TRATAMIENTO EN ADICCIONESDr. Manuel Valencia Cuéllar

Medico Psiquiatra

Objetivos de la Clase

a. Describir los elementos básicos en el tratamiento general de las adicciones.

b. Conocer que es un modelo de tratamiento residencial, sus características y dar ejemplos.

c. Conocer que es un modelo ambulatorio de tratamiento, sus características y en qué casos se utiliza.

d. Señalar las fases en las que puede dividirse el tratamiento de una drogodependencia.

e. Caracterizar el papel que juegan los grupos de autoayuda en las adicciones.

Introducción.

A lo largo de la historia, el hombre ha recurrido al uso de sustancias psicoactivas con diferentes fines: alivio de dolencias, rituales mágico-religiosos, ocio, etc…; sin embargo, no es hasta el siglo pasado que su consumo llega a percibirse como un verdadero problema para las sociedades occidentales (Lorenzo y cols., 2003).

A medida que crecía la base de consumidores y las consecuencias derivadas del consumo abusivo (problemas sociales y sanitarios), comenzaron a hacerse evidentes, surgieron las primeras demandas asistenciales.

En un primer momento, la atención al enfermo drogodependiente cogió desprevenidos tanto al ministerio de salud en sus diferentes niveles, central, autonómico y local, como a los dispositivos sanitarios existentes y a los propios profesionales.

Elementos básicos en el Tx de las Adicciones

El tratamiento de los pacientes con adicciones debe tener un enfoque global, e incluir el tratamiento farmacológico y el psicoterapéutico.

Es muy importante conjuntar las intervenciones farmacológicas con el resto de los tratamientos, aunque el tratamiento farmacológico es esencial, ya que se ha referido que en pacientes adictos que no siguen tratamiento farmacológico las recaídas son superiores al 80%, el primer año.

Tratamiento de las adicciones. No todas las intervenciones son

aplicables en todas las variedades de consumo o dependencia de sustancias, y algunas de las más coercitivas empleadas para las drogas ilegales no pueden aplicarse a las sustancias legalmente disponibles, como el tabaco.

Tratamiento de las adicciones. Las intervenciones para algunos

trastornos por consumo de drogas pueden tener un agente farmacológico específico como componente importante; por ejemplo, el disulfiram, la naltrexona o el acamprosato, para el alcoholismo; la metadona, el levometadil acetato o la buprenorfina, para la acción de la heroína, y los dispositivos de liberación de nicotina o el bupropión para la dependencia al tabaco.

Intervenciones útiles

Probablemente no todas las intervenciones sean útiles para los profesionales sanitarios. Por ejemplo, muchos delincuentes juveniles con antecedentes de consumo o dependencia de drogas son recluidos actualmente en instituciones especiales (de carácter civil pero con un régimen militar); otros programas se basan casi exclusivamente en el efecto disuasorio de frecuentes análisis de orina, y un tercer grupo se basa en la conversión religiosa o la dedicación en una secta o confesión religiosa específica.

Intervenciones útiles

En general, las intervenciones breves (p. ej. Algunas semanas de desintoxicación, intrahospitalaria o ambulatoria) en individuos gravemente dependientes de opiáceos ilegales tienen un efecto limitado sobre los resultados medidos unos meses después.

Son mucho más probables las reducciones sustanciales del consumo de drogas ilegales, de las conductas antisociales y del distrés psiquiátrico en pacientes dependientes de la cocaína o la heroína después de un tratamiento cuya duración mínima sea de 3 meses.

Atención de las adicciones.

En la actualidad, las redes especializadas de tratamiento de conductas adictivas prestan atención a los drogodependientes en varias modalidades asistenciales.

Atención en Adicciones

Mientras que la atención a los problemas sanitarios derivados del uso de drogas legales, como el tabaco y el alcohol, todavía pivota en gran medida sobre los centros de atención primaria, no sucede lo mismo para las drogas ilegales (heroína, cocaína y cannabis fundamentalmente), cuya atención se entra de forma mayoritaria en los centros especializados, sea cual fuese su dependencia administrativa.

