Tratamiento Dilatacion-Torsion Gastrica

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DILATACIONTORSIONGASTRICAENEL PERRO.MANEJODELAEMERGENCIA MEDICAYPREPARACIONDELA CIRUGIA.

TRATAMIENTOMEDICODELA

Dr.ENRIQUEYNARAJARAMIREZ EFFEMESPAAINC.&Ca. RosadeLima,1bis1Planta. 28290LasMatas.Madrid CLINICAVETERINARIASANFRANCISCODEASIS MADRID Enelpresentetrabajosepretenderevisarlasdistintas medidasdeurgenciaparasituacionesdedilatacinagudade estmagoenelperro,conosintorsin,antesdeentrarconel pacienteenelquirfano.Sehapretendido,unavezrealizada unabreverevisindelaetiopatogenia,aportarunasnormas concretasquesonelprotocoloutilizadoporlosautoresensu prcticadiariayqueenlosltimoscasosclnicosenlosque sehaaplicado,aportunxitocompletoenlos12pacientes recientementeatendidos. Lasdosificacionesdemedicamentosrecomendadasson lasusadasporlosautoresycoincidenconlamayoradelas publicacionesactualizadassobreanimalesdecompaa;del1

mismo modo, los productos comerciales incluidos lo estn fueradetodonimopublicitarioyesposiblesustituirlospor otrossimilaresdediferenteslaboratoriosfarmacuticos,pero parapoderdarunasinstruccionesconcretasyprcticas,las tablasrecogenlasformascomercialespreferidaspornosotros. Cuando existen varias posibilidades de tratamiento y las alternativasson,probablemente,igualdevlidas,serecogen 2o3opcionesdemodoqueanteunaemergencia,podamos utilizarlaopcinquetengamosdisponibleenesemomento. Dos recomendaciones tpicas para el manejo de urgencias y que aumentan considerablemente el porcentaje de xitos clnicos, son las indicadas por todos los autores mdicos de urgencias, tanto en medicina humana como veterinaria: Prepararelequipo,lasmedicacionesyelinstrumental con antelacin a que se produzca una emergencia: el peor momentoparadescubrirquenohay,porejemplo,oxgenoen labotelladelquirfano,escuandoresultaimprescindiblesu utilizacin. Tener unos protocolos de manejo de situaciones de emergencia;talesprotocolosserealizanpausadamenteycon tranquilidadantesdeestardelantedelpaciente,serevisan, evalanysecambiantantasvecescomoseanecesario,pero cuando realmente se presenta la emergencia, se toman las tablas y se siguen al pie de la letra de forma exacta. Toda situacin de emergencia es un mal momento para intentar recordar todas las medidas a tomar para ayudar a un paciente, el orden en que deben ser tomadas, las dosificacionesdelosmedicamentosy,porsupuesto,eselpeor momento para intentar ser "creativo" y disear sobre la marchaeltratamientomsadecuado.2

DILATACIONAGUDADEESTOMAGO En los animales de compaa la dilatacin aguda de estmago es debida, en la mayora de las ocasiones, a un proceso de aerofagia conjuntamente con un fallo de los mecanismosdevaciadogstrico:vmitoyeructoporunlado yaperturapilricaporelotro.Juntoaesteacumulodegases, elestmagotambincontienefluidosprocedentesdelasaliva, elaguadebebida,laalimentacinysuspropiassecreciones; adems es frecuente que existan restos de alimentos, acompaadosdeabundanteespumaymucosidad.(4,21,24, 25,27,28,30,34,35,36,39,40,41). Cuandoseexaminanloscasosclnicosenelquirfanoo en la sala de necropsias, no es posible detectar aparentemente ninguna lesin anatmica que impida el vaciado gstrico y es caracterstico del proceso la imposibilidaddereproducirlodemaneraexperimental. Existeunaciertapredisposicinparaestapatologaen perrosadultosyviejos,razasdeperrosgrandesygigantesde traxprofundoyenanimalesquesoncomedoresvoracesy nerviosos.Nosehaencontradopredisposicinsexual,peros parecenserdeimportancialosantecedentesfamiliares.(4,21, 24,25,27,28,30,34,35,36,39,40,41). ETIOLOGIA El proceso de dilatacin se favorece por unos factores predisponentesqueseranlossiguientes: AEROFAGIA. ALIMENTACION : La alimentacin de cualquier tipo NO producedilatacintorsingstrica,peroesposibleencontrar3

