Tratamiento del dolor en el paciente
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Tratamiento del dolor en el paciente hospitalizado.
Claudia Rincon Starita
Es una desagradable experiencia sensitiva y emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos. Dicha experiencia es siempre “subjetiva”.
Que es el dolor?
Sensación desagradable y experiencia emocional asociadas con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño
Fisiopatologia del dolor
• Naturaleza del dolor: - viene en oleadas cólicas? o es pulsátil y sordo? • Ubicación del dolor• ¿Con que frecuencia aparece el dolor? • Duración• ¿Hay algo que inicie o empeore el dolor? • ¿Qué ha intentado previamente el paciente para
aliviar el dolor, con o sin éxito? • ¿Qué sínica el dolor para el paciente? • ¿Hay antecedentes de abuso de sustancias?
Evaluacion del dolor:
Evaluacion del dolor:
• Escalas:
Tratamiento farmacologico
del dolor:
OPIACEO: derivados del opio y a los fármacos que
derivan de estos. Estructura química
similar a la morfina
OPIOIDE: todas las sustancias que
ejercen acción al unirse a receptores
de opioides endogenos.
Analgesicos opioides:
Receptores OpioidesUnión del agonista al receptor opioide
Apertura canales de K+
cierre canales de
Ca++
hiperpolarización bloqueo de la liberación
de neurotrans
misores excitatorios
ANALGESIA
Receptores Opioides
•receptores de opioides endógenos:
Efectos de los Opioides
•Estado de animo:
Efectos de los Opioides•HIPOTALAMO:
liberacion de:
GnRH
FSH
LH
CRHCortisol
Testosteronatirotrofina
B- endorfinas
TemperaturaMetabolismolibido
Efectos de los Opioides
•Sistema respiratorio:Sencibilidad
quimioreceptores centrales a la hipercapnia
y la hipoxia
Centro respiratorio
Inhibe el centro tusigeno
Antitusivo central
Inhibe la sensacion de disnea
Dosis elevadas
broncostriccion
Efectos de los Opioides
Cardiovascular:•Vasodilatacion arteriolar: 1. RVP
2. Inhiben reflejos baroreceptores:
3. bradicardia.
- Hipotension ortostatica- Sincope
Tto: liquidos iv, o alfa
adrenergicos.
Efectos de los Opioides•Gastrointestinales
Disminuye el vaciamiento gastrico
Aumenta la secrecion de: HCL
Disminuye secrecion pancreatica y biliar.Espasmo del m. liso disminucion del vaciamiento de la vesicula bliar
Disminuye la motilidad G.I y aumenta la absorcion de agua estrenimiento
Estimula en centro del vomito lo que produce nauseas y vomitos.
Efectos de los Opioides
•Urinarios:
Tono y amplitud de la contraccion ureteral
Tono del musculo destrusor
Tono del esfinter vesical Retencion urinaria
Efectos de los Opioides• Piel: no son mediados por
los receptores.• utero:
vasodilatacion
Liberacion de histamina
Se evidencian: morfina y meperidina
Prolongacion T. parto
disminuye la contractibilidad uterina
Relaja el cuello uterino
Atraviesa la barrera placentaria
Efectos de los Opioides
otros: •Analgesia espinal y supraespinal •Miosis •rigidez muscular
•Neurotoxicicad: delirio, hiperalgesia y alodinia, convulsiones, alucinaciones, Disminucion capacidad de concentracion
NEUROTOXICICIDAD
TOLERANCIA Y DEPENDECIA:
TOLERANCIA: Estado de adaptacion del organismo al medicamento, tras la administracion repetitiva de un opioide, se produce una disminucion de la duracion o intensidad de la respuesta farmacologica, lo que obliga al incremento de la dosis.
nececitamos aumentar la dosis para conseguir el efecto buscado
TOLERANCIA Y DEPENDECIA:
• DEPENDENCIA: Estado de adaptacion a un farmaco tras su uso prolongado, es causada por una alteracion en la funcion homeostaticas de las celulas sencibles a los opioides.
• sindrome de abstinencia: al suspender o disminuir bruscamente un opioide o al administrar un antagonista. Incluye alteraciones vegetativas, neuroendocrinas, psicologicas.
• Siempre suspender de forma paulatina la administracion de un opioide, disminuir la dosis entre un 10- 2o% cada 2 dias.
Clasificacion• Agonistas puros: agonistas exclusivos y totales sobre
receptores μ. No tienen un techo analgesico
• Agonistas/antagonistas mixtos: actúan sobre más de un tipo de receptor opiáceo, concretamente, el μ y el k. Sobre el μ se comportan como agonistas parciales o incluso como antagonistas, mientras que sobre el k lo hacen como agonistas
• Agonistas parciales: actúan sobre receptores μ con actividad intrínseca inferior a la de los agonistas puros, de ahí que, en presencia de un agonista puro, puedan comportarse también como antagonistas.
• Antagonistas puros: afinidad por todos los receptores opiáceos (μ > d > k), pero que carecen de actividad intrínseca.