Para estas ultimas drogas, el papel asignado a la atención primaria tiene mucho que ver con la detección precoz de casos, la motivación para iniciar el tratamiento y en la mayor parte de los casos la derivación a los centros especializados.

También son derivados a estos últimos los pacientes con problemas relacionados con el uso de drogas legales que presentan mayores dificultades para avanzar con éxito en el tratamiento o con complicaciones añadidas, fundamentalmente de tipo psiquiátrico.

Modalidad Ambulatoria

En los primeros momentos, el abordaje terapéutico de los drogodependientes puso excesivo énfasis en alejar a los pacientes de su entorno habitual.

El problema se planteaba en el momento de abandonar la comunidad y regresar a su entorno social habitual, produciéndose la recaída en la practica totalidad de los casos.

Modalidad Ambulatoria

Se planteo la recuperación del paciente drogodependiente en su propio entorno, procurando desvincularle lo menos posible de su realidad y relaciones sociofamiliares.

Este abordaje presenta mayores dificultades a la hora de conseguir y/o mantener la abstinencia, pero considera que los avances en su recuperación serán mas consistentes y estarán mas afianzados y firmes en su propia realidad, a la que inexorablemente el paciente regresara antes o después.

Modalidad Ambulatoria

El tratamiento ambulatorio constituye el eje fundamental en el abordaje de las drogodependencias, recurriendo a dispositivos residenciales o semi-residenciales en casos muy específicos y para objetivos muy concretos.

En la mayoría de los centros ambulatorios, el equipo asistencial básico esta compuesto por un equipo multiprofesional integrado por psiquiatra, psicólogo, trabajador social y personal de enfermería.

El planteamiento terapéutico general ha ido evolucionando a lo largo de las ultimas décadas, pasando de la búsqueda y mantenimiento de la abstinencia, como objetivo prioritario, a la consecución de objetivos intermedios relacionados con la mejora de la calidad de vida de los pacientes y la prevención de riesgos associados al consumo, mas propios de patologias crônicas como es la propia drogodependencia (O’Hare et al, 1995).

Los servicios del centro ambulatorio ha de incluir diversas alternativas terapéuticas, tanto para casos donde el objetivo terapéutico sea la abstinencia, como para aquellas personas que, manteniendo conductas de uso problemático de drogas, son refractarios a su modificación.

En definitiva, se trata de ofrecer alternativas flexibles de tratamiento que se adapten a las necesidades de cada paciente en cada momento de su historia adictiva.

Modalidad semi-residencial

Se desarrolla en los denominados centros o unidades de día (CD), entendidos como un recurso especializado de tratamiento de las drogodependencias que, en régimen de estancia de día, ofrecen un programa amplio de actividades terapéuticas (terapia farmacológica, psicológica y socio-ambiental que puede incluir además medidas educativas y ocupacionales), dirigidas a la deshabituación y rehabilitación de los pacientes.

Quedan al margen de sus competencias la atención a los procesos de desintoxicación y su uso como residencias.

Modalidad semi-residencial

Los CD recogen una doble vertiente en su estrategia de intervención:

• Por una parte, el abordaje psicoterapeutico, priorizando las intervenciones grupales.

• Por otra, la vertiente formativo-ocupacional y educativa, priorizando la inclusión de los pacientes en los recursos normalizados de la comunidad de referencia, de forma tutelada y coordinada desde los centros de día.

Estos recursos asistenciales desenvuelven un programa terapéutico en régimen intensivo y diario (usuarios a tiempo completo), pero también admiten usuarios (a tiempo parcial) para intervenir sobre objetivos terapéuticos específicos del plan de individualizado de tratamiento, a través de algunas las actividades que ofrecen.

Centros de Día

Dadas sus características (régimen de internamiento parcial), permiten la no desvinculación del paciente con su medio, favoreciendo la implicación familiar y la re/incorporacion social. El perfil que deberían reunir los pacientes a tratamiento en un centro ambulatorio para ser derivados a un CD, es el siguiente:

• Casos con una importante desestructuracion en la organización de su tiempo libre y en su área relacional.• Casos con déficits educativos y formativo-laborales.• Motivación para el cambio de estilo de vida.

