Tratamiento Del Síndrome de Abstinencia Alcohólica (SAA)

7/24/2019 Tratamiento Del Sndrome de Abstinencia Alcohlica (SAA)

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DefinicinEl sndrome de abstinencia del alcohol (SAA) se define comoel conjunto de sntomas que se presentan cuando se inter-

rumpe o se reduce bruscamente la ingesta de alcohol, en unsujeto que previamente tiene un consumo prolongado en eltiempo y/o ingiere dosis elevadas del mismo.

El SAA se origina ante una situacin de desequilibrio en-tre la neuroadaptacin que ha realizado el sistema nerviosocentral (SNC) en presencia del abuso prolongado de etanol, y la deprivacin brusca de alcohol que aparece en la abstinencia.Como consecuencia de este desequilibrio se origina un au-mento de la neurotransmisin excitatoria con respecto a la in-hibitoria, y una hiperactividad del sistema nervioso autnomosimptico, con la aparicin de sntomas como: taquicardia, hi-pertensin, diaforesis, hiperventilacin, temblor, etc.

Manifestaciones clnicasEl cuadro clnico del SAA aparece cuando desciende el nivelde alcohol en sangre, puede observarse entre las 4-12 horasposteriores a la supresin de la ingesta de alcohol, y los snto-mas alcanzan su mxima expresin durante los 3-4 das si-guientes. La duracin del cuadro clnico suele ser de 5-10 das.

La gnesis del SAA depender de varios factores como son:el grado de dependencia, la tolerancia metablica desarrollada,la cantidad de alcohol diaria, el tiempo de evolucin en el con-sumo y la presencia de factores genticos predisponentes.

Presentacin clnicaSe caracteriza por:

1. Hiperactividad del sistema nervioso autnomo: taqui-cardia; hipertensin arterial; hiperventilacin con alcalosisrespiratoria; diaforesis, ms frecuente la nocturna, que pue-de empapar la ropa del paciente.

2. Sntomas de ansiedad, irritabilidad ycraving (deseosde consumo).

3. Presencia de temblor de actitud, brusco o de frecuen-cia rpida. Localizado slo en dedos y lengua, o generaliza-

do dificultando as los movimientos.

4. Alteraciones gastrointestinales, anorexia, nusea vmitos.

5. Alteraciones perceptivas, ilusiones o alucinacionesuales. En ocasiones tctiles y auditivas. Aparecen a lo3 das de iniciada la abstinencia. Son frecuentes durannoche (al disminuir la iluminacin), con un contenido nazante, que provoca marcada ansiedad y miedo en eciente.

6 . Insomnio, aumento de la fase REM y disminucinlas fases III y IV del sueo no REM.

7. Crisis convulsivas generalizadas, (rum fits ). Aparecenen el 5-15% de los pacientes con SAA. Pueden surgir 48 horas despus de la supresin del alcohol. Son convnes de tipo tnico-clnicas generalizadas, evolucionaforma favorable. La CIE-10 no las considera un critde abstinencia, sino una entidad especifica: SAA compcon convulsiones (F10.31).

Curso clnicoEl SAA no tratado evoluciona los 3-5 primeros das de nencia en tres fases1:

Fase IInicio a las 4-10 horas de abstinencia, dura 24 horas y sracteriza por sudoracin axilar y palmar, temblor intennal, ligera hiperreflexia, ansiedad y labilidad emocionaun aumento de la frecuencia cardaca (90-100 latidos ponuto [lpm]), de la presin arterial sistlica basal en 20 mmHg, y de la frecuencia respiratoria. El 75-85% dpacientes suelen mejorar en 24-48 horas.

