tratamientoObesidaddietaejercicioalgomas

8/20/2019 tratamientoObesidaddietaejercicioalgomas

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IntroducciónLa obesidad, caracterizada por un excesode grasa corporal y no de otros comparti-mentos, es una enfermedad crónica rela-cionada con múltiples causas, que rarasveces se cura pero tiene alivio, en la quela instauración de dietas restrictivas equi-libradas consiguen pérdidas de peso a me-nudo lentas, en contra de los deseos delpaciente. El tratamiento muchas veces esmás molesto que la propia enfermedad,

que recidiva con frecuencia, situación quese conoce como fenómeno yo-yo (G.Bray1993), está considerada por la OMS comola auténtica epidemia del siglo XXI.En el capítulo anterior se ha establecidola clasificación de la obesidad en funciónde diferentes aspectos (índice de masa cor-poral, patrón de distribución de la grasa,etc.) y se han significado los riesgos aso-ciados a los diferentes tipos de exceso depeso (cabe recordar que hoy no se hablade obesidad sino de “obesidades”), algoque definimos como comorbilidades y quepueden ser compañeras de viaje o estardirectamentamente inducidas por la mis-ma: hipertensión arterial, dislipidemia(fundamentalmente elevación de triglicé-ridos y reducción de colesterol HDL), to-lerancia anormal a la glucosa o inclusiveuna evidente diabetes mellitus tipo 2, ar-tropatías agudas y crónicas, alguna de ellasinvalidantes, síndrome de apneas del sue-ño, algunos tipos de cáncer (colon, recto,próstata, mama, endometrio, ovarios) etc.Desgraciadamente, la prevalencia de obe-

sidad se está viendo incrementada de for-ma alarmante en la mayoría de los paísesindustrializados y en vías de desarrollo1

con un aumento por tanto de la morbi-mortalidad asociada. Al igual que en el res-to de los países, España no es ajena a estaevolución, y según datos del estudio SEE-DO 972, en nuestro medio la prevalenciaglobal de obesidad en la población situa-da entre los 25 y 60 años (índice de masacorporal [IMC] superior a 30) se sitúa entorno al 13,4%, mientras que el sobrepe-

so (IMC entre 25 y 30) más la obesidadllega al 48,9% de la población. Esta si-tuación es preocupante, aúnque lo es másentre los niños y jóvenes españoles de eda-des comprendidas entre los 2 y 24 años,ya que según datos recientes del estudioenKid3) la población obesa llega a alcan-zar el 13,9% de la muestra estudiada; lla-ma poderosamente la atención el hechode que este aumento en la prevalencia deobesidad infanto-juvenil guarda una es-trecha relación con numerosos factorescomo por ejemplo: los cambios en el pa-trón alimentario, la adopción de hábitossedentarios, el nivel sociocultural, etc. su-perponibles a los del sujeto adulto.

Tratamiento de la obesidadEl enfoque terapéutico del exceso de peso(sobrepeso y obesidad) debe contemplar-se desde un punto de vista amplio que hade sustentarse sobre varios pilares a cualmás importante, de tal manera que todos

ellos: dieta hipocalórica, soporte psicoló-gico, tratamiento farmacológico, ejerciciofísico y en casos bien definidos, la cirugía

bariátrica forman una piña imposible defraccionar.Ni que decir tiene que lo ideal sería no lle-gar a “ser obeso” y por tanto una de lasmejores formas de conseguirlo sería suprevención desde la primera infancia; des-graciadamente tal y como hemos obser-

vado en los últimos estudios epidemioló-gicos estamos muy lejos de alcanzar esteobjetivo.Otro aspecto que interfiere negativamentesobre el tratamiento de la obesidad es elcírculo vicioso creado entre el médico, losmedios de comunicación y el propio pa-ciente; ampliaremos este concepto: entregran parte de la clase médica aún no exis-te la firme convicción de que la obesidades una enfermedad crónica que conllevaun riesgo sobreañadido muy importante(se sigue frivolizando mucho a este res-pecto considerándose como un problemade estética, y esta percepción arrastra in-cluso a las propias autoridades sanitarias).Un profesional de la salud que no trans-mite la importancia de perder peso estácondenado a fracasar en su intento tera-péutico (debemos poner todo nuestro em-peño en convencer al obeso del hecho deque una pérdida moderada de peso situa-da entre el 5% y el 10% de su peso actualva a repercutir en una mejoría espectacu-lar de todos los problemas sobreañadidosal exceso de peso4. Por otra parte, los me-dios de comunicación ejercen otro factorde presión sobre la población promocio-nando unos ideales estéticos absurdos ale-

jados de la realidad cotidiana y, por últi-mo, el propio paciente se plantea a símismo y al médico unas expectativas irre-ales y no asumibles desde el punto de vis-ta científico.(“Doctor: quiero perder 10 kg en un mes”).Puestas así las cosas intentaremos racio-nalizar el tratamiento de la obesidad.

Tratamiento dietéticoLa reducción calórica es necesariamenteel primer paso en el tratamiento de la obe-sidad. La prescripción de una dieta más omenos estricta estará en función de variosaspectos como son: la urgencia que ten-gamos en hacer perder peso, la gravedad y grado de obesidad y la motivacióndelpropio paciente. Previamente a esta valo-ración deberemos conocer de forma lo

más pormenorizada posible los hábitos ali-mentarios del paciente tanto de formacuantitativa, mediante la práctica de una

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TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD:DIETA, TERAPIA PSICOLÓGICA Y DECOMPORTAMIENTO, EJERCICIO FÍSICO,TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOY QUIRÚRGICO J.F. Martínez Vallsa, E. Ibáñez Guerrab, J. Ortega Serranoc, C. Sala Palauby R. Carmena RodríguezaaUnidad de Obesidad Mórbida. Servicio de Endocrinología. Hospital Clínico Universitario. Valencia.bFacultad de Psicología. Universidad de Valencia.cServicio de Cirugía. Unidad de Cirugía Endocrina. Hospital ClínicoUniversitario. Valencia.

