Fisioterapia. 2013;35(6):277---282

www.elsevier.es/ft

ESTUDIO DE CASOS

Tratamiento fisioterápico mediante terapia manual en el síndromecompresivo del músculo escaleno: a propósito de un caso

J. Salom-Morenoa,b, R. Ortega-Santiagoa,b,∗, S. Ambite-Quesadaa,b

y A.I. de-la-Llave-Rincóna,b

a Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcón,Espanab Laboratorio de Estesiología, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcón, Madrid, Espana

PALABRAS CLAVESíndrome de salidatorácica;Terapia manual

Resumen El síndrome de compresión del plexo braquial en el desfiladero entre el músculoescaleno anterior y medio es un tema de debate. Mujer, 70 anos, con dolor cervical y en lamano desde hace 3 anos, y progresivo. La paciente ha recibido tratamientos previos (masote-rapia, microonda y TENS) sin resultados. El test de Adson fue positivo. Se pautan 8 sesionesmediante técnicas de liberación del escaleno, movilizaciones articulares (C5-T1), técnica dedeslizamiento del nervio mediano y ejercicios de control motor cervical. El dolor espontáneoantes del tratamiento era de 6 puntos (0-10) y una funcionalidad del 40% según el Cuestionariode Michigan de la Mano. Un mes después del tratamiento, manifestaba un 1/10 en el doloren reposo y una funcionalidad del 75%. El abordaje fisioterapéutico de terapia manual en elsíndrome compresivo torácico podría ser efectivo en la reducción del dolor y el incremento dela funcionalidad y la fuerza.© 2012 Asociación Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSThoracic outletsyndrome;Manual therapy

Physiotherapy treatment based on manual therapy in thoracic outlet syndrome ofscalene muscle: a case report

Abstract Thoracic outlet syndrome referring to brachial plexus entrapment within the anteriorand medium scalene muscle is under debate. The case of a 70-year old woman, with progres-sive neck and hand pain since 3 years ago is reported. She had received previous physiotherapyintervention (massage, microwave and TENS) without any effect. The Adson test was positive

for the affected arm. Her treatment consisted of 8 physical therapy sessions including pres-

f C5-T1 joints, nerve slider neurodynamic technique biased to the

sure release, mobilization o median nerve and cranio-cervical flexion motor control exercises. Spontaneous pain intensity atbaseline was 6 points (0-10). Functionality was 40% according to the Michigan Hand OutcomesQuestionnaire. One month after the last session, pain at rest was 1/10 and the Michigan HandOutcomes Questionnaire showed 75% hand function. Physiotherapy focused on manual therapy

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: ricardo.ortega@urjc.es (R. Ortega-Santiago).

0211-5638/$ – see front matter © 2012 Asociación Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2013.01.001

278 J. Salom-Moreno et al

approach represents a potential effective intervention for reducing symptoms and increasingfunction in individuals with thoracic outlet syndrome.© 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rightsreserved.

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El dolor de la mano se evaluó mediante una escala numé-rica del dolor de 0-10 puntos (0: no dolor, 10: el peor dolor

ntroducción

a frecuencia anual de dolor cervical en Espana se estiman aproximadamente el 34%, siendo en las mujeres de dura-ión más larga que en los hombres1. La prevalencia aumentaon la edad en relación con la duración del dolor y la cro-icidad del proceso. De hecho, aproximadamente el 14% dena población seleccionada al azar cumple con los criteriosiagnósticos para dolor crónico cervical2.

Las causas del dolor cervical son múltiples, incluyendoa posible afectación de los músculos, las articulaciones, loservios y el tejido fascial. Dentro de las posibles causas, elíndrome de los escalenos constituye el atrapamiento másrecuente del plexo braquial, generando disfunciones tanton el miembro superior3 como en la región cervical. Esteíndrome puede conllevar parálisis sensitiva, motora o vege-ativa del plexo4. Además, los microtraumatismos repetidos

las alteraciones posturales que derivan en disfuncionese la primera costilla y retracción de los músculos esca-enos pueden generar dolor, junto a falta de motricidad yuerza en el miembro superior, favoreciendo así una pérdidae movimiento en el nervio mediano5.

