TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS HIDROCEFALIAS

NO NEOPLÁSICAS

A . B A C H S F O R X E S *

A . E A R L W A L K E R

Desde la antigüedad, el agrandamiento de la cabeza de un nino fué reconocido como evidencia de hidrocefalia. A la característica predomi­nante de la enfermedad se atribuyó la patogenia. Hasta mediados dei si-glo pasado, no fué sugerida la función de los plexos coroideos en la pro-ducción dei líquido ventricular. Estimulados por esta nueva idea, Key y Retzius 3 3 investigaron los ventrículos cerebrales, espacios subaracnoideos y cisternas basales, que contienen el fluido. La dinâmica dei líquido cefa-lorraquídeo fué estudiada por Dandy y Blackfan 1 3 y W e e d 6 7 y descrita con detalle y calificada como una tercera circulación por Cushing 6 en sus Cameron Lectures de 1925.

Con estos conceptos como base, los clínicos dividieron Ias hidrocefa-lias en dos tipos: comunicante, en la que el líquido ventricular tiene libre acceso a los espacios subaracnoideos, y obstructiva, en la que el sistema ventricular no comunica con los espacios subaracnoideos. Esta clasifica-ción no tiene en cuenta la etiología de la enfermedad, pero es útil desde el punto de vista terapêutico, ya que los dos tipos de hidrocefalia requie-ren diferentes técnicas quirúrgicas. Cuando sea posible disponer de me-jores métodos de exploración, estos términos deberán ser abandonados, adoptándose una terminologia más precisa que indique el agente etiológico, la localización de la lesión o de Ias lesiones más predominantes y el grado de la hidrocefalia.

La hidrocefalia obstructiva debida a tumores es frecuente, pero no será considerada en este artículo desde que el problema quirúrgico, en tales casos, se encuentra relacionado con la extirpación dei tumor, a con* tinuación de la cual se restablece la circulación normal de líquido cefalo-rraquídeo. Este trabajo trata sobre Ias técnicas quirúrgicas para el ali­vio de la hipertensión intracraneana, debida al exceso de fluido ventri­cular.

Nota de los autores — E s un p l a c e r r e n d i r h o m e n a j e al d i s t i n g u i d o n e u r ó ¬

l o g o e s p a ñ o l P r o f . L . B a r r a q u e r - F e r r é , y en o c a s i ó n de su c o m p l e a ñ o s , de sea r l e

l a r g a y p r o f i c u a v i d a en b e n e f i c i o d e la C i e n c i a y d e l a H u m a n i d a d .

T r a b a j o d e l a D i v i s i ó n d e N e u r o c i r u g í a , J o h n s H o p k i n s U n i v e r s i t y , B a l t i ­

m o r e , M d .

* F e l l o w de la R o c k e f e l l e r F o u n d a t i o n .

ETIOLOGIA

Cuando no se cuenta con una autópsia, es difícil precisar clinicamente la causa de la hidrocefalia; a veces no se aprecia causa aparente y otras veces son vários los antecedentes sospechosos. Los factores causativos de la hidrocefalia que han sido enumerados por la mayoría de los autores, son numerosísimos y raramente han sido indicadas Ias frecuencias de estos factores. Del análisis de los casos de hidrocefalias observadas en el Johns Hopkins Hospital resulta que aproximadamente 1/3 de los casos desarro-llados dentro de los dos primeros afios de vida han sido producidos por traumatisms de parto, aproximadamente 1/6 por infección y 1/3 por mal-formación, de los cuales la estenosis o atresia del acueducto es el tipo más común (cuadro 1 ) . De los dos a los quince anos de edad (como podia sospecharse) el traumatismo de parto no parece ser una causa tan eviden­te como lo es en el grupo anterior, mientras que la infección y Ias mal-formaciones representan los factores más importantes (cuadro 2 ) . La hi­drocefalia que resulta de un traumatismo o de una infección puede ser de tipo obstructivo o de tipo comunicante (cuadro 3 ) .

con dificultades respiratórias. ** Critério de infección: Probable •— historia de infección con aislamiento dei organismo responsable en el líquido espinal. Presunta — historia de fiebre, pleocitosis en líquido espinal y signos de irritación meningea sin organismo demostra­do, o la historia de meningitis antes mencionada acompanada de ha-llazgqs operativos o necrópsicos de aracnoiditis. Sospechosa — histo­ria de infección meningea no verificada por punción lumbar o por operación. *** Critério de malformación: Probable — la demostra-ción en la operación o en la autópsia de un anômalo desarrollo de una parte dei sistema nervioso. Presunta — evidencia ventrieulográ-fica, o un defecto del colorante para pasar dei ventrículo al espacio subaracnoideo lumbar sin visualizaeión en la operación de alguna anor-malidad dei cuarto ventrículo. Sospechosa — estúdios con aire o colorantes inadecuados pero la condición fué solucionada mediante una operación de cortocircuito.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

En la infância, un aumento progresivo dei tamano de la cabeza gene­ra lmeate es indicativo de hidrocefalia. Pero hay que tener en cuenta, por

Io menos, otras dos posibilidades: el hematoma subdural y el tumor ce­rebral. El diagnóstico correcto usualmente puede ser establecido median­te la punción ventricular, los estúdios con colorantes y la ventriculografía. Estas exploraciones permiten determinar el tipo de hidrocefalia, su seve-ridad y a veces su causa.

