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Tratamiento del Síndrome Metabólico,el Sobrepeso y la ObesidadDra. Cristina P. Grosso

Servicio de Endocrinología y Nutrición y Comité de Hipertensión del Hospital “Prof. Dr.Bernardo A. Houssay” y FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Trata-miento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica.

Objetivos:• Conocer los objetivos terapéuticos del tratamiento del Síndrome Metabólico, el sobre-

peso y la obesidad• Comprender las estrategias terapéuticas• Valorar las indicaciones de dichas estrategias• Evaluar la oportunidad de tratamiento farmacológico

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Organización

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IntroducciónEl tratamiento del síndrome metabólico (SM), el sobrepeso y la obesidad tienen un pilar princi-pal en el manejo de la ecuación de equilibrio energético, en un intento por conseguir un balancecalórico negativo que lleve a la reducción de la masa grasa. Es por eso que la indicación de unplan alimentario adecuado al paciente así como también un incremento de la actividad física,combinados con estrategias educativas que favorezcan la adquisición de hábitos saludables,forman parte del tratamiento básico fundamental de estas patologías.

Tanto los profesionales de la salud como los pacientes deberían tener en cuenta que el trata-miento del sobrepeso y de la obesidad debe mantenerse durante toda la vida, para lo cual esindispensable que el paciente se apropie de su tratamiento y lo considere como un estilo devida y no una dieta más. Es importante establecer objetivos realistas con cada paciente antesde iniciar el tratamiento, teniendo en cuenta que incluso modestos descensos en el peso delpaciente (entre el 5 y el 15% del peso inicial) reducen significativamente los riesgos para lasalud relacionados con estas patologías. El tratamiento esencial incluye un plan alimentarioadecuado, así como el desarrollo de actividad física y estrategias que contribuyan a modificarel estilo de vida. Mayores reducciones de peso pueden resultar convenientes para disminuir lacarga sobre el aparato locomotor y de sostén.

Desde hace años se reconoce la necesidad de un abordaje integral para el tratamiento del SM, elsobrepeso y la obesidad; este abordaje es de particular importancia en nuestros días en que nosenfrentamos a una epidemia relacionada con estos cuadros que incluyen individuos de todas lasedades y de ambos géneros.

La consecuencia adversa más severa del SM es la enfermedad vascular aterosclerótica; algunosde los componentes del SM son en sí mismos factores de riesgo para enfermedad vascularaterosclerótica. Además uno de estos componentes, la insulinorresistencia (IR), se asocia con eldesarrollo de diabetes tipo 2 (DBT 2), dislipemia (DLP) e hipertensión (HTA).

El ATP III ha identificado al SM como una condición que requiere una intensa intervención en elestilo de vida, principalmente la alimentación y el ejercicio, así como un tratamiento farmacológicoadecuado de los componentes específicos cuando éste sea necesario para lograr los objetivosterapéuticos propuestos. Tanto el aumento de la actividad física como la disminución del ingre-so calórico a partir de una reducción en el tamaño de las porciones de alimentos mejoran losniveles anormales de los componentes del SM independientemente del descenso de peso.

Hasta ahora no se han publicado estudios controlados cuyo objetivo primario sea la prevencióndel SM. Sin embargo existen estudios que incluyeron modificación de los hábitos de vida ymedicación para prevenir la enfermedad coronaria y la DBT 2 como objetivos primarios. Ejem-plos de estos estudios son Antihypertensive Lipid-Lowering treatment to Prevent Heart AttackTrial (ALLHAT), Diabetes Prevention Program (DPP), Diabetes Prevention Study (DPS), STOP NonInsulin Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM), Da Qing y XENical in the prevention ofDiabetes in Obese Subjects (XENDOS), entre otros.

Estos estudios demostraron que las intervenciones que mejoran la IR y reducen el estadoproinflamatorio poseen efectos beneficiosos sobre los otros componentes del SM. La elección delas opciones terapéuticas debe permitir la corrección de los componentes del SM en su conjun-to. Indudablemente, una nutrición adecuada, la reducción del peso, el incremento de la activi-dad física y la modificación saludable del entorno socioeconómico son elementos básicos en laprevención y tratamiento de muchos de los componentes del SM.

La severidad con que se encarará el tratamiento de estos pacientes depende del riesgo globalpara enfermedad vascular aterosclerótica y DBT tipo 2: los pacientes con riesgo más alto debe-rán ser tratados más agresivamente.

En esta Unidad Temática se realizará una revisión de los resultados de las intervenciones nofarmacológicas y farmacológicas sobre el SM.

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Objetivos terapéuticosEl objetivo primario del tratamiento del SM es la reducción del riesgo de enfermedad vascularaterosclerótica así como la prevención del desarrollo de DBT tipo 2 si la misma aún no estápresente. En el caso de aquellos pacientes que ya presentan DBT tipo 2 se debería intensificar elmanejo de los factores de riesgo para disminuir su ya elevada progresión de enfermedad vascularaterosclerótica. El manejo primario del SM debería estar dirigido a los factores de riesgo modi-ficables como el sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo y el plan alimentario, a través delcambio del estilo de vida. Este cambio, cuando es efectivo, modifica favorablemente todos losfactores de riesgo. Cuando el riesgo absoluto es lo suficientemente elevado y persistente a pesarde la indicación de la modificación del estilo de vida, se debería considerar el uso de fármacosdirigidos a la modificación de los factores de riesgo.

En general no existen objetivos terapéuticos aceptados internacionalmente para el tratamientode los componentes del SM en su conjunto, pero sí para cada componente en particular.

Todos los criterios utilizados para diagnóstico de SM definen un grupo de pacientes que clara-mente presentan riesgo elevado. La presencia de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular yvascular periférica determinan incremento adicional del riesgo para eventos vasculares; cuandoel SM se acompaña de enfermedad vascular aterosclerótica o DBT, el grupo de pacientes seencuentra expuesto a muy alto riesgo.

En la actualidad la microalbuminuria y la hipertrofia ventricular izquierda son consideradosmarcadores de riesgo. Se encuentra aún en discusión considerar como parámetro adicional paraestablecer objetivos el nivel de Proteína C reactiva ultrasensible. El riesgo global de los pacientesportadores de SM debería ser utilizado como guía para establecer los objetivos terapéuticos, porlo que Byrne C. y col. sugieren utilizar los objetivos presentes en la Tabla 1. Sin embargo debe-mos tener presente que estos puntos de corte son arbitrarios, pero representan la extrapolaciónde estudios epidemiológicos que han demostrado que el riesgo se incrementa mucho más en elSM respecto del riesgo que posee cada elemento constitutivo de este síndrome en forma aislada.El ATP III sugiere como guía del tratamiento del SM los objetivos que se observan en la Tabla 2.

TABLA 1OBJETIVOS PARA EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME METABÓLICO

En el caso de la obesidad, el objetivo terapéutico debería ser aquel correspondiente al peso idealdel paciente. Sin embargo frecuentemente éste no es un objetivo realista. Las intervenciones delestilo de vida realizadas en individuos con intolerancia a la glucosa (IGT) para prevenir DBT 2 handemostrado que la reducción del 5% del peso inicial sería un objetivo realista que contribuiríasignificativamente a la prevención de DBT y mejoraría los componentes asociados en el SM(Tablas 1 y 2).

Actividades1. Para un paciente con riesgo alto, ¿cuál de los siguientes objetivos de tratamiento es máscorrecto?

a) Colesterol HDL en hombres > 40 mg/dl, glucemia en ayunas < 110 mg/dl, Triglicéridos < 150mg/dl

Presión arterial (mmHg)Glucemia en ayunas (mg/dl)Glucemia 2 horas post carga (mg/dl)Triglicéridos (mg/dl)Colesterol HDL (mg/dl)

Riesgo Alto

< 130/80< 110< 180< 150

> 35 en hombres> 40 en mujeres

Riesgo Muy Altoa

< 120/80< 100< 140< 130

> 40 en hombres> 45 en mujeres

a Enfermedad Vascular Aterosclerótica confirmada. Modificado de Byrne C y col.

