamentos antituberculosos2.1. Generalidades sobre los medicamentos

2.2. Fármacos de primera línea

2.3. Fármacos de segunda línea

2.4. Cómo leer el código estándar

2.5. Características de los esquemas de tratamiento

2.�. Esquemas de tratamiento establecidos en el Perú

2.7. Generalidades sobre el tratamiento Individualizado

2.8. Generalidades sobre el tratamiento Empirico

Índice MÓDULO 3: Tratamiento de Personas con TB

5

11

15

17

18

21

23

28

30

35

3�

39

40

42

44

49

51

52

55

5�

Sesión 3Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis)3.1. Proporcione terapia preventiva a los contactos

3.2. Proporcione inmunización con BCG (de ser necesario) para los contactos domici-

liarios menores de 2 años

Sesión 4El Tratamiento Directamente Observado (DOT)4.1. El Tratamiento Directamente Observado en el Perú

4.2. Educar a la persona sobre dónde y cómo recibirá el DOT

4.3. La aplicación del DOT fuera del establecimeinto de salud

4.4. Aplicar el DOT

4.5. Si la persona con TB está siendo observada por un promotor

4.�. La derivación del paciente a otro establecimiento de salud

Sesión 5Cómo manejar las reacciones adversas a los medicamentos (RAFAS)5.1. La importancia de la cooperación del paciente para prevenir e identificar precoz-

mente las RAFAS

5.2. Probables causas de RAFAS

5.3. Detección de las RAFAS

5.4. Reconocer y manejar las RAFAS

5.5. Registre sus observaciones de las RAFAS

5.�. Continúe brindando información sobre TB

Sesión 6:El ingreso, seguimiento y monitoreo de los pacientes con TB�.1. La Relación con la persona con TB

�.2. Entrevista de enfermería

�.3. La visita domiciliaria al paciente

�.4. Controles del progreso del tratamiento

�.5. Hospitalización de un paciente

59

�0

�2

�5

��

��

�7

�7

70

71

73

75

75

7�

77

81

81

83

84

84

8�

87

92

Sesión 7:Determinar los resultados del tratamiento7.1. Condiciones de egreso de un paciente TB

7.2. Decida la acción apropiada necesaria

Sesión 8:Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB8.1. Registros que se utilizan en la administración del tratamiento de los pacientes

con TB

8.2. Importancia de los registros y su uso

8.3. Llenado de registros antes de iniciar el tratamiento

8.4. Llenado de registros durante el tratamiento

8.5. Llenado de registros al finalizar el tratamiento

Resumen

Actividades

Ejercicio A: Seleccione el esquema de tratamiento

Ejercicio B: Preparación de una Tarjeta de Control y Asistencia

Ejercicio C: Proporcione el tratamiento directamente observado

Ejercicio D: Exámenes de los controles del tratamiento

Ejercicio E: Decida el resultado del tratamiento

Preguntas de autoevaluación

Respuestas de autoevaluación

Anexos

Referencias bibliográficas

95

9�

98

103

104

104

105

117

131

134

137

138

143

145

148

151

155

158

1�0

1�2

Este Módulo describe cómo tratar a las personas con TB y TB MDR. Para tratar a las personas con TB es necesario identificar el tipo de paciente (nuevo o antes tratado), identificar qué características o condiciones tiene e indicar el esquema de tratamiento que le corresponde. El personal de salud tiene que conocer los medicamentos antituberculosis que el paciente toma y cómo manejará los efectos adversos que puedan ocasionar. Además, tiene que saber administrar el tratamiento y monitorizar el progreso del paciente a través de exámenes de control, para saber si el paciente se está curando o si es necesario tomar otra acción.

Si los medicamentos antituberculosis se toman incorrectamente o con irregulari-dad, la persona no se curará y podría desarrollar resistencia al medicamento. La enfermedad se prolongará y será más difícil de tratarla en el futuro. Por lo tanto, es muy importante que los pacientes con TB tomen sus medicamentos de manera correcta y adopten adecuados estilos de vida para que se curen, con un riesgo mínimo de recaída.

Los trabajadores de salud deben tener una función activa para garantizar que toda persona tome todos los medicamentos prescritos, siguiendo el horario y las dosis correctas por el periodo apropiado. La única forma de garantizar esto es que el trabajador de salud o un promotor de TB vea que el paciente ingiera los medica-mentos. A esto se le denomina tratamiento directamente observado (DOT).

Introducción

El efecto del tratamiento en pacientes con TB debe ser monitorizado a través del examen de esputo de control o seguimiento y, para los casos de TB extrapulmonar y TB MDR, también con cultivo. En esquemas primarios los frotis de esputo nega-tivos en momentos específicos indican un buen progreso del tratamiento, lo cual alienta al paciente y al trabajador de salud responsable de supervisar el tratamiento. Asimismo, se requieren exámenes de esputo para determinar si el paciente con TB está curado o no. A continuación se presenta un resumen de los procedimientos para tratar los casos de TB.

Al inicio: • Determine el tipo de paciente, sus características y condiciones.• Determine si el paciente tiene riesgo para tener TB MDR.• Seleccione el esquema de tratamiento del paciente.• Prepare la Tarjeta de Control de TB del paciente.• Informe al paciente y a su familia acerca de la TB y su tratamiento.

De manera permanente:• Observe y asegúrese de manera directa y registre el tratamiento farmacológico

durante todo el tratamiento. • Controle si el paciente presenta reaccionas adversas.• Siga brindando información al paciente y apoyándolo para continuar con el

tratamiento.

En intervalos específicos:• Recolecte una muestra de esputo para los exámenes de seguimiento.• Realice una evaluación clínica.• Registre los resultados de laboratorio y tome las medidas necesarias.• Evalúe el peso.

Introducción

Objetivos porcompetencia

Nota: algunos de los pasos de estos procedimientos se describen en el orden adecuado en la secuencia de pasos para tratar los casos de TB. Sin embargo, se brindan más detalles en otros Módulos:

• En el Módulo 7: Consejería en TB, se enseña cómo proporcionar información sobre la TB al paciente y su familia.

• En el Módulo 4: Manejo de Medicamentos y Suministros para TB, se enseña cómo manejar adecuadamente los medicamentos para el paciente.

• En el Módulo 6: Garantizar la Continuación al Tratamiento de TB, se enseña cómo abordar problemas tales como el caso de un paciente que deja de asistir a recibir su tratamiento.

A elegir el esquema de tratamiento adecuado

A conocer los medicamentos antituberculosis

A brindar la terapia directamente observada

A reconocer las reacciones adversas y saber qué hacer

Cómo y cuándo proporcionar la terapia preventiva para los contactos del paciente con TB

Cómo monitorizar el tratamiento de la persona con TB

A determinar los resultados del tratamiento

A llenar las fichas que se usan en el tratamiento de la TB

1

2

3

4

5

6

7

8

Los participantes aprenderán Sesión

�

Sesión 1Determinar el tipo y condiciones o características del paciente y elegir el esquema de tratamiento

Objetivos de aprendizajeAl finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones:

• Enumerar las cuatro diferentes maneras de expresar el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.• Explicar cómo se determina si la persona tiene el tipo de “nuevo” o “antes tratado”.• Elegir el esquema de tratamiento adecuado.

Sesión 1. Determinar el tipo y condiciones o características de la persona y elegir el esquema de tratamiento Sesión 2. Conocer los medicamentos antituberculosis Sesión 3. Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis) Sesión 4. El Tratamiento Directamente Observado (DOT)Sesión 5. Manejar las reacciones adversas a los medicamentosSesión 6. El ingreso, seguimiento y monitoreo de las personas con TB Sesión 7. Determinar los resultados del tratamientoSesión 8. Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB

El primer paso en el tratamiento de una persona con un diagnóstico de tuberculosis es identificar el tipo de pacien-te (nuevo o antes tratado), identificar qué características o condiciones tiene y elegir el esquema de tratamiento que le corresponde. Basado en el tipo de paciente y sus condicio-nes, será necesario decidir el esquema de tratamiento que el paciente recibirá. Es muy importante asegurar que el pa-ciente reciba el esquema adecuado. De no ser así se puede amplificar la resistencia del bacilo y dificultar la curación del paciente.

1.1.El diagnóstico de

la tuberculosisEn el Perú todas las formas de diagnóstico de tuberculosis son una responsabilidad médica. El médico tratante es el mé-dico cirujano encargado de la atención de personas con TB en el establecimiento de salud.

Para llegar al diagnóstico de TB, el médico debe determinar la localización de la enfermedad a partir de los resultados del examen baciloscópico, determinar el tipo de paciente e iden-tificar sus características o condiciones para, con todo ello, elegir el esquema de tratamiento correcto.

Existen dos posibles clasificaciones según el lugar anatómi-co de la enfermedad:

• TB Pulmonar (TBP): enfermedad que afecta el pulmón.

• TB Extrapulmonar (TBEP): enfermedad que afecta otros órganos distintos a los pulmones; por ejemplo: gan-glios linfáticos, huesos y articulaciones, tracto genitourina-rio, meninges, pleura o intestinos, etc.

El médico debe determinar la localización de la enfermedad a partir de los resultados del examen baciloscópico, determinar el tipo de paciente e identificar sus características o condiciones.

Hay cuatro formas de expresar el diagnóstico de la TB pulmonar: 1. Con frotis de esputo positivo: se considera así cuando

los bacilos tuberculosos se encuentran en el esputo exami-nado con microscopio y se debe considerar, por lo tanto, como TB pulmonar frotis positivo (TBP FP).

2. Con frotis de esputo negativo y cultivo positivo: se considera cuando el examen baciloscópico directo es nega-tivo pero el cultivo es positivo. Generalmente se realiza cuan-do existe radiografía sospechosa de TB (rayos X anormal) y, además, síntomas clínicos; e incluso, antecedentes de con-tacto con personas con TB (antecedentes epidemiológicos). Así, se le debe considerar como tuberculosis pulmonar frotis negativo y cultivo positivo .

3. Con frotis de esputo negativo y cultivo negativo: se considera cuando el examen microscópico es negativo y además el cultivo es negativo, pero los signos y síntomas son sospechosos para TB y se debe considerar como tuber-culosis pulmonar frotis negativo y cultivo negativo.

4. Sin confirmación bacteriológica: son casos de TB pul-monar en menores de 15 años a los que no se pudo realizar el examen baciloscópico pero se tienen otros exámenes como los antecedentes epidemiológicos, rayos X anormal, PPD po-sitivo y otros que son considerados para el diagnóstico de TB pulmonar infantil y se debe considerar como TB pulmonar sin confirmación bacteriológica.

La TB extrapulmonar: se diagnostica con el examen directo en la muestra (examen anatomopatológico) de acuerdo a la localización de la enfermedad. TB

pul

mon

ar

Hay tres formas de diagnóstico de TB extrapulmonar:

1. Con confirmación bacteriológica: se detecta cuan-do los bacilos tuberculosos se encuentran en la muestra examinada (BK o cultivo) y se debe considerar como TB extrapulmonar con confirmación bacteriológica.

2. Con confirmación histopatológica: se determina por la presencia de granuloma de tipo “específico” (caseoso o granuloso) en tejidos a la microscopía óptica. Se le debe considerar como TB extrapulmonar con confirmación his-topatológica.

3. Sin confirmación: se determina cuando no se detecta presencia de M. tuberculosis ni de granuloma de tipo es-pecífico, pero existe alta sospecha de TB. El diagnóstico se considera de TB extrapulmonar sin confirmación.

• Es importante recordar que el médico que define el diag-nóstico del paciente debe registrar el diagnóstico como se especifica en cada uno de los rubros anteriores en la historia clínica y la receta del paciente.

• La enfermera debe registrar el mismo diagnóstico en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes y en la Tar-jeta de Control de Asistencia y Administración de Medi-camentos tal como se explicará en la sesión 8.La

TB

Extr

apul

mon

ar

Es necesario determinar el tipo de paciente e identificar sus características o condiciones para poder elegir el esquema correcto. Esta información se debe conseguir en la entrevista inicial con el paciente. Tómese el tiempo necesario para con-versar con él y escúchelo con atención. Hágale varias pregun-tas para averiguar si ha recibido tratamiento anteriormente, y explíquele por qué es importante esta información. De no ser así, el paciente puede omitir información sobre cualquier tra-tamiento anterior, presentarse como un caso nuevo y recibir un esquema incorrecto.

El tipo de paciente puede ser:

• Nuevo: es aquel paciente que nunca ha recibido tratamien-to contra la TB ni ha tomado medicamentos antituberculo-sis por un periodo menor de 30 días. Los pacientes nuevos pueden ser:

• Sin factor de riesgo para TB MDR, o;

• Con factor de riesgo para TB MDR (contacto de pacien-te TB MDR, personal de salud, con alguna enfermedad inmunodepresora, VIH/ SIDA u otros).

• Antes tratado: es aquel paciente que ha sido tratado con esquemas completos para TB anteriormente o que recibió tratamiento por 30 o más días consecutivos y luego lo aban-donó. Se considera en esta categoría a los pacientes con Recaídas, a los Abandonos Recuperados y los Fracasos.

• Recaída: es el paciente con un nuevo episodio de ac-tividad tuberculosa, después de haber completado un tratamiento exitoso (curado).

• Abandono recuperado: es el paciente que luego de iniciar tratamiento, no concurrió a recibir tratamiento por más de 30 días consecutivos y, luego de este tiempo, reingresa al servicio de salud con baciloscopía positiva. A veces es baciloscopía negativa pero con TB activa por criterio clínico radiológico.

• Fracaso: es un concepto bacteriológico. Es decir, la persona que presenta dos baciloscopías positivas en dos controles sucesivos después de un periodo de ne-gativización de dos meses a un esquema en condiciones de tratamiento regular y supervisado. También para es-quemas primarios, el paciente que tenga baciloscopía y cultivo positivo al cuarto mes y para esquema de retrata-miento (empírico, estandarizado o individualizado) culti-vo positivo al sexto mes como confirmación del fracaso.

1.2. Determinación

del tipo de paciente

Tómese el tiempo necesario para conversar con el paciente con TB y escúchelo con atención.

En algunos casos el paciente conoce si es nuevo o antes trata-do. Sin embargo, en muchos casos el personal de salud tendrá que obtener esta información. Será necesario hacerle varias preguntas sobre sus antecedentes. Por ejemplo: se debe pre-guntar al paciente si ha tomado alguna vez medicamentos para el tratamiento de TB. Si los ha tomado, averigüe por cuánto tiempo y si completó todo el esquema o cuándo lo interrumpió y si es posible, dónde lo recibió.

Es muy importante determinar si la persona ha sido tratada anteriormente por TB porque pueden haber adquirido alguna resistencia a fármacos y podrían requerir un esquema de trata-miento distinto al de los nuevos pacientes.

Los esquemas farmacológicos se diferencian por el tipo y concentración de medicamentos y duración del tratamiento. El esquema de tratamiento para pacientes nuevos puede no funcionar para un caso tratado anteriormente. Líneas abajo se presenta una lista de preguntas para hacer al paciente.

• ¿Alguna vez ha recibido tratamiento de tuberculosis? ¿Le dijeron que tenía agua en los pulmones? ¿Le dije-ron que estaba mal de los bronquios? ¿Asma? ¿Neu-monía, pleura?Si la persona ha tenido tuberculosis, a veces no conoce el diagnóstico o no quiere decirlo porque es más acepta-ble decir que tenía “bronquios”, “agua en los pulmones”, “asma” o “neumonía” (por el miedo al rechazo).

• ¿Ha tomado varias pastillas todos los días por más de un mes?Desde el año 1991 se cambió, en el esquema terapéutico llamado Esquema Único para Tuberculosis, la estrepto-micina por etambutol, por lo que llegaban a tomar hasta once (11) pastillas en la primera fase.

• ¿Se le ha administrado alguna vez inyecciones por más de una o dos semanas? ¿Por qué?Si una persona ha sido inyectado por más de una o dos se-manas, existe la probabilidad de que el medicamento haya sido estreptomicina, kanamicina, amikacina o capreomicina.

• ¿Alguna vez ha tomado medicamentos que han hecho que su orina sea rojiza o anaranjada?Si el paciente ha tomado algún medicamento que hizo que su orina se tornara rojiza-anaranjada, es probable que haya tomado rifampicina.

Es muy importante determinar si la persona ha sido tratada anteriormente por TB porque

pueden haber adquirido alguna resistencia a fármacos y

podrían requerir un esquema de tratamiento distinto al de

los nuevos pacientes.

• ¿Alguna vez usted ha sangrado por la boca?Algunas personas presentan hemoptisis, por lo que son llevadas a emergencia y, una vez que han dejado de san-grar, las derivan a la Estrategia TB para iniciar el tratamien-to, pero no regresan.

Si cree que una persona está ocultando un tratamiento an-terior de TB, explíquele que los pacientes nuevos no reciben medicamentos mejores que los pacientes nuevamente trata-dos (retratados). Los pacientes retratados requieren un es-quema con nuevos medicamentos que los pacientes nuevos.

La gran mayoría de las personas iniciará su tratamiento sin complicaciones. Sin embargo, hay muchas personas que tie-nen características o condiciones especiales que requieren atención especial para determinar qué esquema van a recibir. En particular, el personal de salud debe estar atento para poder identificar personas que manifiesten alguna de estas condiciones:

• Tienen VIH/SIDA u otras enfermedades que producen inmunosupresión, diabetes, Insu-ficiencia Renal Crónica (IRC).

• Tienen factor de riesgo para TB MDR.

• Están embarazadas.

• Usan anticonceptivos orales.

• Están lactando.

El personal de salud obtendrá información del paciente en el momento del diagnóstico como, por ejemplo: si el paciente es VIH positivo o tiene otro factor de riesgo para TB MDR. Sin embargo, en muchos casos el personal de salud tendrá que determinar las condiciones del paciente, por lo que será nece-sario hacerle varias preguntas sobre su estado actual.

1.3. Determine las

características o condiciones de

la personacon TB

Si cree que un paciente está ocultando un tratamiento anterior de TB, explíquele que los pacientes nuevos no reciben medicamentos mejores que los pacientes nuevamente tratados.

• Personas con VIH en tratamiento con antirretrovirales

Se debe conocer si la persona tiene alguna enfermedad concomitante (VIH/SIDA) porque es necesario solicitar pruebas adicionales como conteo de CD4, cultivo, prueba de sensibilidad, y tipificación de la micobacteria. Además, las personas que tienen enfermedades renales, hepáticas, o que producen inmunosupresión, requieren ser evaluadas previamente por especialistas y hacerse exámenes de la-boratorio, para compensar su estado de salud y determinar con mayor precisión las dosis de los medicamentos o agre-gar o quitar determinado fármaco.

Las personas con TB y con infección de VIH o VIH/SIDA pueden experimentar un empeoramiento temporal de los sig-nos y síntomas después de comenzar el tratamiento de TB. En los pacientes con TB infectados con VIH, el tratamiento con antirretrovirales puede interactuar con el tratamiento de TB, específicamente rifanpicina, reduciendo la eficacia de los antirretrovirales y de los medicamentos antituberculosis e in-crementando el riesgo de toxicidad de los medicamentos.

En estos casos, la prioridad es tratar la TB. Las opciones son: postergar el tratamiento con antirretrovirales hasta que se complete el tratamiento de TB; postergar hasta completar la fase inicial y utilizar isoniacida y etambutol en la fase de continuación; o utilizar los antirretrovirales que tengan menos probabilidad de interactuar con los medicamentos antituber-culosos. El médico consultor en coordinación con el médico especialista en VIH/SIDA tomará esta desición.

• Personas con factor de riesgo para TB MDR

Es importante identificar, lo antes posible, a los pacientes con posibilidad de tener TB MDR, para evitar la amplificación de la resistencia y poder curar al paciente más rápido. Para identificar casos de TB MDR más oportunamente, la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la TB (ENTB) ha identifica-do grupos de riesgo para TB MDR (vea el Módulo 2: Detección de Casos de TB o el Anexo A en este Módulo). Se aplicará el Cuestionario de Factores de Riesgo para TB-Multirresistente que se conservará junto con la Tarjeta de Control del paciente (ver Figura 1). Los pacientes que se encuentren en estos gru-pos de riesgo tienen que ser evaluados prioritariamente por el médico consultor para llegar a un diagnóstico definitivo.

Las personas con TB y con infección de VIH o VIH/SIDA

pueden experimentar un empeoramiento temporal de los signos y síntomas después de

comenzar el tratamiento de TB.

Es importante identificar, lo antes posible, a las

personas con posibilidad de tener TB MDR, para

evitar la amplificación de la resistencia y poder curar al

paciente más rápido

• Embarazo

Pregunte a las pacientes mujeres la fecha de su última mens-truación, si están embarazadas o si es posible que estén em-barazadas. La mayoría de los medicamentos antituberculosis son seguros para ser utilizados durante el embarazo, a ex-cepción de la estreptomicina.

No administre estreptomicina a una mujer embarazada puesto que puede provocar sordera permanente al bebé. La mujer embarazada que tiene TB debe ser tratada, pero su esquema de medicamentos no debe incluir estreptomicina. Utilice etambutol en vez de estreptomicina. Transfiera a la pa-ciente embarazada con TB a un médico gíneco-obstetra para el control prenatal y se pueda así trabajar en conjunto.

• Anticonceptivos orales

En pacientes en edad fértil que reciben anticonceptivos ora-les es importante recordar que la rifampicina interactúa con estos medicamentos con un riesgo de disminuir la protección contra el embarazo, por lo que debe derivar a la paciente a un ginecólogo para que pueda elegir entre las opciones que el médico le recomiende mientras recibe el tratamiento con rifampicina.

• Podría tomar una píldora anticonceptiva oral que con-tiene una dosis más alta de estrógeno (50μg).

• Podría utilizar otra forma de anticonceptivo.

• Recomendar planificación familiar en el curso de cualquier tratamiento de TB.

• Lactancia

Una mujer lactante con TB puede seguir tratamiento con un esquema apropiado para la clasificación de su enfermedad y tratamiento previo. La mujer y el bebé deben mantenerse juntos y el bebé debe continuar con su lactancia de manera normal. Sin embargo, debe seguir las recomendaciones ex-plicadas en la sesión 3 de este Módulo.

La mayoría de los medicamentos antituberculosis son seguros para ser utilizados durante el embarazo, a excepción de la estreptomicina.

La mujer y el bebé deben mantenerse juntos y el

bebé debe continuar con su lactancia de manera normal.

�

El personal de salud debe realizar una serie de preguntas a la persona que está ingresando a un tratamiento de TB, con el fin de conocer si está en alguna de estas situaciones es-peciales. Ver Figura 1: Cuestionario de Factores de Riesgo para TB-Multirresistente.

Pregúntele

Para determinar si la persona vive o tiene contacto cercano con personas que tienen tuberculosis:

• ¿Algún familiar cercano ha tenido tuberculosis? ¿Ha estado mal de los pulmones?

• ¿Algún familiar cercano ha tomado varias pastillas por más de un mes?

• ¿A algún familiar cercano le han colocado inyecciones por más de una o dos semanas? ¿Por qué?

• ¿Alguna vez algún familiar cercano ha sangrado por la nariz o por la boca?

• ¿Ha tenido algún familiar fallecido por TB?• ¿Alguna persona en el trabajo, colegio, universidad que us-

ted conozca ha tenido TB o sangrado por nariz o boca?• ¿Usted ha cuidado algún familiar o amigo con TB?

Para determinar si es paciente con factor de riesgo médico:

• ¿Sabe usted si es VIH positivo?• ¿Sabe si ha contraído alguna enfermedad por relaciones

sexuales? ¿Cuál?• ¿Sabe usted si tiene alguna otra enfermedad?• ¿Es usted diabético? ¿Sabe si tiene azúcar en la sangre?• ¿Orina usted bien o tiene problemas para orinar?• ¿Sufre usted del hígado?

Para determinar si es paciente con otro factor de riesgo:

• ¿Ha estado usted en la cárcel? ¿Hace cuánto tiempo?• ¿Ha estado en rehabilitación por drogas o alcoholismo?

Para determinar si es paciente con factor de riesgo ocupacional:

• ¿Es o ha sido personal de salud? ¿Hace cuánto tiempo?• ¿Es estudiante de ciencias de la salud? • ¿Está usted haciendo prácticas? ¿Dónde y desde cuándo?

MARCAR CON UN CIRCULO O CON UNA EQUIS (X) O ESCRIBIR LO QUE CORRESPONDA:

1 Vive en zona de elevado riesgo de TB multirresistente.2 Ha recibido anteriormente tratamiento para la Tuberculosis:

Año y mes Establecimiento deSalud

Esquema de tratamiento Condición de egreso deltratamiento

Primera vez :……………...………………………………………………………………………………………………….Segunda vez :……………...…………………………………………………………………………………………………Tercera o más veces :…………...………………………………………………………………………………………….

3 Con frecuencia (una vez a la semana o más) tuvo que tomar las medicinas del tratamiento en su casa o trabajo(fuera del establecimiento de salud).

4 Antecedente de hospitalización previa (no más de 2 años atrás) en Servicio de Medicina o Emergencia oNeumología o Infectología.AÑO : …………….. HOSPITAL:………………………………………………SERVICIO:…………………………..

