Tratamiento Médico de Hipertrofia Benigna de Próstata

(HBP)

Borja Azaola Estevez

Médico de Familia.

Sección Evaluación y Calidad Asistencial

Temas Candentes en Farmacoterapia (17-24 abril del 2012)

Definición

Síntomas

Irritativos:

Polaquiuria Nocturia Urgencia miccional Incontinencia de

urgencia Dolor suprapúbico

Obstructivos:

Dificultad inicial Chorro débil/lento Goteo

postmiccional Micción

intermitente Vaciado incompleto

Evaluación

Anamnesis

Exploración Física

Analítica Básica

Otros Pruebas Complementarias

Cuestionario IPSS(Índice Internacional de Síntomas Próstaticos)

Valora gravedad síntomas Autoaplicada Validada 7 preguntas de 0-5. Suma de las puntuaciones:

Leve: <8 Moderada: 8-19 Severa: >19

8ª Pregunta: Valora la calidad de vida. >=4 : Afectación severa.

PSA 0-4Ng/ml: Normal

>10ng/ml: Biopsia y Eco.

4-10ng/ml: PSA libre/PSA Total: >0,2 o 20%:HBP PSA libre/PSA Total: <0,2 o 20%:Biopsia

PSA Aumenta 0,75 ng/ml/año: pensar en Ca. Próstata

Pacientes con 5 Alfa reductasa: PSA/2

Estudio diagnóstico inicial:• Anamnesis (IPSS)• Exploración con Tacto Rectal (TR)• Orina: tira reactiva/sedimento• Bioquímica: glucemia, creatinina y PSA• ECO urológica en centro que dispongan de ella

Otras patologías:•Vejiga hiperactiva•ITU

STUI

Derivar al urólogo

Diagnóstico de HBP

Sospecha de cáncer de próstata:•Tacto rectal patológico•PSA >10ng/ml•PSA 4ng/ml y PSA libre<20%

Sospecha de complicaciones HBP:•Litiasis vesical•Divertículos•Uropatía obstructiva•Residuo miccional > 150•RAO•IPSS severo (≥ 20) con mala calidad de

vida•Edad <50 y STUI •Creatinina elevada > 1,5ng/ml

Sospecha HBPNO

Sospecha de cáncerde próstata o Sospecha

complicaciones HBP

SI

SI

SI

MAP

Modificado de Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado en 2011.

Tratamiento

Objetivos.

Depende de.

Opciones terapéuticas.

Opciones Terapéuticas:

1-Vigilancia Expectante y MHD

2-Tratamiento Farmacológico

3-Tratamiento Quirúrgico

1-Vigilancia Expectante y Medidas Higiénico dietéticas

Programa activo:

Revisiones periódicas

Cambios estilo de vida: Evitar sedentarismo Restricción líquidos a la noche Restricción consumo café y alcohol Evitar ciertos medicamentos Modificar hábitos miccionales.

1-Vigilancia Expectante y Medidas Higiénico dietéticas

Indicaciones:

IPSS < 8

Situación clínica sin complicaciones

Síntomas HBP leves I-PSS<8

IPSS <8

Vigilancia expectanteMedidas higiénica-dietéticas Consejos sobre estilo de vida

Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado en 2011.

2-Tratamiento Farmacológico

Bloqueantes

Inhibidores de la 5-reductasa.

Tratamiento Combinado

Otros: Antimuscarínicos, inhibidores de la 5 fosfodiesterasa…

Agentes Fitoterápicos (extractos de plantas)

Agentes Fitoterapéuticos

Cucurbita pepo Hypoxis rooperi Pygeum Africanum Secale cereale Serenoa Repens, Saw Palmetto Urtica dioica

Agentes Fitoterapéuticos

Cucurbita pepo Hypoxis rooperi Pygeum Africanum Secale cereale Serenoa Repens, Saw Palmetto Urtica dioica

No se recomienda su

uso

Bloqueantes

Relajan fibra muscular lisa. Disminuyen síntomas 4-6 puntos IPSS Rapidez de acción No efecto sobre:

Volumen próstata No previenen RAO

Cuales son? : alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, silodosina…

Uroselectivos: alfuzosina, tamsulosina, silodosina

Efectos Secundarios

Astenia

Mareo

Hipotensión ortostática

Síndrome del Iris Flácido

Consideraciones Prácticas

Todos pueden darse 1 vez al día

Pacientes con clínica moderada-severa

Minimizan Efectos 2arios:: Administrarlos a la noche Comenzar con dosis bajas

Se pueden utilizar como tratamiento Intermitente

Inhibidores de la 5-reductasa

Acción: Disminuye tamaño próstata Tardanza PSA/2

Reducen IPSS 15-30%

¿Cuales son?: Finasterida y Dutasterida

Igualmente efectivos en manejo de STUI

Efectos secundarios

Alteraciones de la sexualidad:

Disfunción eréctil

Disminución de la libido

Alteraciones de eyaculación

Ginecomastia:1-2 %

Consideraciones Prácticas Pacientes con clínica moderada-

severa y próstata grande

Tratamientos a largo plazo

Reducción PSA/2

Reducen RAO y Necesidad de Cirugía a largo plazo.