Medicine 2002; 8(86):4642-4650

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encuesta dietética (no hay que olvidar quehay muchos obesos que lo son no por lacantidad de calorías que ingieren sino por-que arrastran un problema de gasto ener-gético) como cualitativa:¿es usted buencomedor?, ¿en qué ocasiones?, ¿pica en-tre comidas?, ¿es goloso?, ¿consume ha-

bitualmente bebidas azucaradas? ¿come loque dejan los demás?, ¿se levanta a comerpor las noches?, ¿toma alcohol? ¿de quétipo y en qué cantidad? También es ne-cesario conocer los intentos previos paraperder peso y sus resultados, para ponerde manifiesto la existencia o no del “fe-nómeno yo-yo” (muchas veces la dieta tie-ne buenos resultados pero se recupera elpeso perdido por abandono de la misma:monotonía, aburrimiento, cansancio, etc.).Otro detalle de extraordinaria importan-cia a tener en cuenta a la hora de pres-cribir una dieta es el hecho de que debecubrir dos requisitos ineludibles: el pri-mero de ellos sería proporcionar una ade-cuada pérdida de peso a expensas de te-

jido adiposo respe tando el resto decompartimentos corporales (masa ósea,muscular, etc.) y el segundo que sea equi-librada; nuestro organismo no puede per-mitirse el lujo de pasar períodos de tiem-po prolongados con carencias en algunode los principios inmediatos (tanto dema-cronutrientes: carbohidratos, proteínas ygrasas, como de micronutrientes: vitami-nas, minerales.) Este es el sentido de ladieta equilibrada y el que la hace segura.No existe evidencia científica de que die-tas con escaso contenido en proteínas oexentas en hidratos de carbono consiganuna mayor reducción ponderal que lasequilibradas; por el contrario, los efectosindeseables de aquéllas, como por ejem-plo episodios de hipotensión ortostáticagrave inducida por una excesiva pérdidade sodio y agua secundarias a la cetosis

las hacen siempre desaconsejables. Portodo ello, la utilización de las más o me-nos famosas “dietas mágicas” (Montignac,Clínica Mayo, del pomelo, vegetarianas es-trictas, macrobióticas, disociadas, de la ve-cina y un largo etcétera) no merecen máscomentario, lo cual no es óbice para quedesde las sociedades científicas se “persi-ga su utilización y a aquellos que las pres-criben” mediante la consiguiente denun-cia en los foros científicos, mediáticos yante el correspondiente sistema de salud

(central o autonómico).Desde el punto de vista científico pode-mos clasificar las dietas para el trata-

miento de la obesidad en dos grupos queanalizamos a continuación.

Dieta baja en calorías

Por comparación de su contenido energé-tico con el resto de las dietas, la dieta baja

en calorías (DBC) queda definida comoaquella que provee entre 1.000 y 1.600Kcal/día. Puede ser utilizada en cualquiergrado de obesidad, pero está indicada fun-damentalmente en el sobrepeso grados Iy II, y en la obesidad grados I y II de laSEEDO (IMC situados entre 25 y 35). Pordebajo de 1.200 Kcal se hace necesario unsuplemento de calcio y otros micronu-trientes (hierro, vitamina B12, etc.) me-diante la utilización de un complejo vita-mínico-mineral). La ingesta de sal no estáprohibida ni restringida salvo en el casode que el paciente sea hipertenso. Sin em-bargo, sabemos por experiencia que unadieta que aporte 1.200 Kcal o menos, esdifícilmente “soportable” por el pacientey condenada al fracaso a medio plazo, auncuando se acompañe de la utilización defármacos anorexígenos; por ello, la ten-dencia actual en el tratamiento dietéticode la obesidad va encaminada a crear unbalance calórico negativo moderado, detal manera que dicho objetivo puede ob-tenerse disminuyendo en alrededor de 500a 600 Kcal/día la ingesta calórica diaria to-tal. Siempre habrá que tener en cuentaque la reducción calórica deberá ir acom-pañada de un adecuada proporción deprincipios inmediatos, siguiendo la regladel 55/30/15, es decir 55% de la ingestapara los hidratos de carbono sobre todocomplejos, el 30% para las grasas (repar-tidas, salvo que no exista dislipidemia, enun 10% para ácidos grasos saturados,mono y poliinsaturados) y 15% para pro-teínas; en líneas generales es preferible

ser menos estrictos y rigurosos a la horade prescribir una dieta y que el pacientese adhiera a la misma el mayor plazo detiempo posible (¡siempre!), siendo capazde cumplirla sin demasiados esfuerzos porcuanto no modifica de una forma impor-tante sus hábitos alimentarios, a insistiren el empeño del “integrismo del hambre”y en 15 días se abandone de nuevo otravez. Desde este punto de vista es esencial“la motivación del obeso para perderpeso” teniendo en cuenta que siguiendo

las estaciones del año, siempre existe unarazón de peso para cometer alguna tras-gresión dietética: Navidad, Pascua, mes de

