Facultad de Odontologa

Vol. 12, Nm. 4 Diciembre 2008pp 192-198

Revista Odontolgica Mexicana

CASO CLNICO

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RESUMEN

La periodontitis agresiva localizada ocasiona destruccin seasevera alrededor de dientes especficos, por lo que en un mis-mo paciente se encuentran defectos seos en los que se pue-den realizar procedimientos quirrgicos enfocados a la recons-truccin de los tejidos periodontales perdidos. Objetivo: Valorarclnica y radiogrficamente los resultados de procedimientosquirrgicos periodontales reconstructivos utilizando autoinjertosseos intraorales solos o combinados con otros materiales dereconstruccin. Caso clnico: Un paciente con periodontitisagresiva localizada, fue tratado con 4 diferentes procedimientosquirrgicos reconstructivos: 1) autoinjerto seo combinado conmaterial aloplstico, 2) autoinjerto seo solo, 3) autoinjerto seocon membrana absorbible, y 4) autoinjerto seo mezclado conplasma rico en factores de crecimiento. Resultados: Los resul-tados se evaluaron clnica y radiogrficamente entre los 9 y los12 meses postoperatorios. Clnicamente se detect una dismi-nucin en la profundidad al sondeo de 10 a 4 mm como valoresextremos, encontrndose recesin gingival 3 mm en los sitiostratados. Radiogrficamente, en todos los defectos se aprecillenado seo. Conclusin: Los procedimientos quirrgicos re-constructivos que utilizan autoinjertos seos intraorales, ya seasolos o combinados con otros materiales de reconstruccin,son una buena alternativa en el tratamiento de los defectos in-traseos periodontales en periodontitis agresiva, ya que permi-ten mejora de los parmetros clnicos y radiogrficos.

ABSTRACT

Localized aggressive periodontitis produces severe osseous de-struction around specific teeth that is why in one patient differentsites can be surgically treated, focusing on the regeneration ofthe missing periodontal tissue. Objective: To evaluate clinicallyand radiographically the results of the surgical reconstructiveperiodontal procedures, using osseous self-grafts, either on theirown or combined with other regenerative materials. Case re-port: A patient with a clinical diagnosis of localized aggressiveperiodontitis was treated with 4 different surgical procedures: 1)osseous self-graft combined with alloplastic materials, 2) simpleosseous self-graft, 3) osseous self-graft combined with absorb-able membrane, and 4) osseous autograft combined with EPGF.Results: The results were evaluated clinically and radiographi-cally between 9 and 12 months after surgical procedures. Clini-cally there was a reduction in PD from 10 to 4 mm in extremevalues, with recessions 3 mm in the treated areas. Radio-graphically in all sites there were an osseous filling. Conclu-sions: The reconstructive surgical procedures that use os-seous intraoral self-grafts, either on their own or combined withother reconstructive materials are a good alternative in the treat-ment of periodontal defects, because an increase in osseouslevel and reduction in PD is observed.

Palabras clave: Regeneracin periodontal, ciruga periodontal reconstructiva, autoinjertos seos, materiales aloplsticos, plasma ricoen factores de crecimiento, regeneracin tisular guiada.Key words: Periodontal regeneration, reconstructive periodontal surgery, autogenous bone grafts, alloplastic materials, enrichedplasma with growth factors, guided tissue regeneration.

Procedimientos quirrgicos reconstructivos en el tratamiento dela periodontitis agresiva localizada: reporte de un caso clnico

Sergio Aguirre Pastn,* Ismael Flores Snchez

* Alumno de la Especialidad de Periodoncia. Profesor de la Especialidad de Periodoncia.

Divisin de Estudios de Postgrado e Investigacin de laFacultad de Odontologa de la UNAM.

