Conferencia de consenso

Diagnostico, tratamiento y seguimiento de la trombocitopenia inmune primaria

Miguel Angel Sanz a,*, Vicente Vicente Garca b, Antonio Fernandez c, M. Fernanda Lopez d,Carlos Grande e, Isidro Jarque a, Rafael Martnez f, Mara Eva Mingot g, Emilio Monteagudo h,Josep Ma Ribera i y David Valcarcel j

a Servicio de Hematologa, Hospital Universitario y Politecnico La Fe, Valencia, Espanab Servicio de Hematologa y Oncologa Medica, Hospital Universitario Morales Meseguer, Murcia, Espanac Servicio de Hematologa y Hemoterapia, Hospital Juan Ramon Jimenez, Huelva, Espanad Servicio de Hematologa, Complexo Hospitalario Universitario, A Coruna, Espanae Servicio de Hematologa, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espanaf Servicio de Hematologa y Hemoterapia, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espanag Servicio de Hematologa, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Malaga, Espanah Servicio de Pediatra, Hospital Universitario y Politecnico La Fe, Valencia, Espanai Servicio de Hematologa Clnica, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Espanaj Servicio de Hematologa, Hospital Vall dHebron, Barcelona, Espana

Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artculo:

Recibido el 19 de septiembre de 2011

Aceptado el 8 de noviembre de 2011

On-line el 16 de enero de 2012

Palabras clave:

Trombocitopenia inmune primaria

Esplenectoma

Glucocorticoides

Inmunoglobulinas intravenosas

R E S U M E N

El documento de consenso sobre el diagnostico, tratamiento y seguimiento de la trombocitopenia

inmune primaria fue elaborado en 2010 por especialistas con reconocida experiencia en esta enfermedad

bajo el auspicio de la Sociedad Espanola de Hematologa y Hemoterapia y la Sociedad Espanola de

Hematologa y Oncologa Pediatricas, con el n de adaptar a Espana las recomendaciones de los

documentos de consenso internacional recientemente publicados. La decision de iniciar tratamiento se

basa en las manifestaciones hemorragicas y en la cifra de plaquetas (< 20 109/l). El tratamientode primera lnea son los glucocorticoides, aunque durante un plazo limitado de 4-6 semanas,

reservandose la adicion de inmunoglobulinas intravenosas para pacientes con hemorragia grave.

La esplenectoma es el tratamiento de segunda lnea mas ecaz. Para los pacientes refractarios a la

esplenectoma y para aquellos con contraindicacion o rechazo, los nuevos agentes trombopoyeticos son

los farmacos de eleccion por su ecacia y excelente perl de seguridad. El resto de las opciones

Oncology, with the aim to adapt to Spain the recommendations of the recently

www.elsev ier .es /medic inac l in icaSplenectomy

Corticosteroidsunder the auspices of the

Pediatric Hematology andKeywords:

Primary immune thrombocytopeniaThe consensus document on the diagnosis, treatment and monitoring of primary immune

thrombocytopenia was developed in 2010 by specialists with recognized expertise in this disease

Spanish Society of Hematology and Hemotherapy and the Spanish Society ofA B S T R A C Tterapeuticas presentan tasa de respuesta y duracion muy variables, y carecen de estudios controlados

que permitan establecer recomendaciones claras. El seguimiento debe individualizarse, aunque, como

mnimo, en pacientes sin tratamiento activo, se recomienda un hemograma cada 3-6meses, y programas

de educacion al paciente para que consulte en caso de hemorragia, ciruga o procedimiento invasivo y

gestacion. En una considerable proporcion de la poblacion pediatrica la enfermedad tiene tendencia a la

remision espontanea. Los glucocorticoides a altas dosis en pauta corta y las inmunoglobulinas

intravenosas son el tratamiento de eleccion. Los tratamientos de segunda lnea y los posteriores deben

controlarse en centros especializados.

2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Guidelines for diagnosis, treatment and monitoring of primary immunethrombocytopeniaIntravenous immunoglobulinpublished international consensus documents. The decision to start treatment is based on bleeding

* Autor para correspondencia.

Correos electronicos: sanz_mig@gva.es, msanz@uv.es (M.A. Sanz).

0025-7753/$ see front matter 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.medcli.2011.11.011

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M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17261.e2Introduccion

La trombocitopenia inmune (TI) es una enfermedad que en lagran mayora de las ocasiones tiene un caracter autoinmune, yestas formas son las que abordaremos en el presente documento deconsenso. Su forma de presentacion, caractersticas y curso clnicoson muy variables. La patogenia se basa en una destruccionacelerada y en una produccion inadecuada de plaquetas mediadapor autoanticuerpos. Debe diferenciarse entre la TI primaria(PTI)en ingles primary immune thrombocytopenia (ITP)y la TIsecundaria a enfermedades autoinmunes generalizadas (p. ej.,lupus eritematoso sistemico) u organoespeccas (p. ej., tiroiditis),a enfermedades linfoproliferativas (leucemia linfatica cronica,linfoma, mielomamultiple), tumores solidos, infeccion por el virusde la inmunodeciencia humana (VIH), infecciones virales y afarmacos. No hay ninguna prueba ni caracterstica clnica denitivapara establecer el diagnostico de PTI, que sigue siendo undiagnostico de exclusion. En cuanto al tratamiento, hasta hacemuy poco tiempo no existan estudios clnicos prospectivosaleatorizados1. Recientemente se ha publicado un documento deconsenso en el que un panel de 22 expertos internacionales haceunas recomendaciones actualizadas para el diagnostico y eltratamiento de la PTI, acordes con los nuevos conceptossiopatologicos y con la disponibilidad de nuevos recursosterapeuticos2.

Dada la importancia y el impacto en la calidad de vida de estaenfermedad, se constituyo un grupo de trabajo con el objetivo deemprender la tarea de elaborar un documento de consenso que seconstituya en la referencia para el diagnostico y tratamiento de laPTI en Espana.

La presente gua trata de actualizar y adaptar a Espana lasrecomendaciones de los documentos de consenso internacionalrecientemente publicados. Asimismo, pretende hacer hincapie enlos puntos que se consideran prioritarios o que no se abordaronconvenientemente en dichos documentos. Este documento trata,pues, de ser una herramienta util en la practica clnica diaria,dirigida a todos los profesionales implicados en la atencion deninos y adultos con PTI.

manifestations and platele

limited period of 4-6 wee

severe bleeding. Splenect

splenectomy and those wi

drugs of choice due to thei

variable response rates,

recommendations. Monit

counts are recommended

bleeding, surgery or invas

tends to spontaneous

immunoglobulin are the t

in specialized centers.Metodos

Composicion del panel de expertos

Los coordinadores designaron el panel de expertos para eldesarrollo de las directrices, el cual estuvo compuesto porespecialistas con reconocida experiencia en esta enfermedad.

Metodo de revision

Los coordinadores disenaron la estructura y el calendario dedesarrollo del consenso, estableciendose, asimismo, los bloquesDeniciones basicas y terminologa

Recientemente, un grupo internacional de trabajo ha consen-suado una revision de la terminologa, deniciones y criterios derespuesta en la PTI que pretende ser el lenguaje comun para estaenfermedad en los proximos anos3. Los terminos purpura eidiopatica se consideran inadecuados para denir la enfermedad,que pasa a denominarse trombocitopenia inmune primaria. Sinembargo, se mantiene el uso de los mismos acronimos, PTI, por susignicado historico y su uso consolidado en el lenguaje medicocotidiano. El diagnostico de la TI se establece en un recuentoplaquetario inferior a 100 109/l. Las recomendaciones paradenir la forma primaria frente a la secundaria, las fases de laenfermedad y su gravedad se resumen en la tabla 1. Los criteriosmas relevantes en la evaluacion de la respuesta terapeutica serecogen en la tabla 2.

La PTI se caracteriza por un recuento de plaquetas< 100 109/l,en ausencia de otros problemas o enfermedades que la justi-quen. Cursa conunaumento del riesgo dehemorragia, aunquenosiempre hay manifestaciones hemorragicas.Segun el tiempo de evolucion (< 3 meses, 3-12 meses y> 12 meses) se proponen los terminos de PTI de recientediagnostico, PTI persistente y PTI cronica, respectivamente.El criterio actual de respuesta exige obtener una cifra de

9Aspectos generalestematicos. El 1 de junio del 2010 tuvo lugar la primera reunion delgrupo de consenso y en ella se establecieron los objetivos y eldesarrollo de cada bloque. Cada experto elaboro su contenidotematico y se hizo circular el documento generado a todo el grupo.Posteriormente tuvo lugar la Conferencia de Consenso, donde todoel grupo consensuo y establecio las conclusiones de cada tema. Traseste proceso, los coordinadores revisaron el documento y se volvioa someter a las aportaciones del grupo.

ount (< 20 109/l). The rst-line treatment is corticosteroids, albeit for aThe addition of intravenous immunoglobulin is reserved to patients with

is the most effective second-line treatment. For patients refractory to

ontraindications or patient refusal, the new thrombopoietic agents are the

cacy and excellent safety prole. The other treatment options have highly

the absence of controlled studies does not allow to establish clear

g should be individualized. In patients without active treatment, blood

ry 3-6 months, and the patient should be instructed to consult in case of

procedure and pregnancy. In most of the pediatric population, the disease

ission. High-dose corticosteroids in short course and intravenous

ment of choice. Second- and further-line treatments should be monitored

2011 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.plaquetas 30 10 /l, con un incremento de mas de 2 vecesla cifra basal y ausencia de hemorragia. La respuesta completa sedene por un recuento 100 109/l y ausencia de hemorragia.

Recomendaciones para el diagnostico

El diagnostico de PTI se establece por exclusion sistematica deotras causas de trombocitopenia. La aproximacion inicial se basaen la historia clnica, la exploracion fsica, el hemograma y elexamen de la extension de sangre periferica. Se deben evaluar lascaractersticas de la hemorragia, si es cutanea o en mucosas, sugravedad, extension y tiempo de evolucion. Han de identicarsecondiciones concomitantes que aumenten el riesgo hemorragico.