María y las comuniones, el verano, las fies-tas populares del otoño, y los rigores delinvierno. También es muy importante, enla medida de lo posible, modificar algunoshábitos plenamente arraigados en granparte de nuestra población como son losde hacer única y exclusivamente dos co-

midas principales (almuerzo y cena). Debeintentarse repartir la ingesta calórica totalen 5 tomas diarias, con ello se trata deevitar que el paciente esté demasiadas ho-ras en ayuno lo cual aumenta la sensaciónde hambre. De la misma forma, en las re-comendaciones generales de la prescrip-ción dietética se hará especial referenciaa la necesidad de limitar el consumo debebidas edulcoradas, aunque sean light , ypor supuesto de alcohol (la prohibición ab-soluta está condenada al fracaso) Por úl-timo, habrá que tener en cuenta la pre-sencia de comorbilidades metabólicas queharán necesaria una modificación de laca-lidad de la dieta(diabetes, dislipidemia, hi-peruricemia, etc.) (tablas 1 y 2).En lo que respecta a la fibra y su utiliza-ción en la pérdida de peso, se aconseja unconsumo medio que oscila entre 20-30 gdía, por sus efectos beneficiosos y ademássobre las comorbilidades acompañantes(hiperglucemia, dislipidemia, etc.)5; en lí-neas generales, la composición de la die-ta equilibrada que hemos propuesto sue-le llevar la cantidad de fibra dietéticasuficiente como para no necesitar ningúnsuplemento de fibra-fármaco, sin embar-go en algunos casos y en relación con suefecto saciante puede ser conveniente suutilización (además tiene otros efectosnada desdeñables: estimula la salivación,retrasa el vaciamiento gástrico, disminu-ye la absorción de algunos nutrientes me-

jorando la tolerancia a la glucosa, ayudaa regular el ritmo intestinal reduciendo lapresión en colon actuando como agente

protector del cáncer de colon, de todos sa-bido más frecuente en el sujeto obeso).

Dieta muy baja en calorías (DMBC)

Más conocida comoVery Low Calorie Diet (VLCD). Se incluyen en este grupo aque-llas dietas que aportan aproximadamenteentre 600 y 800 Kcal/ día si se utilizan ali-mentos habituales y alrededor de 400Kcal/día si son dietas fórmula (Modifast®,Cambridge diet®, Biomanán®, etc.), las

cuales proveen proteínas de alto valor bio-lógico derivadas de la leche o del huevo.La diferencia esencial entre las DMBC que

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TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD: DIETA, TERAPIA PSICOLÓGICA Y DE COMPORTAMIENTO, EJERTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y QUIRÚRGIC



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utilizan alimentos habituales (carne, pes-cado, fruta, verduras y hortalizas, etc.) ylas dietas fórmula estriba en su costo y pa-

latabilidad (no están al alcance de todaslas economías, y por otro lado, el consu-mo de fórmulas con diferentes sabores afresa, vainilla, chocolate, etc., se hace abu-rrido cuando se tiene que continuar du-rante un tiempo prolongado; en la ac-tualidad alguna de las industrias quecomercializan estos productos están dise-ñando dietas que no sólo tengan saboresdulces –batidos o natillas– sino tambiénsabores salados en forma de sopas).Es importante recordar que las dietas fór-

mula que existen actualmente son segurasdesde el punto de vista médico cum-pliendo las RDA (ración dietética reco-

mendada)5 en cuanto a macro y micro-nutrientes; están exentas, pues, del peli-gro de arritmias cardíacas, e incluso muer-

te que fueron observadas en la década delos 70, cuando las dietas fórmula estabanfabricadas con proteínas de escaso o nulovalor biológico (gelatinas o hidrolizados decolágeno)6. En definitiva, podemos definirlas DMBC como aquellas dietas capaces deproducir una rápida pérdida de peso (os-cila entre 10-12 kg cuando se instauranpor un período de 4-6 semanas) a expen-sas de tejido adiposo y que preservan lapérdida de masa magra y proteínas. El usode este tipo de dietas tan restrictivas no

está exenta de efectos secundarios, la ma-yoría de ellos de escasa repercusión comoson hiperuricemia e incluso artritis goto-

sa, hipotensión ortostática, dolor abdomi-nal (tabla 3), que sin embargo suelen sermínimos si se tiene la precaución de in-gerir una adecuada cantidad de líquidosacalóricos (2-3 litros de agua, infusionesy/o caldos vegetales) y alopurinol en lospacientes que ya parten de una hiperuri-

cemia basal. Por sus especiales caracte-rísticas, las DMBC están contraindicadasen pacientes con insuficiencia cardíaca,renal o hepática, cardiopatía isquémica,diabetes mellitus tipo 1, enfermedad ce-rebrovascular, neoplasia, sujetos con li-tiasis biliar diagnosticada y pacientestratados con litio o psicológicamente ines-tables (tabla 4). Entre sus indicaciones es-tán esencialmente aquellas situaciones querequieren una pérdida de peso relativa-mente urgente: síndrome apnea del sue-ño, insuficiencia respiratoria, artrosis in-validante, síndrome plurimetabólico conobesidad grave o mórbida, disminución depeso previa a cirugía bariátrica (nuestrogrupo establece un programa de DMBC an-terior a este tipo de cirugía en el año queantecede a la intervención con la instau-ración de un programa dietético en tresocasiones, es decir cada 4 meses, de talmanera que la pérdida ponderal es im-portante, mejorando de una manera es-pectacular el abanico de anomalías meta-bólicas acompañantes y disminuyendo portanto la morbimortalidad) Es obvio que elseguimiento de estos pacientes mientrasestán sometidos a este tipo de dieta debeser riguroso y estricto, monitorizando ana-líticamente los siguientes parámetros me-tabólicos antes de su iniciación, durantesu utilización y al final: glucosa, urea, crea-tinina, ácido úrico, colesterol total, c-LDL,c-HDL, triglicéridos, Na, K, Ca, Cl, P, Mg,Zn, Fe, albúmina y prealbúmina, trans-ferrina, proteína ligada al retinol, así comoun hemograma y estudio básico de coa-

