Clnica y Salud, 1999, vol. 10 n. 2 - Pgs. 211-229

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ESTUDIO DE CASOS

Tratamiento de un caso de enuresis nocturnamonosintomtica con el mtodo de alarma,

sobreaprendizaje y prctica positiva.

Treatment of monosymptomatic nocturnalenuresis with urine alarm, overlearning and

positive practice. A case studyCARMEN BRAGADO ALVAREZ *

RESUMEN

El presente estudio describe el procedimiento utilizado en un casode enuresis nocturna monosintomtica, diagnosticado tambin conespina bfida oculta. El nio, un varn de 7 aos, fue tratado con unprograma conductual integrado por tres componentes fundamentales:alarma ante la orina, sobreaprendizaje y prctica positiva. Todos losintentos de los padres por corregir el problema (premiar las nochessecas, despertarlo para orinar y limitar la ingestin de lquidos) habanresultado infructuosos. Los resultados obtenidos demuestran una vezms que el mtodo de la alarma, slo o en combinacin con otras tc -nicas como se ha empleado aqu, es el tratamiento de eleccin pararcurar la enuresis monosintomtica de forma definitiva.

ABSTRACT

This study describes the procedure used with a monosymptomaticnocturnal enuretic child, also diagnosed with ocult spina bifida. The

* Departamento de Personalidad, Evaluacin y Psicologa Clnica. Universidad Complutense deMadrid. Campus de Somosaguas. 28223 Madrid.

A G R A D E C I M I E N T O S :Deseo expresar mi ms sincera gratitud a la madre, sin cuya colaboracin,constancia y confianza no hubiera sido posible obtener ningn resultado. Igualmente agradezco a Luci-la Andrs la lectura del manuscrito y sus sugerencias y comentarios. Por ltimo, agradezco a FranciscoBecerril su ayuda en la ejecucin de los grficos.

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child, a male 7 years old, was treated with a behavioral program con -sisting of three major components: urine alarm, overlearning and positi -ve practice. All previous parents attempts to manage enuresis [rewqr -ding dry nights, awakening child to urinate, and limiting fluids intake]were unsuccessful. Results showed again that the urine alarm method,alone or with aditional techniques, like it was employed here, is thereatment of choice to cure definitively monosymptomatic enuresis.

PALABRAS CLAVE

Enuresis nocturna monosintomtica, espina bfida oculta, alarma-sobreaprendizaje y prctica positiva.

KEY WORDS

Monosymptomatic nocturnal enuresis, ocult spina bifida, alarm-over -learning-positive practice.

INTRODUCCIN

La enuresis nocturna (EN) esun problema relativamentecomn en la poblacin infantil.Segn el estudio efectuado porla Sociedad de Pediatra Extra-hospitalaria ( 1996) con unamuestra aleatoria de 29.793nios, reclutados en unidadesde pediatra extrahospitalaria detoda Espaa, la prevalenciageneral de la EN en nuestro pasparece situarse alrededor del10,6%. Como en otros estudiosepidemiolgicos (ver Bragado,1999), en ste se encontr quela enuresis nocturna era msfrecuente en varones que enmujeres (13% versus 9%) y queel tipo primario predominabasobre el secundario (77% versus23%), constatando una vez msun incremento de la prevalenciaentre los nios con anteceden-tes familiares de enuresis encomparacin con los que no lostenan (51,6% y 6,7%, respecti-vamente).

Aunque es habitual diferen-ciar entre enuresis nocturna p r i -maria y secundaria, a c t u a l m e n-te se reconoce que esta distin-cin tiene un escaso valor pro-nstico, dado que ambos tiposde enurticos responden porigual a los tratamientos al uso(Houts, Berman y Abramson,1994). En relacin al pronstico

teraputico parece mucho mstil distinguir entre enuresissimple o monosintomtica yenuresis complicada o polisinto -mtica, una clasificacin que haconseguido imponerse en lostextos especializados de losltimos aos. La primera acep-cin se emplea para designar laenuresis nocturna que no seacompaa de sntomas miccio-nales diurnos (urgencia, fre-cuencia, disuria, infecciones uri-narias, etc.) y la segunda, deno-minada por algunos sndromeenurtico, para resaltar la con-currencia de alguno de estossntomas. Los enurticos inclui-dos en este ltimo grupo pue-den presentar tambin enuresisd i u r n a .