INTRODUCCIN

La periodontitis es una enfermedad que ocasionadestruccin progresiva de hueso alveolar y ligamentoperiodontal.1 Una de sus formas es la periodontitis agre-siva localizada, que afecta severamente y de maneralocalizada a varios dientes,2 y su tratamiento requiere amenudo de un acceso quirrgico solo o en asociacina procedimientos resectivos o reconstructivos.3

La ciruga periodontal convencional (desbridamientoa colgajo abierto) no es predecible en la restauracin

del periodonto perdido (regeneracin), pero se ha re-portado un beneficio adicional si se combina con di-versos biomateriales como los injertos seos, materia-les aloplsticos, protenas derivadas de la matriz del

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esmalte, factores de crecimiento4,5 y la regeneracintisular guiada.6 Sin embargo, la regeneracin completay predecible de los tejidos periodontales es difcil dealcanzar, obtenindose en ocasiones slo una repara-cin de la arquitectura periodontal.3,7-9

Uno de los objetivos de la terapia periodontal es laregeneracin de los tejidos.3 En casos de periodontitisagresiva localizada se pueden encontrar, en un mismopaciente defectos intraseos profundos tratables conterapia reconstructiva, cuyos resultados pueden eva-luarse comparando parmetros clnicos y radiogrfi-cos, antes y despus del tratamiento, como nivel deinsercin (NI), profundidad al sondeo (PS), recesingingival y llenado seo.3,5,7,8

Varios tipos de injertos seos han sido utilizadosen terapia reconstructiva, entre los que se incluyenautoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos y materiales alo-plsticos.5,10,11 De manera general se ha asumido queutilizando procedimientos de injerto seo la regenera-cin completa de los tejidos perdidos sera favorecidapor los biomateriales debido a su potencial osteogni-co, capacidades osteoinductivas y propiedades osteo-conductivas.3,7,8

Los autoinjertos seos se han considerado mejoresmateriales de injerto sobre los dems, ya que contie-nen clulas osteognicas viables para la regeneracinsea y evitan el riesgo de reacciones antignicas o latransmisin de enfermedades infecciosas.10,11 Datoshistolgicos evidencian que los autoinjertos seospueden estimular la formacin de un nuevo aparato deinsercin.7

Con los materiales aloplsticos se ha obtenido lle-nado seo y reduccin en la profundidad al sondeo encomparacin con la ciruga periodontal convencio-nal.3,7,8 Sin embargo, histolgicamente se ha reportadola encapsulacin del material con tejido fibroso, consi-derndose materiales osteoconductores de fcil ma-nejo y biocompatibles con los tejidos.12,13

El trmino regeneracin tisular guiada (RTG) se re-fiere a los procedimientos dirigidos a regenerar los teji-dos periodontales mediante la utilizacin de barrerasfsicas biocompatibles denominadas membranas.8,14,15Algunos estudios han sugerido que la combinacin demembranas con injertos seos (principalmente aloin-jertos) favorece mejores resultados,7 pero otros no lohan sostenido.7,8,11,16

La RTG ha sido considerada como el procedimientocon mayor ganancia en los niveles de insercin, re-duccin de la profundidad al sondeo y formacin histo-lgica de un nuevo aparato de insercin, en sitios conal menos 4 mm de profundidad.16

Los factores de crecimiento son mediadores biol-gicos, que regulan acontecimientos celulares como

metabolismo, diferenciacin y reparacin de los teji-dos,17-23 teniendo como objetivo mejorar la cicatriza-cin y promover la regeneracin de los tejidos perio-dontales.23 El factor de crecimiento derivado deplaquetas y el tipo insulnico son los ms relacionadoscon los procesos regenerativos.19-23 El impacto osteo-gnico de los factores de crecimiento, depende de lacantidad y activacin de receptores de membrana delas clulas mesenquimatosas indiferenciadas.21 Se hareportado que al combinarlos con injertos seos (xeno-injertos y aloinjertos) en el tratamiento de defectos pe-riodontales hay mejora en NI y llenado seo.24-26 Unaforma de utilizacin es el agregado plaquetario o plas-ma rico en factores de crecimiento (PRFC), obtenidopor un centrifugado lento de pequeas cantidades desangre perifrica y activado con cloruro de calcio.17

El objetivo de este reporte es evaluar clnica y ra-diogrficamente los resultados de los procedimientosperiodontales quirrgico-reconstructivos, realizados enun paciente con periodontitis agresiva localizada, utili-zando autoinjertos seos intraorales solos o combina-dos con otros materiales de regeneracin.