Fase IIInicio a las 24-48 horas, con empeoramiento de los sntprevios. Temblor de reposo, sntomas digestivos y crisis vulsivas. La frecuencia cardaca alcanza 110-120 lpm, lsin arterial sistlica se eleva 20-30 mmHg sobre la ba

la frecuencia respiratoria a 25-28 respiraciones por mi

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputicodel sndrome de abstinencia alcohlicaH. Daz Morenoa, R. Olmos Espinosab y M. Blanco PrietoaaCentro de Salud Mental. Torrejn de Ardoz. Hospital Prncipe de Asturias. Madrid.bCentro de Atencin a las Drogodependencia de Hortaleza. Instituto de Adicciones. Madrid.


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(rpm). Entre 10-25% de los pacientes no tratados pueden al-canzar esta fase.

Fase III

Inicio a las 72 horas, hay un agravamiento de la sintomato-loga. Sudoracin importante, temblor generalizado, hiper-reflexia, alteraciones metablicas, alucinaciones. La frecuen-cia cardaca supera los 120 lpm, la presin arterial sistlicaaumenta 40 mmHg, y la frecuencia respiratoria llega a 28rpm. Un 5-10% de los pacientes presentara esta sintomato-loga ms grave.

DiagnsticoLos criterios diagnsticos del Manual diagnstico y estads-tico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR)2 y la CIE-10se recogen en la tabla 1. En la CIE-10 quedan tipificadoscuatro apartados diferentes:

1. Sndrome de abstinencia no complicado F10.30.

2. Sndrome de abstinencia con convulsiones F10.31.3. Sndrome de abstinencia condelirium, sin convulsio-nes F10.40.

4. Sndrome de abstinencia condelirium y con convul-siones F10.41.

Valoracin del sndromede abstinencia del alcoholLos objetivos de la valoracin del SAA estn orientados a:

1. Evaluar la intensidad del sndrome en relacin a lossntomas (leve, moderado y grave).

2. Descartar las enfermedades mdicas y psiquitricasque pueden empeorar el pronstico.3. Valorar la existencia de antecedentes de SAA compli-

cados con convulsiones,delirium y psicosis.4. Conocer la situacin sociofamiliar del paciente. Sin

las condiciones mnimas y apoyo externo adecuado, el trata-miento ambulatorio no se puede realizar (personas sin hogar,situaciones familiares muy problemticas, bajo nivel de inte-ligencia, etc.).

En primer lugar se debe realizar una historia clnica loms exhaustiva posible, y en ocasiones para obtener la infor-macin precisa, la colaboracin de la familia puede ser im-prescindible. Datos como la cantidad de alcohol consumidadiariamente, el tiempo de consumo, las complicaciones aso-ciadas al mismo, los antecedentes de sntomas y signos deabstinencia previos, antecedentes de patologa orgnica y/opsiquitrica, tienen que figurar en la amnanesis. La explora-cin fsica y la realizacin de pruebas complementarias (he-mograma, bioqumica sangunea, iones y pruebas de coagu-lacin) completarn la evaluacin del paciente. Especialatencin se prestar al estado de hidratacin del individuo.

Hay que descartar la presencia de infecciones e insufi-ciencia cardaca, que son las principales causas de mortali-dad, patologa heptica y pancretica, hemorragias digesti- vas, traumatismos craneoenceflicos, enfermedades neuro-

lgicas y psiquitricas. Est indicada y aceptada la utilizacin

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA ALCO

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de varias escalas de valoracin de la intensidad de la abs

cia alcohlica, no slo para valorar la magnitud de la csino para establecer las recomendaciones teraputicas. Elas ms utilizadas y evaluadas en multitud de ensayos cest la CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assesment Scale for Alcohol )3 (tabla 2). Es fcil de aplicar, fiable, consta deapartados, tiene una puntuacin mxima de 67, y clasifSAA en: leve CIWA inferior a 10; moderado CIWA entr20; grave CIWA superior a 20. Es til para medir la intdad del SAA, puede ayudar a planificar un tratamiento ben la puntuacin total obtenida y su aplicacin repetida ninformacin de la evolucin del paciente (fig. 1).