enalgunascaractersticasespecialesdeladietaoenlaforma y el modo de ingerir las comidas, que son factores predisponentes y FAVORECEN PERO NO PRODUCEN el cuadro de dilatacintorsin, entre estos factores podemos encontrarlossiguientes: Ingesta rpida y abundante; ms frecuente en animalesquetienenunasolacomidadiaria. Periodos de ayuno previo: por ejemplo antes de una intervencin quirrgica o despus de una estancia en unaresidenciadondeelpacienteestunosdasrehusandola comidahastaqueseadaptaalasituacin.Siaesteayunole sigue una comida copiosa, aumentan las probabilidades de queseproduzcaladilatacin. La alimentacin seca se haba considerado anteriormentecomounfactorpredisponente;actualmentese ha comprobado que la digestibilidad y el carcter ms o menos flatulento de los alimentos s puede ser un factor predisponente, pero no lo es el hecho de que se trate de alimentoseco,semihmedooenlatado. Ingesta de agua abundante despus de una comidacopiosa. EJERCICIOFISICO: Elejerciciofsicoviolentodespusdeunacomida copiosa supone un esfuerzo respiratorio que favorece la aerofagia. Adems podra modificar la posicin gstrica y colaboraralatorsinaldistenderlosligamentosgstricosde sujecin. ESTRES:4

Las situaciones de estrs,enespecial despusde comidascopiosas,favorecenladilatacingstrica.(4,21,24, 25,27,28,30,34,35,36,39,40,41). PATOGENIA Es imprescindible que se produzca un fallo en los mecanismos de proteccin gstrica; vmito, eructo y vaciamiento pilrico. La dilatacin aparece sin una razn evidente ya que los esfnteres deberan permitir el vaciado gstrico e impedirla. El proceso de dilatacin se acenta existiendo un estrangulamiento de la zona del estmago prximaalcardias.Elestmagodilatadopresionalaporcin msprximaalduodenoyseproduceuncolapsodelploroy lasprimerasporcionesduodenales,ocasionandodistensine hipotona vagal, esta hipotona vagal desencadena el cierre permanentedelploro.(21,25,27,30,35,36,39,40,41). Lasituacinsecomplicaconelcompromisovascularde laparedgstricaporlapropiadistensin. Ladilatacinserunasituacinnecesariamentepreviaa latorsinlacualpuedenoproducirseenmuchasocasiones. El estmago del perro tiene cierta libertad de movimientos,peroexistenvariospuntosdeanclaje: Ligamento gastrofrnico: une el cardias con el hiato diafragmtico. Ligamento gastroheptico: une la curvatura menor del estmagoalileoheptico. Ligamento gastroesplnico: une la curvatura mayor del estmagoalbazo.5

Elestmagodilatadodistiendeestosligamentosyqueda "colgando"pordospuntosdeanclajecomounahamaca,toma formaesferoideaporladilatacinygiraalrededordeuneje imaginarioqueunieseelploroyelcardias.Elploroquedebe tenerunaposicinventralyaladerecha,girasiguiendola pared ventral del abdomen y pasa a estar situado a la izquierda; si la torsin es completa, acaba siendo dorsal y quedarlocalizadoalaizquierda.Estegiroesenelsentidode las agujas del reloj y normalmente es de entre 180 y 270 grados. Junto a este giro del estmago, ste arrastra habitualmente al bazo que cambia completamente de posicin,transmitindoseelgiroasupedculovascularque seretuercequedandoobliteradasuluz.(21,25,27,30,35, 36,39,40,41). Consecuenciasdirectasdeladilatacintorsin: Esplenomegalia congestiva: las venas esplnicas quedanparcialototalmenteobstruidasynoesposibleque salgasangreatravsdeellas.Laarteriamantieneciertaluz porloqueesposiblelaentradadeciertacantidaddesangre quegradualylentamenteseacumulaenelbazo,dandolugar aunacongestinesplnica. Congestinabdominalporlaobstruccinparcialdela venaportaylavenacavacaudal.Aestasituacinseuneun dficit de funciones heptica y renal por el compromiso vascular. Disminucin del gasto cardiaco: disminucin de la precarga,hipoxiaporlacompresinabdominalsobreeltrax, acidosismetablica.