Respecto a la etiologa y deacuerdo con el estado actual dela investigacin, se puede afir-mar que en la gnesis de la enu-resis nocturna monosintomticaintervienen mltiples causas queincluyen, entre otros, los siguien-tes factores: cierta predisposicingentica, una alteracin ms omenos grave de los mecanismosneurofisiolgicos responsablesdel despertar ante el estmulo deplenitud vesical, la presencia depoliuria nocturna (ocasionada poruna secrecin insuficiente de lahormona antidiurtica en el hora-rio nocturno) y una capacidadvesical reducida (al menos

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durante el sueo). Sin desesti-mar las causas anteriores, laTerapia de Conducta sostieneque la EN es consecuencia deun fallo de aprendizaje. La conti-nencia urinaria implica que elnio ha aprendido a dominarciertas habilidades requisito, asaber: reconoce las seales fisio-lgicas de distensin vesical (esconsciente de la necesidad deorinar); es capaz de contraer deforma voluntaria los msculosestriados (de la pelvis y el esfn-ter externo), lo que le permitirinhibir y posponer la orina hastaque llegar al bao; y sabe iniciarla miccin de forma voluntaria, loque significa que es capaz derelajar el complejo esfintricopara permitir la salida de orina.Se supone que en este procesode aprendizaje las sensacionesde plenitud que anteceden a lamiccin adquieren propiedadesdiscriminativas condicionadas,que con la prctica acabarn poractivar la respuesta voluntaria decontraer el esfnter de un modoautomtico, o bien provocarn larespuesta de despertar cuandola cantidad de orina almacenadaen la vejiga supere los lmites deajuste del msculo detrusor. Lamayora de los nios logran lacontinencia entre los tres y loscinco aos de edad. Pero, posi-blemente por condiciones inade-cuadas de aprendizaje, algunosno lo consiguen y necesitan que

se les ensee a permanecersecos durante la noche. En defi-nitiva y parafraseando a Pea,Len, Girldez y Leal (1996, pg.92), el control de la miccin hayque aprenderlo y ejercitarlopara que se automatice al hora-rio nocturno. Cualquier circuns-tancia que dificulte o interfiera elaprendizaje puede favorecer lae n u r e s i s .

En cuanto al tratamiento, losdatos acumulados hasta elmomento no dejan lugar adudas de que el mtodo de laalarma o ciertas variaciones delmismo es el tratamiento deeleccin para corregir la ENmonosintomtica (Bragado,1999; Houts et al., 1994; Moff a t ,1997; Rosa, Snchez, Olivaresy Marn, 1998). Comparado conlos tratamientos farmacolgicoscomo la imipramina, la oxibutini-na y la desmopresina, es el pro-cedimiento ms sano, puestoque carece de efectos secunda-rios, y el que obtiene ms cura-ciones a corto y largo plazo.Pese a esta evidencia los profe-sionales mdicos parecen rea-cios a recomendar su uso, tanslo un 3%, segn los datosaportados por Houts et al.(1994), y alrededor del 11 % ,entre nosotros (Gutirrez, Hidal-go, Hidalgo y Rebassa, 1996).MTODO

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Sujeto

Varn de 6 aos y 8 meses,mayor de dos hermanos (elmenor tiene 3 aos y 7 meses).Ha tenido un desarrollo evolutivonormal y destacable en el reamotora y del lenguaje, del quetiene un dominio excelente,superando en este aspecto asus compaeros de clase.Segn describe su madre, es unnio sociable y afectuoso. Bienintegrado en el contexto escolary con buen nivel de aprendizaje,aunque el informe psicolgicorealizado en el colegio un aoantes resalta que es un muysensible, con miedo a cometererrores y a no agradar a losdems. Ambos padres son licen-ciados universitarios y trabajanfuera del hogar. El nivel culturalde la familia es elevado y esti-mulante para el nio. El nicoproblema reseable se circuns-cribe (segn su madre) al hechode que padece enuresis noctur-na primaria, aspecto que le pre-ocupa y le disgusta, sobre todocuando tiene que dormir fuerade casa (en vacaciones), y queen cierto modo est limitandoalgunas de sus actividades, yaque sus padres no se atreven adejarlo ir slo a excursiones ocampamentos, por lo que sesiente bastante motivado haciael tratamiento.

Procedimiento

a) Diseo

Al comienzo de la intervencinse program un diseo A-B conmedidas continuadas en lasfases de lnea de base (A) trata-miento (B) y seguimiento, perolas circunstancias que aconte-cieron en el curso del tratamien-to permitieron adecuar los datosa un diseo de retirada A-B-A-B(Barlow y Hersen 1988), en elque existen ms garantas deque los cambios operados en laconducta problema se deban alefecto teraputico. Tal efectoresulta evidente cuando las res-puestas objeto de intervencinmejoran con el tratamiento yretornan a niveles prximos a lalnea de base con su retirada, talcomo sucede en este caso (vergrfico 1). De manera que lasecuencia temporal de todo elproceso de intervencin resultcomo sigue: cuatro semanas delnea de base, puesta en marchadel tratamiento (8 semanas),retirada (5 semanas), reintroduc-cin (9 semanas) y seguimiento(2 aos), durante los cuatro pri-meros meses con registros dia-rios y mediante contactos telef-nicos a los 10, 12 y 24 meses.Hay que subrayar el hecho deque hasta la ltima fase de trata-miento la terapeuta no tuvo nin-gn contacto con el nio y todoel proceso se llev a cabo con-tando nicamente con la colabo-

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racin materna.

