Tratamiento del cáncer de próstata

Tratamiento del cáncer de Próstata:

Quirúrgico, Radioterapia, Hormonoterapia y

Cáncer Hormono-resistente.

Nadia Marcela Valbuena RojasIX semestre de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia

1. Introducción

2. Modalidades de Tratamiento◦ 2.1 Radioterapia ◦ 2.2 Tratamiento quirurgico◦ 2.5 Terapia Hormonal◦ 2.6 Cancer Hormono Resistente

Contenido

http://www.cancer.gov/PublishedContent/MediaLinks/834620.html

CA de próstata causa común de muerte en hombres occidentales.

EE.UU 9% a 11% riesgo 1991: 3.200 muertes Europa: Tercera causa de muerte: Pulmón y

Colon. Colombia: 2.400 muertes AL AÑO 6.500 nuevos casos reportados al año

1. Introducción

segunda causa de muerte por cáncer en los hombres y sólo la sobrepasa el cáncer gástrico.

1/20 Hombres contraerá ca de próstata durante su vida, 1/100 hombres morirá a causa de esta enfermedad.

1. Introducción

Se individualiza atendiendo diversos factoresEdad del pacienteEnfermedades asociadasExpectativa de vidaTamaño y morfología de la próstataDeseo del pacienteEstadio de la enfermedad

¿Cómo se toma la decisión terapéutica?

Clasificación del CA de Prostata: TNM

1. Introducción

Se suman los dos patrones mas frecuentes (grado 1-5) encontradosen el tumor que ocupen mas del 5% del espécimen de la biopsia.

agrupamos a los pacientes en varios grupos de acuerdo con el riesgo de progresión de su enfermedad a pesar de lo que hagamos.

De todos los factores se debe elegir el tratamiento:

Tratamiento diferido o vigilancia activa (watchful waiting)

Prostatectomía radical Radioterapia externa Braquiterapia

transperineal Opciones terapéuticas

alternativas (crioterapia y ultrasonidos focalizados de alta intensidad o HIFU)

Tratamiento hormonal

Tratamientos conIntención curativa**

**es imposible afirmar que un tratamiento es superior a otro

PALEATIVO CURATIVO

AVANZADO PACIENTE JOVEN: BAJO RIESGO

TERAPIA

HORMONAL RADIOTERAPIA QUIRURGICO

TERAPIA RADIO

BIOLOGICA TERAPIA

QUIMIOTERAPIA

NUEVOSTRATAMIENTOS

Edad y expectativa de vida

Cualquier otra afección médica grave quepueda tener.

La etapa y el grado de su cáncer

Sus propios sentimientos (y la opinión de sumédico) sobre la necesidad de tratar el

cáncer.

Las probabilidades de curación del cáncer concada tipo de tratamiento (o proveer otra

medida de beneficio)

Vigilancia activa

Define una estrategia de tratamiento: incluye una política activa de posponer el tratamiento hasta que

éste sea preciso en hombres con cáncer de próstata y bajo riesgo de progresión de la enfermedad. de la

enfermedad.

Los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo (PSA <10 ng/ml, grado Gleason ≤ 6, estadio T1c - T2a,

esperanza de vida <10 años) son buenos candidatos para la vigilancia activa

La biopsia de repetición, según la evolución del PSA, parece ser útil para valorar un tratamiento activo en los

pacientes de bajo riesgo manejados inicialmente de manera expectante

1. Introducción

2.1 Radioterapia

EXTERNA INTERNA

* Radioterapia usa rayos X de alta energía (megavoltage) o partículas para eliminar células cancerígenas.: BLOQUEO DEL CICLO CELULAR.

EFECTOS DIRECTOS Y EFECTOS INDIRECTOS

El ADN contenido en el núcleo celular es el blanco principal del daño por radiación pero no el único, también lo son la membrana plasmática, sistemas de endomembranas y la mitocondria.