Todo ello permitira una mejor valoracion para un tratamiento mas

Tabla 2Nomenclatura para denir los criterios de respuesta en la trombocitopenia inmune primaria

Remision completa (RC) Recuento plaquetario 100109/l y ausencia de hemorragiaRespuesta (R) Recuento plaquetario 30109/l, incremento en mas de 2 veces la cifra basal y ausencia de hemorragiaNo respuesta (NR) Recuento plaquetario

muestren refractariedad o mala respuesta al tratamiento deprimera lnea, cuando existan rasgos atpicos en sangre perifericay antes de indicar la esplenectoma. En estos casos se ha de realizaraspirado/biopsia de medula osea con estudio citogenetico.

El diagnostico de PTI se realiza por exclusion sistematica de otrascausas de trombocitopenia que, esencialmente, se basa en laanamnesis, la exploracion fsica, el hemograma y la extension desangre periferica. La determinacion de anticuerpos antiplaque-tarios no esta indicada. El estudio de la medula osea no se deberealizar de forma sistematica en enfermos de edades inferiores alos 60 anos.

Tratamiento de primera lnea

Consideraciones generales

Los objetivos principales del tratamiento de la PTI son revertir yevitar la hemorragia manteniendo la cifra de plaquetas en un nivelseguro (superior a 20-30 109/l). Lamortalidad asociada a la PTI esde 0,016-0,038 por paciente y ano en riesgo (0,5-5%)6, y lamorbimortalidad en estos pacientes esta asociada tanto a lahemorragia como a los efectos secundarios del tratamiento7. Elriesgo de hemorragia grave suele asociarse a recuentos deplaquetas inferiores a 10-30 109/l y es mayor en pacientes deedad avanzada6. Hay que tener en cuenta que hasta un 9% de lospacientes adultos puede tener una remision espontanea (por lo

general en los primeros 3-6 meses tras el diagnostico) y entre un 3y un 15% desarrollara una enfermedad autoinmune sistemica enlos siguientes anos2.

Los objetivos principales del tratamiento de la PTI son revertir yevitar la hemorragia manteniendo el recuento de plaquetas enun nivel seguro.

Criterios de inicio del tratamiento

La decision de iniciar el tratamiento se basa, fundamental-mente, en la presencia de manifestaciones hemorragicas y, endeterminadas ocasiones, en la cifra de plaquetas2. Con recuentosinferiores a 20-30 109/l, los pacientes pueden ser candidatos arecibir tratamiento independientemente de las manifestaciones dehemorragia2. Los pacientes con recuentos de plaquetas entre 20-30y 50 109/l suelen tener un curso estable y sin complicacioneshemorragicas7, y no son candidatos a recibir tratamiento, exceptolos que presenten hemorragia o vayan a ser intervenidosquirurgicamente2. El tratamiento con recuentos de plaquetassuperiores a 50 109/l se reserva para pacientes en los que se dancircunstancias especiales2 (tabla 5 y g. 1).

Aunque el criterio de remision completa exige un recuentosuperior a 100 109/l plaquetas3, recuentos superiores a 30 109/lreducen notablemente el riesgo de hemorragia. La decision deiniciar el tratamiento debe tener en cuenta tambien las caracte-rsticas de cada paciente (trabajo, estilo de vida, enfermedades

Tabla 5Criterios de inicio del tratamiento

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sticPTI

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hemorragia grave

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M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17261.e4Figura 1. Algoritmo de decision a la hora de iniciar tratamiento en pacientes diagnosttrombocitopenia inmune primaria. aRequerimiento de ciruga o tecnicas invasivas (co

a traumatismos, etc. bCiruga de sistema nervioso central u ocular, presencia de disfun

plenas.Recuento de plaquetas (109/l) Criterios para iniciar tratamiento

ran

ema

dura

M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e5valorar una segunda lnea de tratamiento, ya que dosis deprednisona superiores a 5-10 mg/da de forma mantenida seasocian a un alto riesgo de efectos secundarios graves.

Dexametasona

Es una alternativa a la prednisona. La dosis recomendada es de40 mg/da, durante 4 das, cada 2 semanas y hasta 3 ciclos8. Laprincipal ventaja frente a la prednisona es que se trata de untratamiento mas recortado, lo que permite un mejor cumpli-asociadas, etc.). Los criterios que se siguen en el caso deltratamiento inicial no son necesariamente los aplicables durantela evolucion de la enfermedad. El conocimiento de la tendencia a lahemorragia. la respuesta a tratamientos previos, la edad y laexistencia de comorbilidad, entre otras caractersticas de unpaciente concreto, puedenmodicar el dintel de plaquetas a partirdel cual iniciar el tratamiento en fases posteriores de la evolucionde la enfermedad.

La decision de iniciar tratamiento se basa, fundamentalmente,en las manifestaciones hemorragicas y en la cifra de plaquetas(< 20 109/l).

Tratamiento de primera lnea

Glucocorticoides

Los glucocorticoides son el tratamiento estandar de primeralnea en los pacientes con PTI2 (tabla 6).

Prednisona

La dosis inicial mas habitual es 1 mg/kg/da. Es de granimportancia limitar la duracion del tratamiento con el n dereducir los efectos secundarios1; en este sentido, es recomendablerealizar una evaluacion de la respuesta a las 2 semanas e iniciar eldescenso de la dosis de glucocorticoides hasta su supresion en unplazo de 4-6 semanas1. Algunos pacientes pueden requerir unaprolongacion del tratamiento con prednisona para mantener lacifra de plaquetas adecuada, pero en estos casos es recomendable

Tabla 6Tratamiento de primera lnea

Farmaco Posologa propuesta Opciones

Prednisona 1mg/kg/da 0,5-2mg/kg

Dexametasona 40mg/da durante 4 das, cada

2 semanas durante 3 ciclos

40mg/da du

cada 2-4 s

1-6 ciclos

Inmunoglobulinas intravenosas 1 g/kg/da durante 2 das 0,4 g/kg/damiento, reduce la dosis total de glucocorticoides y, posiblemente,genera una respuesta mas rapida y de mayor duracion8,9.

Inmunoglobulinas intravenosas

En general se utilizan en combinacion con los glucocorticoidesen primera lnea terapeutica en pacientes con hemorragia activagrave (OMS > 2) en los que se requiere una respuesta rapida. Encaso de que el tratamiento con glucocorticoides este absoluta-mente contraindicado (psicosis o diabetes no controlada con eltratamiento adecuado), se puede recurrir a las inmunoglobulinasintravenosas (IgIV) en primera lnea y valorar posteriormentealguna de las opciones de tratamiento de segunda lnea. La dosisrecomendada es de 1 g/kg/da durante 2 das (se pueden estableceresplenectoma, manteniendo una cifra de plaquetas normal a los 5anos en mas del 60% de los casos11. La mayora de las recadas seproducen en los 2 primeros anos tras la esplenectoma, si bien nootras pautas repartiendo 2 g/kg entre 2 y 4 das a n de mejorar latolerancia).

El tratamiento de primera lnea son los glucocorticoides (pred-nisona 1 mg/kg o dexametasona 40 mg/da durante 4 das). Laadicion de IgIV se reserva para pacientes con hemorragia grave.

Tratamiento de segunda lnea

Consideraciones generales

En los pacientes que recaen o no responden adecuadamente a laprimera lnea de tratamiento se debera iniciar una segunda lnea detratamiento de acuerdo con las caractersticas de cada paciente.Su objetivo es conseguir reducir la toxicidad de tratamientosinmunodepresores a largo plazo.

La esplenectoma es el tratamiento de segunda lnea que lograuna mayor tasa de remisiones completas duraderas. Sin embargo,algunos pacientes no la aceptan o, en determinadas circunstancias,puede ser una intervencion de riesgo. Para estos casos, disponemosde varias opciones terapeuticas que se revisaran mas adelante.

La esplenectoma esta indicada como tratamiento de segundalnea en sujetos con PTI persistente o cronica grave en los que noeste contraindicado llevar a cabo esta intervencion quirurgica. Nose recomienda su realizacion antes de que transcurran 6 mesesdesde el diagnostico, dada lamejora espontanea que se observa enuna pequena proporcion de pacientes.

No existen factores predictivos de la respuesta a la esplenecto-ma claramente denidos10. Parece que los sujetos mas jovenespresentan mayores tasas de respuesta, pero sin una edad de corteestablecida. En lo referente al valor predictivo de los estudios decinetica plaquetaria, los resultados tambien son variables ycontrovertidos.

Aproximadamente el 80% de los pacientes responde a la

Comentarios

Es el glucocorticoide mas usado. Respuestas en torno al 40-70%

a los 5-10 das, y de ellas un 30% se mantienen. Las dosis mas

altas no logran mejores resultados

te 4 das,

nas durante

Respuestas alrededor del 80-90%, a los 5-7 das, el 40-70%

de ellas mantenidas

nte 5 das En general asociado a glucocorticoides. Respuestas

transitorias en torno al 90%, pero todas limitadas

a 2-6 semanasparece haber una estabilizacion denitiva.No se han denido contraindicaciones especcas de la

esplenectoma para pacientes con PTI, aunque la tasa demorbilidad de la esplenectoma aumenta en relacion con factorescomo la obesidad, la edad avanzada y la presencia de comorbi-lidades7. La mortalidad relacionada con el procedimiento puedealcanzar hasta el 1 y el 0,2% segun se realice por laparotoma o porva laparoscopica7,10, respectivamente. El 10% de los pacientesintervenidos por va laparoscopica y el 13% de los intervenidos porlaparotoma presentan complicaciones durante la interven-cion10,12. Durante el acto quirurgico, las mas frecuentes son lashemorragias y las laceraciones de organos. Entre las complicacio-nes postoperatorias destacan las hemorragias, los abscesos

Res

M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17261.e6Irradiacion y embolizacion esplenica

La irradiacion y la embolizacion pueden ser alternativas enpacientes en los que la esplenectoma no es viable. Sin embargo,antes de la esplenectoma, as como la informacion al pacientesobre como actuar ante la sospecha de un cuadro septico.respuesta a los 5 anos, sin que se hayan denido factores pre-dictivos de respuesta. La morbilidad aumenta en relacion confactores como la obesidad, la edad avanzaday las comorbilidades.Se recomienda la vacunacion frente a bacterias encapsuladasdebe consultar con urgencia; existe cierto grado de acuerdo sobrela autoadministracion de antibioticos en estos casos. Asimismo,tendra informacion relativa a otras situaciones de riesgo, como laprolaxis antiinfecciosa recomendada en viajes a pases conriesgos especcos, ya que las infecciones por parasitos como lamalaria pueden resultar muy graves en estos pacientes.