El síndrome de los escalenos se valora clínicamenteediante el test de Adson. Esta prueba se considera como

a más objetiva en revisiones de la literatura científica delíndrome del desfiladero torácico6. Para esta prueba, seonitoriza manualmente el pulso radial con el paciente en

edestación. El paciente realiza un movimiento de dobleentón, latero-flexión contralateral y rotación homolate-

al cervical al lado afectado, y mantiene la posición unos0-45 s. La prueba se considera positiva si el pulso radialesaparece o disminuye más del 50%6. Se puede sospecharue la afección de atrapamiento conlleva una implicaciónel plexo braquial y/o del sistema arterial debido a la rela-ión del músculo escaleno anterior y medio con la arteriaubclavia y el plexo braquial. No obstante, muchos estu-ios determinan una baja sensibilidad y especificidad dea prueba, siendo positiva en menos de un tercio de losacientes7,8.

El objetivo del presente caso clínico es mostrar los resul-ados a corto plazo del tratamiento fisioterápico medianteerapia manual en un paciente con sospecha clínica de atra-amiento del músculo escaleno en el alivio del dolor ya recuperación de la funcionalidad de la mano, en el cuala fisioterapia convencional no había obtenido los resultadosatisfactorios esperados.

aso clínico

ujer de 70 anos de edad, con dolor cervical y molestiasn la mano desde hace 3 anos y cada vez más progre-ivo. La paciente refiere falta de fuerza generalizada en

Fl

a mano derecha y pérdida de motricidad de dicha mano, laual afecta a las actividades de la vida diaria. La pacienteefiere sentir espasmos en los dedos hacia la flexión dea metacarpofalángica proximal del primer al tercer dedosrincipalmente y a la fascia palmar, siendo estos espas-os de corta duración y mucha intensidad (dolor: 8/10) en

os momentos de aparición. Presenta limitación de la movi-idad cervical, inflamación del triángulo interescalénico,olor cervical y pérdida de función en la mano.

La paciente ha recibido tratamiento previo de fisiotera-ia basado en masoterapia en la zona del músculo trapeciouperior, microonda y TENS durante 10 sesiones. Al términoel tratamiento, la sintomatología seguía presente en igualagnitud. Por ello, la paciente acude a una clínica privadae fisioterapia para recibir tratamiento alternativo.

La exploración ortopédica revela un aumento de la sin-omatología en la región cervical y la mano al acortamientoel músculo escaleno y su palpación. El test de Adson fueositivo para el brazo derecho, pero no en el izquierdo.odo ello hizo sospechar de la presencia de un potencialtrapamiento del plexo braquial en el desfiladero entre losúsculos escalenos anterior y medio.Se propuso un tratamiento de terapia manual basado en

l razonamiento clínico. El tratamiento se realizó 2 veces aa semana durante un mes, con una duración de 30 min cadaesión. Dicho tratamiento incluyó técnicas de liberación porresión del músculo escaleno (fig. 1), movilizaciones arti-ulares de C5-T19 (fig. 2), técnica de deslizamiento neuralel nervio mediano (fig. 3) y ejercicio de control motorervical10 (fig. 4). Se realizó un tratamiento basado en laisfunción, es decir, según los hallazgos clínicos encontra-os.

ediciones

igura 1 Técnica de inhibición por presión del músculo esca-eno anterior.

Tratamiento fisioterápico en el síndrome compresivo del músculo

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Figura 2 Técnica de movilización articular posterior-anteriorsobre C5-C6.

posible). Se evaluó el dolor espontáneo medio, el dolor másintenso en la semana anterior y el dolor menos intenso en lasemana anterior. Se ha demostrado que la escala numéricade dolor presenta un valor mínimo detectable de 1,3 puntosy una diferencia clínica mínimamente relevante de 2,1 enpacientes con dolor cervical11.