Todas las sesiones presencia-les tuvieron lugar en la Facultadde Psicologa de la UniversidadComplutense de Madrid (Campusde Somosaguas) entre finales denoviembre de 1995 y octubre de1996. Se llevaron a cabo un totalde 9 sesiones, cuatro slo con lamadre y cinco con la madre y elnio, y se mantuvieron variasconversaciones telefnicas.

b) Evaluacin

Toda la informacin relevante alcaso se obtuvo mediante dosmtodos de evaluacin habitualesen la prctica clnica infantil: laentrevista y los registros conduc-tuales. La entrevista inicial, deuna duracin aproximada de unahora y media, se realiz slo conla madre y tuvo como objetivoindagar sobre aquellos aspectosque han demostrado tener unarelacin determinada con la enu-resis o el pronstico teraputico.El propsito final de la entrevistaera llegar a identificar las condi-ciones antecedentes y conse-cuentes funcionalmente relacio-nadas con el problema.

Los registros conductuales sedestinaron a recabar datos objeti-vos sobre la frecuencia de enure-sis, la respuesta de despertar y lacapacidad funcional de vejiga, afin de conocer la lnea de base

antes de iniciar el tratamiento.

A continuacin se comentanlos resultados ms destacables,obtenidos por ambos mtodos.

Anlisis de la conducta enurticay otras respuestas implicadas.

El nio adquiri el controlintestinal y la continencia diurnade orina a una edad relativamen-te temprana (2 aos). El controlnocturno de la miccin se inicicuando tena 3 aos, momentoen el que comenz a tener algu-nas noches secas, por lo que sele retiraron los dodotis. Lamadre prevea un desarrollo nor-mal y rpido, pero un mes mstarde naci su hermano peque-o. A raz de este acontecimientose observ un estancamiento enel proceso de aprendizaje que noprogresaba conforme a la pautaesperada, dado que se alterna-ban perodos de continencia pro-longados con momentos en losque mojaba la cama a diario. Porejemplo, entre los cuatro y loscinco aos, logr mantenerseseco durante 15 y hasta 30 dasseguidos. En el verano de 1994,poco despus de cumplir loscinco aos, dej de orinarse,pero en septiembre volvi ahacerlo con mayor frecuencia.Este patrn intermitente describela conducta enurtica hasta elinstante en que acude a consul-t a .

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Durante el da, no presentasntomas de urgencia, ni una fre-cuencia excesiva de vaciado, yes capaz de retrasar la miccin ycortar o iniciar el flujo de orina avoluntad, lo que sugiere quesufre una enuresis de tipo mono-sintomtico .

Por lo dems, la frecuencia deenuresis no se ve afectada porel hecho de dormir en su propiacasa o fuera de ella, por ejem-plo, en casa de sus abuelos,excepto en poca de vacacionesdonde se aprecia cierta mejora.Un dato significativo con vistasal pronstico teraputico es quese despierta espordicamenteante la necesidad de orinar ycon mayor frecuencia despusde orinarse, al notarse mojado,lo que indica que existe ciertonivel de reactividad ante la esti-mulacin fisiolgica.

Antecedentes familiares y acti -tud parental ante el problema

No existen antecedentes direc-tos, ninguno de los padres pade-ci enuresis de pequeo, aunqueparece que un to paterno tuvo elmismo problema hasta aproxima-damente los 9 aos.

La madre est excesivamentepreocupada y desea encontraruna solucin eficaz, el padre leconcede menos importancia pien-sa que ya se le quitar, y, aunqueno se ha opuesto a los intentos de

su esposa para arreglar el proble-ma, tampoco ha colaborado acti-vamente en ellos. Ambos mues-tran actitudes positivas hacia elnio e intentan ayudarlo a sumanera, sin ejercer demasiadapresin, segn dice la madre.

Tratamientos anteriores

Probablemente, debido a quela madre es licenciada en psico-loga, aunque no ejerce estaprofesin, ha probado diversosmtodos para tratar de controlarla enuresis. Poco antes de cum-plir cinco aos de edad, implan-t un sistema de autorregistro yreforzamiento positivo; en uncalendario el nio tena que pin-tar de verde cada da que ama-neca seco y en rojo cuando sehaba orinado. En una primeraetapa utiliz un programa dereforzamiento continuo, dondereforzaba materialmente (conpremios pequeos) cada nocheseca, y, posteriormente, otorga-ba el reforzador despus dehaber permanecido sin orinarsedurante cierto nmero denoches seguidas. Otras estrate-gias consistieron en despertarloa media noche para que hicierapis en el bao y limitar la inges-tin de lquido durante la cena.

Respecto al comportamientopaterno ante los episodios deenuresis, cabe destacar losiguiente: al principio no hacan

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ningn comentario en relacin altema, despus comenzaronhacerle algunas recomendacio-nes-amonestaciones verbales,dicindole que deba intentarlevantarse y no hacerse pis en lacama, que ya era mayor, queno estaba bien mojar la cama asu edad y frases por el estilo.Durante este tiempo, cuando sedespertaba a media noche moja-do, llamaba a su padre, que seencargaba de cambiarle el pija-ma y recomponer la cama.Desde los seis aos asume lestas tareas, se cambia de ropa,arregla la cama (en realidad secambia de posicin, colocando laalmohada en los pies) y la haceal da siguiente (con ayudamaterna). No obstante, hacer lacama por la maana es una acti-vidad que realiza cotidianamen-te, tambin cuando no se orina,en estas ocasiones la madre lehace ver lo fcil que resultahacerla cuando est seca, yaque se tarda menos tiempo y esms cmodo porque no hay quecambiar las sbanas.

