Tratamiento quirúrgico de RGE

Int. Abel Morales A.Tutor: Dr. Alberto Aguayo

Internado de Cirugía

Fenómeno fisiológico normal, generalmentepostprandial.

Según el Consenso de Montreal: “Condiciónque se desarrolla cuando el reflujo delcontenido gástrico causa síntomas y/ocomplicaciones”.

Kahrilas P J et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management

of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology (2008) 135:1383-1391, 1391 e1381-1385

Prevalencia en Occidente varía entre 15-25%,mientras en Asia alcanza los 5%

Incidencia de 5 casos por 1000 personas-año

22 % de los encuestados informaron de quetenían pirosis o regurgitación en el último mes

6% clínicamente significativo

La cirugía en EEUU se ha triplicado desde 1985(11.000 cx abiertas) a 2001 (40.000)

Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review.Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Gut. 2005;54(5):710.

Hábitos◦ Tabaquismo◦ Alcohol◦ Cafeína ◦ Alimentos (grasas)

Obesidad Embarazo Medicamentos (-) canales calcio, antiAch, nitratos, corticoides, Aines)

Hernia Hiatal

Richter. The Many Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease: Presentation, Evaluation, and Treatment. Gastroenterol Clin N Am 36 (2007)

577–599

Desbalance

mecanismos

protectores v/s

promotores

Factores

fisiológicos

Aumento de

relajaciones

transitorias de EEI

Hipotonía EEI

Alteraciones

Peristalsis

Factores

Anatómicos

Ligamiento

frenoesofágico

Angulo de His

Segmento

abdominal del

esófago

Diaframa crural

Stefanidis et al. Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal RefluxDisease. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons 2010

Manifestaciones esofágicas◦ PIROSIS (90%)

◦ Regurgitación, reflujo asociado a dolor torácico, disfagia (esofagitis), sialorrea, nauseas, odinofagia

Manifestaciones extraesofágicas◦ Dental: erosiones

◦ Laringe: disfonía, laringitis, pólipos, cáncer, estenosis

◦ Pulmonar: tos crónica, asma, bronquitis, fibrosis

◦ Sinusitis

Vergara. Enfermedad por reflujo gastroesofagico. Diagnostico y tratamiento enfermedades digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterologia. 2008

Hemograma

VHS

Pruebas de coagulación

Función renal

Electrolitos plasmáticos

Perfil hepático

ECG

Radiografía EED

◦ Anatomía de la unióngastroesofágica

◦ Presencia de hernia hiatal

◦ Aspecto del esófago en loscasos de mesenquimopatías

◦ Complicaciones

◦ Util en la detección deestenosis péptica

EDA + biopsia

◦ NO HACE DIAGNOSTICO DE RGE

◦ Determinar la presencia de esofagitis, suseveridad y la existencia de complicaciones

◦ Descartar otras patologías tanto esofágicascomo gástricas

◦ Detección de Helicobacter pylori

◦ Tomar muestras para estudio histopatológico

Determinar si hay esófago de Barrett

Excluir neoplasia, infección, injuria por fármacoo esofagitis eosinofílica.

Richter. The Many Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease: Presentation, Evaluation, and Treatment. Gastroenterol Clin N Am 36 (2007)

577–599

Focaliza su descripción en la“rotura de la mucosa(mucosal break)” como lamínima lesión.

Monitorización pH esofágico 24 hrs◦ Gold standard para dg RGE

◦ Certifica la presencia de reflujo anormal ycorrelaciona los episodios de reflujo con lossíntomas del enfermo.

Indicaciones de PH esofágico:◦ Antes de la fundoplicatura en presencia de reflujo

patológico en pacientes con endoscopia normal.

◦ Después de cirugía anti-reflujo, si persiste lapirosis.

◦ Pacientes con síntomas de reflujo, endoscopianormal que no responden a tratamiento con IBP.

◦ Sospecha manifestaciones extra esofágicas

Los episodios de reflujoácido son definidos poruna caída del pH <4.

Límite máx. normal deltiempo total con pH bajo4 es 5%

Escala de DeMeesterdefinen presencia dereflujo. (>14.7)

Limitaciones paradetectar RGE de tipoalcalino o mixto

Bilitec

Sistema de fibra óptica que detecta laabsorción de bilirrubina a espectrofotometría.

Es importante para el diagnóstico de RGE detipo alcalino, que es más frecuente enesófago de Barrett y en esofagitis severa.

Manometría esofágica

◦ Información básica de la situación ycondición del esfínter gastroesofágico yde la motilidad del cuerpo esofágico.

◦ Esfínteres <10mm Hg correlacionancon RGEP y esofagitis

◦ Excluir trastornos motores(acalasia, esclerodermia y espasmoesofágico

difuso

Indicaciones:◦ Síntomas severos sin esofagitits.

◦ Síntomas atípicos.

◦ Síntomas y/o esofagitits sin respuestaterapeútica.

◦ Evaluación pre y post operatoria.

Cambios estilos de vida

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP)son la terapia de elección en la mayoría de lospacientes con RGE.

Efectividad de 80-90% a largo plazo en elcontrol de los síntomas.

10-20% de los pacientes es refractario a estetratamiento.

Antagonistas del receptor H2 tienenefectividad 63% en esofagitis

Prokinéticos (ej. cisapride, domperidona,metoclopramida): Rol Secundario.

