Tratamiento del dolor - Medicina interna II - Uai

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  • 1. Dra. Marcela Agostini
  • 2. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento.Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difcil de diagnosticar las causas. 2.- Sigue siendo difcil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) INTRODUCCIN 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade El dolor intenso le impide al hombre pensar, y el pensar es prcticamente la principal diferencia que separa al hombre de los animales.
  • 3. INTRODUCCINThe Good Days survey European League Against Rheumatism(EULAR) Congress 2010: Presented June 16, 2010. 1.958 mujeres con artritis reumatoide Reino Unido, 300 Alemania, 300 Espaa, 300 EE.UU. 300 Francia, 301 Italia, 302 Canad, 155 Completaron la encuesta entre el 30 de julio y el 31 de agosto 2009. La edad media fue de 46 aos, 75% tenan RA diagnosticados ms de 1 ao 69% auto-reportado la enfermedad moderada a severa.
  • 4. INTRODUCCIN The Good Days survey European League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2010: Abstract OP002. Presented June 16, 2010.DOLOREl 72% de los encuestados refirieron haber sufrido dolor diario a pesar deque el 75% de encuestados reciben medicacin para aliviar el dolorEl 68% sintieron que tenan que ocultar el dolorEl 67% de los encuestados estaba de acuerdo / muy de acuerdo en queconstantemente buscaban nuevas ideas para hacer frente a dolorCasi 9 de cada 10, el dolor era mencionado en las discusiones con susmdicos Un tercio de los pacientes caracterizan una buen da como un alivio del dolor rpido y sin rigidez matutina.
  • 5. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento.Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difcil de diagnosticar las causas. 2.- Sigue siendo difcil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parteINTRODUCCIN subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) del enfoque se basa en la 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade The Good Days survey European League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2010: Abstract OP002. Presented June 16, 2010. Sigue siendo inadecuado el tratamiento Sigue siendo difcil de diagnosticar las causas Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
  • 6. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento.Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difcil de diagnosticar las causas. 2.- Sigue siendo difcil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) 3.- Gran parte del enfoque se basa en laEN ARGENTINApensar y sentir del paciente) ESTADSTICAS subjetividad (modo deAde Menos del 0.5 % de los mdicos argentinos conocen algo sobre el dolor y sus tratamientos.
  • 7. ESTADSTICAS EN ARGENTINAEn Argentina, ms del 90% de los pacientes operados, no tienen establecido un correcto tratamiento del dolor postquirrgico.
  • 8. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento.Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difcil de diagnosticar las causas. 2.- Sigue siendo difcil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parteINTRODUCCIN subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) del enfoque se basa en la 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade Por qu razn tanta gente padece dolor innecesariamente?
  • 9. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento.Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difcil de diagnosticar las causas. 2.- Sigue siendo difcil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parteINTRODUCCIN subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) del enfoque se basa en la 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade El dolor que mejor se soporta, es el dolor ajeno. R. Leriche