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b) Glucemia 2 horas post carga < 180 mg/dl, Presión arterial < 120/80 mmHg, Triglicéridos< 130 mg/dl

d) Presión arterial < 130/80 mmHg, Triglicéridos < 150 mg/dl, glucemia en ayunas < 110mg/dl

e) Glucemia 2 horas post carga < 140 mg/dl, Triglicéridos < 150 mg/dl, Colesterol HDL enmujeres > 35 mg/dl

Estrategias terapéuticasLa mayor parte de los pacientes portadores de SM, sobrepeso u obesidad deberían realizar unconjunto de cambios en su estilo de vida que incluyen la actividad física y una alimentaciónsaludable. Es importante tener en cuenta a cada individuo en particular, tratando de conseguirintervenciones duraderas en el largo plazo individualizando los conceptos generales aplicables atodos los pacientes. La implementación de objetivos alcanzables en el corto plazo es fundamen-tal para incrementar la motivación del paciente. Los pacientes se gratifican cuando logran esosobjetivos aunque los mismos sean modestos, permitiendo así conseguir posteriormente objeti-vos adicionales, los cuales deben ser reevaluados regularmente.

Para lograr los objetivos existen tres áreas originarias de los problemas fundamentales quedeberían ser resueltas:

1. Del Paciente: derribar barreras internas y externas que impidan una correcta adhesión a loscambios del estilo de vida

2. Del Equipo de Salud: determinar el nivel de motivación del paciente para prescribir un planterapéutico adecuado

3. Del Sistema: permitir extrapolar las indicaciones médicas mediante la adquisición por partedel paciente de conocimientos apropiados necesarios para el cambio

Diversos estudios han demostrado que un tratamiento agresivo de los componentes del SMpodría prevenir o retrasar el desarrollo de DBT tipo 2, HTA y enfermedad vascular aterosclerótica.

TABLA 2GUÍA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON SÍNDROME METABÓLICO SEGÚN ATP III

Actividad físicaEl músculo esquelético es el tejido que en conjunto más aporta a la insulinosensibilidad delorganismo y, por lo tanto, la actividad muscular representa la mejor manera para disminuir la IR.Se ha demostrado que el entrenamiento disminuye los niveles de lípidos musculares así como laIR independientemente del IMC. El impacto del ejercicio sobre la insulinosensibilidad es evidentepor 24 a 48 horas y desaparece en 4 a 5 días. Es por eso que la actividad física regular debe seruna parte del tratamiento para reducir la IR.

Colesterol LDL como primer objetivo• Enfermedad cardiovascular o equivalente

(riesgo a 10 años > 20%)• 2 factores de riesgo + riesgo a 10 años

< 20%• Indicar control del peso• Iniciar actividad física

Hipertensión Arterial

Hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo

Objetivo de colesterol NO HDL para pacientescon triglicéridos > 200 mg/dl y < 499 mg/dl

Anormalidad a tratar Objetivo

< 100 mg/dl

< 130 mg/dl

Descenso del 10% del peso inicial30 a 40 minutos diarios, 3 a 5 días por semana

< 130/80 mmHg

Riesgo alto para enfermedad cardiovascular:< 130 mg/dl

Riesgo intermedio para enfermedadcardiovascular: < 160 mg/dl

Riesgo bajo para enfermedad cardiovascular:< 190 mg/dl

ATP III. Adult treatment panel III. Modificado de Am Heart J 2001; 142: 1108-1116

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Dado que el mayor beneficio sobre la salud se produce cuando un individuo sedentario incor-pora ejercicio de intensidad moderada a su vida habitual, se debe recomendar a todos lospacientes portadores de SM el desarrollo de actividad física. Incluso el ejercicio de baja inten-sidad puede producir un impacto significativo. La combinación de ejercicio aeróbico y deresistencia es la mejor opción, sin embargo cualquier tipo de actividad es mejor que ningunay aquellos pacientes que han sido sedentarios necesitan iniciar caminatas cuya intensidad yduración deben incrementarse gradualmente. El uso de pesos pequeños, incluso bolsitas con-teniendo arena, puede ser de utilidad para el ejercicio de resistencia. La caminata diaria de 1hora de duración puede disminuir significativamente el tejido adiposo abdominal indepen-dientemente de la restricción calórica.

Actividades2. ¿Cuál de las siguientes opciones no constituye un beneficio de la actividad física?

a) Previene la pérdida de masa magrab) Produce sensación de bienestar por disminución de la liberación de endorfinasc) Mejora la actividad cardiorrespiratoriad) Disminuye los factores de riesgo cardiometabólicos

Plan alimentarioNo existe un plan alimentario simple y específico para el tratamiento de estas alteraciones; porlo tanto debemos focalizar las estrategias dependiendo de las características que presente elpaciente:

• el género• la edad• el grado de sobrepeso u obesidad• el riesgo individual de cada paciente• las características psicológicas y metabólicas• los resultados de tratamientos realizados previamente

Existe un debate sobre cuál es la proporción de macronutrientes (proteínas, grasas e hidratos decarbono) más indicada en estos pacientes, por ejemplo:

• plan alimentario hipograso• plan alimentario hipohidrocarbonado• dieta Mediterránea, que incluye grandes cantidades de frutas y verduras, aceite de oliva y

canola, una pequeña proporción de nueces, pescado de mar y vino tinto con moderación

Se ha observado que si el paciente disminuye el consumo calórico, logrando un descenso delpeso corporal, la distribución de macronutrientes del plan alimentario probablemente sea se-cundaria, dado que el descenso de peso mejora los componentes del SM.

El principal objetivo de los cambios en el plan alimentario es reducir el riesgo para desarrollarenfermedad vascular aterosclerótica y DBT tipo 2, así como controlar la presión arterial y loslípidos. Un plan alimentario bajo en sodio ayuda a mantener menores niveles de presión arterial;los planes alimentarios hipograsos han demostrado disminuir la tasa de eventos cardiovasculares.

Indicaciones para la Modificación del Estilo de VidaTeniendo en cuenta que los cambios del estilo de vida son una parte esencial y efectiva en laprevención y tratamiento del SM, y que la corrección del sobrepeso y la obesidad puede mejorartodos los componentes del mismo, estos cambios siempre deberían constituir la primera línea detratamiento. La modificación del estilo de vida debería centrarse entonces en dos conceptos:

• Asesoramiento para implementar una nutrición que prevenga el aumento del peso o que lodisminuya si éste está incrementado

• Asesoramiento para aumentar la actividad física diaria

Se repasarán las indicaciones para los cambios en el estilo de vida en obesidad, intolerancia a loshidratos de carbono, DBT tipo 2, DLP, HTA, estados proinflamatorio y procoagulante.

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Intervenciones en el estilo de vida para el sobrepesoy la obesidadIndicación NutricionalExiste un incremento muy severo en la prevalencia y la incidencia del sobrepeso y la obesidad enel mundo. Varios estudios han demostrado que el aumento de 10 Kg de peso en la edad adultaincrementa la mortalidad por cualquier causa. Varios grupos de expertos han recomendado undescenso de peso de aproximadamente el 10% del peso inicial durante los primeros 6 meses detratamiento.

En lo que respecta al plan alimentario, existen gran variedad de dietas que han sido publicadasen diferentes medios científicos y de difusión masiva (Tabla 3).

Se revisarán las más conocidas.

Dieta OrnishDean Ornish ha postulado que la enfermedad vascular aterosclerótica se podría prevenir si-guiendo un programa alimentario hipograso que prácticamente excluye los alimentos de origenanimal, excepto los lácteos descremados, con alta proporción de vegetales, sin contenido degrasas, (como aceitunas, frutas secas, semillas y paltas). Se caracteriza por una elevada cantidadde carbohidratos y escasa concentración de grasas sin limitación del consumo calórico. Esteplan incluye el abandono del tabaquismo, técnicas para el control de la ira y la práctica deejercicio, meditación y relajación.