La esplenectoma es el tratamiento de segunda lnea mas ecazpara la PTI. El 60% de los pacientes responde y mantiene lad500 mg 2 veces al da en casos de alergia a las penicilinas .Ante cuadros de infeccion, el tratamiento emprico oralrecomendado es amoxicilina-clavulanico, 500/125 mg/8 h;cefuroxima acetilo, 1 g/12 h, o levooxacino, 500 mg/24 h15.La informacion adecuada al paciente es un aspecto fundamen-tal14,15. El paciente ha de tener presente que cualquier episodioe ebre o escalofros puede ser signo de sepsis fulminante yicsometen a esplenectoma, siempre previa valoracion de la cifrade plaquetas y de otros factores de riesgo hemorragico delpaciente, y se ha de mantener durante al menos 4 semanas enpacientes con alto riesgo de trombosis del eje esplenoportal12.En sujetos mayores de 16 anos, la mayora de las infecciones seproducenen losprimeros3-5anosdespuesde laesplenectoma. Lamortalidad por sepsis es del 1,4%. No hay consenso sobre laindicacion deprolaxis antibiotica en los adultos13. En casode altoriesgo infeccioso o infecciones de repeticion pese a la adecuadavacunacion, sehapropuestohacerprolaxisantibiotica conunodelos siguientes esquemas: penicilina G benzatina, 1.200.000 UI/mes; fenoximetilpenicilina, 250-500 mg 2 veces al da; amox-ilina clavulanico, 500/125mgenuna dosis diaria, o eritromicina,

13,14mpneumoniae (neumococo), con sus revacunaciones perti-nentes13,14. Tras cualquier vacuna, se ha de vigilar la posibleagudizacion temporal de la trombocitopenia.

ecomendaciones que se deben considerar tras la realizacion de la

plenectoma

La anticoagulacion prolactica con heparina de bajo pesoolecular esta en general indicada en los pacientes que sesubfrenicos, la trombosis venosa profunda y las complicacionesrespiratorias (neumonas y atelectasias)7,12.

Recomendaciones previas a la realizacion de una esplenectoma

Realizacion de tomografa computarizada para denir el tamanodel bazo y la existencia de bazos accesorios subsidiarios deextirpacion12.

Por lo general, la esplenectoma puede llevarse a cabo de formasegura con cifras muy bajas de plaquetas, si bien son deseablesvalores superiores a 20 109/l (en caso de laparotoma serecomiendan valores superiores a 80 109/l)12.

Al menos 2 semanas antes de la esplenectoma debe realizarse lavacunacion del paciente frente a Haemophilus inuenzae tipo B,frente a Neisseria meningitidis (meningococo) y Streptococcuscon una dosis inferior en 1mg/kg cuando la cifra de plaquetas sea< 150 109/l.

Los acontecimientos adversos mas frecuentes descritos en lospacientes tratados con romiplostim son leves, y entre ellospredominan ligeras cefaleas. En algunos pacientes se ha observadoun aumento de la reticulina en la medula osea, que es reversibletras la retirada del farmaco. La relevancia de estos hallazgos estaaun por determinar1719.

Se administra por va subcutanea una vez por semana comen-zando conunadosis de1mg/kg, aumentandoen1 mg/kg/semanasi el recuento de plaquetas es < 50 109/l, sin exceder la dosismaxima de 10 mg/kg.

Eltrombopag

Se administra por va oral (v.o.) a la dosis inicial de 50 mg al da,salvo en pacientes de origen asiatico o con insuciencia hepaticagrave, en los que se comenzara con 25 mg al da. Se podra subir ladosis hasta un maximo de 75 mg al da con el n de alcanzar unrecuento plaquetario 50 109/l. El tratamiento de manteni-miento se realizara de acuerdo a los recuentos plaquetarios; ladosis de eltrombopag oscilara entre 25 y 75 mg/da. La respuestatotalmente diferente al de los farmacos que se han utilizadoclasicamente en el tratamiento de la PTI. Estos no modican larespuesta inmune, sino que aumentan la produccion plaquetaria,estimulando el receptor de la trombopoyetina. Se dispone de2 agonistas del receptor de la trombopoyetina, el romiplostim y eleltrombopag, que estan aprobados para el tratamiento de adultoscon PTI cronica refractaria a esplenectoma en los que estaintervencion esta contraindicada.

Para los pacientes con PTI refractaria a la esplenectoma y paraaquellos en los que este contraindicada esta intervencion qui-rurgica o la rechazan, losnuevos agentes trombopoyeticos son losfarmacos de eleccion por su ecacia y excelente perl de segu-ridad.

Romiplostim

Se administra por va subcutanea una vez por semana, iniciandoel tratamiento con una dosis de 1mg/kg e incrementandola en1mg/kg/semana si el recuento de plaquetas es < 50 109/l, sinexceder la dosis maxima de 10 mg/kg. La maxima respuesta sealcanza a las 2 semanas de la primera dosis. Si la cifra de plaquetasen 2 semanas consecutivas es 150 109/l, debe bajarse la dosisen 1 mg/kg. Si la cifra de plaquetas es 250 109/l, debesuspenderse el tratamiento temporalmente, para volver a iniciarlosus resultados a largo plazo distan mucho de los obtenidosmediante una exeresis quirurgica del bazo16. En el caso de laembolizacion, las tasas de respuesta son del 50%, con un 30% derecadas en los primeros 3 anos, susceptibles de obtener nuevarespuesta con una reembolizacion. Su uso mas extendido es comopractica previa a una esplenectoma urgente en pacientes concifras de plaquetas muy bajas y sin respuesta a otras terapias.

Agentes trombopoyeticos

Para los pacientes en los que la esplenectoma este contra-indicada o sea rechazada, los nuevos agentes trombopoyeticos sonla alternativa que ofrece una mayor ecacia y menor toxicidad(unicos con grado de recomendacion A).

Los agentes trombopoyeticos tienen un mecanismo de accion

M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e7riesgos y los benecios, ya que algunos pacientes pueden preferirasumir los riesgos de su situacion clnica antes que sufrir losefectos secundarios de los tratamientos. Asimismo, han deevaluarse otras posibles causas de trombocitopenia, en especiallos sndromes mielodisplasicos en pacientes de edad avanzada22.

Rituximab

Es un anticuerpo monoclonal quimerico dirigido contra elreceptor CD20 presente en los linfocitos B. Durante la ultimadecada se ha utilizado en pacientes con PTI refractaria2325.Generalmente se administra en infusion intravenosa (i.v.) a la dosisde 375 mg/m2/semana, durante 4 semanas, pero tambien se hanpropuesto dosis mas reducidas (100 mg/semana26,27). En unestudio multicentrico en fase II28 se observo que, al ano de recibirel tratamiento, el 40% de los pacientes tena un recuentoplaquetario 50 109/l y el 33% mantena cifras elevadas deplaquetas a los 2 anos. Recientemente se han publicado losresultados de un estudio aleatorizado29 en el que se uso lacombinacion de rituximab y dexametasona en pacientes condiagnostico nuevo de PTI. Estos resultados sugieren que eltratamiento combinado con dichos farmacos puede ser una opcionecaz antes de indicar la esplenectoma.maxima se alcanza a las 2 semanas de iniciado el tratamiento. Si sesuspende este, los recuentos de plaquetas vuelven a los valoresbasales dentro de las 2 semanas siguientes a la suspension delfarmaco20,21.

Los efectos adversos descritos con mayor frecuencia sonleves, y entre ellos destaca la cefalea moderada. Las alteracionesde la funcion hepatica observadas en algunos pacientesrecomiendan la practica de controles periodicos de las transa-minasas y la bilirrubina antes de iniciar el tratamiento, cada 2semanas durante el ajuste de la dosis y, mensualmente, enpacientes con recuentos estables de plaquetas. En pacientescon enfermedad hepatica cronica se ha registrado un incrementodel riesgo de eventos tromboembolicos. En algunos pacientesse ha observado un aumento de la concentracion de reticulinaen la medula osea, aunque la relevancia de estos hallazgos estaaun por determinar. La administracion conjunta de eltrombopagcon antiacidos y productos lacteos puede disminuir su absorcion.La inhibicion por eltrombopag de los transportadores demembrana OATP1B1 y BCRP podra aumentar la exposicionde los farmacos que utilizan estos transportadores, como lasestatinas.

Se administra v.o. a la dosis inicial de 50 mg al da. Se podra subirla dosis hasta un maximo de 75 mg al da con el n de alcanzarun recuento plaquetario 50 109/l.

Tratamiento en pacientes con trombocitopenia inmuneprimaria refractaria

En aproximadamente el 20% de los pacientes con PTI no selogran respuestas satisfactorias tras tratamientos de primera ysegunda lnea, incluyendo glucocorticoides, esplenectoma yagentes trombopoyeticos. Una proporcion considerable de estospacientes no presenta clnica hemorragica y su calidad de vida noesta limitada de forma signicativa. Sin embargo, algunos tienenclnica hemorragica evidente, con riesgo vital y para este subgrupode pacientes las opciones terapeuticas son limitadas.

Opciones terapeuticas

Antes de iniciar cualquier tratamiento deben ponderarse losRespecto a los efectos secundarios del rituximab, son destaca-bles los relacionados con la primera infusion (nauseas, escalofros,rinitis, urticaria con sensacion de sofoco, hipertension, erupcion,ebre, prurito, irritacion de garganta e hipotension), generalmenteleves y transitorios, mas infrecuentes en las siguientes dosis y quese reducen y limitan con la premedicacion. Se ha descrito lareactivacion de la infeccion en los portadores asintomaticos delvirus de la hepatitis B (VHB), por lo que es un aspecto que hay quetener en cuenta antes de decidir el inicio del tratamiento conrituximab. Otra rara pero importante complicacion es la reacti-vacion del poliomavirus JC, que causa leucoencefalopata multi-focal progresiva.