  • 10. HISTORIA Y EVOLUCIN DOLOR Y CORAZN DOLOR Y CEREBROAC ENE DUALISMO CARTESIANO DIC TEORA DE LA COMPUERTA 31 NEUROPLASTICIDAD CAMBIOS GENOTPICOS Y FENOTPICOS NEUROMATRIZ ABORDAJE BIO PSICO SOCIALXXI BASE GENETICA
  • 11. DefinicinIASP Dolor Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a dao real o potencial del tejido o descripto en trminos de tal dao. (IASP)
  • 12. DEFINICINEl dolor es cualquier cosa que la persona que lo experimenta dice que es, y existe siempre que la persona dice que existe (Margo Mc Caffery)
  • 13. INTRODUCCIN NEUROANATOMA NEUROFISIOLOGIA
  • 14. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGA NEUROANATOMIA DE LA VA DEL DOLORPERCEPCIN RECEPTORES DE TERMINACIONES LIBRES MECANORECEPTORES Y POLIMODALES FIBRAS A delta y FIBRAS C HAZ ESPINOTALMICO LATERAL Y ANTERIOR SISTEMA RETICULAR TRANSMISIN TLAMO MODULACIN AMIGDALA HIPOCAMPO HIPOTALAMO CORTEZA CEREBRAL REA SENSORIAL Y PREFRONTAL TRANSDUCCIN
  • 15. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGA NEUROTRANSMISIN PERIFRICA PROSTAGLANDINAS POTASIO BRADICININAS SUSTANCIA P HISTAMINAHIPERALGESIA PRIMARIA SEROTONINASENSIBILIZACIN PERIFRICA VASODILATACINHIPERALGESIA SECUNDARIA ACTIVACIN DE NC SUSTANCIA PSENSIBILIZACIN CENTRAL
  • 16. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGA NEUROTRANSMISIN MEDULAR GLUTAMATO SUSTANCIA P A A - C R- NMDA WIN UP SENSIBILIZACIN CENTRAL NEUROPLASTICIDAD
  • 17. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGA NEUROTRANSMISIN SUPRAMEDULAR GLUTAMATO NMDA SISTEMA RETICULAR TLAMO HIPOTLAMO AMIGDALA HIPOCAMPO AREA SOMATOESTSICA REA PREFRONTAL
  • 18. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGA Kidd et al. Arthritis Research & Therapy 2007 9:214
  • 19. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGA Kidd et al. Arthritis Research & Therapy 2007 9:214
  • 20. HISTORIA CLINICA DEL DOLOR MEDICIN DEL DOLOREL VENADO HERIDO FRIDA KAHLO 1946
  • 21. HISTORIA CLNICA CLINICA DEL DOLOR Aparicin Localizacin Intensidad Caracterstica Irradiacin Aumento Alivio
  • 22. HISTORIA CLNICA CLINICA DEL DOLOR PARESTESIAS DISESTESIAS ALODINIA HIPERALGESIA DOLOR PROPAGADO DOLOR IRRADIADO
  • 23. MEDICIN DEL DOLOR MEDICIN DEL DOLOR ESCALA CATEGRICA VERBAL ESCALA CATEGRICA NUMRICA ESCALA VISUAL ANLOGA CUESTIONARIO DE DOLOR DE MC GILL CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR CUESTIONARIO DE SALUD BREVE CUESTIONARIO PARA DOLOR CRNICO
  • 24. MEDICIN DEL DOLOR Escala Visual Analgica (EVA) Caractersticas: Longitud 10 cm Lnea horizontal Extremos acotados Papel liso Se expresa en nmero abstracto Ej: EVA = 40
  • 25. MEDICIN DEL DOLOR MODELO DE LOESER NOXA DOLOR SUFRIMIENTO CONDUCTA DOLOROSA
  • 26. TRATAMIENTO DEL DOLOR
  • 27. TRATAMIENTO Propuesta de tratamiento Recursos no farmacolgicos Recursos farmacolgicos
  • 28. TRATAMIENTODROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AINES OPIOIDES ADYUVANTES
  • 29. TRATAMIENTO ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS Opioides para dolor moderado a severo 3 Analgsicos No-opioides Adyuvantes Opioides para dolor leve a moderado 2 Analgsicos No-opioides Adyuvantes Analgsicos No-1 opioides Adyuvantes
  • 30. TRATAMIENTO ANALGESIA BALANCEADA Dosis de carga Dosis de mantenimiento Dosis de rescate Coadyuvantes Monitoreo del tratamiento
  • 31. TRATAMIENTODROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AINES OPIOIDES ADYUVANTES