Dieta AtkinsSe trata de un programa desarrollado por el Dr. Robert Atkins; la pérdida de peso se debería a laacción dinámica específica de las proteínas y al efecto anorexígeno que aparece en la cetosisproducida por escasa ingesta de carbohidratos. Limita el consumo de pan, pastas, frutas y algu-nas verduras, pero incluye alimentos ricos en grasas y colesterol. Reintroduce algunoscarbohidratos en la etapa de mantenimiento. Produce descenso de peso rápido en las primerassemanas, porque la limitación de carbohidratos produce pérdida de líquido secundaria a lametabolización del glucógeno, el cual se recupera (junto al peso que éste implica) al reintroducirlos carbohidratos.

Dieta ScarsdaleIdeada por el Dr. Tarnower, propone el adelgazamiento rápido en 4 semanas, alternando 14 díasde dieta con 14 días de libertad dietética que en realidad también es limitada. Prohíbe el consu-mo de aceite, mayonesa y otros aderezos y alcohol. Todas las carnes deben ser magras. No sepermite el consumo de pan, pastas, vegetales feculentos y lácteos enteros. Limita el consumo delácteos descremados.

Picture PerfectCreada por el Dr. Shapiro, enseña a los pacientes a elegir cuidadosamente sus alimentos, selec-cionando aquellos con bajo contenido calórico por porción. Aconseja el aumento de la actividadfísica.

Resistencia a la InsulinaFue desarrollada por la Dra. Hart. Se basa en limitar los alimentos con índice glucémico elevado,equilibrando la ingestión de proteínas y carbohidratos y de esta manera controlar lahiperinsulinemia.

HayFue diseñada por el Dr. Hay en la década del ’30. Se basa en la creencia que el aumento de pesosurge de un desequilibrio metabólico resultado de una alteración en la digestión de los alimen-tos; las enzimas necesarias para la digestión de los carbohidratos y las proteínas requeriríandiferentes ambientes químicos (pH) para operar de manera óptima. Se clasifican los alimentosacorde a sus necesidades químicas en formadores de álcalis (frutas y verduras) y formadores deácidos (alimentos proteicos de origen animal y almidones). Incluye un mínimo de 50% del valorcalórico total (VCT) constituido por frutas y verduras, separando la ingesta de proteínas aleján-dola de los almidones.

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TABLA 3CARACTERÍSTICAS DE ALGUNOS PLANES Y PROGRAMAS DE PÉRDIDA DE PESO

De la sopa de repolloEstá constituida por sopa de repollo y otros vegetales que se consume en forma ilimitada duran-te una semana, a lo largo de la cual se van agregando frutas, lácteos y carnes.

Tipo de Dieta

Alta en carbohidratosBaja en grasas

Baja en carbohidratos

Control del tamaño de lasporciones

Índice glucémico

Combinación de alimentos

Determinación del tipometabólico

Pérdida rápida de peso

Pocas calorías y reemplazoslíquidos

Desintoxicación

Disminución de grasassaturadas y aumento demonoinsaturadas

Teoría

Ricas en fibra, de tipo vegeta-riano, implica menor cantidadde alimentos para lograrsaciedad

Permite el consumo energéticoa partir de los depósitos degrasas del organismo

El consumo de porcionespequeñas permitiría el descensode peso

El peso y la insulinemia puedencontrolarse limitando elconsumo de carbohidratossimples

Los alimentos se digieren demanera diferente por lo quedeben ser ingeridos por separa-do para favorecer la disminu-ción del peso

Considera que los diferentesgrupos sanguíneos se asociancon los procesos digestivos

Se basan en una restriccióncalórica estricta

Proporciona 100% de losrequerimientos de vitaminas yminerales con restriccióncalórica

Tienen como objetivo eliminartoxinas, ya que el hígadoquemaría más eficientementelas grasas, con disminución delpeso

Modifican el tipo de grasas dela dieta aumentando lasmonoinsaturadas

Programa

OrnishPritkinDieta HawaiiPrograma Vivir sin GrasaPrograma McDougall (con 12días de internación)

AtkinsScarsdaleEnergía Proteínica toda la vidaSugar Busters (Cazadores deazúcar)Zone Diet (Dieta Zona)Life Without Bread (Vida sinpan)

Picture Perfect (Figuraperfecta)Control volumétrico de pesoPlan de pérdida de peso 90/10Plan alimentario uno por uno

Revolución de la GlucosaMétodo MontignacResistencia a la Insulina

HaySomersizingNueva Beverly HillsFit For Life (Ejercitarse paravivir)

Coma según su gruposanguíneoBody Code (Código corporal)Tipos Metabólicos

De la sopa de repolloDe los 5 díasDel pomeloDe rotaciónCampamento de belleza

HerbalifeSlimfast

Purga grasaAyuno de jugosDepurativa de bellezaDesintoxicante

Mediterránea

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HerbalifeSustituye las comidas por alimentos de reemplazo y complementos hipocalóricos que incluyenlicuados y sopas.

MediterráneaIncluye cereales, verduras, frutas, legumbres, frutas secas, aceite de oliva, pescado, aves, quesoy yogurt. Entre el 30 y el 40% del VCT está representado por grasas cuya fuente la constituyepreferentemente las grasas monoinsaturadas; también permite moderadas cantidades de alco-hol.

En la Tabla 4 se observan las ventajas y desventajas de esos planes de alimentación.

La mayoría de estos programas no modifican la conducta alimentaria, en especial aquellos quepromueven una rápida pérdida de peso por el escaso consumo calórico. Además al no constituirplanes equilibrados y personalizados, pueden ser carentes en macro y micronutrientes, y notienen en cuenta características propias de cada paciente. Sólo algunas se acompañan con unprograma de actividad física y muchas de ellas requieren productos especiales e incluso interna-ción, dificultando el cumplimiento a largo plazo.

Los planes que cuentan con estudios controlados son los hipohidrocarbonados, los muy hipograsosy los reducidos en grasas.

Se han comparado dietas hipohidrocarbonadas, hiperproteicas e hipergrasas con dietas conven-cionales (hipocalóricas, hiperhidrocarbonadas, hipograsas): la tasa de descenso de peso no mos-tró diferencias significativas y ambos tipos de dietas presentaron una mejoría en la reducción dela presión arterial sistólica y en la tolerancia a la glucosa.

Sin embargo remarcamos que las dietas hiperproteicas e hipergrasas son potencialmente riesgosaspara el deterioro de la función renal y, además, el aumento del consumo de grasas, especialmen-te cuando son de origen animal, incrementa el riesgo de enfermedad vascular aterosclerótica.

Las dietas hipohidrocarbonadas han demostrado disminuir los niveles de triglicéridos y aumen-tar los de colesterol HDL, con reducción del peso corporal. Una alternativa para disminuir loscarbohidratos de la dieta es optimizar la utilización de los mismos a partir de la combinación confibra dietética, que al reducir el índice glucémico del almidón, mejora los niveles postprandialesde glucemia e insulinemia.

Las dietas muy hipograsas, que contienen menos del 10% de grasas totales, basadas en alimen-tos vegetales casi con exclusividad, favorecen un descenso de 10 Kg en 1 año, con mejoría de losparámetros angiográficos en pacientes con coronariopatía. Estas dietas, que en general sonhiperhidrocarbonadas, han sido criticadas debido a que podrían aumentar los triglicéridos ydisminuir el colesterol HDL. Sin embargo, si esto sucede, el consumo de hidratos de carbono sepodría reemplazar por alimentos con alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados ocarbohidratos de bajo índice glucémico. Estos cambios crean una dieta similar a la Mediterráneaque ha demostrado disminuir la mortalidad por enfermedad vascular aterosclerótica.

Las dietas con modificación de las grasas (27% del valor calórico total con 8 % de grasassaturadas) se asociaron con disminución del colesterol LDL y mejoría de los parámetrosangiográficos.

