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Sección Enfermedad de Parkinson y Movimientos

Anormales

Instituto de NeurologíaMontevideo - Uruguay

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Tratamiento Médico Complicaciones

Dr. Ricardo Buzó

Fluctuaciones Motoras/DisquinesiasFluctuaciones Motoras/DisquinesiasFrecuenciaFrecuencia

• Estudios anteriores:Estudios anteriores: 50% a los 5 años50% a los 5 años

• Estudios recientes:Estudios recientes: < 40% 4 – 6 años< 40% 4 – 6 años10% por año10% por año

LevodopaLevodopa

• Complicaciones motoras:Complicaciones motoras:

– ““Wearing off”Wearing off” 50%50%

– DisquinesiasDisquinesias 33%33%

– Severo “On – Off”Severo “On – Off” 10% 10%

Parkinson Study Group, 2005Parkinson Study Group, 2005

Agonistas DopaminérgicosAgonistas DopaminérgicosEfectos ColateralesEfectos Colaterales

• Hipotensión ortostática• Trastornos digestivos• Trastornos psiquiátricos:• Edemas de miembros inferiores• Fibrosis pulmonar,

valvular cardíaca, pericárdicay Retroperitoneal (ergolínicos)

• Somnolencia y crisis de sueño

– Paranoia– Alucinaciones

Hauser et al. Mov Disord 2000Hauser et al. Mov Disord 2000

– Pergolida– Bromocriptina– Cabergolina

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Detrás de la Máscara

del Parkinson

Trastornos no motoresTrastornos no motores

• Trastornos autonómicos.Trastornos autonómicos.

• Desórdenes del sueño.Desórdenes del sueño.

• Trastornos neuropsiquiátricos.Trastornos neuropsiquiátricos.

• Trastornos sensitivos.Trastornos sensitivos.

Trastornos neuropsiquiátricos (60%)Trastornos neuropsiquiátricos (60%)

• FatigaFatiga• ApatíaApatía• AnhedoniaAnhedonia• Depresión – AnsiedadDepresión – Ansiedad• Espectro trastornos impulsivo – compulsivosEspectro trastornos impulsivo – compulsivos• Deterioro cognitivo (disfunción ejecutiva frontal)Deterioro cognitivo (disfunción ejecutiva frontal)• DemenciaDemencia• PsicosisPsicosis

Caso ClínicoCaso ClínicoON 41 años – MasculinoON 41 años – Masculino

• Enfermedad de Parkinson, inicio 32 años• TAC, RMN, SPECT encefálico, evaluación neuropsicológica y

metabólica normales.• Inicia terapia con cabergolina (3 mg/d), amantadina (200 mg/d).• Posteriormente asocia levodopa/benzerazida.• Desde hace 1 año fluctuaciones motoras, disquinesias.• Incrementa rápidamente levodopa (1800-2400 mg/d)• Mantiene cabergolina (6 mg/d).• Comportamiento hipomaníaco, agitación psicomotora, depresión,

vagabundeo.• Significativa resistencia a ↓ drogas DRT.• Disquinesias violentas incapacitantes con buena tolerancia

subjetiva. Aislamiento social.

Trastonos Control de ImpulsosTrastonos Control de Impulsos48 años - Masculino48 años - Masculino

Kimber T.E. et al. Journal of Clinical Neuroscience. 2008Kimber T.E. et al. Journal of Clinical Neuroscience. 2008

Edad inicio

34

Medicación

L-dopa 1250 mg/día Pergolide 4 mg/day (cabergolina 4 mg/día)Entacapone 1000 mg/día

Conducta

Repetidamente armando y desarmando radios y TVs; vagabundeo sin sentido; interés elevado en el sexo y el juego. Marcada mejoría después de cesar cabergolina

Trastonos Control de ImpulsosTrastonos Control de Impulsos70 años - Masculino70 años - Masculino

Kimber T.E. et al. Journal of Clinical Neuroscience. 2008Kimber T.E. et al. Journal of Clinical Neuroscience. 2008

Edad inicio

63

Medicación

L-dopa 400 mg/díaCabergolina 8 mg/día

Conducta

Ingesta de alimentos compulsiva (aumentando 30 kg de peso); frecuente uso impropio de otros idiomas al hablar; compulsión por el juego. Pérdida financiera considerable.Resolución completa luego de la cesación de cabergolina.

Trastornos control impulsosTrastornos control impulsos

• 5 – 10% durante curso de la enfermedad5 – 10% durante curso de la enfermedad

• 14% altas dosis levodopa – agonistas 14% altas dosis levodopa – agonistas dopaminérgicos (Síndrome disrregulación dopaminérgicos (Síndrome disrregulación dopaminérgica)dopaminérgica)

• Juego patológico (2-4%)Juego patológico (2-4%)

• Hipersexualidad (2-4%)Hipersexualidad (2-4%)

Agonistas dopaminérgicosEstimulación cerebral profunda subtalámica

Wulter E. Journal Neurology 2008Wulter E. Journal Neurology 2008

Trastornos control impulsosTrastornos control impulsos

• ¿Cómo se llega al diagnóstico preciso?¿Cómo se llega al diagnóstico preciso?