Se valoró la funcionalidad de la mano derecha mediantela versión espanola del Cuestionario de Michigan de la Mano(Michigan Hand Outcomes Questionnaire)12. Este cuestiona-rio consta de 6 dominios con 37 ítems. Los dominios son:

rsps

Figura 3 Técnica de deslizamiento neurodinámico del nervio mediexterna glenohumeral, flexión de codo, supinación del antebrazo y eescapular, abducción y rotación externa glenohumeral, supinación d

escaleno 279

unción general de las manos, actividades de la vida diaria,esempeno en el trabajo, dolor, estética y satisfacción cona función. Cada uno de los ítems tiene un rango de respuestae 1 a 5 y la suma de los ítems contenidos en un dominio seransforma en una puntuación de 0 a 100, donde valores másltos indican mayor funcionalidad de la mano12.

También se valoraron los umbrales de dolor a la pre-ión con un algómetro digital en los troncos nerviosos delervio mediano, radial y cubital, según estudios previos13.inalmente, se evaluó la fuerza de presión total de la manoediante un dinamómetro de puno (HAMAR)14. Todas las

ariables se recogieron antes del tratamiento, después dea última sesión y al mes de finalizar el mismo, excepto eluestionario de Michigan de la Mano, el cual se evaluó antesel tratamiento y al mes de finalizar el mismo.

esultados

a intensidad del dolor antes del tratamiento fue 6 paraolor espontáneo, 8 para el dolor más intenso en la ante-

ior semana y 3 para el dolor menos intenso en la anterioremana. Un mes tras la finalización del tratamiento, laaciente manifestaba un 1 en el dolor en reposo, la inten-idad del peor dolor en la anterior semana fue de 2 y el

ano. A) Depresión de la cintura escapular, abducción y rotaciónxtensión de muneca, pulgar y dedos. B) Depresión de la cinturael antebrazo, extensión de codo y flexión de muneca.

280 J. Salom-Moreno et al

Fm

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anan2lrnvl

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Pre-tratamiento Post-‐tratamiento Al mes

Dolor reposo

Peor dolor

Mejor dolor

Figura 5 Evolución de las variables de dolor del paciente.

Tabla 2 Dominios del Cuestionario de Michigan de la Mano

Preintervención(%)

Al mes(%)

Función general 45 75Actividades de la vida diaria 52,8 75Desempeno en el trabajo 30 75Dolor 30 70

(ts

D

Etdlyt

igura 4 Ejercicio de flexión cráneo-cervical para el controlotor.

olor menos intenso fue de 0 (fig. 5). La mejora del dolorue superior a la diferencia clínica mínimamente relevanten la escala numérica de dolor (2,1 puntos).

Los datos pretratamiento de los umbrales de dolor la presión fueron: nervio mediano (afectado: 121 kPa;o afectado: 109 kPa), nervio radial (afectado: 193 kPa; nofectado: 147 kPa), nervio cubital (afectado: 98 kPa;o afectado: 163 kPa) y sobre la fuerza de puno (afectado:6,6; no afectada 18,6 Kg). Tras un mes de tratamiento,os resultados de los umbrales de dolor a la presión fue-

on: mediano (afectado: 218 kPa; no afectado: 201 kPa),ervio radial (afectado: 199 kPa; no afectado: 221 kPa), ner-io cubital (afectado: 217 kPa; no afectado: 263 kPa), y ena fuerza de puno (afectada: 28,1; no afectada: 30,2 kg)

clus

Tabla 1 Umbrales de dolor a la presión y fuerza

Preintervención

Umbrales de dolor a la presión lado afectado (kPa)Nervio mediano 121

Nervio radial 193

Nervio cubital 98

Umbrales de dolor a la presión lado no afectado (kPa)Nervio mediano 109

Nervio radial 147

Nervio cubital 163

Fuerza de prensión (kg)Lado afectado 26,6

Lado no afectado 18,6

Estética 50 75Satisfacción de la mano 12,5 75

tabla 1). En cuanto al Cuestionario de Michigan de la Mano,odos los dominios sufrieron un incremento en el porcentaje,ugiriendo una mejora de la funcionalidad (tabla 2).

