Tratamiento farmacologico y no farmacologico de la artritis reumatoidea

Katherine LázaroLuis Leon Asencio

Krizia Lever LyntonAndrea Maestre Valera

Xilene Manga NigroSergio Martínez

Mauricio Medina Mieles

TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS

REUMATOIDEA

Facultad de ciencias de la saludMEDICINA

FEBRERO 07 DE 2012

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad caracterizada por la inflamación crónica de las articulaciones el curso es progresivo y conduce al daño articular irreversible, lo que tiene como consecuencia el deterioro funcional de los pacientes, la disminución de la calidad de vida y una mortalidad prematura.No hay cura para la AR. El objetivo del tratamiento es disminuir los síntomas y la función deficiente. Para lograr esto, los médicos inician el tratamiento médico adecuado lo más pronto posible, antes de que las articulaciones sufran un daño permanente.

AMERICAN COLLEGE OF REUMATHOLOGY http://bit.ly/feSGsghttp://bit.ly/9qqqJP

INTRODUCCIÓN

Determinar las herramientas farmacológicas y no farmacológicas usadas en el tratamiento de la artritis reumatoidea.

Identificar las acciones y efectos adversos de los fármacos usados en el tratamiento de la artritis reumatoidea.

Enunciar las metas terapéuticas que deben conseguir con un tratamiento eficaz de la artritis reumatoidea.

OBJETIVOS

Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.

Antinflamatorios no esteroideos Corticoesteroides Medicamentos modificadores de la

respuesta biológica o "agentes biológicos".

Tratamiento no farmacológico.

TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

Aliviar el dolor.

Controlar la inflamación o la actividad de la

enfermedad.

Preservar la función para las actividades de

la vida diaria y laboral.

Mejorar al máximo la calidad de vida.

Retardar o prevenir el daño articular a

través de una intervención temprana que

evite la progresión de la enfermedad.

Inducir la remisión completa de la AR.

METAS TERAPÉUTICAS

Dr. Carlos Vinicio Caballero Uribe & cols. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA VOL. 9 No. 4, Diciembre 2002, pp. 242-250 http://bit.ly/iAW3sY

MEDICAMENTOS

ANTIRREUMATIC

OS

MODIFICADORE

S DE LA

ENFERMEDAD

Fármacos que son capaces de prevenir o al menos reducir el daño articular producido por la enfermedad, y de esa manera

preservar al máximo la articulación y la función articular.

METOTREXATO

Es la droga de elección para iniciar el

tratamiento con FARMEs.

Se administra en toma única semanal, en

dosis inicial habitualmente entre

7,5 y 10 mg., aumentándose la

dosis según respuesta y tolerancia hasta 25

mg. Por semana.

Su efecto se empieza a manifestar entre 6 a

10 semanas de iniciado el

tratamiento.

Actúa a nivel celular sobre las citocinas, sugiriendo que además de

antiinflamatorio posee acción inmunosupresora, por lo tanto, exige

frecuentes controles clínicos y bioquímicos para descartar posibles

efectos secundarios.

La leflunomida es un inhibidor de una enzima intracelular (dihidroorotato

deshidrogenasa humana) necesaria para la síntesis de novo de las pirimidinas por los linfocitos activados, con lo cual retrasa la progresión radiológica de la lesión articular. Además se comprobó

que previene la aparición de lesiones en el 80% de los pacientes durante un lapso

de 2 años.

LEFLUNOMIDA

El tratamiento con

leflunomida se inicia con una

dosis de ataque de 100 mg una

vez al día durante 3 días.

El efecto terapéutico

normalmente empieza tras 4 a 6 semanas y puede mejorar posteriormente hasta los 4 a 6

meses.

ANTIINFLAMATORI

OS NO

ESTOROIDEOS

http://www.monografias.com/trabajos65/aines/aines.shtml

Son sustancias químicas con efecto

antiinflamatorio, analgésico y antipirético El

término no-esteroideo se refiere a que los

efectos clínicos son similares a los de los

corticoides pero no las acompañan las

consecuencias secundarias que caracterizan a

los esteroides. Como analgésicos se

caracterizan por no pertenecer a la clase de los

narcóticos y actúan bloqueando la síntesis de

prostaglandinas.