Otra estrategia terapéutica es la indicación de dietas muy bajas en calorías, las cuales aportanmenos de 1000 o de 600 calorías por día. Este tipo de planes debería administrarse solamentea pacientes que requieran una rápida pérdida de peso por motivos estrictamente médicos,y por períodos de tiempo muy cortos. Se encuentran contraindicadas en aquellos pacientescon daño renal y hepático. Además promueven una movilización exagerada de lípidos, acompa-ñada por un aumento de los ácidos grasos libres, asociada a una disminución de aminoácidosesenciales. Son deficitarias en potasio y magnesio, por lo que podrían producir arritmias. Debe-mos tener en cuenta que la obesidad se acompaña en general con un intervalo QT prolongadoque puede por sí mismo inducir arritmias.

La rápida pérdida de peso inducida por estos planes lleva a un aumento de la excreción biliar decolesterol potenciándose la producción de litiasis biliar. La cetonemia y la cetonuria disminuyen

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la eliminación urinaria de ácido úrico, con la consiguiente hiperuricemia y posibilidad de preci-pitar una crisis gotosa.

TABLA 4VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS PLANES DE ALIMENTACIÓN

En la Tabla 5 se observa una comparación entre las dietas hipohidrocarbonadas, las hipograsasy las hipograsas con grasas modificadas. Como se observa en estos estudios, cualquiera de losplanes logra la disminución de peso, siempre y cuando se mantenga durante largo plazo. Alelegir el tipo de plan, el profesional debe tomar en consideración la asociación de factores deriesgo que presenta cada paciente individualmente y obrar acorde a los mismos. Se debe recor-dar que en la obesidad el plan alimentario radica en la restricción calórica (aproximadamente el30% del VCT), con distribución normal y elección de hidratos de carbono (H de C) y grasas acordeal paciente.

Dieta

Ornish

Atkins

Scarsdale

Picture Perfect

Resistencia a lainsulina

Hay

Sopa de Repollo

Herbalife

Mediterránea

Características

Gran cantidad decarbohidratos y pocasgrasas

Limitación rigurosa delconsumo decarbohidratos

Limitación del consumode carbohidratos, altaingesta de proteínas

Combinación dealimentos con bajocontenido calórico quepermite porciones másgrandes

Limita los alimentoscon índice glucémicoelevado

Elimina los alimentosrefinados y evita lacombinación deproteínas y almidonesen la misma comida

Limita francamente elVCT

Limita el VCT aaproximadamente1000 calorías diarias

Aumento de consumode grasasmonoinsaturadas

Ventajas

Grasas < 10% VCTRica en fibrasConsumo moderado desal, azúcar y bebidasalcohólicas

La disminución delconsumo decarbohidratos generacetosis, condisminución de peso ydel apetito

Restringe francamenteel VCT (unas 1000calorías en los primeros14 días del programa)

Restringe el VCTaumentando lasaciedadFlexibiliza el planalimentario

Ayuda a controlar laglucemia y laconcentración de insulina

Promueve la pérdida depeso pero a expensasde disminuir la ingestade calorías; aumenta elconsumo de fibras

Permite la rápidadisminución de peso

Permite la rápidadisminución de peso

Bajo consumo decolesterol y alto enfibra y magnesio

Desventajas

Escaso aporte de ácidosgrasos (AG) esenciales

Escaso aporte de fibra,vitaminas y minerales.Gran parte de lascalorías provienen de lagrasa saturada. Es rica encolesterol y purinas.Produce sobrecarga renal

Escaso aporte de fibra,vitaminas y minerales.Produce sobrecargarenal

Para algunos pacientesse dificulta visualizarlas comparacionesentre calorías yporciones

Se desconoce si esefectiva para descenderel peso

Limita el consumo delácteos por lo quepodría ser insuficienteen el aporte de calcio

La mayor parte del pesoperdido está represen-tado por agua, generacetonemia y esdeficitaria en hierro yácidos grasos esenciales

Requiere batidos yproductos especialesque reemplazanalimentos naturales

Las grasasmonoinsaturadaspueden promover elaumento de peso si nose limita el VCT

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TABLA 5COMPARACIÓN ENTRE DIETAS HIPOHIDROCARBONADAS, LAS HIPOGRASAS

Y LAS HIPOGRASAS CON GRASAS MODIFICADAS SOBRE EL PESO

Un análisis realizado por el Nacional Weight Control Registry en los EEUU mostró que las dietashipograsas e hipocalóricas con automonitoreo del peso y de la ingesta alimentaria asociadas aejercicio físico regular permiten una pérdida de peso del 10% sostenible en el tiempo.

Se puede concluir que:

• Se requieren cambios de conducta para que los planes alimentarios puedan ser sostenidos alargo plazo.• Los programas de descenso de peso deberían ser individualizados, teniendo en cuenta lascaracterísticas particulares de cada paciente, sus preferencias y costumbres y las patologíasasociadas.• Los planes alimentarios deberían ser equilibrados para asegurar los requerimientos de macroy micronutrientes.• Independientemente de los macronutrientes constitutivos de la dieta, la reducción del con-sumo calórico favorece el descenso de peso. Una disminución de 2,5 MJ/día (597 cal/día)resulta en una disminución de 2,5 Kg de peso por mes.http://www.convertworld.com/es/energia/kJ.html.• Es conveniente que al iniciar un plan de descenso de peso el paciente se encuentre enseguimiento por profesionales de la salud.

Actividades3. Marcar verdadero o falso según corresponda: Las dietas muy bajas en calorías:

Intervención

Hipohidrocarbonadas1, 2 (< 30 g/díade hidratos de carbono)

Hipograsas 3

Hipograsas con grasas modificadas(aumento de monoinsaturadas ydisminución de saturadas) 4, 5

Resultado

Mayor descenso de peso y más rápido, disminución de lainsulinemia y del nivel de triglicéridos. Aumento de lapérdida de masa magra y de la excreción urinaria de calcio

Descenso de peso con modificación favorable de los factoresde riesgo

Descenso de peso con modificación favorable de los lípidosplasmáticos y de la glucemia

1 N Engl J Med. 2003; 348: 2074-2081. 2 J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 1617-1623; 3 Lancet.1990; 336: 129-132; 4 Circulation. 2000; 102: 2284-2299; 5 Am J Clin Nutr. 1998; 67: 577S-582S

Sí No

1) Deben indicarse en pacientes que requieren rápida pérdida de peso por motivos médicos

2) Pueden ser utilizadas en pacientes con daño renal y hepático

3) Movilizan escasamente los lípidos

4) Aumentan los ácidos grasos libres

5) Aumentan los aminoácidos esenciales

6) Son deficitarias en potasio y magnesio

7) Aumentan la excreción biliar de colesterol

8) Producen cetonemia y cetonuria

9) Disminuyen la eliminación renal de ácido úrico

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Indicación para estimular la Actividad FísicaLa actividad física debería ser una parte integral en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad,debiéndose tener en cuenta:

• Grado de sobrepeso y obesidad• Edad• Presencia de comorbilidades• Sobrecarga músculo-esquelética y articular

La actividad física no solamente contribuye al aumento del gasto energético y a la disminucióndel tejido adiposo, sino que también:

• previene la pérdida de masa magra y eventualmente la incrementa• mejora la actividad cardiorrespiratoria• reduce los factores de riesgo cardiometabólicos• produce sensación de bienestar por la inducción de la liberación de endorfinas

La actividad aeróbica mejora la transferencia de oxígeno muscular, promoviendo la utilizaciónde los depósitos de lípidos en lugar del glucógeno. La actividad física de intensidad moderadallevada a cabo 30 minutos por día durante 5 días a la semana representa un gasto energéticoque puede contribuir a una pérdida de 500 g de peso por mes.

El estudio STRRIDE constató que existe una relación dosis-respuesta entre la cantidad de ejerci-cio físico, la masa adiposa y el peso perdido. Los autores de este estudio recomiendan caminatasde 30 minutos diarios o ejercicios más vigorosos durante 20 minutos diarios.

