Tratamiento del colico biliar

www.urgenciasdonostia.org A.Gonzalez / 2010

Tratamiento de primera elección en el cólico biliar

Ainhoa González


Blog de sesiones de Alza:

http://sesionesalza.blogspot.com


Caso clínico: paciente con dolor abdominal de urgencia

q Mujer de 58 a. AP: HTA en tto. IQ apendicectomía

q Hace 3 semanas:

• Hia: Dispepsia con comidas, aumento de las molestias en los últimos 6 meses y en 3 ocasiones dolor intenso con nauseas y vómitos que habían cedido espontáneamente.

• Expl: dolor a la palpación en epigastrio y en hipocondrio derecho.

• Analítica: mínima elevación de GPT y de bilirrubina • ECO: dos imágenes de litiasis biliar sin signos de

colecistitis, resto normal.• Tto: si dolor hasta 3 compr/día de Buscapina Compositum®.


q HOY:

• Acude por dolor abdominal y nauseas desde hace 4 horas que no han cedido con buscapina y 2 episodios de vómitos.

• Ctes: Afebril. FC 80 lpm. TA 135/85.

• Expl: no ictericia. Abdomen blando y depresible, con dolor a la palpación en epigastrio y más intenso en hipocondrio derecho, sin hepatomegalia. No defensa.


• ¿Por qué? COLICO BILIAR

• ¿Qué tratamiento le pondrías?

Respuesta 1: Nolotil + Primperan i.v.Respuesta 2: Metoclopramida y Diclofenaco. Respuesta 3: Diclofenaco 75 mg i.m.Respuesta 4: Primperan i.m o i.v y AINES (por ejemplo

Diclofenaco i.m.), si no mejora Cloruro mórficoRespuesta 5: Buscapina compositum i.v.Respuesta 6: Primperan / 8 h + Nolotil 2 cápsulas / 6-8 h


¿Cómo salimos de dudas para elegir el tratamiento?


¿Qué resultados queremos obtener con el tratamiento?

üRapidez alivio del dolorüAnalgesia de rescateüEvolución a colecistitisüEfectos secundariosüNauseas y vómitosüIngreso


Búsquedaq Uptodate ð ketorolaco

• Recomiendan ketorolaco frente a meperidina por tener el primero menos efectos adversos

q Trip Database

1) ECA doble ciego, 324 pacientes, sin diferencias analgésicas entre ketorolaco y meperidina, con más náuseas y mareos con meperidina que con ketorolaco iv.

2) ECA doble ciego, 30 pacientes, no diferencias analgésicas entre ketorolaco i.m. y meperidina i.m.


q Cochrane library

1) ECA doble ciego, 72 pacientes, mayor eficacia analgésica, rapidez y menor progresión a colecistitis con diclofenaco 75 mg i.m. que con buscapina 20 mg i.m.

2) ECA, 30 pacientes, Tenoxicam iv más eficaz, rapidez analgésica y menor progresión a colecistitis que buscapinai.v.

3) ECA simple ciego (observador), 74 pacientes, metamizolmayor eficacia analgésica que tramadol y buscapina y los 2 primeros menor necesidad de rescates.

4) ECA 45 pacientes, diclofenaco


q Preguntas clínicas en PUBMED

• Revisión sistemática de 7 ECA comparando AINES frente a analgésicos en cuanto a analgesia de rescate, rapidez de acción, progresión a colecistitis y efectos adversos. Los AINES aportan menor necesidad de analgesia de rescate y menor progresión a colecistitis

q Fisterra

• Ketorolaco i.m. seguido de ibuprofeno v.o., y si se precisa opiáceos meperidina.

• También diclofenaco i.m. como protector de la evolución a colecistitis


Revisión sistemáticaBasurto O, X, Robles PL. Antiinflamatorios para el cólico biliar: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos. GastroenterolHepatol 2008 Jan;31(1):1-7.

§ Incluye 7 estudios-349 pacientes

§ Compara 5 AINEs (diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, ketorolaco y tenoxicam) con OTROS ANALGÉSICOS: 2 espasmolíticos (hioscina y papaverina), 2 opioides (meperidina y pentazocina) y metamizol

§ Tto parenteral 4 i.v. y 3 i.m.

§ Medidas resultado: • Rapidez analgésica• Necesidad de rescate• Evolución a colecistitis• Efs secundarios


Lectura crítica de la revisión

1. Pregunta bien definida: ¿En un paciente adulto que acude a un servicio de urgencias con un cólico biliar, el tto con AINEscomparado con otros grupos de fcos analgésicos, es el más efectivo y seguro?

2. Buscaron ECA (el más adecuado)

3. Los autores revisaron todo tipo de artículos publicados y no publicados. No limitación de idioma

4. Seleccionaron sólo ECA con JADAD=3

5. Heterogeneidad en algunas medidas resultado

Plantilla de CASPe


6. Resultados:

8. Resultados aplicables en nuestro medio

NO ? SHeterogAINE 0,06 SAINE (heter)< EF 2ios

AINE 0,14 S NNT 3,26

NO ? SAINE 0,19 S (NNT 3,9)

< Evol colecist.

NO ? SNO ? SAINE 0,32 S (NNT 5,12)

< Rescate

AINE 0,16 S NNT 2,84

HeterogRapidez

AINE-METAMIZOL(1)

AINE-ESPASMOLIT (3)

AINE-OPIODE (2)

AINE-ANALGESICOS (5)

MEDIDA RESULTADO


GRADE

q CALIDAD DE LA EVIDENCIA

• ECA para responder preguntas sobre tto. Calidad alta

q 5 FS QUE PUEDEN DISMINUIR LA CALIDAD DE 1 RS:

• Sesgo de publicación NO

• Limitación de la calidad del estudio JADAD

• Inconsistencia (heterogeneidad) (-1)

• Incertidumbre de evidencia directa NO

• Datos escasos o imprecisos ??


Inconvenientes

• 349 pacientes

• No se incluye desketoprofeno i.v.

• No comparación entre AINEs

• El ensayo con metamizol es en 60 pacientes sin diferencias significativas, no valora progresión colecistitis.

• Heterogeneidad en algunos resultados que impide resumen: en la variable de rapidez analgésica por el uso de diferentes escalas y en los efectos 2ios por ser pocos eventos.


Resolución de una pregunta

PREGUNTAS CLÍNICAS DE FISTERRA

http://www.fisterra.com/cursos/articulo.asp?idArticulo=220


Muchas gracias

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Health & Medicine

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