Opciones basadas en quimioterapia

Quimioterapia con agentes unicos. Los agentes empleados en la PTIrefractaria han sido multiples y su ecacia muy variable30. Los masusados han sido los alcaloides de la vinca (p. ej., vincristina,1 mg/m2/semana durante 4 semanas, o vinblastina, 0,1 mg/kg/semana durante 6 semanas), la ciclofosfamida (1-3 mg/kg/da) y laazatioprina (150-300 mg/da). No se dispone de estudios contro-lados que avalen y comparen su ecacia. Con todo, cabe decir que,en general, la ecacia esmuy limitada y transitoria. Alguno de estosfarmacos puede dar lugar a efectos secundarios importantes.

Quimioterapia en combinacion. Hay algun estudio en el que se haensayado la combinacion de agentes con accion inmunodepresoray citotoxica. Un ejemplo es la asociacion de ciclofosfamida(100-200 mg/da i.v.), das 1-5 o 1-7 y prednisona (0,5-1 mg/kg/da) das 1-7, combinada con vincristina (1-2 mg i.v.) da 1, y uno delos siguientes: azatioprina (100 mg/da v.o.) das 1-5 o 1-7 oetoposido (50 mg/da v.o.) das 1-7. La respuesta global en 31pacientes fue del 68% y la respuesta completa del 42%. La toleranciafue buena31. Otra posible combinacion es rituximab, ciclofosfa-mida y dexametasona.

Agentes inmunodepresores/inmunomoduladores

Alemtuzumab. Con escasos datos que lo apoyen, se ha propuesto eluso de alemtuzumab como alternativa terapeutica para las PTIgraves con clnica hemorragica de riesgo vital32. El inconvenientede este farmaco es la intensa y prolongada inmunodepresion quecausa, lo que hace indispensable llevar a cabo una prolaxisantiinfecciosa.

Ciclosporina A y micofenolato. La ciclosporina A (5 mg/kg/dadurante 6 das y 2,53 mg/kg/da, con controles de concentra-ciones plasmaticas) y el micofenolato (1.000 mg/12 h, durante3-4 semanas) se han empleado ocasionalmente con una respuestamuy variable, que suele desaparecer tras su suspension. Susefectos secundarios y la escasa experiencia limitan su uso a casoscon falta de respuesta a otras opciones.

Otros farmacos

El danazol es un derivado semisintetico de la progesterona conefecto anabolizante androgenico atenuado. Se ha administrado adosis entre 400-800 mg/da durante un mnimo de 8 semanas,aunque se ha sugerido administrarlo entre 3 y 6 meses antes deasegurar su falta de respuesta. No esta exento de efectossecundarios y los resultados del tratamiento son controvertidos.

Con la dapsona (75-100 mg) se han conseguido respuestashasta en el 50% de los pacientes, aunque sus efectos secundarios,sobre todo cutaneos, obligan con frecuencia a suspender suadministracion. Puede provocar metahemoglobinemia, as comoanemia hemoltica en los pacientes con decit de glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa.

Tr

gcraumpinredgm

largo plazo.

exu

Hemograma cada 4-6 semanas si los recuentos de plaquetasse mantienen estables (entre 50 109/l y 250 109/l).

Morfologa de la extension de sangre si se sospechamielobrosis.

Signos de trombosis. En caso de administracion de eltrombopag debe vigilarse lafuncion hepatica.

Esplenectoma: Prevencion de infecciones: revacunar cuando este indicado. Tratamiento temprano de las infecciones.

El seguimiento de los pacientes con PTI debe individualizarse enfuncion de la estabilidad del recuento de plaquetas y de lamodalidad terapeutica. Es fundamental la educacion delpaciente acerca de las manifestaciones clnicas y de los riesgos

M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17261.e8de los pacientes con PTI que necesitan controles especcos. Corticoterapia prolongada: Control de la glucemia. Control de la presion arterial. Prevencion de la osteoporosis. Prevencion de infecciones.

Rituximab: Funcion hepatica (reactivacion del VBH). Clnica neurologica (leucoencefalopata multifocal progre-siva).

Agentes trombopoyeticos: Hemograma semanal hasta alcanzar la dosis de manteni-miento.tratamiento (solo observacion)

Hemograma cada 3-6 meses. Educacion del paciente para que consulte en caso de:- Signos de hemorragia.- Prevision de ciruga o procedimiento invasor (incluyendoexodoncias).

- Gestacion. Mantener un alto ndice de sospecha de otras enfermedadesautoinmunes.

Pacientes que requieren tratamiento activo

Hemograma a demanda. Es importante disponer del resultadocon la mayor inmediatez posible, ya que los recuentos deplaquetas pueden variar notablemente en menos de 24 h.

Consideraciones propias de la modalidad terapeutica: cadatratamiento tiene una potencial toxicidad inmediata (se detallaen otros apartados), pero no hay que olvidar eventualestoxicidades tardas. A continuacion se listan las complicacionesmas relevantes a que pueden dar lugar los tratamientos actualesPacientes con recuento de plaquetas estable, que no requierenpueEl seguimiento de los pacientes con PTI es muy variable y noisten recomendaciones establecidas. No obstante, pueden darsenas recomendaciones basadas en la experiencia clnica que

den servir de ayuda inicial.Seguimientoestudios controlados que evaluen y comparen su ecacia.El rituximab puede ser una opcion prometedora, aunque debenvalorarse cuidadosamente sus efectos secundarios a corto yasplante de progenitores hematopoyeticos

El trasplante de progenitores hematopoyeticos (TPH) auto-enico y el alogenico se han empleado en algunos casos de PTIonica refractaria muy evolucionada o de sndrome de Evans,nque sin criterios estandarizados de aplicacion. De hecho, existenuy pocos ensayos clnicos y datos de registros de TPH33. En ellos seone de maniesto la elevada toxicidad por complicacionesfecciosas y hemorragicas, y tambien el escaso numero despuestas mantenidas a largo plazo. Por ello el TPH unicamenteebera considerarse en los pacientes con PTI cronica refractariarave en los quehayan fracasadootras opcionesde tratamiento. Estaedida terapeutica debe considerarse experimental.

Las opciones terapeuticas para pacientes refractarios a esple-nectoma y a agentes trombopoyeticos son multiples, pero latasa de respuesta y su duracion son muy variables. No hayHemorragia activa Hematuria

Hemorragia digestiva macroscopica

Menorragia

Gingivorragia importante

Cualquier hemorragia con riesgo razonable

de precisar transfusion de hemates

Factores de riesgo

hemorragico

Hematuria

Traumatismo craneoencefalico, politraumatismo

previo

Tratamiento con antiagregantes hasta

7-10 das antes

Diatesis hemorragica: coagulopata, vasculitisca cutaneomucosa Epistaxis que precisa taponamientoClnica cutanea Equimosis, petequias en piel. Incluye pacientes

con petequias muy aisladas en la mucosa oral

Clnide la enfermedad.

Trombocitopenia inmune primaria en el nino

Las presentes recomendaciones son una sntesis del documentoelaborado por la Sociedad Espanola de Hematologa y OncologaPediatricas (SEHOP)34.

Aspectos caractersticos de la trombocitopenia inmune primaria

en el nino

La mayor incidencia de PTI en el nino se registra entre los 2 ylos 8 anos de edad y suele haber antecedentes de un episodioinfeccioso desencadenante. La enfermedad tiene tendencia a laremision espontanea, incluso a los 2 anos de evolucion. El riesgotraumatico es superior, sobre todo en preescolares y adoles-centes con intensa actividad fsica, con frecuencia reacios arestringirla. El nino tiene menor comorbilidad, lo que facilita elmanejo de la enfermedad. Por otra parte, al disponer de unamayor proyeccion de anos y expectativa de vida, es muyimportante valorar los efectos adversos y las posibles secuelas,tanto de la enfermedad y sus complicaciones como de lostratamientos.

Clasicacion diagnostica

Se recomienda la nueva clasicacion referida en la conferenciade consenso ya comentada en esta gua.

Tabla 7Criterios para la evaluacion clnica de la gravedad

esagesa

L

Tr

in

Tr

el

M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e9Criterios para la evaluacion clnica de la gravedad

Las decisiones terapeuticas se deben tomar considerandomultiples factores, y las recomendaciones basadas exclusivamente

Tabla 8Exploraciones complementarias

Exploraciones basicas recomendadas en el momento del diagnostico

Hemograma y recuento de reticulocitos Morfologa en sangre periferica con revision por persona experta Estudio de la hemostasia: TP, TTPA, TT, brinogeno Grupo, Rh y test de Coombs directo Inmunoglobulinas Estudio microbiologico: CMV, VEB, parvovirus B19, VHS, VHH-6, VIH,VHB, VHC

Bioqumica hematica: GOT, GPT, LDH, glucosa, urea, creatinina Control de hematuria microscopica Estudio morfologico de medula osea por puncion aspirativa: indicado entodos los ninos con clnica que no sea tpica, anomalas en el hemograma

y en los que la morfologa en sangre periferica no haya podido ser

revisada por una persona experta, especialmente si se inicia

tratamiento con glucocorticoides

Exploraciones adicionales

Estudio morfologico de medula osea por puncion aspirativa si nose hizo previamente.

Valorar la realizacion de biopsia, inmunofenotipo y citogenetica paracompletar el estudio

Poblaciones linfocitarias Anticuerpos antinucleares y, opcionalmente, otros estudiosde autoinmunidad

Otros: deteccion de Helicobacter pylori, estudio de celiaquaCMV: citomegalovirus; GOT: transaminasa glutamico-oxalacetica; GPT: transami-

nasa glutamico-piruvica; LDH: lactato deshidrogenasa; TP: tiempo de protrombina:

TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; TT: tiempo de trombina; VEB:

virus de Epstein-Barr; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C;

VHH-6: virus herpes humano tipo 6; VHS: virus del herpes simple; VIH: virus de la

inmunodeciencia humana.en las cifras de plaquetas son muy controvertidas. Se propone unaevaluacion clnica de la gravedad en funcion de lasmanifestacioneshemorragicas y de unos indicadores o factores de riesgo cuyapresencia incrementa el riesgo de hemorragia grave, fundamen-talmente la intracraneal (tabla 7).

Exploraciones complementarias

Exploraciones basicas recomendadas en el momento del diagnostico

En todos los pacientes con trombocitopenia se debe realizar unaanamnesis detallada y una exploracion fsica completa quepermitan descartar otras enfermedades hematologicas o situacio-nes que, de forma secundaria, puedan producir trombocitopenia.Los estudios detallados en la tabla 8 son los recomendados porconsiderarse basicos para un diagnostico y un seguimientoadecuados.