• ¿Importa el diagnóstico precoz?¿Importa el diagnóstico precoz?

““Crítico” en efectividad del manejo y Crítico” en efectividad del manejo y tratamiento a largo plazotratamiento a largo plazo

Espectro Trastornos Impulsivo – CompulsivoEspectro Trastornos Impulsivo – CompulsivoFactores RiesgoFactores Riesgo

• Edad inicio precoz (< 40 años)Edad inicio precoz (< 40 años)

• Previa o concomitante depresiónPrevia o concomitante depresión

• Antecedentes abuso sustancias psicoactivas-Antecedentes abuso sustancias psicoactivas-alcohol personalidad premórbida (rasgos alcohol personalidad premórbida (rasgos impulsivos)impulsivos)

• Uso de altas dosis de antiparkinsonianos Uso de altas dosis de antiparkinsonianos (levodopa – agonistas dopaminérgicos)(levodopa – agonistas dopaminérgicos)

Trastornos Motores y no MotoresTrastornos Motores y no MotoresManifestaciónManifestación

• Intrínseca (relacionada a la enfermedad)Intrínseca (relacionada a la enfermedad)

• Extrínseca (relacionada a tratamiento Extrínseca (relacionada a tratamiento farmacológico y/o cirugía)farmacológico y/o cirugía)

• Asociación de factores extrínsecos e Asociación de factores extrínsecos e intrínsecosintrínsecos

Tratamiento Reemplazo Dopaminérgico (DRT)Tratamiento Reemplazo Dopaminérgico (DRT)Espectro Trastornos Impulsivo - CompulsivoEspectro Trastornos Impulsivo - Compulsivo

Intrínseco

MultifactorialEP/DRT

MultifactorialEP/DRT

Extrínseco(DRT)

Búsqueda InmediataGratificación con DRT

Comportamiento adictivoevitar estado “OFF”

ComportamientoEstereotipado “PUNDING”

Juego patológicohipersexualidad Compulsión – compras alimentación

Sindrome deficiencia dopaminérgica (DDS1)

Sindrome dependencia dopaminérgica (DDS2)

Sindrome disregulación dopaminérgica (DDS3)

Trastorno del control impulsos

Sindrome Disregulación Dopaminérgica (DDS)Sindrome Disregulación Dopaminérgica (DDS)Criterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos

• Enfermedad Parkinson respuesta adecuada levodopaEnfermedad Parkinson respuesta adecuada levodopa• Necesidad de incremento excesivo de DRTNecesidad de incremento excesivo de DRT• Uso patológico – Necesidad de aumento de dosis de DRT asociado Uso patológico – Necesidad de aumento de dosis de DRT asociado

a severas disquinesiasa severas disquinesias– Acumulación drogasAcumulación drogas– Resistencia reducción DRTResistencia reducción DRT– Ausencia de distonía dolorosaAusencia de distonía dolorosa

• Deterioro social y laboralDeterioro social y laboral• Desarrollo estado hipomaníaco – maníaco. Sindrome afectivo Desarrollo estado hipomaníaco – maníaco. Sindrome afectivo

ciclotímico en relación a DRTciclotímico en relación a DRT• Desarrollo estado deprivación (disforia, depresión, ansiedad e Desarrollo estado deprivación (disforia, depresión, ansiedad e

irritabilidad)irritabilidad)• Duración trastornos 6 mesesDuración trastornos 6 meses

Giovannoni G J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000Giovannoni G J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000

Neuroanatomy of stereotyped behaviour Neuroanatomy of stereotyped behaviour (punding) in PD(punding) in PD

Trastornos Control de ImpulsosTrastornos Control de ImpulsosTratamientoTratamiento

• Reconocimiento precoz.Reconocimiento precoz.• Síndrome dependencia dopaminérgicaSíndrome dependencia dopaminérgica

– DRT (especialmente levodopa)DRT (especialmente levodopa)• Síndrome disrregulación dopaminérgicaSíndrome disrregulación dopaminérgica

� ↓↓ gradual de terapia dopaminérgicagradual de terapia dopaminérgica(activa participación paciente-familia)(activa participación paciente-familia)

– Quetiapina (casos refractarios)Quetiapina (casos refractarios)– Intervenciones psicosocialesIntervenciones psicosociales

• Comportamiento estereotipado (punding)Comportamiento estereotipado (punding)– Estimulación dopaminérgica contínua y/o amantadinaEstimulación dopaminérgica contínua y/o amantadina

Trastornos Control de ImpulsosTrastornos Control de ImpulsosTratamientoTratamiento

• AntipsicóticosAntipsicóticos

• Antidepresivos (ISRS)Antidepresivos (ISRS)

• Estabilizadores humorEstabilizadores humor

• Estimulacfión cerebral Estimulacfión cerebral profunda (ECP)profunda (ECP)

dosis

de