TratamientoLas medidas generales de sostn irn encaminadas a rehtar al paciente, corregir las alteraciones electrolticas (hipcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia), suministrar apde vitamina B1, B6 y cido flico, y conseguir el correctado nutricional. Adems, procurar al paciente un ambtranquilo con reduccin de los estmulos sensoriales.

En los sndromes de abstinencia leves y moderados medidas pueden ser suficientes en el 75% de los casos. Sibargo, las abstinencias repetidas pueden originar un fenmdekindling , es decir, se incrementa la sensibilizacin neuropudiendo darse SAA ms graves en el futuro con repercuen el SNC. Por este fenmeno, y por que existen en la alidad frmacos con gran eficacia y margen de seguridad,comendacin actual es aplicar un tratamiento farmacolsiempre4. En la figura 2 se presentan las pautas de tratamiems utilizadas en el SAA leve-moderado y grave.

BenzodiacepinasHan sido a largo de los aos el tratamiento fundamentaSAA, sobre todo en EE. UU. Pautadas de forma precoz vienen la aparicin de crisis convulsivas ydelirium. Dado que

no existe una benzodiacepina que se considere de mayo

TABLA 1

Criterios para el diagnstico de abstinencia de alcohol.(DSM-IV-TR, 291.8 /CIE-10 F10.3)

Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despus de su consumoprolongado y en grandes cantidades

Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o das despus decumplirse el criterio A:

1. Hiperactividad autosmica (por ejemplo: sudoracin, taquicardia, hipertensin)

2. Temblor distal de manos, lengua o prpados

3. Insomnio4. Nuseas o vmitos

5. Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones

6. Agitacin psicomotora

7. Crisis comiciales de gran mal

Los sntomas del criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o undeterioro de la actividad laboral o de otras reas importantes de la actividad delsujeto

Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican por la presencia deotro trastorno mental. Especificar si existen o no alteraciones perceptivas y si existeno no convulsiones


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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

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cacia que otra, las revisiones ms recientes aconsejan las de vida media larga (diacepam y clordiacepxido), que tienen la ventaja de procurar un SAA sin variaciones, con mejor con-trol de los sntomas, menor efecto rebote y menos dosis adi-cionales. Las de vida media corta o intermedia (loracepam y oxacepam), por su menor riesgo de sedacin y de acumula-cin, se recomiendan en ancianos y en pacientes con enfer-medad heptica. Si existen crisis convulsivas el frmaco deeleccin es el diacepam. Es importante tener en cuenta elriesgo de abuso y dependencia que estos frmacos puedenproducir en los pacientes alcohlicos, por eso se aconseja nomantenerlo en el tiempo (retirar en 4 semanas)5.

ClometiazolEs un frmaco muy utilizado en nuestro medio. Derivado de la

vitamina B1, con efectos ansiolticos, sedantes, antitremricos

y anticonvulsivante. Puede prevenir eldelirium. No previene laaparicin de crisis convulsivas. La intolerancia al frmapresenta rpidamente, en forma de rinorrea, congestin nprurito. En los pacientes con enfermedades respiratorias tenerse especial cuidado por la capacidad de provocar dsin respiratoria, sobre todo si se asocian otros sedantes.senta un elevado potencial adictivo, y no debe utilizarse etamientos superiores a 10-15 das. En el ao 2001 se retpresentacin intravenosa del mercado espaol.

TiaprideNeurolptico de la familia de las benzamidas con poteantipsictica muy dbil y con propiedades ansiolticasproduce depresin respiratoria, no desciende el umbralleptgeno y presenta escaso efecto hipntico. No tiene

to en las crisis comiciales.