Rice. Surgical Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 901–919

Indicaciones de cirugía:

1.Falla en el manejo médico (mal control de síntomas, efectos adversos de terapia medica)

2.Optar por cirugía pese a éxito terapia médica(calidad de vida, necesidad de terapia crónica, costode medicamentos)

3.Complicaciones de RGE (Esofagitis, Estenosis, sangrado)

4.Manifestaciones extraesofágicas(asma, disfonía, tos, dolor torácico, aspiración)

Stefanidis et al. Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons 2010

Current Surgical Therapy, tenth edition, John L. Cameron

Current Surgical Therapy, tenth edition, John L. Cameron

1. Diagnóstico de reflujo excluyendo otras patologías del esófago y/o del estómago.

2. Establecer la severidad y el tipo de reflujo.

3. Definir claramente la anatomía en cada caso

Restauración de la longitud del esófago intrabdominal

Reconstrucción del esfínter externo

Refuerzo del esfínter interno

Rice. Surgical Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 901–919

Disección del hiato esofágico:

División del ligamento frenoesofágico y apertura del omento menor

Identificacion vago

Nissen Rossetti Antireflux Fundoplication Chapter 59 From Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition

Se libera el esófago con disección roma

Se crea una ventana posterior, mediante un elástico se separa el esófago para exponer el hiato


Reparación del hiato

- Se suturan los pilares detrás del esófago, dejando un anillo que ajuste el esófago alrededor de un bougie de 52 french


Fundoplicatura

- Se tracciona y pasa la pared anterior del fondo por detrás del esófago


Fundoplicatura

-Se sutura con monofilamento no absorbible (2-0)


El procedimiento completo


Fijación del estomágo a ligamento arcuato por sobre el esófago distal

◦ Mortalidad (0-0,5% lap)

◦ Morbilidad mayor (2-10% lap)

◦ 93% Libre de síntomas luego de 1 año

◦ Solo 3% requiere terapia medica adicional

◦ 97% satisfecho con la cirugía

◦ Seguimiento a largo plazo de cirugía abierta muestra éxito en control de síntomas >90%.

◦ 50% disfagia transitoria

◦ Complicaciones tardías: Migración de la plicatura y herniación paraesofágica

Smith, Antireflux Surgery. Surg Clin N Am 88 (2008) 943–958

Laparoscopic Antireflux Surgery, Chapter 61 From Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition

449 pacientes:

Comparación entre cirugía abierta y laparoscópica no muestra diferencias significativas en cuanto a recurrencia

cirugía laparoscópica menor estadía y morbilidad

Dominitz JA, Dire CA, Billingsley KG, et al. Complications and anti-reflux medicationuse

after antireflux surgery. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:299–305.

Inmediatas◦ Perforación

◦ Neumotórax

◦ Trauma hepático o esplénico

Tempranas◦ Meteorismo 30%

◦ Disfagia 10-90% temprana/ 5-10% tardia

Tardías◦ Reflujo sintomático

recurrente Herniación hiatal

recurrente

Rotura de la fundoplicatura

Herniación del estomago

◦ Falla (migración, ruptura)

Laparoscopic Antireflux Surgery, Chapter 61 From Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition

Esofagitis Estenosis Péptica Esófago de Barret y Adenocarcinoma HDA Manifestaciones extraesofágicas

◦ Asma◦ Laringitis◦ Cáncer laríngeo◦ Fibrosis pulmonar◦ Sinusitis◦ Bronconeumonia aspirativa (niños)

Cambio de epitelio esofágico (metaplasia) normal (escamoso) a epitelio intestinal (columnar)

Lesión premaligna, principal factor de riesgode adenocarcinoma

Riesgo relativo 40-100 veces Adenocarcinoma es de muy mal pronostico

(10-15% sobrevida en 5 años) Importante aumento de incidencia en ultimos

30 años (600%) Epidemiología:

◦ 10-15% de pacientes sometidos a endoscopía porsíntomas de RGE.

◦ Factor de riesgo: hombre con RGE, >50a, obeso

Restitución de las células escamosas dañadaspor el reflujo crónico por células cilíndricasde tres tipos: del fundus, de la unión y detipo intestinal (fundamental) con célulascaliciformes secretoras de mucus.

Sólo la metaplasia de este último tipo puedeprogresar de displasia a carcinoma.

Metaplasia displasia adenocarcinoma

El diagnóstico es de sospecha endoscópica yconfirmación histológica.◦ Metaplasia intestinal con o sin displasia (leve,

moderado, severo)

El paciente debe recibir tratamientopermanente con IBP, en dosis que seanecesaria para mantener el bloqueo completode la acidez gástrica, confirmado por pHesofágico de 24 h.

No existe evidencia convincente que algunaterapia médica o quirúrgica pueda inducirregresión del EB.

Si no existe displasia en dos endoscopiasconsecutivas (entre 3 y 6 meses) controlendoscópico en 3 años.

Displasia de bajo grado endoscopia anual.

Alto grado requiere repetir la biopsia. Si seconfirma:◦ Seguimiento con endoscopia y biopsias cada 3

meses o

◦ Terapia ablativa endoscópica o esofagectomía enpacientes sin co-morbilidad dado metastasis alinfonodos precoz

Tratamiento quirúrgico de RGE

Health & Medicine

Transcript of Tratamiento quirúrgico de RGE