Intervenciones en el estilo de vida para la intolerancia a laglucosa y la Diabetes Tipo 2La glucemia alterada en ayunas y la intolerancia a la glucosa presentan elevado poder predictivopara el desarrollo de DBT tipo 2 comparadas con otros factores de riesgo, sugiriéndose que laintensificación de los cambios del estilo de vida podría retrasar la presentación de DBT en estetipo de pacientes.

Los principales objetivos terapéuticos para los pacientes con alteraciones del metabolismohidrocarbonato pueden resumirse de la siguiente manera:

• Mantener la glucemia dentro de los valores considerados con menor riesgo o lo más cercanoposible a ellos

• Optimizar la concentración de lípidos plasmáticos• Lograr un descenso de peso adecuado• Prevenir y tratar las complicaciones que puedan producir las alteraciones del metabolismo

de los hidratos de carbono

Tres estudios han evidenciado los beneficios de las intervenciones sobre los hábitos de vida en laprevención de la DBT 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa (IGT).

• El DPP incluyó cambios del estilo de vida con un descenso del 7% del peso y desarrollo de150 minutos semanales de actividad física, constatando una reducción del 58% del riesgopara DBT 2.

• El DPS mostró resultados similares incluyendo consejo individual para la reducción de pesode 5 a 10 Kg con disminución del consumo total de grasas saturadas, aumento del consumode fibra y aumento de la actividad física.

• El Da Qing demostró una disminución del 28 al 47% en la progresión de DBT 2. La dieta yel ejercicio fueron efectivos incluso en individuos delgados.

• Los estudios TRIPOD, STOP-NIDDM y XENDOS compararon el uso de acarbosa, troglitazona(la cual fue retirada del mercado por toxicidad) y orlistat con placebo respectivamente,pero estas drogas no demostraron mayor prevención del desarrollo de DBT tipo 2 compa-rando con los cambios del estilo de vida (Ver Tabla 6).

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TABLA 6PREVENCIÓN DEL DESARROLLO DE DIABETES TIPO 2

Teniendo en cuenta todos estos datos se puede concluir que un plan alimentario adecuado y elejercicio físico son esenciales para prevenir la DBT 2.

Sin embargo, no es posible hallar en la bibliografía recomendaciones para los pacientes queno adhieren a estos programas de tratamiento, por cuanto deseamos enfatizar que la actituddebe ser constante y consecuente con la evidencia que refiere la primacía de las modificacio-nes del estilo de vida, las cuales deben mantenerse y motivarse aún cuando la decisión seaincorporar tratamiento farmacológico.

Actividades4. Marcar el dato correcto: Según los estudios DPS, DPP, DaQing, STOP-NIDDM y XENDOS, laprevención del desarrollo de DBT tipo 2 fue:

1 Diabetes Care 1997; 20: 537-544. 2 Diabetes Care 2003; 26: 3230-3236. 3 N Engl J Med 2002; 346: 393-403.4 Diabetes 2002; 51: 2796-2803. 5 Lancet 2002; 359: 2072-2077. 6 Diabetes Care 2004; 27: 155-161.

Estudio

Da Qing1

DPS2

DPP3

TRIPOD4

STOP-NIDDM5

XENDOS6

N

597

522

3234

133

1429

3305

Características

Intolerantes

Intolerantes

Glucemiaalterada enayunasIntolerantes

DBT gestacional

Intolerantes

IntolerantesObesos

Intervención

EjercicioEjercicio + dietaGrupo control

Cambios de hábitosControl

Descenso de peso +ejercicioMetforminaPlacebo

TroglitazonaPlacebo

AcarbosaPlacebo

OrlistatPlacebo

Años

6

3.2

2.8

2.5

3.9

4

Disminucióndel Riesgo de

DBT 2

47%38%13%

58%10%

58%

31%11%

50%

25%12%

37%

30% 38% 40% 38 al 58%

Descenso de peso y Actividad física

Metformina

Acarbosa

Orlistat

192

Intervenciones en el estilo de vida para el tratamiento dela DislipemiaLa dislipemia característica del SM es la presencia de hipertrigliceridemia, niveles de colesterolHDL bajos y elevados de partículas LDL pequeñas densas (LDLpd), aunque estas últimas no semiden en la práctica cotidiana. Esta es la llamada “Dislipemia aterogénica” por el ATP III, yrepresenta el objetivo secundario del tratamiento de la DLP, una vez logrados los objetivos delos niveles de colesterol LDL. En los individuos con DLP aterogénica en quienes el nivel de TGes > 200 mg/dl y < 499 mg/dl, el siguiente objetivo es lograr un descenso del nivel de colesterolno HDL, cuyo valor es en general 30 mg/dl mayor que el objetivo de colesterol LDL.

Cuando el nivel de TG es > 500 mg/dl, se debería considerar la utilización de drogas de primeraelección para su disminución por el riesgo para desarrollar pancreatitis aguda.

El Framingham Offspring Study demostró que cuanto mayor es el Índice de Masa Corporal (IMC),mayor es el nivel de LDLpd, por lo que estos individuos requieren descenso de peso y desarrollode actividad física para corregir esta alteración.

El ATP III recomienda adecuar el plan alimentario según el propósito buscado: el consumo dehidratos de carbono no debe ser mayor al 60% del valor calórico total con una disminución dehasta el 50% en aquellos con hipertrigliceridemia; la fuente de hidratos debe ser vegetal coningesta de granos enteros; los lácteos deben tener bajo contenido en grasas.

El desarrollo de ejercicio moderado produce reducción del nivel de triglicéridos con elevación delnivel de colesterol HDL.

Intervenciones en el estilo de vida para el tratamiento dela Hipertensión arterialLos objetivos de presión arterial (PA) para pacientes portadores de SM aún sin enfermedadrenal o diabetes se encuentran en valores < 130/80 mmHg, por considerarse que son pacien-tes con alto riesgo. Los cambios de hábitos de vida merecen considerarse en todos los pacien-tes con SM, dado que el objetivo es reducir la PA a valores lo más bajos posibles, incluso enausencia de HTA establecida. Las elevaciones leves de la PA muchas veces pueden ser contro-ladas con descenso de peso, actividad física, consumo moderado de alcohol, restricción desodio y aumento del consumo de vegetales. Existe evidencia que las poblaciones que consu-men predominantemente alimentos de origen vegetal tienen niveles de PA más bajos y nosuelen experimentar los aumentos relacionados con la edad, en tanto que aquellas poblacio-nes con dietas con alto contenido de calcio y proteínas presentan cifras tensionales más altas.

Incluso las pequeñas reducciones de las cifras de presión arterial pueden producir beneficiossobre los eventos cardiovasculares: la reducción de 3 mmHg en la PA sistólica lleva a una reduc-ción del 8% de la mortalidad por accidente cerebrovascular (ACV) y del 5% por coronariopatía.Muchos factores dietarios influyen en la regulación de la PA. Diversos estudios han demostradoque la prevalencia de HTA aumenta con el aumento del IMC y que pequeñas disminuciones en lacircunferencia de cintura (CC) favorecen el descenso de la PA. Se ha demostrado que por cada Kgde descenso de peso la PA sistólica y diastólica disminuyen en 1.6 mmHg y 1.1 mmHg respecti-vamente. Además el descenso de peso en los pacientes con HTA lleva a mejoría de la sensibilidadinsulínica que también se asocia a disminución de la PA.