EFECTOS DIRECTOS

Roturas simples o dobles de la molécula de ADN

Alteración de Bases

EFECTOS INDIRECTOS

Producción de Radicales Libres

Predomina para radiación de alta LET

Predomina para radiación de baja LET

INDICACIONES

Como tratamiento inicial para tratar el cáncer de bajo riesgo que aunesta confinado en la glándula prostática.

Como parte del tratamiento inicial (junto con terapia hormonal) paracanceres que han crecido fuera de la prostata y hacia tejidos cercanos.

Si el cáncer no se extirpo por completo o hay recurrencia en el área dela prostata después de la cirugía.

Si el cáncer es avanzado, para reducir el tamaño del tumor yproporciona alivio a los posibles síntomas presentes y futuros

RX enfocada hacia la glándula prostática desde una fuente externa al cuerpo acelerador lineal de electrones.

2.1.1 Radioterapia Externa

Radioterapia de representación tridimensional conforme (3D-CRT) Este tipo de radioterapia utilizacomputadoras especiales para determinar con precisión la ubicación de su próstata. Entonces los

rayos de la radiación son configurados y dirigidos a la próstata desde varias direcciones, lo que hacemenos probable que haya daños a los tejidos normales

La radioterapia de intensidad modulada (intensity modulated radiation therapy, IMRT) es unaforma avanzada de terapia tridimensional. Esta técnica emplea una máquina controlada por unacomputadora que de hecho se mueve alrededor del paciente a medida que emite la radiación.Además de configurar los rayos y dirigirlos a la próstata desde varios ángulos, la intensidad (fuerza)

de los rayos puede ser ajustada para minimizar la dosis que llega a los tejidos normales mássensibles.

Radioterapia “conformal” con rayos de protones (radioterapia con rayos de protones yrepresentación conforme) La radiación con rayos de protones y representación conforme, unatécnica relacionada con la radiación de representación tridimensional conforme (3DCRT), utiliza unenfoque similar, pero en lugar de usar rayos X, esta técnica enfoca rayos de protones en el cáncer.

Cancer Prostate American Cancer Society 2012

EFECTOS SECUNDARIOS

DisuriaDiarrea

Incontinencia urinariaImpotencia

Linfedema

Sensación de cansancio

Estrechamiento uretral

-Se ha utilizado junto con PR paratratamiento definitivo

-Discrepancia entre cual es mejor

-Vigilar cifras de PSA

-Vigilar velocidad de PSA

-Frecuencia de supervivenciasegún valores de PSA

Produce complicaciones más a medio y largo plazo por afectación de estructuras vecinas (recto, vejiga...).

Criterios de eleccion:T1b-T2b, Gleason <8, PSA < 20 ng/ml y >

70-75 años o esperanza de vida < 10 años. También en T3, Gleason >8, PSA > 30 ng/ml y cualquier edad. O en pacientes con contraindicaciones para la cirugía o que la rechazan como tratamiento.

Radioterapia externa

- varón mayor de 60 años

- PSA menor de 10- Gleason menor o

igual de 6 - volumen prostático

inferior de 40 ml.- 40 a 100 Semillas- 150 Gy en 6 meses- Yodo125 o paladio103

2.1.2 Radioterapia Interna o Braquiterapia

supervivencia 71% y

93%Cancer Prostate American Cancer Society 2012

Pacientes con CaP es estadios clínicos T1 a T2a con un PSA <10ng/dly una puntuación Gleason <6.