Que validez tienen las conclusiones que pueden obtenerse de estos es­túdios? Para contestar esta pregunta hemos analisado los resultados ob-tenidos en la serie de pacientes hidrocefálicos examinados en el Johns Hopkins Hospital. Desgraciadamente solo en un tercio de los casos hay datos suficientes para obtener conclusiones (cuadro 4 ) . Guando el colo-rante es inyectado en la region lumbar y recogido en el ventrículo, existe por lo menos un 8% de error. Cuando se lleva a cabo el procedimiento inverso (colorante inyectado en el ventrículo y recogido en la region lum­bar) el error es menor, pero el número de casos en que se ha realizado la prueba es demasiado pequeno para ser aceptado como un resultado con­clusivo. La falta de visualización dei tercero o cuarto ventrículos por ven­triculografía no representa un dato fidedigno de obstrucción, aunque su visualización sí que representaria una indicación de su permeabilidad. EI tiempo de aparición y la cantidad de colorante en la orina no parecen indicar fielmente el grado de la absorción ya que la eliminación normal es muy variable. Es evidente que Ias exploraciones complementarias para hidro<efalia tienen errores inherentes y por lo tanto las deducciones que de Ias mismas se obtengan deben ser aceptadas con ciertas reservas.

Pero no solo hay un error inherente en Ias pruebas; existe también un error biológico que hay que tener en consideración. En ciertas condi­ciones patológicas presumibles de estar asociadas con un hidrocéfalo obs­tructive, el colorante puede alcanzar el espacio subaracnoideo, y en otras, en las que no era de esperar un bloqueo, el colorante no aparece en la punción lumbar. Russell y D o n a l d 5 4 han constatado que, en la malfor-macióu de Arnold-Chiari, los forámenes dei cuarto ventrículo están her-niados en el canal espinal, permitiendo al colorante pasar al espacio sub-

aracnoideo espinal, pero impidiendo el paso del mismo a Ias cisternas na­sales. Los autores postularon esto como explicación de la hidrocefalia en este síndrome. En los cuatro casos de malformación de Arnold-Chiari de esta serie, existia un bloqueo completo y en un paciente que estaba afecto de meningomielocele con hidrocefalia comunicante, la malformación de Arnold-Chiari no fué hallada en la craniectomía sub-occipital. La hi-pótesis de Russell y D o n a l d 5 4 puede ser cierta en algunos, pero no en todos los casos de malformación de Arnold-Chiari. En todos los casos de hidranencefalia de esta serie, no existia comunicación con el espacio sub-ai'acnoideo lumbar. Por otra parte, en tres casos de atresia congênita de los forámenes de Luschka y Magendie con la prueba ciei colorante fué demostrada comunicación entre el ventrículo y el espacio sub-aracnoideo. Este hecho hace pensar que la membrana neuro-aracnoidea que cierra el cuarto ventrículo no es impermeable para el colorante. En dos oportu­nidades, una estenosis dei acueducto de Silvio suficiente para crear hidro­cefalia, no impidió el paso dei colorante al espacio sub-aracnoideo lum­bar 5 3 .

Por ambas razones, la técnica y la biológica, los resultados de Ias pruebrs diagnosticas para esclarecer al tipo de hidrocefalia deben ser in­terpretados con cautela.

PROGRESO DEL TRATAMIENTO QUIRÜRGICO

Pisiblemente el tratamiento quirúrgico más antiguo para la hidroce­falia fué la simple punción ventricular, procedimiento conocido ya por Hipocrates, por su ineficácia, pero que fué utilizado en el transcurso de los siglos a falta de mejor terapêutica.

La punción lumbar, de la que tanto se esperaba sesents anos atrás,

tampoco probo ser de un beneficio prolongado para el paciente hidroce-

fálico. A los cirujanos dei pasado siglo se les ocurrió que quizás un dre-

naje continuo dei líquido cefalorraquídeo podría curar la enfermedad. y

así en 1880 vários cirujanos introdujeron tubos en la cavidad ventricular

para drenaje al exterior. Todos sus pacientes murieron àfi infección. Con

el fin de prevenir esta complicación, Wern icke 6 8 tuvo la brillante idea

de drenar el líquido a los tejidos subcutáneos, pero la mejoría obtenida

fué de corta duración. Este procedimiento hoy dia tiene aplicación en

neurocirugía moderna; el corto período de descompresión ventricular pro­

duce una mejoría en las condiciones del enfermo que permite realizar,

más tarde, una operación mayor. En 1893, Miku l icz 2 8 sugirió que en

los casos en que el sistema ventricular está bloqueado, el drenaje dei lí­

quido podia realizarse al espacio subaracnoideo o subdural. El tiempo

demostro la futilidad de estos procedimientos.

Después de haber sido comprobado que los drenajes intracraneales

eran inadecuados, fué natural que se hicieran tentativas para drenar el

líquido ventricular a los sistemas extracraneales. Payr 4 4 trato de conectar la cavidad ventricular a los senos venosos. Por medio de verias transplan­tadas y tubos de goma, el ventrículo se conectó a prácticamente, todos los vasos venosos en el transcurso de los anos. Pero en todos los casos, después de un corto período durante el cual la hidrocefalia parecia dis-minuir. la luz dei tubo se taponaba con un coágulo y la cabeza volvia a crecer.

A fines dei pasado siglo el desengano de estos procedimientos hizo desarrollar técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la hidrocefalia, ba-sadas en los nuevos conceptos de hidrocefalia obstructiva y comunicante. Para tratar estos tipos de hidrocefalia los procedimientos quirúrgicos, ge-neralmente, fueron diferentes, aunque alguna de Ias técnicas podia ser utilizada con el otro tipo de hidrocefalia. En general, operaciones de corto circuito fueron usadas para la hidrocefalia obstructiva, mientras que la comunicante fué tratada con operaciones encaminadas a reducir la pro-ducción de líquido, o por drenaje a un lugar donde pudiera ser mejor absorbido.