5 Toma o tomaba otros medicamentos para otra enfermedad crónica distinta de la Tuberculosis (marcar con unaspa (X) la respuesta:

Isoniacida por un añoSULFAS frecuentemente y por varios meses (Bactrim por ejemplo)Ketoconazol tabletas frecuentemente y por varias semanas (para los hongos)

6 El paciente ha recibido anteriormente retratamiento TB: año y lugar:……………………………..…7 El paciente tiene una Prueba de Sensibilidad actual o antigua que indica que tiene o tuvo TBMDR (TB

multirresistente: resistente a Rifampicina y a Isoniacida, por lo menos).8 Ha tenido o tiene familiar/vecino/amigo/compañero de trabajo que recibe o recibió tratamiento para TB POR UN

AÑO O MÁS de duración o retratamiento MDR o que fracasó a tratamiento TB.Nombre Año Establecimiento Esquema de

tratamientoCondición de

Egreso…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….

9 Ha tenido algún familiar o vecino o amigo o compañero de trabajo que falleció por Tuberculosis:

Nombre Año Establecimiento Esquema de tratamiento

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10 Ha tenido o tiene algún familiar o vecino o amigo o compañero de trabajo que recibe o recibió tratamiento paraTuberculosis por DOS O MÁS VECES:Nombre Año Establecimiento Esquema de tratamiento

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

11 Ha vivido o vive en una Comunidad Terapéutica para ex consumidores de drogas12 Ha estado anteriormente o esta actualmente internado en un establecimiento penal13 Es trabajador o estudiante del Sector Salud14 El paciente recibe tratamiento TARGA (antiretrovirales).15 El paciente ha recaído dentro de los 6 meses después de haber terminado curado del tratamiento anterior.

Firma del paciente: …………………………….Basta con que exista por lo menos un factor de riesgo para que el paciente tenga derecho gratuitamente a lo siguiente:

1) CULTIVO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD SOLICITADAS AL MISMO TIEMPO, ANTES DE INICIARTRATAMIENTO. Inmediatamente después de dejar su muestra para Cultivo debe iniciar el tratamiento deacuerdo a las indicaciones en la norma vigente, hasta que acuda al consultor. No es necesario aprobaciónprevia del médico para solicitar inmediatamente este examen.

2) INTERCONSULTA inmediata con el neumólogo o medico consultor de la zona o Región.

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DEPREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

H.CLINICA: ………………………………………… Nº de caso: ………………………………………APELLIDO PATERNO: ………………………………………………………………………………………………..……APELLIDO MATERNO: ……………………………………………………………………………………….……………NOMBRES: …………………………………………………………...................................... EDAD: ……………….

DISA:…………………………………………………RED: ………………………………………

Establecimiento: ……………………………………………………………………………...….

Figura 1 - Cuestionario de Factores de Riesgo para TB-Multirresistente

Para determinar si la paciente mujer está embarazada:

• ¿Sabe usted si está embarazada?• ¿Cuál fue la fecha de su última menstruación?• ¿Usted menstrúa regularmente? ¿Ha dejado de menstruar?

¿Hace cuántos meses?

Para determinar si la paciente mujer está lactando:

•¿Tiene usted un niño menor de 2 años?•¿Está usted dando de lactar?

Para determinar si la paciente en edad fértil estátomando píldoras anticonceptivas:

• ¿Se cuida usted para no salir embarazada? • ¿Qué método utiliza?• ¿Usted toma píldoras anticonceptivas?

Los esquemas de tratamiento para la TB son potentes y con-sisten en varios fármacos que se usan simultáneamente. Por ello, es necesario evaluar bien la función renal, hepática, audi-tiva, psicológica, nutricional, etc. del paciente antes de iniciar un esquema terapéutico. Si bien es cierto que en los esque-mas secundarios el riesgo es mayor, en todos los esquemas se van a utilizar medicamentos que se eliminan por vía renal o hepática (como la rifampicina, estreptomicina, kanamicina, amikacina); o que son dañinos para el oído (estreptomicina, kanamicina, amikacina); o que produzcan alteración de la conducta (cicloserina); por lo que se debe realizar intercon-sulta con los especialistas.

En el caso que el paciente tenga a la vez diabetes u otra en-fermedad inmunosupresora, es necesario trabajar en equipo con otros especialistas para su manejo conjunto. El control de la enfermedad, en este caso la diabetes, favorecerá la cu-ración del paciente.

Por otro lado, es necesario coordinar con el especialista el no uso de medicamentos que disminuyan la eficacia de los medicamentos antituberculosis.

Determine el tipo de paciente a partir de las respuestas del paciente y la información previamente obtenida:

1.4.Evalué la

necesidad de interconsulta con

otros especialistas

Los esquemas de tratamiento para la TB

son potentes y consisten en varios fármacos que

se usan simultáneamente.

Tabla 1Definiciones del tipo de paciente y sus condiciones o características

Tipo depaciente

Nuevo

AntesTratado

Condición o caracterís-tica del paciente

Nuevo

Con factor de riesgo para TB MDR

Asociación TB-VIH/SIDA

Recaída

Fracaso

Abandono Recuperado

Asociación TB-VIH/SIDA

Definición

Paciente que nunca ha recibido tratamiento contra la TB ni ha tomado medicamentos anti-tuberculosis por un periodo menor a un mes.

Es todo paciente que tiene factor de riesgo para adquirir TB MDR, tales como: fracasos de otros esquemas, contacto de paciente TB MDR, personal de salud, paciente con VIH, u otro tipo de inmunosupresión (ver Anexo A).

Es el paciente con infección VIH o SIDA y que presenta TB por primera vez.

Paciente con nuevo episodio de actividad tu-berculosa después de haber completado un tratamiento en forma exitosa.

Paciente que continúa con bacteriología positiva a pesar de recibir el tratamiento en forma regular y supervisada a partir del cuarto mes (Esq. I y II). Para esquemas de retratamiento para TB MDR, es el paciente que continúa con bacteriología po-sitiva a través del cultivo a partir del sexto mes.

Paciente que inasiste al tratamiento durante treinta días consecutivos (un mes) reingresando al servicio de salud con baciloscopía o frotis po-sitivo. A veces la baciloscopía es negativa, pero existe una TB activa según criterio clínico y ra-diológico

Todo paciente que tiene dos (02) pruebas posi-tivas de Elisa y/o prueba de Wester Blot posi-tiva para VIH y que, a la vez, presenta cualquier tipo de tuberculosis, teniendo su condición de ingreso como antes tratado.

La ENTB ha determinado un esquema farmacológico especí-fico para cada condición de paciente.

Los médicos deben diagnosticar y prescribir tratamiento para todas las personas con diagnóstico de TB confirmada o no. En consecuencia, se debe elegir alguno de estos esquemas de tratamiento para TB:

Esquema Uno para paciente nuevo

Esquema Dos para paciente antes tratado

Esquema de Retratamiento de TB MDR Individualizado

Esquema de Retratamiento de TB MDR Empírico

Esquema de Retratamiento de TB MDR Estandarizado

Para cada paciente con diagnóstico de TB el médico puede elegir los siguientes tratamientos:

• Tratamiento con Esquema I: para todo paciente nuevo con TBP o TB extrapulmonar, sin factor de riesgo para TB MDR tenga o no confirmación bacteriológica.

• Tratamiento con Esquema II: para todo paciente pre-viamente tratado por TBP o TB extrapulmonar (recaída o abandono recuperado) tenga o no confirmación bacterio-lógica.

Las personas antes tratadas con la asociación VIH/SIDA re-cibirán los esquemas considerados para todas las personas sin la asociación.

• Tratamiento con Esquema Individualizado: para todo paciente que tiene resultado en la prueba de sensibilidad (PS) a medicamentos antituberculosos de primera y segun-da línea. Este esquema debe ser aprobado por el Comité de Evaluación Nacional (CERN) y debe tener por lo menos cin-co (05) drogas nuevas a los que la cepa de M. tuberculosis sea sensible. Un esquema individualizado es la mejor opción para el tratamiento de la TB MDR dado que es basado en los resultados de la prueba de sensibilidad (PS) y no se usan me-dicamentos a los cuales el bacilo pueda tener resisitencia.

• Tratamiento con Esquema de Retratamiento Empírico: es un esquema de tratamiento transitorio que varia segun el caso del paciente. Es propuesto por el médico consultor

1.5.Reconozca el esquema de tratamiento

apropiado para el paciente

Los médicos deben diagnosticar y

prescribir tratamiento para todas las personas

con diagnóstico de TB confirmada o no.

12345

1

2

3

4

y puesto a consideración del Comité de Evaluación de Re-tratamiento Intermedio (CERI) y/o CERN para su decisión final, y que el paciente recibirá mientras se esperan los re-sultados de la PS. El esquema está indicado para:

• Paciente Nuevo o Antes Tratado contacto de TB MDR do-cumentado que no cuenta con resultados de PS.

• Fracaso a Retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados de PS.

• Abandono recuperado de retratamiento estandarizado que no cuenta con resultados de PS.

• Paciente con antecedente de haber recibido drogas de segunda línea por enfermedad TB y que no cuenta con resultados de PS.

• Paciente con enfermedad activa TB que es a su vez con-tacto de un caso índice que recibió o recibe retratamiento para TB MDR (el caso índice no cuenta con PS).

• Tratamiento con Esquema de Retratamiento Estanda-rizado: es un esquema transitorio normado, que el pacien-te recibirá mientras se esperan los resultados de la PS. El esquema está indicado para:• Pacientes en tratamiento por fracaso al Esquema I o II y

que no cuente con PS.• Pacientes antes tratados con por lo menos dos (02) trata-

mientos previos, y sin el resultado de la PS.• Pacientes que han recaído en un tiempo menor de seis

meses después de haber recibido el Esquema I o II y sin resultado de PS.

• Contacto de persona en retratamiento sin PS.• Paciente en Esquema I o II con sospecha de fracaso y con

alto riesgo de morir.

Este esquema debe ser indicado por el CERI de la DISA o la Dirección Regional de Salud (DIRESA) correspondiente, previo envío del expediente técnico.

Los esquemas de retratamiento estandarizado y empírico de-ben ser reajustados de acuerdo al resultado de la PS con lo que se diseñará un esquema individualizado, previa presen-tación al CERI y CERN.

La Tabla 2 muestra el esquema de tratamiento apropiado para cada caso de TB y cada esquema se describe en la sesión 2 (conocer los medicamentos antituberculosis). Vea el Algoritmo 1 para una representación de cómo proceder con pacientes con un factor de riesgo para tener TB MDR.

5

Tabla 2Selección del esquema de tratamiento

Lugar de la enfermedad

Pulmonar y Extrapulmonar

Pulmonar y Extrapulmonar

Resultados del examen de frotis de esputo

Frotis de esputo positivo y cultivo

positivo opaucibacilar

Frotis de esputo y cultivo negativo o

paucibacilar

Nota:Se debe considerar la evaluación clínica, radiológica, y epidemiológica y no sólo el resultado de laboratorio para la indicación del tratamiento. Se decidirá así el mejor esquema terapéutico para el paciente.Si es meningoencefalitis TB y TB miliar, se debe agregar estreptomicina al Esquema I.Para indicar un Esquema de Retratamiento Empírico o Estandarizado, el expediente técnico debe ser evaluado por el CERI en las direcciones de salud y direcciones regionales.Para indicar el esquema de Retratamiento Individualizado, los expedientes deben ser elevados por el CERI al CERN.

Vea el Flujograma 1 para una representación de los pasos para iniciar un tratamiento de TB MDR.

Esquema de tratamiento recomendado

Esquema I

EsquemaEmpírico

Esquema Individualizado

Esquema II

Esquema Empírico o Estandarizado

Esquema Individualizado

Esquema I


Esquema II


Tipo de paciente

Nunca Tratado

Con factor riesgo TB MDR sin prueba de sensibilidad

Con factor riesgo TB MDR con prueba de sensibilidad

Recaída o abandono recuperado

Con factor de riesgo TB MDR sin prueba de sensibilidad

Con factor de riesgo TB MDR con prueba de sensibilidad

Sin factor de riesgo para TB MDR


Sin factor de riesgo para TB MDR


Nuevo

Antestratado

Nuevo

Antestratado

¿Pacientenuevo?

Sospechade Fracaso al Esq.

Estandarizado

Con otro factor de riesgo para TB MDR

AbandonoRecuperado de Esq. IRecaídas de Esq. I

Fracaso al Esq. Primario

* Solicitar prueba de sensibilidad (PS)

* Solicitar PS

* Solicitar PS

* Solicitar PS

Resultado de PS

Resultado de PS

Resultado de PS

Resultado de PS

Presentar caso al CERI

Presentar caso al CERI

EsquemaEmpírico o

Estandarizado

Iniciar Esquema Individualizado o Empírico

basado en la PS.

Iniciar Esquema Estandarizado, Empírico o Individualizado basado en

la PS.

Iniciar Esquema Estandarizado, Empírico o Individualizado

basado en la PS.

Esquema I

Esquema II

Seguir EsquemaEsandarizado

Presentar casoal CERN

SÍ

SÍ

SÍ

NO

NO

NO

No Re

sisten

cia

Resis

tencia

Resis

tencia

Patró

n de R

esist

encia

Resis

tencia

a alg

uno(s

)de

los f

ármac

osrec

ibido

s

Sin re

sisten

cia a

ningu

no de

los f

ármac

os re

cibido

s

Mism

o Patr

ón de

Resis

tencia

Difere

nteNo

Resis

tencia

Algoritmo 1Algoritmo para decidir el tratamiento para pacientes con factor de riesgo para TB MDR

* A los pacientes que han recibido fármacos de segunda línea o que son contactos de un paciente que recibe o recibió fármacos de segunda línea, se les debe pedir prueba de sensibilidad de primera y segunda línea.

Paciente con sospecha de TB MDR

Solicitar BK y Cultivo

Evaluación porMédico Tratante

Evaluación porMédico Consultor

Resumen dela Historia Clínica

Si son positivos, va a Prueba de Sensibilidad

ExamenRadiológico

TRATAMIENTOESTANDARIZADO

O EMPÍRICO

TRATAMIENTOINDIVIDUALIZADO

Exámenes deLaboratorio

Resultados

CERI CERN

Interconsulta con Especialista

Flujograma 1Pasos para iniciar un tratamiento de TB MDR

Una vez que el médico decide el diagnóstico de la persona, debe escribirse claramente, en la historia clínica, el lugar de la enfermedad a partir de los resultados del examen de frotis de esputo y/o diagnóstico, tal como se especificó en la sec-ción 1.1. Asimismo, debe señalarse el esquema terapéutico que debe recibir (se describirá fármaco por fármaco tal como se describe en sesión 2, con las dosis exactas en miligramos o gramos según peso del paciente, incluyendo la vía de admi-nistración). También debe elaborar la receta respectiva para que el personal de la estrategia pueda solicitar los medica-mentos que debe administrar.

1.6.Registre el diagnóstico

y el esquema terapéutico en la

Historia Clínica

En el caso que exista la sospecha de que una persona

tenga TB MDR, se debe solicitar el cultivo y la prueba

de sensibilidad y preparar el expediente técnico con el

resumen de su historia clínica.

En el caso que exista la sospecha de que una persona tenga TB MDR, se debe solicitar el cultivo y la prueba de sensi-bilidad y preparar el expediente técnico con el resumen de su historia clínica, exámenes de BK y cultivo, radiografía de pulmones, tarjetas de tratamiento (si lo hubiera recibido an-tes) y tarjeta de tratamiento y PS del contacto (también si los hubiera), para ser presentados al CERI y pueda iniciar oportunamente su tratamiento.

�

Es fundamental que antes de iniciar el tratamiento nos aseguremos de tener el tra-tamiento completo Esque-ma I y II de la persona en el área de tratamiento de la Estrategia, para garantizar y asegurar la continuidad en la administración de los medi-camentos, evitar la resisten-cia y promover, con ello, el éxito del tratamiento y la cu-ración del paciente. Para los Esquemas de retratamiento para TB MDR solicite fárma-cos para el mes.

Con la receta del paciente, el personal de enfermería debe solicitar a farmacia el esquema terapéutico completo (consi-dere que le entreguen todos los medicamentos de acuerdo al número de dosis).

Conserve el medicamento en una caja o envase con tapa, identificándolo con el nombre y apellido del paciente y su número de caso índice. Debe guardarse en su casillero o en el estante indicado para ello, teniendo en cuenta las con-sideraciones que se describen en la sesión y el Módulo 4: Manejo de Medicamentos y Suministros para TB.

1.7. Solicite el esquema

terapéutico del paciente

Es fundamental que antes de iniciar el tratamiento

nos aseguremos de tener el tratamiento completo

del paciente en el área de tratamiento de la Estrategia.

Sesión 2 Conocer los medicamentos antituberculosis

Existen varios fármacos para tratar la TB y TB MDR. Es muy im-portante conocer todos los medicamentos para asegurar que la persona reciba el esquema indicado, en las dosis y momentos adecuados y si pueden producir en algunos pacientes reaccio-nes adversas, que un tratamiento mal administrado puede oca-sionar; o amplificar la resistencia del bacilo, lo cual a la larga difi-cultará la curación de la persona.

El personal de salud que atiende pacientes con TB y TB MDR debe conocer los diferentes medicamentos que se usan para tra-tar la enfermedad, identificar su forma de presentación y conser-vación y reconocer las reacciones adversas más comunes que pueden causar, tanto como los efectos farmacológicos.


• Enumerar los medicamentos de primera línea.• Escribir el código de medicamentos para los diferentes esquemas.• Identificar los medicamentos antituberculosis y su conservación.


Se debe tener en cuenta que las tres propiedades fundamen-tales de los medicamentos antituberculosis son: su capaci-dad bactericida, su capacidad esterilizante y su capacidad de prevenir la resistencia. Los medicamentos antituberculo-sis poseen estas propiedades en grados diferentes y son in-cluidos en esquemas terapéuticos por estas propiedades.

Todos los medicamentos pueden ocasionar reacciones adver-sas. El personal de salud debe estar en la capacidad de reco-nocer las reacciones adversas de manera oportuna para poder manejarlas. Para mayor detalle sobre las reacciones adversas a los medicamentos, vea la sesión 6 sobre reacciones adversas y su manejo. También, algunos de los medicamentos pueden ocasionar efectos farmacológicos que no son reacciones ad-versas, sin embargo, pueden asustar al paciente. El personal de salud debe saber asegurarle que es parte normal del trata-miento y que no le causará mayor problema.

Generalmente se conocen los fármacos por dos grupos: los de primera línea y los de segunda línea. La Figura 2 presenta un diagrama de los fármacos según su grupo.

2.1.Generalidades

sobre los medicamentos

...las tres propiedades fundamentales de los medicamentos

antituberculosis son: su capacidad bactericida, su capacidad

esterilizante y su capacidad de prevenir la resistencia.

Figura 2Representación de los medicamentos antituberculosis

ISONIAZIDA

RIFAMPICINA

PIRAZINAMIDA

ETAMBUTOL

ESTREPTOMICINA

KANAMICINA

AMIKACINA

CAPREOMICINA

CIPROFLOXACINA

OFLOXACINA

LEVOFLOXACINA

MOXIFLOXACINO

CICLOSERINA

PAS

ETHIONAMIDA

PROTHIONAMIDA

AMOXICILINA / AC.CLAVULÁNICO

RIFABUTINA

CLARITROMICINA

CLOFAZIMINA

Inyectables

Fluoroquinolonas

FÁRMACOS DEPRIMERA LÍNEA

FÁRMACOS DESEGUNDA LÍNEA

Los medicamentos de primera línea son más potentes para matar al M. tuberculosis y cualquier esquema de tratamiento los incluye mientras no haya una resistencia confirmada. La isoniacida y la rifampicina son los medicamentos bactericidas más potentes, activos contra todas las poblaciones de baci-los tuberculosos. La pirazinamida y la estreptomicina tienen también propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos. El etambutol es un fármaco bacteriostático que se asocia a medicamentos bactericidas más potentes para evi-tar la emergencia de bacilos resistentes.

A continuación se describirán los fármacos de primera línea, con una imagen del medicamento, su abreviatura, presenta-ción, administración y conservación.

2.2.Fármacos de primera línea

ISONIACIDA

Presentación:Tabletas de 100 mg.Administración:OralConservaciónConservar en su presentación original.

H

RIFAMPICINA

Presentación:Cápsulas de 300 mg. oJarabe de 100 mg/5 ml.Administración:OralConservaciónConservar en su presentación original. Una vez abierto el jarabe, debe utilizarse durante los 7 días siguientes en refrigeración.

R

PIRAZINAMIDA

Presentación:Tabletas de 500 mg.Administración:OralConservaciónConservar en en su blíster.

Z

ETAMBUTOL

Presentación:Tabletas de 400 mg.Administración:OralConservaciónConservar en en su blíster.

E

ESTREPTOMICINA

Presentación:Frasco en polvo 1 ó 5 gr. Diluir en 6 o 5 cc. de agua destilada el frasco de 5 gr.Administración:Intramuscular (IM)ConservaciónUna vez reconstituida, el frasco de 5 gr. debe utilizarse durante los 15 días siguientes en refrigeración. El frasco de 1 gr. sólo 48 horas.

S

Los medicamentos de segunda línea son de reserva y sólo son usados para tratar a los pacientes en los cuales se sos-pecha resistencia o que tienen resistencia comprobada a los fármacos de primera línea. Generalmente estos medicamen-tos son menos potentes que los de primera línea y tienden a producir mayores reacciones adversas. Sólo el CERI o CERN pueden aprobar el uso de los fármacos de segunda línea para pacientes. Su uso tiene que ser monitorizado cui-dadosamente. A continuación se describen los medicamen-tos de segunda línea, con una imagen del medicamento, su presentación, administración y conservación.

2.3.Fármacos de

segunda línea

CAPREOMICINA

Presentación:Frasco de 1g. Administración:Inyectable IM/EV ConservaciónMantener refrigerado después de reconstituir (máximo 24 horas).

Cm

AMIKACINA

Presentación:Frasco de 500 mg.Administración:Inyectable IM/EVConservaciónMantener refrigerado después de reconstituir (máximo 24 horas).

Amk

KANAMICINA

Presentación:Frasco de 1 gr.Administración:Inyectable IM/EVConservaciónUna vez reconstituido no guardarlo, eliminarlo.

Kn

CIPROFLOXACINA

Presentación:Tabletas de 500 mg. Administración:OralConservaciónMantener en su frasco con preservante.

Cx

OFLOXACINA

Presentación:Tabletas de 200 mg. y 400 mg.Administración:OralConservaciónMantener en su blíster.

Ofx

�

CLOFAZIMINA

Presentación:Cápsulas de 100 mg.Administración:OralConservaciónMantener en su frasco oscuro.

Cfz

ETHIONAMIDA

Presentación:Tabletas de 250 mg.Administración:Oral con pirodoxina ConservaciónNo juntar con otros medicamentos (mal olor).

Eth

PROTHIONAMIDA

Presentación:Tabletas de 250 mg.Administración:OralConservaciónGuardar en su presentación.

Prothio

AMOXICILINA – AC.CLAVULANICO

Presentación:Tabletas de 500 mg.Administración:OralConservaciónConservar en su blíster.

CLARITROMICINA

Presentación:Tabletas de 500 mg.Administración:OralConservaciónConservar en su blíster.

Clr

Amx-Clv

AMINOSALICILATOSÓDICO

Presentación:Pote de 60 g. (gránulos)Administración:Oral con cualquier líquido.ConservaciónA temperatura.Usar con cucharita medida 3.3 gr.No eliminar protector de aluminio.

PAS

ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO (PAS)

Presentación:Paquetes de 4g. (microgránulos)Administración:Oral (no masticar con líquido cítrico).ConservaciónConservar refrigerado (máximo 24 horas a temperatura ambiente). Su color es claro, no usar si se torna violáceo o marrón.

CICLOSERINA

Presentación:Cápsulas de 250 mg.Administración:Oral con pirodoxinaConservaciónNo mezclar con otros medicamentos.

Cs

MOXIFLOXACINO

Presentación:Tabletas de 400 mg.Administración:OralConservaciónMantener en su blíster.

Mx

PAS

En el código estándar para los esquemas de tratamiento de TB, la duración de cada fase se establece en meses (vea Figura 3). ¿Cuántas dosis representa eso? La cantidad de dosis se estandarizan como sigue:

• Un mes es considerado como 4 semanas.• Para un esquema diario, un paciente requiere 25 dosis por

mes (4 semanas x 6 días).• Para un esquema de 2 veces por semana, un paciente re-

quiere 8 dosis por mes (4 semanas x 2 dosis por semana).• Multiplique ya sea 25 u 8 por la cantidad de meses de la

fase para determinar la dosis total requerida.