gulación, todo ello en base a que casi contoda certeza, durante este período de tra-tamiento habrá que modificar la dosis deaquellos fármacos que el paciente estéingiriendo (antihipertensivos, diuréticos,antidiabéticos orales, etc.).En cualquier tratado de endocrinología,dietética o nutrición, encontrará el lectorejemplos de este tipo de dieta, recordan-do que deben atender a dos aspectos esen-ciales: guardar la adecuada proporción demacronutrientes considerada por la ma-

yoría de los nutriólogos como equilibrada(55% de hidratos de carbono, 30% de gra-sas y 15% de proteínas); y en segundo lu-

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NUTRICIÓN (I)

TABLA 1Modelo de dieta hipocalórica que aporta 1.600 Kcal/día (5 ingestas)

205 g HC (50 %), 79 g de proteínas (19%) y 54 g de grasa (29%)

Desayuno ( 175 Kcal)200 ml de leche descremada con café o té + 40 g de cereales, o200 ml de leche descremada con café o té + 30 g de pan + 10 ml de ceite de oliva, o150 ml de leche descremada con café o té + 250 g fruta fresca, o100 ml de leche descremada con café o té + 25 g de pan + 20 g de mermelada sin sacarosa + 150 g

de fruta fresca

Media mañana ( 320 Kcal)200 ml de leche descremada con café o té + 25 kg de pan + 30 g de mermelada sin sacarosa + 200 g

de fruta fresca oYogur natural sin azúcar + 25 g de pan + 5 g de mantequilla + 30 g de mermelada sin sacarosa

+ 250 g de fruta fresca, o200 ml de zumo natural o 200 g de fruta fresca + 40 de pan + 50 g de queso fresco + 30 g de mermelada

sin sacarosa

Comida y cena ( 500 Kcal a escoger uno de los menús)1. Judías verdes con tomate:

200 g de judías + 50 g de patata + 50 g de tomate fritoFilete con ensalada:100 g de ternera + lechuga + 10 ml de oliva150 g de fruta fresca

2. Arroz con tomate:40 g de arroz + 100 g de tomate frito100 g de pollo sin piel + 100 g de verduras (grupos B o C) + 10 ml de aceite de oliva150 g de fruta fresca

3. Patatas con pescado:150 g de patata + 20 g de guisantes + 150 g de pescado + cebolla + 10 ml de aceite de oliva150 g de fruta fresca

4. Pasta con carne y tomate:40 g de pasta + 50 g de tomate frito + 50 g de ternera picadaEnsalada de: 25 g de atún con lechuga y tomate10 ml de aceite de oliva150 g de fruta fresca

5. Ensalada de arroz:40 g de arroz + 20 g de jamón York picado + 10 g de guisantes + 2 cucharadas de salsa vinagreta100 g de pescado a la plancha150 g de fruta fresca

6. Lentejas con patatas:40 g de lentejas + 50 g de patata + 50 g de zanahoria + ajo100 g de pescado hervido o a la plancha10 ml de aceite de oliva150 g de fruta

7. Ensalada: lechuga + 100 g de tomate + 25 g de atúnPatatas con carne: 150 g de patata + 100 g de zanahoria + 50 g de ternera + cebolla15 ml de aceite de oliva150 g de fruta

8. Hervido valenciano: 100 de patata + 50 g de judía verde + 50 g de cebolla + 5 ml de aceite de olivaTortilla a la francesa (2 claras y 1 yema) + pimientos asados150 g de fruta fresca

Merienda ( 100 Kcal)200 ml de leche descremada con café o té + 150 g de fruta fresca, o20 g de pan + 1 quesito descremado + 100 g de fruta fresca, o150 ml de leche descremada con café o té + 20 g de pan + 10 ml de aceite de oliva



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gar, ser adecuada a la edad, gustos per-

sonales y costumbres culinarias de la co-munidad donde se encuentra el individuoa tratar7. Por muy bien que esté diseñada

una dieta desde el punto nutricional que-

dará condenada al ostracismo si no seadapta a la población a la que va dirigida.Con respecto a las dietas de ayuno, que

hasta hace relativamente poco tiempo fue-

ron utilizadas en centros hospitalarios conadecuada supervisión médica, pero utili-zadas hoy en “clínicas de adelgazamiento”

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TABLA 2Recomendaciones dietéticas generales. Ideas para acompañar la dieta

Todos los alimentos se pesarán en crudo, sin huesos, espinas, cáscaras, cortezas ni pielComo condimentos se pueden utilizar: ajo, albahaca, azafrán, canela, clavo, comino, “curry”, “finas hierbas”, guindillas, laurel, limón, mostaza, nuez moscada, orég

perejil, pimienta, pimentón, romero, tomillo, hierbabuena, vinagreSí está permitido utilizar mahonesa, ésta deberá ser baja en caloríasUse la sal con moderación, especialmente si usted es hipertensoNo debe consumir azúcar ni miel; sólo están permitidos los edulcorantes artificiales (sacarina, ciclamatos, aspartamo, etc.), pero no los edulcorantes naturales (fructo

sacarosa, maltosa, etc.)La forma de cocinar incluye: crudos, asados, cocidos o hervidos, y fritos (la cantidad de aceite emplear viene detallada en cada dieta o menú)Se recomienda utilizar las sartenes antiadherentes (revestidas de silicona), porque facilitan las preparaciones con poco aceiteLas bebidas a consumir, serán todas aquellas que no contengan azúcares ni edulcorantes naturales: agua corriente, agua mineral con o sin gas, café, infusiones