Todos estos intentos resulta-ron infructuosos, los cambiosobservados en la frecuencia deenuresis parecan independien-tes de los mtodos utilizados,posiblemente porque ninguno deellos se llev a cabo de unamanera consistente.

Es curioso comprobar que la

mayora de los padres sueleemplear tcticas parecidas. Porejemplo, en una encuesta efec-tuada por Gutirrez et al. (1996) alos padres de 2.616 nios mallor-quines, de 6-7 aos de edad, seencontr que el 66% de los quetenan hijos enurticos les desper-taba para orinar, el 55,7% restrin-ga los lquidos a partir de ciertahora de la tarde/noche, el 69,7%les felicitaba cuando no se hacanpis y el 21,3% les premiaba porno mojar la cama. Muy pocosindicaron que los castigaban, sloel 4%, aunque un 19% contestque los regaaban.

Pruebas mdicas

Un mes antes de ponerse encontacto con la terapeuta, consul-taron con el pediatra del nioquien orden realizar las pruebassiguientes: un anlisis y cultivo deorina, un anlisis de sangre y unaradiografa de la columna lumbo-sacra. En la analtica no se detectninguna anomala, encontrndosevalores normales en todos losparmetros investigados, sinembargo en la prueba radiolgicase descubri espina bfida. Elinforme del radilogo deca exac-tamente: No se aprecia alteracinsignificativa del alineamiento. Vr-tebras y espacios discales norma-les. Se detecta espina bfida en S-1 y S-2. Partes blandas sin hallaz-gos. Al valorar estos resultados,el pediatra opina que, aunque no

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se ha demostrado una relacindirecta entre la espina bfida ocul-ta y la presencia de enuresis, estedefecto suele retardar la adquisi-cin del control urinario. Ante esto,los padres deciden consultar conotros dos mdicos que muestranopiniones contrapuestas, uno deellos que tiene una hija enurticacree que es necesario efectuaruna exploracin ms completa afin de descartar posibles alteracio-nes urolgicas y neurolgicas,mientras que el otro consideraque, teniendo en cuenta el historialdel nio y el hecho de que ha teni-do un desarrollo completamentenormal, esta ligera alteracin notiene ninguna influencia en su enu-resis, les comenta que el nio anes pequeo y les recomiendae s p e r a r.

De acuerdo con la ltima opi-nin, los padres piensan que laespina bfida no es la responsabledel problema de su hijo, ya queste no presenta ningn sntomadiurno, ha tenido una evolucinnormal y ha permanecido largosperodos de tiempo sin enuresis.Deciden no someter al nio apruebas urodinmicas o neurol-gicas que pueden resultar invasi-vas y molestas para l, y consul-tar con un terapeuta de conducta.No quieren que este trastorno leacabe provocando otros proble-mas con el paso del tiempo.

Linea de Base

Aunque la duracin ms acep-tada de la lnea de base es dedos semanas, se decidi ampliareste perodo a cuatro semanascon el fin de obtener un nmeromayor de observaciones quepermitieran apreciar la estabili-dad de las respuestas objetivo,ya que como ha quedado demanifiesto en los comentariosanteriores el nio mostraba unapauta de enuresis intermitente(ver grfico 1 )

Los registros indicaron unafrecuencia media de episodiosenurticos por semana de 3,75(rango: 2-6) que normalmenteocurran una vez por noche.Aproximadamente la mitad delas veces que se orinaba se des-pertaba al notarse mojado, unpar de veces se despert al ini-cio de la miccin, y 0,75 veces(rango: 0-2) lo hizo ante la nece-sidad de orinar y fue al bao.

La capacidad funcional de veji-ga se obtuvo registrando la can-tidad de orina evacuada (duran-te 48 horas consecutivas) en unrecipiente graduado. La cantidadmedia fue de 95cm3 y la canti-dad mxima de 220cm3.

c) Tratamiento

Una vez finalizada la lnea debase se procedi a valorar todoslos datos recopilados y explicar ala madre el tratamiento a seguir.