Exploraciones adicionales

Estan especialmente indicadas en los pacientes que no remitenespontaneamente o no responden al tratamiento. Se detallan en latabla 8.

Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria

Recomendaciones generales

En el momento del diagnostico debera considerarse el ingresohospitalario en los pacientes con hemorragia activa, factores deriesgo hemorragico o un recuento de plaquetas 20 109/l.Deben evitarse los inyectables intramusculares y las punciones envasos de difcil compresion. Esta contraindicado el empleo de acidoacetilsaliclico o sus derivados; se administraran, solo en caso

conrespecto a las cuales no hay experiencia publicada en ninos; noobstante, recientemente se dio a conocer el primer ensayo en faseI-II con romiplostim. Actualmente hay 2 preparados: Romiplostim: se administra por va subcutanea con unaperiodicidad semanal. Actualmente esta aprobado en Espanapara el tratamiento de la PTI en adultos esplenectomizadosrefractarios a otros tratamientos y, en los que este contra-indicada la esplenectoma, como tratamiento de segunda lnea.

Eltrombopag: se administra v.o. Hasta el momento existemenos experiencia con este preparado. Acv.o. diaria o amoxicilina hasta un mnimo de 2 anos tras laintervencion; ante un sndrome febril sin foco, se debe iniciarterapia antibiotica con cobertura para neumococo,Haemophilusy meningococo.gonistas del receptor de la trombopoyetina. Constituyen unonjunto de moleculas de reciente aparicion en la clnica,mno responde al tratamiento previo, y en PTI cronica ante unaurgencia hemorragica con riesgo vital; a valorar en pacientesmayores de 5 anos, sintomaticos y refractarios a los trata-mientos previos, cuando intereren en el desarrollo normal desu vida, en pacientes con mas de 2 anos de evolucion. Laprolaxis y el tratamiento de la infeccion en el pacienteesplenectomizado incluye: vacunacion antineumococica, anti-eningococica y frente a H. inuenzae; prolaxis con penicilina Eptiva o factores de riesgo y trombocitopenia persistente o cronican recuentos > 30 109/l. Se recomienda prescribirlos y admi-istrarlos en centros especializados.

splenectoma. Indicada en la PTI de diagnostico reciente oersistente ante una urgencia hemorragica con riesgo vital quelosacatamientos de tercera lnea. Estan indicados en caso de fracaso detratamientos anteriores en pacientes con clnica hemorragicaTrfrecuencia desencadena hemolisis importantes, por lo que debemonitorizarse al enfermo (hemoglobina [Hb], reticulocitos ybilirrubina indirecta).

Bolus de glucocorticoides: metilprednisolona, 30 mg/kg/da,durante 3 das, en perfusion i.v. de 2 h.

Dexametasona v.o.: 0,6 mg/kg/da en una dosis (maximo de40 mg), durante 4 das cada mes. Ige(dosis maxima 180 mg/da) durante 4 das, 2 mg/kg durante3 das y suspender. Se propone esta posologa por habersemostrado ecaz y posibilitar un descenso rapido y con menosefectos adversos asociados al tratamiento esteroideo.IgIV a altas dosis: 0,8-1 g/kg, 1 dosis. Inducen un ascenso masrapido del recuento plaquetario. Son hemoderivados y suadministracion no esta exenta de efectos adversos (nauseas,vomitos, cefalea, analaxia [en pacientes con decit de IgA] ymeningitis aseptica).

atamientos de segunda lnea. Se emplean en pacientes en los quetratamiento previo ha fracasado.

anti-D i.v.: indicada en pacientes Rh+, a dosis de 50-75 mg/kgn dosis unica, perfundida en 1 h. Es un hemoderivado y con Ptrictamente necesario, otros farmacos que puedan alterar laregacion plaquetaria (antihistamnicos, antiinamatorios noteroideos). Se indicara una restriccion de la actividad deportivatenor de la clnica y del riesgo traumatico.

neas de tratamiento

atamientos de primera lnea. Se les considera el tratamientoicial de la PTI.

rednisona v.o. o metilprednisolona i.v., en 3 dosis: 4 mg/kg/da

[(Figura_2)TD$FIG]

ns

na las 7

Aude

moreom00

res

M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17261.e10PTI de diag

Hemorragia activay < 30.000 plaquetas

IgIV Control a las 24 h

Predniso Control a

Prednisonay/o 2.a dosis

de IgIV

PersisteHemorragia activa

Desaparece

Control a las 72 h

20.000sin hemorragia

activa

Observacin

< 20.000y/o hemorragia

activa

Hecutan

o < 10.0o facto Anticuerpo monoclonal anti-CD20. Se ha empleado en adultos ytambien en ninos (aunque existe muchamenos experiencia), conuna tasa de respuesta de entre el 30 y el 60% segun cual sea eltiempo de analisis. Su infusion requiere la vigilancia deproblemas inmunoalergicos agudos ocasionalmente graves.Existe riesgo infeccioso por deplecion prolongada de loslinfocitos B y actualmente esta bajo vigilancia la posibilidadde leucoencefalopata multifocal progresiva (comunicada tras suuso en otras enfermedades). Su administracion debe indicarsepor uso compasivo al no estar incluida esta indicacion en la chatecnica.

Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria de diagnostico

reciente

Hay que valorar siempre el conjunto de datos clnicos ybiologicos para un adecuado enfoque terapeutico. Los pacientespueden clasicarse en diversos grupos en funcion de lasmanifestaciones clnicas, recuento de plaquetas y factores deriesgo hemorragico, con la nalidad de establecer la opcion detratamientomas adecuada. En la gura 2 se expone el algoritmo detratamiento propuesto.

Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria persistente y

cronica

Se debe valorar siempre el conjunto de los datos clnicos ybiologicos y procurar que el paciente lleve una vida lo mas cercana

Persiste refractaria

Ig anti-D o bolus de corticoides

Persiste refractaria sintomtica

Remitir a centro especializado

Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria de diagntrombocitopenia inmune primaria.Continuar prednisonaIgIVatrmelinp

T

ri

hd5

os2 hObservacin

Mejora clnicay/o 10.000 plaquetas

senciamejoratico reciente

ragiaucosa

plaquetasde riesgo

Hemorragia cutneaexclusiva

y 10.000 plaquetassin factores de riesgola normalidad y con los mnimos efectos adversos derivados delatamiento, en espera de que la enfermedad entre en remision. Elantenimiento de los recuentos por encima de 30 109/l se haegido como factor determinante en el analisis de la decisionicial. En la gura 3 se expone el algoritmo de tratamientoropuesto.

ratamiento de las urgencias con riesgo vital y de las situaciones con

esgo especial

En situaciones de urgencia con riesgo vital, como hemorragiasdel sistema nervioso central u otras hemorragias que compro-metan la vida del paciente, se recomienda administrar sucesi-vamente: metilprednisolona i.v. 10 mg/kg en bolus, seguida deIgIV, 400 mg/kg, plaquetas, una unidad/5-10 kg, nueva dosis deIgIV, 400 mg/kg, valorando nalmente, segun la respuesta, si esnecesaria una esplenectoma urgente.En situaciones de riesgo especial, como en traumatismoscraneoencefalicos, en pacientes politraumatizados y en cirugaurgente, se recomienda administrar IgIV (0,8-1 g/kg) si el recuentoes inferior a 50 109/l, y plaquetas si el recuento es inferior a10 109/l.En casos de ciruga programada se debe valorar el riesgo

emorragico segun la intervencion. Se aconseja la administracione IgIV, 0,8-1 g/kg, si el recuento de plaquetas es inferior a0 109/l. En la esplenectoma programada se debe administrar

tico reciente. Ig: inmunoglobulinas; IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; PTI:

de trombocitopenia aislada en el primer trimestre de la gestacion.

[(Figura_3)TD$FIG]

ente y crnica

plaquetas

o factores de riesgo

Observacin

ntasona oral si no responde

No

30.000 plaquetas

sistente y cronica. Ig: inmunoglobulinas; IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; PTI:

M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e11las manifestaciones hemorragicas y de unos indicadores ofactores de riesgo que, junto al recuento de plaquetas, determi-nan la recomendacion terapeutica especca.IgIV, 0,8-1 g/kg, si el recuento es inferior a 20 109/l, y efectuarpinzamiento precoz de la arteria esplenica.

La mayor incidencia de PTI en el nino se encuentra entre los 2 ylos 8 anos de edad. La enfermedad tiene tendencia a la remisionespontanea, incluso a los 2 anos de evolucion. Al disponer de unamayor proyeccion de anos y expectativa de vida, es muyimportante valorar los efectos adversos y las secuelas posiblesde los diversos enfoques en su manejo.Se propone una evaluacion clnica de la gravedad en funcion de

PTI persist

< 30.000

Hemorragia activa

IgIV peridicas segn clnica

Persiste refractaria

Remitir a centro especializado

Ig anti-D o bolus de corticoides o dexame

S

Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria pertrombocitopenia inmune primaria.El diagnostico se basa en la historia clnica y en un hemogramacon morfologa que excluyan otras causas de trombocitopenia.Se recomienda el aspiradomedular en los casos de presentacionatpica o con evolucion a la cronicidad.Los glucocorticoides a altas dosis en pauta corta y las IgIV son eltratamiento de primera lnea. Se recomienda que los tratamien-tos de segunda lnea y los de los pacientes refractarios seindiquen y controlen en centros especializados.

Trombocitopenia en el embarazo

La trombocitopenia < 100 109/l se observa en un 6 a 10% delos embarazos y puede deberse a multiples causas, algunas de ellasespeccas del embarazo y otras que tienen una mayor incidenciadurante el mismo35,36 (tabla 9).

Estudios poblacionales han demostrado que las cifras de plaquetasdisminuyen un 10% durante el embarazo, y la mayor cada se observaen el tercer trimestre debido a la combinacion de la hemodilucion y alincremento del aclaramiento en relacion con la activacion plaquetaria.Aunque no esta establecido cual es el valor absoluto mnimo paraexcluir una trombocitopenia gestacional, se considera que, en el casode recuentos plaquetarios inferiores a 70-80 109/l, deben conside-rarse otras posibles causas de trombocitopenia.La trombocitopenia gestacional es una alteracion benigna y lacausa mas frecuente de trombocitopenia en la gestacion.En embarazadas con recuentos plaquetarios inferiores a70-80 109/l, deben considerarse otras posibles causas detrombocitopenia.