PRESENTACIN DEL CASO

En la Clnica de Periodoncia, de la Divisin de Es-tudios de Postgrado e Investigacin de la Facultad deOdontologa, UNAM, fue atendido un paciente de 26aos de edad, no fumador, a quien en base a sus ca-ractersticas clnicas y radiogrficas, se le diagnosticperiodontitis agresiva localizada.

El paciente fue instruido con medidas de higienebucal, se le realizaron raspados y alisados radicularespor cuadrantes bajo anestesia local, la extraccin delos incisivos centrales inferiores debido a la severidadde la destruccin periodontal, y se realizaron trata-mientos de conductos en los dientes 11, 26 y 44.

Los procedimientos quirrgicos reconstructivos pe-riodontales fueron realizados en los defectos asociadosa los dientes 11, 25, 36, 44 y 46, siendo bsicamentedefectos intraseos profundos de 2 paredes, con prdi-da severa de la pared vestibular en todos los casos, in-volucracin de furcaciones clase II en molares y zonaperiapical en el incisivo, practicndose radisectomadistovestibular en el diente 26. Los registros clnicos yradiogrficos presentes en los dientes tratados, antes ydespus de los procedimientos quirrgicos reconstructi-vos, son enlistados en el cuadro I.

Para tratar los defectos seos periodontales se uti-lizaron autoinjertos seos intraorales, solos o combi-nados con otros materiales de regeneracin: 1) huesoesponjoso y mdula de la tuberosidad del maxilar,combinado con biocristales de fosfato de calcio ab-

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sorbibles (Biogran) en el diente 11; 2) hueso esponjo-so y mdula de la tuberosidad del maxilar en el diente25; 3) cogulo seo proveniente de la zona de la ramaascendente mandibular en combinacin con una mem-brana absorbible de cido polilctico y poligliclico(Resolut) en el diente 36; y 4) cogulo seo prove-niente de la zona de la rama ascendente mandibular,con plasma rico en factores de crecimiento (PRFC) enlos dientes 44 y 46, con un mes de espera entre cadaprocedimiento.

El diseo del colgajo intent preservar al mximo eltejido gingival interdental para poder cubrir perfecta-mente los autoinjertos realizando suturas que favore-cieran un cierre por primera intencin.

Los cuidados postoperatorios incluyeron terapiaanalgsica, antibitica (amoxicilina), y enjuagues conclorhexidina al 0.12%. Los resultados de los procedi-mientos quirrgicos fueron valorados entre 9 y 12 me-ses posteriores.

RESULTADOS

Las condiciones clnicas y radiogrficas alcanza-das en los sitios quirrgicamente tratados indicaronque la profundidad promedio al sondeo disminuy de4.6 mm a 2.1 mm, acompaada de recesiones gingi-vales 3 mm, no encontrndose ningn sitio con unaprofundidad al sondeo > 4 mm. El sangrado al sondeodisminuy del 36 al 20% (Cuadros I y II)

En el diente 11 (autoinjerto seo con material alo-plstico), a los 11 meses se observ radiogrficamen-

te mayor radioopacidad mesial y distal, lo cual sugierellenado seo. Debido a la ubicacin del defecto intra-seo (vestibular), no se apreciaron cambios radiogrfi-cos sustanciales en dicha zona (Figura 1).

En el diente 25 (autoinjerto seo solo) a los 10 me-ses postratamiento, se observ radiogrficamente lle-nado seo mesial y distal hasta el tercio medio radicu-lar, con una cortical bien delimitada (Figura 2).

En el diente 36 (autoinjerto seo con membrana), alos 12 meses, se observ radiogrficamente llenadoseo completo en la zona de la furcacin y hasta eltercio medio radicular en distal (Figura 3).

El diente 44 (autoinjerto seo + PRFC), a los 9 me-ses, radiogrficamente present llenado seo distal yen la zona periapical, y en el diente 46, tratado conlos mismos materiales, se observ llenado seo com-pleto en la zona de la furcacin y llenado seo hastatercio medio en distal (Figura 4).