2.4.Cómo leer el código

estándar

Figura 3Cómo leer el código de medicamento para los esquemas de tratamiento de TB

Los esquemas de tratamiento de TB se describen empleando un código estándar en donde cada medicamento antituber-culosis tiene una abreviatura específica. Estas abreviaturas son:

Isoniazida (H)Rifampicina (R)Pirazinamida (Z)Etambutol (E)Estreptomicina (S)

En el esquema anterior, en la fase inicial de dos meses, todos los días el paciente con TB tomaría (dependiendo del peso del paciente) una cierta cantidad de tabletas de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

En la fase de continuación, el paciente tomaría isoniazida y rifampicina (HR) dos (2) veces por semana por cuatro (4) meses.

Ejemplo 2: El Esquema II se escribe: 2HRZES - 1HRZE / 5H2R2E2

La fase inicial dura 3 meses y consta de 2 partes. Por dos meses el tratamiento con medicamentos incluye isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (HRZE) administrada diariamente y también una inyección diaria de estreptomicina (S). En el tercer mes, el tratamiento con medicamentos se administra con HRZE; pero no incluye estreptomicina.

La fase de continuación dura 5 meses. El tratamiento con medicamentos incluye HRE administrado 2 veces por semana (número subíndice 2 después de las letras).

2HRZE /4H2R2

El código muestra las dos (2) fases del esquema, separadas por una barra oblicua. Las letras co-rresponden a los medicamentos que se toman durante la fase. Esta fase de continua-

ción dura 4 meses.

El número subíndice después de la letra es la cantidad de dosis de ese medicamento

por semana. La frecuencia del tratamiento con HR debe ser dos (2) veces por semana.

Si no hay número subíndice des-pués de una letra, la frecuencia del

tratamiento con ese medicamento es diaria. Estos medicamentos de la fase

inicial deben tomarse a diario.

Cuando dos o más medica-mentos (letras) aparecen juntos, indica que son los

medicamentos que se tomarán en esa fase.

El número antes de las letras indica la duración de la fase en meses. Esta fase

inicial dura dos meses.

Ejemplo 1:El Esquema I se escribe:

En general todos los esquemas de tratamiento tienen dos (02) fases que varían por el tiempo de duración y por el tipo y número de medicamentos que se describen a continuación. En la primera fase de tratamiento existe una matanza rápida de los bacilos tuberculosos, por lo que algunos pacientes se vuelven negativos alrededor de la 3° semana de tratamiento y la situación del paciente mejora considerablemente. En la segunda fase, los medicamentos matan los bacilos restantes y se producen los efectos de esterilización y prevención de la recaída. • El esquema de tratamiento para los casos nuevos (Esque-ma I) dura 6 meses. Tiene una primera fase que dura dos (02) meses con cuatro (04) medicamentos y la segunda fase que dura cuatro (04) meses con dos (02) medicamentos.

• Para los pacientes antes tratados (Esquema II), el esque-ma de tratamiento dura ocho (08) meses. Durante la primera fase el esquema consta de cinco (05) medicamentos por un periodo de dos (02) meses más un (01) mes con cuatro (04) medicamentos. La segunda fase dura cinco (05) meses con tres (03) medicamentos.

• En pacientes con sospecha de TB MDR pero sin resultados de la PS (Retratamiento Estandarizado), el esquema dura dieciocho (18) meses. Consiste en una primera fase que contiene siete (07) medicamentos durante seis (06) meses. La segunda fase tiene seis (06) medicamentos dejando el inyectable. En ambas fases se fraccionan los medicamentos orales cada doce (12) horas.

• En pacientes con sospecha de TB MDR (Retratamiento Em-pírico), se diseña el esquema de acuerdo a la propuesta del médico consultor en coordinación con el CERI y/o CERN. Es un esquema alternativo para pacientes sin prueba de sen-sibilidad pero donde se sospecha el patron de resistencia por ser contacto o tener antecedente de drogas previamente recibidas.

• En otros pacientes con TB MDR (Retratamiento Individuali-zado), se diseña el esquema de acuerdo a los resultados de la prueba de sensibilidad y tiene una duración de veinticuatro (24) meses o más. Se utiliza un mínimo de cinco (05) medi-camentos que indique la prueba de sensibilidad. El médico determinará el término de la primera fase dejando el inyecta-ble para la segunda fase.

2.5.Características

de los esquemas de tratamiento

En general todos los esquemas de tratamiento tienen dos (02) fases que varían por el tiempo

de duración y por el tipo y número de medicamentos.

2.6.Esquemas de

tratamiento establecidos en

el Perú

TRATAMIENTO ESQUEMA UNO2HREZ/4H2R2

NOTA: en personas con menos de 50 kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta. En menores de 7 años, no usar etambutol, por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medi-camento alternativo al etambutol en menores de 7 años, con diagnóstico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

Duración: 6 meses (82 dosis)

FASES

1ra.

2da.

DURACIÓN

02 meses(50 dosis)

04 meses(32 dosis)

FRECUENCIA

Diario, excepto domingos y feriados

Dos veces por semana

MEDICAMENTOS Y DOSIS

Rifampicina x 300 mg. 2 cápsulasIsoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

Rifampicina x300 mg. 2 cápsulasIsoniacida x 100 mg. 8 tabletas

TOTAL POR ENFERMO

R x 300 mg. 164 cap.H x 100 mg. 1.306 tab. (*)Z x 500 mg. 150 tab.E x 400 mg. 150 tab.

POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS

MEDICAMENTO

DOSIS

Dosis máxima

RIFAMPICINA

10 mg/kg.

600 mg/día

ISONIACIDA

5 mg /kg.

300 mg/día

PIRAZINAMIDA

25 mg/kg.

1,5 gr/día

ETAMBUTOL

20 mg/kg.

1,2 gr/día

POSOLOGÍA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS

MEDICAMENTO

DOSIS

RIFAMPICINA

10 mg/kg.

ISONIACIDA

15 mg/kg.

(*) Se incluyen 900 tabletas de isoniacida para quimioprofilaxis en contac-tos menores de 15 años (vea la sección 3 sobre quimioprofilaxis).

TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS2HREZS-1HREZ/5H2R2E2

NOTA: en personas con menos de 50 kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta.En menores de 7 años, no usar etambutol, por el riesgo de producir neuritis óptica.En embarazadas: no utilizar estreptomicina, en función a su eventual toxicidad sobre el feto, en caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia.En los mayores de �0 años, la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0,75 gr.

Duración: 8 meses (115 dosis)

FASES

1ra.

2da.

DURACIÓN

02 meses(50 dosis)

01 mes(25 dosis)

05 meses(40 dosis)

FRECUENCIA



Dos veces por semana


Rifampicina x 300 mg. - 2 cápsulasIsoniacida x 100 mg. - 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. - 3 tabletasEtambutol x 400 mg.- 3 tabletasEstreptomicina x 1 gr.

Rifampicina x 300 mg. - 2 cápsulasIsoniacida x 100 mg. - 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. - 3 tabletasEtambutol x 400 mg. - 3 tabletas

Rifampicina x 300 mg. - 2 cápsulasIsoniacida x 100 mg. - 8 tabletasEtambutol x 400 mg. - 6 tabletas

TOTAL POR ENFERMO

R x 300 mg.= 230 cap.H x 100 mg.= 545 tab Z x 500 mg.=225 tab.E x 400 mg. = 465 tab.S x 1 gr. = 50 amp. oS x 5 gr. = 10 frascos

MEDICAMENTO

DOSIS

RIFAMPICINA

10 mg/kg.

ISONIACIDA

15 mg/kg.

ETAMBUTOL

40 mg/kg.

POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS

MEDICAMENTO

DOSIS

Dosis máxima

RIFAMPICINA

10 mg/kg.

600 mg/día

ISONIACIDA

5 mg /kg.

300 mg/día

PIRAZINAMIDA

25 mg/kg.

1,5 gr/día

ETAMBUTOL

20 mg/kg.

1,2 gr/día

POSOLOGÍA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS

ESTREPTOMICINA

15 mg/kg.

1gr/día

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE

9KCxEtEZ/9CxEtEZ Duración: 18 meses (450 dosis)

FASES

1ra.

2da.

DURACIÓN

09 meses(225 dosis)

9 meses(225 dosis)

FRECUENCIA




-Kanamicina x 1gr,-Ciprofloxacina x 500 mg/día - 3 comprimidos-Etionamida x 250 mg. - 3 Tabletas-Pirazinamida x 500 mg. - 3 tabletas-Etambutol x 400 mg. - 3 tabletas-Ácido Para aminosalicílico PAS sachet x 4 gramos o cucharita de 3,3 gr-Cicloserina x 250 mg. - 3 tabletas

-Ciprofloxacina x 500 mg. - 2 comprimidos-Etionamida x 250 mg. - 3 tabletas-Pirazinamida x 500 mg. - 3 tabletas-Etambutol x 400 mg. - 3 tabletas-Ácido Para aminosalicílico PAS sachet x 4 gramos o cucharita de 3,3 gr-Cicloserina x 250 mg. - 3 tabletas

TOTAL POR ENFERMO

Kn x 1gr. = 225 amp.Cx x 500 mg. = 1350 comp.Et x 250 mg. =1350 tab.Z x 500 mg. =1575 tab.E x 400 mg. =1575 tab.PAS x 4 gr. = 900 sachets oPAS x 100 gr. = 108 potesCs x250 mg. = 1350 tab.

DOSIS

Óptima

Máxima

PAS

150mg/kg/día

8 gr. (sachet)6,6 gr. (pote)

POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS

KANAMICINA

15 mg / kg/día

1 gr/día

CIPROFLOXACINA

20 mg/kg.

1,5 gr/día

ETIONAMIDA

15-20 mg/kg.

750 mg/día

ETAMBUTOL

20 mg/kg/día

1,2 gr/día

CICLOSERINA

15 mg/kg/día

750 mg.

La Kanamicina se debe administrar por lo menos hasta tener � cultivos consecutivos negativos.

no utilizar kanamicina, en función a su eventual toxicidad sobre el feto, en caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consen-timiento informado de la paciente y su familia.No se deberá utilizar etionamida debido al riesgo teratogénico, tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartílagos de conjunción en el feto.evaluar riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores de 7 años.Evaluar riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en niños en periodos de crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo.

NOTA: en enfermos con menos de 50 kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta.

En embarazadas:

En niños:

La Etionamida (problemas gástricos) y la Cicloserina (problemas de conducta) se tienen que administrar en forma gradual durante las 3 primeras semanas de inicio del tratamiento por las reacciones adversas que presentan los pacientes si se les administra las dosis completas. En la 1º semana se administra 250 mg. (1 tab.)en la mañana, si tolera se administra la 2º semana 250 mg. (1 tab.) en la mañana y 250 mg. (1 tab.) en la noche y la 3º semana 500 mg. (2 tab.) en la mañana y 250 mg. (1 tab.) en la noche.

Para determinar un Esquema Individualizado es necesario te-ner en cuenta lo siguiente:

2.7.1. Usar por lo menos cinco fármacos para ser efectivo el tratamiento que:

• Los resultados de la prueba de sensibilidad para conocer a qué medicamentos son sensibles y resistentes.

• No tenga historia de falla en el tratamiento con estas drogas.

• No esté contraindicada por resistencia cruzada con la droga.

• Drogorresistencia documentada es rara en pacientes si-milares.

• El fármaco no es comúnmente usado en el área.

2.7.2. No usar fármacos en las cuales se conoce resistencia cruzada

• Todas las rifampicinas tienen resistencia cruzada (rifampici-na, rifabutina, rifapentene, rifalazil).

• Las fluoroquinolonas son reconocidas por tener alta resis-tencia cruzada entre ellas.

• No todos los aminoglucósidos y los polipéptidos tienen re-sistencia cruzada. En general, sólo la kanamicina y amikaci-na tienen resistencia cruzada.

2.7.Generalidades

sobre el tratamiento

Individualizado

2.7.3. Elimine fármacos que no son seguros para los pacientes

• Fármaco que produzca alergia severa conocida o intole-rancia inmanejable.

• Alto riesgo de efectos adversos, como hepatitis, falla renal, depresión y/o psicosis.

• Calidad desconocida del fármaco.

�

El Esquema Empírico es como un tratamiento individualizado pero con la desventaja de no tener el resultado de prueba de sensibilidad. Por ende, para la elaboración de dicho esque-ma, se tendrá en consideración lo siguiente:

• El antecedente de fármacos previamente recibidos.• La prueba de sensibilidad del caso índice (TB MDR docu-

mentado).• El esquema de retratamiento recibido por el caso índice.• El patrón de resistencia local (áreas de alto riesgo) o re-

gional.

2.8.Generalidades

sobre el tratamiento

Empirico

2.7.4. Incluya fármacos basados en su potencia

• Use sólo fármacos de 1º línea a los cuales la cepa de M. tuberculosis es sensible; éstas son buscadas por ser efec-tivas.

• Use un inyectable efectivo.• Use una fluoroquinolona.• Use los demás fármacos para armar un esquema de más

de 4 fármacos efectivos.

2.7.5. Estar preparado para prevenir, monitorizar y manejar los efectos colaterales de los fármacos seleccionados

• Educar y preparar al paciente sobre la probabilidad de te-ner reacciones adversas.

• Contar con servicios de laboratorio para hematología, bio-química, serología y audiometría.

• Realizar las pruebas y exámenes de laboratorio antes de iniciar el tratamiento.

• En el caso de efectos adversos conocidos, iniciar el trata-miento gradualmente e incrementar la cantidad de fárma-cos diariamente.

• Tener fármacos en stock para el manejo de efectos adver-sos (corticoides, adrenalina, dexametasona, entre otros).

Sesión 3 Proporcionar la terapia preventiva (Quimioprofilaxis)


• Explicar a quién se considera un contacto de un paciente con TB.• Identificar qué contacto debe recibir quimioprofilaxis.

Es necesario identificar a los contactos de todos los pacientes con TB en tratamiento, así como evaluarlos para descartar TB y, luego, ver si hay evidencia de infección. En base a esos resultados se determinará la administración o no de la terapia preventiva. Es muy importante asegurar que todos los contactos menores de 19 años con evidencia de infección reciban quimioprofilaxis para evitar que desarrollen la TB.


página �0

3.1.1 La terapia preventiva para contactos menores de 19 años

La terapia preventiva con isoniazida puede reducir la probabilidad de desarrollar la TB en niños y en adultos que están infectados pero que todavía no han desarrollado la enfermedad de la TB. Debido a la seriedad de la presencia de la TB en niños pequeños, se recomienda seguir una terapia preventiva sobretodo al niño menor de 5 años que tiene contacto con un paciente con frotis de esputo positivo y no tiene la enfermedad de la TB.

Para los contactos menores de 5 años en los que se ha descartado la TB infantil, propor-cione un curso de isoniazida como terapia preventiva. También se puede proporcionar a los contactos hasta los 19 años de edad de persona afectada de tuberculosis pulmonar, con o sin cicatriz de BCG, sin evidencia de enfermedad activa o cualquier otro contacto en condi-ciones clínicas especiales únicamente por indicación médica. Un curso de isonizaida, por lo general de 5 mg/kg. administrada a diario por seis (06) meses, puede reducir enormemente la probabilidad de desarrollar TB en un niño que ya se infectó con M. tuberculosis. Indique a la madre del niño las razones por las que debe tomar isoniazida, la dosis y el horario. Al inicio, proporcione un suministro de medicamentos para una (01) semana, y solicite a la madre, padre o tutor regresar con el niño semanalmente para la entrega del tratamiento.

3.1.2 Administración de la quimioprofilaxis

Para proporcionar la quimioprofilaxis a los contactos de un paciente con TB:

3.1.Proporcione

terapia preventiva a los contactos

Un contacto es una persona que vive en el domicilio de la per-sona con TB o que comparte ambientes comunes (colegios, trabajos, guarderías, albergues) o que frecuenta a la persona afectada (amiga, pareja o familiar) y que, en consecuencia, está en gran riesgo de ser infectado. Tal como se ha descrito en el Módulo 2: Detección de Casos de TB, los trabajadores de salud solicitan a los pacientes con TB llevar al estableci-miento de salud (para que se sometan a una revisión de TB) a los siguientes contactos:

• Contactos intradomiciliarios

• Contactos extradomiciliarios

Si se detecta TB en alguno de estos contactos, debe comen-zar el tratamiento contra la TB.

página �1

El personal de enfermería censa

El médico evalúa

Descarta

Escribe

El personal de enfermeríaselecciona

Conversa

Entregue

Supervise

Evalúe

Registre

Alerte

A todos los contactos del paciente TB.

A todos los contactos censados para descartar la enfermedad TB.

En los menores de 5 años la TB infantil con el médico tratante o pediatra.

En la historia clínica la indicación de administración de quimioprofilaxis con dosis exacta y en la receta.

A los contactos menores de 19 años sin TB para administrar la quimiopro-filaxis.

Con el familiar sobre cómo debe administrar la isoniacida todos los días y a una misma hora, dónde le entregarán la medicina y cada cuánto tiempo.

La isoniacida al familiar del contacto y eduque cómo conservar y administrar el medicamento.

A través de la comunicación con la familia cómo administra la madre o el familiar la isoniacida al contacto.

Al contacto cada mes.

A los contactos que reciben quimioprofilaxis y las fechas de entrega (ver sesión 8).

Al familiar de cómo reconocer signos de alarma en el contacto que nos indiquen que pueda estar desarrollando TB. En caso de presentar RAFA debe llevar al paciente a consulta médica

Proporcione 5 mg/kg. de isoniazida a diario por seis (06) meses, hasta una dosis máxima de 300 mg. diarios.

En el caso de contactos de pacientes que han recibido tratamientos previos, averiguar bien si sus contactos recibieron quimioprofilaxis en el primer esquema terapéutico del paciente; si fuera así, no se debe administrar nueva quimioprofilaxis, sino evaluar bien a los contactos para descartar tuberculosis.

Esta terapia preventiva no debe administrarse a ningún niño o adulto que tenga TB o sea un posible caso de TB.

Tabla 3 - Pasos para administrar la quimioprofilaxis

página �2

La inmunización con Bacille Calmette-Guérin (BCG) puede reducir la probabilidad de desarrollar TB en sus formas gra-ves en un rango de 50% a 80% si se administra antes de la infección.

De acuerdo a la Estrategia de Inmunizaciones del MINSA, se debe administrar una dosis de vacuna BCG a los recién naci-dos sanos con peso igual o mayor a 2.500 gramos antes de salir de alta del establecimiento de salud donde se produjo el parto, si no es contacto de madre con TBP.

Si es contacto de madre con TBP FP, primero debe descar-tarse la posibilidad de haber adquirido la TB y luego decidir la administración de quimioprofilaxis por tres meses, para lue-go ser evaluado y decidir: si desarrolla la enfermedad, dar tratamiento; o sino, continuar con la quimioprofilaxis hasta completar los 6 meses y vacunarlo con BCG. Determine si un niño ya ha recibido BCG revisando la tarjeta de inmuni-zaciones del niño o revisando si tiene una cicatriz en la parte superior del brazo derecho.

3.2.Proporcione

inmunización con BCG (de ser necesario) para

los contactos domiciliarios

menores de 2 años

Un niño que recibe terapia preventiva

con isoniacida debe completar primero el curso de isonia-zida y luego recibir

inmunización con BCG.

página �3

Recién nacido Contacto

de madre TBP

Despistaje PPD, Rx, Evaluación clínica

Con enfermedadTB

PPD ( + ) PPD ( - )

Sin enfermedadTB

Tratamiento antituberculosis esquema de la madre

QuimioprofilaxisIsoniacida 5 mg/kg. durante 3 meses

Seguimiento diagnósticoDespistaje

Evaluación Clínica, Rx. mensual x 3 mesesy PPD a los 3 meses

Rx( + )-Adenopatía hiliar-Infiltrado alveolar

-Miliar

Tratamientoantituberculosis

Tratamiento antituberculosisEsquema caso índice

- Suspender quimioprofilaxis- Aplicar vacuna BCG

Rx ( - ) Por ser infección reciente

Flujograma 2

Pasos a seguir con recien nacido, contacto de madre con TB

página �4

Sesión 4 El Tratamiento Directamente Observado (DOT)

página �5


• Describir los pasos para realizar el DOT.

Durante todo el tratamiento, el personal de salud debe observar directamente la administra-ción de los medicamentos a todo paciente con tuberculosis para garantizar la efectividad del mismo y, por lo tanto, la curación. El tratamiento directamente observado garantiza que los medicamentos sean tomados en las combinaciones y en los cronogramas correctos, y que el paciente continúe el tratamiento hasta que haya tomado la última dosis.


página ��

En el año 1991, el MINSA decidió implementar la estrategia DOTS / TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Super-visado) para el control de la tuberculosis. Una explicación del DOTS / TAES se puede encontrar en el Módulo 1: La Tuberculosis: Introducción. Uno de sus principales compo-nentes es la administración del tratamiento con observación directa (DOT) por el personal de los establecimientos de salud. La aplicación del DOT se está realizando en todos los servicios de la red sanitaria del MINSA, lo cual ha con-tribuido a disminuir la tasa de incidencia de Tuberculosis en todas sus formas.

Es esencial asegurar que todos los pacientes reciban el tra-tamiento directamente observado para garantizar el cumpli-miento de las dosis y asegurar su curación.

4.1.El Tratamiento Directamente

Observado en el Perú

La persona recibirá el DOT en el establecimiento de salud que le corresponde. Analice con cada paciente los proble-mas o barreras que puedan presentarse para garantizar el cumplimiento estricto de la ingesta del medicamento, de acuerdo con la indicación médica de la historia clínica.

• Explique a la persona sobre el tratamiento específico indicado: número de dosis por día, número de medicamen-tos, tipos de medicamentos, presentación del medicamen-to, reacciones adversas probables al medicamento (vea Módulo 7: Consejería en TB).

Todas las personas con TB deben acudir al establecimiento de salud para la toma del tratamiento debido a que cuenta con el personal entrenado para ello y es el responsable de supervisar la ingesta del medicamento.

Por tal motivo, los establecimientos de salud están organiza-dos para recibir a las personas de acuerdo a una jurisdicción y población asignada desde el nivel central de la red, de tal manera que los pacientes diagnosticados con tuberculosis puedan tener fácil acceso (sin gasto por movilidad) y si es posible, lleguen caminando, a recibir su tratamiento totalmen-te supervisado.

4.2.Educar a la

persona sobre dónde y cómo

recibirá el DOT

página �7

Por otro lado, en las personas que reciben varias dosis al día (2 ó 3) en establecimientos de salud que atienden 6 horas, es necesario coordinar con promotores, iglesias, vasos de leche o con otro establecimiento de salud que atienda más horas (12 ó 24 horas), la supervisión de la ingesta del trata-miento.

Sin embargo, respecto de algunas personas que por su es-tado de salud delicado no puedan movilizarse, el personal de salud debe realizar visita domiciliaria para que la persona no interrumpa su tratamiento y observar, de ser necesario, la posibilidad de internamiento hospitalario.

Si un paciente trabaja o estudia lejos del establecimiento de salud donde le corresponde atenderse, es necesario coordinar con un establecimiento de salud cercano, con la asistenta social del trabajo, con el área de enfermería o médica del trabajo, o con el centro de estudios para la supervisión del tratamiento. Por lo tanto, explique al paciente que un personal de salud de otro es-tablecimiento de salud cercano al lugar donde estará el pacien-te, o un promotor comunitario del tratamiento de TB, es decir, una persona ajena al establecimiento de salud, puede darle el tratamiento directamente observado. Explíquele también que un personal de salud o promotor comunitario de tratamiento de TB puede observar el tratamiento en la comunidad o centro de tra-bajo. Este promotor de tratamiento guardará los medicamentos del paciente, observará cuando el paciente trague los medica-mentos todos los días y completará los registros necesarios.

4.3.La aplicación del

DOT fuera del establecimeinto

de salud

Observe directamente a la persona con TB para que tome los medicamentos antituberculosis, ya sea diariamente o dos veces por semana, según el esquema y la fase de tratamiento en que se encuentre el paciente. Esto quiere decir que cada vez que la persona acuda al establecimiento usted debe vigi-lar, efectivamente, que ingiera la dosis completa. Debe verle tragar los medicamentos. Cuando los trabajadores de salud que administran los medicamentos no ven a los pacientes tragarlos, éstos pueden tomar sólo algunos medicamentos, llevárselos, esconderlos, venderlos o guardarlos para más tarde, o no tomar los que ellos han identificado que les pro-ducen molestias, etc.

4.4.Aplicar el DOT

Es esencial asegurar que todas las personas con TB reciban el tratamiento directamente

observado para garantizar el cumplimiento de las dosis y

asegurar su curación.

página �8

Sin embargo, el DOT no sólo consiste en la observación de la toma del medicamento. Cuando proporcione el tratamiento directamente observado, el personal de enfermería debe:

• Ser cordial y amable. Preséntese y llame a la persona con TB por su nombre.

• Explicar el horario de atención del establecimiento para la administración del tratamiento.

• Tomar el tiempo necesario y adecuar el ambiente que le permita observar al paciente en todo momento durante la administración del tratamiento.

• Coordinar con él la mejor hora para él y usted (una hora fija), de tal manera que sea fluida la atención (ni usted ni él se sientan incómodos por una espera innecesaria).

• Dejar un letrero en un lugar visible para que sepa cuán-to debe esperar o el nombre de otra persona donde deba dirigirse para su atención si sale por alguna razón.