Diagnostico de la trombocitopenia inmune primaria en el embarazo

Se estima que la incidencia de la PTI en el embarazo es de uncaso por cada 1.000-10.000 gestaciones. Es la causa mas frecuenteLas mujeres con antecedentes de PTI pueden presentar unaexacerbacion o una recada37.

El diagnostico de PTI, igual que en las mujeres no embarazadas,se basa en la exclusion de otras posibles causas de trombocito-

Tabla 9Causas de trombocitopenia asociadas al embarazo

Trombocitopenias aisladas Trombocitopenias asociadas a trastornos

generales

Gestacional (incidental) Cuadros hipertensivos

Preeclampsia Sndrome HELLP

Inmune (PTI) Fallo hepatico agudo graso

Relacionada con farmacos

TIH (con o sin trombosis)Microangiopatas tromboticas

Purpura trombotica trombocitopenica Sndrome hemoltico uremico

Hereditarias

EVW tipo IIBInmunes

Lupus eritematoso sistemico Anticuerpos antifosfolpido

Congenitas Coagulacion intravascular diseminada

Infecciones virales: VIH, VEB, CMV

Deciencias nutricionales

Hiperesplenismo

Disfuncion de la medula osea

CMV: citomegalovirus; EVW: enfermedad de von Willebrand; HELLP: hemolisis,

elevacion de las transaminasas y trombocitopenia; PTI: trombocitopenia inmune

primaria; TIH: trombocitopenia inducida por heparina; VEB virus de Epstein-Barr;

VIH: virus de la inmunodeciencia humana.

penia. En la tabla 10 semuestran las pruebas adicionales que debensolicitarse en el embarazo con el n de excluir otras posiblesetiologas, sobre todo cuando la trombocitopenia se observa en eltercer trimestre, y en la gura 4 se presenta el algoritmodiagnostico para tipicar la posible etiologa.

El diagnostico de PTI en el embarazo se basa en la exclusion deotras posible causas de trombocitopenia.La realizacion de algunas pruebas adicionales, como el controlde la presion arterial, un estudio de la coagulacion, pruebas defuncion hepatica, determinacion de anticuerpos antifosfolpidoo protenas en orina, pueden ser de gran utilidad en orden aldiagnostico diferencial.No hay indicacion para efectuar un estudio de medula osea o deanticuerpos asociados a plaquetas.

Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria en el

embarazo

No hay estudios prospectivos bien disenados sobre eltratamiento de la PTI en el embarazo. Los datos disponiblesindican que lamortalidad y lamorbilidadmaternas, al igual que laincidencia de trombocitopenia neonatal, son bajas. Se registrancomplicaciones hemorragicasmoderadas o graves en el 21% de loscasos de trombocitopenia grave, y es necesario administrartratamiento para elevar la cifra de plaquetas al 31-36% de lasmujeres37. Se observa un incremento de las complicacioneshemorragicas en pacientes a las que se les practica cesareas y quetienen unas cifras de plaquetas < 50 109/l, pero no en mujerescon parto vaginal37. El 23% de los recien nacidos presento unatrombocitopenia neonatal (plaquetas < 100 10/9l), y en el 4% elrecuento fue < 20 109/l. Solo un 6% de los recien nacidospresento clnica hemorragica y ninguno sufrio hemorragiaintracraneal. La mortalidad estimada en los recien nacidoses < 1%.

La morbimortalidad materna durante el embarazo en las muje-res con PTI es baja, existiendo una mayor tolerancia que enmujeres no embarazadas.La incidencia de trombocitopenia neonatal y las complicacioneshemorragicas tambien son bajas y no se correlacionan con losrecuentos plaquetarios maternos.

[(Figura_4)TD$FIG]

Trombocitopenia (< 100 x 109/ l)

Descartar seudotrombocitopenia

nu

x

eta109tesgi

nciptH

Tabla 10Pruebas diagnosticas recomendadas en el embarazo

Evaluacion basica similar a la de pacientes no embarazadas

Pruebas especcas en embarazo

Control de la PA Estudio de la hemostasia (TP, TTPA, brinogeno y dmeros D) Anticuerpos antifosfolpido Serologa (autoinmunidad: ANA) Protenas en orina Transaminasas

ANA: anticuerpos antinucleares; PA: presion arterial; TP: tiempo de protrombina:

TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado.

M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17261.e12 Fu he LD

ANA, ant-ADN Anticuerpos antifosfolpidoInfecciones virales, carencias

Primer trimestre

< 70 x 109/ lplaquetas,

ditesishemorrgica

Plaqu 70 x Sin dihemorr

Antecedentesfamiliares

FVW: Rco RIPA

PTI EVW 2B TGPTI PreeclamSndrome H

LES/SAF

Figura 4. Algoritmo para el diagnostico diferencial de las trombocitopenias durante el emasocian a trombocitopenias durante los distintos periodos de la gestacion. Las causas m

trombocitopenia inmune primaria, otras trombocitopenias inmunes asociadas a lupus o

segundo y tercer trimestre la causa mas frecuente, sobre todo cuando los recuentos

naturaleza benigna. Otras posibles etiologas son la preeclampsia o el sndrome HELLP, l

hemoltico uremico. ADAMTS: proteasa de clivaje del factor de vonWillebrand; ANA: ant

coagulacion intravascular diseminada; DD: dmero D; Fib: brinogeno; EVW 2B: tipo

hemolisis, elevacion de las transaminasas y trombocitopenia; HTA: hipertension

trombocitopenia inmune primaria; PTT: purpura trombocitopenica; Rco: cofactor de ri

antifosfolpido; SHU: sndrome hemoltico uremico; TG: trombocitopenia gestacional;CID

Alteraciones neurolgicas ADAMTS 13

nica

SHUPTT primaria/PTT secundaria

Insuficienciarenal

psia/ELLP

barazo. Se muestran de forma diferenciada las patologas que conmas frecuencia se

as frecuentes durante el primer trimestre son la trombocitopenia gestacional, la

al sndrome antifosfolpido y el tipo 2B de la enfermedad de von Willebrand. En el

de plaquetas son 70 109/l, es la trombocitopenia gestacional o incidental, dea coagulacion intravascular diseminada, la purpura trombocitopenica y el sndrome

icuerpos antinucleares; ant-ADN: anticuerpos anti-acido-desoxirribonucleico; CID:

2B de la enfermedad de von Willebrand; FVW: factor de von Willebrand; HELLP:

arterial; LDH: lactato deshidrogenasa; LES: lupus eritematoso sistemico; PTI:

stocetina; RIPA: agregometra plaquetaria inducida por ristocetina; SAF: sndrome

TP: tiempo de protrombina.tricionales, medicamentos

s/ lisca

Hemlisismicro-

angiopata

TPFib,DD

HTAProteinuria

0,3 g/24 h

Segundo y tercer trimestres

En el embarazo se inicia el tratamiento con dosis de glucocorti-coides inferiores a las habituales para evitar la toxicidad.Las Ig, por inducir una rapida respuesta, son de eleccion en lashemorragias graves o antes de la practica de procedimientosinvasivos.La esplenectoma debe efectuarse solo en situaciones graves.Otros agentes inmunosupresores han de evitarse durante elembarazo por su posible teratogenicidad y por no tener apro-bada esta indicacion en la cha tecnica.

Consideraciones materno-fetales durante el parto

En la tabla 11 se recogen las cifras de plaquetas que seconsideran seguras durante el parto, aunque tales valores siguensiendo motivo de controversia.

No hay datos que demuestren que la cesarea esmas segura parael feto que el parto vaginal no complicado (habitualmente masseguro para la madre)38. Por tanto, la indicacion de cesarea debebasarse unicamente en criterios obstetricos.

En la mayora de los estudios disponibles no se ha observadocorrelacion entre los recuentos plaquetarios o la clnica hemo-rragica de la madre y el desarrollo de trombocitopenia neonatal.Ante la imposibilidad de predecir la trombocitopenia en el reciennacido, deben evitarse procedimientos invasivos, como la obten-cion de muestras de sangre del cuero cabelludo del feto durante el

M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e13fetales, como hendiduras orofaciales. Por todo ello, podraconsiderarse iniciar el tratamiento con dosis de prednisona de10-20 mg/da, ajustando la dosis posteriormente hasta alcanzar lamnima necesaria para mantener un recuento plaquetariohemostaticamente ecaz. Despues del parto debe monitorizarseel recuento de plaquetas y reducir lentamente la dosis deglucocorticoides para evitar descensos bruscos de los recuentosplaquetarios39.

Si los glucocorticoides son inecaces, producen efectosadversos signicativos o si se requiere un incremento rapido dela cifra de plaquetas, debe considerarse la administracion de IgIV.

En situaciones excepcionales y en caso de refractariedad altratamiento, otra posible opcion puede ser la esplenectoma, quedebe practicarse en el segundo trimestre del embarazo y mediantelaparoscopia. En la tabla 11 se resumen las posibles opcionesterapeuticas.

Otros agentes citotoxicos e inmunodepresores, como eldanazol, los alcaloides de la vinca y la ciclofosfamida, sonpotencialmente teratogenos y no deben usarse en el embarazo.La azatioprina y la ciclosporina son posibles excepciones, ya que sehan utilizado con seguridad en algunas mujeres embarazadassometidas a trasplante renal, y en pacientes con lupus y colitisTratamiento materno antenatal

Requiere la colaboracion entre hematologos y obstetras, y sonnecesarios un cuidadoso seguimiento y una monitorizacionestrecha sobre todo en el tercer trimestre. El inicio del tratamientodebe basarse en el riesgo hemorragico de la gestante con PTI. No seconocen factores predictivos de riesgo y no es necesario mantenerrecuentos plaquetarios superiores a los de otras mujeres contrombocitopenias similares. El tratamiento debe ser mas intensocuando se aproxima el parto, con el n de planicar una asistencialo mas segura posible.