iscusión

l presente caso clínico sugiere que el tratamiento fisio-erápico centrado en la terapia manual articular y neuralel miembro superior podría ser una terapia efectiva ena reducción del dolor y el incremento de la funcionalidad

la fuerza en la mano afectada en sujetos con diagnós-ico clínico de síndrome de escalenos. Obviamente, un casolínico no permite establecer conclusiones generales, pero

a resolución de los síntomas junto a un aumento de losmbrales de presión y reducción de la frecuencia e inten-idad de los espasmos hacen pensar que los efectos se

Postintervención Al mes

200 218216 199126 217

210 201225 221248 263

28,3 28,131,6 30,2

sculo

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B

1

1

1

1

Tratamiento fisioterápico en el síndrome compresivo del mú

deben al tratamiento, sobre todo después de la cronicidadde los síntomas que presentaba la paciente (3 anos evolu-ción).

El tratamiento de fisioterapia radica en la liberación dela compresión teórica a la que se ve afectado el plexo bra-quial en su salida por el triángulo interescalénico entreel músculo escaleno anterior y medio, provocando sinto-matología sensitiva y motora en el miembro superior3. Asímismo, las técnicas empleadas a nivel articular buscan gene-rar analgesia en la columna cervical y recuperar el rangode movimiento fisiológico en la inclinación y rotación, yaque estos 2 movimientos son los que más tensión neu-ral inducen sobre el plexo braquial15. De esta manera, seintentó reducir las aferencias nociceptivas originadas porla compresión en el tejido periférico (plexo braquial) yposteriormente se aplicaron las técnicas neurodinámicasdirigidas al nervio mediano. De hecho, se sugiere un efectoneuromodulador de las técnicas neurodinámicas mediantehipótesis tanto biomecánicas como neurofisiológicas16. Así,los efectos biomecánicos podrían estar relacionados conla disminución de las adherencias y el edema del plexobraquial restaurando la movilidad de deslizamiento nor-mal del tejido neural15. También es posible que el pacientemejore debido a posibles cambios en la presión intraneu-ral del nervio a causa de una disminución de la hipoxianerviosa15,16.

Por otra parte, los efectos neurofisiológicos de las técni-cas neurodinámicas se pueden atribuir a una activación delos mecanismos inhibitorios descendentes del dolor, sobretodo la sustancia gris periacueductal. Es posible que eltratamiento neurodinámico pueda modificar los cambiosneuroplásticos que produce el dolor, disminuyendo de estamanera las aferencias nociceptivas hacia el sistema nerviosocentral17.

Finalmente, los beneficios de la terapia manual articu-lar y neural se van a ver beneficiados con la combinaciónde ejercicios de control motor11. Es por ello que lapaciente fue instruida en la ejecución correcta del movi-miento de flexión craneocervical durante su recuperación.

No obstante, debido a las limitaciones que presenta uncaso clínico, se necesitan futuros estudios aleatorizadospara determinar la efectividad de la terapia manual enpacientes con síndrome compresivo del músculo escaleno.

Conclusión

El caso clínico que se presenta sugiere que el tratamientomanual basado en la liberación de tejidos blandos y en elrestablecimiento de la neurodinámica del plexo braquialpodría ser efectivo en la sintomatología sensitiva y motorade la extremidad superior en pacientes con diagnóstico clí-nico de síndrome compresivo del escaleno. Sin embargo, senecesitan estudios controlados y aleatorizados para deter-minar la potencial efectividad del tratamiento en casos consintomatología semejante.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores decla-ran que los procedimientos seguidos se conformaron alas normas éticas del comité de experimentación humana

1

escaleno 281

esponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial la Declaración de Helsinki.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ibliografía

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