• Comunicar siempre cual-quier cambio en el horario o lugar de atención.

• Conversar y permitir que el paciente le manifieste sus inquietudes.

Las personas con TB en es-quemas primarios, durante la segunda fase asisten dos veces por semana. Es im-portante que se respeten los días previamente estableci-dos con el paciente porque se debe dejar el intervalo in-dicado. De lo contrario, los medicamentos no tendrán la concentración requerida.

La Tabla 4 presenta los pa-sos a seguir para la aplica-ción del DOT.

Las personas con TB en esquemas primarios, durante la segunda fase asisten dos veces por semana. Es importante que se respeten los días previamente establecidos con el paciente porque se debe dejar el intervalo indicado.

página �9

Tabla 4Pasos para el Tratamiento Directamente Observado

Observe y Pregunte

Instruya

Saque

Verifique

Sirva

Abra

Ponga

Observe

Anímelo

Felicítelo

Registre

Si el paciente está teniendo alguna reacción adversa o molestia.

Al paciente que se está tratando por TB sobre los síntomas que indican reac-ciones a los medicamentos que está tomando.

La Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos en pacientes nuevos o Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos en pacientes con esquema de Retratamiento para TB MDR del paciente.

Con la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos:• los medicamentos correctos, • para el paciente correcto, • y las dosis correctas de medicación.

Un vaso con agua al paciente o el líquido que el paciente trae. (Si el paciente siente náuseas, sugiérale tomar los medicamentos con comida o avena y espere hasta que le pasen las náuseas).

La caja de medicamentos del paciente. Saque todos los medicamentos que el paciente debe tomar en el día.

Las tabletas en la mano del paciente y luego vea que el paciente trague cada tableta de una sola vez. Si es difícil tragarlas una después de otra, el paciente puede hacer una breve pausa. Los medicamentos deben tomarse juntos para garantizar que éstos funcionen en conjunto.

Si el esquema del paciente incluye un inyectable, administre la inyección después que el paciente haya tragado todas las tabletas. Utilice una aguja y jeringa estériles descartables.

Al paciente: gestos, malestares y pregúntele cómo se encuentra.

A continuar con su tratamiento.

Si llegó a tiempo y tomó las medicinas correctamente; si no fuera así, pregún-tele cómo le gustaría o cómo se sentiría más a gusto para ayudarlo.

El tratamiento en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medica-mentos en pacientes nuevos o en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos en pacientes con esquema de Retratamiento para TB MDR según corresponda.

Hay personas con TB que reciben tratamiento directamen-te observado de un promotor comunitario en vez de acudir al establecimiento de salud por las noches todos los días (generalmente son personas con TB MDR). Cada semana la enfermera del establecimiento realizará los pasos mostrados en la Tabla 5.

Revise cada semana la copia del documento de entrega de los medicamentos del promotor comunitario de tratamiento de TB (el reporte semanal), y entregue la provisión de medi-camentos de la siguiente semana.

4.5.Si la persona con

TB está siendo observada por un

promotor

Revise

Revise

Recuerde

Copie

Registre

Entreviste

Pregunte

Evalúe

La Tarjeta de Control o la hoja de reporte del promotor que conserva o lleva el promotor del tratamiento al establecimiento de salud.

Y analice cualquier problema detectado con el promotor.

Al promotor que si alguna dosis no fue administrada lo reporte de inmediato para solucionar el problema.Si no se administra una dosis de la mañana no se debe administrar la de la tarde o noche.

En la Tarjeta de Control (que se archiva en el establecimiento de salud) los días en que el paciente tomó el tratamiento.

En el anverso de la Tarjeta de Control los medicamentos que le proporciona al promotor para la próxima semana.

Al paciente periódicamente para evaluar el trabajo del promotor comunitario de tratamiento de TB.

Sobre los medicamentos que el paciente está recibiendo y la relación con su promotor comunitario de tratamiento.

Si el tratamiento es correcto o no y si la relación con el promotor comunitario de tratamiento de TB es positiva y de apoyo.

Tabla 5 - Pasos para revisar el DOT de un promotor comunitario

La persona con TB debe recibir su tratamiento antituberculosis en el establecimiento de salud más cercano a su domicilio de tal manera que pueda acercarse diariamente a recibir el trata-miento indicado sin muchos contratiempos (falta de movilidad, falta de dinero para pago de pasaje, que no sea muy lejano y que permita caminar al paciente sin excesos). Por otro lado, es importante que la persona viva cerca del establecimiento de salud para poder realizar la visita domiciliaria sin problemas cada vez que sea necesario, con su autorización.

Si esto no fuera posible converse con él sobre la importancia de derivarlo a un establecimiento más cercano a su domicilio, por lo que debe utilizar la Hoja de Derivación de Pacientes explican-do que debe devolver la parte inferior de la hoja desglosada con los datos del establecimiento de salud que lo recibe, tal como se especifica en el Módulo 2: Detección de Casos de TB.

4.6.La derivación del

paciente a otro establecimiento

de salud

La persona con TB debe recibir su tratamiento antituberculosis en el establecimiento de salud más cercano a su domicilio, de tal manera que pueda acercarse diariamente a recibir el tratamiento indicado sin muchos contratiempos.

Sesión 5 Manejar las reacciones adversas a los medicamentos (RAFAS)

El tratamiento de TB y TB MDR involucra el uso de múltiples medicamentos y muchos pa-cientes pueden experimentar algunas dificultades o intolerancias. El personal de salud no puede predecir si el paciente tendrá o no una reacción adversa al fármaco antituberculosis (RAFAS). No se debe restringir el uso de un medicamento por temor a la reacción que pueda ocasionar. Algunos pacientes de la tercera edad o pacientes en estado grave podrían tolerar bien los medicamentos. Sin embargo, otros podrían tener serios problemas de tolerancia con esquemas relativamente simples. La detección oportuna y el manejo adecuado de las RAFAS es parte importante de un tratamiento exitoso.


• Enumerar algunas causas de las RAFAS.• Identificar las RAFAS leves, moderadas y graves.


Todos los medicamentos que se usan para tratar la TB y TB MDR pueden causar RAFAS. Se define como una reacción adversa al medicamento a cualquier efecto perjudicial o in-deseado que se presenta después de la administración de un fármaco para profilaxis, diagnóstico o tratamiento. Tenga en cuenta que los efectos secundarios son más comunes en las personas infectadas con VIH y las que están recibiendo tratamiento para TB MDR. Todos los miembros del equipo juegan un rol importante en el manejo del paciente con TB. El médico tratante debe saber reconocer y manejar las RA-FAS. La enfermera debe ser capaz de reconocer e identificar conductas a seguir para el manejo de las RAFAS leves en los pacientes. El técnico y el promotor deben estar familiarizados con las RAFAS más comunes de una terapia antituberculosa y deben saber cómo reconocerlos. Las personas que expe-rimenten RAFAS deben ser reportadas al personal de salud respectivo.

Las RAFAS se presentan sobretodo en el 1º mes de trata-miento. Algunas RAFAS van desapareciendo al poco tiempo, otras se pueden tratar con medicamentos según los síntomas presentados. Se debe tratar la RAFA y animar a la persona a tolerar los efectos hasta que éstos cedan. Reducir la dosis del medicamento puede ser una alternativa y la eliminación del medicamento o su reemplazo se debe tomar como último recurso. Las RAFAS muy graves no son muy comunes y es importante tener en mente que sin un tratamiento adecuado la mortalidad de TB y TB MDR es muy alta y en el caso de resistencia a muchos medicamentos, donde hay pocos me-dicamentos que pueden ser utilizados, el dejar de usar uno puede significar el fracaso del tratamiento.

Se define como una reacción adversa al medicamento; a cualquier efecto perjudicial

o indeseado que se presente después de la administración de un fármaco para profilaxis,

diagnóstico o tratamiento

Las personas con TB deberían estar bien informadas e invo-lucradas en su tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento es esencial que se converse con el paciente sobre los riesgos y beneficios del tratamiento. La persona con TB debe entender la necesidad del tratamiento, la importancia de cada medica-mento y las RAFA que pudieran presentarse. Asegure a las personas que se hará todo lo posible para que el tratamiento sea bien tolerado, pero que se requiere utilizar varios medica-mentos para potenciar el efecto terapéutico.

Aunque las RAFAS serán oportunamente tratadas, las perso-nas deben estar preparadas mentalmente para aceptar esa incomodidad que podrían sentir durante un tratamiento largo.

El personal de salud debe prestar mucha atención a los sín-tomas expuestos por el paciente. La mayoría de las personas estará dispuesta a continuar con el tratamiento cuando ha-yan entendido los beneficios del mismo y conociendo que, en general, los síntomas de las RAFA desaparecen después de las primeras semanas.

5.1.La importancia

de la cooperación del paciente

para prevenir e identificar

precozmente las RAFAS

El personal de salud no pue-de predecir si la persona ten-drá o no una RAFA por sus condiciones intrínsecas (pro-pias de cada paciente). Sin embargo, existen otros facto-res que pueden ocasionar la aparición de las mismas.

A continuación se presentan algunas de las posibles cau-sas de las RAFAS:

5.2.Probables causas

de RAFAS

La persona con TB debe entender la necesidad del tratamiento, la importancia de cada medicamento y las reacciones adversas que pudieran presentarse.

�

• Dosificación inadecuada: si una persona recibe ma-yor dosis por kilo de peso o por otra enfermedad agregada (como por ejemplo: insuficiencia hepática y renal) podría presentar intolerancia y/o problemas de eliminación del medicamento. Por eso, el personal de salud debe tener en cuenta el peso y edad de la persona y la dosis correspon-diente. Es importante pesar bien a la persona porque de ello depende la dosificación adecuada del medicamento. Se debe registrar el peso mensualmente.

• Prescripción de medicamentos contraindicados: en algunas personas (mujeres embarazados y lactantes) está contraindicado el uso de ciertos medicamentos por los efectos que pueden producir.

• El uso de algunos medicamentos para tratar otras con-diciones o enfermedades: pueden ocasionar interacciones medicamentosas que pueden ser mal toleradas (por ejemplo rifampicina en pacientes con tratamiento antirretroviral).

• Ingesta de medicamentos sin el alimento adecuado: algunos medicamentos deben ser ingeridos con determi-nados alimentos que mejoran su absorción y la tolerancia gástrica. De lo contrario, pueden producir intolerancia.

• Intervalo inadecuado de ingesta de medicamento: al-gunos medicamentos requieren intervalos específicos para mantener una concentración adecuada en la sangre.

• La ingesta de alcohol durante el tratamiento: el con-sumo de alcohol puede producir intolerancia gástrica o he-patotoxicidad.

• Uso de bloqueadores de receptores H2: el uso de es-tos medicamentos puede interferir en la absorción de las fluoroquinolonas y no deben usarse dos horas antes o des-pués del tratamiento.

La mayoría de las personas con TB completa su tratamiento sin efectos secundarios significativos. Sin embargo, el perso-nal de salud debe tener en cuenta los signos y síntomas que nos indican que pueden presentarse las reacciones y qué medicamentos los pueden producir.

Durante la evaluación médica y la entrevista de enfermería es importante preguntar a la persona con TB sobre los si-guientes aspectos:

• Si es alérgico a algún medicamento. • Si es alérgico a algunas comidas o bebidas.• Si ha presentado algunos síntomas como náuseas, vómitos,

ronchas en la piel; si su piel, ojos o manos se han tornado amarillos luego de la ingesta.

5.3.Detección de las

RAFAS

Es importante pesar bien al paciente porque de ello

depende la dosificación adecuada del medicamento.

• Si tiene problemas para orinar.• Si es muy nervioso, ansioso, colérico; si

escucha voces, si siente que lo siguen.• Si está embarazada.• Si toma alcohol o es fármacodependiente.

Es importante pesar bien a la persona por-que de ello depende la dosificación ade-cuada del medicamento.

Cada vez que la persona llega a to-mar sus medicamentos es importan-te preguntar al paciente lo siguiente:

• Cómo se siente.• Si presenta algún malestar después

de ingerir el medicamento.• Si ha observado cambios en su esta-

do físico y mental.

El personal que descubre la RAFA debe co-municar el hallazgo a los otros integrantes del equipo para que hagan la notificación respectiva. En muchos casos el técnico o la enfermera serán los miembros del equipo que hallen la RAFA porque tienen mucho contacto con el paciente. Para otros casos más complejos médicamente, tal vez será el médico con-sultor quien la descubra. El técnico debe informar a la persona encargada para que ésta haga las coordinaciones necesarias con el médico consultor, quien indicará lo que se debe hacer. El médico debe apuntar esto en la historia clínica y la Tarjeta de Control del paciente (vea la sesión 8) y luego reportarlo en el formato indicado por el MINSA.

Las RAFAS no se deben considerar como una contraindica-ción a continuar el tratamiento. Generalmente las RAFAS se pueden manejar sin perjudicar el tratamiento. La atención a las RAFAS es sumamente importante dado que la persona con TB decide cada día si continuar o no con el tratamiento. El manejo eficaz implica la identificación oportuna y el manejo agresivo de la RAFA. Las RAFAS pueden ser leves, moderadas o graves. Si la persona con TB presenta efectos secundarios graves, deje de administrar los medicamentos antituberculosis y refiérala a un médico u hospital. Si la persona con TB presenta efectos secundarios leves, continúe administrando los medicamentos antituberculosis. Asimismo, tranquilícela y bríndele consejos sobre cómo aliviar los síntomas. Tenga presente que los efec-tos secundarios son más comunes en las personas infectadas con VIH y los que están recibiendo tratamiento para TB MDR.

5.4.Reconocer y manejar las

RAFAS

Si la persona con TB continúa presentando efectos secunda-rios leves a pesar de haber seguido los consejos, transfiera al paciente a un médico.

Las Tablas 6, 7 y 8 describen diferentes RAFAS, el medica-mento causante y su manejo. Sólo se mencionarán las más frecuentes; si requiere mayor información sobre las RAFAS, diríjase a la bibliografía. De todas maneras se debe tener en cuenta que será necesario la derivación al médico especia-lista o consultor para aplicar los siguientes puntos cuando se trata a un paciente con RAFA.

• Evaluar la severidad y establecer si la RAFA es dependiente o no de la dosificación, para hacer los ajustes necesarios.

• Evaluar la suspensión de medicamentos.• Establecer la relación causal entre el efecto adverso y el

medicamento sospechoso de causarla.• En casos de RAFA grave suspender de inmediato el tra-

tamiento y hospitalizar al paciente y no vuelva a usar los mismos fármacos.

• Después de mejoría clínica y de laboratorio, evaluar con el especialista antes de iniciar reto y/o desensibilización.

Si en algún momento observa que la condición de un paciente ha em-peorado significativamente, transfiera al paciente a un médico y hospital para una mayor evaluación y tratamiento.

Tabla 7 - RAFA: GRAVE

MEDICAMENTOS

Cualquier fármaco

Etambutol

Rifampicina

RifampicinaIsoniacidaPirazinamidaEtambutolEtionamida

Isoniacida

REACCIÓN ADVERSA

Hipersensibilidad generalizada (Síndrome Steven – Johnson, Síndrome Lyell)

Neuritis óptica retrobulbar

Púrpura, hemolisis, insuficiencia renal aguda

Ictericia

Epilepsia, polineuropatía,síndrome psiquiátrico

DECISIÓN

1. Suspensión de todos los medicamentos2. Cambio de medicamentos

Suspensión total y definitiva

1. Suspensión definitiva del tratamiento2. Apoyo por especialista para manejo terapéutico3. Diálisis si fuera necesario

1. Suspensión del tratamiento2. Identificación del fármaco3. Valorar suspensión definitiva

Ajuste a dosis mínimasPiridoxina 100mg/d.

La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades, identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisión de conducta a seguir.

Tabla 6 - RAFA: LEVES Y MODERADAS

MEDICAMENTOS

Rifampicina

Isoniacida

Pirazinamida

Etambutol

Estreptomicina KanamicinaCapreomicina

Ciprofloxacina

Etionamida

Cicloserina

PAS

REACCIÓN ADVERSA

Dolores abdominales, náuseasSíndrome gripal

Euforia, insomnio, gastritis

Náuseas, anorexiaArtralgias, síndrome gotoso

Náuseas

Vértigos

Hipoacusia

Anorexia, náuseas, vómitos, mareos, cefalea

Anorexia, náuseas, vómitosSalivación profusa, sabor metálico, mareos, cefalea

Síndrome-psiquiátrico, depresión

Gastritis, diarreas

DECISIÓN

Tratamiento sintomáticoRifampicina diaria

Ajustar dosis. Piridoxina 100 mg./día. Antagonistas H2

Disminución de la dosisSuspensión transitoria, aspirina

Suspensión transitoria

Reajustar dosis o retirar medicamento,evaluación, audiometríaRetirar medicamento, evaluación, audiometría

Tratamiento sintomático, reajustar dosis o suspensión transitoria

Tratamiento sintomáticoReajustar dosis o suspensión transitoria

Disminución de la dosis o suspensión transitoria

Fraccionar dosis, tratamiento sintomático

RAFA LEVE

No suspender los fármacos

• Náuseas• Cefalea• Dolor abdominal• Malestar general• Mareos• Anorexia• Insomnio• Dolor en sitio de inyección

RAFA MODERADA

Se pueden o no suspenderlos fármacos

• Erupción máculo y/o papular• Vómitos• Prurito• Gastritis• Euforia• Cambios de conducta• Síndrome gripal• Artralgias• Hipoacusia• Transtornos vestibulares• Urticaria

RAFA GRAVE

Se deben suspender los fármacos

• Dermatitis exfoliativa• Síndrome de Stevens-Johnson• Ictericia• Ictericia + fenómeno hemorrágico• Ictericia + coma• Púrpura• Insuficiencia renal aguda• Convulsiones• Polineuropatía• Hemolisis• Síndrome gotoso• Anuria• Disminución de la agudeza visual• Visión borrosa• Neuritis óptica retrobulbar• Fotosensibilidad• Edema angioneurótico

Tabla 8 - CALIFICACIÓN DE RAFA

Registre sus observaciones en el reverso de la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos que corresponda, en la sección de RAFA, tal como se des-cribe en la sesión 8. Si transfiere al paciente a un hospital o un médico, utilice un Hoja de Transferencia de Pacientes por TB (remítase al Módulo 6: Garantizar la Continuación del Tratamiento de TB).

5.5.Registre sus

observaciones de las RAFAS

Puesto que continuará viendo al paciente a diario (o dos ve-ces por semana) para administrarle el tratamiento directa-mente observado, continúe reforzando la información sobre el tratamiento de TB. Brinde apoyo al paciente para continuar tomando los medicamentos según el cronograma y complete todas las dosis requeridas. El paciente debe estar informado sobre los peligros del tratamiento irregular o incompleto (re-mítase al Módulo 7: Consejería en TB).

5.6.Continúe brindando información sobre

TB

Sesión 6 El ingreso, seguimiento ymonitoreo de las personas con TB

Antes de empezar el tratamiento se debe realizar la entrevista de enfermería al paciente, para informarle de todo el proceso de atención que seguirá.

A lo largo del tratamiento, es necesario asegurar la continuidad del mismo, por lo que se rea-lizan varias evaluaciones clínicas, pruebas y exámenes con los siguientes objetivos: verificar que el paciente está mejorando o no; detectar oportunamente un fracaso del tratamiento o su abandono; la presencia de RAFAS o cualquier otro deterioro del paciente.


• Enumerar los controles que deben recibir los pacientes para cada esquema.• Identificar cuando se debe sospechar que el tratamiento está fracasando según esquema.


Tabla 9Pasos para realizar la entrevista de enfermería

El tratamiento de la TB es un proceso largo cuyo éxito de-pende de diversos factores, algunos de ellos son el trato hu-manitario y las buenas relaciones entre el personal de salud y la persona con TB. Esto permite que el paciente sienta con-fianza y exprese todas sus inquietudes o problemas durante todo el proceso. Es importante que el personal de salud trate cordialmente, observe y escuche atentamente a la persona con TB para ayudar, en este proceso largo, al éxito del trata-miento.

6.1.La Relación con

la personacon TB

6.2.Entrevista de

enfermeríaEl tratamiento de una persona con TB empieza con la entre-vista de enfermería. Durante esta entrevista se debe informar a la persona de todo el proceso de atención que seguirá; también es una oportunidad de conocer a la persona, inte-rrelacionarse con él o ella, e identificar posibles barreras o desafíos que podrían presentarse durante el tratamiento.

Ubicar

Identificarse y establecer

Informar

Un lugar privado, tranquilo con buena ventilación e iluminación.

Una relación cordial con el paciente demostrándole apoyo e interés.

Sobre su diagnóstico y despejar toda interrogante sobre el mismo.Sobre el esquema de tratamiento que recibirá.

Escuchar Inquietudes, dudas, tensiones

Preguntar

Pesar

Brindar

Informar

Explicar

Informar

Enfatizar

Sobre los antecedentes de la enfermedad:Si tuvo TB (fecha, tipo de tratamiento recibido, condición de egreso, regularidad al tratamiento u otros).Si antes de tener la enfermedad estuvo en contacto con pacientes con diagnós-tico de TB (tipo de tratamiento que recibió, condición de egreso, regularidad al tratamiento). Tipo de trabajo que desempeñaba o desempeña el paciente (tener en cuenta los factores de riesgo para TB MDR). Presencia de otras enfermedades (diabetes, VIH/SIDA, neoplasias).

A la persona para determinar la dosis de cada medicamento.

Educación sobre la enfermedad.

Sobre la realización de la visita domiciliaria y programe la fecha.Sobre la importancia y calendario de los exámenes de control (BK, cultivo, prueba de sensibilidad, radiografía, peso y evaluación médica por el médico general y/o neumólogo).

Sobre la interpretación de los resultados de laboratorio y el progreso del tra-tamiento.

Sobre las normas y horarios del servicio para la administración del tratamiento:• Se mostrarán los medicamentos. • Recibirá el tratamiento en forma supervisada (explicar qué significa).• Si la persona pesa menos de 50 kg., se explicará la dosis de los medicamentos

que ingerirá y también en el caso que suba de peso (más de 50 Kg.). Se admi-nistrarán las dosis totales. El personal y el paciente deben estar atentos a este cambio.

• El horario (todos los días a una misma hora) dependiendo de la indicación médica (M, T, N ) y el tiempo de duración del tratamiento, que dependerá del esquema programado.

• En el caso de paciente con esquema estandarizado e individualizado, la admi-nistración del tratamiento será después que la persona ingiera sus alimentos y líquidos que le indiquen (por ejemplo: jugo de naranja, papaya o yogurt, en el caso de que el paciente reciba PAS).

• Toda persona deberá traer un vaso para tomar sus medicinas.• Dónde, cuándo y cómo pasar consulta médica.• El paciente debe informar cualquier posible salida o viaje que impida tomar el

medicamento, ante la eventualidad de una hospitalización de urgencia, la familia debe informar al establecimiento.

Sobre la importancia de permanecer en una misma residencia desde el inicio del tratamiento hasta su declaración de alta (esto ayudará a que el tratamiento sea oportuno y el seguimiento y control sean continuos, tanto para la persona con TB como para sus contactos).

�

Informar

Orientar

Realizar

Derivar

Registrar

Sobre las molestias más comunes que presentará durante el tratamiento, enfa-tizando a la persona que deberá comunicar al personal de salud una vez que se presenten los síntomas para su manejo médico

Sobre las posibles reacciones adversas a los medicamentos.

A la paciente en edad fértil sobre la importancia del uso de métodos anticon-ceptivos para evitar el embarazo durante el tratamiento.

El censo de sus contactos e informar que deben ser evaluados periódicamente durante el tiempo que dure el tratamiento (vea el Módulo 2: Detección de Casos de TB). Solicitar baciloscopía a todos los SR y, a los menores de 19 años, el PPD y la Foto Roengten.

Al paciente al Servicio de Psicología, Servicio Social y Nutrición para su manejo en conjunto.

Los datos en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con TB y en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos (vea la sesión 8).

Vea el Módulo 7: Consejeríal en TB para una discusión más detallada de la entrevista de enfermeria.

Se realiza al iniciar el tratamiento y cada vez que se amerite.

El personal de enfermería debe coordinar la fecha de la visi-ta domiciliaria con el paciente durante la entrevista. La visita domiciliaria permite:

• Reconocer las condiciones de vida del paciente y conocer a la familia.

• Tener una conversación con el paciente y su familia sobre la enfermedad de tuberculosis que padece el paciente.

• Identificar contactos.• Evaluar los diversos riesgos que puedan tener en el hogar,

como por ejemplo:

6.3.La visita

domiciliaria al paciente

Riesgos para la transmisión y desarrollo de la TB: haci-namiento, mala ventilación, mala alimentación, exceso de trabajo y otros.

- Riesgos sociales para el abandono o complicaciones: al-coholismo, drogadicción, descomposición familiar.

• Orientar a la familia sobre las medidas de control para evitar la presentación de nuevos casos de personas con TB (ven-tilación adecuada, hábitos de higiene, limpieza, hábitos de alimentación y otros).

• Asegurar el apoyo de la familia.