La acción principal de todos los AINE es la inhibición de la ciclooxigenasa, una enzima que convierte el ácido

araquidónico en endoperóxidos cíclicos, los cuales se transforman en prostaglandinas y en tromboxanos La

inhibición de la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos por

los AINE sería responsable de su actividad terapéutica.

http://es.wikipedia.org/wiki/Antiinflamatorio_no_esteroideo

FARMACODINAMIA

Gastrointestinales:

EFECTOS ADVERSOS

Renales: Al inhibir la COX1 se reduce la producción intrarrenal de prostaglandinas vasodilatadoras (prostaglandinaE2 y prostaglandinaI2), reduciendo el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular conllevando a la retención de sal y agua. Glomerulonefritis por AINE.

SNC: Los AINE pueden causar, especialmente en niños, síntomas del sistema nervioso central como irritabilidad, cefaleas, mareos, acúfenos y somnolencia. Con el ibuprofeno se puede observar disfunción cognitiva, irritabilidad y pérdida de memoria. El ibuprofeno

puede causar una meningitis aséptica en pacientes con lupus eritematoso sistémico.

Pleuropulmonar: Alergia a los AINES que se puede manifestar como broncoespasmo

rinitis con secreción nasal hialina profusa, urticaria generalizada, asma bronquial, hipotensión y choque.

Hepatotoxicidad

Hematológicos: Pueden causar disminución de la agregación plaquetaria, sólo el AAS inhibe en forma irreversible a la ciclooxigenasa los otros AINE tienen efectos reversibles. Este efecto puede ser beneficioso en el postoperatorio, sobre todo en los que pueden inducir tromboembolismos e isquemia miocárdica con concentraciones aumentadas de tromboxano A2.

EFECTOS ADVERSOS

CORTICOESTEROI

DES

El uso de los corticosteroides es común pero controversial en el tratamiento de la artritis

reumatoide.

Sus efectos suprimen la inflamación a través de múltiples mecanismos . Aunque los efectos

benéficos atiinflamatorios e inmunosupresores justifican su uso, los

efectos colaterales son frecuentes.

Las complicaciones resultan de alteraciones en la función celular, alteración en el balance

de líquidos y electrolitos, modificación del sistema inmune y supresión del

funcionamiento normal del eje hipófisis adrenal.

http://xurl.es/s41j5

Más que cualquier droga utilizada para la artritis reumatoidea , los

esteroides son el arma de doble filo. El efecto inmediato de su uso es

gratificante, pero su toxicidad a largo plazo es desalentadora. Una vez se ha tomado la decisión de iniciar el uso de

los esteroides deben hacerse esfuerzos para usarlos de la manera

más segura y efectiva posible.


Los corticoides orales son efectivos para el manejo del dolor y la inflamación articular. Deben

ser usados en la menor dosis posible (idealmente < 15 mg) por

el menor tiempo posible. No deben ser usados como monoterapia.


Su uso requiere una confirmación previa del diagnóstico. Todo paciente

que reciba corticoides debe tener profilaxis de osteoporosis inducida por

esteroides con calcio y vitamina D.


La inyección de corticosteroides intraarticular o en las partes blandas puede estar indicada ocasionalmente. El riesgo de

infección asociada a este tipo de tratamiento es prácticamente

nulo si se emplean las medidas de asepsia necesarias.


prednisona

metilpredniolona

hidrocortisona

betametasona

dexametasona

desflazacort

5 mg 4 mg 20 mg 0.75 mg 0.75 mg 6 mg

EQUIVALENCIAS

Los efectos secundarios pueden dividirse en tres grandes grupos: El efecto directo derivado del tratamiento con corticoides en el

que siempre hay que pensar es la posible supresión del funcionamiento fisiológico del eje hipofiso-suprarrenal

Los corticoides administrados en dosis suprafisiológicas, independientemente de la vía, pueden inducir un síndrome de Cushing;

Se debe evaluar si el paciente padece alguna condición que podría contraindicar la administración del fármaco, como las derivadas de la inmunosupresión tales como infecciones o tuberculosis.