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Insuficiencia respiratoria: presin abdominal importantequeproducetaquipnea,situacinquefavorecela aerofagia. Desequilibrioshidroelectrolticosycidobsico:elHCl quedasecuestradoenlaluzgstricaexistiendounasituacin de alcalosis en primer lugar, debido al bajo gasto cardiaco, hipoxiaeinsuficienciarenal.Sealteralapermeabilidaddela mucosa gstrica y se absorben productos de la luz del estmago.Ademsseutilizalaglucosaporviaanaerobiacon loqueseproducecidolcticoytodoelloconducealfinala una grave situacin de acidosis metablica. Existen otras teorasquecuestionanlaposiblealcalosismetablicaprevia, probablemente, el proceso es demasiado rpido como para permitiresafasedealcalosisinicial,entrandosedirectamente enunprocesoacidtico. Elcompromisocirculatorioproduceunacongestinde la mucosa, edema de la misma, necrosis y finalmente perforacingstricayperitonitis. Lalesindelamucosagstricaproducelaabsorcinde toxinasformadasenlafermentacinanmalaquehatenido lugarenlaluzgstrica. Porltimo,seentraenlafasehipocinticayfinalde shock, con aparicin de graves cuadros de coagulacin intravascular diseminada, arritmias cardiacas graves y finalmentelamuertedelpaciente.(21,25,27,30,36,40, 41). CLINICA:DETECCIONDELPROCESO Esunprocesodeevolucinmuyrpidaquetienelugar en muy pocas horas (23). Debe ser rpidamente atendido,7

detectadoycorregido.Elporcentajedexitosesdirectamente proporcional al tiempo que se tarde en instaurar el tratamiento. La raza, edad, sexo, antecedentes familiares y otros factoresdescritossuponenunaayudapreviaperonuncase debe descartar el proceso porque la resea del paciente no coincidaconlosdatosesperados;sehanpublicadocasosen animalesderazaspequeas,inclusosehadescritouncaso enungato.(21,25,27,30,35,36,39,40,41).

Enlospacientesafectadosdetectamos:

Dolorclicoyabultamientoabdominalmarcado. Nauseas,perosinvmito. Sialorreamuymanifiesta. Inquietud, nerviosismo muy marcado, expresin de angustia. Disneamarcada:respiracionesmuyrpidas,superficialesy aparentementeinsuficientes. Aumento de la frecuencia cardiaca: taquicardia. En las fasesevolucionadasdelprocesoseentraenshockydeuna situacin hipercintica entramos en una hipocintica con bradicardia,pulsofilante,palidezdemucosasysomnolencia. Pulsofemoraldbilyconevolucinparalelaalafuncin cardiaca. Tiempodellenadocapilarsuperioralos2segundos,lmite consideradocomonormalenelperro. 8

DIAGNOSTICO Antes de completar un procedimiento diagnstico que permita establecer sin duda que se trata de una dilatacin gstrica y comprobar en su caso si existe o no torsin, es precisoestablecerlasmedidasteraputicasdeurgencia. El diagnstico presuntivo se realiza nicamente en funcindelasintomatologaclnica.Antelasospechahayque intentar una descompresin gstrica con un sondaje esofgico: sonda nasogstrica u orogstrica; si existe solamentedilatacin,probablementelasondapuedallegara laluzgstrica,mientrasquesiexisteunprocesodetorsin, en lamayora de lasocasionesla sondano puedellegaral estmagoatravesandoelcardias. Elhechodeconseguironounsondajeorogstricono puedeusarsecomoevidenciadequeexisteonodilatacino dequeexisteonotorsingstricaconsecutivaaella. Cuandohayamoscomenzadolasmedidasdeemergencia y tengamos al paciente controlado, podemos realizar un estudio radiolgico del abdomen en posicin laterolateral derecha.(8,9,12,13,22,33). PRONOSTICO El ndice de fracasos hasta hace algunos aos era extremadamenteelevado.Muchosautorescitabanxitosdel 30%yenclnicasprivadassingrandesdotacionesdemedios tcnicosyhumanoseramuyfciltenerfracasoscercanosa un90%deloscasos(30,39).Elestablecimientodeprotocolos de emergencia y la puesta al da de tcnicas quirrgicas adecuadas,juntoalosavancesentcnicasdemonitorizacin9

y tratamiento, hacen que actualmente se pueda contar con xitounporcentajemuchomayordecasosclnicos. Algunosautorescitanporcentajesdesupervivenciaque rondan el 90% de los casos. Sin llegar a esos niveles tan optimistas,esfcilconseguirsupervivenciasencercadeun 75% de los pacientes utilizando medidas al alcance de cualquierclnicaprivadamnimamenteequipada.(30,39). Los casos en que existe torsin gstrica son ms comprometidos y los que llegan a la clnica con ruptura gstrica o con una necrosis de la pared lo suficientemente intensa y extendida como para exigir una gastrectoma subtotal,tienenunpronsticomuchomsoscuro.(21,25,27, 30,35,36,39,40,41). MANEJOCLINICODELAEMERGENCIA