  • 32. AINEs EFECTOS BENEFICIOSOS ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS ANTIPIRTICOS ANTIAGREGANTES
  • 33. AINEs Menor eficacia analgsica que los opioides Efecto techo Efecto ahorrador de opioides Se puede combinar AINEs y paracetamol
  • 34. AINEs Cascada de las prostaglandinas FLP de Membrana FLPasa A.A COX-1-2 LO PROSTAGLANDINAS LEUCOTRIENOSPGI2 PGE PGF2 TXA2 LT B-C-D-E
  • 35. AINEs MECANISMO DE ACCIN COX2 COX1 ENDOTELIO TXA2 - PTOTROMBOSIS
  • 36. AINEs MECANISMO DE ACCIN COXIBS COX2 COX1 TXA2 - PROTROMBOSIS
  • 37. AINEs AINEs Y ANALGSICOS EN ARGENTINAA.A.S Dipirona KetoprofenoAc. Mefenamico Etodolac KetorolacCelecoxib Etoricoxib MeloxicamClonixinato Flurbiprofen NaproxenoDexketoprofeno Ibuprofeno ParacetamolDiclofenac Indometacina Piroxicam
  • 38. AINEs DIFERENCIA ANALGSICACelecoxib 100-400 vs. Naproxeno 1000 mg Mayo Clin Proc 1999;74:1095-105 (+ 800)MEDAL etoricoxib Vs. Diclofenac 150 mg Lancet 2006;368:1771-81 (+ 24.000)VIGOR rofecoxib vs. Naproxeno N Engl J Med 2000;343:1520-28 (+8000)Celecoxib 400 mg vs Diclofenac 150 mg Lancet 1999;354:2106-11 (660 pacientes)Celecoxib vs naproxeno 1000 mg J AMA 1999;282:1921-28 (+ 1000)etoricoxib 90 mg vs. Naproxeno 1000 mg BMC Family Practice 2002;3:10 (+500 ) NO HAY DIFERENCIA DE EFICACIA LA ELECCIN DE UN AINEs DEBER BASARSE EN LA SEGURIDAD Y COSTO
  • 39. AINEs AINEs Efectos adversos GI fallo renal hipersensibilidad coagulopatacierre del ductus hepatopatas
  • 40. AINEsComplicaciones Digestivas Graves Provocadas por AINES 1 IBUPROFENO 2,3 DICLOFENAC DIFLUNISAL 3,5 FENOPROFENO 3,5 ASPIRINA 4,8 SULINDAC 6 7 NAPROXENO INDOMETACINA 8 9 PIROXICAM 10,3 KETOPROFENO 11 TOLMETIN 11,7 AZAPROPAZONA BMJ 1996; 312: 1563-1566
  • 41. AINEs
  • 42. AINEs RIESGO DE EA GI MENOR INCIDENCIA DE EA GI RR: 0,39 ( IC 0,31 0,50 ) ASOCIADO A AAS IGUAL RIESGO
  • 43. AINEs RIESGO DE EA CV Diclofenac en dosis de 150 md/da RCV Ibuprofeno en dosis mayores de 2400 mg/da RCV Naproxeno en dosis de 1000 mg/da RCV coxibs Resto de AINEs no hay suficientes datosKearney PM et al. Do selective cyclo-oxigenasa-2 inhibitors and traditional non-steroidal antiinflammatory drugsincrease the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trialBMJ 2006;332:1302-8MacGettigan P et al. Cardiovascular risk and inhibition the cyclooxigenase. A systematic review of theobservational studies of selective and nonselectve Inhibitors of cyclooxygenaseJAMA 2006;296:1633-44
  • 44. AINEs RIESGO EA GI Y CV
  • 45. AINEs RIESGO DE EA CV...se debe interpretar como un efecto de clase tanto paralos Coxib como para los AINEs clsicos.. FDA: 6 de abril de 2005
  • 46. AINEs PRECISION trial (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety Vs. Ibuprofen or Naproxen
  • 47. AINEsDolores agudos y crnicos leves a moderados:PO -lumbalgias -dismenorreas -OA I - paracetamol II - sustituir por ibuprofeno III - sumar paracetamol e ibuprofeno IV - continuar con paracetamol y cambiar de AINE Agregar un opioide dbil British Pain Society Medicines and Healthcare products Regulatory Agency Enero 2006
  • 48. DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AINEs OPIOIDES ADYUVANTES
  • 49. OPIOIDES OPIOIDES TRAMADOL CODENA DEXTROPROPOXIFENO MORFINA OXICODONA METADONA FENTANILO
  • 50. OPIOIDES CARACTERSTICAS GENERALES NO TIENEN EFECTO TECHO DESARROLLAN TOLERANCIA GENERAN DEPENDENCIA FSICA ADYUVANTES PARA EFECTOS INDESEABLES
  • 51. MITOS DE LA MORFINALa morfina es para pacientes terminalesLa morfina da adiccin al paciente que lo consumeSi se comienza con morfina luego que le daremos ?