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En este caso concreto, la hip-tesis que sostienen algunos auto-res (Mac Keith, Meadow y Tu r n e r,1973; Moilanen y Rantakallio,1988) de que la presencia desucesos estresantes en un pero-do evolutivo crtico (2-3 aos)puede interferir en el desarrollo dela continencia nocturna, retrasan-do su consolidacin, adquierecierta consistencia, ya que elnacimiento del hermano menorcoincide con el momento en queel control nocturno comenzaba aestablecerse. Lamentablemente,este hecho no permite predecir laduracin del retraso, ni ayuda aentender el estado actual del pro-blema, mxime cuando, segnindica la madre, el nio experi-ment los celos normales en estasituacin y los super sin dificul-tad. Tampoco parece probableque los episodios de enuresissean consecuencia directa detener espina bfida oculta. Estaanomala neurolgica constituyela forma ms benigna de espinabfida, consiste en un simpledefecto de cierre de los arcos ver-tebrales, es asintomtica y seaprecia slo por radiologa.Segn describe Alfaro (1995,pg., 1473), en las formas mani-fiestas existe un quiste en laespalda que puede estar formadoslo por meninges (meningocele)o por meninges, mdula y/o ra-ces nerviosas (mielomeningoce-le), la forma ms grave se corres-

ponde con la raquisquisis, c o n s i s-tente en la abertura completa delconducto vertebral. Como con-cluye Toro (1992), a la luz de losdatos disponibles, la idea de queexiste alguna relacin entre enu-resis nocturna y espina bfidaoculta es simplemente un malen-tendido que carece de funda-mento, su difusin se debe a unasobregeneralizacin de las altera-ciones asociadas a la espina bfi-da manifiesta.

Por lo que, independientementede las causas originales, la eva-luacin del caso sugiere que eltratamiento ms apropiado paraconseguir instaurar de forma esta-ble las respuestas de inhibir laorina (dormir seguido) y despertarante el estmulo de plenitud vesi-cal es el mtodo de la alarma,dado que concurren muchos delos factores que se han encontra-do asociados al xito teraputicode este procedimiento, a saber:enuresis monosintomtica, ciertogrado de reactividad ante la esti-mulacin vesical (despertarespontneo), ausencia de otrosproblemas psicolgicos, pocaedad, y, lo que es ms importante,motivacin materna para seguirlas indicaciones de la terapeuta yafrontar las demandas del trata-miento, muy superiores, por cier-to, a las de cualquier tratamientof a r m a c o l g i c o .

En la tabla 1 se resume el pro-

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grama utilizado que, adems delaparato de alarma incorporabalas siguientes tcnicas: sobrea-prendizaje, reforzamiento positivo,prctica positiva y entrenamientoen limpieza. Se utiliz un disposi-tivo de alarma tradicional (propie-dad de la terapeuta), modelo Eas-tleigh, compuesto por una robustaunidad central, con un fuerte zum-bador que dispone de dos intensi-dades y una seal luminosa, y

dos esterillas metlicas que secolocan en la cama. Se decidiemplear el sonido ms potente(que supera los 105 decibelios)con el fin de asegurar que el niooyera la alarma y se despertara,dado que para aprender a des-pertarse ante las seales fisiolgi-cas que preceden a la miccin(estmulo condicionado), es nece-sario que primero se despierteante el sonido de la alarma (est-

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TABLA 1Esquema resumen del tratamiento utilizado

mulo incondicionado). Tambin seinstruy a la madre para que si, apesar de todo no la oa, un hechorelativamente frecuente al iniciodel tratamiento, se dirigiera a lahabitacin de su hijo, lo desperta-ra para que se diera cuenta deque la alarma sonaba porque lse estaba orinando, y le pidieraque la apagara. Con la ayudapaterna la mayora de los niosterminan por escucharla .

La ingestin extra de lquido(sobreaprendizaje) se emplepara incrementar la produccin deorina nocturna, lo que genera dosefectos importantes: se producenms ensayos de condicionamien-to y se fortalecen las respuestascondicionadas de despertar einhibir la orina (contraccin delesfnter), hacindolas ms resis-tentes a la extincin y previniendolas recadas. El procedimiento seintrodujo de forma gradual, en pri-mer lugar, se suprimi la prohibi-cin de beber lquido durante lacena, poda beber lo que quisiera,incluso un vaso de leche al termi-nar de cenar, poco a poco habaque incrementar la cantidad hastaque ingiriera un total aproximadode dos vasos y medio de lquidoextra. Se explic a la madre queno era necesario que el niobebiera la cantidad estipulada deun sola vez, sino en el transcursode una hora antes de ir a dormir.El mtodo se mantena hasta

finalizar el tratamiento, para locual deba lograr permanecerseco durante 14 noches segui-d a s .

Aunque se trata de una tcnicade castigo destinada a reducir laconducta inadecuada (mojar lacama) y sustituirla por la conduc-ta correcta (levantarse para ori-nar en el bao), la prctica positi-va (PP) se incluy, sobre todo,para propiciar la respuesta ded e s p e r t a r, ya que se ha demos-trado que su uso tiene efectosbeneficiosos sobre el nivel dealerta (ver Bragado, 1983). Pues-to que faltaban pocos mesespara que el nio cumpliera los 7aos, se aconsej que efectuaraunos 6-7 ensayos de prcticapositiva. Debido a la aversividadde esta tcnica y para asegurarla cooperacin infantil, sueloexplicar que el nmero ideal deensayos a realizar es de uno porao, dejando un cierto margen aljuicio de los padres para quepuedan manejar la situacin en elh o g a r. En cuanto al entrenamien-to en limpieza (recomponer lacama y cambiarse de ropa al ori-narse) tena como objeto fomen-tar la responsabilidad del nio enel proceso y que tomara concien-cia de los inconvenientes que sederivan de mojar la cama. Noobstante, estas tareas ya estabanincorporadas en la rutina cotidia-na cuando se instaur el progra-

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ma, por lo que, estrictamentehablando, no es un componenten u e v o .