Cuadro I. Condiciones clnicas y radiogrficas presentes en los diferentes dientes antes y despusde los procedimientos quirrgicos reconstructivos.

11 25 36 44 46Diente A D A D A D A D A D

PS 10 3 10 3 8 4 10 4 9 2SS + _ + _ + + + + + +Rec _ 3 _ 3 _ 2 _ 3 _ 2Ll O + + + + +Fur _ _ _ _ II _ _ _ II IMov I _ I I _ _ I I _ _End _ + _ _ _ _ _ + _ _

A: antes del procedimiento quirrgico; D: 9-12 meses despus del procedimiento quirrgico; PS: profundidad mxima al sondeo en mil-metros; SS: sangrado al sondeo; Rec: mxima recesin gingival en milmetros; Ll O: llenado seo radiogrfico; Fur: involucracin defurcacin; Mov: movilidad dental; I: clase uno; II: clase dos; End: tratamiento de conductos; +: presencia; -: ausencia.

Cuadro II. Cambios clnicos y radiogrficos en los dientestratados antes y despus de los procedimientos

quirrgicos reconstructivos.

Dientes tratados (n: 5)A D

PS 4.6 mm 2.1 mmSS 36% 20%Rec _ 2.6 mmLl O _ 5 sitios

A: antes del procedimiento quirrgico; D: 9-12 meses despusdel procedimiento quirrgico; PS: profundidad promedio al son-deo en milmetros; SS: porcentaje de sitios con sangrado al son-deo; Rec: recesin gingival promedio en milmetros; Ll O: sitioscon llenado seo valorado radiogrficamente.

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DISCUSIN

El presente trabajo valor los resultados clnicos yradiogrficos de diversos procedimientos quirrgicosreconstructivos realizados en un paciente con perio-dontitis agresiva localizada, utilizando autoinjertosseos, solos o combinados con RTG, o biocristalesde fosfato de calcio, as como con PRFC. Los par-metros clnicos valorados fueron profundidad y san-grado al sondeo, recesin gingival y la presencia ra-diogrfica de llenado seo, el cual es considerado elresultado clnico ms importante en terapia periodontalreconstructiva.7

El criterio utilizado para la seleccin de los materia-les regenerativos utilizados se bas en las caracters-ticas clnicas de los sitios afectados, as como en ladisponibilidad de materiales y de zonas donadoraspara la toma de los autoinjertos seos.

Datos de revisiones sistemticas indican que eluso de procedimientos con injertos seos, RTG yotros biomateriales, producen mayores cambios clni-cos que la ciruga periodontal convencional. Sin em-bargo, se ha reportado heterogeneidad en los resulta-dos,3,6,7 reflejo de la variabilidad de las caractersticasclnicas de los defectos.16,27,28 Adems, la ciruga pe-riodontal reconstructiva es un procedimiento tcnica-

Figura 1. Comparacin radio-grfica en la que se aprecia lle-nado seo en mesial y distaldel diente No. 11 despus deltratamiento.Inicio 11 meses

Figura 2. Comparacin radio-grfica en la que se aprecia lle-nado seo en mesial y distaldel diente No. 25.Inicio 10 meses

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mente sensible que puede verse afectado por el dise-o del colgajo, la tcnica de sutura, as como el hbi-to de fumar.3,29

En todos los sitios tratados se observaron cam-bios favorables en los parmetros clnicos valorados,independientemente del material de reconstruccinutilizado, lo cual podra indicar que la utilizacin deautoinjertos seos, solos o combinados son procedi-mientos predecibles, y que los defectos intraseosseleccionados, junto con la tcnica quirrgica em-pleada fueron adecuados para obtener llenado seo,y disminucin en la PS. Aunado a lo anterior, el pa-ciente tratado no era fumador; sin olvidar que la tera-pia periodontal reconstructiva siempre debe ser pre-cedida por sesiones de minucioso raspado y alisadoradicular,3,4,6 y una adecuada seleccin de antibiote-rapia para el control microbiolgico de la enfermedad,de ser necesario.30

Los resultados alcanzados fueron estables de 9-12meses despus del tratamiento, lo cual depende deuna adecuada terapia de mantenimiento.30,31