EFECTOS SECUNDARIOS

-Dolor en el recto, ardor y/o diarrea)-2 meses (nicturia 80%, disuria 48%)Impotencia

-12 meses (45%, 20%)

-Tardíos (estenosis ureteral, incontinencia urinaria,cambios en el habito intestinal, úlceras rectales)

PRINCIPAL COMPLICACIÓNProstitis actínica


RADIOTERAPIA INDICACIONES

2.2 Tratamiento Quirúrgico

PROSTATECTOMIA RADICAL

Instituto Nacional de Cáncer. EUA( 2012) www.cancer.gov

PROSTATECTOMÍA RETROPÚBICAprocedimiento quirúrgico para extirpar lapróstata a través de una incisión (corte)

en la pared abdominal. Al mismo tiempo,se pueden extirpar los ganglios linfáticoscercanos, vesículas seminales y conducto

deferente

J. Cassinello Espinosa, A. Arcediano del Amo. Cáncer de próstata Avanzado. Medicine 9 (2007)

Se realiza una incisión en la piel entre elano y el escroto (el perineo)

se usa menos

no es posible preservar fácilmentelos nervios y no se pueden extirpar los

ganglios linfáticos.

Prostatectomía radical laparoscópica

Un método más nuevo consiste en hacer la cirugía laparoscópica a

interface robótica (el sistema da Vinci),lo que se conoce como prostatectomía laparoscópica asistida por robot

(RALRP).

través de varias incisiones pequeñas que se hacen en el abdomen delpaciente.

CIRUGIA INDICACIONES

El cáncer de próstata se caracteriza por ser hormonodependiente del eje hipotálamo-hipofiso-testicular

(GnRH o LHRH) estimula la liberación de LH en la hipófisis y ésta, a su vez, activa la producción de testosterona en el testículo.

3. Terapia Hormonal

Orquiectomía bilateral Análogos de la Hormona liberadora de

Hormona Luteinizante (LHRH o GnRH) Antiandrógenos

Supresión androgénica intermitente

3. Terapia Hormonal

Tratamiento hormonal Evitan la castración Bloquean los andrógenos en células

prostáticas Evitan la captación de hormona luteinizante

*Los pacientes no susceptibles de tratamiento con intención curativa o tras fracaso de dichos tratamientos deben ser tratados en cuanto presenten síntomas con un bloqueo androgénico. El bloqueo puede ser por castración quirúrgica (mediante

orquiectomía bilateral) o castración química.

Tipo Agentes

Análogos Gn-RH Leuproledina, goserelina, triptorelina y buserelina

Antiandrógenos Flutamide, Nilutamide

Inhibidores de 5- reductasa

Finasteride, Epristide

Combinados Acetato de ciproterona

Inhibidores de aromatasas

Testolactona

Análogos de la GnRH

Como análogos que son, inicialmente producen estímulo del eje hormonal, pero la administración continuada inhibe la producción. Indicada en:

Considerarlos como tratamiento en caso de EV< de 10 años.

T1b-T2 sintomático, no candidato a tratamiento con intención curativa.

T3-T4 sintomático. N+M+

Antiandrogenos

Antiandrogenos Esteroideos: acetato de ciproterona: 200 mg al día = 2 comp/12h

Antiandrogenos no Esteroideos: están indicados en monoterapia en pacientes jóvenes con CaP localmente avanzado o volumen bajo metastásico (PSA<100) cuando la calidad de vida y la función sexual es importante. Flutamida 250 mg/8h = 1 comp/8h Bicalutamida 50 mg al día. Los efectos

secundarios son más frecuentes en monoterapia que asociado a análogos de la

GnRH

Terapia Hormonal

Esteroideos(acetato de

ciproterona yacetato demegestrol).

No esteroideos

Antiandrógenos• Actúan mediante dos mecanismos: a)inhibición de la C21-9 decarboxilasa,responsable de la síntesis de andrógenosadrenales, y b) inhibición de la liberaciónde gonadotropinas.

•Bloquean competitivamente la unión de laDHT con su receptor

•Flutamida (750 mg/día vía oral)•Bicalutamida (50 mg/día vía oral

•Nilutamida (150-300 mg/día vía oral).


Bloqueo androgénico completo Antiandrógenos + análogos de la

GnRH: se iniciará con los antiandrógenos 1 semana antes de la administración de los análogos.