Estas visitas también deben hacerse de sorpresa para cono-cer las verdaderas condiciones de vida del paciente y para asegurarse de que vive allí.

En todas las personas con TB se evalúa el progreso de su tratamiento con diversas evaluaciones clínicas, exámenes y pruebas de laboratorio. Para la gran mayoría de los pacien-tes, el examen baciloscópico es el que indicará si el trata-miento está funcionando. El esputo de las personas de frotis positivo se convertirá en frotis negativo cuando los medica-mentos antituberculosis se tomen con regularidad por el pe-riodo requerido. El cambio de positivo a negativo es el mejor indicador de que la fase inicial del tratamiento fue efectiva. Sin embargo, también hay otros exámenes y pruebas que nos pueden informar sobre la evolución de la enfermedad. El monitoreo del paciente nos permitirá identificar temprana-mente la sospecha de fracaso al tratamiento y la posibilidad de resistencia a los medicamentos usados. Es sumamente importante que el personal de salud recolecte las muestras de esputo para poder realizar las diferentes pruebas bacte-riológicas. También los controles periódicos permiten evaluar a la persona clínicamente.

A continuación se presenta la Tabla 10 sobre el cronograma de las evaluaciones clínicas, exámenes y pruebas que se re-quieren en cada esquema de tratamiento.

6.4.Controles del progreso del tratamiento

La visita domiciliaria ayuda al personal de salud tanto como a la persona con TB y su familia a entender la situación y saber sus deberes y derechos.

Para la gran mayoría de los pacientes, el examen baciloscópico es el que

indicará si el tratamiento está funcionando.

Tabla 10Control y seguimiento para pacientes según esquemas

Control y Seguimiento para Pacientes en Esquema I

El Esquema I tiene una duración de seis (06) meses con la primera fase de dos meses.

Para la persona con TB Pulmonar, frotis positivo el personal de enfermería le indicará:

Baciloscopía: será mensual.Peso: mensual.Radiografía: al inicio, al término de la primera fase y al alta.Evaluación Clínica: por el médico tratante al inicio, al término de la primera fase y al alta.

Para la persona con TB Pulmonar, frotis negativo (cultivo positivo o negativo) el personal de enfermería indicará:

Baciloscopía: será mensual.Cultivo: al inicio, al término de la primera fase y al alta.Peso: mensual.Radiografía: al inicio, al término de la primera fase y al alta.Evaluación Clínica: por el tratante y consultor al inicio, al término de la primera fase y al alta.

Para la persona con TB Extrapulmonar, el personal de enfermería le indicará:

Baciloscopía y cultivo de la zona de localización de la TB: al inicio y cuando sea posible.Baciloscopía: mensual.Peso: será mensual.Radiografía: al inicio, al término de la primera fase y al alta.Evaluación Clínica: por el médico tratante y especialista según la localización de la TB y al médico consultor al inicio, al término de la primera fase y al alta.

Para la persona con TB infantil, el personal de enfermería le indicará:

Cultivo: al inicio, al término de la primera fase y al alta.Baciloscopía: mensual.Peso: será mensual y cuando se amerite.Radiografía: al inicio, al término de la primera fase y al alta.Evaluación Clínica: por el médico tratante y/o consultor pediatra si fuera necesario al inicio, al término de la primera fase y al alta.

Si la persona continúa con baciloscopía y/o cultivo positivo a partir del segun-do mes de tratamiento, se debe sospechar riesgo de TB MDR e ir al fracaso del tratamiento y, por lo tanto, se debe solicitar una prueba de sensibilidad y

preparar el expediente técnico del paciente. Vea el Algoritmo 2 para una expli-cación de cómo monitorizar la evolución del tratamiento.

Control y Seguimiento para Pacientes en Esquema II

El Esquema II tiene una duración de ocho (08) meses con la primera fase de tres meses.

Para paciente en esquema II, el personal de enfermería le indicará:

Baciloscopía: será mensual.Cultivo: al inicio, al término de la primera fase y al alta.Peso: mensual.Radiografía: al inicio, al término de la primera fase y al alta.Evaluación Clínica: por el médico tratante y consultor al inicio, al término de la prime-ra fase y al alta.

Si la persona continúa con baciloscopía y/o cultivo positivo a partir del segundo mes de tratamiento, se debe sospechar de fracaso al tratamiento y debe pasar a evaluación por el médico consultor. Por lo tanto, se debe solicitar una prueba de sensibilidad y preparar el expediente técnico del paciente. Vea el Algoritmo 2 para una explicación de cómo monitorizar la evolución del tratamiento

Control y Seguimiento para Pacientes en Esquema Estandarizado o Empírico

El Esquema Estandarizado tiene una duración de dieciocho (18) meses y el Empírico de dieciocho (18) a veinticuatro (24) meses con la primera fase de 6 meses.

Para la persona en Esquema Estandarizado o Empírico, el personal de enfer-mería le indicará:

Prueba de Sensibilidad: al inicio, a los 6 meses y cuando amerite.Baciloscopía: será mensual.Cultivo: mensual.Otros Exámenes: serología para VIH y la prueba hepática, glucosa y renal al inicio, al término de la primera fase y al alta.Peso: también será mensual.Radiografía: al inicio, al término de la primera fase y al alta.Evaluación de Especialista: otorrinolaringólogo, gastroenterólogo, y psiquiatra al ini-cio, al término de la primera fase y al alta, y cuando lo requiera.Evaluación Clínica: consulta mensual mientras el paciente esté en tratamiento con inyectable luego, cada 3 meses y cada vez que lo amerite con el médico consultor y du-rante todo los meses con el médico tratante.

Si el resultado de la prueba de sensibilidad indica resistencia a cualquier medi-camento del esquema, se debe presentar el expediente técnico al CERN para que se pueda modificar el esquema terapéutico.

Control y Seguimiento para Pacientes en Esquema Individualizado

El esquema Individualizado tiene una duración promedio de veinticuatro (24) meses con la primera fase que depende de la evolución del paciente.

Para paciente en esquema individualizado, el personal de enfermería le indicará:

Prueba de Sensibilidad: al inicio y cuando lo amerite.Baciloscopía: mensual.Cultivo: mensual.Otros Exámenes: serología para VIH y la prueba hepática, glucosa y renal al inicio, al término de la primera fase y al alta.Peso: mensual.Radiografía: al inicio, al término de la primera, al alta o cuando lo amerite.Evaluación de Especialista: endocrinólogo, otorrinolaringólogo, gastroenterólogo, y psiquiatra al inicio, al término de la primera fase y al alta y cuando se requiera.Evaluación Clínica: consulta mensual mientras el paciente esté en tratamiento con in-yectable, luego cada 3 meses y cada vez que lo amerite con el médico consultor y durante todos los meses con el médico tratante.

Si el resultado de la prueba de sensibilidad indica resistencia a cualquier medicamento del esquema, se debe presentar el expediente técnico al CERN para que se pueda modificar el esquema terapéutico.

Algoritmo 2Algoritmo para monitorizar el tratamiento para pacientes en esquemas primarios

Paciente empieza tratamiento

¿Negativizaciónde BK a los2 meses?

Empezarsegunda fase

¿Continúa BK negativo?(mensual)

¿Conversión de BK al 4º mes?

Ver flujograma 1 (pag. 34) para iniciar un

tratamiento de TB MDR número 1

Empezar segunda fase

¿Resultado de cultivo?

Sospecha de fracaso,solicitar cultivo

Reconvierte al 3º, 4º, o 5º mes

(cultivo positivo)

Sospecha de tener TB MDR

Alta:curado

Fracasaal Esquema

Mandara PS

Cultivopositivo

SÍ

SÍ

SÍ

NO

NO

NEG

POSITIVO

NO

6.4.1 El envío de la muestra para la baciloscopía y cultivo de control

Se debe completar un formulario de Solicitud para Investiga-ción Bacteriológica para TB y enviarlo con las muestras de esputo de control. Complete el formulario tal como lo haría para un examen de diagnóstico.

• El trabajador de salud debe solicitar la muestra de esputo unos días antes de completar la dosis del mes, de tal manera que el paciente tenga el resultado al término de cada mes y pueda ser evaluado oportunamente.

• Asegurar la recolección de una buena muestra de esputo (vea Módulo 2: Detección de Casos de TB).

Remítase al formulario de Solicitud para Investigación Bacte-riológica en la sesión 8.

Durante todo el tratamiento el personal de salud debe estar atento a la presencia de signos y síntomas que nos indiquen de-terioro físico y psicológico en la persona con TB, así como a la presencia de las RAFAS. Hay ciertas condiciones graves en las cuales la persona requiere hospitalización, como por ejemplo:

• Insuficiencia respiratoria aguda• Hemoptisis • RAFAS graves• Cambio de conducta en forma brusca• Formas severas de TB (TB extrapulmonar de mal

pronóstico, TB miliar)• Desnutrición severa

En estos casos, el personal de salud del establecimiento a donde pertenece el paciente debe enviar una copia de la Tar-jeta de Control, con las dosis de medicamentos que le corres-ponde. Debe estar atento a cualquier indicación médica en coordinación con el personal de hospitalización y la familia.

6.5.Hospitalización de

un paciente

La muestra de esputo debe recogerse varios días antes de que usted necesite los resultados del examen de esputo. Recolecte la muestra de esputo en la última semana del mes específico del tratamiento para que los resultados del examen estén listos al final del mes.

Sesión 7 Determinar los resultadosdel tratamiento


• Enumerar las diferentes condiciones de egreso del paciente con TB.

El último paso en el tratamiento de TB es determinar el resultado. Esto permite conocer cómo evolucionó el paciente, la respuesta al tratamiento indicado y su condición de egreso. Depen-diendo del resultado, el personal de salud tomará las medidas apropiadas.


�

El médico de la Estrategia local da de alta al paciente cuando termina el tratamiento. Se culmina el esquema de tratamiento cuando el paciente ha tomado la última dosis de medicamentos y ha cumplido con todos los exámenes o pruebas requeridos. Al-gunos pacientes no culminan el tratamiento por varios motivos, entre ellos: porque mueren, dejan de venir para el tratamiento y no se les puede ubicar, o se suspende el tratamiento porque el esquema indicado no es el adecuado para el paciente.

Un paciente con TB puede tener diversas condiciones de egreso:

• Curado• Fracaso del tratamiento• Fallecido• Abandono• Transferencia sin confirmar

Las definiciones de condición de egreso varían con el esque-ma de tratamiento. A continuación se presentan las tablas con las definiciones de los resultados de tratamiento según esquema terapéutico.

7.1.Condiciones de

egreso de un paciente TB

Resultadodel Tratamiento

Curado

Fracaso

Definición

Se considera curados a los pacientes que al finalizar el tra-tamiento (82 dosis Esq I y 115 dosis Esq II) presentan un frotis de control negativo (FN), y aquellos pacientes sin sín-tomas que no expectoran, pero que concluyeron su trata-miento, sin frotis de control al término del mismo.a. Confirmados con FN al término del tratamiento, son

aquellos pacientes en los que se confirmó su curación con FN al finalizar el tratamiento.

b. Asintomáticos sin frotis de control al término del tra-tamiento, son aquellos pacientes sin síntomas respi-ratorios que no expectoran y finalizaron el mismo sin control baciloscópico.

Es un concepto bacteriológico. Se sospecha de fracaso: en los enfermos que mantienen baciloscopías positivas hasta el cuarto mes de tratamiento o en los pacientes que presen-

Tabla 11Definiciones de los resultados del tratamiento

Para Esquemas I y II

Para pacientes en Esquema Estandarizado, Empírico e Individualizado, las definiciones son las mismas del Esquema I, con la excepción de la condición

de curado y fracaso.

Definición

Es necesario un mínimo de 18 meses de cultivos negativos consecutivos. En los pacientes que presentan daño estruc-tural pulmonar extenso, debería considerarse ampliar la tera-pia a 24 meses de cultivo negativo.Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Re-tratamiento para TB MDR, deberán ser sometidos a segui-miento con baciloscopías y cultivo de BK por un tiempo de 2 años; el primer año cada 3 meses y el segundo año cada 6 meses y tienen que pasar la consulta médica con el neu-mólogo del CERN para ser considerado “curado con alta médica”.

Todo paciente en tratamiento regular y estrictamente super-visado cuyo cultivo de BK al sexto mes de tratamiento es positivo, cuyas lesiones radiológicas no remiten, y el médico consultor del CERN define el fracaso terapéutico.

Resultadodel Tratamiento

Curado

Fracaso

ten baciloscopías positivas en dos controles sucesivos, después de un periodo de negativización de dos meses habiendo tratamiento regular y estrictamente supervisado. El fracaso deberá ser confirmado por el cultivo positivo. No deberá modificar el tratamiento mientras no se obten-ga la confirmación por el cultivo.

Pacientes que mueren por cualquier motivo durante el pe-ríodo de tratamiento.

Pacientes que no concurren a recibir tratamiento por más de 30 días consecutivos y/o pacientes transferidos sin confirmación de la recepción de sus casos por parte del establecimiento de salud receptor.

Son los pacientes transferidos a otros establecimientos de salud, de los cuales no se tiene información sobre la condición de egreso.

Fallecido

Abandono

Transferenciasin confirmar

Registre el resultado de la persona con TB en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos con Esquema de tratamiento I y II, o en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos en Pacien-tes con Esquema de Retratamiento para TB MDR cuando: cada paciente complete el tratamiento, deje de venir para recibir el tratamiento o el médico indique su condición de egreso como se describe en la sesión 8. Haga lo mismo en el Libro de Registro de paciente correspondiente.

Para cada persona con TB será necesario realizar algunos pasos adicionales cuando se conoce su condición de egre-so. La acción apropiada para el paciente dependerá de dicha condición.

7.2.Decida la acción

apropiada necesaria

7.2.1. Si su condición de egreso es Curado

Se debe hacer lo siguiente:

• Cerrar la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de medicamentos y registrar el resultado como “Curado”.

• Educar a la persona sobre las medidas de prevención de TB y qué hacer si nuevamente se presentan los síntomas de TB.

• Informar a la persona que estaba en un esquema para TB MDR que debe realizarse controles de BK y cultivo y pasar consulta médica cada 3 meses el primer año, y luego, cada 6 meses el segundo año.

7.2.3. Si su condición de egreso es Fracaso

Si el esquema terapéutico está fracasando, siendo el paciente re-gular y constante a la administración del tratamiento, el personal de salud debe sospechar de una resistencia a los medicamentos y debe tomar las acciones apropiadas para cambiar el esquema.


• Cerrar la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos y registrar el resultado como “Fracaso al Trata-miento”.

• Informar a la persona que debe pasar a consulta médica para evaluación clínica y, si es necesario, solicitar otros exámenes para descartar otras patologías.

• Solicitar un cultivo y prueba de sensibilidad indicando la razón del pedido.

• Explique a la persona y a su familia que el resultado de laborato-rio muestra que los medicamentos no han funcionado como se esperaba. Los bacilos tuberculosos aún están presentes en la muestra de esputo. La persona con TB aún está infectada y en-ferma y requiere de un esquema diferente de medicamentos.

• Informe a la persona y a su familia sobre el nuevo esquema de medicamentos, incluyendo qué hacer en forma diferente, los medicamentos que debe tomar y el cronograma, y cuánto tiem-po durará esta fase del tratamiento (cuántas dosis tiene que tomar).

• Iniciar los trámites para preparar el expediente técnico del pa-ciente y elevarlo al CERI de su DISA o DIRESA.

• Indicar un esquema terapéutico de Retratamiento en coordina-ción con el CERI o CERN.• Hacer una evaluación ex-haustiva al paciente y sus contactos en búsqueda de otros casos y/o de contactos con TB MDR . • Abrir una nueva Tarjeta de Control para la persona con TB y marcar el “Tipo de pa-ciente” como fracaso. • Iniciar el nuevo tratamiento indicado.

7.2.4. Si su condición de egreso es Transferencia sin

Si el esquema terapéutico está fracasando,

siendo el paciente regular y constante a la administración del

tratamiento, el personal de salud debe sospechar de una resistencia a los

medicamentos

7.2.4. Si su condición de egreso es Transferencia sin confirmar


• Si no obtuvo respuesta sobre la condición de egreso, co-municarse con el establecimiento de salud donde se trans-firió al paciente para conocer la condición de egreso.

• Si sigue sin respuesta, cierre la Tarjeta de Control y regis-trar el resultado como “Transferencia sin confirmar”.

7.2.5. Si su condición de egreso es Abandono


• Conversar con la persona y la familia para explicarle la im-portancia de completar íntegramente la terapia. Indague los motivos por los que abandonó el tratamiento, para tratar de solucionar los problemas que dificultan el cumplimiento de la terapia.

• Evaluar su estado de ánimo y brindarle mucho apoyo de parte del personal de salud y de su familia. Se puede con-versar con las otras personas con TB para que lo animen a asistir regularmente a su tratamiento.

• Tratar de solucionar la causa de la irregularidad del trata-miento para evitar mayores complicaciones en el estado de salud de la persona con TB.

• Conocer a su paciente y relacionarse adecuadamente con él.• Analizar en conjunto las causas que llevaron al paciente a

dejar el tratamiento, que en algunas ocasiones se debe al tipo de atención que se brinda en el establecimiento de sa-lud, las reacciones adversas u otras causas (ver Módulo 6: Garantizar la Continuidad de Tratamiento de TB).

• Conversar con la familia para agotar los esfuerzos por recu-perar al paciente y que continúe con su tratamiento.

• Realizar una visita domiciliaria para incentivar a la persona con TB o a la familia para que pase a consulta médica y pue-da reiniciar un tratamiento, previa solicitud de baciloscopía.

• Si la persona no regresa, cierre la Tarjeta de Control de Asis-tencia y Administración de Medicamentos y registrar el re-sultado como “Abandono”.

7.2.6. Si su condición de egreso es Fallecido


• Cerrar la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos y registrar el resultado como “Fallecido”.

• Realizar una visita domiciliaria para dar condolencias. Y si el paciente falleció debido a complicaciones de la enfer-medad, se debe incentivar a la familia para que pase por consulta médica para descartar TB (en estos contactos se puede sospechar de TB MDR).

Sesión 8 Los registros y formularios que se usan en el tratamiento de la TB


• Llenar correctamente y completamente los registros que se usan para el tratamiento de la TB.


En el Perú existe una serie de registros que se utilizan para el se-guimiento de las actividades durante el tratamiento del paciente con TB. Son los siguientes:• Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con TB (esque-

mas primarios)• Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Esquema de

Retratamiento para TB MDR• Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medica-

mentos con Esquema I• Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medica-

mentos con Esquema de Tratamiento II• Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medica-

mentos en Pacientes con Esquema de Retratamiento para TB MDR

• Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB• Libro de Registro de Muestras de Investigación Bacteriológica• Tarjeta del Paciente Bacteriológicamente Positivo

8.1.Registros que

se utilizan en la administración del tratamiento de los pacientes con TB

Cuando se realizan las actividades de tratamiento en pacientes con TB, se recopilan datos que en conjunto nos permiten tener información organizada para poder hacer lo siguiente:• Ubicar la información rápidamente.• Conocer si se están cumpliendo las actividades durante el

tratamiento: diagnóstico del paciente, condición de ingreso, esquema de tratamiento, asistencia al tratamiento, el control de contactos y la administración de la quimioprofilaxis, la pre-sencia de RAFAS, la evolución y el resultado del tratamiento.

• Facilitar la búsqueda de información de las personas con TB en forma individual.

• Realizar un seguimiento y monitoreo del tratamiento de TB.• Conocer dónde están nuestros puntos críticos y proporcionar

alternativas de solución.

Esta información registrada permitirá hacer una selección, con-solidación, análisis local y evaluación del tratamiento de perso-nas con TB. En base a ello, se conocerá cómo y hacia dónde ir y repensar cómo mejorar y fortalecer el tratamiento, en bienestar de la población que acude a los servicios de atención.

Por lo tanto, es muy importante que en estos registros se escriba con letra clara y legible y que se llenen co-rrecta y completamente.

El personal de salud llenará los registros antes, durante y al tér-mino de tratamiento; y en los casos de TB MDR, después de terminar el tratamiento. A continuación se describe cómo realizar el registro en cada uno de ellos.

8.2.Importancia de los registros y su uso

8.3.Llenado de

registros antes de iniciar el tratamiento

Antes de iniciar el tratamiento de TB, el personal de enfer-mería debe llenar los Libros de Registro y Seguimiento de Pacientes y la Tarjeta de Control de Asistencia y Adminis-tración de Medicamentos, luego de identificar al paciente y poder así iniciar el control del tratamiento. A continuación se presentan los registros que se deben llenar antes de empe-zar el tratamiento.

8.3.1. Registre al paciente en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tuberculosis

El paciente que es diagnosticado con TB y al que el médico tratante le indica un esquema terapéutico, debe registrarse en uno de los dos Libros de Registro y Seguimiento de Pa-cientes con Tuberculosis del establecimiento de salud al que pertenece según su domicilio. Un libro es para los pacientes con esquemas primarios (I, II) y otro es para pacientes con esquemas secundarios (Estandarizado, Empírico e Individuali-zado). Es importante llenar todos los datos del paciente en el libro que le corresponda, ya que eso nos permitirá asignarle el número de caso correlativo al número de pacientes que tiene cada establecimiento de salud y realizar un seguimiento adecuado de todos los pacientes registrados.

El Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tu-berculosis es particularmente útil para estos aspectos:

• Conocer la cantidad de pacientes con TB del estableci-miento de salud.

• Conocer qué proporción de los pacientes que reciben tra-tamiento en el establecimiento de salud son BK positivos, y de ellos:• Cuántos son positivos y/o diagnosticados con tuberculosis.

• Hacer una estratificación de casos por edad, sexo, fecha de ingreso, tipo de TB, condición de ingreso y esquema de tratamiento.

• Controlar si todos los pacientes en tratamiento dejaron sus muestras de esputo para el control y sus resultados, pu-diendo observar la evolución global de los pacientes.

• Conocer los resultados de tratamiento de todos los pa-cientes

• Llenar los datos de los informes operacionales y los estu-dios de cohorte (conjunto o serie).Para mayor información sobre cómo analizar los datos reco-pilados en los registros, vea el Módulo 8, Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB.

El personal de enfermería debe llenar los Libros de

Registro y Seguimiento de Pacientes con Tuberculosis y la Tarjeta de Control de

Asistencia y Administración de Medicamentos

�

Al inicio del tratamiento se anotan los siguientes datos en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tubercu-losis (datos adicionales para paciente TB MDR) :

• Numero de orden (número de caso)• Numero de caso de TB MDR dado por el CERI o CERN

(Libro de TB MDR)• Apellidos y nombres completos• Fecha de aprobación dada por el CERI o CERN (Libro de

TB MDR) • Fecha de ingreso o inicio de Retratamiento (Libro de TB

MDR)• Nº de HCL o Ficha Familiar asignado por el establecimien-

to de salud• Edad según sexo• Si es TB pulmonar o extrapulmonar• Condición de ingreso • Condición de admisión (Libro de TB MDR)• Transferencias recibidas • La BK inicial • BK de control• La BK inicial y/o el cultivo con el número de registro de

laboratorio (Libro de TB MDR)• Resultados de la prueba de sensibilidad (Libro de TB

MDR)• El esquema de tratamiento prescrito en siglas• Baciloscopía y cultivo de control (Libro de TB MDR)• Condición de egreso• Factor de riesgo • Observaciones con datos considerados importantes

El detalle de cómo llenar cada dato se explica a con-tinuación:

• Número de orden (número de caso): anotar los números en forma correlativa de acuerdo al orden en que ingresan los pacientes a la Estrategia, sean estos BK+ o BK-. Em-pezar con el número 1 el primer día útil del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. Esto permitirá un correcto registro y conocer el número total de casos por año.

• Número de caso CERI o CERN (Libro de TB MDR): se le anotará el número que el comité de evaluación de retrata-mientos le asigne.

• Apellidos y nombres: Escribir con letra imprenta y com-pleto los apellidos y nombres de la persona afectada con TB.

• Fecha de aprobación de ingreso (Libro de TB MDR): se deben anotar con números el día, mes y año en que fue aprobado por el CERN (fecha de acta de aprobación).

• Fecha de ingreso: anotar el día, mes y año con números, cuando el paciente tome la primera dosis de medicamento.

• H.C o F.F: anotar el N° de historia clínica o ficha familiar asignado por el establecimiento.

• Edad: anotar la edad en el casillero correspondiente, de acuerdo al sexo masculino (M) o femenino (F).

• Si es TB pulmonar o extrapulmonar: marcar con un aspa (X) sólo en uno de los casilleros. De presentarse dos diag-nósticos en el mismo caso, marcar el que tenga confirma-ción bacteriológica.

• Condición de ingreso: marcar con un aspa (X) sólo en uno de los casilleros si es un paciente nuevo o antes tratado. En el caso de antes tratado, se marca si es una recaída o abandono recuperado.