Condiciones como osteoporosis, esofagitis, ulcus gastroduodenal, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular o trastornos psiquiátricos, ya que estos cuadros pueden exacerbarse tras la administración de corticoides.

EFECTOS SECUNDARIOS

http://www.medspain.com/n5_jun99/artritis_tto.htm

Efectos secundarios específicos en varios tejidos derivados de tratamiento prolongado con altas dosis

corticoides

Suprarrrenal: Síndrome Cushing Sistema inmune: Amplia inmunosupresión. Activación de

infecciones Metabolismo: Hiperglucemia. Diabetes mellitus Gastrointestinal : Sangrado gastrointestinal, pancreatitis,

úlcera péptica Musculoesquelético: Osteoporosis. Necrosis ósea, atrofia

muscular, retraso en el crecimiento longitudinal del hueso

Cardiovascular: Dislipidemia, HTA, trombosis, vasculitis SNC: Cambios en la conducta, aprendizaje, memoria y

humor. Atrofia cerebral Riñón Aumento retención de Na y excreción de K Reproductivo Retraso pubertad, en el crecimiento fetal,

hipogonadismo.


los esteroides afectan de manera importante las células que median el proceso inflamatorio:

Neutrófilos: Los esteroides generan un aumento en la cantidad de neutrófilos circulantes, probablemente por inhibición de la apoptosis en la médula ósea y afectan relativamente poco su funcionalidad. Sin embargo este efecto no se traduce en un aumento en su función ya que lo que en realidad ocurre es que estas mismas sustancias les quitan su capacidad de migración y acumulación en los sitios inflamados.

Macrófagos: A diferencia de los neutrófilos los macrófagos si son afectados tanto en el número como en la calidad de sus funciones. Estas células pierden su capacidad fagocítica y bactericida, disminuyen la síntesis de IL-1 y TNF-a, disminuyen su capacidad de migración a los sitios inflamados y pierden su capacidad de presentación de antígenos.http://www.medspain.com/n5_jun99/artritis_tto.htm

Linfocitos: El efecto inducido por los esteroides en los linfocitos es similar al observado sobre los macrófagos. La administración de una dosis única de glucocorticoides induce una disminución en el número de linfocitos circulantes al igual que de monocitos y eosinófilos. Así mismo, se afecta la capacidad de tráfico, producción de citoquinas y se disminuye la proliferación y la activación celular.

Efectos similares a los observados con linfocitos y macrófagos son observados con eosinófilos y basófilos.


MEDICAMENTOS

MODIFICADORE

S DE LA

REPSUESTA

BIOLÓGICA

Son agentes biológicos producto de células vivas modificadas genéticamente como bacterias, hongos o células de mamíferos vivos.

ACCION:

Atacar a los componentes específicos de la respuesta del sistema inmunológico que contribuyen a la enfermedad mientras que preservan las funciones inmunológicas necesarias dejándolas intactas.

¿QUE SON?

Arthritis Foundation. http://bit.ly/x4m7Dh

Actualmente se dispone de siete agentes biológicos

para la AR:

Tres contra el factor de necrosis tumoral (anti-TNF):La proteína de fusión con el receptor soluble: etanercept (ETN) y dos anticuerpos monoclonales: infliximab (IFX) y

adalimumab (ADA)

Un inhibidor de la interleucina (IL)1: anakinra.

Un anticuerpo monoclonal contra linfocitos B:

rituximab (RTX)

Una proteína de fusión moduladora de la activación

de células T: abatacept (ABA)

Un anticuerpo monoclonal contra el receptor de la

IL-6: tocilizumab (TCZ).