Modalidad Residencial

En esta modalidad terapéutica, los pacientes permanecen ingresados las 24 horas del día y durante un periodo variable de tiempo en función de las características de cada dispositivo, así como de los objetivos a alcanzar en cada paciente. Supone una desvinculación completa, con distinto carácter temporal, del sujeto de su entorno habitual.

Modalidad Residencial

a) Comunidades Terapéuticas (CT): Se trata de dispositivos que, en régimen

residencial, realizan tratamientos de deshabituación y rehabilitación para pacientes en los que se considera difícil su recuperación en su medio habitual, facilitando un espacio de convivencia alternativo que permite la ruptura temporal, con el medio ordinario del drogodependiente.

Se concibe como un sistema en el cual el enfermo tiene la posibilidad de desarrollar nuevas pautas de comportamiento que facilitaran su re/incorporación social (Mino A, 2001; Comas D, 2006).

Perfil del paciente residencial• Casos con un elevado grado de desestructuración psicológica, familiar y/o social que conlleven la necesidad de una separación temporal de su medio habitual para garantizar un curso favorable en su tratamiento.• Situación judicial problemática (cumplimiento alternativo de la pena).• Fracasos en tratamientos anteriores en modalidad ambulatoria.• Motivación para el cambio de estilo de vida.

b) Unidades de Desintoxicación Hospitalaria (UDH):

Son dispositivos que, dentro de un servicio hospitalario (preferiblemente y habitualmente servicios de Psiquiatría, aunque también existen en algunos servicios de Medicina Interna), realizan tratamientos en régimen de internamiento hospitalario para el tratamiento de desintoxicación, así como de otras necesidades que presente el paciente drogodependiente y que requieran de una intervención en medio intrahospitalario.

Los ingresos de pacientes deben ser siempre programados a petición de los centros ambulatorios, a donde deben ser derivados nuevamente tras su alta hospitalaria.

Criterios de derivación a la UDH: • Realización de tratamientos de

desintoxicación. • Estabilización de pacientes en programas de

mantenimiento con agonistas. • Diagnostico y tratamiento de la patología

dual no abordable de forma ambulatoria.

c) Unidades de Patología Dual: Ante la magnitud y complejidad de la

comorbilidad psiquiátrica en adicciones, se ha propuesto, la creación de Unidades de Patología Dual (Padrino M, Izquierdo R, 2003). Este modelo no esta exento de criticas, y algunos profesionales piensan que supone un elevado aumento de los costes asistenciales, así como una superespecializacion excesiva y un tanto artificial, únicamente justificable en algunas grandes ciudades o enormes complejos hospitalarios.

Fases del Tratamiento

No de los modelos más influyentes en el tratamiento de las adicciones es el conocido modelo de los estadios del cambio.

El estadio del cambio en que una persona se encuentra determina la aproximación terapéutica y el tipo de tratamiento que se le puede ofrecer.

Estadíos

Así, en el estadío de precontemplación, en el que no hay reconocimiento de la necesidad de tratamiento, no tiene sentido ofrecer una intervención terapéutica intensiva.

De manera similar, en el estadío de contemplación, cuando se está evaluando la posibilidad de recibir tratamiento, la intervención adecuada consiste en ayudar a la persona a aclara sus ideas y construir su motivación para el cambio, más que ofrecer un tratamiento activo.

En efecto, sólo en los estadios de decisión y acción debe ofrecerse y facilitarse activamente el tratamiento.

Counselling (Técnica breve de consejo)

Esta técnica mejora de forma eficaz el pronóstico y encaja bien con el modelo de los estadíos del cambio.

En los primeros estadíos, la terapia se centra en animar al paciente a reducir o eliminar su ambivalencia, que actúa como una barrera psicológica para el tratamiento.

En el contexto de una terapia centrada en el cliente, pero con la atención puesta en la terapia, al paciente se le facilita el descubrir la solución a sus propios problemas por él mismo.