PROTOCOLODEMANEJODELADILATACIONGASTRICA Para calcular las dosis rpidamente, stas se han indicadoenmilgramos(omicrogramos)porkilo,peropara conseguirunamayorrapidezdeclculoseindicanlasdosis en mililitros de la forma comercial elegida y dado que los pacienteshabitualessuelenserdegrantamao,seindican estasdosisdeclculorpidoparaunpacienteestandarde30 kilos. Lasmedidassiguientessecitanenelordenestrictoenel queserecomiendadebenaplicarse. QUEDEBEMOSHACERANTEUNPACIENTECON DILATACIONTORSIONGASTRICA?

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1./ IDENTIFICAR ADECUADAMENTE LA SITUACION ; antes de las medidas diagnsticas pertinentes es necesario establecerlasmedidasteraputicasdeurgencia. Es preferible someter a un paciente a un tratamiento intensivoquenoeranecesarioynodeberasuponerninguna complicacinparal,quedejaraunpacientesinelbeneficio deesetratamientoporelretrasoenestablecerlohastatener los resultados de los estudios analticos, radiolgicos o ecogrficosqueseconsiderenpertinentes.Ensituacionesde emergencia,ladudayelretrasosondospeligrososfactores queagravanelpronsticoyelevanelprocentajedefracasos demaneradirectaeinmediata. 2./CANALIZARDOSVIASVENOSASPERIFERICASCON UNCATETERDEDIAMETROADECUADO:

Loscatteresdepequeotamaocomplicanlaperfusin delosvolmenesdefluidosnecesariosparaeltratamientode laemergencia;cadadimetrodecatterpermiteunvolumen mximo por minuto; tales volmenes deben estar relacionados directamente con el tamao del paciente y si fuera necesario colocar dos catteres del mayor dimetro posible. En ocasiones en lugar de un catter grueso podemos situarvariosdemenorcalibreparasustituirlo. Siemprehayquecolocardosvasvenosas;laprincipal queusaremosparalafluidoterapiayunadereservaparala administracindemedicacionesosimplementeporsilava principalquedainutilizableporcualquierrazn.(4,7,9, 19,25,31).

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Encasodeusardosvasdemenorcalibredelindicado para la fluidoterapia, debemos colocar una tercera va de emergenciaoreserva. Tamaossugeridosdecatterenfuncindelpesodel perro: =============================================== PESODELPACIENTE CATETER =============================================== Menosde6kilos 20G 710kilos 18G 1020kilos 16G 2030kilos 16G Msde35kilos 14G =============================================== 3./ ADMINISTRAR UN PROTOCOLO DE SEDACION ANALGESIAATRAVESDELCATETER:

Es posible utilizar varias combinaciones y todas ellas podransersusceptiblesdecrticasydiscusiones;ennuestro caso,utilizamoselsiguienteprotocoloquesehademostrado seguroyeficaz: DIACEPAN:0.252.0mg/kgIV: Porcada10kilosdepesodelperro: Cargarunaampollade10mg(2mL)deVALIUM, enunajeringade5mL,disolverhastacompletarlos5mLcon glucosa5%einyectar1mLcada30segundoshastalograrel efecto deseado; si ese efecto no se consigue con una sola jeringa,repetirelprocesoexactamenteigualconunasegunda jeringaconlasmismasdosisylamismapauta.12

BUPRENORFINA: 10 mcg/kg IV:(Buprex ,Prefn : ampollas0.3mg/mL). Porcada10kilosdepesodelperro: Cargar0.3mLdeBUPREXenunajeringade2mLy disolverhastacompletarlos2mLconglucosa5%,conectarla jeringaalagomadelequipodeinfusindelpaciente. Despus de la primera dosis de diazepn y transcurridos 15 segundos, administrar 0.5 mL de buprenorfinadiluida;alos15segundos,lasegundadosisde diazepan; a los quince segundos la segunda dosis de buprenorfinaysucesivamentehastalograrelefectodeseado que es de un grado de sedacin/analgesia suficiente como parapermitirelmanejocmododelpacienteylasmaniobras mdicasyquirrgicasposteriores. Puede sustituirse la buprenorfina por BUTORFANOL Torbugesic),igualmenteseguroyefectivo. ATROPINA: no se recomienda el uso de atropina en estos casos.(1,2,3,6,10,11,20,23,26,42). 4./ ADMINISTRAR FLUIDOS INTRAVENOSOS EN DOSIS DESHOCK:

RINGERLACTATO:90mL/kg/horalaprimerahora: Un pastor alemn estandar de 30 kilos debe recibir cercade6botellasde500mLdeRingerlactatoenlaprimera hora.