Se ha aceptado que los autoinjertos seos generanresultados favorables debido a la presencia de clulas

viables con capacidad osteognica y osteoinductiva,5sobre todo en defectos intraseos profundos (> 4mm),16 y adems evitan el riesgo de transmisin deenfermedades infecciosas.4,11 Sin embargo, se requie-re un mayor nmero de estudios para evaluar su realvalor regenerativo. La utilizacin de los autoinjertosseos siempre estar en relacin directa con la dispo-nibilidad del sitio donador, requiriendo en ocasiones deun segundo sitio quirrgico.3,7,16

El diente 11 exhibi una lesin endoperiodontal se-vera, y dada su magnitud, el autoinjerto tuvo que com-binarse con un material aloplstico (Biogran), del cualse han reportado beneficios en cuanto a la mejora enlos parmetros clnicos.32-35 Sin embargo, la cicatriza-cin reportada con este tipo de materiales es por repa-racin, al encapsular el material.33

El defecto periodontal asociado al diente 25, pudollenarse adecuadamente con un autoinjerto seo toma-do de la tuberosidad del maxilar. Con dicho injerto sehan reportado resultados favorables sobre todo en de-fectos con ms de dos paredes.5

Por otro lado, el defecto periodontal asociado aldiente 36 fue tratado con RTG y autoinjerto seo, ya

Figura 4. Comparacin radio-grfica en la que se aprecia lle-nado seo en distal y zona dela furcacin del diente No. 46 yllenado seo en distal del dien-te No. 44.Inicio 9 meses

Figura 3. Comparacin radio-grfica en la que se aprecia lle-nado seo en distal y zona dela furcacin del diente No. 36.Inicio 12 meses

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que present una invasin de furcacin clase II. La li-teratura reporta que la RTG es un procedimiento pre-decible en el tratamiento de este tipo de defectos.16,36,37El efecto adicional del tratamiento combinado (RTG +autoinjerto seo) es similar a la RTG sola en cuanto aganancia en el nivel de insercin, pero resulta en unamayor reduccin en profundidad al sondeo y gananciade tejido seo.8

Los defectos seos asociados a los dientes 44 y46 fueron tratados con autoinjerto seo y PRFC. Exis-ten pocas publicaciones de la utilizacin de los facto-res de crecimiento en regeneracin periodontal, encombinacin con injertos seos (xenoinjertos y aloin-jertos), reportndose un llenado seo significativo yreduccin de la profundidad al sondeo.24-26

Los resultados obtenidos con los autoinjertos decogulo seo + PRFC RTG fueron muy similares,obtenindose con ambos un llenado seo y solucinde los defectos de furca, por lo que no se pudo esta-blecer la superioridad de alguno de los dos mtodos.

En resumen, los defectos intraseos profundos, tra-tados con autoinjertos solos o combinados con otrosbiomateriales de regeneracin, mostraron una disminu-cin en la profundidad y sangrado al sondeo y un lle-nado seo radiogrfico, con mnima recesin gingival.

CONCLUSIONES

La utilizacin de autoinjertos seos es un procedi-miento predecible en el tratamiento de defectos in-traseos periodontales.

La utilizacin de autoinjerto seo combinado conmateriales aloplsticos (Biogran) tuvo un resultadoclnico similar al uso de autoinjertos solos, y es unaalternativa cuando se requiere de una mayor canti-dad de material de injerto.

La combinacin de autoinjertos seos con RTG PRFC para el tratamiento de defectos de furcacinclase II, mostraron ser procedimientos periodonta-les reconstructivos efectivos.

Los procedimientos quirrgicos reconstructivos queutilizan autoinjertos seos intraorales, solos o com-binados con otros materiales de regeneracin, sonuna buena alternativa en el tratamiento de los de-fectos intraseos periodontales, ya que permitenmejora de los parmetros clnicos y radiogrficos.

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Direccin para correspondencia:Sergio Aguirre PastnPrivada Universidad Nm. 102Col. Loma Bonita 62210Cuernavaca, Morelos Mxicosapasten@hotmail.com