TABLA 2

Escala de valoracin del sndrome de abstinencia alcohlica. CIWA-AR

Nuseas y vmitos

0. Ausencia de nuseas y vmitos

1. Nuseas leves sin vmitos

4. Nuseas intermitentes con arcada seca

7. Nuseas constantes, frecuentes arcadas secas y vmitos

Temblor brazos extendidos y dedos separados)

0. Sin temblor

1. No visible, pero puede sentirlo en los dedos

4. Moderado, con los brazos extendidos

7. Severo, incluso sin extender los brazos

Sudoracin intensa

0. No visible

1. Apenas perceptible, palmas de las manos humedecidas

4. Gotas de sudor perceptibles en la frente

7. Sudoracin profusa

Ansiedad

0. Sin ansiedad, relajado

1. Ansiedad ligera

4. Moderadamente ansioso o en estado de alerta7. Equivalente a los estados de angustia vistos en los delirium o en las reacciones

psicticas

Agitacin

0. Actividad normal

1. Actividad superior a la normal

4. Moderadamente nervioso e inquieto

7. Cambios de postura durante la mayor parte de la entrevista o dar vueltasconstantemente

Alteraciones tctiles hormigueo, picor, entumecimiento)

0. Ausentes

1. Muy leves

2. Leves3. Moderadas

4. Presencia de alucinaciones tctiles moderadas

5. Alucinaciones severas

6. Gran cantidad de alucinaciones severas

7. Alucinaciones continuas

Alteraciones auditivas percepcin de sonidos)

0. Ausentes

1. Muy leves

2. Leves

3. Moderadas, con escasa capacidad para asustar

4. Presencia de alucinaciones auditivas moderadas

5. Alucinaciones severas6. Gran cantidad de alucinaciones severas


Alteraciones visuales

0. Ausentes

1. Muy leves

2. Leves

3. Moderadas

4. Presencia de alucinaciones visuales moderadas

5. Alucinaciones severas

6. Gran cantidad de alucinaciones severas


Cefalea y sensacin de plenitud ceflica0. Ausente

1. Muy leve

2. Leve

3. Moderada

4. Moderadamente severo

5. Severo

6. Muy severo

7. Extremadamente severo

Orientacin autopsquica y alopsquica

0. Orientado. Puede aadir algunas referencias

1. Dudoso con respecto a algunos datos (fecha, direccin)

2. Desorientado en tiempo (no ms de 2 das)

3. Desorientado en tiempo (ms de 2 das)4. Desorientado espacial y/o en persona

Total de puntuacin:

CIWA inferior a 10: SAA leve

CIWA entre 10-20: SAA moderado

CIWA superior a 20: SAA grave


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AnticonvulsivantesLos nuevos avances en el estudio fisiopatolgico del alcoho-lismo estn permitiendo la utilizacin de nuevos frmacos enel tratamiento del SAA. Este es el caso de los frmacos anti-convulsivantes (valproato, carbamacepina, topiramato, etc.).La revisin de laCochrane Databasesobre la utilidad de los

anticonvulsivantes en el tratamiento de la abstinencia alco-

hlica seala su posible eficacia para reducir la frecuenalucinaciones, la sudoracin, los sntomas gastrointesti y los trastornos del sueo, y hay una proteccin adicfrente a las crisis convulsivas. Los autores recomiendancaucin en la interpretacin de los datos, y no hacen nina indicacin especfica; sin embargo, la experiencia csugiere que son frmacos tiles para controlar los snto

de SAA moderados (fig. 2). Medicine. 2007;9(86):5562-5566 5565

Gravedad del SAA, > 20 puntos en la escala CIWA-Ar

Valoracin mdica globalHistoria clnica. Exploracin fsica

Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica, iones, coagulacin, radiografa de trax. Escala CIWA

Sndrome de abstinencia alcohol

Antecedentes de abuso/dependencia del alcoholDeprivacin alcohlica voluntaria o involuntaria en 4-12 horas previas a la presentacin del cuadro

