Profilaxis de TVPNuevos anticoagulantes y duración de tratamiento

Dra. Princz, Magdalena Dra. Aris Cancela, Maria Esther

O OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN TVP

Anticoagulación

• Propagación del trombo

• Embolia pulmonar

• Prevención de recurrencia

Tratamiento a largo plazo

• Pacientes seleccionados con riesgo continuo de recurrencia

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE DE LA TROMBOSIS VENOSA

AC, anticoagulante; HBPM, heparina de bajo peso molecular; HNF, heparina no fraccionada

MANEJO INICIAL

1 semana

PROFILAXIS SECUNDARIA3–6 meses

PROFILAXIS EXTENDIDAAños

Trombólisis (+ AC parenteral)

Antagonistas de la Vitamina K

Inhibidores directos de la trombina o inhibidores del Factor Xa(± HNF/HBPM)

HNF o HBPM o fondaparinux

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN TROMBOSIS VENOSA

USO DE HEPARINA EN FASE INICIAL

Factores a considerar para usar heparina fase inicial

Trombosis venosa profunda extensa

Trombosis venosa muy sintomática

Clearence de creatinina <30 ml/min

Uso de inhibidores fuertes de P-GP y/o CYP3A4: antimicóticos azólicos están contraindicados

Uso de inductores fuertes de P-GP y/o CYP3A4: rifampicina, carbamacepina

Condiciones comórbidas que justifiquen internación

Cáncer activo bajo tratamiento con quimioterapia

Peso corporal >200kg o < 50kg

Pacientes pediátricos

Imposibilidad de cumplir tratamiento (adherencia/costo)

EFECTOS DE LA HEPARINA

• J Thromb Thrombolysis 2016 May;41(4):636-43

Heparina

Efecto anticoagulante

Potencia la actividad de

ATIII

Efecto anti inflamatorio

• Une P selectina

• Inhibe el reclutamiento

y la transmigración

leucocitaria

• Suprime la expresión de

moléculas de adhesión y

liberación de sustancias

pro inflamatorias

Inactivación de la

trombina, FXa y FIXa

TRATAMIENTO AGUDO: DOACS COMPARADO CON WARFARINA

RE-COVER™/RE-COVER™ II1,2

(Dabigatran)

EINSTEIN DVT3

(Rivaroxaban)EINSTEIN PE4

(Rivaroxaban)AMPLIFY5

(Apixaban)Hokusai-VTE6,7

(Edoxaban)

Pacientes N 5107 3449 4832 5395 8292

Mediana de edad(años)

55 56 58 57 56

Femenino (%) 40 43 47 41 43

CrCl <50 mL/min (%)

NR 7 8 6 7

DVT sola (%) 69 99 – 65 59

PE±DVT (%) 31 0.7 100 34 40

No provocada (%) NR 62 65 90 65

Cáncer (%) 4 6 5 3 9*

VTE previa (%) 22 19 20 16 18

*History of cancer; active cancer was observed in 2.4% of patients overall -NR, not reported1. Schulman et al. N Engl J Med 2009; 2. Schulman et al. Circulation 2014; 3. EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010; 4.EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012; 5. Agnelli et al. N Engl J Med 2013;6. Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med 2013; 7. Raskob et al. Presented at ASH 2013. Abstract number 211.

: DOACs son no inferiores comparado con warfarina para prevención de

recurrencia TVP/TEP

Pa

cie

nte

s(%

)

DOACs Warfarina

RE-COVER™/RE-COVER™ II*

Dabigatran1

EINSTEIN-DVT/EINSTEIN-PE*

Rivaroxaban2

AMPLIFY

Apixaban3

Hokusai-VTE†

Edoxaban4

2.4%2.2% 2.1%

2.3% 2.3%

2.7%

1.6%

1.9%

HR: 1.09

(95% CI: 0.76–1.57)

HR: 0.89

(95% CI: 0.66–1.19)

HR: 0.84

(95% CI: 0.60–1.18)

HR: 0.82

(95% CI: 0.60–1.14)

Tratamiento agudo

Tratamiento agudo: DOACs reducen sangrado mayor comparado con warfarina

RE-COVER™/RE-COVER™ II*

Dabigatran1

EINSTEIN-DVT/EINSTEIN-PE*

Rivaroxaban2

AMPLIFY

Apixaban3

Hokusai-VTE†

Edoxaban4

5

1.0%

1.6%

1.0%

1.7%

0.6%

1.8%

1.4%1.6%

3

0

2

1Pa

tie

nts

(%

)HR: 0.60

(95% CI: 0.36–0.99)

HR: 0.54

(95% CI: 0.37–0.79)

HR: 0.31

(95% CI: 0.17–0.55)

HR: 0.84

(95% CI: 0.59–1.21)

NOAC Warfarin

¿Porqué primero DOACs? (guías Chest 2016)