• Condición de admisión (Libro de TB MDR): se anotará el motivo de admisión de acuerdo a los criterios de inclusión establecidos: Fracaso Esquema UNO = F1; Fracaso Es-quema DOS = F2; Sospecha de fracaso esquema Uno = Sosp. F1; Sospecha de fracaso esquema Dos = Sosp. F2; Recaídas por 1 o mas veces = R1, R2, R3 según corresponde; Abandono Recuperado = AR1, AR2, AR3, según corresponde; Nuevo, contacto de TB MDR = NC / TB MDR; Fracaso a esquema de Retratamiento = F Esq Retto; Abandono de Retratamiento = AR de Retto; Antes tratado con drogas de 2da. Línea = AT D2.

• Transferencias recibidas: marcar con X si ha sido transferi-do de otro establecimiento de salud.

• BK inicial y el número de registro de laboratorio: anotar el resultado de la baciloscopía con que ingresa el paciente. Si la BK es positiva, anotar el número de cruces con tinta roja y si es negativo, con tinta azul o negra. También se debe anotar la calidad de la muestra en siglas.

• BK Control: anotar en el casillero correspondiente al mes de tratamiento, el resultado de la baciloscopía.

• BK inicial y cultivo con el número de registro de laboratorio (Libro de TB MDR): anotar con números el día, mes, y año correspondiente al frotis o cultivo positivo y el resultado de ambos con su número de registro de laboratorio. También se debe anotar la calidad de la muestra en siglas. Esta información se encuentra en la Solicitud de Investigación Bacteriológica de diagnóstico.

• Resultados de la prueba de sensibilidad (Libro de TB MDR): se deben anotar los resultados de la prueba de sensibilidad:

• Si la cepa es resistente a una droga determinada, co-locar (R) en el casillero correspondiente.

• Si la cepa es sensible a una droga determinada, colo-car (S) en el casillero correspondiente.

• El esquema de tratamiento prescrito en siglas: anotar el esquema de tratamiento que recibe el paciente emplean-do las siglas de cada medicamento.

• Bacteriología de control mensual: el control bacteriológico es mensual mediante frotis y cultivo, anotar en el casillero correspondiente el resultado de la bacteriología

• Factor de Riesgo: anotar algún factor de riesgo identifica-do en la persona afectada con tuberculosis, por ejemplo: contacto de TB, coinfección, comorbilidad, trabajador de salud, etc.

• Condición de egreso: deberá anotarse la fecha en el ca-sillero respectivo cuando el paciente es dado de alta de la Estrategia TB.

• Observaciones: anotar datos que usted crea convenien-tes y que no figuran en el formato (por ejemplo: la locali-zación extrapulmonar, si es contacto de otro paciente; si está hospitalizado; de que establecimiento de salud ha sido transferido; paciente diabético, VIH u otros).

Vea las Figuras 4 y 5 para ejemplos de los Libros de Registro y Seguimiento.

8.3.2. Prepare la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos que corresponde al paciente

Existen 3 Tarjetas de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos (Tarjeta de Control):

• Para pacientes con Esquema I• Para pacientes Esquema II• Para pacientes con esquema de retratamiento TB MDR La Tarjeta de Control es el documento donde se registran los datos generales del paciente, el diagnóstico médico, el esquema terapéutico indicado, la asistencia al tratamiento, los controles bacteriológicos y de peso, el resultado de la prueba de sensibilidad, el control de contactos, el control de la administración de la quimioprofilaxis, el control de cita-ciones, las RAFAS, algunas observaciones y la condición de egreso del paciente (actividades que el grupo ha realizado con el paciente).

La Tarjeta de Control es el documento donde se registran los datos

generales del paciente.

El la

mayor

ia de

los

caso

s ud.

seña

lará ‘

TB

Pulm

onar’

y ‘Nu

evo.

El nu

mero

de or

den

empie

za co

n 1, e

l pri

mero

de en

ero

y con

tinua

hasta

ter

mina

r el a

ño.

Los r

esult

ados

de ba

cilos

copia

y

cultiv

o de S

imon

Selva

s del

4rto m

es sa

lieron

posit

ivos

y frac

asó a

l trata

mien

to. La

en

ferme

ra es

cribió

que é

l pas

ó a E

stand

arizad

o.

Es im

porta

nte m

arcar

la co

ndici

ón de

egres

o en

el Li

bro un

a vez

que l

a ten

ga.

Pong

a la f

echa

que e

l pa

ciente

ingre

so a

la Est

rateg

ia.

Pong

a el g

rado m

ás al

to de

los d

os re

sulta

dos d

e dia

gnós

tico.

Escrib

a el re

sulta

do

de la

s bac

ilosco

pia de

co

ntrol

mens

ualm

ente.

Figura 4 - Cómo llenar el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con TB

Se us

a abre

viatur

as

para

la co

ndici

ón de

ing

reso:

Carlo

s Diaz

ing

resó c

omo f

racas

o de

l Esq

uema

II.

El CE

RI o C

ERN o

rtorga

un

núme

ro de

caso

a tod

os

los pa

ciente

s apro

bado

s pa

ra rec

ibir u

n trat

amien

to pa

ra la

TB M

DR.

Pong

a la f

echa

que e

l CE

RI o C

ERN a

probó

el

expe

diente

técn

ico de

l pa

ciente

y la

fecha

que

ingres

ó a la

Estra

tegia.

Los r

esult

ados

de la

pru

eba d

e sen

sibilid

ad de

Ca

rmen

Muñ

oz mu

estra

n res

isten

cia a

rifamp

icina

e i

sonia

cida.

Figura 5 - Cómo llenar el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con TB MDR

La Tarjeta de Control es particularmente útil para:

• Elaborar el mapa epidemiológico de los casos de TB en la jurisdicción y establecen las áreas de elevado riesgo de TB (AERT).

• Controlar si el paciente está tomando los medicamentos en forma regular.

• Conocer la evolución del paciente a través de las pruebas y exámenes de control.

• Conocer la condición de egreso del paciente.• Controlar la administración de quimioprofilaxis a los contac-

tos menores de 15 años.• Monitorear la presencia, tipo, evolución y manejo de las RA-

FAS. • Conocer los resultados de la prueba de sensibilidad del

paciente.• Llenar los datos de los informes operacionales y los estu-

dios de cohorte.

Para mayor información sobre cómo analizar los datos reco-pilados en los registros, vea el Módulo 8: Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB.

Al inicio del tratamiento, la enfermera irá registrando los datos generales del paciente y los que figuran en su historia clínica. Siempre que ingrese un paciente con diagnóstico de TB o tenga una transferencia de ingreso de otro establecimiento de salud, abra una Tarjeta de Control.

Remítase a la tarjeta correspondiente mientras lea esta sec-ción.

La Tarjeta de Control debe permanecer en el establecimiento de salud. Es importante llenar la tarjeta completamente y de manera exacta y luego actualizarla durante todo el tratamien-to. Si el paciente contará con un promotor comunitario de tratamiento de TB, el promotor deberá llenar en una hoja de control la administración del tratamiento, cuyo contenido se copiará en la tarjeta original.

Coloque la información general del paciente en la parte supe-rior del anverso de la Tarjeta de Control, tal como se muestra en las Figura 6, 7 y 8.

Siempre que ingrese un paciente con diagnóstico de TB o tenga una transferencia de ingreso de otro establecimiento de salud, abra una Tarjeta de Control.

El la mayoría de los casos ud. señalará ‘TB

Pulmonar’.

Si es TB Extrapulmonar, escriba el sitio de la

enfermedad.

Ponga la fecha de los resultados del examen de frotis y sólo poner el

grado más alto de los dos resultados.

Escriba los resultados de los exámenes de

control para cada mes.

Figura 6 - Cómo llenar la Tarjeta de Control-Esquema I

Escriba las siglas para los medicamentos y las dosis que el paciente tomará.

Juan Canales por viaje se autoadministró el

tratamiento estos días. Se registra como dosis

pérdidas.

Todos los pacientes en Esquema II deben tener solicitud de Cultivo al

ingresar.

Para Esquema II el paciente será o Recaida o Abandono

Recuperado.

Figura 7 - Cómo llenar la Tarjeta de Control-Esquema II


Percy Diestra empezó un tratamiento de

Esquema Estandarizado el 11 de enero.


A Percy Diestra le faltó una dosis el 12 de febrero .

Los resultados de la prueba de sensibilidad mostraron resistencia a rifampicina,

isoniacida y estreptomicina.

Dados los resultados de la prueba de sensibilidad, el esquema tendrá que ser

modificado de acuerdo a los resultados.

Figura 8 - Cómo llenar la Tarjeta de Control - Esquema TB MDR

Al inicio del tratamiento se anotan los siguientes datos en la Tarjeta de Control:

• Número de caso• Número de historia clínica o ficha familiar• Nombre del establecimiento• Número de caso CERI o CERN (Tarjeta para TB MDR)• Apellidos y Nombres• Ocupación• Sexo• Edad• Dirección• Teléfono• Peso• Talla (Tarjeta para TB MDR)• DNI• BCG• BK inicial con fecha, resultado y el número de registro de

laboratorio• El cultivo inicial (con fecha, resultado y el número de regis-

tro de laboratorio)• Bacteriología inicial al retratamiento (BK , sensibilidad)• Si es TB pulmonar o extrapulmonar y su localización• Fecha de inicio de tratamiento• Condición de ingreso (Tarjeta para Esquema II) • Condición de admisión (Tarjeta para TB MDR)• El esquema de tratamiento prescrito en siglas• Condición de egreso y fecha• Fecha de término de tratamiento(Tarjeta para TB MDR)

El detalle de cómo llenar cada dato se explica a continuación:

• Número de orden (número de caso): anotar los números en forma correlativa, de acuerdo al orden en que ingresan los pacientes a la Estrategia, sean estos BK+ o BK-. Em-pezar con el número 1 el primer día útil del mes de enero y terminar el 31 de diciembre. Esto permitirá un correcto registro y el conocimiento del número total de casos por año.

• Número de historia clínica: anotar el número de historia clínica que le asigna el establecimiento de salud.

• Nombre del establecimiento: anotar el nombre del estable-cimiento de salud donde el paciente recibirá el tratamiento.

• Número de caso CERI o CERN (Tarjeta de TB MDR): se le anotará el número que el comité de evaluación de retra-tamientos le asigne.

�

• Apellidos y nombres: escribir con letra de imprenta los nombres y apellidos del paciente.

• Ocupación: se anotará el oficio o profesión que el paciente refiere tener.

• Dirección: se anotará la dirección que el paciente refiere tener.

• Sexo: marcar en el casillero correspondiente de acuerdo al sexo masculino (M) o femenino (F).

• Edad: escribir la edad del paciente en años cumplidos que el paciente refiere tener.

• Peso: pesar al paciente y anotar los datos exactos en kilos y gramos.

• Talla (Tarjeta para TB MDR): medir la estatura del paciente y anotar los datos exactos en metros.

• BCG: revisar el hombro derecho del paciente para ubicar la cicatriz de la vacuna BCG. En el caso de niños, solicitar la tarjeta de vacunación si fuera posible y anotar “sí” o “no”.

• Fecha de inicio de tratamiento: anotar el día, mes y año con números cuando el paciente toma la primera dosis de medicamento.

• La BK inicial con la fecha, el resultado y el número de registro de laboratorio: anotar con números el día, mes y año correspondiente al frotis y el resultado con su número de registro de laboratorio. También se debe anotar la calidad de la muestra en siglas. Esta información se encuentra en la Solicitud de Investigación Bacteriológica de diagnóstico.

• El cultivo inicial con la fecha, el resultado y el número de registro de laboratorio: anotar con números el día, mes y año correspondiente al cultivo y el resultado con su número de registro de laboratorio. También se debe anotar la calidad de la muestra en siglas.

• Si es TB pulmonar o extrapulmonar: marcar con un aspa ( X ) sólo en uno de los casilleros. De presentarse dos diag-nósticos en el mismo caso, marcar el que tenga confirmación bacteriológica.

• Condición de admisión (Tarjeta de TB MDR): se anotará el motivo de admisión de acuerdo a los criterios de inclusión establecidos.

• Condición de ingreso (Tarjeta para Esquema II y VIH/SIDA): marcar con un aspa ( X ) sólo en uno de los casilleros, si es un recaída, abandono recuperado o VIH/SIDA.

• Resultados de la prueba de sensibilidad (Tarjeta de TB MDR): bacteriología inicial al retra-tamiento (BK, sensibilidad), se deben anotar los resultados de la prueba de sensibilidad:

• Si la cepa es resistente a una droga determinada, colocar (R) en el casillero corres-pondiente.

• Si la cepa es sensible a una droga determinada, colocar (S) en el casillero corres-pondiente.

• El esquema de tratamiento prescrito en siglas: anotar el esquema de tratamiento que recibe el paciente, empleando las siglas de cada medicamento y las dosis en el casillero de control de asistencia al tratamiento.

• Condición de egreso y fecha: se debe marcar si su egreso fue curado, abandono, transferencia sin confirmar, fracaso, fallecido.

• Fecha de término de tratamiento: se coloca el día, mes y año en que tomó la última dosis del tratamiento.

Durante todo el tratamiento de TB, existen varios registros que el personal de salud debe llenar para garantizar un buen control del tratamiento. A continuación se presentan los dife-rentes registros y formatos que se usan durante el tratamien-to y se indica cómo llenarlos.

8.4.Llenado de

registros durante el tratamiento

8.4.1. Llene la Solicitud de Investigación Bacteriológica para los exámenes de control

Todos los meses el personal de salud debe solicitar los exá-menes bacteriológicos de control según el esquema de tra-tamiento (vea la sesión 6). Para llenar correctamente la So-licitud de Investigación Bacteriológica, el personal de salud debe llenar el formulario de igual manera que la Solicitud para diagnóstico (vea el Módulo 2: Detección de Casos de TB). Sin embargo, debe tener en cuenta estas diferencias:• Marque con un visto bueno el casillero para indicar que el mo-

tivo del examen es “control ” y el “mes” que corresponde.• Escriba el número de caso de TB.• Si requiere cultivo, se debe marcar el casillero correspon-

diente y el mes. La Figura 9 muestra un ejemplo de cómo llenar la Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB para un examen de control.

8.4.2. Llene los resultados de laboratorio del BR decontrol en la Solicitud de Investigación Bacteriológica

Después de procesar la muestra de esputo el laboratorista llenará los resultados del examen de esputo en la parte inferior del formulario de Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB. El laboratorista registra si la muestra de esputo fue positiva o negativa. De ser positiva, marca en el casillero correspondiente el número de cruces. De ser negativo, debe escribir (-) en el casillero correspondiente. Además, registra la calidad de la muestra. También se escri-be el número de registro y la fecha del resultado. En el caso de cultivo, registre los resultados como “neg” o (-), o si es positivo como (+) o el número de colonias. Se firma con sello en el casillero correspondiente.

La Figura 9 muestra un ejemplo de cómo llenar la Solicitud para un examen de control.

Registre el tipo de muestra.

Escriba el número del mes

de control.

Dado que el resultado fue positvo para María Diaz, y era del 4º mes de tratamiento para Esquema II, hay que sospechar TB MDR y mandar la muestra para cultivo.

El número de caso es el 22 del año 2006.

Llene las fechas de recolección,

resultado y entrega.

Figura 9Cómo llenar la Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB

8.4.3. Llenado del Libro de Registro de Muestras de Investigación Bacteriológica

Después de procesar y obtener el resultado de los exámenes bacteriológicos, el laboratorista llena e Libro de Registro tal como se muestra en la Figura 10.

Anote:

• El número de orden en forma correlativa de acuerdo al orden en que se procesan las muestras. Empezar con el Nº 1 el primer día útil del mes de enero y terminar el 31 de diciembre.

• La fecha: el día, mes y año con números, cuando se pro-cesa la muestra para baciloscopía o cultivo de M. tubercu-losis.

• Apellidos y nombres completos.• La edad y el número de historia clínica, si la tuviera, y el

nombre del establecimiento de salud de procedencia.• El tipo de muestra (esputo, orina, heces, LCR, otros).• Si es SR: anotar el resultado y la calidad de la muestra en

el casillero correspondiente si es 1ª M (primera muestra) o 2ª M (segunda muestra). Si es BK positivo, anotar el número de cruces con tinta roja.

• Si es de seguimiento diagnóstico: registrar el resultado y la calidad de la muestra en el casillero correspondiente, anotando el número de muestra correspondiente (a partir de la 3ª muestra). Si es BK positiva, anotar el número de cruces con tinta roja.

• Si es TB extrapulmonar: se registrará el resultado de las muestras extrapulmonares con lapicero tinta roja si el re-sultado es positivo. Toda muestra extrapulmonar será deri-vada a cultivo.

• Si es para control de tratamiento: anotar el mes de trata-miento y luego el resultado de la baciloscopía y la calidad de la muestra.

• Si derivó la muestra para cultivo y el número de registro, si hubiera algún dato adicional en la solicitud de BK.

8.4.4. Llenado de la Tarjeta de Paciente Bacteriológicamente Positivo

El laboratorista debe registrar en La Tarjeta de Paciente Bac-teriológicamente Positivo el resultado de la baciloscopía o cultivo de control en el casillero correspondiente.

Por lo tanto, el laboratorista registra los siguientes datos del paciente y la muestra:

• Establecimiento de Salud• Datos de filiación del paciente.• Tratamiento anterior: marcar con un aspa (X) donde corres-

ponda (SI – NO) • Fecha de registro de muestra: fecha en la que se realizó la

baciloscopía o cultivo, según sea el caso.• Tipo de muestra: anotar si corresponde a esputo, líquido

pleural, biopsia, etc.• Motivo: marcar con un aspa (X) si se trata de una muestra

para diagnóstico o control de tratamiento.• Baciloscopía: Nº de registro. Especificar el resultado po-

sitivo con (+, ++, +++) o negativo con ( - ), según sea el caso.

• Cultivo. • Registrar la fecha de procesamiento del cultivo. Nº de re-

gistro y el resultado: Especificar el resultado Positivo ó Ne-gativo según sea el caso.

• Prueba de Sensibilidad:

• Fecha de envío: el laboratorio registrará la fecha que en-vía la muestra o cepa a estudio de sensibilidad.

• Cepa Nº: los laboratorios que procesan cultivo consig-naran el Nº de cultivo como el Nº de cepa que envían a estudio de sensibilidad.

• Motivo: especificar por qué se remite la cepa para estu-dio de sensibilidad: (contacto de TB MDR, sospecha de Fracaso a esquema UNO, persistencia de bacteriología, etc.).

• Fecha de Recepción: en este recuadro se registrará la fecha que se reciben los resultados del estudio de sen-sibilidad.

• Resultados: para registrar los resultados del estudio de sensibilidad se deberá colocar R ( Resistencia) o S (Sen-sible), según sea el caso, en cada uno de los recuadros del medicamento respectivo.

El laboratorista debe ubicar la Tarjeta para colocar el resul-tado de la baciloscopía de control. Si no hubiera la Tarjeta, debe abrir una tarjeta nueva y averiguar dónde se realizó la baciloscopía de diagnóstico para poder realizar un buen se-guimiento. En el Módulo 2: Detección de Casos de TB, se describe cómo abrir una Tarjeta de Paciente Bacteriológica-mente Positivo.

La Figura 11 muestra cómo llenar los datos de la Tarjeta de Paciente Bacteriológicamente Positivo.

8.4.5. Llene la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos que corresponde a la persona con TB

Durante el tratamiento de TB se realiza el control de asisten-cia y administración de medicamentos y, a la vez, una serie de pruebas de control, las cuales se deben registrar en una de las tres Tarjetas de Control. También se realiza el control de la administración de la quimioprofilaxis, de las evaluaciones clínicas, visitas domiciliarias, asistencia a charlas educativas y la presencia de RAFAS si las hubiera. El buen llenado en forma diaria de la Tarjeta de Control permite conocer si se están desarrollando las actividades programadas durante su tratamiento y cómo se desarrolla la evolución del mismo.

Durante el tratamiento se registrará una serie de datos muy importantes, la cual se presenta a continuación:

• Asistencia al tratamiento

• Controles del laboratorio y control de peso

• Control de contactos y administración de quimioprofilaxis

• Control de evaluaciones médicas

• Presencia de RAFAS

• Observaciones

Miria

n Roja

s es u

n pa

ciente

nuevo

.Se

escri

be el

nú

mero

de re

gistro

de

labo

ratori

o.

Figura 10 - Cómo llenar la Tarjeta de Paciente Bacteriológicamente Positivo

Se re

gistra

n tod

os

los re

sulta

dos d

e los

ex

amén

es de

diag

nósti

co

y de c

ontro

l.

Se re

gristr

an lo

s res

ultad

os a

la pru

eba d

e se

nsibi

lidad

escri

biend

o “R

” o “S

”.

El res

ultad

o de c

ontro

l del

octav

o mes

fue n

egati

vo.

Cada

mue

stra d

ebe t

ener

un nú

mero

de re

gistro

de

labora

torio.

El lab

orator

ista r

egist

ra el

tipo y

calid

ad de

la

mues

tra.

Figura 11 - Cómo llenar el Libro de Registro de Muestraspara Investigación Bacteriológica en TBSe

regis

tran l

os

result

ados

de to

do tip

o de

prueb

as se

an de

contr

ol o

diagn

óstic

o.

Asistencia al Tratamiento

El primer día que usted proporciona el tratamiento directa-mente observado, empiece anotando el tratamiento en el an-verso de la Tarjeta de Control. En el recuadro de primera fase de la Tarjeta de Control, en la parte superior se coloca el día y mes de inicio de la primera dosis de tratamiento. Cada día que asiste el paciente a tomar sus medicamentos al esta-blecimiento de salud se coloca la fecha y el aspa (X) o visto bueno ( ) en cada recuadro por medicamento tomado. Por ejemplo: si el primer día del tratamiento es el 6 de febrero, escriba 6/2 en la primera fila del mes y marque en el casillero de H, R, Z, E si es esquema I (vea la Figura 12).

Para pacientes en esquemas primarios, durante la segunda fase asisten dos veces por semana, por lo que se deben re-gistrar las fechas, previamente establecidas, a las que asiste el paciente.

Figura 12Cómo llenar el DOT en la Tarjeta de Control

Cada día que usted observe al paciente tragar los medica-mentos, coloque la fecha y una marca en cada casillero del medicamento. Si el paciente no asiste a la toma de sus medi-camentos marque un círculo con lapicero rojo en el casillero de la dosis no asistida y para indicar que no asistió.

Algunas veces el paciente no podrá ir al tratamiento directa-mente observado por un día o más debido a algún problema de viaje o duelo. En estos casos, puede brindar al paciente las tabletas para que las tome en casa en un tratamiento autoad-ministrado durante esos pocos días. Si acude al estableci-miento de salud próximo al lugar donde viajó, éste supervisará y enviará la constancia de haber verificado la administración de los medicamentos. Marque esto en la Tarjeta como si no asistió a la toma de medicamentos y escriba en “observacio-nes” que fue por motivos de viaje.

Si un paciente que toma los medicamentos a diario pierde un día programado, pero va al siguiente día, bríndele sólo los medicamentos del día para que los tome delante de usted. No administre al paciente una dosis doble. Como el paciente tiene un cierto número de dosis que tomar en la fase del tra-tamiento, cada dosis perdida demorará o extenderá la culmi-nación de la fase por un día.

Controles del laboratorio y control de peso

El personal de enfermería debe registrar todos los resultados de las pruebas de control en la Tarjeta de Control del paciente a lo largo de todo su tratamiento. Se anotarán los resultados de baciloscopía, cultivo y prueba de sensibilidad tanto como el control de peso de la persona con TB.

El detalle de cómo llenar cada dato se explica a continuación.

Registre los resultados de las baciloscopías de control en la Tarjeta de Control de la persona con TB. Anote en el mes del tratamiento el resultado. Registre los resultados como “neg” o (-), o si es positivo, anote el número de cruces. También se registra la calidad de la muestra en siglas y el número de registro de laboratorio. Si no se realiza el examen, se deja en blanco el casillero.

Registre los resultados de los cultivos de control en la Tarjeta de Control de la persona con TB. Anote en el mes del trata-miento el resultado. Registre los resultados como “neg” o (-) con tinta azul o negra, o si es positivo o presenta el número

Si un paciente que toma los medicamentos a diario pierde un día programado, pero va al siguiente día, bríndele sólo los medicamentos del día para que los tome delante de usted.

�

de colonias con tinta roja. También se registra el número de registro de laboratorio. Si no se realiza el examen, se deja en blanco el casillero.

Registre los resultados de la PS en la Tarjeta de Control de la persona con TB. Si la cepa es resistente a una droga determi-nada, colocar (R) en el casillero correspondiente. Si la cepa es sensible a una droga determinada, colocar (S) en el casillero correspondiente (vea la Figura 14 para más detalle).

Control de contactos y administración de quimioprofilaxis

Durante el tratamiento del paciente con TB se realizarán los exámenes de control de los contactos y se recibirán los resultados, por lo que se decide quiénes de ellos iniciarán quimioprofilaxis. Se usa la Tarjeta de Control de la persona con TB para registrar estos datos (vea la Figura 13 para más detalle).

En la parte posterior de la tarjeta deben estar registrados los nombres completos de las personas consideradas como contactos (parte superior de la tarjeta). Deben registrarse los resultados de los exámenes realizados a los contactos (ba-ciloscopía, cultivo, PPD, radiología y evaluación clínica). Se explica con más detalle cómo llenar el control de contactos en el Módulo 2: Detección de Casos de TB.