(té, manzanilla, poleo, menta, tila, etc.), refrescoslight , gaseosas o sodas con edulcorantes artificialesDebe evitar el consumo de bebidas alcohólicas y aguas tónicas y colas con azúcares. La cerveza “sin alcohol”, contiene cantidades importantes de maltosa,

lo cual aumenta su número de caloríasLos lácteos y derivados (leche, yogur, quesos o quesitos en porciones, etc.) serán siempre desnatados

Grupos de alimentos

Salsas y sopas

• Mahonesa baja en calorías• Vinagreta (74 g de tomate picado + 15 g de cebolla picada + 10 g de pimentón verde picado + 10 ml de aceite de oliva + 5 ml de vinagre + perejil + tomillo

+ 1 ajo picado + sal)• Salsa verde (15 ml de aceite de oliva + perejil + tomillo + 1 ajo picado + sal)• Taza de caldo de cocido• Sopa juliana• Gazpacho• Consomé1 cucharada = 10 ml = 10-12 gEl pan mantiene las siguientes equivalencias: 20 g de pan blanco = 15 g de pan tostado o integral = 3 galletas María = 25 g de arroz crudo o fideos = 100 g de patata

o guisantes = 30 g de garbanzos, lentejas o judías

Verduras y hortalizas

Grupo A (< 5% de HC) Grupo B (5%-10% de HC) Grupo C ( > 10% de HC)Consumir libremente Según peso del menú Según peso del menú

Acelgas, apio, betenjena, berro, cardo, champiñón, Calabaza, calabacín, cebolla, coles de Bruselas, habas Alcachofas, ajo, guisantes, pepinocol, coliflor, espárragos, espinacas, grelos, judías verdes, nabos, puerros, remolacha,lechuga, pimientos, rábanos, setas, tomate zanahoria

Frutas

Grupo A (< 50 Kcal/100 g) Grupo B (50-100 Kcal/100 g) Grupo C ( > 100% Kcal/100 g.)(cantidad a consumir 150 g) (cantidad a consumir 75 g) (cantidad a consumir 50 g)

Albaricoque, ciruelas, frambuesa, fresa, fresón, limón, Brevas, cereza, chirimoya, higos, nísperos, plátano, Aguacate, aceitunasmandarina, manzana, melocotón, melón, uva (blanca o negra)membrillo, naranja, pera, sandía

Carnes y pescados

• Las carnes menos grasas son las de: pollo, pavo, faisán, paloma, perdiz, tórtola, conejo, liebre, caballo y ternera• Las partes menos grasas de cada pieza de carne son: la pechuga, el lomo y la pierna (limpias de piel y grasa)• Las carnes o pescados señalados con un asterisco no son recomendables en caso de pacientes con niveles elevados de colesterol y/o ácido úrico

150 g de los siguientes alimentos,equivalen a 100 g de 80 g de 45 g de

Pechuga de pavo, pollo, etc. Filete de pavo, pollo, ternera, caballo, Costillas, lomo de cerdo*, jamón Chorizo*, salchichón*, mortadela*conejo, liebre, perdiz magro, chuleta o pierna, salchichas*, caña de lomo*,

de cordero*, pato jamón York*

• 100 g de carne equivalen a 125-150 de pescado, que puede ser blanco o azul indistintamente (no enlatado ni salazones), y teniendo en cuenta que:100 g de pescado = 100 g a filetes (sin espina) = 125 a rodajas (con espina) = 200 g entero (cabeza, espina, vísceras)

• 100 g de pescado = 250 de mejillón = 200 g de sepia, calamar o pulpo200 g de los siguientes alimentos, 60 g de

equivalen a 155 g de 100 g de ricos en sal

Abadejo, bacalao, brecas, gallo, pescada Barbo, carpa, congrio, dorada, Atún, bonito, boquerón, salmón, Arenque, atún en conserva, bacalaopescadilla, rape, salmonetes lenguado, lubina, merluza, mero sardina, pez espada, marrajo seco, caviar, huevas secas,

Almejas*, ostras*, vieiras*, centollos* rodaballo, sollo, trucha, cangrejos*, Langostinos* mojama, sardinas en aceitegambas*, langosta*, percebes*

Arroces y legumbres

• La cantidad de arroz y legumbres (garbanzos, judías secas, lentejas, guisantes, etc.), se medirá una vez cocinadas en forma de cucharadas soperas rasas• 1 o 2 veces por semana se podrán tomar 100 g de paella en sustitución de 100 g de carne y 50 g de pan



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de forma irresponsable, es difícil sostenery justificar su empleo por dos razones: laprimera de ellas es la de que no ofrece ma-yores ventajas sobre las DMBC fórmula encuanto a pérdida de masa grasa, y la se-gunda es el hecho de que sus efectos se-cundarios y no deseados superan con cre-ces los posibles beneficios; por ello sonregímenes que no deben ser utilizados bajoningún concepto.