Tratamiento Combinado

Mayor mejoría de STUI y progresión de enfermedad

Efectos secundarios típicos de ambos pero más frecuentes

Moderado a severo con factores de progresión

Con intención de largo plazo: discutir con paciente

Dejar Bloqueantes a partir del 6 mes: a tener en cuenta

Otros:

Antagonistas receptores muscarínicos.

Análogos de Vasopresina: Desmopresina

Combinación: Bloqueante con antimuscarínico

Inhibidores de la 5 Fosfodiesterasa.

Sin criterios de

progresión

Con criterios de progresión:

VP> II/IV (TR) o VP>30cc PSA≥1,5ng/ml

-bloqueanteso inhibidores de 5-

reductasa

Tratamiento de combinación -bloqueantes

+ inhibidores de 5-reductasa

Síntomas HBP moderados I-PSS 8-19

Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.

INDICACIONES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

IPSS 8-20TR con

próstata pequeña

IPSS 8-20TR con

próstata grande

Diagnóstico de HBP

-bloqueantes-bloqueantes

o inhibidores de 5-reductasa

Tratamiento de combinación -bloqueantes

+ inhibidores de 5-reductasa

IPSS 8-20TR con próstata

grande PSA>1,5ng/ml

Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.

3-Tratamiento Quirúrgico

Indicaciones: Síntomas moderados-graves que no

mejoran con fármacos Pacientes que solicitan intervención

activa en vez de fármacos Pacientes con indicación clara:

Insuficiencia Renal Litiasis vesical Retención urinaria refractaria Infección urinaria recurrente Hematuria refractaria recurrente.

Sin criterios de

progresión

Con criterios de progresión:

VP> II/IV (TR) o VP>30cc PSA≥1,5ng/ml

Síntomas HBP leves I-PSS<8

-bloqueanteso inhibidores de 5-

reductasa

Tratamiento de combinación -bloqueantes

+ inhibidores de 5-reductasa

1er mes: Valorar tolerancia/efectos adversos

Manejo según

gravedad

IPSS <8

Vigilancia expectanteMedidas higiénica-dietéticas Consejos sobre estilo de vida

Revisión anual: Mismo estudio diagnóstico inicial

Revisión al año (con las mismas

pruebas)

Remitir al urólogo

Síntomas HBP moderados I-PSS 8-19 Síntomas HBP graves I-PSS ≥ 20

Derivar al urólogo

Alfa bloqueante I 5AR

SINOMala tolerancia

Reacciones adversas

Valorar cambio de tratamiento o remitir al

Urólogo

Valorar cambio de tratamiento o remitir al

UrólogoMejoría

3er -6ºmes: Valorar efectividad

NO

Cambios

SI

Revisión al año (con las mismas

pruebas)

SINO

Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.

Resumen STUI: Descartar patologías necesiten

derivación

Valoración: Anamnesis (IPSS), EF (tacto), Analítica (PSA) y Pr. Compl.

Tratamiento: Vigilancia, Fármacos, Quirúrgico.

Fármacos: Bloqueantes Inhibidores 5-reductasa Combinación Otros

Controversias

PSA: Solicitarla?

Bloqueantes: A largo plazo o los quitamos?

Inhibidores 5-reductasa: Recetas en A.P.?

Bibliografía-Criterios de derivación en HBP para atención Primaria.

-Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Actualización del 2011.

-2010 uptodate: Guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia.

Collaborative Consensus document prepared for the Canadian Urological Association

-Guía NICE Lower urinary tract symptoms. May 2010.

-Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS), incl. Benign

Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology. Febrero 2012.

-Uptodate enero 3, 2012.: Cunningham Glenn R, Kadmon D. Medical treatment of benign

prostatic hyperplasia

-Dynamed: Benign prostatic hypertrophy (BPH) updated:2012 march20.

-American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Revised, 2010

Muchas gracias

Eskerrik asko