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Despusdelaprimerahora,pasaraunadosismenor de:2550mL/kg/horasegnlaevolucin;ademsdeesta dosisdefluidos,debemosaadir10mEqdecloruropotsico enelsiguientelitrodesolucinaperfundir: MIOPOTASIO:2.5mLencadabotelladeRingerlactato. (1,2,3,6,10,11,26,42). 5./DOSISDESHOCKDECORTICOESTEROIDES: METILPREDNISOLONA:SOLUMODERIN:20mg/kg: Unpastoralemnde30kilosdeberecibir5ampollas deSolumodern125mgenlagomadelequipodegoteo. Podra utilizarse hidrocortisona, prednisona o dexametasona,tambinendosisdeshock. (1,2,3,6,10,11,26,42). 6./ANTIBIOTERAPIA: En este punto, las posibilidades son muy diversas y mltiples combinaciones de antibiticos pueden ser perfectamente vlidas; penicilinas sintticas con protectores frente a betalactamasas, cefalosporinas y aminoglucsidos, cefalosporinas de tercera generacin y amplio espectro, quinolonas,sulfamidascombinadasconaminoglucsidos,etc. Es probable que el porcentaje de xitos sea muy semejanteindependientementedelacombinacinantibitica elegida siempre que sta sea razonablemente vlida; en nuestrocaso,lacombinacinqueutilizamoscomounpunto decompromisoadecuadoentreeficacia/resistencias/espectro deaccin/costeeconmico,eslasiguiente:14

AMPICILINA:BRITAPEN:20mg/kgenlabotelladesuero: Un pastor alemn de 30 kilos recibir un vial de Britapen500ymediovialdeBritapen250enlabotella deRingerlactato. GENTAMICINA:GENTAVETINA800:2mg/kg: Un pastor alemn de 30 kilos recibir 1.5 mL de Gentavetina800,enlabotelladesuero. (1,2,3,6,10,11,26,42). 7./PREVENCIONDELSHOCKENDOTOXICO: FLUNIXINMEGLUMINE:FINADYNE:0.5mg/kiloenuna soladosisIV. Unpastoralemnde30kilosdeberecibir0.3mLde Finadyne en la goma del equipo de goteo. (1,2,3,6,10,11,26,42). El uso de AINES no est exento de riesgos y podra considerarse contraindicado en determinados pacientes o cuandoseconsultaadeterminadosautores.Probablemente, unasoladosisIVnosuponeunriesgotanelevadocomopara privarsistemticamenteatodoslospacientesdelosposibles beneficiosderivadosdeestemedicamento. 8./ Mientrasseaplicanestasmedidas,otrosmiembrosdel equipo mdico deben intentar las descompresin de forma paralela. Si solamente hay un veterinariohaciendofrentealasituacin,lasmedidascitadas hasta el momento pueden aplicarse en pocos minutos, los cuales no supondran ningn problema aadido para el paciente;siseintentaladescompresindesdeelprincipio,es15

medidas de

imprescindibleunasedacinquetardarunosminutosenser efectiva,ademsdeexigirmuchomstiempohastaconseguir un sondaje orogstrico eficaz o hasta efectuar una gastrocentesis. MEDIDASDEDESCOMPRESION: 8.a. Intentar pasar una sonda orogstrica lubricada delmayordimetroposible. 8.b. Permitir la salida de gases, fluidos y restos de comida por la sonda, aplicar un suave masaje en la zona epigstrica. 8.c. Lavar el estmago con 45 LITROS de solucin salinafisiolgicatemplada introducidaatravsdelasonda EN PEQUEAS CANTIDADES (50100 mL cada vez) y permitiendo la salida consecuente despus de cada nueva introduccin. 8.d.Sinoesposiblepasarlasondanasogstricaporvia

oral:

8.d.1.Usar234catteresde18Gparatrocarizar elestmagoypermitirlasalidadegases. 8.d.2. Despus de esa descompresin intentar de nuevoelsondajeorogstrico. 8.d.3. Si no es posible : ciruga de urgencia sin msretrasos. 8.e.Despusdeadministrarlamedicacinqueestabiliza al paciente y la descompresin, pasar elpaciente a ciruga pararealizarunagastropexiapermanente.16