  • 52. OPIOIDES Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilizacin de opiceos mayores en el dolor crnico no oncolgi CRITERIOS DE INCLUSIN 1. Haber sido evaluado de forma detenida y correcta, con establecimiento imprescindible de la etiologa del dolor y valorado su intensidad y repercusin funcional. 2. Haber descartado suficientemente toda posibilidad de tratamiento etiolgico. 3. No estar incluido en litigios o demandas econmicas que tengan relacin directa con el dolor o que puedan condicionar su existencia. 4. No presentar psicopatologa; en el caso de pacientes con antecedentes aditivos contar con autorizacin psiquitrica expresa. 5. Haber sido descartado por una Unidad del Dolor la utilidad de otras terapias no farmacolgicas.Aliaga L, Camba A, Carceller J, Gonzlez-EscaladaJR, Marn M, Muriel C and Rodrguez MJ. Recom -mendations of SED Task Force re g a rding theuse of major opiates in non-oncologic chronic pain. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 253-254.
  • 53. OPIOIDESActualmente en EEUU, un 40-50 % de paciente con dolor crnicono oncolgico, recibe tratamientos con opioides.
  • 54. El miedo a la frmacodependencia (tanto delmdico como del paciente), es probablemente elhecho que ms limita el uso de los opioides en el tratamiento del dolor crnico no oncolgico.
  • 55. DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AINEs OPIOIDES ADYUVANTES
  • 56. ADYUVANTES ADYUVANTESCualquier droga con efecto primario no analgsico que se utiliza para: Dar analgesia en condiciones particulares Aumentar la analgesia combinada a v los analgsicos Reducir efectos adversos de los analgsicos
  • 57. ADYUVANTESDROGAS ANTICONVULSIVANTESCARBAMAZEPINA TOPIRAMATO VALPROICO GABAPENTINA PREGABALINAANTIDEPRESIVOAMITRIPTILINA DULOXETINA VENLAFAXINARELAJANTES MUSCULARESTINAZIDINA BACLOFENOANESTSICOS LOCALESLIDOCANAOTROSPAMHIDRONATO ZOLENDRMICO CALCITONINA ESTEROIDESANTIACIDOS ANTICONSTIPACIN
  • 58. ENFOQUE BIO-PSICO- SOCIAL ANALGESIA MULTIMODAL ABORDAJE MULTIDICIPLINARIORESILIENCIA
  • 59. FRIDA KAHLO (1907 -1954) DOLOR NEUROPTICO DOLOR POR TRAUMATISMO DOLOR POSTOPERATORIO SDME. DE CIRUGA FALLIDA DE COLUMNA FIBROMIALGIA SDME. DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO II MIEMBRO FANTASMA EFECTOS NEUROTXICOS DE LA MORFINA
  • 60. ... Por casi 30 aos he estudiado lasrazones del incorrecto manejo del dolory ellas siguen siendo las mismas...Inadecuada aplicacin de lainformacin y los tratamientosdisponibles... Bonica J.J. (a principios de los 90 ) Reflexin Final