El estudio DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension), diseñado por el NHLBI evaluó elimpacto de 2 tipos de planes alimentarios sobre la PA:

• Grupo de pacientes con un plan alimentario similar a la dieta estadounidense habitual,pero con aumento del contenido de frutas y verduras

• Grupo de pacientes con un plan alimentario rico en potasio, calcio, magnesio y fibras, comoresultado del alto contenido de frutas, vegetales, lácteos descremados, granos enteros,pescado y nueces, con disminución de las grasas totales (< 25% del VCT), la Dieta DASH

Ambos tipos de dietas fueron comparadas entre sí y con un grupo control conteniendo la mismacantidad de sodio de 3000 mg/día, 20% por debajo de la ingesta promedio de los adultos esta-

193

dounidenses, aunque mayor que la ingesta recomendada de 2400 mg/día, permitiéndoles adi-cionar 500 mg/día. Ambas dietas disminuyeron las cifras de PA respecto al grupo control, pero laDASH disminuyó la PA sistólica casi 3 mmHg y la diastólica casi 2 mmHg más que la dieta sólorica en frutas y vegetales. Su efectividad fue mayor en aquellos pacientes con cifras tensionalesmás elevadas e incluso en personas normotensas.

El inconveniente de este estudio es que fue realizado por un período de tiempo corto y encondiciones altamente controladas, ya que los participantes recibían todos los alimentos y bebi-das que debían consumir durante el estudio.

El suplemento con altas dosis de ácidos grasos poliinsaturados (AGP) ω-3 (contenido en 3 g deaceite de pescado) disminuye la PA en los pacientes con HTA. El efecto de los ácidos grasosmonoinsaturados (AGM) en la dieta Mediterránea sobre la PA es aún objeto de estudio, a pesarque este tipo de dieta disminuye el riesgo cardiovascular.

El ejercicio físico tiene efectos a corto plazo sobre la PA, con una disminución aproximadamentede 4 mmHg en aquellos que realizan actividad física aeróbica.

Intervenciones en el estilo de vida sobre laHipercoagulabilidad y el Estado ProinflamatorioExiste amplia evidencia sobre la influencia del Estado Proinflamatorio y la Hipercoagulabilidad(HC) como factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad vascular aterosclerótica en pa-cientes portadores de SM. Diversos estudios han demostrado que el desarrollo de actividad físicase correlaciona en forma inversa con el estado proinflamatorio y la HC.

Una dieta hipocalórica, en especial en individuos obesos, produce un descenso del inhibidor delactivador del plasminógeno (PAI 1); además el abandono del tabaquismo, la actividad físicacontinua, el consumo moderado de alcohol, el consumo de pescado y el descenso de peso dismi-nuyen en forma significativa la HC, la activación plaquetaria y promueven la fibrinolisis.

ConclusiónHasta aquí hemos tratado de justificar la importancia del cambio en los hábitos de vida parael manejo no farmacológico del SM. La pérdida de peso y el ejercicio físico son de granutilidad para mejorar la sensibilidad a la insulina así como otros componentes del SM. Elequipo de salud debe remarcar la importancia de estos cambios para conseguir un estilo devida más saludable que promueva el descenso de peso, la PA y los lípidos, siendo la HC y elestado proinflamatorio nuevos objetivos a incluir en la terapéutica global de este tipo depacientes. La modificación del estilo de vida es la estrategia más efectiva y segura permitien-do beneficios a largo plazo en la reducción de los eventos cardiovasculares.

Tratamiento Farmacológico del Síndrome Metabólico,el Sobrepeso y la Obesidad

El tratamiento eficaz para la pérdida de peso consiste en la combinación entre un aumento delgasto calórico obtenido a través del ejercicio físico asociado a una disminución de la ingestacalórica. Sin embargo, debido a la reducción inadecuada obtenida por esta combinación, se handesarrollado tratamientos alternativos que facilitan que el gasto calórico sea superior a la ingestacalórica. Las drogas para el tratamiento de la obesidad han sido desarrolladas para favorecer lapérdida de peso en combinación con modificación del estilo de vida y para reducir el riesgorelacionado con la obesidad.

En aquellos pacientes cuyos factores de riesgo no son reducidos adecuadamente por los cam-bios del estilo de vida está indicado el tratamiento farmacológico, el cual no debe utilizarsenunca como único tratamiento en reemplazo de la modificación de los hábitos de vida,sino complementariamente.

194

Algunos fármacos como metformina, glitazonas y orlistat mejoran simultáneamente varios delos componentes del SM, sin embargo aún no pueden ser recomendados para el tratamiento delSM en general, sino únicamente en aquellas indicaciones para los que han sido desarrollados yensayados con éxito (diabetes, intolerancia a la glucosa, sobrepeso y obesidad).

Los bloqueantes de los receptores canabinoides, tal es el caso de rimonabant, se encontrabaindicado en el tratamiento del sobrepeso asociado a factores de riesgo, y de la obesidad. Sinembargo no demostró beneficios en la progresión de la aterosclerosis (estudio STRADIVARIUS)aunque si incremento en la incidencia de depresión, por lo que fue retirado de la comercialización.El taranavant, otra droga de este grupo, se encuentra actualmente en desarrollo.

El tratamiento farmacológico de la HTA, la DLP y la DBT tipo 2 será desarrollado en las unidadestemáticas correspondientes. En este apartado se describirá el tratamiento farmacológico delsobrepeso y la obesidad.

El descenso de peso depende del balance entre la energía ingerida y la disipada por la actividadmetabólica y física. Existen diferentes estrategias para promover el descenso de peso:

• Estimular las señales anorexígenas• Inhibir las señales orexígenas• Incrementar el gasto energético• Inhibir la absorción de nutrientes

Las drogas para el tratamiento de la obesidad pueden modificar la homeostasis energética esti-mulando el catabolismo o inhibiendo el anabolismo, ya sea a nivel central o periférico. A pesarde su efectividad para lograr descensos de peso aún no existen estudios a largo plazo quemuestren eficacia en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular.

El potencial del tratamiento farmacológico de la obesidad se encuentra muy limitado si lo com-paramos con la variedad de drogas disponibles para patologías como la HTA, la DBT y la DLP. Lasdrogas para el tratamiento de la obesidad actualmente disponibles inducen una pérdida de pesoque oscila entre el 5 y el 8% del peso corporal inicial. Esta pérdida de peso se asocia con mejoríaen el perfil lipídico y el control glucémico.

Se debe tener extrema precaución en no indicar estas drogas en pacientes con sospecha dealteraciones de la conducta alimentaria, tales como anorexia y bulimia entre otras.

El tratamiento farmacológico se encuentra indicado:• En pacientes que requieran perder peso por motivos de salud y no por causas estéticas.• Como apoyo al tratamiento no farmacológico, pero nunca como único tratamiento.• En pacientes obesos en general, adultos menores de 65 años, con IMC > 30 Kg/m2, o en

aquellos pacientes con IMC > 27 Kg/m2, con factores de riesgo para enfermedad vascular,en los que haya fallado el tratamiento no farmacológico; recientemente la Food and DrugAdministration (FDA) ha aprobado el uso de orlistat en niños y adolescentes.

La indicación se realizará siempre bajo estricta indicación y supervisión médica.

Actividad5. ¿Cuándo se debe iniciar tratamiento farmacológico del sobrepeso y la obesidad?

a) Requerimiento de pérdida de peso por motivos estéticosb) En reemplazo de los cambios del estilo de vidac) En pacientes con IMC > 30 Kg/m2 o > 27 Kg/m2 asociado a factores de riesgod) Asociado a cambios del estilo de vida en pacientes con IMC > 25 Kg/m2 sin comorbilidadese) En pacientes con trastornos de la conducta alimentaria

Drogas de acción centralExisten diferentes drogas con efecto simpaticomimético que inducirían el descenso de peso pormedio del aumento del gasto energético así como también a través de la disminución de laingesta calórica por supresión del apetito.

195

En este grupo se encuentran los derivados de la fentermina (noradrenérgicos) y la sibutramina(inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina). Estos agentes suelen presentar efec-tos adversos relacionados con su acción noradrenérgica.

Estas drogas producen disminución del peso principalmente por medio de la disminución delapetito (efecto anorexígeno). Otras drogas con efecto similar son:

• Anfetamina y agentes relacionados– Metanfetamina– Dextroanfetamina– Fenmetrazina– Metilfenidato– Dietilpropión– Fenfluoramina– Fenilpropanolamina– Mazindol– Fentermina– Benzfetamina

• Sibutramina (efecto adrenérgico y serotononérgico)

Las drogas anfetamínicas han demostrado facilitar un descenso de peso mayor que el placebo(aproximadamente 500 g semanales).