El análisis de los resultados dei tratamiento quirúrgico de la hidro­cefalia, ha sido hecho siguiendo un critério arbitrário. En Ias tablas, el número de casos indica el número de pacientes, no el número de operacio­nes realizadas. La mortalidad operatoria incluye todos los pacientes que murieron dentro de Ias dos semanas de la operación o durante la estadia en el hospital. Períodos de dos meses, dos anos y cinco anos, han sido escogidos como intervalos de observación, para dar una idea general de la condition de los pacientes después de la operación, en una época en que una mejoría transitória pudo haberse conseguido y en un período ge-neralmente asociado con una cura. En la calificación dei estado dei pa­ciente, "desconocido" se aplica a enfermos que han sobrevivido desde la operación un período temporal, pero que no han sido seguidos posterior­mente y a pacientes aún vivos que en el momento de esta publicación aún no habían sobrepasado el período post-operatorio especificado. Tanto los casos comunicados en la literatura, como los casos operados en el Johns Hopkins Hospital (por vários cirujanos, pero la mayor parte por el Dr. Walter E. JJandy) han sido analisados siguiendo este critério. Datos de varias series de casos que fueron present ados en la Reunion de la American Academy of Neurological Surgeons en Houston (8 de Octubre de 1951) han sido incluídos gracias a la amabilidad de los Doctores Kenneth Ab­bott, Eben Alexander, Ira Jackson, Donald Matson, John Raaf y Barnes Woodhall, cuyo material fué analisado siguiendo la pauta anterior.

En el análisis no se ha tomado en consideración la selccción de ca­sos, ya que en la mayoria de los trabajos se otorga poca atención a este detalle. Es indudable que los resultados de cualquier procedimiento qui­rúrgico son mucho más satisfactorios si solamente los pacientes con hidro-

cefalia ligera son intervenidos, pero esto significaria que el 75-80% de los casos tendrían que ser rechazados, ya que cuando el paciente es traído para ser sometido a tratamiento, el cortex y la substancia nlanca a nível de la fontanela, usualmente no miden más de dos centímetros de espesor. Como no hay una correlación absoluta entre Ia edad y el grado de dila-tación ventricular, los casos de hidrocefalia interna ligera probablemente representan un tipo benigno de desorden que puede curar por sí mismo. Los casos más malignos producen una hidrocefalia de curso más rápido.

TRATAMIENTO DEL H1DROCÊFALO OBSTRUCTiVO

Para el tratamiento de la hidrocefalia debida a lesiones inoperables

por su inaccesibilidad o por estar asociada su extirpación con una mor-

talidad operatoria alta, han sido propuestas operaciones de corto circuito.

Ventrículo-peritoneostomía — En un paciente con atresia del acue-ducto de Silvio, Kaush 3 2 , en 1905, dreno el ventrículo lateral a la cavidad peritoneal por medio de un pequeno catéter de goma implantado subcutá-neamente. El paciente murió, pero cinco anos más tarde Hartwell 2 3 con­servo la vida de un enfermo durante dos anos haciendo el drenaje con un alambre de plata. Esta técnica ha sido reemprendida recientemente con resultados excelentes en casos seleccionados.

Tercerventriculostomía — Dandy , J , en 1922, describió un método que

consistia en la creación de un estorna en la lâmina terminalis, que per­

mitia al líquido ventricular alcanzar el espacio subaracnoideo. Si el ner-

vio óptico era corto tenia que ser seccionado. Pero en algunas ocasiones

el líquido cefalorraquídeo se acumulaba en el espacio subdural o la aber­

tura tendia a cerrarse por tejido fibroso. Para evitar estas complicacio-

nes, Dandy 1 0 , en 1928, abordo la base dei cérebro por debajo dei lóbulo

temporal e hizo el orificio en el suelo dei tercer ventrículo. Incluso con

esta técnica, una tercera parte de los estornas se cerraban. En 1936, Stookey

y Scarff C 2 modificaron la tercerventriculostomía de Dandy, perforando el

suelo dei tercer ventrículo por detrás dei quiasma óptico. Como la arac-

noides de la cisterna interpeduncular no es necesariamente lesionada, la

abertura probablemente permanece más permeable. Mix te r 3 9 introdujo un

ventriculoscopy a través dei ventrículo lateral para perforar la lâmina

terminalis. McNick le 4 0 , después de haber probado ja técnica de Mixter,

realizo aberturas en el suelo dei tercer ventrículo hechas a ciegas con una

aguja a través dei ventrículo lateral, entrando en el tercer ventrículo a

través del agujero de Monro. Los últimos resultados en tercerventriculos­

tomía, dados en el cuadro 5, no parecen muy satisfactorios. En los pa­

cientes afectos de atresia de acueducto tal como D a n d y 1 2 comunico a , los

resultados son mucho más prometedoies.

Ventrículo-cisternostomía — En 1939, Torkildsen 0 3 describió una nue-va técnica aplicable a casos de obstrucción dei tercer ventrículo y dei acue-ducto de Silvio que consiste en drenar, por medio de un tubo de goma, el líquido cefalorraquídeo desde el asta occipital a la cisterna magna. Este método, aunque paliativo, ha resultado ser de gran utilidad en el tratamiento de tumores dei tercer ventrículo y de la region pineal y es particularmente útil en adultos. En casos no tumorales en ninos no es tan satisfactorio por la tendência a producirse una obstrucción en el ex­tremo cisternal del tubo. En el cuadro 6 puede verse que muchos pa­cientes reciben un beneficio prolongado de la ventrículo-cisternostomía. Probablemente esta operación representa el tratamiento de elección en los casos de obstrucción en el tercer ventrículo.

Procedimientos vários — Un gran número de métodos operatorios ha sido sugerido para el tratamiento dei hidrocéfalo obstructivo, algunos de los cuales merecen ser mencionados.

En casos de parcial o completa obstrucción dei acueducto de Silvio, D a n d y 8 sugirió que el canal podia ser recanalizado mediante una delica­da dilatación con un catéter que era dejado in situ. En algunos pacien­tes se obtuvieron buenos resultados, pero en otros, debido a la lesión de estructuras periacueductales, se presentaron en el curso postoperatorio tras-tornos vegetativos.

Hyndman 3 0 propuso realizar un desgarro en la tela coroidea en el punto de inserción del plexo coroideo en el trígono ventricular con el fin de conseguir un orifício de comunicación con el espacio subaracnoideo y cisterna ambiens en la superfície medial y inferior dei hemisfério. La técnica no ha sido repetida suficientemente para asegurar su valor.