En la parte posterior de la Tarjeta, debajo del control de con-tactos, registre el número de orden del contacto, su edad se-gún sexo, el peso y la dosis de isoniacida (H) indicada por el médico. Se anota la fecha de entrega de (H) semanalmente en el casillero correspondiente hasta completar 24 semanas. Se debe siempre considerar la dosis por kilo de peso del contacto para evitar RAFAS.

Control de evaluaciones médicas

Durante su tratamiento, la persona con TB pasará por varias consultas médicas así como por la entrevista de enfermería, la entrevista de servicio social, consulta con el especialista, entre otros. Se usa la Tarjeta de Control del paciente para registrar las fechas en que se realizaron las evaluaciones (vea la Figura 14 para más detalle).

Debajo de la sección de control de quimioprofilaxis se regis-tran las fechas de las citaciones del paciente. Cada vez que

el paciente es evaluado o entrevistado, el personal de enfer-mería debe anotar con día, mes y año:

• La fecha de la consulta médica • La fecha de la entrevista de enfermería• La fecha de la entrevista de servicio social• La fecha y motivo de la visita domiciliaria• La fecha de recibida la charla educativa

Presencia de RAFAS

Si la persona con TB presenta alguna RAFA durante el tra-tamiento, se debe registrar la siguiente información sobre el fármaco causante: dónde se presenta, si se suspende o no el medicamento, y si hubiera cambio del esquema terapéutico. Se usa la Tarjeta de Control del paciente para registrar esta información (vea las Figuras 13 y 14 para más detalle).

Debajo de la sección de control de citaciones se anota la in-formación sobre las RAFAS. El personal de enfermería debe anotar:

• La presencia de alguna RAFA con una (X) en el casillero correspondiente.

• El o los fármacos causantes.• El lugar donde se presenta, con una (X) en el casillero co-

rrespondiente. Si es ”Otros” se debe escribir cuál o cuá-les.

• Si se suspende o no el medicamento, marcando con una (x) en el casillero correspondiente.

• Si se cambia o no el esquema de tratamiento, marcando con una (x) en el casillero correspondiente .

También puede anotar la incorporación gradual de cada me-dicamento.

Observaciones

En la parte final de la Tarjeta de Control encontrará la sec-ción de Observaciones, en la cual se debe anotar informa-ción que considere importante de ser registrada y que no aparece en las secciones anteriores. En esta sección se re-gistra la siguiente información: las fechas, el código de caso y resultados del examen radiológico del paciente, si ha sido hospitalizado, número de cama y servicio, si se envían medi-camentos tipo y dosis u otros datos importantes.

Si el paciente presenta alguna RAFA durante el tratamiento, se debe registrar la siguiente información sobre el fármaco causante: dónde se presenta, si se suspende o no el medicamento, y si hubiera cambio del esquema terapéutico.

Todos los contactos del paciente se registran en la parte posterior y superior de la Tarjeta.

Esta parte es para el control de los pacientes que reciben

quimioprofilaxis.

La enfermera fue a visitar el paciente en su casa el 2 de febrero al ingresar al

tratamiento.

Eduardo Calle recibe

quimioprofilaxis.

Figura 13 - Cómo llenar la cara posterior de la Tarjeta de Control

Se registran todos los resultados de los controles de

BK.

Se registran todos los resultados de los controles de cultivo.

Se registran todos los resultados de la prueba de sensibilidad cada vez

que se tenga.

Figura 14 - Cómo llenar la cara posterior de la Tarjeta de Control para TB MDR

Aquí se registran los resultados de los

controles después de haber terminado las

dosis por un periodo de dos años.

El paciente experimentó RAFAS moderadas el primer mes de tratamiento. A partir del tercer mes ya no tenía

RAFAS.

8.4.6. Registre los resultados de control bacteriológico en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tuberculosis

Durante el tratamiento se anotan los siguientes datos en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tubercu-losis (datos adicionales para paciente TB MDR):

• Resultados de las Baciloscopías de Control• Resultados de las Baciloscopías y Cultivos de Control (Li-

bro de TB MDR)• Resultados de las Pruebas de Sensibilidad (Libro de TB

MDR)

El detalle de cómo llenar cada dato (vea Figuras 4 y 5) se ex-plica a continuación:

• Resultados de las Baciloscopías de Control: anotar el re-sultado de la baciloscopía de control en el mes que corres-ponde. Si la BK es positiva, anotar el número de cruces con tinta roja y si es negativa, con tinta azul o negra. También se debe anotar la calidad de la muestra en siglas.

• Resultados de las Baciloscopías y Cultivos de Control (Libro de TB MDR): anotar el resultado de las bacilosco-pías y cultivos de control en el mes que corresponde. Si el BK es positiva, anotar el número de cruces con tinta roja y si es negativa, con tinta azul o negra. También se debe anotar la calidad de la muestra en siglas. Si el cultivo es positivo o con número de colonias, anote con tinta roja, y si es negativo con tinta azul o negra.

• Resultados de las PS (Libro de TB MDR): se deben ano-tar los resultados de la prueba de sensibilidad:

- Si la cepa es resistente a una droga determinada, colocar (R) en el casillero correspondiente.

- Si la cepa es sensible a una droga determinada, co-locar (S) en el casillero correspondiente.

• Observaciones: en la parte final del Libro encontrará la sec-ción de “Observaciones”, en la cual se debe anotar infor-mación que considere importante de ser registrada y que no aparece en las secciones anteriores. En esta sección se registra, por ejemplo, la siguiente información: si hay alguna enfermedad concomitante, si es contacto de caso TB, si es transferido u otros datos importantes.

Una vez que el paciente termina el tratamiento, es necesario registrar los datos de egreso para poder evaluar su condición de egreso y cerrar el caso. Se deben registrar los datos de egreso del paciente en el Libro de Registro y Seguimien-to de Pacientes con Tuberculosis y la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos.

8.5.Llenado de registros al finalizar el

tratamiento

8.5.1. Registre los resultados del tratamiento en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos

En la parte final de la cara anterior de la Tarjeta de Control, se registra la fecha de egreso y la condición del paciente, de acuerdo a las definiciones descritas en la sesión 7. Se marca con una (X) una de las condiciones de egreso con la fecha con día, mes y año.

Es importante registrar estos datos tan pronto como el pa-ciente pase a consulta médica por término del tratamiento o cuando ya tiene una condición de egreso, porque si se deja de completar la Tarjeta de Control, se pierde continuidad y se complica el llenado de datos para el estudio de cohorte.

8.5.2. Registre los resultados del tratamiento en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tuberculosis

En la columna de “condición de egreso” del Libro de Regis-tro y Seguimiento de Pacientes con Tuberculosis, se debe registrar la fecha de egreso con día, mes y año en el casillero correspondiente, de acuerdo a la condición de egreso del paciente. Vea las definiciones descritas en la sesión 7. Es importante registrar estos datos tan pronto como el pa-ciente pase a consulta médica por término del tratamiento o cuando ya tiene una condición de egreso, porque si se deja de completar el Libro de Registro y Seguimiento de Pacien-tes con Tuberculosis, se pierde continuidad y se complica el llenado de datos para el estudio de cohorte.

Una vez que el paciente termina el tratamiento, es

necesario registrar los datos de egreso para poder evaluar

su condición de egreso y cerrar el caso.

8.5.3. Llenado de registros después de terminar el tratamiento para los pacientes con TB MDR

Los pacientes que recibieron el esquema terapéutico para TB MDR (Empírico, Estandarizado o Individualizado) requie-ren un seguimiento posterior al término del tratamiento para definir la curación del paciente. El personal de enfermería re-gistrará los resultados de los exámenes realizados durante los dos años que dura el seguimiento del paciente.

Registre los resultados de las baciloscopías de control en la parte final de la Tarjeta de Control de la persona con TB. Anote en el casillero correspondiente, el resultado. Registre los resultados como “neg” o (-); o si es positivo, anote el número de cruces. También se registra la calidad de la mues-tra en siglas y el número de registro de laboratorio. Si no se realiza el examen, se deja en blanco el casillero.

Registre los resultados de los cultivos de control en la parte final de la Tarjeta de Control de la persona con TB. Anote en el casillero correspondiente el resultado del cultivo. Registre los resultados como “neg” o (-) con tinta azul o negra, o si es positivo o presenta el número de colonias, con tinta roja. También se registra el número de registro de laboratorio. Si no se realiza el examen se deja en blanco el casillero.

Registre con día, mes y año, la fecha de las evaluaciones mé-dicas en la parte final de la Tarjeta de Control del paciente, en el casillero correspondiente.

Los pacientes que recibieron el esquema terapéutico para TB MDR (Empírico, Estandarizado o Individualizado) requieren un seguimiento posterior al término del tratamiento para definir la curación del paciente.

Resumen

• Es necesario determinar el tipo de paciente e identificar sus características o condiciones para poder elegir el es-quema correcto. El tipo de paciente puede ser Nuevo o Antes Tratado.

• Es importante identificar, lo antes posible, a los pacientes con posibilidad de tener TB MDR, lo cual se describe en el Módulo 2: Detección de Casos de TB.

• La ENTB ha determinado un esquema farmacológico es-pecífico para cada condición de paciente los cuales son:

- Esquema Uno para paciente nuevo

- Esquema Dos para paciente antes tratado

- Esquema de Retratamiento de TB MDR Individualizado

- Esquema de Retratamiento de TB MDR Estandarizado

- Esquema de Retratamiento de TB MDR Empírico

• El médico toma la decisión de que esquema de tratamien-to elegir basado en el tipo de paciente, en otras condi-ciones o caracteristicas del mismo y si tiene un factor de riesgo para tener TB MDR.

• En general todos los esquemas de tratamiento tienen dos (02) fases que varían por el tiempo de duración y por el tipo y número de medicamentos. Si el paciente toma los medicamentos anti-TB de forma incorrecta o irregular, no se curará. La enfermedad se prolongará y será más difícil tratarla en un futuro.

• Generalmente se conocen los medicamentos por dos gru-pos: los de primera línea y los de segunda línea. Los me-dicamentos de primera línea son más potentes para matar al M. Tuberculosis y cualquier esquema de tratamiento los incluye mientras no haya una resistencia confirmada. La isoniacida y la rifampicina son los medicamentos más po-tentes contra el M. Tuberculosis.

• Todos los contactos deben ser evaluados y/o examinados a través de la baciloscopía, si es Sintomático Respiratorio o por evaluación clínica, inmunológica, radiológica, epi-demiológica si es menor de 19 años, o por entrevista de enfermería para la detección de síntomas tempranos de sospecha de TB y su comunicación al personal de salud.

• Proporcione un curso de quimioprofilaxis (isoniazida) pos-terior a la evaluación médica como terapia preventiva a todo niño menor de 19 años que no tenga TB y viva en el domicilio del paciente con TBP.

• Los trabajadores de salud deben tener un papel activo para asegurar que cada paciente con TB tome los medica-mentos recomendados, en las combinaciones adecuadas, para el periodo apropiado. Un trabajador de salud realiza esto dando el tratamiento directamente observado (DOT); es decir, observando que cada paciente tome las tabletas en el día programado. El paciente debe acudir cada día al establecimiento de salud para recibir el DOT.

• Las Tarjetas de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos son los registros del diagnóstico y del tratamiento de TB. Registre el tratamiento en la Tarjeta de Control poniendo un visto bueno ( ) o un aspa (X) en el casillero que corresponde a la dosis del medicamento ad-ministrado. En el casillero de la dosis no asistida registre un círculo (O) para la dosis perdida.

• El tratamiento de TB y TB MDR involucra el uso de múl-tiples medicamentos y muchos pacientes pueden expe-rimentar algunas dificultades o intolerancias. El personal de salud no puede predecir si el paciente tendrá o no una reacción adversa al fármaco antituberculosis (RAFAS).

• No se debe restringir el uso de un medicamento por te-mor a la reacción que pueda ocasionar. Todo el equipo de salud debe realizar la detección oportuna y el manejo

�

adecuado de las RAFAS, que son partes importantes de un tratamiento exitoso. La persona que descubre la RAFA debe comunicar el hallazgo a los otros integrantes del equipo. El médico debe apuntar esto en la historia clínica y la Tarjeta de Control del paciente y luego reportarlo en el formato indicado por el MINSA.

• A lo largo del tratamiento es necesario asegurar la conti-nuidad del mismo, por lo que se realizan varias evaluacio-nes clínicas, pruebas y exámenes con los siguientes obje-tivos: verificar si el paciente está mejorando o no; detectar oportunamente un fracaso del tratamiento o su abandono; así como la presencia de RAFAS o cualquier otro deterioro del paciente.

• Los pacientes deben estar bien informados sobre su tra-tamiento e involucrados en él.

• Para la gran mayoría de los pacientes el examen baciloscó-pico es el que indicará si el tratamiento está funcionando. El esputo de los pacientes de frotis positivo se convertirá en frotis negativo cuando los medicamentos antitubercu-losis se tomen con regularidad por el periodo requerido. El cambio de positivo a negativo es el mejor indicador de que el tratamiento está siendo efectivo.

• El último paso en el tratamiento de TB es determinar el re-sultado. Esto permite conocer cómo evolucionó el pacien-te, la respuesta al tratamiento indicado y su condición de egreso. Dependiendo del resultado, el personal de salud tomará las medidas apropiadas.

• Un paciente con TB puede tener diversas condiciones de egreso:

Curado Fracaso del tratamiento Fallecido Abandono Transferencia sin confirmar

• Registre el resultado del paciente en las Tarjetas de Con-trol cuando se den estas situaciones: el paciente comple-te el tratamiento, deje de venir para recibir el tratamiento o el médico indique su condición de egreso.

Actividades

Ejercicio AEjercicio Escrito — Seleccione el esquema de tratamiento

En este ejercicio, usted seleccionará la categoría adecuada del tratamiento para los cuatro pacientes diferentes. Remítase a la sesión 1 en este Módulo mientras está realizando los ejercicios. En las siguientes páginas encontrará información sobre los cuatro pacientes con TB. Todo su grupo conversará sobre el primer caso. Después realizará usted mismo los casos 2 - 4.

Lea la información proporcionada y revise los resultados que aparecen en la Solicitud para Investigación Bacteriológica en TB del paciente. Después responda las preguntas que se encuentran al final de la página.

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TB

2. RED de Salud

Servicio

45 F

EDAD SEXO

Domicilio

5. Tipo de Muestra Esputo X Otra Especificar

X 2. Antes Tratado

6. Para Diagnostico: S.R. X Seg. Diagnost. Rx Anormal 1ra M X 2da M Nº

7. Para Control de Tto: MES Esq. UNO: Esq. DOS Estand. Indiv Otros

8. Cultivo 2º linea

9. Nº de Caso

Observaciones:

RESULTADOS

Negativo ¨+

2/3/06 984

Fecha de entrega: 3/2/06

Observaciones

Fecha de recoleccion: 2/2/06

Prueba de sensibilidad: 1º Linea

FECHA Nª registro de Lab

¨+++

X

SOLICITUD PARA INVESTIGACION BACTERIOLOGICA EN TB

Establecimiento de Salud CS Ave Maria

3. Cama Nº

(ESTOS EXAMENES SON TOTALMENTE GRATUITOS)

M

NOMBRES H.C. o F.F.

Jr. Tarata 780 La Victoria

Antecedentes de Tto: 1. Nunca Tratado

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

procedimientoResultados (solo marcar la casilla correspondiente)

4767254. María Paz

Recaida

Aband. Recuperado

Firma y sello del Solicitante:

Fracaso

EJERCICIO A - TRATAMIENTO

1. N° de Reg. S.R:

Firma y sello del Laboratorista:

Baciloscopia

¨++

Cultivo

Aspecto macroscópico

Paciente 1

a) ¿Cuál es el lugar de esta enfermedad? Pulmonar _____ Extrapulmonar _____b) ¿Qué tipo de paciente es?_____Nuevo_____Antes tratado

c) ¿Hay otra información que se requiere sobre este paciente?

d) ¿Cuál es el Esquema del tratamiento que se necesita?

Caso 1: María Rojas Paz

María trabaja limpiando casas. Su hermana está en tratamiento para la TB y María llegó al centro de salud como contacto de ella. Cuando entrevista a María, se da cuenta que nunca ha recibido tratamiento para TB.

Caso 2: Oscar Fernández SuárezOscar dijo que había recibido tratamiento contra la TB y lo completó el año pasado. Es ven-dedor.

MINISTERIO DE SALUD



2. RED de Salud

Servicio

33 M

EDAD SEXO

Domicilio


2. Antes Tratado X X

6. Para Diagnostico: S.R. X Seg. Diagnost. Rx Anormal 1ra M X 2da M Nº



9. Nº de Caso

Observaciones:

RESULTADOS

Negativo ¨+

20/02 410 X


Observaciones


1. N° de Reg. S.R:

SOLICITUD PARA INVESTIGACION BACTERIOLOGICA EN TB(ESTOS EXAMENES SON TOTALMENTE GRATUITOS)


3. Cama Nº

4. Oscar Suárez 3457762

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES H.C. o F.F.

Av. Los Nogales 111

Antecedentes de Tto: 1. Nunca Tratado Recaida

Aband. Recuperado

Fracaso


Fecha de recoleccion: 18/02


FECHA procedimiento Nª registro de Lab Aspecto macroscópicoResultados (solo marcar la casilla correspondiente)

¨++ ¨+++

Baciloscopia M

Cultivo


Envia para Cultivo

Paciente 2




Caso 3: Manuel MujicaCuando entrevista a Manuel, se da cuenta de que nunca ha recibido tratamiento para la TB. Es mecánico en un taller de autos.

MINISTERIO DE SALUD



2. RED de Salud

Servicio

53 M

EDAD SEXO

Domicilio

5. Tipo de Muestra Esputo Otra X Especificar LCR

X 2. Antes Tratado

6. Para Diagnostico: S.R. Seg. Diagnost. Rx Anormal X 1ra M X 2da M Nº



9. Nº de Caso

Observaciones:

RESULTADOS

Negativo ¨+

21/02 412 X


Observaciones


1. N° de Reg. S.R:



3. Cama Nº

4. Manuel Miranda 5648809


1229 Av. Grau - Cecado de Lima


Aband. Recuperado

Fracaso


Fecha de recoleccion: 19/02



¨++ ¨+++

Baciloscopia

Cultivo


Envia para Cultivo

Paciente 3




Caso 5: Juana Romero Quispe

Juanita nunca ha sido tratado para la TB. Llegó al centro de salud diciendo que no queria hacerse el examen de esputo en la Posta San Carlos donde trabaja de técnica de enfermería por miedo de ser aislada o despedida.

MINISTERIO DE SALUD



2. RED de Salud

Servicio

32 F

EDAD SEXO

Domicilio


X 2. Antes Tratado

6. Para Diagnostico: S.R. X Seg. Diagnost. Rx Anormal 1ra M 2da M Nº



9. Nº de Caso

Observaciones:

RESULTADOS

Negativo ¨+

Fecha de entrega:

Observaciones


1. N° de Reg. S.R:



3. Cama Nº

4. Juanita Quispe 3482022


AH Bienestar Mz H Lte 70, La Victoria


Aband. Recuperado

Fracaso


Fecha de recoleccion:


Personal de Salud


¨++ ¨+++

Baciloscopia

Cultivo


Paciente 5




Ejercicio BEjercicio Escrito – Preparación de una Tarjeta de Control y Asistencia

En este ejercicio, usted preparará las Tarjetas de Control y Asistencia para los pacientes del Ejercicio A. El tutor le proporcionará Tarjetas de Control para llenar. Utilice la información proporcionada en los formularios del laboratorio de TB en el Ejercicio A y la información adi-cional que está a continuación para preparar la Tarjeta de Control para cada paciente. Para preparar cada tarjeta, realice los siguientes pasos:

• Escoja la Tarjeta que corresponde para cada paciente.

• Registre toda la información general del paciente en la sección de la parte superior de la tarjeta.

• Registre los resultados del diagnóstico.

• Marque el lugar de la enfermedad.

• Registre el nombre y dirección de los contactos en el reverso de la Tarjeta.

Su grupo discutirá el Caso 1 y completará la Tarjeta de Control.

Caso 1: María Rojas Paz

Pesa 60 kg. y mide 1,60 metros. Su contacto es Juana Paz Sánchez (madre) de 67 años, Av. Los Rosales 480, La Victoria. Pesa 48 Kg. Su hermana terminó su tratamiento para Esque-ma I exitosamente. Su número de caso asignado es 34.

Ahora prepare usted mismo las Tarjetas de Tratamiento de TB para los casos 2 – 4:

Escriba en las cuatro Tarjetas de Control que le proporciona su tutor.

Caso 2: Oscar Fernández Suárez

Pesa 56 kg y mide 1,65 metros. Su contacto es Ana Fernández Pérez (hija) de 9 años, Av. Los Nogales 111, La Victoria. Pesa 26 Kg. Su resultado de cultivo fue entregado el 17 de marzo y fue positivo (registro de Lab. 2308). No cuenta con resultados de la prueba de sen-sabilidad. Su número de caso asignado es 2.

Caso 3: Manuel Mujica

Pesa 49 kg. y mide 1,60 metros. Su resultado de cultivo fue entregado el 20 de marzo y fue positivo (registro de Lab. 2365). Número de caso asignado es 39.

Caso 5: Juana Romero Quispe

Pesa 50 kg y mide 1,58 metros. Su resultado de cultivo fue entregado el 23 de marzo y fue positivo (registro de Lab. 2498). Llegaron los resultados de su prueba sensibilidad el 30 de abríl, mostrando una resistencia a isoniacida y rifampicina. Su contacto es Martha Zúñiga Quispe de 38 años (hermana), Calle Piura, detrás de Palacio de Gobierno, Lima. Pesa 53 Kg. Su fecha de aprobación del CERI era del 10 de mayo y su número de caso asignado era el 5.

Cuando haya terminado de preparar las Tarjetas de Control para los Casos 2, 3 y 4, el grupo se reunirá con el tutor para discutirlos.

Ejercicio CEjercicio Escrito y Discusión – Proporcione el tratamiento directamente observado

En este ejercicio practicará el registro del tratamiento en la Tarjeta de Control de Asistencia de Medicamentos. Use la Tarjeta de Control que llenó para María Paz que se preparó en el Ejercicio B. A continuación se presenta una lista de los días en que el paciente recibió el tratamiento o perdió el tratamiento programado, o el Centro de Salud Ave María estaba cerrado (Domingos).

1. Lea la lista que está a continuación, y marque la Tarjeta para indicar cada vez que el paciente recibió el tratamiento o faltó a un tratamiento programado.

El lunes 3 de febrero María empezó su tratamiento. Ella vino al centro de salud y re-cibió el tratamiento directamente observado en los siguientes días:

El 4, 5, 6, 7, 8 de febrero recibió el tratamiento en el centro de salud.

El 9 febrero fue domingo y el centro de salud estaba cerrado.

El 10, 11, 12, 13, 14, 15 de febrero recibió el tratamiento en el centro de salud.

El 16 de febrero fue domingo.

El 17 de febrero recibió el tratamiento en el centro de salud.

El 18, 19, de febrero no vino.

El 20 de febrero el trabajador de salud visitó la casa del paciente y encontró a María de-

licada.

Le proporcionó el tratamiento directamente observado en su casa.

El 21 y 22 de febrero recibió el tratamiento en el centro de salud.

El 23 de febrero fue domingo.

El 24, 25, 26, 27, 28, de febrero y el 1 de marzo recibió el tratamiento en el centro de

salud.

El 2 de marzo fue domingo.

El 3, 4, 5, 6, 7 y 8 de marzo recibió el tratamiento en el centro de salud.

El día 4 de marzo entregó una muestra de esputo de control. Pesaba 61 kilos.

El día 6 de marzo el resultado del laboratorio llegó. (BK negativa. Número de Registro del

Laboratorio 673). Registre esta información en la parte delantera de su tarjeta.


El 10, 11, 12, 13 y 14 de marzo recibió el tratamiento en el centro de salud.

El 15 de marzo recibió el tratamiento directamente observado. Le dijo al trabajador de

salud que iba a viajar por algunos días para visitar a su hermano, así que el trabajador de

�

salud le proporcionó los medicamentos anti - TB por 3 días para la autoadministración.


El 19 de marzo regresó al centro de salud y recibió el tratamiento directamente observado.

Dijo que tomó todas las dosis.

El 20, 21, 22 de marzo recibió el tratamiento en el centro de salud.


El 24, 25, 26, 27, 28, 29 de marzo recibió el tratamiento en el centro de salud.


El 1, 2, 3, 4, 5, 6 recibió el tratamiento en el centro de salud con lo que se completó la fase

inicial del tratamiento (2 meses x 25 dosis por mes = 50 dosis)

El centro de salud recibió el resultado del examen de esputo de la muestra enviada para

realizar el control. Al resultado se le colocó como fecha 6-04-06. Era negativo. El número

del Laboratorio fue 822. El 5 de marzo María pesaba 61 Kg. Registre esta información en

la parte delantera de su Tarjeta.