Terapia psicológicay de comportamiento

En la sociedad del siglo XXI la obesidadse ha convertido en una auténtica patolo-gía que lleva implícito el entorno, ya nosólo médico, sino también social, un cam-bio simbólico de concepto. Así ha dejadode ser un signo claro de opulencia y feli-cidad para transformarse en el estigmaque hoy define al obeso como sujeto sincontrol, que ha perdido su autoestima, lo

cual conlleva una visión negativa de sí mis-mo y la percepción de que es rechazadopor los demás. La obesidad no es una en-fermedad que afecta única y exclusiva-mente a la esfera física de las personas,sino también a los aspectos más íntimosy privados de las mismas. A menudo es-tamos acostumbrados a resignarnos cuan-do somos impotentes para controlar elpeso de nuestros pacientes, sin tener encuenta que muchos de los fracasos tera-péuticos vienen condicionados por la pro-

pia concepción que el obeso tiene de símismo, lo que le lleva a erigirse en inca-paz de ejercer el control necesario sobre

sí mismo y sobre el medio ambiente parapoder iniciar y/o mantener una dieta ade-cuada e inclusive para modificar su estilode vida8.La aparición de la llamada “sociedad post-moderna” alrededor de los años 60 (mo-vimientos estudiantiles, antirracistas, fe-ministas, etc.), dio lugar a la aparición deun nuevo orden social bajo diferentes de-nominaciones: a) sociedad tecnológica, b)sociedad de la información, c) sociedadnarcisista9. Estas tres características tie-nen una relevancia especial en la com-prensión de las variaciones culturales quehan tenido lugar sobre el concepto de obe-sidad en la sociedad de los últimos años.El hecho de que vivamos en una sociedadtecnológica no lleva implícito que las nue-vas tecnologías nos permitan disponer demás tiempo libre; cada vez existen másbienes de consumo: el obeso es percibidocomo el sujeto que más energía consumepero no disipa (“consumidor inútil o im-productivo”), acumula más energía de la

que necesita y además pone en peligro supropia supervivencia. En segundo lugar,hemos hecho referencia a la sociedad dela información (“la información es poder”)puesto que aquella que recibimos confi-gura nuestra forma de pensar, dicta lo queestá bien o mal, cuáles son las modas aluso, qué debemos comer, etc. pero no solodirigido al sujeto adulto sino también y deforma especial al más pequeño, individuopor otro lado más susceptible al bombar-deo mediático. Por último, se ha hecho re-

ferencia a la sociedad narcisista, dado quela individualidad en nuestra sociedad tie-ne como “patrón oro” el cultivo del pro-

pio cuerpo al que hay que mimar (cuidar,mantener y desarrollar en perfecto esta-do). La sociedad postmoderna se consti-tuye así en la sociedad de la imagen, don-de se exhibe el cuerpo no sólo comoreclamo publicitario sino también co-mo símbolo de bienestar físico y social,

eso sí, siempre y cuando se posea un cuer-po estilizado (el tan cacareado “cuerpo10”). Es dramático el cambio de percep-ción que se tiene hoy del individuo obesorespecto a décadas anteriores. A tenor delos resultados obtenidos por un estudiorealizado en la Universidad de Valencia10

sobre las percepciones de estudiantes deBUP y COU sobre las características delsujeto delgado y obeso podemos concluirque los jóvenes de hoy, los más proclivesa la antiglobalización, no tienen una bue-na imagen y opinión del sujeto obeso; ellodesgraciadamente comporta un “efecto co-lateral” como es el de que este grupo depoblación estigmatizado por el sobrepesoes más vulnerable al padecimiento deotros trastornos alimentarios como son laanorexia nerviosa y la bulimia. Puestas asílas cosas, estamos en condiciones de ex-poner las pautas que deberían trazarsepara llevar a cabo el tratamiento psicoló-gico de la obesidad: el terapeuta deberáponer en marcha una serie de actitudesque el paciente entienda y sea capaz decumplir:

Tratamiento en etapas

La obesidad no es problema de un día,una semana o un año, por ello, la pérdi-da de peso deberá ser progresiva, sin pri-sas, con períodos en los que se observaráque no hay reducción ponderal, a pesarde lo cual “no hay que tirar la toalla”. Hayque establecer una serie de objetivos a ne-gociar siempre con el sujeto afectado y a

realizar en diferentes etapas.

Convencer

Para tener éxito el médico deberá estarconvencido de que el paciente va a ser ca-paz de seguir sus instrucciones; si no setransmite esta actitud los resultados no se-rán los adecuados.

Evitar crear falsas expectativas

Ya se ha comentado el hecho de que nose puede ni se debe caer en el error deprometer algo inalcanzable desde el pun-

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NUTRICIÓN (I)

TABLA 3Efectos secundarios más comunes de la dieta muy baja en calorías

Generales Gastrointestinales Cardiovasculares Metabólicos

Astenia Náusea Hipotensión ortostática HiperuricemiaApatía Vómitos GotaFrío Estreñimiento Litiasis biliarAliento cetósico DiarreaAnsiedad, hambre

TABLA 4Indicaciones y contraindicaciones de la dieta muy baja en calorías

Indicaciones Contraindicaciones

Obesidad mórbida y extrema (grados III y IV. SEEDO) Obesidad moderadaObesidad grado II (IMC 35.39.9) con comorbilidades Niños y ancianosSíndrome apnea del sueño Cardiopatía isquémicaSíndrome hipoventilación- insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardíaca, renal o hepáticaArtrosis invalidante Litiasis biliarPrevio a cirugía bariátrica Enfermedad cerebrovascular

Diabetes tipo 1Terapia con litio



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to de vista científico y sensato (pierda 10kg en un mes).

Averiguar las causas que llevan al deseode perder peso

Es muy importante conocer o al menos in-

tentar conocer las causas que han llevadoal paciente a ser obeso, pero no es menosimportante conocer la motivación que lelleva a ponerse en manos de un profesio-nal de la salud (entre el “quiero perder treskilos porque se acerca el verano” y “meduermo mientras estoy conduciendo sinpoder evitarlo” media un abismo).