En 1950, N o s i k 4 2 publico que la hidrocefalia podia ser curada por drenaje dei líquido ventricular al ático dei oído medio. Este simple mé­todo tiene el peligro de meningitis en una proporción tan alta como el 5 0 % . Abbo t t 1 reporto buenos resultados inicialmente en adultos, pero en su serie entera de 14 casos, 6 pacientes desarrollaron meningitis y 4 de ellos sucumbieron. De 10 casos de W o o d h a l l 7 1 , 6 desarrollaron menin­gitis. De los 7 casos que comprende la serie de los autores, solo an pa­ciente ha tenido un resultado favorable en dos anos. Cinco de Ias ventrí-culo-mastoidostomías requirieron otros procedimientos quirúrgicos debido a la obstrucción dei estorna; el sexto caso es un paciente que desarrolló me­ningitis y que necesitó reparación dei drenaje, el cual aparentemente ha funcionado satisfatoriamente por espacio de seis meses.

A Matson 3 7 , que ha hecho resurgiv la operación de Heile, se le debe una variante de la aracnoido-ureterostomía. Este autor pasa un tubo des­de el ventrículo al ureter subcutáneamente para drenaje dei líquido ven­tricular. En algunos casos este procedimiento ha dado excelentes resul­tados.

TRATAMIENTO DEL HIDROCÉFALO NO OBSTRÜCTIVO

Desde hacia muchos anos se venía pensando que el tipo comunicante de hidrocefalia podría responder a métodos que disminuyesen la cantidad de líquido cefalorraquídeo producido, o que permitiesen un drenaje ade-cuado del que fuese producido.

Extirpation de plexos coroideos — Lespinasse 3 5 , en 1910, fué el pri-mero en utilizar un cistoscopio para coagular los plexos coroideos. Pu-

blicó dos casos, de los cuales uno vivió durante cinco anos. Dandy 7 , en 1918, propuso la extirpación de los plexos coroideos de los ventrículos laterales para tratar el hidrocéfalo comunicante. Anos más tarde, usando un cistoscopio, coagulo los plexos coroideos después de la extracción dei líquido ventricular. Sachs 5 5 aprecio que la substitución dei líquido ven­tricular por la solución de Hartmann causaba menos reacción que la pro-ducida por el líquido original. Dos décadas más tarde, Putnam 4 6 y Scarff 5 7 describieron pequenos ventriculoscopies con los que el plexo co-roideo podia ser coagulado sin vaciar el ventrículo.

Con solo observar por unos instantes el cuadro 7 aparece claramente que los resultados de esta técnica no han sido satisfactorios en manos de ninguno de los operadores.

Aracnoiáo-peritoneostomía — La aracnoido-peritoneostomía fué intro-ducida por Ferguson 1 8 en 1898, y ha sido comunmente empleada en el tratamiento de la hidrocefalia comunicante. Cushing 5 , en 1908, realizo drenajes dei espacio subaracnoideo a la cavidad peritoneal con una cá-' nula de plata. Sin embargo, tres de los pacientes de Cushing murieron de invaginación intestinal, lo que fué atribuído al efecto de la hormona pituitaria dei líquido cefalorraquídeo en el tracto intestinal. Debido a esta

complicación Cushing abandono el método. Pero no cayó en el olvido

y recientemente ha sido empleado con êxito (cuadro 8 ) . Las técnicas

operatorias dependen de cada cirujano: algunos implantam el epiplón en

el canal espinal y otros usan diferentes clases de tubos, que conectan el

espacio subaracnoideo con la cavidad peritoneal.

Aracnoido-ureterostomía — En 1925, H e i l e 2 5 describió vários proce-

dimientos para drenar el líquido cefalorraquídeo a la cavidad pleural, pe­

ritoneal o al uréter. Con el último método mencionado obtuvo prome-

tedores resultados, y en 1927 comunico 2 6 el caso de un paciente que es-

taba en perfecto estado después de vários anos de haberse realizado la

implantación dei uréter al espacio subaracnoideo. La operación fué prac-

ticada esporadicamente en el transcurso de los anos, pero nunca gozo de

gran popularidad debido al gran porcentaje de infecciones meníngeas y

a muertes sin explicación (hoy dia ha sido probado que se deben a la

perdida de electrólitos). Con el uso de los antibióticos el peligro de in-

fección se ha reducido extraordinariamente, pero el trastorno en la pro-

porción de electrólitos es aún responsable de una gran mortalidad. La

eliminación de líquido cefalorraquídeo conteniendo 750 mg% de cloruro

sódico por la orina, representa una enorme perdida del sódio y cloruro

tisular y plasmático, que puede conducir a un coma progresivo y muerte.

La ingestion de uno a seis gramos de sal, generalmente, compensa el de-

fecto, pero requiere la colaboración de unos padres inteligentes para man-

tener este régimen. Matson 3 6 reintrodujo el procedimiento y ha repor­

tado muy buenos resultados (cuadro 9 ) . En otras manos la mortalidad

ha sido alta y Ias complicaciones, frecuentes.

En 1950, Ziemnowicz 7 2 sugirió que el líquido subaracnoideo podia

ser canalizado al cuerpo esponjoso de una vertebra para ser absorbido alii.

El autor utiliza un tornillo hueco, insertado desde el espacio subaracnoi­

deo al cuerpo de una vertebra lumbar.

ESTADO CLÍNICO DE LOS SOBREVIVlENTES

Aunque la hidrocefalia puede ser controlada por cualquiera de estos

procedimientos, generalmente la condición de los sobrevivientes no es muy

satisfactoria debido al dano infligido al cérebro por Ias condiciones etio-

lógicas, o la compresión dei tejido cerebral por la hidrocefalia. Veamos

cuales son los resultados clínicos obtenidos en los pacientes desde el punto

de vista neurológico y social.