El 7 de abril fue domingo.

El 9 de abril María empezó la fase de continuación del tratamiento tomando los medica-

mentos 2 veces por semana. Ella acordó con la enfermera que podía venir al centro de

salud los martes y viernes de cada semana para recibir el tratamiento directamente obser-

vado.

El 9, 12 de abril recibió el tratamiento en el centro de salud.


El 15, 18 de abril recibió el tratamiento en el centro de salud.


El 22 de abril no vino, pero vino el 23 y 25 de marzo.


El 1º de mayo fue feriado.

El 29 de abril y 2 mayo de recibió el tratamiento en el centro de salud.

El día 2 de mayo entregó una muestra de esputo de control. Pesaba 62 kilos.

El 3 de mayo fue domingo.

El día 4 de mayo llegó el resultado del laboratorio (BK negativa). Numero de Registro del

Laboratorio 983). Registre esta información en la parte delantera de su tarjeta.

El 5, 8 de mayo recibió el tratamiento en el centro de salud.


El 12 de mayo recibió el tratamiento en el centro de salud.

El 15 de mayo no vino para recibir el tratamiento.





El 29 de mayo le dijo al trabajador de salud que iría a visitar a su hermano por vacaciones

la siguiente semana, de manera que el trabajador de salud le proporcionó 2 dosis para que

las tome la siguiente semana. Dejó una muestra de esputo para el control.


El 2 de junio el resultado del laboratorio llegó. (BK negativa. Número de Registro del La-

boratorio 1156).

El 7 de junio fue domingo.

El 9 de junio regresó a recibir el tratamiento en el centro de salud y dijo que había tomado

las dosis. Pesaba 61 Kg.

El 12 de junio recibió el tratamiento en el centro de salud.

Cuando haya terminado de marcar la Tarjeta de Control, revise su trabajo con un tutor. También escriba las respuestas de las preguntas que se presentan a conti-nuación para prepararse para la discusión grupal.

Discusión

Escriba las respuestas a las preguntas que están a continuación. Cuando todos estén listos, se realizará una discusión de grupo sobre estas preguntas.

a) ¿Cuántas dosis más necesita tomar María Paz para completar la fase de continuación del tratamiento?

b) Un trabajador de salud estuvo muy ocupado y una fila de personas estaba esperando. El trabajador de salud reconoció a una paciente con TB, y no quiso hacerla esperar por más tiempo. Él señaló a la paciente para que se coloque delante de la fila y le dio sus tabletas del día. Le dijo que lleve las tabletas a su casa y se las tome cuando encuentre algo con qué tomarlas.

¿Qué podría suceder a esas tabletas? (Enliste 3 posibilidades diferentes).

c) ¿Qué es lo que el trabajador de salud debió haber hecho cuando le dio las tabletas a la paciente?

d) Si el paciente con TB no toma los medicamentos anti - TB adecuadamente o en el cro-nograma durante un periodo de tiempo, ¿cuáles podrían ser las consecuencias?

Ejercicio DEjercicio Escrito – Exámenes de los controles del tratamiento

Este ejercicio tiene dos partes. En la Parte I usted contestará las preguntas relacionadas a los examénes de control de cuatro pacientes. En la Parte II, usted decidirá la medida que se tomará con cada paciente basándose en los resultados de los exámenes de control. Usted podría remitirse a la Tabla 10 para los exámenes control en la página 88 del Módulo.

PARTE I

Caso 1: Lorena Sánchez

Lorena se encuentra en el tratamiento de Esquema I. Su examen de frotis de esputo realiza-do después de dos meses continuaba siendo positivo. ¿Qué medidas debe tomar el perso-nal de salud en este caso?

Caso 2: Rolando García

Roland se encuentra en el tratamiento de Esquema II. Completó dos meses de la fase inicial del tratamiento y los dos examénes de frotis de esputo resultaron negativos. ¿El mes que viene, cuales son los examenes que le corresponde realizar?

Caso 3: Iris Marcos

Iris se encuentra en el tratamiento de Esquema I para TB extrapulmonar. Su examen de ba-ciloscopía que se realizó en el 2º mes fue negativo y también su cultivo. ¿Cuándo le corres-ponde realizarse el siguiente examen de la muestra de esputo? ¿Y de cultivo?

Caso 4: Pablo Nobles

Pablo está recibiendo el tratamiento para TB MDR Estandarizado. Está en el cuarto mes de tratamiento. Todavía no cuenta con prueba de sensibilidad. Sus BK y cultivos han resultado positivos aunque él ha sido regular en su tratamiento. ¿El mes que viene, cuáles son los exá-menes que le corresponde realizar? ¿El sexto mes?

Decida qué medida adoptar con cada paciente basándose en los resultados del examen de frotis de esputo.

Parte II

Decida qué medida adoptar con cada paciente basándose en los resultados de los examé-nes de control.

Caso 1: Lorena SánchezA continuación se presentan los resultados del examen de frotis de esputo de la Tarjeta de Control de esta paciente.

Mes Fecha Esputo N° de Lab.Peso(Kg)

0 28/8/06 +++ 497 482 25/10/06 + 581 493 24/11/06 neg 687 494 28/12/06 + 767 494 27/1/07 Cultivo

Pos111 48

Mes Fecha Resultado N° de Lab.Peso(Kg)

0 18/4/06 BK neg 347 480 30/5/06 Cultivo + 578 491 20/5/06 BK neg 547 492 17/6/06 BK neg 767 492 16/7/06 Cultivo

neg875 48

3 14/7/06 BK neg 865 494 14/8/06 BK neg 940 48

Resultados de exámenes de diagnóstico y control


¿Cuál es la medida apropiada que se debe tomar para esta paciente? Explique lo que debe hacer el trabajador de salud y por qué.

Caso 2: Rolando García (Esquema II)

Los resultados de los exámenes de baciloscopía y cultivo de Rolando realizados en el 3° mes salieron negativos. Está en el cuarto mes de tratamiento. ¿Cuál es la medida apropiada que se debe tomar para este paciente? Explique lo que debe hacer el trabajador de salud.

Caso 3: Iris Marcos (Esquema I)

A continuación se presentan los resultados del examen de frotis de esputo de la Tarjeta de Control de esta paciente.

Mes Fecha Esputo N° de Lab.Peso(Kg)

0 28/8/06 +++ 497 482 25/10/06 + 581 493 24/11/06 neg 687 494 28/12/06 + 767 494 27/1/07 Cultivo

Pos111 48

Mes Fecha Resultado N° de Lab.Peso(Kg)

0 18/4/06 BK neg 347 480 30/5/06 Cultivo + 578 491 20/5/06 BK neg 547 492 17/6/06 BK neg 767 492 16/7/06 Cultivo

neg875 48

3 14/7/06 BK neg 865 494 14/8/06 BK neg 940 48



¿Cuál es la medida apropiada que se debe tomar para esta paciente?

Caso 4: Pablo Nobles (Esquema Estandarizado)

Los resultados del cultivo del sexto mes salieron positivos. ¿Cuál es la medida apropiada que se debe tomar para este paciente?

Llegaron los resultados de prueba de sensibilidad mostrando resistencia a H, R, Z y S.

¿Cuál es la medida apropiada que se debe tomar para este paciente?

Cuando haya terminado este ejercicio, el grupo se reunirá para revisar las res-puestas con el tutor.

Ejercicio EEjercicio Escrito – Decida el resultado del tratamiento

En este ejercicio usted decidirá y registrará los resultados del tratamiento de los mismos pacientes.

Caso 1: Lorena Sánchez (Esquema I)

En el ejercicio anterior, los examénes de frotis de esputo y cultivo que se le realizaron en el 4° mes de tratamiento (BK -28/12/06 y cultivo - 27/1/07) dieron positivo.

Registre la fecha y el resultado del tratamiento en el extracto de la Tarjeta de Control que está a continuación:

Resultado del Tratamiento

Fecha de decisión:

Curado

Abandono

Transferencia sin Confirmar

Fracaso al tratamiento

Fallecido

Caso 2: Rolando García (Esquema II)

El 19 de mayo Rolando García completó 8 meses del tratamiento de Esquema II. A conti-nuación se presentan sus resultados del examen de frotis de esputo.

Resultados del examen de ControlMes Fecha Resultado N° de Lab.

Peso(Kg.)

1 21/9/06 + 523 572 20/10/06 Neg 601 563 29/11/06 Neg 699 583 22/12/06 Cul Neg 7404 29/12/06 Neg 747 585 30/1/07 Neg 77 586 25/2/07 Neg 135 587 21/3/07 Neg 265 598 18/5/07 Neg 333 59

Resultados del examen de controlMes Fecha Resultado N° de Lab.

Peso(Kg)

1 20/5/06 BK neg 547 492 17/6/06 BK neg 767 492 16/7/06 Cultivo

neg875 48

3 14/7/06 BK neg 865 494 14/8/06 BK neg 940 48

¿Cuáles con los examénes de alta que debe realizarse?

Registre la fecha y el resultado del tratamiento en el extracto de su Tarjeta de Control que está a continuación:


Fecha de decisión:

Curado

Abandono



Fallecido

Caso 3: Iris Marcos (Esquema I)

La última fecha que vino para recibir el tratamiento fue el 18 de agosto del 2006. Cuando el trabajador de salud fue a su casa un par de semanas después, el departamento estaba desocupado. La persona de contacto, el vendedor de la bodega, dijo al trabajador de salud que la familia se había mudado. El vendedor informó que Iris dijo que había terminado su tratamiento de TB. El vendedor no sabe a dónde se mudaron.


Fecha de decisión:

Curado

Abandono



Fallecido

Registre la fecha y el resultado del tratamiento en el extracto de su Tarjeta de Control que está a continuación:

Caso 4: Pablo Nobles (Esquema para TB MDR)

Pablo empezó un Esquema Individualizado dado que sus resultados de prueba de sensibili-dad mostraron resistencia a varios fármacos incluidos en su Esquema Estandarizado. Le iba muy bien cuando, después de un año, tuvo que mudarse por el trabajo. Se realizó la transfe-rencia al centro de salud El Progreso donde seguía con su tratamiento. A los 13 meses des-pués de haber sido transferido, la enfermera del CS El Progreso llamó para decir que Pablo había completado el tratamiento.

Registre la fecha y el resultado del tratamiento en el extracto de la Tarjeta de Contol de Pablo que está a continuación:

Resultados del examen de ControlMes Fecha Resultado N° de Lab.

Peso(Kg.)

1 21/9/06 + 523 572 20/10/06 Neg 601 563 29/11/06 Neg 699 583 22/12/06 Cul Neg 7404 29/12/06 Neg 747 585 30/1/07 Neg 77 586 25/2/07 Neg 135 587 21/3/07 Neg 265 598 18/5/07 Neg 333 59

Resultados del examen de controlMes Fecha Resultado N° de Lab.

Peso(Kg)

1 20/5/06 BK neg 547 492 17/6/06 BK neg 767 492 16/7/06 Cultivo

neg875 48

3 14/7/06 BK neg 865 494 14/8/06 BK neg 940 48


Fecha de decisión:

Curado

Abandono



Fallecido

¿Qué acciónes debe tomar el personal de salud en el CS El Progreso con Pablo?

Cuando haya terminado este ejercicio, avise al tutor y el grupo revisará sus res-puestas juntos.

Conteste a continuación las preguntas de autoevaluación para verificar su aprendizaje.Luego compare sus respuestas con las de la página 158.

Preguntas de autoevaluación

Responda las preguntas de autoevaluación que están a continuación para verificar lo que ha aprendido. Después, compare sus respuestas con las de la página 156.

1. a) Cuando el resultado del frotis de esputo es positivo en un paciente, ¿el lugar de la enfermedad es pulmonar o extrapulmonar?

b) ¿De qué manera determina el tipo de paciente (es decir, nuevo o antes tratado)?

c) Si el paciente con frotis de esputo positivo no ha tomado anteriormente medica-mentos anti - TB, ¿qué tipo de paciente es? ¿Qué esquema de tratamiento se ne-cesita?

d) ¿Por qué los pacientes que han recibido un tratamiento anteriormente necesitan un tratamiento diferente y más largo?

e) Una persona es identificada como SR y sus resultados de baciloscopía son posi-tivos. Al realizar la entrevista médica se descubre que el paciente tiene la infección VIH. El paciente nunca ha recibido tratamiento para la TB. ¿Qué esquema de trata-miento debe empezar? ¿Qué más debe hacer el médico con este paciente?

f) ¿Los pacientes con factor de riesgo para TB MDR pero con cultivo negativo pueden recibir Esquema Individualizado? ¿Por qué?

2. a) ¿Cuáles son los cinco medicamentos de primera línea?

b) Si un paciente con TB tiene resultados de la prueba de sensibilidad que muestran resistencia a isoniazida, ethionamida y pirazinamina, ¿puede recibir el Esquema Es-tandarizado? ¿Por qué?

3. a) ¿Quién debe recibir isoniazida para prevenir la TB?

�

b) ¿Cuáles son los contactos domiciliarios que deben recibir inmunización contra la TB?

4. a) ¿Cuál es el aspecto más importante del tratamiento directamente observado? (seleccione una de las respuestas).

i. Conversar con el paciente y darle apoyo.ii. Proporcionar medicamentos al paciente.iii. Observar que el paciente tome los medicamentos.iv. Registrar el tratamiento en la tarjeta de tratamiento.

b) Si el paciente que toma diariamente el tratamiento perdió su cita del día anterior, ¿cuál es el tratamiento que se le debe proporcionar para hoy día?

5. Un paciente con TB se queja de tener dolor de cabeza durante las noches después de trabajar y orina de color anaranjado. ¿Qué debe hacer usted?

6 a) ¿Cuándo debe someterse al primer examen de esputo de seguimiento un pacien-te nuevo con TB pulmonar frotis positivo (Esquema I)?

b) ¿Cuáles son los exámenes a los que el paciente en Esquema Individualizado debe someterse al terminar el primer mes?

c) ¿En cuántas ocasiones los pacientes que reciben Esquema II deben someterse a los exámenes de esputo de control? ¿Cuáles son los exámenes que deben recibir?

7. A continuación se presentan los resultados del laboratorio del examen de esputo de seguimiento del Sr. Gonzales, después de tres meses de tratamiento (Esquema I). Actualmente pesa 47 Kg.

Ahora, ¿qué medida se necesita tomar para el Sr. Gonzales?

8. Estado del resultado del tratamiento para los siguientes casos.

a) Un paciente del Esquema I toma el tratamiento por tres meses pero después deja de venir para recibir el tratamiento. Cuando un trabajador de salud visitó su casa, los vecinos le dijeron que la familia se había mudado. Ya han pasado dos meses y el pa-ciente continúa sin ser visto. ¿Cuál es el resultado del tratamiento?

RESULTADOS

Negativo ¨+

10/10/06 1119


FECHA Nª registro de Lab

¨+++

XM

procedimientoResultados (solo marcar la casilla correspondiente)


Baciloscopia

¨++

Cultivo

Aspecto macroscópico

b) Este paciente en Esquema I completó todos los 6 meses de tratamiento. A conti-nuación se presentan los resultados del examen de esputo:

¿Cuál fue el resultado del tratamiento?

c) Este paciente de Esquema I completó 4 meses y medio del tratamiento. A continua-ción se presentan los resultados del examen de esputo:

¿Hay un resultado del tratamiento? ¿Cuál fue dicho resultado?

¿Qué se debe hacer con este paciente?

d) Este paciente de Esquema II completó 8 meses del tratamiento. A continuación se presentan los resultados del examen de esputo:

¿Cuál fue el resultado del tratamiento? ¿Qué más falta hacer con este paciente?

Nº de serie del Lab. ___1119_____________Baciloscopía.

FECHA MUESTRA RESULTADOS POSITIVOS (GRADOS)

10 de oct 1 POS +++ ++ + insuficiente (1 – 9)

Resultados del examen de esputoMes Fecha Frotis N° de Lab.

Peso(Kg.)

1 4/5 +++ 630 482 6/6 Neg 919 493 8/7 Neg 1120 504 9/8 Neg 1135 505 7/9 Neg 1148 526 8/10 Neg. 1159 54


Peso(Kg.)

1 10 feb ++ 306 452 15 marzo +++ 422 453 14 abril + 498 444 15 mayo + 603 454 15 junio Cul + 607 45


Peso(Kg.)

1 22 oct ++ 116 572 26 nov Neg 399 603

29 dicNeg 767 62

4 22 enero Neg 1087 635 24 feb Neg 1158 656 28 mar Neg 1287 667 27 abril Neg 1355 668 29 mayo Neg 1578 66





Peso(Kg.)



Peso(Kg.)



Peso(Kg.)

1 22 oct ++ 116 572 26 nov Neg 399 603

29 dicNeg 767 62






Peso(Kg.)



Peso(Kg.)



Peso(Kg.)

1 22 oct ++ 116 572 26 nov Neg 399 603

29 dicNeg 767 62


Respuestas de autoevaluaciónSi tuvo dificultad al responder cualquiera de las preguntas, regrese y estudie la sección res-pectiva (entre paréntesis). Si no comprende algo, discútalo con el tutor.

1. a) A un paciente que presenta un resultado del frotis de esputo positivo se le clasifica como TB pulmonar. Se ha observado el bacilo en el esputo (vea la sección 1.1.).

b) Pregunte al paciente sobre cualquier tratamiento previo contra la TB que haya te-nido (vea la sección 1.2.).

c) El paciente es Nuevo y necesita un tratamiento de Esquema I si es que no tiene factores de riesgo para TB MDR (vea las secciones 1.3.- 1.5.).

d) Lo más probable es que los pacientes que hayan recibido un tratamiento previo tengan un bacilo resistente. Será necesario usar diferentes medicamentos a los cua-les el bacilo no sea resistente.

e) El paciente debe empezar un Esquema I porque es paciente nuevo. Sin embargo, la infección VIH es un factor de riesgo para la TB MDR y el médico debe pedir un cultivo y prueba de sensibilidad y preparar el expediente técnico del paciente para presentar-lo al CERI y evaluar la probabilidad de interacción medicamentosa si el paciente está recibiendo o va recibir antiretrovirales.

f) No pueden recibir un Esquema Individualizado porque sin un cultivo positivo no se puede realizar la prueba de sensibilidad. El Esquema se basa en los resultados de la prueba de sensibilidad. Los pacientes deben recibir el Esquema Empírico o Estanda-rizado.

2. a) Los cinco medicamentos son: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina.

b) No puede recibir el Esquema Estandarizado porque la ethionamida y pirazinamina forman parte de dicho esquema y no se deben usar medicamentos a los cuales hay una resistencia comprobada (vea la sección 2.6.).

3. a) Todo niño menor de 19 años que viva en el domicilio de un paciente con TB y que no tenga TB debe recibir isoniazida como terapia preventiva (vea la sesión 3).

b) Cualquier niño menor de 2 años que viva en el domicilio con un paciente con TB y que todavía no haya recibido inmunización BCG, debe recibirla (después de comple-tar la terapia preventiva con isoniazida) (vea la sesión 3).

4. a) La respuesta correcta es (iii.): Observe que el paciente tome sus medicamentos (vea la sesión 4).

b) Proporcione la dosis del día al paciente. No proporcione dosis doble (vea la se-sión 3).

5. Explique al paciente con TB que la orina de color naranja es un efecto secundario normal de uno de los medicamentos anti-TB y que no existe ningún motivo para alar-marse. Usted no sabe la causa del dolor de cabeza, pero probablemente no sea un efecto secundario de los medicamentos anti-TB (vea la sección 5).

6. a) Durante la última semana del primer mes de tratamiento (al recibir 25 dosis).

b) Al terminar el primer mes de tratamiento, un paciente en Esquema Individualizado debe someterse a baciloscopía y cultivo, peso, y una evaluación clínica con el médico neumólogo.

c) Ocho (08) veces, una cada mes. El paciente se debe someter a baciloscopía y peso mensual, cultivo, radiografía y evaluación médica al terminar la primera fase y al terminar el tratamiento.

7. Debido a que el examen de esputo de control después de 3 meses de tratamiento continúa siendo positivo, se considera al Sr. Gonzales como un posible fracaso al tratamiento y con factor de riesgo de tener TB MDR. Se debe pedir un cultivo de la baciloscopía y hacerlo pasar a evaluación clínica con el médico tratante. Si sigue positivo al cuarto mes, la medida adecuada es cerrar la Tarjeta de Control (resultado = Fracaso del tratamiento). (Vea las sesiones 1 y 6).

8. a) Abandono b) Curado. Completó los 6 meses de tratamiento con un examen de esputo al final del

tratamiento cuyo resultado fue negativo. c) Sí: fracaso al tratamiento debido a que el paciente tiene frotis de esputo positivo

después de 4 meses de tratamiento con confirmación de cultivo. Se registrará a este paciente como Fracaso al Tratamiento y debe considerar este hecho y abrir el expe-diente técnico del paciente porque tiene factor de riesgo para TB MDR. Hágale pasar a consulta con el médico tratante.

d) Curado. El paciente tuvo inicialmente frotis de esputo positivo, completó todo el tratamiento, y tuvo frotis de esputo negativo al completar el tratamiento y al menos en una ocasión previa. El personal de salud debe asegurarse en obtener el resultado de cultivo (vea la sesión 7).

�0

ANEXOS

Anexo AGrupos de personas de alto riesgo de tener TB MDR

• Con VIH/SIDA.• Con diabetes mellitus.• Con tratamiento crónico con corticoides.• Con otras condiciones de inmunosupresión.

• Personal de salud activo o cesante con menos de dos años de cesantía.

• Estudiantes de ciencias de la salud que realizan ac-tividades en áreas clínicas, de laboratorio y/o salas de necropsia.

• Trabajadores de establecimientos penitenciarios.

• Actual o anteriormente encarcelada en los últimos 2 años.

Pacientes

Personas conriesgo ocupacional

Poblaciónencarcelada

En pacientes nuevos

Para identificar casos de TB MDR más oportunamente, la ENTB ha identificado grupos de riesgo para TB MDR.

�1

• Coinfección VIH.• Diabetes Mellitus.• Tratamiento crónico con corticoides.• Otras condiciones de inmunosupresión.• Antecedente de hospitalización previa por cualquier motivo en los últimos dos años, por más de 15 días.

• Con tratamiento previo que manifiesta presencia de reacción ad-versa a fármacos antituberculosis (RAFA), lo que obligó a modifi-car dosis y/o cambiar y/o suprimir algún medicamento.

• Esquema I: persistencia de baciloscopía directa positiva por más de 60 días de tratamiento con o sin evolución clínica radiologica desfavorable .

• Esquema II: persistencia de baciloscopía directa positiva al se-gundo mes de tratamiento con o sin evolución clinica radiologica desfavorable.

• Esquema de retratamiento para TB MDR: persistencia de baci-loscopías positivas hasta el cuarto mes de tratamiento o en los pacientes que presenten baciloscopías positivas en dos contro-les sucesivos, después de un periodo de negativización de dos meses con evolución clínico radiológica desfavorable.

• Fracaso al Esquema I (cultivo de BK del cuarto mes de tratamien-to es positivo o persistencia de BK positiva al terminar).

• Recaída a Esquema I o II.• Abandono recuperado Esquema I.• Fracaso al Esquema II (cultivo de BK del cuarto mes de tratamien-to es positivo o persistencia de BK positiva al terminar).

• Con antecedente de abandono de Esquema II.

• Personal de salud activo o cesante con menos de dos años de cesantía.

• Estudiantes de ciencias de la salud que realizan actividades en áreas clínicas y/o de laboratorio y/o salas de necropsia.

• Trabajador de establecimientos penitenciarios.

• Contacto domiciliario y extradomiciliario frecuente con paciente fa-llecido por tuberculosis, en los últimos 2 años.

• Contacto domiciliario y extradomiciliario frecuente con paciente MDR u otro tipo de TB drogorresistente.

• Población encarcelada o población excarcelada en los últimos 2 años.

• Antecedente de tratamiento previo particular y/o autoadministrado en los últimos 2 años.

Paciente BK positivo

con factor de riesgo

médico

Paciente con sospecha

de fracaso a tratamiento

Personas con TB confirmada

Paciente con tratamiento

anterior o multitratado

Paciente BK positivo con factor

de riesgo ocupacional

Paciente BK positivo con

otro factor de riesgo

�2

• Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. MINSA/DGSP Lima, Peru. 2006.

• Guidelines for the Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Geneva, World Health Organization 2006 (WHO/HTM/TB/2006.361).

• Treatment Of Tuberculosis: Guidelines For National Programmes - Third Edition. Geneva , World Health Organization. 2003. (WHO/CDS/TB/2003.313).

• Manejo de la Tuberculosis: Guia para los Paises con Escasos Recursos Economicos. IUATLD. Paris, Francia.

• Management of Tuberculosis: Training for Health Facility Staff. Treat TB Patients. Geneva , World Health Organization. 2003. (WHO/CDS/TB/2003.314c).

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS

Tratamiento de Personas con TB - BVS Minsa | Biblioteca Virtual en...

Documents

Transcript of Tratamiento de Personas con TB - BVS Minsa | Biblioteca Virtual en...