Por ltimo, se aplic reforza-miento positivo social (alabanzas,besos, elogios, etc.) y materialpor mantener la cama seca ydespertarse espontneamente ao r i n a r, adems los padres tenanque elogiar a su hijo por cooperaren el proceso. Para evitar posi-bles olvidos y chantajes, sedecidi que hicieran un pactoescrito con el nio en el queespecificaran con claridad losreforzadores de apoyo que podao b t e n e r, llegando a los siguientesacuerdos: otorgar un punto porcada noche seca y otro puntoms por levantarse a hacer pissin sonar la alarma. El canje delos puntos por los reforzadoresse estipul conforme a la siguien-te pauta: un punto = 4 tazos, 4puntos = un portatazos, 8 pun-tos = el juego de la bola, 10puntos = una tortuga, y otros 10puntos = un lego barredora. Elpacto se firm por ambos padresy por el nio.

A fin de que el nio tuvieraconstancia de los avances, sepuso a su disposicin un calen-dario grande en el que, al levan-tarse, deba pegar una estrellitade colores si no se haba hechopis, en el caso contrario la fechaquedaba en blanco.

Debido a la cualificacin de lamadre para implementar el trata-miento en el hogar, se decidi quefuera ella la encargada de explicarel procedimiento a seguir, con elfin de que el nio no perdiera cole-gio, puesto que todas las sesionesse efectuaron en horario de maa-na. Se insisti en la convenienciade que hiciera una demostracinprctica del equipo tcnico paraque el nio pudiera examinar elaparato de alarma y comprobaracmo funcionaba, igualmente, sele aconsej que le explicara consencillez cmo funcionaba la veji-ga, utilizando para ello una fotoco-pia del esquema incluido en ellibro de la terapeuta (ver Bragado,1999, pg. 22).

Para comprobar la evolucindel tratamiento se pidi a lamadre que registrara a diariolos datos que se detallan a con-tinuacin y que figuraban en lacabecera de la hoja de observa-cin: fecha, ingestin de lquido(n de vasos), despertar espon-tneo para orinar (hora), horaen que suena la alarma, laoye? (si/no), se hace pis (si/no),tamao de la mancha (en cm),n de ensayos de PP y actitud,y colaboracin en el cambio decama y ropa (nada, poco, nor-m a l ) .CURSO DEL TRATAMIENTO Y RESULTADOS

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Antes de nada, es precisomencionar que para poder poneren marcha el tratamiento huboque solucionar algunos proble-mas, el primero fue que las casasdistribuidoras no disponan derejillas para el modelo de alarmaelegido y haba que esperar apro-ximadamente un mes para con-seguirlas, por lo que para noretrasar el entrenamiento, dadoque el nio estaba muy motivado(segn la madre) para iniciarloya, se decidi fabricar unas reji-llas caseras. Se emplearon dosmosquiteras metlicas de 50 x 90centmetros, forrando con espa-radrapo fuerte todo el contorno.Este invento produjo ciertosinconvenientes; los alambres delos bordes eran demasiado finosy, cuando el nio se mova, aca-baban perforando el esparadrapoy la sbana, lo que provocaba elcontacto entre las dos lminas,activando la alarma durante unossegundos, aunque sin llegar adespertarlo. Para evitar este pro-blema la madre se vio obligada arevisar los bordes cada noche,colocando los alambres que sehaban salido y poniendo unesparadrapo nuevo cuando elanterior se haba estropeado.

Otro problema era que lahabitacin del nio lindaba conla casa de los vecinos, por loque para evitar molestarlos seprocedi a cambiarlo a la del

hermano, mientras ste paso adormir en su cuarto. Este cam-bio no fue bien acogido por elnio, quien, por lo dems, habaaceptado muy bien todos loselementos del programa, por loque los padres tuvieron queconvencerlo para que aceptasede buen grado, lo que segn sumadre se consigui, ya que novolvi a quejarse por este asun-t o .

Un aspecto a destacar, aun-que esperable, fue que la prime-ra noche que son la alarma, elnio no quera realizar los ensa-yos de prctica positiva. Lamadre lo convenci ofrecindole1 tazo por cada tres ensayosde prctica. Su actitud mejor enlas noches sucesivas.

Solventados estos inconve-nientes iniciales, y como puedeapreciarse en el grfico 1, el crite-rio inicial de xito se logr en untiempo relativamente corto (8semanas), pero al suprimir elentrenamiento retornaron los epi-sodios de enuresis y se apreciun notable descenso del desper-tar espontneo (ver semanas 13a 17). Preocupada por el carizque estaban tomando los aconte-cimientos, la madre decidi tele-fonearme para pedir consejo, lepido que me enve todos losregistros y sus observacionespersonales a la Facultad con elfin de poder analizar los registros

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y tratar de averiguar qu ha podi-do fallar.