Scarf f 6 0 encontro que 4 casos de su serie original de 20, tenían una

inteligência normal ocho meses a cuatro anos después de la operación;

otro paciente que se presumia normal murió cinco anos después de la ope­

ración. Putnam 4 9 hace énfasis en !a influencia dei estado mental pre-

operatorio sobre el resultado y el estado dei paciente después de la ope­

ración. Aquellos enfermos que tenían una inteligência normal antes de la

operación, presentaron una menor mortalidad y mejores resultados fina­

les que aquellos con deterioración mental. De su serie de 42 pacientes,

3 correspondientes a esta categoria optima vivian al final de cinco anos

y uno a los cuatro anos. Tanto los pacientes de Scarff, como los de Put­

nam, fueron tratados por cauterización de los plexos coroideos. Un aná-

El pronóstico no se puede relacionar enteramente con el tamano de la cabeza. En la serie mencionada arriba, el tamano relativo de la cabe-za no era menor en aquellos pacientes que obtuvieron excelentes resulta­dos, que en aquellos con maios resultados. Los enfermos con mínimo au­mento de tamano de la cabeza tampoco tienen un pronóstico significativa­mente mejor que aquellos con cabezas extremadamente grandes para el sexo y edad (cuadro 1 1 ) .

lisis de los enfermos tratados en Johns Hopkins Hospital por varias téc­nicas, pero principalmente por plexoiomía y tercerventriculostomía, fué realizado por medio de cartas. El cuadro muestra claramente que tl es­tado de estos pacientes hidrocefálicos salvados por la cirugía es muy tris­te 5 anos después de la operación. La gran mayoría ha muerto y solo el 10% dei grupo original puede 1 levar una vida normal. Otro 10% vive todavia, la mayor parte en insticuciones especiales para débiles men-tales y ninos inválidos (cuadro 1 0 ) .

Se ha argumentado que los resultados benéficos dei tratamiento qui-rúrgico de las hidrocefalias son debidos al detenimiento espontâneo dei estado patológico. Desgraciadamente no tenemos estadísticas de la fre-cuencia de curaciones espontâneas, pero puede ser interesante anotar que, en esta serie, solo 9 enfermos ( 3 % ) aparentemente tuvieron una curación espontânea de su hidrocefalia.

DISCUSIÓN

El sombrio cuadro de la cirugía de la hidrocefalia presentado en este artículo puede parecer exageradamente pesinrista al lector casual de la literatura médica, pero Putnam 5 0 escribe: "There exists a widespread pessimism in regard to the possibility of cure of hydrocephalus, even in many neurologic clinics . . . To be sure, it is doubtless true that a majority of all cases of hydrocephalus are beyond successful treatment, but this is no reason for neglecting the minority, which is a large one". Dandy 1 2 , referiéndose al hidrocéfalo debido a obstrucción del acueducto, dice: "In the young group, i.e. infants, a perfect result is obtained in very few cases. One may perhaps even question the wisdom of operating in this group". Bronson Crothers 4 puede hablar por el médico que observa los resultados del cirujano: "The problem (surgery of hydrocephalus) is largely ethical, for although no operation offers great hope, the alternative is so appalling that well considered, skillfully performed operations are justified, if the parents request t hem. . . The whole question really comes down, however, to the search for a logical alternative to disastrous in­activity"

Pero los fracasos pasados no deberían engendrar un espíritu derro­tista cuando se ve un nino con cabeza grande. Ciertos tipos de hidroce­falias, desgraciadamente no muy comunes, parecen responder al tratamien-

to quirúrgico. Las hidrocefalias debidas a bloqueo del acuedueto, atresia congenita de los forámines de Luschka y Magenclie y las malformaciones de Arnold-Chiari pueden ser aliviadas en la mayoría de los casos. Estos casos no deben ser descuidados; tampoco se debe olvidar la posibilidad de un hematoma subdural como causa de aumento de tamano cefálico, pues estos pueden ser curados. En cuanto a los otros hidrocefálicos, aún una probabilidad de 10%, dada por nuestras técnicas actuales, será acogida con ilusión por los padres desesperados y esta pequena probabilidad puede ser aumentada grandemente si las presentes técnicas de aracnoido-perito-neostomía y aracnoido-ureterostomía, revividas dei pasado, resisten la prue-ba dei tiempo

No hay duda que rmestros métodos quirúrgicos de drenaje para el tratamiento de la hidrocefalia son aún muy imperfectos. Aunque pueden obtenerse unos resultados funcionalmente buenos con tubos, tornillo^ y otros elementos, uno debe preguntarse con razón si tales artifícios son la solución real, El problema debería encaminarse a conseguir el control de la producción de líquido ventricular, modificándolo tanto en cantidad co­mo en constituyentes, de acuerdo con la capacidad dei sistema nervioso para absorber el fluido. Cuando esto se realice, estos ingeniosos drenajcs serán olvidados como relíquias de una época en tinieblas.

BIBLIOGRAFIA

1. A b b o t t , K . H . — C o m u n i c a c i ó n p e r s o n a l .

2 . A l e x a n d e r , E . — C o m u n i c a c i ó n p e r s o n a l .

3 . A r e n d t , A . — L a s h i d r o c e f a l i a s y su t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o N e u r o c i r u g í a , 4:93-95, 1948.

4 . C r o t h e r s , B. — In t e rna l H y d r o c e p h a l u s . In Cec i l y L o e b : T e x t b o o k o f M e d i c i n e , p á g . 1481-1482, 1951.

5 . Cush ing , H . — S u r g e r y o f the head . S u r g e r y , 3:17-276, 1908.

6 . Cush ing , H . — T h e th i rd c i r c u l a t i o n a n d its channe ls . L a n c e t , 209:851-857, 1925.

7 . D a n d y , W . E . — E x t i r p a t i o n o f the c h o r o i d p l e x u s o f the la tera l ven t r i c les in c o m m u n i c a t i n g h y d r o c e p h a l u s . A n n . Surg . , 68:569-579, 1918.