• Riesgo de recurrencia similar entre VKA y DOACs (estudios randomizados)

• Riesgo de sangrado en SNC menor (basados en MTA)

• Riesgo de sangrado GI mayor para DOACs (en estudios de FA no en ETV)

• Aún en ausencia de antídoto (sangrado mayor fatal similar a VKA)

Chest 2016, 149 (2): 315-352

TIEMPO DE TRATAMIENTO LUEGO DE LA FASE AGUDA

Desencadenante Riesgo de sangrado Tiempo de tratamiento

Si (3% a 5 años) Independiente 3 meses

No (15-30% a 5 años) Bajo a moderado(0.8-1.6% año)

Extendido

Alto riesgo(>6.5% año)

3 meses

Recurrencia Extendido

• Chest 2016, 149 (2): 315-352

ESTUDIOS DE PREVENCIÓN SECUNDARIA

GRACIAS

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA TVP

Gravedad de la trombosisRemoción de trombo temprana

Reduce SPT

Sangrado mayorMétodos invasivos

Uso de recursos

BALANCE

StentMay thurner sin trombosis

Eur J Vasc Endovasc Surg.2018 Apr;55(4):537-544

Stent + síndrome posTrombótico

Eur J Vasc Endovasc Surg.2018 Apr;55(4):537-544

StentMay thurner + trombosis

venosa + trombolisis

Eur J Vasc Endovasc Surg.2018 Apr;55(4):537-544

Conclusionesesquemas antitrombóticos diversos en los 3 escenarios

ConsensosCompresión no trombótica: 6 a 12 meses con stent permeable (89%)

Stent venoso con antecedente de TVP recurrente anticoagulación indefinida (85%)HBPM post procedimiento (67%)

Estudio de trombofilia para guiar la duración (67%)Tratamiento antiplaquetario variable (eficacia?)

Eur J Vasc Endovasc Surg.2018 Apr;55(4):537-544

Res Pract Thromb Haemost. 2019;3:70–78.

Revisión de la evidencia Post implante de stent venoso con obstrucción trombótica de la

vena iliaca izquierda

Droga antitrombótica y duración de tratamiento

Res Pract Thromb Haemost. 2019;3:70–78.

Res Pract Thromb Haemost. 2019;3:70–78.

Res Pract Thromb Haemost. 2019;3:70–78.

Res Pract Thromb Haemost. 2019;3:70–78.

Res Pract Thromb Haemost. 2019;3:70–78.

Res Pract Thromb Haemost. 2019;3:70–78.

Estudio retrospectivoEl tratamiento de la fase aguda o crónica y el manejo endovascular es heterogéneo

La evaluación de los factores de riesgo para definir duración del tratamiento fue diversa No se reporta sangrado asociado a los procedimiento/ tratamiento antitrombótico

Se requieren estudios prospectivos

Cardiovasc Intervenv Radiol, Nov 2018, Vol41, pp 1691–1698

Fig. 3 Cumulative multivariate-adjusted stent patency (adjusted for high risk of venous thromboembolic disease and the combined deployed stent length) comparing the 38 patients treated with antiplatelet medication and the 24 patients treated without antiplatelet medication after stent placement. Antiplatelet use was the only predictor of primary stent patency at follow-up in multiple regression analysis (multivariable HR = 0.28, P = 0.022)

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO TROMBOLISIS FARMACO MECÁNICA EN TVP

FASE AGUDAANTICOAGULACIÓN HEPARINA NO FRACCIONADA o

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR INCIO DE DOBLE ANTIAGREGACIÓN

POST PROCEDIMIENTO INMEDIATO

ANTICOAGULACIÓN HEPARINA NO FRACCIONADA DOBLE ANTIAGREGACIÓN

BOTA DE COMPRESION DISTAL

INTRAPROCEDIMIENTO ANTICOAGULACIÓN HEPARINA NO FRACCIONADA

BOLO AJUSTADO DOBLE ANTIAGREGACIÓN

TROMBOLÍTICO FIBRINO ESPECÍFICO BAJA DOSIS

MANEJO POST PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO MEDIATO HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

RETIRO DE FILTRO DE VENA CAVAROTACION A AVK

DOBLE ANTIAGREGACIÓN

EVALUACION DE TROMBOFILIA ANTECEDENTES PERSONALES

FAMILIARES DEFINIR SUSPENSIÓN

MANTIENE ANTIAGREACION (ANTIPLAQUETARIO SIMPLE)

Trombosis venosa asociada a May Thurner

• Cual es el mejor tratamiento antitrombótico• Intensidad del tratamiento

• Rol de los DOACs en el tratamiento de la TV en este escenario• Es necesario el estudio de trombofilia

• Factores de riesgo de re trombosis• Duración del tratamiento anticoagulante /antiagregante

Gracias