Al revisar los datos me doycuenta de que existen variosfallos, compruebo que la mayo-ra de las veces en que son laalarma el nio no la haba odo,que el tamao de la mancha esarbitrario, no sigue una pautadecreciente como suele sucederen el curso del condicionamien-to, y que buena parte de losensayos de prctica positiva losejecutaba medio dormido.Pienso que ya es hora de teneruna entrevista con el nio y queme he equivocado, ya que nodebera haber dejado toda ladireccin del tratamiento exclusi-vamente en manos de la madre.La llamo por telfono para con-certar una entrevista con ella ysu hijo, que tuvo lugar al comen-zar la semana 16.

En esta sesin, el nio semuestra bastante alegre y deseo-so de dejar de hacerse pis, aun-que est algo decepcionado porel fracaso. Le digo que no se pre-ocupe que lo vamos a intentar denuevo y que esta vez resultar.Me ensea los tazos y gogosque ha ganado, jugamos un pococon ellos, y, a continuacin, lepregunto acerca del procedimien-to. Charlamos sobre los distintoscomponentes del tratamiento yme dice que le molesta mucho

hacer la PP. En un diagrama debarras de 7 puntos, le pido queme indique cunto le molesta,rallando con un lapicero la barraque mejor describe su malestar.Comienza a pintar en la barrams alta (punto 7), lo deja, y,finalmente, se decide por el punto5 de la escala. Tambin me cuen-ta que a veces no oye la alarmaporque su madre la tapa con unamanta o con una almohada paraque no moleste a los vecinos,otras veces la oye, se pone derodillas en la cama para apagarla,pero no la encuentra (probable-mente porque no la ve). Le pre-gunto cuntos ensayos de PPest dispuesto realizar, respondeque todos los que yo le mande.Quedamos en que en principiotiene que hacer slo 3, aunquepuede aumentarlos hasta 7 si lodesea, pero que vamos a esperarunos das ms antes de comen-zar de nuevo para que se olvideun poco de ellos. Se queda pin-tando en una mesa, mientras pla-nifico con su madre el mtodo as e g u i r.

Le explico que en mi opinin nohemos conseguido los objetivosprevistos porque ha habido unademora importante entre elmomento en que sonaba la alar-ma y el momento en que real-mente se produca el despertar.Recalco la necesidad de queambos sucesos estn muy prxi-

Tratamiento de un caso de enuresis nocturna monosintomtica con el mtodo de alarma, sobreaprendizaje y prctica positiva.

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mos en el tiempo para que tengalugar el condicionamiento. Ade-ms, le hago notar que la prcti-ca positiva no ha surtido el efectoesperado probablemente porqueel nio no se daba cuenta de loque haca, ya que estaba mediodormido. Insisto para que no tapela alarma y le sugiero colocarlaen un lugar visible y asequiblepara su hijo, bien en el suelo o enla mesilla de noche. Como el niohaba vuelto a dormir en su cuar-to, acordamos no cambiarlo otravez. Se decide esperar otras dossemanas (hasta la 18) antes dereiniciar el tratamiento.

El nuevo perodo de entrena-miento dur un total de 9 sema-nas, desde la 18 a la 26,momento en que se retir el tra-tamiento, y esta vez de formadefinitiva. Para no cometer losmismos errores que en la fasea n t e r i o r, en sta se llevaron acabo 3 sesiones de supervisinconjuntas (madre y nio) con unintervalo entre ellas de unos 15-20 das. Durante los dos prime-ros meses de seguimiento seprodujo un accidente, pero nohubo ninguno ms. En estetiempo se efectu una entrevistade control y varias llamadas tele-fnicas (ver diseo) .DISCUSIN

Los resultados obtenidos eneste estudio ponen de relieve unavez ms que el mtodo de alar-

ma, slo o en combinacin conotras tcnicas como se ha emple-ado aqu, es un procedimientoeficaz para curar la enuresis noc-turna monosintomtica. El hechode que las dos respuestas regis-tradas, despertar y frecuencia deenuresis, mejoraran al introducirel tratamiento y tendieran a apro-ximarse a su nivel basal al retirar-lo, permite suponer que los cam-bios operados en ellas se debencon toda probabilidad al efectodel tratamiento. Adems, hoy enda se considera un hecho proba-do que los tratamientos dirigidosal despertar son ms efectivosque los que no contemplan esteobjetivo (ver Hjalmas, 1998; oWatanabe, 1998). En este senti-do, el programa utilizado en estetrabajo es quiz el ms apropia-do, dado que emplea dos compo-nentes destinados a ese fin, laalarma y la prctica positiva.

Por otro lado, la ausencia derecadas durante los dos aosde seguimiento permite suponerque la enuresis se ha resueltodefinitivamente, por lo que no esarriesgado afirmar que la espinabfida oculta no era la responsa-ble de los episodios enurticos y,probablemente, tampoco delretraso en la adquisicin de lacontinencia.