8 . D a n d y , W . E . — T h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f h y d r o c e p h a l u s resu l t ing f r o m s t r i c tu res o f the a q u e d u c t o f Sy lv iu s . Surg . , G y n e c . a. Obs t . , 31:340-358, 1920.

9 . D a n d y , W . E . — A n o p e r a t i v e p r o c e d u r e f o r h y d r o c e p h a l u s . B u l l . J o h n s H o p k i n s H o s p . , 33:189-190, 1922.

1 0 . D a n d y , W . E . — H y d r o c e p h a l u s . N o r m a l c i r cu l a t i on o f c e r e b r o s p i n a l f lu id . In L e w i s , D . : P r a c t i c e o f S u r g e r y , 12:213-256, 1932.

1 1 . D a n d y , W . E . — T h e o p e r a t i v e t r e a t m e n t o f c o m m u n i c a t i n g h y d r o c e p h a l u s . A n n . Su rg . , 108:194-202, 1938.

1 2 . D a n d y , W . E . — D i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f s t r i c tu res o f the a q u e d u c t o f S y l v i u s ( c a u s i n g h y d r o c e p h a l u s ) . A r c h . Surg . , 51:1-14, 1945.

1 3 . D a n d y , W . E . y B l a c k f a n — A n e x p e r i m e n t a l and c l in ica l s t u d y o f in terna l h y d r o c e p h a l u s . J . A . M . A . , 61:2216-2217, 1913.

1 4 . D a v i d o f f , L . M . — T r e a t m e n t o f h y d r o c e p h a l u s ; h i s to r i ca l r e v i e w a n d des ­c r i p t i o n o f a n e w m e t h o d . A r c h . Su rg . , 18:1737-1762, 1929.

1 5 . D a v i d o f f , L . M . — H y d r o c e p h a l u s a n d h y d r o c e p h a l u s w i t h m e n i n g o c e l e ; the i r t r e a t m e n t b y c h o r o i d p l e x e c t o m y . S. Cl in . N o r t h A m e r i c a , 28:416-431, 1948.

1 6 . D a v i d o f f , L . M . y B a n c r o f t , F . W . — U r e t e r o d u r a l a n a s t o m o s i s f o r the t r e a t m e n t o f h y d r o c e p h a l u s . R e p o r t o f a case . A r c h . Su rg . , 25:550-554, 1932.

1 7 . D ' E r r i c o , A . — T h e p r e s e n t s ta tus o f o p e r a t i v e t r e a t m e n t f o r h y d r o c e ­pha lus . Sou th . M . J., 35:247-252, 1942.

1 8 . F e r g u s o n , A . H . — I n t r a p e r i t o n e a l d i v e r s i o n o f the c e r e b r o s p i n a l f lu id in cases o f h y d r o c e p h a l u s . N e w Y o r k M . J., 67:902, 1898.

1 9 . F i n c h e r , E . F . ; S t r e w l e r , G . J. y S w a n s o n , H . S. — T h e T o r k i l d s e n p r o c e d u r e . A r e p o r t o f 19 cases . J. N e u r o s u r g . , 5:213-229, 1948.

2 0 . G r e e n w o o d , J. — C i c a t r i c i a l o c c l u s i o n o f the a q u e d u c t . T r e a t m e n t b y inser ­t ion o f a r u b b e r ca the te r . D i s . N e r v . Sys t . , 5:139-141, 1944.

2 1 . G u i l l a u m e , J. — D e u x c a s d ' h y d r o c e p h a l u s a i g u t ra i tés p a r o u v e r t u r e de la l a m e sus -op t i que . R e v . N e u r o l . , 73:587-590, 1941.

2 2 . G u i l l a u m e , J. y R i b e d e a u D u m a s , Ch. — T r a i t e m e n t de l ' h y d r o c e p h a l u s ven¬ t r i cu la i re o b s t r u c t i v e d u n o u r r i s s o n p a r o u v e r t u r e de la l a m e s u s - o p t i q u e . R e v . N e u r o l . , 77:173-178, 1945.

2 3 . H a r t w e l l — R e g i s t r a d o p o r H a y n e s 2 4 c o m o c o m u n i c a c i ó n p e r s o n a l .

2 4 . H a y n e s , I . S. — C o n g e n i t a l in te rna l h y d r o c e p h a l u s ; i ts t r e a t m e n t b y d r a i n a g e o f the c i s t e rna m a g n a in to the c r an i a l s inuses . A n n . Surg . , 57:449-484, 1913.

2 5 . H e i l e , B . — Ü b e r neue o p e r a t i v e W e g e zur D r u k e n t l a s t u n g be i a n g e b o r e n e m

H y d r o c e p h a l u s . U r e t e r - d u r a a n a s t o m o s e . Zen t r a lb l . f. Chir . , 52:2229-2236, 1925.

2 6 . H e i l e , B . — Z u r B e h a n d l u n g des H y d r o c e p h a l u s m i t U r e t e r - D u r a a n a s t o m o s e . Zen t r a lb l . f. Chir . , 54:1859-1864, 1927.

2 7 . H e i l e , B . — Z u r D a u e r a b l e i t u n g des L i q u o r s bei H y d r o c e p h a l u s m i t E inhe i -lungs resu l t a t en d e r I m p l a n t a t e . B e i t r . z. kl in. Chir . , 145:1-30, 1929.

2 8 . H e n l e , A . — B e i t r a g zu r P a t h o l o g i e u n d T h e r a p i e des H y d r o c e p h a l u s . Mi t t , a. d. G r e n z g e b . d. M e d . u . Chir . , 1:264-302, 1896.

2 9 . H e r l i n , L . — V e n t r i c u l o - c i s t e r n o s t o m y a c c o r d i n g t o T o r k i l d s e n . A r e p o r t o f t w e n t y - t w o cases J. N e u r o s u r g . , 7:403-411, 1950.