Esfuerzo

Nadie vende 1 euro por 75 céntimos. Lamotivación del obeso es esencial, dado

que estando todos en el mismo carro (pa-cientes, familiares, terapeutas, etc.), es elpropio implicado quien tiene la obligaciónde tirar del mismo. Ello implica necesa-riamente una modificación no sólo de sushábitos alimentarios sino de sus hábitoscotidianos (compra de alimentos, relacio-nes sociales, etc.) comportamiento.

Gratificaciones

En nuestra experiencia, creemos que nodeben “prohibirse las anécdotas” bajo laexcusa de “es que estoy a régimen “(unacena con los amigos, una boda, o cual-quier otro acto social no invalidan la po-sibilidad de seguir una dieta hipocalóricaadecuada). A la larga está demostrado quela modificación drástica de los hábitos so-ciales conducen al abandono del plan es-tablecido.Tal y como expresa la doctora Ibáñez, ha-bría que recordar que se pierde más tiem-po atendiendo a un paciente con escasa onula adherencia a la dieta y a las reco-

mendaciones médicas, que en reforzarconceptos previamente establecidos; elpsicólogo, atendiendo a estas premisas,deberá tener en cuenta una serie de ele-mentos esenciales en el tratamiento de laobesidad: autocontrol, cambio cognitivo,apoyo social, etc. Así pues, estamos con-vencidos de la necesidad del apoyo delpsicoterapeuta, si atendemos al hecho yaexpresado de que entendemos la obesi-dad como un enfermedad crónica que vaa requerir el soporte médico continuo que

refuerce la motivación del sujeto; además,creemos firmemente que la modificaciónde conducta del obeso frente a los ali-

mentos es un elemento de extraordinariaimportancia en el resultado final11.

Ejercicio físicoLa práctica habitual (día a día) de cualquierejercicio físico se suele olvidar a menudo

en las recomendaciones del médico cuan-do se enfrenta a sujeto obeso. Es eviden-te, que por sí solo el ejercicio no es efec-tivo en un programa de reducción de pesosi la ingesta alimentaria no es modifica-da, de tal manera que siempre debe deentrar a formar parte del enfoque tera-péutico multidisciplinario que venimos de-fendiendo desde los primeros capítulos.La realización de cualquier actividad físi-ca de forma regular intenta sacar al obe-so del hábito sedentario, al que por otrolado tiende el hombre, mejorando su tonomuscular; es necesario recordar que lapráctica de cualquier ejercicio físico de-berá estar acorde con la condición y po-sibilidades de cada individuo. La realiza-ción de ejercicio en grupo resulta lamayoría de las veces muy útil por ser másamena y por ayudar a reforzar la motiva-ción individual de cada sujeto.

Tratamiento farmacológico

Referimos al lector al artículo siguiente de-dicado con exclusividad a este apartado.

Cirugía de la obesidado cirugía bariátricaObjetivos

En la obesidad mórbida el tratamientoconservador tiene unos límites que impo-sibilitan llegar a los objetivos deseados,quedando como único tratamiento posiblela cirugía bariátrica o de la obesidad.

La cirugía de la obesidad busca como objetivos reducir más del 50% del exceso depeso, siempre que se alcance un IMC infe-rior a 40, y mejorar o hacer desaparecerlas frecuentes comorbilidades acompañan-tes. Al mismo tiempo debe causar las mí-nimas alteraciones metabólicas, y propor-cionar una buena calidad de vida en cuantoa la ingesta y a los hábitos sociales.

Selección de pacientes para cirugíabariátrica

En general, los pacientes se seleccionanpor los criterios que se muestran en la ta-

bla 5, siendo fundamental el IMC comoparámetro. Sin embargo, puede estar jus-tificada la intervención en pacientes conIMC menores de 40 cuando se acompañede comorbilidades importantes, o cuandola evolución sea progresiva o rápida, norespondiendo a las medidas conserva-doras.Como factores que contraindiquen la ci-rugía están la edad (menores de 18 añosy mayores de 60), y las alteraciones psi-quiátricas, que deben descartarse preope-ratoriamente.

Preparación para la cirugía bariátrica

La existencia de las diferentes comorbili-dades, así como las especiales caracterís-ticas psicosociales de estos pacientes obli-

gan a un estudio previo a la cirugía, quedebe integrar al menos:1. Informe psicológico realizado por unpsicólogo y/o psiquiatra especializado entrastornos de la alimentación. 2. Estudio cardiorrespiratorio, que muchasveces debe acompañarse de una serie demedidas de higiene y fisioterapia respira-toria. 3. Esofagogastroscopia, con estudio de He-licobacter pylori.4. Ecografía abdominal, con especial in-

terés hacia el área hepatobiliar, descar-tando la existencia de colelitiasis o barrobiliar.

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TABLA 5Indicaciones y contraindicaciones de cirugía

bariátrica en pacientes obesos

Indicaciones del tratamiento quirúrgico

IMC > 40IMC = 35 – 40, con evolución rápida y progresiva,

o acompañado de alguna de las comorbilidadesque mejoran con la cirugíaDiabetes mellitus tipo 2Hipertensión arterialDislipidemiasSíndrome de apnea obstructiva del sueñoInsuficiencia venosa periféricaArtrosis invalidanteCardiomiopatía hipertensivaPseudomotor cerebriIncontinencia urinariaReflujo gastroesofágico

Historia de obesidad mórbida de más de 5 añosde evolución

Fallo del tratamiento conservador bien tolerado

El tratamiento quirúrgico estácontraindicado en:

Pacientes menores de 18 años o mayores de 60Alcoholismo activo

Bulimia, otras psicosisInsuficiencia respiratoria o circulatoria gravesIncapacidad de mantener el seguimiento

durante toda la vida



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5. Estudio analítico completo, con deter-minaciones de hemograma, bioquímica,coagulación y hormonas tiroideas.6. En algunos casos la realización de prue-bas funcionales esofágicas, con manome-tría y pH-metría de 24 horas, y/o la prác-tica de polisomnografía para descartar la

presencia de un síndrome de apneas delsueño.