Counselling (Técnica breve de consejo)

Esta aproximación, que consiste en aceptar el nivel de pensamiento actual del cliente (más que ofrecer soluciones hechas, confrontarlos o intentar persuadirlos de la solución), ha mostrado una eficacia sorprendente en los ensayos clínicos.

La efectividad de esta técnica posibilitó una nueva comprensión de la motivación, que es considerada como un estado más dinámico que estático, y que puede ser influida por la postura terapéutica.

Otras terapias

Otras terapias cognitivas también contribuyen de forma importante al tratamiento. La prevención de recaídas implica la enseñanza de estrategias cognitivas y conductuales para manejar situaciones de alto riesgo y estados mentales.

Otras técnicas cognitivo-conductuales, que incluyen la extinción de los condicionamientos, el manejo de contingencias, técnicas de refuerzo en la comunidad y, por supuesto, la terapia cognitiva de Beck, han sido aplicadas de forma efectiva en el abuso de sustancias.

En el reciente y amplio estudio de tratamientos para el alcoholismo (MATCH), se compararon tres tipos de tratamientos y se encontró que el incremento de la motivación, la facilitación en 12 pasos y la terapia cognitivo-conductual eran igualmente eficaces en general, aunque cada terapia destacó en ciertos subgrupos.

Aún no sabemos lo suficiente como para asociar con confianza determinados subtipos de pacientes con terapias específicas.

Otras técnicas, como el entrenamiento en autocontrol, los grupos de autoayuda, la terapia familiar y de pareja, el entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento, el manejo del estrés y la ansiedad, las técnicas aversivas y las estrategias de intervención breve, también han mostrado ser efectivas, especialmente en el campo del alcoholismo.

Grupos de Autoayuda

Los grupos de autoayuda son uno de los recursos más valiosos y disponibles para promover y sostener la recuperación de las adicciones.

Estos grupos son formados por los adictos en proceso de recuperación que organizan reuniones regulares, donde comparten experiencias, fortalezas y esperanzas relativas al proceso de recuperación, orientando los integrantes con más antigüedad a los nuevos integrantes.

Grupos de autoayuda

El principal objetivo de los grupos es el de proveer una red de apoyo para mantener la recuperación de sus miembros.Es muy común que estos grupos formen parte de fraternidades internacionales que operan como organizaciones sin ánimo de lucro, sostenidas por sus integrantes.

Grupos de autoayuda

Los grupos se sostienen con sus propios recursos y mantienen la adherencia a principios espirituales, entre los que está el del anonimato. Este principio muchas veces es interpretado como la actitud de no presentarse en público, sino usando solo su primer nombre. Pero en verdad es un principio más profundo que representa un espíritu de servicio desinteresado o anónimo.

A través de este servicio desinteresado los miembros del grupo llevan el mensaje de recuperación a otros adictos que aún sufren.

Los 12 pasos

1. Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol / drogas, que nuestras vidas se habían vuelto ingobernables.

2. Llegamos a creer que un poder superior a nosotros mismos podría devolvernos el sano juicio.

3. Decidimos poner nuestras voluntades y nuestras vidas al cuidado de Dios, como nosotros lo concebimos.

4. Sin miedo hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos.

5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos, y ante otro ser humano, la naturaleza exacta de nuestros defectos.

6. Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos liberase de nuestros defectos.

Los 12 pasos

7. Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros defectos.8. Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes habíamos

ofendido y estuvimos dispuestos a reparar el daño que les causamos.

9. Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el daño causado, excepto cuando el hacerlo implicaba perjuicio para ellos o para otros.

10. Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nos equivocábamos lo admitíamos inmediatamente.

11. Buscamos a través de la oración y la meditación mejorar nuestro contacto consciente con Dios, como nosotros lo concebimos, pidiéndole solamente que nos dejase conocer su voluntad para con nosotros y nos diese la fortaleza para cumplirla.

12. Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado de estos pasos, tratamos de llevar el mensaje a los alcohólicos / adictos y de practicar estos principios en todos nuestros asuntos.

Bibliografía

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