Los efectos adversos más frecuentes incluyen su capacidad adictiva, el aumento de las cifras depresión arterial, trastornos del sueño, palpitaciones, sequedad de boca.

Anfetamina y agentes relacionadosLas anfetaminas estimulan la liberación presináptica de dopamina de manera similar a la cocaí-na. Debido a sus efectos adversos relacionados con el sistema cardiovascular (cardiotoxicidadrelacionada con fenfluoramina y dexfenfluoramina), su neurotoxicidad (degeneración y destruc-ción axonal irreversible de neuronas dopaminérgicas) y al efecto adictivo, su utilización se en-cuentra prohibida en los Estados Unidos y en Argentina.

En algunos países este tipo de drogas forma parte de preparados magistrales, asociadas adiuréticos, laxantes, hormonas tiroideas y otros. El efecto sobre el descenso de peso es evi-dente solamente durante el uso de estos preparados pero los efectos adversos relacionadoscon estas combinaciones son importantes, motivo por el cual en Argentina, la Provincia deBuenos Aires reglamentó el Decreto Provincial Nº 1691/06 el cual prohibe: “La fabricación,manipulación, comercialización, prescripción y uso de medicamentos industrializados o pre-parados magistrales conteniendo sustancias ansiolíticas y anorexígenas asociadas con sus-tancias simpaticolíticas y parasimpaticolíticas” como así también con “sustancias diuréticas,hormonas, extractos hormonales, laxantes”. Esta norma convalida en la jurisdicción de laProvincia de Buenos Aires las Disposiciones ANMAT Nº 2311/02 y 2316/02, las que a su vezinternalizan las Resoluciones del Grupo MERCOSUR GMC Nº 57/00 y GMC Nº 39/99, respec-tivamente.

Hasta la actualidad, otras sustancias, como la cafeína y la efedrina, que poseen efecto termogénico,no tienen indicación establecida para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.

Actividades6. Marque Verdadero (V) o Falso (F) según corresponda respecto a los efectos de las anfetaminas

a) Tienen efecto anorexígenob) Poseen capacidad adictivac) Estimulan la liberación postsináptica de dopamina de manera semejante a la cocaínad) Son cardio y neurotóxicase) Producen degeneración axonal reversiblef) Tienen un efecto relevante en el aumento del gasto energético

196

SibutraminaFue desarrollada originalmente como una droga antidepresiva. Es un inhibidor de la recaptacióncentral de monoaminas y su principal efecto es incrementar la saciedad. Además estimula latermogénesis, aunque esta acción juega un papel menor en el descenso de peso.

Posee metabolismo de primer paso importante relacionado con el citocromo P 450 hepático,produciendo metabolitos más activos que la droga madre. La mayor parte de la droga y susmetabolitos se eliminan por riñón.

Los efectos adversos más frecuentes incluyen insomnio, cefaleas, boca seca, náuseas y constipa-ción. Se puede observar un incremento de las cifras tensionales en el 5 al 10% de los pacientesy de la frecuencia cardíaca, por lo que debe ser utilizada con precaución en pacientes hipertensoso con patología cardiovascular. Esta droga debe suspenderse inmediatamente si las cifras depresión arterial superan 145/95 mmHg en dos lecturas consecutivas.

Se encuentra contraindicada en pacientes con HTA no controlada, coronariopatía, insuficienciacardíaca, arritmias, accidente cerebro vascular, mujeres embarazadas o en período de lactanciay en menores de 18 años.

No se recomienda el tratamiento concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa o condrogas serotoninérgicas. Permite alcanzar una reducción de hasta un 10% del peso.

El estudio STORM (Sibutramine Trial on Obesity Reduction and Maintenance) demostró pérdidade peso después de 6 semanas de tratamiento con sibutramina y un programa de cambio dehábitos. Una vez finalizados los primeros 6 meses, los pacientes fueron randomizados en dosgrupos doble ciego: uno que continuaba el tratamiento inicial y otro que reemplazaba sibutraminapor placebo. Los pacientes con placebo, a pesar de continuar el programa de cambio de hábitos,presentaron nuevamente ganancia de peso en los subsiguientes 18 meses, en tanto que los quecontinuaron con sibutramina por el mismo período de tiempo mantuvieron el peso, concluyén-dose que la terapia combinada fue más efectiva.

Se administra en dosis de 10 o 15 mg en una toma diaria. Si después de 3 meses de tratamientoel paciente muestra una reducción del 5% de su peso o más, el uso de esta droga puede prolon-garse hasta 24 meses.

Actividades7. Marque Verdadero (V) o Falso (F) según corresponda respecto a la Sibutramina

a) Pueden ser utilizadas en pacientes con presión arterial > 140/90 mmHgb) Se encuentran contraindicadas en pacientes con coronatiopatías y arrítmiasc) Pueden indicarse en pacientes con IMC > 30 Kg/m2 asociado a comorbilidades y con pre-

sión arterial controladad) La mayor parte de la droga y sus metabolitos se eliminan por vía intestinal a través de la

secreción biliar

Inhibidores de la absorción de nutrientesEn este grupo la única medicación disponible hasta el momento es el orlistat (inhibidor de lalipasa intestinal).

OrlistatEs un inhibidor de las lipasas gástrica y pancreática que reduce la absorción del 30% de lasgrasas ingeridas. Posee absorción sistémica baja y metabolismo de primer paso, por lo cual subiodisponibilidad es menor del 1%.

La mayor parte de la droga se excreta sin cambios por las heces y su efecto adverso más impor-tante se relaciona con su acción cuando las dietas son ricas en grasas: flatulencia, urgencia eincontinencia fecal y esteatorrea.

Se encuentra contraindicado en pacientes con colestasis, síndrome de mala absorción, mujeresembarazadas o durante el período de lactancia.

197

El orlistat puede disminuir la absorción de amiodarona y ciclosporina, y potenciar el efecto de lawarfarina.

El descenso de peso esperado se encuentra entre el 5 al 10% del peso inicial y además mejora elperfil lipídico, la PA y la glucemia en ayunas.

Un amplio estudio controlado y una revisión sistemática revelaron que el orlistat es útil en laprevención de la diabetes. El estudio XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in ObeseSubjects) que incluyó 3.305 enfermos con obesidad, mostró una disminución significativa de laincidencia de diabetes en pacientes con intolerancia a la glucosa al inicio de la investigación,constatándose un descenso de la incidencia de diabetes comparada con placebo.

El estudio X-PERT, en el cual los cambios de hábitos fueron combinados con diferentes tipos deplanes alimentarios y orlistat, demostró que los pacientes en tratamiento con orlistat presenta-ron buen descenso de peso y exhibieron efectos beneficiosos en los componentes del SM.

Se utiliza en dosis de 120 mg 2 o 3 veces al día, administrado con los alimentos.

Actividades8. Marque Verdadero (V) o Falso (F) según corresponda respecto a Orlistat

a) Inhibe las lipasas gástrica y pancreáticab) Disminuye la absorción de las grasas ingeridas aproximadamente 30 g/díac) Posee una biodisponibilidad alta por su absorción y metabolismo de primer pasod) La mayor parte de la droga se excreta por hecese) Puede indicarse en pacientes con colestasisf) Mejora el perfil lipídico, la presión arterial y la glucemia en ayunas

Drogas en investigaciónExisten actualmente varias drogas en desarrollo que incluyen acciones a nivel central, a nivelperiférico aumentando las señales saciógenas, drogas que inhiben la absorción de las grasas yque aumentan la metabolización del tejido adiposo. La mayor parte de estas drogas se encuentraen fases de investigación I y II.

AtomoxetinaEs un potente inhibidor de la recaptación de norepinefrina, desarrollada inicialmente para eltratamiento de los desórdenes de atención e hiperactividad. Se observó un descenso de peso deaproximadamente el 5% con buena tolerancia.