Se recomienda iniciar el tratamiento: a) durante el primer ysegundo trimestres enmujeres asintomaticas cuando las plaquetassean < 20 109/l; b) en mujeres con diatesis hemorragica, y c)cuando se requieran valores superiores para efectuar conseguridad procedimientos invasivos o antes del parto35,36. Lasmujeres con cifras de plaquetas 20-30 109/l no requierentratamiento de forma sistematica.

En lneas generales, se acepta que recuentos 50 109/l sonsucientes en los partos vaginales y 80 109/l en el caso decesarea o de anestesia epidural38.

La indicacion para el inicio del tratamiento debe basarse en elriesgo hemorragico de la gestante con PTI.Las mujeres con cifras de plaquetas 20-30 109/l no requie-ren tratamiento de forma sistematica.La cifra de plaquetas recomendada en partos vaginales debe ser 50 109/l y en la cesarea o anestesia epidural 80 109/l.

Opciones terapeuticas: perodo antenatal

Aunque en lneas generales el tratamiento es similar al utilizadoen las mujeres no embarazadas, deben tenerse en cuenta algunasconsideraciones.

Se considera que los glucocorticoides son la primera lnea detratamiento. La dosis habitual de 1 mg/kg/da, utilizada en otrospacientes con PTI, tiene multiples efectos adversos, que seintensican durante el embarazo, como diabetes gestacional,hipertension arterial, sobrepeso y aceleracion de la perdida osea.Ademas, en algunos estudios se ha observado asociacion entre eluso de corticosteroides en el primer trimestre con alteracionesdurante el embarazo.

El manejo de las embarazadas con PTI requiere la colaboracionentre hematologos y obstetras.La primera lnea de tratamiento en el embarazo son los gluco-corticoides y las Ig.ulcerosa. Sin embargo, estos agentes solo deben indicarse en casosextremadamente graves y preferentemente en el tercer trimestredel embarazo.

No se dispone de datos sucientes sobre la seguridad de laadministracion de anti-CD20 (rituximab) y los agonistas delreceptor de la trombopoyetina (eltrombopag y romiplostim)

Tabla 11Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria durante el embarazo

Indicaciones para iniciar

el tratamiento

Diatesis hemorragica

Pacientes asintomaticas

Primer y segundo trimestre:plaquetas

pLa toma de decisiones en una situacion de urgencia en un

Interrumpir los farmacos, siempre que sea posible, que alteran la

M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17261.e14tenerse en cuenta las circunstancias que hacen precisos dichostratamientos para sopesar el riesgo/benecio de su suspension.

En pacientes con insuciencia renal se puede mejorar lahemostasia manteniendo cifras de Hb > 10 g/dl.

Opciones terapeuticas

En situaciones de urgencia, el objetivo fundamental es unaelevacion rapida de los recuentos plaquetarios, y resulta espe-cialmente importante si se ha de practicar una intervencionquirurgica con alto riesgo de hemorragia o con hemorragiadigestiva, genitourinaria o en el sistema nervioso central40. Paralograr este objetivo disponemos de diversas opciones terapeuticasque se pueden utilizar solas o en combinacion.funcion plaquetaria o tienen efecto anticoagulante. Debenpaciente con PTI viene condicionada por diversos factores. Laintensidad de la trombocitopenia no se correlaciona con el riesgode hemorragia, por lo que resulta imprescindible un juicio clnicoajustado a las circunstancias del paciente.

Medidas generales

Ademas de aplicar tratamientos que pueden incrementarrapidamente el numero de plaquetas se deben tomar otrasmedidas generales:

Control de la presion arterial. Minimizar en lo posible el riesgo traumatico.natal.La indicacion de cesarea debe basarse unicamente en criteriosobstetricos.Han de evitarse los procedimientos invasivos, tales como laobtencion de muestras de sangre del cuero cabelludo, la cordo-centesis y los partos instrumentados.En los neonatos con clnica hemorragica o cifras de plaquetas< 20 109/l la administracion de una unica dosis de IgIVproduce una rapida respuesta.

Tratamiento de urgencias en la trombocitopenia inmuneprimaria de adultosLos recuentos plaquetarios o la clnica hemorragica de la madreno se correlacionan con el desarrollo de trombocitopenia neo-ado que no se ha establecido su asociacion con la trombocito-enia neonatal.utidparto o del cordon umbilical mediante cordocentesis, queincrementa el riesgo de hemorragia intracraneal y conlleva unamortalidad del 1-2%. Deben evitarse tambien los partos instru-mentados con ventosa o forceps38.

Los mayores descensos en la cifra de plaquetas en el ninose observan a las 48 h de vida y tienden a estabilizarse a los7 das.

En los neonatos con clnica hemorragica o cifra de plaquetas< 20 109/l se obtiene una rapida respuesta administrando unaunica dosis de Ig (1 g/kg)38. Los glucocorticoides puedenpredisponer a una posible sepsis neonatal, por lo que su

lizacion es controvertida. La lactancia materna esta permitida,existen directrices especcas para pacientes mayores y sonescasos los estudios dedicados especcamente a la PTI en losancianos41,42. Se ha comprobado que, comparados con lospacientes mas jovenes, los pacientes mayores presentan unamayor incidencia de complicaciones hemorragicas graves ymayor mortalidad relacionada. Aunque la edad no inuye en larespuesta a los glucocorticoides, la corticoterapia genera masefectos adversos en los ancianos. La edad tambien inuyenegativamente en la respuesta a la esplenectoma. Las com-plicaciones postoperatorias son frecuentes (alrededor del 60%),con una mortalidad de hasta el 10%, por lo que indicar unaesplenectoma en pacientes ancianos es una decision arriesgada.Por otra parte, se ha sugerido que el tratamiento medico condanazol podra ser una alternativa ecaz en los pacientesancianos, pero la respuesta a dicho medicamento es tarda(puede demorarse mas de 3 meses) y es un farmaco que no estaexento de efectos adversos. La disponibilidad actual de agentestrombopoyeticos supone una buena oportunidad para ofrecer alos pacientes mayores un tratamiento ecaz, sin efectos adversosdestacables, que puede mejorar sustancialmente su calidad devida.

Se podra establecer el siguiente orden para el tratamiento de laPTI en ancianos, respetando las dosis sugeridas en los diferentesapartados de este documento: 1. corticoterapia (atencion a laglucemia); 2. agentes trombopoyeticos; 3. rituximab; 4. danazol; 5.azatioprina; 6. esplenectoma.Farmacos de primera lnea

Lo habitual es iniciar el tratamiento con altas dosis deglucocorticoides (metilprednisolona) i.v. y/o IgIV.

Transfusion de plaquetas

La transfusion de plaquetas solo debera utilizarse en casos dehemorragia grave o cuando peligra la vida, ya que la destruccion delas plaquetas transfundidas se produce muy rapidamente, por loque hay que repetir la transfusion cuantas veces sea preciso.

Transfusion de plaquetas asociada a inmunoglobulinas intravenosas40

La asociacion de ambas opciones terapeuticas se acompana demnimos efectos secundarios con un aumento rapido de la cifra deplaquetas y el cese de la hemorragia.

Otros farmacos

Los antibrinolticos no estan sucientemente evaluados, perose cree que pueden tener cierta utilidad31. Se recomienda noutilizar antibrinolticos en caso de hematuria.

Esplenectoma

Podra considerarse, dado el elevado porcentaje de respuestas yla rapidez con que se producen.

Recomendaciones en el tratamiento de urgencia

Para incrementos rapidos: utilizar una combinacion de trata-mientos de primera lnea (glucocorticoides e Ig).Las transfusiones de plaquetas se pueden indicar en casos dehemorragia grave.Si la urgencia fuera quirurgica, podra contemplarse la esple-nectoma en determinadas circunstancias.

Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria enancianos

Aunque la incidencia de PTI tiende a aumentar con la edad, no

Manejo de situaciones especiales

Preparacion prequirurgica

La preparacion quirurgica depende de la urgencia de laintervencion. Si esta no puede demorarse, la preparacionquirurgica es similar al tratamiento de urgencia de la PTI y sebasa, fundamentalmente, en la administracion de altas dosisde glucocorticoides o de Ig (vease el apartado correspondiente).Si la intervencion es programada, ademas de lo anterior,actualmente es posible la administracion de agentes trombo-poyeticos. Hay que tener en cuenta que se necesita unperodo mnimo de 15 das para alcanzar la respuesta optima

recomiendan la reduccion de la dosis de las heparinas de bajo pesomolecular a la mitad en el caso de que la cifra de plaquetas sea de20-50 109/l, y la suspension en el caso de que sea inferior a20 109/L44,45. Sobre la indicacion de tratamiento de la PTI para laelevacion de los recuentos de plaquetas en estas circunstancias nohay suciente informacion, por lo que su uso y la duracion de estetratamiento deben denirse teniendo en cuenta las caractersticasdel paciente y del evento trombotico sufrido (localizacion, ante-cedentes, etc.).

El diagnostico de PTI en pacientes que estan recibiendoanticoagulantes orales incrementa el riesgo hemorragico, lo quehace necesaria una valoracion individualizada del riesgo/benecioque supone la suspension o el mantenimiento de la anticoagula-

jem

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de

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pro

bio

M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e15(tabla 12).

Antiagregacion, anticoagulacion y puncion epidural en pacientes con

trombocitopenia inmune primaria

La necesidad de iniciar o proseguir una terapia antitromboticaconcomitante en pacientes diagnosticados de PTI no es un hechoinfrecuente, al igual que plantear ocasionalmente una puncion delconducto neuroaxial. Estas situaciones siguen generando dudassobre la conducta a seguir ante la exigua informacion existente.Teniendo en cuenta la experiencia acumulada, las sugerenciasindicadas para estas situaciones son las que se exponen acontinuacion.

Antiagregacion

El uso de antiagregantes en sujetos con trombocitopenia es unacuestion no resuelta pese a las evidencias existentes sobre suecacia, seguridad y tolerancia43. En general, se recomienda evitarsu uso en pacientes con cifras de plaquetas inferiores a 50 109/l.Este lmite puede ser calicado de arbitrario y cuestionable en elcaso de pacientes con enfermedad isquemica en general y cardiacaen particular. En cualquier caso, en sujetos con trombocitopenia,antes de indicar la antiagregacion siempre deben valorarse losriesgos y los benecios esperables, considerando no solo la cifra deplaquetas, sino tambien el resto de los factores de riesgohemorragico del paciente.