En nuestro caso, cuando ingresa el paciente en la consulta, avisamos al servicio de ciruga de que en 60 minutostendrnunpacienteenlamesadeciruga,esos60 minutossonlosquenosconcedemospararealizartodaslas medidascitadasylasqueveremosacontinuacinparatratar de conseguir la estabilizacin del perro. (4,7,19,21,24,25,27,34,35,41). 9./Enocasionesnoesposibleunacirugainmediata: 9.a.Loscasosenlosquenoesposiblepasarunasonda orogstrica tienen pocas probabilidades de sobrevivir sin cirugaadecuadarealizadaenpocotiempo. 9.b.Loscasoscontorsinperoadecuadadescompresin puedenesperar,consondaorogstricahasta24horaspara entrarenelquirfano.Desgraciadamente,lamayoradelos casosenqueexistetorsin,impidenelsondajeorogstricoy debenentrarenelquirfanoalamayorbrevedadposibletras unatrocarizacindeurgenciaounagastrostomapercutnea. 9.c. Es posible realizar una gastrostoma percutnea

transabdominalcomoprocedimientoquirrgicodeurgencia:

Con una anestesia local y la preparacin quirrgica adecuada podemos acceder a estmago por va abdominal, introducir una sonda de Foley y realizar una sutura, este procedimiento permite retrasar la ciruga 2448 horas sin aumentar el riesgo de forma intolerable. El mayor inconveniente es que el procedimiento debe realizarse en condiciones de asepsia para evitar una peritonitis que complicaraelcuadrodelpaciente.

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gstrica podemos efectuar un lavado gstrico por via oro gstrica;despusderealizarelsondaje.Enelltimofluidode lavadosedebeadministrarparafinaparaevitarlaformacin de espuma en la luz gstrica y un complejo de dimetil polisiloxano y enzimas pancreticas para intentar evitar nuevas dilataciones. No hay evidencias que estas medidas eviten las complicaciones y las recurrencias, pero, probablemente,noproducenningunacomplicacinniefecto secundariodeimportancia.(4,7,19,21,24,25,27,34,35,41). El uso de antihistamnimos H2 y promotores de la motilidadgstricaPORVIAPARENTERALalmenos2dasy luego por va oral varias semanas es IMPRESCINDIBLE. Se recomienda evitar toda ingesta por va oral en 48 horas. (1,2,3,6,10,11,26,42). Lasmedidasdeapoyoenelltimolavadogstricoson lassiguientes: *IntroducirEMULIQUEN lquidoatravsdela sonda:2mL/kgdepeso. *PANCROPHILsobres:2sobresdiluidosenun pocodesolucinsalina. *AEROREDeupptico:1cpsuladiluidajunto alossobresdepancrophil. Las medidas de apoyo en los das sucesivos son las siguientes: AdministrarCIMETIDINA(Tagamet):10mg/kg/dia en4tomas.18

9.d. Si el proceso es una dilatacin SIN TORSION

AdministrarMETOCLOPRAMIDA(Primperan):0.5 1mg/kg/diaen3tomas.(1,2,3,6,10,11,26,42). Existenposibilidadesmuyelevadasde recurrencias y serecomiendaprogramaruna cirugapreventiva cuandoel paciente est estabilizado. Si se elimina la emergencia, se estabiliza al paciente y en unos das se programa una gastropexia electiva, las probabilidades de xito son mucho mayores. Elprincipalinconvenienteesconseguirlacolaboracin del propietario y su autorizacin para una intervencin quirrgicaquesuponeuncosteeconmicosuplementarioal quehasupuestolaemergencia. Enestospacientes,desdeesemismomomentoyantes delacirugadebemosestablecerunas medidas higinico dietticaspreventivasbsicas:

Dietadealtadigestibilidadyquenoprovoqueflatulencia. (WALTHAMVeterinaryDietDigestiveTractSupportLowFat Diet). Administracin de 345 tomas diarias de alimento en pequeascantidades. Nopermitirelaccesoalaguaenlahorasiguienteacada comida. Nopermitirejerciciofsicodespusdelascomidas. Vigilaratentamentealpacientesiemprequeseproduzcan situaciones de estrs: hospitalizaciones, peluqueras, introduccindenuevaspersonasomascotasenlacasa,etc. Antecualquiersntomasedebeacudiralveterinario.19