Agonistas de los receptores de SerotoninaLas drogas como la sibutramina aumentan los efectos de la serotonina o 5 HT. El estudio delmecanismo de acción de esta droga demostró que activa directamente las neuronas hipotalámicasa través de los receptores 5-HT 2C y 5-HT 1B. Este hallazgo sugiere que un agonista que actúesobre estos receptores en forma combinada sería un potente estimulante de las vías catabólicasde la melanocortina en el hipotálamo. Los estudios realizados hasta ahora con agentes agonistasde estos receptores han demostrado reducción del apetito y la ingesta de alimentos y por ende,del peso.

Antagonistas del Neuropéptido YTeniendo en cuenta que el Neuropéptido Y produce aumento de la ingesta y del peso, los agentesantagonistas del mismo producirían disminución del apetito.

Factor neurotrófico ciliarEste agente ha sido desarrollado para el tratamiento de enfermedades neurodegenerativas, ob-servándose que los individuos sometidos al mismo presentan un descenso de peso del 10 al 15%.El mecanismo de este efecto es poco claro y además se observó que algunos individuos someti-dos a esta droga desarrollaron anticuerpos contra la misma.

198

Leptina y Agonistas de los receptores de LeptinaLos fenotipos de obesidad producidos por deficiencia de leptina podrían mejorar francamentea través del reemplazo fisiológico con esta molécula. Sin embargo los casos de obesidad produ-cida por resistencia a esta sustancia no presentan respuestas adecuadas a pesar de la adminis-tración de dosis altas de la misma; es por eso que la leptina podría ser de utilidad manteniendola pérdida conseguida a través de otros tratamientos que permitan restaurar la leptinosensibilidad.

Agonistas de los receptores de MelanocortinaLas evidencias genéticas han demostrado que los receptores de melanocortina 3 y 4 (Mc3r,Mc4r) son críticos en el sistema de regulación del peso. Mutaciones del Mc4r son responsablesde un tipo de obesidad monogénica dominante que se asocia a aumento de la ingesta alimentariay a disminución del gasto energético. Estas mutaciones podrían ser la causa del 5% de los casosde obesidad severa pudiendo la misma ser tratada con agonistas de estos receptores.

TopiramatoSe trata de una droga antiepiléptica que ha demostrado efectos beneficiosos en el control delpeso así como en el control de la diabetes; sin embargo, dado su perfil de seguridad difícilmentesea aprobada para el tratamiento de la diabetes y la obesidad.

ConclusiónEl SM representa un grupo de componentes que implican un alto riesgo para desarrollar enfer-medad vascular así como también DBT 2. El tratamiento se encuentra dirigido a corregir losfactores de riesgo individuales que componen este síndrome, tales como sobrepeso, obesidad,HTA, DLP, alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y DBT tipo 2, cuando ésta estápresente.

La prevención primaria del SM se relaciona con un manejo enérgico de los diferentes factores deriesgo que se encuentran presentes, siendo de fundamental importancia tratar la IR presente enestos individuos; es por eso que se debe luchar contra el sobrepeso y el sedentarismo paraprevenir la aparición de este cuadro.

El concepto racional del SM requiere una aproximación integral para el tratamiento de estegrupo de anormalidades y sus complicaciones. La insulinorresistencia y la obesidad abdominalson los principales componentes del SM, por lo que para su tratamiento se requieren inter-venciones que modifiquen los hábitos de vida y que contribuyan a la corrección del exceso depeso, siendo un plan alimentario adecuado con restricción calórica y selección de alimentos,así como el desarrollo de actividad física los pilares fundamentales y la primera opción para eltratamiento de los diferentes componentes del SM. Se estima que un 50% de las anormalida-des que componen el SM pueden tratarse con cambios de hábitos de vida.

En consenso con el paciente se deberían alcanzar los siguientes objetivos:• Incrementar o mantener la actividad física acompañada de un plan alimentario saludable

que permita controlar el sobrepeso y la obesidad• Abandonar el tabaquismo• Mantener cifras tensionales en:

– < 140/90 mmHg para la población general– < 130/80 mmHg para pacientes con riesgo elevado de SM, diabetes o en prevención

secundaria– < 125/75 mmHg para pacientes con proteinuria

• Alcanzar niveles de lípidos de:– Colesterol LDL < 130 mg/dl para la población general– Colesterol LDL < 100 mg/dl en pacientes con diabetes o enfermedad vascular– Colesterol HDL > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres– Triglicéridos < 150 mg/dl

• En pacientes con diabetes la HbA1c debe ser inferior a 6.5 %

El tratamiento farmacológico del SM, el sobrepeso y la obesidad debe ser evaluado teniendo encuenta los efectos pleiotrópicos de la IR, las adipoquinas y el estado proinflamatorio presentesen los componentes del SM y en la enfermedad vascular aterosclerótica.

199

Para el tratamiento de la obesidad el orlistat y la sibutramina tienen efectos beneficiosos sobrela disglucemia y la DLP.

En el caso de la prediabetes y la DBT 2, la metformina y la acarbosa poseen efectos favorablessobre el exceso de peso y la DLP, así como en la prevención de la enfermedad vascularaterosclerótica. Las glitazonas poseen un amplio espectro pleiotrópico sobre la DLP, el estadoproinflamatorio y la hipertensión.

Para el tratamiento farmacológico de la DLP, las estatinas, los fibratos y el ácido nicotínico hanprobado efectos beneficiosos sobre el estado proinflamatorio; asimismo, las estatinas y los fibratospueden prevenir la DBT 2 en tanto que el ácido nicotínico puede deteriorar el metabolismo de laglucosa. Todas las drogas hipolipemiantes podrían prevenir las complicaciones vasculares.

En el tratamiento de la HTA, los inhibidores de la enzima convertidora y los bloqueantes de losreceptores de angiotensina (IECA y ARAII) han demostrado reducir la incidencia de nuevos casosde DBT 2. Los β bloqueantes y los diuréticos incrementan el riesgo de DBT 2 y pueden empeorarla DLP.

Esto demuestra la imposibilidad de reducir la polifarmacia en este tipo de pacientes, aunquealgunas combinaciones fijas de fármacos pueden ser de utilidad para disminuir la cantidad decomprimidos que ingieren los pacientes diariamente.

También debemos tener en cuenta que los factores psicológicos influyen tanto en la pérdida depeso como en el mantenimiento a largo plazo; es por este motivo que para el control y trata-miento de estos pacientes pueden utilizarse técnicas de automonitoreo, de manejo del stress, dereforzamiento, de resolución de problemas, apoyo social y entrenamiento en la prevención de lasrecaídas.

Podemos concluir entonces la necesidad de un tratamiento integral del SM, del sobrepeso y laobesidad, siendo los cambios de hábitos de vida la primera opción que debe reforzarse encada consulta, y el apoyo farmacológico como auxiliar valioso para acelerar o complementarlas modificaciones producidas por la dieta y la actividad física.

ActividadesClave de respuestas

1. d

2. b

3.

Sí No

1) Deben indicarse en pacientes que requieren rápida pérdida X de peso por motivos médicos

2) Pueden ser utilizadas en pacientes con daño renal y hepático X

3) Movilizan escasamente los lípidos X

4) Aumentan los ácidos grasos libres X

5) Aumentan los aminoácidos esenciales X

6) Son deficitarias en potasio y magnesio X

7) Aumentan la excreción biliar de colesterol X

8) Producen cetonemia y cetonuria X

9) Disminuyen la eliminación renal de ácido úrico X

200

4.

5. c

6.a Verdaderob Verdaderoc Verdaderod Verdaderoe Falsof Falso

7.A Falsob Verdaderoc Verdaderoe Falso

8.A VerdaderoB FalsoC Falsod Verdaderoe Falsof Verdadero

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30% 38% 40% 38 al 58%

Descenso de peso y Actividad física XMetformina XAcarbosa XOrlistat X

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