Jesús Tornero Molina, Raimon Sanmartı Sala. ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA SOBRE EL USO DE TERAPIAS BIOLÓGICAS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE http://bit.ly/9qqqJP

PRINCIPIO ACTIVO: Etanercep POSOLOGIA Y

ADMINISTRACION: Dosis:25o50mgVía: subcutáneaFrecuencia: 25mg 2 veces por semana (intervalo de72–96h);50 mg una vez a la semana INDICACIONES: AR activa moderada o grave en

combinación con MTX (salvo contraindicación) tras una respuesta inadecuada o intolerancia a otros FAME incluyendo el MTX

AR activa, grave, progresiva sin uso previo de MTX

No se recomienda asociar a anakinra o abatacept

No hay evidencia suficiente para recomendar la administración conjunta con rituximab, tocilizumab

CONTRAINDICACIONES: Alergia al principio activo o

excipientes Sepsis o riesgo de sepsis

Infecciones activas EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: reacción en el

lugar de inyección, infección respiratoria, urinaria, cutánea

Frecuentes: alergia, autoanticuerpos

Poco frecuentes: infecciones graves, trombopenia, psoriasis

Raros: pancitopenia, TBC, LES NOMBRE COMERCIAL:

ENBREL® jeringa de 25 y 50mg

ETANERCEP

Ficha técnica de la agencia Española del medicamento.Jesús Tornero Molina, Raimon Sanmartı Sala. ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA SOBRE EL USO DE TERAPIAS BIOLÓGICAS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE http://bit.ly/9qqqJP

PRINCIPIO ACTIVO: Infliximab POSOLOGIA Y ADMINISTRACION: Dosis (según peso corporal): 3mg/kgVía: perfusión iv durante 2hFrecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y a las 6 semanas. Después 1 cada 8 semanas. La dosis puede aumentarse hasta 7,5mg/kg/8 semanas o puede acortarse el intervalo a 4–6 semanas si hay ineficacia o recidiva INDICACIONES: Ar activa moderada o grave en

combinación con MTX(salvo contraindicación) tras una respuesta inadecuada o intolerancia a otros FAME incluyendo el MTX

AR activa, grave, progresiva sin uso previo de MTX u otro FAME

No se recomienda asociar a etanercept o anakinra

No hay evidencia suficiente para recomendar la administración conjunta con rituximab, abatacept, tocilizumab

CONTRAINDICACIONES: Alergia al principio activo, excipientes

u otras proteínas murinas TBC activa, infecciones graves

Insuficiencia cardíaca moderada a grave

EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: reacción infusional Frecuentes: cefalea, infección

respiratoria, herpes, diarrea Poco frecuentes: LES TBC, sepsis,

citopenia Raros: ICC, esclerosis múltiple,

linfoma NOMBRE COMERCIAL: REMICADE®,

vial 100mg

INFLIXIMAB


PRINCIPIO ACTIVO: Adalimumab POSOLOGIA Y ADMINISTRACION: Dosis:40mgVía: subcutáneaFrecuencia: cada 2 semanas. Se puede administrar una vez a la semana si no hay respuesta a la dosis estándar INDICACIONES: AR activa moderada combinación con

MTX (salvo contraindicación) tras una respuesta inadecuada o intolerancia a otros FAME, incluyendo elMTX

AR activa, grave, progresiva sin uso previo de MTX

No se recomienda asociar a etanercept, anakinra o abatacept

No hay evidencia suficiente para recomendar la administración conjunta con rituximab, tocilizumab.


excipientes TBC activa, infecciones graves

Insuficiencia cardíaca moderada a grave

EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: reacción en el lugar

de inyección (dolor, enrojecimiento) – Frecuentes: cefalea, infección

respiratoria/ urinaria, herpes, diarrea – Poco frecuentes: LES, arritmia, TBC,

sepsis, citopenia – Raros: ICC, esclerosis múltiple,

linfoma, tumor sólido maligno NOMBRE COMERCIAL: HUMIRA®,

jeringa/pluma 40mg

ADALIMUMAB


PRINCIPIO ACTIVO: Anakinra

POSOLOGIA Y ADMINISTRACIÓN:

Dosis:100mg Vía: subcutáneaFrecuencia: diaria. Procurar administrarla cada día a la misma hora INDICACIONES: AR en combinación con MTX

en pacientes que no han respondido a MTX solo

CONTRAINDICACIONES:

Alergia al principio activo, excipientes o proteínas derivadas de E. Coli

Insuficiencia renal grave (Clcro30 ml/min)

EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: reacción en

el lugar de inyección, cefalea Frecuentes: neutropenia,

infecciones graves NOMBRE COMERCIAL:

KINERET®, jeringa 100mg

ANAKINRA


PRINCIPIO ACTIVO: Rituximab POSOLOGIA Y

ADMINISTRACIÓN:

Dosis:1.000mgVía: perfusión iv. Se recomienda administrar 100mgiv de metil prednisolona (o equivalente) 30 min antesFrecuencia: otra infusión a las 2 semanas. Se puede repetir ciclo a los 6–12meses INDICACIONES: AR activa, grave en combinación

con MTX (salvo contraindicación) tras una respuesta inadecuada o intolerancia a FAME, incluyendo uno o más anti-TNFa

No hay evidencia suficiente para recomendar la administración conjunta con anti-TNFa, abatacept, tocilizumab


excipientes Infecciones graves y activas Insuficiencia cardíaca grave o

enfermedades cardíacas graves no controladas

EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: reacción

infusional leve, infección respiratoria superior

Frecuentes: infección urinaria, hipercolesterolemia, migraña, parestesias

Poco frecuentes: reacción infusional grave, infecciones graves

Raros: enfermedad cardíaca grave

NOMBRE COMERCIAL: MABTHERA®, vial 100mgy500mg

RITUXIMAB


PRINCIPIO ACTIVO: Abatacept POSOLOGIA Y ADMINISTRACION:

Dosis (según peso corporal):

<60 kg:500mg

60–100 kg:750mg

4100 kg:1.000mg

Vía: perfusión iv durante 30 min

Frecuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y a las 4 semanas. Después, 1 cada 4 semanas INDICACIONES: AR moderada a grave tras una

respuesta inadecuada o intolerancia a al menos un anti-TNFa

No se recomienda asociar a anti-TNFa No hay evidencia suficiente para

recomendar la administración conjunta con anakinra, rituximab o tocilizumab


excipientes Infecciones graves y No controladas EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: cefalea Frecuentes: náuseas herpes, infección

respiratoria/urinaria Poco frecuentes: cáncer de piel,

citopenia, psoriasis – Raros: septicemia NOMBRE COMERCIAL: ORENCIA®

vial 250mg

ABATACEPT


PRINCIPIO ACTIVO: Tocilizimab POSOLOGIA Y

ADMINISTRACION: Dosis (según peso corporal):8mg/kg (no menos de 480mg).Ajuste de dosis si hay alteración de enzimas hepáticas o bajo recuento absoluto de neutrófilos o plaquetasVía: perfusión ivFrecuencia: cada4 semanas INDICACIONES: AR activa de moderada a grave

en combinación con MTX (salvo contraindicación) tras respuesta inadecuada o intolerancia a FAME o con anti-TNFa

No hay evidencia suficiente para

recomendar la administración conjunta con anti-TNFa, abatacept, rituximab


excipientes Infecciones graves y activas

EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: infección

respiratoria superior Frecuentes: Hipercolesterolemia,

herpes, elevación de transaminasas, HTA, neutropenia

Poco frecuentes: hipertrigliceridemia, elevación de bilirrubina total

NOMBRE COMERCIAL: ROACTEMRA®, vial 20mg

TOCILIZUMAB


TRATAMIENTO

NO

FARMACOLÓGIC

O

Plan de la terapia no farmacológica:

Factores educaciones y emocionales.

Terapia física y ocupacional. Descanso sistémico Descanso articular. Ejercicio. Frio y calor. Aparatos de ayuda. Férulas. Perdida de peso.

http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed4.pdf

Factores educaciones y emocionales.

Las enfermedades crónicas como la AR provocan un sentimiento de impotencia sobre los pacientes.

Se debe informar muy bien al paciente de su enfermedad, describir sus fluctuaciones y las decisiones sobre el tratamiento.

La educación en familia y de los seres cercanos al paciente sirve como fuente de soporte emocional a largo plazo.