Pero, los datos de este estu-dio tambin han dejado cons-

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tancia de la existencia de algu-nos fallos, que parecen respon-sabilidad exclusiva de la tera-peuta, dado que si sta hubierasido ms diligente en la supervi-sin de la terapia, seguramenteno se habran producido y sehubiera alcanzado el xitomucho antes. De hecho, se hacomprobado que un programadel tipo que nos ocupa suelecorregir la enuresis en un tiem-po que no supera los dos mesesde tratamiento (Bragado y Gar-ca, 1988). No tengo ningunaduda, y as lo he hecho constaren otras ocasiones (ver Bragado1999), de que una supervisinestrecha y el apoyo y nimo delterapeuta son fundamentalespara obtener un resultado favo-rable, ya que garantizan el cum-plimiento correcto de instruccio-nes, fomentan la motivacin delogro en el nio y ayudan a lospadres a solucionar los peque-os problemas que puedan sur-gir en el curso de la interven-cin. Esta conviccin no proce-de slo de la propia experiencia

clnica, sino que viene avaladatambin por los datos empricosque subrayan que la eficacia deltratamiento se ve positivamenteafectada por el nmero de con-tactos mantenidos con el profe-sional, es decir, cuantos mscontactos mejores resultados(Houts et al., 1994). Es proba-ble, por tanto, que el hecho deque la enuresis desapareciera yno retornara de nuevo al supri-mir el tratamiento por segundavez (seguimiento) se deba enbuena medida a que la terapeu-ta adopt un papel ms activoen esta fase, interpretacin staque, aunque muy probable, con-viene a mis intereses ya quecontribuye a aminorar mi nivelde autocrtica. Espero que estasvicisitudes sirvan al menos paraque otros terapeutas no come-tan los mismos errores.

Tratamiento de un caso de enuresis nocturna monosintomtica con el mtodo de alarma, sobreaprendizaje y prctica positiva.

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Alfaro (1995). Anomalas del desarrollodel sistema nervioso central. En P. Farrerasy C. Rozman (Dirs.), Manual de medicinainterna (pp. 1.472-1.481). Barcelona:Mosby-Doyma (13 edicin).

Barlow, D. H. y Hersen, M. (1988). Dise -nos experimentales de caso nico. Barcelo-na: Martnez Roca (original, PergamonPress Inc., 1984).

Bragado, C. (1983). Enuresis nocturna:eficacia parcial de los componentes implica-dos en el entrenamiento en cama seca.Revista Espaola de Terapia del Comporta -miento, 1 (1), 43-66.

Bragado, C. (1999). Enuresis infantil. Unproblema con solucin. Madrid: Pirmide(original, Madrid: Eudema, 1994).

Bragado, C. y Garca, E.M. (1988). Efica-cia diferencial de la prctica positiva y elentrenamiento en limpieza en un programade tratamiento de la enuresis nocturna, conaparato de alarma. Revista Espaola deTerapia del Comportamiento, 6 (3), 227-250.

Gutirrez, C., Hidalgo, 0., Hidalgo, F. yRebassa, M. (1996). Actitud familiar ante laenuresis. Urologa Integrada y de Investiga -cin, 1 (1), 16-21.

Hjlmas, K. (1998). Nocturnal enuresis:Basic facts and new horizons. E u r o p e a nUrology, 33 (suppl. 3), 53-57.

Houts, A.C., Berman, J.S. y Abramson,H. (1994). Effectiveness of psychologicaland pharmacological treatments for noctur-

nal enuresis. Journal of Consulting and Cli -nical Psychology, 62 (4), 737-745.

Mac Keith, R., Meadow, R. y Turner, R.K.(1973). How children become dry. En I. Kol-vin, R.C. Mac Keith y S.R. Meadow (Eds.),Blader Control and Enuresis (pp. 3-21). Lon-dres: Heineman Medical Books Ltd.

Moffat, M.E.K. (1997). Nocturnal enuresis:A review of the efficacy of treatments andpractical advice for clinicians. D e v e l o p m e n t a land Behavioral Pediatrics, 18 (1), 4 9 - 5 6 .

Moilanen, I. y Rantakallio, P. (1988). TheSingle Parent Family and The childs MentalHealth. Social Science and Medicine, 27 (2),181-186.

Pea, J.M., Len, E., Girldez, J. y Leal,A. (1996). Tratamiento de la enuresis conbiofeedback. Urologa Integrada y de Inves -tigacin, 1 (1), 90-98.

Rosa, A.l., Snchez, J., Olivares, J. yMarn, F. (1998). La intervencin conductualde la enuresis en Espaa: Una revisinmeta-analtica. Anlisis y Modificacin deConducta, 24 (96), 557-578.

Sociedad de Pediatra Extrahospitalariade la Asociacin Espaola de Pediatra(1996). Estudio epidemiolgico de la enure -sis en pediatra extrahospitalaria. B a r c e l o-na: Pharma Consult Services, S.A.

Toro, J. (1992). Enuresis: Causas y Tra -tamiento. Barcelona: Martnez Roca.

Watanabe, H. (1998). Nocturnal enuresis.European Urology, 33 (suppl. 3), 2-11.

REFERENCIAS