Clasificacion
Agonistas puros
Agonistas/antagonistas
Agonista parcial
Antagonistas puros
MorfinaMeperidinametadonaOxicodonaFentaniloHidromorfonahidrocodonacodeinatramadol
nalbufinaNalorfinaPentazocinaButofarnollevalortan
buprenorfina NaloxonaNaltrexona
contraindicaciones
• Hipersencibilidad• Depresion respiratoria en ausencia de equipo de resucitacion• Asma agudo • Obstruccion intestinal• Constipacion• Enfermedades biliares• Estenosis ureteral• Hipotension ortostaticaceras• Ulceras gastricas• Embarazo• Lesiones intracerebrales• precaucion: alteraciones funcion hepatica y renal hipertrofia
prostatica, reserva respiratoria disminuida (enfisema, cifoescoliosis,obesidad grave, cor pulmonare)
INTERACCIONES:
•Anticolinergicos ileo paralitico•Antihipertensivos incrementa su accion•fenotiacidas, inhibidores de la
monoaminoxidasa y antidepresivos triciclicos aumentan la depresion respiratoria
IMPORTANTE:
NO consumir bebidas alcohólicas durante el tratamiento con Analgésicos Opiáceos
potencia el efecto depresor, alterandose la actividad psicomotora del individuo, y pudiendo provocar depresión respiratoria.
OPIOIDES FUERTES:
MORFINA:
• agonistas puro• administración : oral, parenteral, rectal e intrarraquıdea• Vida media y duration corta: 3-4h • Absorción errática por vía oral • Metabolismo hepático con metabolitos activos (3 y 6
glucurónidos)
• Se excreta por vía renal, pacientes con insuficiencia renal pueden tener efectos prolongados.
• > probabilidad de liberación de histamina > riesgo de
Vasodilatación, enrojecimiento e hipotensión.
MORFINA:
HIDROMORFONA:• Propiedades similares a la morfina.• Vida media: 2,6-4 h• Latencia: 30 min• Efecto maximo: 90-120 min• Duracion: 4 h• Excrecion: via renal sin cambios
• 1mg hidromorfona = 6 mg morfina v.o• Dosis: 2,5- 5 mg c/4-6h
Meperidina• No incrementa el tono esfinteriano• duración corta (2,4-4h) extenso metabolismo de primer paso • Su Metabolito normeperidina es neurotóxico.• Dosis: 1-2 mg/kg/dosis, 50- 100 mg adulto de 70 kg
aumento de riesgo de presentar efectos adversos:• Uso > 48 horas• dosis > 600mg en 24 horas• insuficiencia renal (disminuir la dosis 50-75%)• Uso simultaneo con IMAO
• La naloxona no revierte los efectos de la meperidina sobre el SNC.
• American Pain Society no se debe utilizar ni para el dolor agudo ni para el canceros
OXICODONA
•Alternativa a la morfina
•Metabolismo hepatico
•Dosis: individualizada según severidad del dolor y características del paciente
- inicial 10 mg c/12h
•10 mg oxicodona = 20 mg de morfina oral.
OPIOIDES DEBILES:
TRAMADOL:
• es un análogo sintético de la codeína, con una menor afinidad que esta hacia los receptores opioides.
• Actua a nivel central tiene propiedades opioides y no opioides (inhibe la recaptacion de serotonina y norepinefrina a nievel simpatico)
• Efecto sinergico cuando se acocia a paracetamol.• Su uso simulaneo con ATC aumenta el riesgo de convulsiones
y de sindrome serotininergico.
• No debe usarse simultaneamente con otros opioides• Dosis: 50- 100mg c /6-8h IM o IV diliuida y lenta• Dosis maxima: 400-600 mg/dia
TRAMADOL:
CODEINA
•Metabolismo hepatico morfina a una baja velocidad (< efectiva).
•Efecto terapeutico menos potente y pequenos efectos sedantes.
•Dosis: - adultos: 15 a 30 mg c/4-6 hs, máximo 120
mg/día.- Ninos: 0,5 - 1 mg/kg/dosis cada 4-6 hs.
Maximo 60 mg/dia.
CODEINA
HIDROCODONA:
•Derivado de la codeina•se vende únicamente en combinación con
AINES y paracetamol.•Se toma cada 4-6 h
TITULACIÓN DE OPIOIDES
TITULACIÓN DE OPIOIDES
ROTACIÓN DE OPIOIDES
•El cambio de opioide o de ruta de administración
INDICACIONES:•No hay adecuado control del dolor•Presentan efectos adversos intolerables
ROTACIÓN DE OPIOIDES
ROTACIÓN DE OPIOIDES
ROTACIÓN DE OPIOIDES
ENVENENAMIENTO AGUDO POR OPIOIDES:
• Sintomas: somnolencia coma, FR disminuida, cianosis, hipotension, hipotermia, hipotonia, dismicucion volumen urinario.
• TRIADA CLASICA: coma, miosis e hipoventilacion
• Tratamiento:1. Permeabilizar vias aereas2. Ventilacion 3. Antagonistas opioides.
NALOXONA
• Periodo de latencia: - IV: 1-2 min - IM, SC:2-5 min• Vida media: 1 hora.• Efecto maximo: 5-15 min
• Dosis: 0,4 mg I.V pueden repetirse cada 5-10 minutos.
- ninos: 0,01 mg/kg IV,SB,IM.
• Tener en cuenta: buprenorfina tiene bajo indicie de producir depresion respiratorioa pero cuando se produce es de inico tardio y de larga duracion y dicifilmente responde al tto con naloxona.