Elusodemetoclopramida,cimetidina,dimetilpolisiloxanoo enzimas pancreticas por va oral a largo plazo y como medidaspreventivas,nohademostrado,porelmomentoyde forma indudable, un beneficio claro para los pacientes afectados. Tambin es cierto que las posibilidades de que tales medidas sean perjudiciales son realmente mnimas. (7,21,24,25,27,34,36,41). 10./COMPLICACIONES: Las principales complicaciones que podemos encontrar sonlasarritmiascardiacassecundariasaladilatacin: EXTRASISTOLESVENTRICULARESDERECHOS EXTRASISTOLESVENTRICULARESIZQUIERDOS TAQUICARDIAVENTRICULAR

Eltratamientodebeserelsiguiente: Menos de 20 extrasstoles por minuto: NO HACER NADA. Sihaysignosdeshockoinsuficienciacardiaca:Tratar intensivamente,inclusosinosellegaa20extrasstolespor minuto. Silasextrasstolesseproducencoincidiendoconlaonda Tdealgncomplejonormal:Tratarintensivamente,inclusosi nosellegaalos20extrasstolesporminuto.20

Si son multifocales (tienen distintas morfologas), derechaseizquierdasalavez,sihaymsde20porminuto, sisepresentanconsntomasdeinsuficienciacardiacaaguda yevidenteconuncuadrodeshock:entonceshabrque establecer medidas teraputicas de urgencia. (5,14,15,16,17,,28,29,,37,38). 10.a.LIDOCAINA2%SINEPINEFRINAINTRAVENOSA: 4mg/kgenunajeringade10mL: Paraunpastoralemnde30kiloshayquecargar6 mLdeLIDOCAINAPALEX2%enunajeringade10mL: Diluirconsolucinsalinahastacompletarlos10mL. Administrar 2.5 mL en 30 segundos, esperar 5 minutos,administrarotros2.5mLen30segundos,esperar5 minutos,repetirlamedicacinysucesivamentehastaagotar ladosisdelidocana. Si se mantienen las extrasstoles : repetir la medicacinconlidocana. (1,2,3,5,6,11,14,15,16,17,18,26,28,29,32,37,38,42). 10.b. Si despus de la segunda dosis de lidocana se siguen manteniendo las extrasstoles: administrar PROPRANOLOL:SUMIAL:ampollas:0.01mg/kg: Unbetabloqueanteespocoprobablequeseacapazde resultarefectivoenunataquiarritmiaventricularquenoha podido frenar la lidocana, pero es una opcin que en muy pocoscasosdesencadenaefectossecundariosdeimportancia; ennuestrocriterio, stodebeintentarse siempre,antes de21

utilizar otros antiarrtmicos que tienen mayores probabilidades de ser efectivos, pero que tambin se acompaandeefectossecundariosmuchomsfrecuentesy graves. Paraunpastoralemnde30kilos:cargar0.3mLde Sumial,diluirloenunajeringade2mLhastacompletarla consolucinsalinaeinyectarun25%deladosistotalcada minuto. Si se mantienen las extrasstoles repetir la dosis de propranolol. (1,2,3,5,6,11,14,15,16,17,18,26,28,29,32,37,38,42). 10.c.Si se han controlado las extrasstoles, administrar un goteoconstantedelidocana:4060mcg/kg/minuto: Paraunpastoralemnde30kilos: Una de las vas venosas queda para la fluidoterapia agresivaylaotraparaestamedicacinLENTA: 90mgdeLidocanaen1hora: 5 mL de Lidocana Plex 2% en una botella de solucinsalinayadministraresabotellaconunritmode30 gotas cada 10 segundos durante una hora, este sistema puedemantenerse24horas. Sisehanproducidoextrasstolesysehancontrolado con la medicacin, es conveniente administrar por va oral durante, al menos 15 das, un antiarrtmico: (1,2,3,5,6,11,14,15,16,17,18,26,28,29,32,37,38,42).