3 0 . H y n d m a n , O . R . — H y d r o c e p h a l u s . A c o n t r i b u t i o n r e l a t ed t o t r ea tment . J.

N e u r o s u r g . , 3:426-443, 1946.

3 1 . J a c k s o n , I . — C o m u n i c a c i ó n p e r s o n a l .

3 2 . K a u s c h , W . — D i e B e h a n d l u n g des H y d r o c e p h a l u s d e r k le inen K i n d e r . A r c h , kl in. Chir . , 87:709-796, 1908.

3 3 . K e y , A . y R e t z i u s , G . — S t u d i e r i n e r v s y s t e m e t s a n a t o m i . P . A . N o r s t e d t

y S o n e o , S t o c k h o l m , 68 p á g s .

3 4 . L e h m a n , E . P . — U r e t e r o - a r a c h n o i d ( u r e t e r o d u r a l ) anas tomos i s . W i t h r e p o r t

o f th ree cases . A n n . Su rg . , 100:887-905, 1934.

3 5 . L e s p i n a s s e — R e f e r i d o p o r D a v i s , L . : N e u r o l o g i c a l S u r g e r y . L e a a n d Fe¬

b i g e r , F i l a d e l f i a , 1936. 3 6 . M a t s o n , D . D . — A n e w o p e r a t i o n f o r the t r e a t m e n t o f c o m m u n i c a t i n g h y d r o ­

cepha lus . R e p o r t o f a ca se s e c o n d a r y t o gene ra l i z ed men ing i t i s . J . N e u r o ­surg . , 6:238-247, 1949.

3 7 . M a t s o n , D . D . — V e n t r i c u l o - u v e t e r o s t o m y . J. N e u r o s u r g . , 8:398-404, 1951.

3 8 . M a t s o n , D . D . — C o m u n i c a c i ó n p e r s o n a l .

3 9 . M i x t e r , W . J. — V e n t r i c u l o s c o p y a n d p u n c t u r e o f the f l o o r o f the th i rd ven t r i c l e . B o s t o n M . a. S. J., 188:277-278, 1923.

4 0 . M c N i c k l e , H . F . — T h e s u r g i c a l t r e a t m e n t o f h y d r o c e p h a l u s . A s i m p l e m e ­t h o d o f p e r f o r m i n g t h i r d - v e n t r i c u l o s t o m y . Br i t . J . Su rg . , 34:302-307, 1947.

4 1 . M y e r s , B . — Sta t i s t ics c o n c e r n i n g the he igh t , w e i g h t a n d o t h e r m e a s u r e ­m e n t s o f f o u r t e e n h u n d r e d L o n d o n ch i ld ren . B r i t . J. Ch i ld . D i s . , 23:87-107, 1926.

4 2 . N o s i k , W . A . — V e n t r i c u l o m a s t o i d o s t o m y . T e c h n i q u e a n d o b s e r v a t i o n s . J. N e u r o s u r g . , 7:236-239, 1950.

4 3 . O l d b e r g , E . — R o e n t g e n o g r a p h s e v i d e n c e o f re l ie f o f c h r o n i c i n c r e a s e d i n t r ac ran i a l p r e s su re f o l l o w i n g a T o r k i l d s e n o p e r a t i o n . A r c h . N e u r o l , a. P s y ¬ chiat . , 52:230-232, 1944.

4 4 . P a y r , E . — D r a i n a g e d e r H i r n v e n t r i k e l mi t te l s t f re i t r a n s p l a n t i r t e r B l u t g e ¬ f ä s s e ; B e m e r k u n g e n über H y d r o c e p h a l u s . A r c h . f. klin. Chir . , 87:801-885, 1908.

4 5 . P e n n y b a c k e r , J . — S tenos i s o f the a q u e d u c t o f Sy lv iu s . P r o c . R o y . S o c . M e d . , 33:507-512, 1939-1940.

4 6 . P u t n a m , T . J. — T r e a t m e n t o f h y d r o c e p h a l u s b y e n d o s c o p i c c o a g u l a t i o n o f c h o r o i d p l e x u s : d e s c r i p t i o n o f a n e w ins t rumen t a n d p r e l i m i n a r y r e p o r t o f resul ts . N e w E n g l a n d J. M e d . , 210:1373-1376, 1934.

4 7 . P u t n a m , T . J . — R e s u l t s o f the t r e a t m e n t o f h y d r o c e p h a l u s b y e n d o s c o p i c c o a g u l a t i o n o f the c h o r o i d p l e x u s . A r c h . Ped ia t . , 52:676-685, 1935.

4 8 . P u t n a m , T . J . — M e n t a l i t y o f in fan t s r e l i eved o f h y d r o c e p h a l u s b y c o a g u l a ­t ion o f c h o r o i d p l exuse s . A m . J. D i s . Chi ld . , 55:990-999, 1938.

4 9 . P u t n a m , T . J . — T h e su rg i ca l t r e a t m e n t o f in fan t i le h y d r o c e p h a l u s . Su rg . , G y n e c . a. Obs t . , 76:171-182, 1943.

5 0 . P u t n a m , T . J . — S u r g e r y o f in fan t i le h y d r o c e p h a l u s . In B a n c r o f t , F . W . y P i l c h e r , C . : S u r g i c a l t r e a t m e n t o f the N e r v o u s S y s t e m . J. B . L i p p i n c o t t C o . , F i l a d e l f i a , L o n d r e s y M o n t r e a l , 2:16-26, 1946.

5 1 . R a a f , J. — C o m u n i c a c i ó n pe r sona l .

5 2 . R i t c h i e , W . P . — E x p e r i e n c e s in the t r e a t m e n t o f h y d r o c e p h a l u s in in fan ts .

M i n n e s o t a M e d . , 30:790-794, 1947.