Anticoagulacion

Tambien en este caso es escasa la informacion disponible acercadel uso prolactico o terapeutico de la anticoagulacion enpacientes con PTI. Igual que en el caso de la antiagregacion, antesde indicar la administracion de farmacos anticoagulantes debenvalorarse los riesgos y los benecios potenciales. En general,extrapolando de estudios realizados en pacientes con tromboci-topenia secundaria al uso de quimioterapia, se pueden hacer variassugerencias. En primer lugar, la tasa de complicaciones hemo-rragicas parece ser menor con el uso de heparinas de bajo pesomolecular que con anticoagulantes orales. Respecto al ajuste deltratamiento segun la cifra de plaquetas, las guas y las referencias

Tabla 12Riesgo hemorragico segun el tipo de ciruga o procedimiento invasivo

Riesgo Tipo de procedimiento E

Bajo Intervencion sobre organos no vitales, sitio expuesto,

diseccion limitada

B

Moderado Intervencion sobre organos vitales, diseccion profunda

o extensa

L

Alto La hemorragia puede comprometer el resultado

quirurgico, complicaciones hemorragicas frecuentes

N

Adaptada de Hoffman et al51.Trombocitopenia e infeccion por virus de la hepatitis C

La existencia de una trombocitopenia, por lo general moderadao leve, es un hecho frecuente en los pacientes con infeccion porVHC48. Se recomienda su determinacion de forma independientede la prevalencia de la infeccion en el area.

Los pacientes con TI y VHC responden en menor medida altratamiento esteroideo, por lo que se recomienda evitar el usoprolongado de estos farmacos (riesgo de reactivacion viral). No hay

plos Recuento deseable

sia ganglionar, extraccion dentaria,

traccion de cataratas, la mayora de las

ervenciones cutaneas, procedimientos

aroscopicos, angiografa coronaria

50109l

rotoma, toracotoma, mastectoma,

uga ortopedica mayor, colocacion

un marcapasos

80109l

ociruga, ciruga oftalmica, bypass cardiopulmonar,

statectoma o ciruga vesical, ciruga vascular mayor,

psia renal, polipectoma intestinal

100109lcion. En pacientes anticoagulados, si presentan diatesis hemo-rragica, se recomienda suspender la anticoagulacion e instaurartratamiento conmetilprednisolona y/o IgIV con el n de obtener unincremento rapido del recuento plaquetario. Cuando se consigueuna cifra de plaquetas 50 109/l se puede reiniciar la anti-coagulacion con seguimiento estricto del paciente.

Puncion epidural

Para realizar tecnicas de puncion en el conducto neuroaxial sepodra aceptar un recuento mnimo de plaquetas de 80 109/l.

No hay pruebas sucientes como para denir cual es la cifra deplaquetas lmite para contraindicar la antiagregacion o la anti-coagulacion en pacientes con PTI. En cualquier caso y de formaprevia a esta, deben valorarse los riesgos y benecios esperables,considerando no solo dicha cifra sino tambien el resto de losfactores de riesgo hemorragico del paciente.

Otras trombocitopenias inmunes

Hay determinadas infecciones virales VIH y virus de lahepatitis C (VHC) especialmente, as como la de H. pylori, quepueden relacionarse con una trombocitopenia inmune46,47. Porello, en este documento de consenso, dadas su particularidad yrelevancia, se haran unas consideraciones especiales, al igual quecon el sndrome antifosfolpido.

diferencias en la respuesta a esplenectoma, Ig o anti-D respecto alos pacientes con PTI VHC negativos. La respuesta al interferon alfaes variable48.

Trombocitopenia e infeccion por virus de la inmunodeciencia

humana

En pacientes con sospecha de PTI se recomienda la determi-nacion del VIH49. La presencia en estos pacientes de trombocito-penias mas graves se corresponde, en general, con estadios de sidaavanzados, con recuento de CD4 inferior a 200/ml y con adiccion adrogas por va parenteral.

La trombocitopenia puede preceder a las manifestaciones de laenfermedad en anos y suele presentar una clnica hemorragicaleve; no son frecuentes cifras de plaquetas inferiores a 50 109/l.

Existen otras TI en relacion con agentes infecciosos o patologaautoinmune. En general, se trata de cuadros de trombocito-penia moderada, cuyo abordaje terapeutico solo se diferenciadel de la PTI en que esta asociado al tratamiento de la enfer-medad de base.Se recomienda la determinacion del VHC y del VIH en todos lospacientes con sospecha de PTI, y la de H. pylori solo en areas dealta prevalencia de este. No esta indicado el estudio de anti-cuerpos antifosfolpido enpacientes con PTI, salvo que coexistanotros datos clnicos sugestivos.

Calidad de vida

Ep

D

Se

In

A

M

Ca

In

In

S

In

Fe

M

M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17261.e16En estos pacientes la respuesta a los glucocorticoides es mejorque la de los pacientes con PTI y VIH negativo, aunque es menosduradera.

Trombocitopenia e infeccion por H. pylori

La asociacion del H. pylori y TI sigue estando en entredicho, sibien se recomienda su valoracion en el caso de zonas de altaprevalencia. El tratamiento clasico consigue un 86% de erradica-cion de H. pylori. La pauta OCA consiste en: amoxicilina 1 g/8 h VO,claritromicina 500 mg/12 h VO y omeprazol 20 mg/12 h VOdurante 7-14 das. Tambien se ha de suspender el consumo detabaco y evitar las comidas copiosas. Al cabo de 15-21 das se debecomprobar la efectividad del tratamiento mediante la prueba delaliento o las heces. La respuesta en lo que a la cifra de plaquetas sereere despues del tratamiento es muy variable. El unico estudiollevado a cabo en nuestro pas50 no mostro benecio de laerradicacion de H. pylori.

Anticuerpos antifosfolpido

Se han detectado anticuerpos antifosfolpido en el 40% de las TIcronicas. No hay consenso sobre la utilidad de la determinacion delos anticuerpos antifosfolpido, por lo que no se recomienda suestudio si no hay sntomas o signos sugestivos de sndromeantifosfolpido.

No existen diferencias en la clnica hemorragica de los pacientescon PTI y los pacientes con anticuerpos antifosfolpido positivos onegativos. No esta bien establecido el riesgo de trombosis enpacientes con PTI y anticuerpos antifosfolpido.

No hay diferencias en las tasas de respuesta entre lospacientes con PTI que presentan anticuerpos antifosfolpido ylos que no. La anticoagulacion se recomendara como trata-miento de la trombosis arterial o venosa aguda o como prolaxissecundaria47.

Tabla 13Cuestionario ITP-PAQ

1 Sntomas

2 Cansancio

3 Molestias

4 Actividad

5 Psicologica

6 Temores

7 Calidad de vida global

8 Actividad social

9 Trabajo

10 Salud reproductiva femenina

ITP-PAQ: Immune Thrombocytopenic Purpura Patient Assessment Questionnaire.terapeuticas del paciente y del medico. Actualmente hay3 herramientas especcas desarrolladas para la PTI: una paraadultos (ITP-patient administered questionnaire [PAQ]), y 2 pedia-tricas (the Kids ITP Tools [KIT]) y el ITP-quality of life. El ITP-PAQconsta de 44 preguntas, incluyendo 10 escalas: sntomas,molestias-actividad fsica, fatigabilidad/sueno, actividad, miedo,salud psicologica, trabajo, actividad social, salud reproductivafemenina y calidad de vida global (tabla 13). Cada escala se puntuade 0 a 100, y las puntuaciones altas son las que indican mejorcalidad de vida. El KIT se desarrollo en Norteamerica y consta de3 cuestionarios: uno para el nino (child self-report), otro para quecompleten los padres en representacion del nino (parent proxyreport), y otro para que los padres completen sobre s mismos(parent impact report). Todos los cuestionarios constan de 26preguntas con una puntuacion total de 0 a 100.

Estas herramientas para medir la calidad de vida se usan sobretodo en ensayos clnicos y no es necesario que los pacientes o losfamiliares contesten los cuestionarios para una correcta asistenciaclnica de los pacientes con PTI. No obstante, pueden ser utiles encasos seleccionados.

La calidad de vida del paciente debe ser un aspecto importante atener en cuenta. Existen herramientas especcas desarrolladaspara valorar la calidad de vida de los pacientes (ninos y adultos)con PTI, y se recomienda su aplicacion.

isodios hemorragicos, purpura, dolores musculares

icultad para dormirse por la noche, somnolencia diurna

nsacion fsica repulsiva por heridas, afectacion de la salud fsica

terferencia con la capacidad de hacer ejercicio, actividades deportivas limitadas

fectacion psicologica, incapacidad para controlar el estres

iedo a tener un episodio, miedo a morir

mbios en el estilo de vida por la trombocitopenia inmune primaria

capacidad para llevar una vida social normal

terferencia con la eleccion de estudios o conseguir una promocion

ntomas menstruales

tensidad y frecuencia de la hemorragia menstrual

rtilidad

aternidad (adopcion, embarazo)Cuando un medico comenta con el paciente y sus familiares lasopciones de tratar o no tratar la PTI, la calidad de vida del pacientedebe ser un aspecto importante a tener en cuenta. La percepcion dela calidad de vida vara ampliamente de unos pacientes a otros.Desde la importancia que conceden a poder llevar a cabo unaactividad deportiva o poder viajar, a intereses menos activos, estaspreferencias tienen un papel signicativo en las decisiones

22. Psaila B, Bussel JB. Refractory immune thrombocytopenic purpura: current

M.A. Sanz et al /Med Clin (Barc). 2012;138(6):261.e1261.e17 261.e17Conicto de intereses

Estas guas han sido elaboradas bajo el auspicio de la SociedadEspanola de Hematologa y Hemoterapia (SEHH) y la SEHOP. Elproyecto y la escritura de este documento han sido nanciadosgracias a una beca educacional no restringida proporcionada porAmgen S.A.

Agradecimientos

Estas guas han sido elaboradas bajo el auspicio de la SEHH y laSEHOP. El proyecto y la escritura de este documento han sidonanciados gracias a una beca educacional no restringidaproporcionada por Amgen S.A.

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