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10.d.QUINIDINA:10mg/kg/8horasPO:CARDIOQUINE: cpsulas:paraunpastoralemnde30kilos:1cpsulacada 8horas. Esimportantedestacarsiemprequeestasarritmiasse pueden presentar antes de la ciruga mientras intentamos estabilizaralpaciente,tambinpuedenpresentarsedurante lapropiacirugaydebentratarsesegnelmismoprotocolo indicado anteriormente, e incluso se pueden presentar de formaretardada,enelpostoperatorioinmediatooenlas48 horassiguientesalaciruga;porestarazn,siemprehayque mantener una cierta vigilancia del paciente durante este periododetiempo. 10.e.Sinosehanconseguidocontrolarlasextrasstolescon la lidocana y el propranolol, hay que valorar de forma detenida la necesidad de eliminar tales extrasstoles, si nuestrocriterioestalquelaeliminacindelaarritmiaresulta tannecesariacomoparaasumirunciertoriesgoporaadir nuevas medicaciones, debemos inyectar por va intravenosa unmedicamentoantiarrtmico: PROCAINAMIDABiocoryl: 2mg/kgIVenformadebolo: Paraunpastoralemnde30kilos:cargar0.6mLde Biocoryl,diluirloenunajeringade2mLhastacompletarla consolucinsalinaeinyectarun25%deladosistotalcada minuto. Si se mantienen las extrasstoles: repetir la dosis de procainamida. Silaprocainamidahasidocapazdeeliminarlaarritmia, podemos mantener su control con bolos intravenosos del mismomedicamento,obienpodemospasaraunamedicacin intramuscularconlamismamedicacinyalasmismasdosis:23

Paraunpastoralemnde30kilos:cargar3mL deBiocoryleinyectarloporvaintramuscular,repitiendola inyeccin a intervalos de 246 horas, en funcin de la evolucindelpaciente. Si la evolucin es adecuada, podemos pasar a la medicacinporvaoral: Paraunpastoralemnde30kilos:suministrar1 cpsuladeBiocoryl250porvaoralrepetidacada681224 horas en funcin de la evolucin del paciente. (1,2,3,5,6,11,14,15,16,17,18,26,28,29,32,37,38,42). 10.f. Sinosehanconseguidocontrolarlasextrasstolescon lalidocana,elpropranololylaprocainamida,hayquevalorar lanecesidaddeeliminartalesextrasstolesyaqueaadiruna nueva medicacin antiarrtmica al protocolo supone un SEVERORIESGOdedesencadenarunainsuficienciacardiaca aguda con bajo gasto cardiaco. Si a pesar del riesgo, la situacin del paciente indica la necesidad de eliminar las extrasstoles o la taquicardia, debemos inyectar por va intravenosa un nuevo medicamento antiarrtmico: VERAPAMILManidn:0.05mgkgIVenformadebolo: Paraunpastoralemnde30kilos:cargar0.6mLde Manidoninyectable,diluirloenunajeringade2mLhasta completarlaconsolucinsalinaeinyectarun25%deladosis totalcadaminuto. Si se mantienen las extrasstoles, repetir la dosis de verapamil. Resulta improbable que con todas estas medidas tomadas hasta el momento no se haya eliminado el ritmo anmalo,lasituacinclnicasigasiendodemximaurgencia24

y el paciente no est en fase terminal de shock sin posibilidadesdereanimacin.Sisediesenestascondiciones enunpacientedeterminado(situacinpocoprobableyantela que los autores no se han encontrado hasta el momento), podemos ensayar una tercera dosis final de verapamil y si tampoco es efectiva, ensayar cualquier antiarrtmico ventricular de los que carecemos de estudios profundos en animales de compaa; probablemente la eleccin de los autoresseraelusointravenosodeFLECAINIDA(Apocard). (1,2,3,5,6,11,14,15,16,17,18,26,28,29,32,37,38,42). Algunos estudios recientes recomiendan el uso de ESMOLOL como un agente betabloqueante de uso intravenosoenformadegoteocontinuooelusodeSOTALOL, tambinunbetabloqueanteenformadeunbolointravenoso, tomando como base algunos estudios de tratamientos en infartosdemiocardioenmedicinahumana. Como hemos dicho al principio, las urgencias son ocasionesdesafortunadasparapruebasytratamientospoco estudiados,losprimerospasosaseguirseranlosindicadosy, finalmente,siaquellosnohandadolosresultadosesperados, enunasituacinmscrticayconpocasesperanzasdeser resueltacontratamientosmejorconocidos,podemosensayar enltimotrminocualquieradeestasopcionesindicadas. BIBLIOGRAFIAADICIONALRECOMENDADA 1.ALLEN, D.G. Drugs:approximate dose and routes of administration.En : ALLEN, D.G. , KRUTH, S.A. , GARVEY, M.S. Editores. Small Animal Medicine. Philadelphia. LippincottCo.1991. 2.ALLEN, D.G. Drugs:their indications and common side effects.En : ALLEN, D.C. , KRUTH, S.A. , GARVEY, M.S.25

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