TERAPIA FISICA Y OCUPACIONAL.

Comprenden los tratamientos no

farmacológicos de la artritis. El terapeuta

desarrolla un programa que el

paciente puede seguir en su hogar, con solo

una vigilancia periódica.


La cantidad de descanso sistémico requerido

depende de la presencia y gravedad de la inflamación. Es conveniente el descanso total en pacientes con inflamaciones graves sistémicas y articulares.


DESCANSO SISTEMICO

Cuando se presenta inflamación leve, dos horas de descanso al día parecen ser suficientes. El aumento de la actividad física debe hacerse de manera gradual.

DESCANSO ARTICULAR.

La disminución de la inflamación articular puede agilizarse mediante el descanso. La relajación y el estiramiento de la cadera y músculos de la rodilla, para evitar contracturas en flexión, pueden obtenerse al hacer que el paciente descanse en decúbito ventral durante 15 minutos


EJERCICIO. Los ejercicios terapéuticos se diseñan

para conservar la movilidad articular, la fuerza muscular y la resistencia. Al inicio de la enfermedad, se toleran mejor los ejercicios pasivos como flotar en el agua.

Se debe eliminar todo ejercicio causante de dolor una hora después de realizado.

Los ejercicios fuertes y repetitivos pueden aumentar el dolor articular, sin embargo el ejercicio es necesario para conservar el cartílago articular y remover los productos de desecho, al mismo tiempo fortalece los músculos alrededor de este .

Cantidades regulares y moderadas de

ejercicio pueden aumentar la inmunidad .


FRIO Y CALOR

Se usan principalmente por sus efectos de

relajación y analgesia del musculo.

El calor radiante húmedo por lo general es mas

satisfactorio.

El paciente ambulatorio encuentra muy

convenientes los baños tibios de tina.


El ejercicio puede llevarse a cabo

mejor después de la exposición al calor.

En algunos pacientes el dolor

articular disminuye mediante la

aplicación local de frio.


APARATOS DE AYUDA.

El paciente con artritis es

importante de cadera o rodilla

puede beneficiarse con

un asiento elevado al

inodoro una barra o bastón para

asirse.


FERULAS.

Las férulas tienen como

objetivo proporcionar

alivio articular, reducir el dolor

y evitar la contracción.


PERDIDA DE PESO.

Para los pacientes

obesos, obtener el peso ideal

reduce considerablemente la tensión colocada sobre

las articulaciones

artríticas de las extremidades

inferiores.http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed4.pdf

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

Hay diversas terapias complementarias que pueden ser de ayuda para aliviar el dolor. Éstas incluyen: Acupuntura Retroalimentación Masajes Meditación Relajación ENET Ultrasonido Calor/Frío Aromaterapia

http://www.arthritis.org/espanol/terapias-alternativas-complementarias.php

TERAPIA FÍSICA Y OCUPACIONAL

O La terapia puede ayudar a identificar las causas del dolor

O La fisioterapia consiste en la combinación de ejercicios indicados por un médico y/o técnicas para el control del dolor.

O La terapia ocupacional consiste en una combinación del aprendizaje de formas más seguras y eficientes de realizar las actividades diarias ( uso de férulas o dispositivos de adaptación y asistencia.)

http://www.arthritis.org/espanol/terapia-fisica-ocupacional.php

El tratamiento para la artritis reumatoidea debe ser oportuno para evitar el progreso de la enfermedad a daño articular irreversible que afecte la calidad de vida del paciente.

No hay cura para la AR. El objetivo del tratamiento es disminuir los síntomas y la función deficiente.

El mejor tratamiento de la AR requiere más que tan sólo los medicamentos la educación del paciente, por ejemplo con respecto a cómo hacer frente a la AR, también es importante el cuidado apropiado que requiere la experiencia de un equipo de prestadores, incluidos reumatólogos, médicos de atención primaria y terapeutas físicos y ocupacionales.

CONCLUSIÓN

Tratamiento farmacologico y no farmacologico de la artritis reumatoidea

Health & Medicine

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