5 3 . Russe l l , D . S. — O b s e r v a t i o n s o n the p a t h o l o g y o f h y d r o c e p h a l u s . H . M . S t a t i o n e r y O f f i c e , L o n d r e s , 1949.

5 4 . Russe l l , D . S. y D o n a l d , C. — T h e m e c h a n i s m o f in te rna l h y d r o c e p h a l u s in sp ina b i f i da . B r a i n , 58:203, 1935.

5 5 . S a c h s , E . — H y d r o c e p h a l u s . A n a l y s i s . N i n e t y - e i g h t cases w i t h spec i a l r e ­f e r e n c e t o e l e c t r o c o a g u l a t i o n o f p l e x u s and use o f H a r t m a n n ' s so lu t ion . J . M t . S ina i H o s p . , 9 :767-791, 1942.

5 6 . S c a r f f , J. — T h i r d - v e n t r i c u l o s t o m y as the ra t iona l t r e a t m e n t o f o b s t r u c t i v e h y d r o c e p h a l u s . J. Ped ia t . , 6:870-871, 1935.

5 7 . S c a r f f , J. — E n d o s c o p i c t r e a t m e n t o f h y d r o c e p h a l u s ; d e s c r i p t i o n o f a v e n -t r i c u l o s c o p e and p r e l i m i n a r y r e p o r t o f cases . A r c h . N e u r o l , a. P sych ia t . , 3 5 : 853-861, 1936.

5 8 . S c a r f f , J . — N e u r o l o g i c S u r g e r y : H y d r o c e p h a l u s . In B r e n n e r , E . C . : P e ­d i a t r i c S u r g e r y . L e a a n d F e b i g e r , F i l a d é l f i a , 1938.

5 9 . S c a r f f , J, — L a t e resul ts in the t r e a t m e n t o f n o n - o b s t r u c t i v e h y d r o c e p h a l u s b y e n d o s c o p i c cau te r i za t ion o f the c h o r o i d p l exus . T r . A m . N e u r o l . A . , 67 : 17, 1941.

6 0 . S c a r f f , J. — N o n - o b s t r u c t i v e h y d r o c e p h a l u s . T r e a t m e n t b y e n d o s c o p i c c a u ­te r iza t ion o f the c h o r o i d p l exuses . A m . J. D i s . Chi ld . , 63:297-334, 1942

6 1 . S c a r f f , J. — T r e a t m e n t o f o b s t r u c t i v e h y d r o c e p h a l u s b y p u n c t u r e o f the l a m i n a te rmina l i s a n d f l o o r o f the th i rd ven t r i c l e . J. N e u r o s u r g . , 8:204-213, 1951.

6 2 . S t o o k e y , B. y S c a r f f , J. — O c c l u s i o n o f the a q u e d u c t o f S y l v i u s b y n e o ­p l a s t i c a n d n o n - n e o p l a s t i c p r o c e s s e s w i th a r a t iona l s u r g i c a l t r e a t m e n t f o r re l ie f o f the resu l tan t o b s t r u c t i v e h y d r o c e p h a l u s . Bu l l . N e u r o l . Ins t N e w Y o r k , 5:348-377, 1936.

6 3 . T o r k i l d s e n , A . — A n e w pa l l i a t ive o p e r a t i o n in cases o f i n o p e r a b l e o c ­c lus ion o f the S y l v i a n a q u e d u c t . A c t a Chir . S c a n d i n a v . , 82:117-124, 1939.

6 4 . T o r k i l d s e n , A . — V e n t r i c u l o - c i s t e r n o s t o m y . A p o s t - o p e r a t i v e s tudy . A c t a Chir . S c a n d i n a v . , 85:254-260, 1941.

6 5 . T o r k i l d s e n , A . — V e n t r i c u l o - c i s t e r n o s t o m y . A pa l l i a t ive o p e r a t i o n in d i f f e r e n t t y p e s o f n o n - c o m m u n i c a t i n g h y d r o c e p h a l u s . J. G . T a n u m F o r l a g , Os lo .

6 6 . V o r i s , H . C. — T h i r d - v e n t r i c u l o s t o m y in t r e a t m e n t o f o b s t r u c t i v e h y d r o ­c e p h a l u s in ch i ld ren . A r c h . N e u r o l , a. P sych i a t . , 65:265, 1951.

6 7 . W e e d , L . H . — S t u d i e s o n c e r e b r o s p i n a l f lu id . I I I : T h e p a t h w a y s o f e s c a p e f r o m the s u b a r a c h n o i d s p a c e s w i t h p a r t i c u l a r r e f e r e n c e t o the a r a c h n o i d villi. J. M e d . R e s . , 31:51-110, 1914.

6 8 . W e r n i c k e , C. — L e h r b u c h d e r G e h i r n k r a n k h e i t e n fü r Ä r z t e u n d S t u d i r e n d e . F i s c h e r , B e r l i n , 3:253-572.

6 9 . W h i t e , J. C . — D r a i n a g e o f the t h i rd v e n t r i c l e by t r ans f ron t a l a p p r o a c h in o b s t r u c t i v e h y d r o c e p h a l u s . Y a l e J. B i o l . a. M e d . , 11:431-432, 1939.

7 0 . W h i t e , J . C . y Miche l s en , J . J. — T r e a t m e n t o f o b s t r u c t i v e h y d r o c e p h a l u s in adu l t s . S u r g . , G y n e c . a. O b s t , 74:99-109, 1942.

7 1 . W o o d h a l l , B . — C o m u n i c a c i ó n p e r s o n a l .

7 2 . Z i e m n o w i c z , S. — A n e w t r ia l o f o p e r a t i v e t r e a t m e n t o f h y d r o c e p h a l u s c o m ¬ m u n i c a n s p r o g r e s s i v u s . Zen t r a lb l . f. N e u r o c h i r . , 10:11-17, 1950.

The Johns Hopkins Hospital ( N e u r o l o g i c a l Surgery Division), 001 North Broadway — Baltimore 5, Md., U.S.A.