TERAPIA HORMONALSUPRIME EL TUMOR PERO NO LO ERRADICA

Conversiónperiférica delos andrógenosen estrógenos.

Perdida dela libido

Ginecomastia40%-50%.

Mastodinia

• Goserelina (3,6 mg al mes o 10,8 mg trimestralAnalogos de la Hormona

Liberadora de LH

Acción en la GlándulaSuprarrenal

Orquiectomía

por vía subcutánea)• Buserelina (6,3 mg cada 2 meses por vía

subcutánea)• Leuprolide (7,5 mg al mes o 22,5 mg cada 3

meses por vía intramuscular)

• Ketoconazol 2da Linea(50mg diario VO)• Aminoglutetimida (250mg VO)

• Es un procedimiento quirúrgico para extirpar unoo ambos testículos, la principal fuente dehormonas masculinas, para disminuir la cantidad

de hormonas que se elaboran.


EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TERAPIAHORMONAL

OSTEOPOROSIS•Aumenta el riesgo de fracturas 5-15%.

ANEMIA•La disminucion de andrógenos puede producir anemia normocitica y normocromica.

FUNCION SEXUAL•Perdida de la libido

•Perdida de la potencia sexual.

SENSACION DE CALOR

GINECOMASTIA

MASTODINIA

DEPRESION

FENÓMENO FLARE(LLAMARADA)aumento de los niveles de testosterona-2semanas después del iniciodel tratamiento

Se evita con (antiandrogeniccos) Flutamida

ORQUIECTOMIA BILATERAL

VENTAJAS

• Sencillo, seguro, económico.• Reduce rápidamente la

testosterona circulante.• Los niveles de castración se

alcanzan dentro de lasprimeras 24 horas.

DESVENTAJAS

• Mal aceptada por lospacientes debido a sus

implicaciones psicológicas.

EFECTOS SECUNDARIOS

• Perdida de la libido• Impotencia

• Inflamación o infección de lo no extirpado• Hernia inguinal secundaria

• Hemorragia• Presencia de sintomatología previa, total oparcialmente.• No conseguir la extirpación del testículo.

QUIMIOTERAPIALa quimioterapia utiliza medicamentos contra el cáncer que seinyectan en una vena o que se administran por vía oral.

Estos medicamentos entran al torrente sanguíneo y van por todoel cuerpo.

Potencialmente útil para aquellos cánceres que se han propagadoa órganos distantes (que han hecho metástasis).

Algunas veces se usa quimioterapia cuando el cáncer de próstatase ha propagado fuera de la glándula prostática y la terapiahormonal ya no es eficaz.

La quimioterapia no es un tratamiento convencional para elcáncer de próstata en etapa temprana.

Podría ser útil si se administra por un corto periodo de tiempodespués de la cirugía.


Es un tratamiento de cáncer que utiliza medicamentos para interrumpir elcrecimiento de células cancerosas, mediante su destrucción o evitando su

multiplicación.

FARMACOS

Docetaxel (Taxotere®)Cabazitaxel (Jevtana®)

Mitoxantrona (Novantrone®Estramustina (Emcyt®)

· Caída del cabello.· Llagas en la boca.· Falta de apetito.

· Náuseas y vómitos.· Diarrea.

EFECTOS SECUNDARIOS

Doxorrubicina (AdriamicinaEtopósido (VP-16)

Vinblastina (Velban®)Paclitaxel (Taxol®)

Carboplatin (Paraplatin®)Vinorelbina (Navelbine®)

· Menor resistencia a las infecciones (debido a la cuenta baja deglóbulos blancos).

· Fácil formación de moretones o hemorragias (debido al bajorecuento de plaquetas).

· Cansancio (debido al bajo recuento de glóbulos rojos).

El docetaxel y el cabazitaxel puede a veces causar reaccionesalérgicas graves

J. Cassinello Espinosa, A. Arcediano del Amo. Cáncer de próstata Avanzado. Medicine 9 (2007Cancer Prostate American Cancer Society 2012

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