Presencia de ms de 2 sntomas

Signos y sntomas de abstinencia alcohlica

Hiperactividad autonmica: taquicardia, hipertensin, diaforesis, temblor, fiebre, hiperventilacin con alcalosis respiratoriaAlteraciones del sueo: insomnio, aumento fase REM, disminucin fases III y IV

Alteraciones gastrointestinales: anorexia, nuseas y vmitosManifestaciones psicolgicas: ansiedad, inquietud, agitacin, inestabilidad, alteraciones de la memoria y el juicio, alucinaciones

Crisis convulsivas tnico-clnicas

Descartar otras patologas mdicas y/o psiquitricasNo

S

Presencia de complicaciones mdicas y/o psiquitricas:descompensaciones hepticas, hemorragia digestiva,

pancreatitis, insuficiencia cardaca, infecciones.Psicopatologa grave, riesgo suicida. Convulsiones. TCE

Cuadros de abstinencia alcohlica previos con evolucina delirium , convulsiones o psicosis

Problemtica socio-familiar grave

Fracasos repetidos en desintoxicaciones previas

Valoracin ingresohospitalario

Tratamientoambulatorio

No

No

No

No

S

S

S

S

Fig. 1. Diagnstico del sndrome de abstinencia alcohlica.TCE: traumatismo craneoenceflico.



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Bibliografa Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1. Rubio G, Mata F, Santo-Domingo J. Urgencias relacionadas con el consumo de Alcohol. En: Gua prctica de intervencin en el al-coholismo. Agencia Antidroga, CAM; 2000. p. 175-91.

2. American Psyquiatric Association. Diagnosistic and statistical manual of mental disorders, DSM-IV-TR. 4. ed Text revision. Washington: DC7

American Psychiatric Association; 2000.3. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Assessment of alcohol withdra-

wal: the revised Clinical Institute Withdrawal Assesment for Alcohol sca-le (CIWA-Ar). British Journal Addict. 1989;84:1353-7.

4. Wiliams D, Mc Bride AJ. The drug treatment of alcohol withdrwalsymptoms: a systematic rewiev. Alcohol and Alcoholism. 1998;33:103-5.

5. Ntais C, Pakos E, Kyzas P, Ionnidis JP. Benzodiacepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematyc Review.2005;(3):CD005O63.

6. Polycarpio A, Papanikolau P, Ioannidis J, Contopoulos-Ioannidis D. An-ticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database of SystematycReview. 2005;(3):CD005O64.

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LoracepamOxacepam

TiaprideDiacepam

Crisis convulsivas Insuficiencia hepticaPacientes ancianos

Recomendaciones en patologas y situaciones especficas

Medidas generalesPautas farmacolgicas Tiapride 2-4 ampollas/4-6 horas iv (no sobrepasar 1.600 mg/da Cloracepato dipotsico 100-200 mg/da vo Diacepam 10-20 mg/1-2 horas vo o 10-20 mg iv/1 horas hasta conseguir sedacin Oxacepam 30-60 mg/1-2 horas hasta conseguir sedacin Loracepam 2-4 mg/1-2 horas vo hasta conseguir sedacin

Tratamientoespecfico

Medidas generales Ambiente tranquilo e iluminado Reposicin hidroelectroltica y nutricional Aporte vitamnicoPautas farmacolgicas Tiapride 500-900 mg/da vo Clometiazol 1.344-2.688 mg/da vo Cloracepato dipotsico 50-100 mg/da vo Diacepam 30-60 mg/da vo

Oxacepam 30 mg/da vo Loracepam 1 mg/6-8 horas vo

SAA

Tratamiento

Sndrome abstinencia:leve-moderado

CIWA < 20 puntos

Sndrome abstinencia:grave

CIWA > 20 puntos

Sin sntomas y signosde delirium

Con sntomas y signosde delirium

Insuficiencia respiratoria

Fig. 2. Tratamiento del sndrome de abstinencia alcohlica (SAA).vo: va oral; vi: va intravenosa.


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