Procedimientos de cirugía bariátrica

Existen varios procedimientos usados ac-tualmente, que pueden realizarse por ci-rugía abierta o laparoscópica, y cuyo efec-to adelgazante está basado en variosfundamentos fisiopatológicos:1. Los restrictivos buscan el efecto de sa-ciedad precoz que trae consigo el peque-ño reservorio gástrico, cuya evacuaciónestá dificultada por una banda o anilla dematerial protésico inerte. 2. Los derivativos añaden un efectodum- ping ante los excesos de ingesta de ali-mentos hipercalóricos.3. Los malabsortivos consiguen una dismi-nución de la superficie de absorción y unamaldigestión selectiva para grasas, con locual, disminuyen el aporte de calorías.Resumiendo aquellos procedimientos quese practican de forma más frecuente hoyen día12, nos encontramos con varias téc-nicas, distribuidas en dos grupos dife-rentes:

Procedimientos puramente restrictivos.Dentro de ellos estaría la gastroplastia ver-tical con “banda” o “anilla”13 y la prótesishinchable14.La gastroplastia vertical “anillada” o “conbanda” (fig. 1), está basada en la creaciónde un pequeño reservorio gástrico en lacurvatura menor, por sección o grapadovertical, cuya salida está calibrada por una

banda de material protésico inextensible,que impide su dilatación. La prótesis hin-chable se apoya en el mismo principio,pero en este caso no se secciona el estó-mago, y el calibre de salida del reservorioformado es ajustable, con lo cual se pue-de cerrar de forma progresiva y provocamenos complicaciones.

Procedimientos mixtos.1. Restrictivos +derivados: by-pass gástrico15. 2. Derivativos + malabsortivos: by-pass

biliopancreático16

, “cruce” duodenal17

. 3. Restrictivos + derivativos + malab-sortivos: by-pass gástrico distal.

El by-pass gástrico (fig. 2), técnica consi-derada hoy en día como el gold standard,crea un pequeño reservorio subcardial, quese une por una gastroyeyunostomía al ye-yuno proximal. La porción distal del estó-mago, junto con el duodeno y las prime-ras asas de yeyuno constituyen el “asabiliopancreática”, que transporta los jugosdigestivos sin contacto con los alimentos.El yeyuno procedente de la gastroyeyu-

nostomía constituye el “asa alimentaria”,que transporta los alimentos sin contactocon los jugos biliopancreáticos, lo que anu-la la absorción de grasas y minimiza la di-gestión de proteínas e hidratos de carbo-no. Una anastomosis en “Y de Roux”facilita la unión de las dos asas, constitu-yendo el “asa común”, única porción in-testinal donde se realiza la digestión com-pleta, y cuya longitud puede adaptarse algrado de obesidad, siendo en todo casosuperior a los 50 cm.

En el by-pass biliopancreático, o su varie-dad, el “cruce duodenal”, el asa común so-lamente tiene 50 cm siendo muy larga el

asa biliopancreática. Sin embargo, no haycomponente restrictivo, ya que se haceuna gastrectomía parcial, con una gastro-yeyunostomía amplia y un estómago re-sidual de bastante capacidad. A pesar deello, el paciente presenta las mayores pér-didas de peso con esta técnica, si bien elcontrol evolutivo ha de ser exhaustivo, porel riesgo aumentado de malnutrición.

Postoperatorio de cirugía bariátrica

En el hospital, los pacientes inician unadeambulación precoz desde el primer día,y comienzan la ingesta de líquidos en pe-queñas cantidades a las 24 horas. Debenpracticar fisioterapia respiratoria desde elprincipio, con ventilación profunda in-centivada. La herida requiere antisepsiadiaria, aunque a partir de las 48 horas noprecisa de apósito. En general, el alta hos-pitalaria se produce entre el tercer y el

séptimo día tras la intervención.Los puntos de sutura cutánea se retiran alos 10-14 días, lo que puede hacerse en

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NUTRICIÓN (I)

Reservorio gástrico

"Anilla" protésica

Estómago seccionado

Fig. 1. Gastroplastia vertical “anillada”.

Gastroyeyunostomía

Asa alimentaria

Asa común

Asa biliopancreática

Fig. 2.By-pass gástrico.



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régimen ambulatorio. Es conveniente elempleo de una faja abdominal durante 1-2 meses.En casa, el paciente hace una actividadmoderada, con espesamiento progresivode la dieta, iniciando la ingesta de sólidosa los 14 días, hasta alcanzar un régimen

normal de comidas en 2-4 meses. De to-das formas el paciente nunca estará encondiciones de comer grandes cantidades,aunque pueda comer de todo, lo que ase-gura el mantenimiento del efecto de la in-tervención. El pan blanco y la carne sonlos alimentos más difíciles de reintroduciren la dieta, y algunos pacientes no llegana tolerarlos.

Riesgos de la cirugía bariátrica

La mortalidad media de las diferentes se-ries es del 1%-2% debida sobre todo atromboembolismo pulmonar o a compli-caciones abdominales postoperatorias.La morbilidad oscila entre el 10% y el20%, siendo las complicaciones más fre-cuentes las siguientes: infecciones, fallosrespiratorios, dehiscencias de sutura, he-morragias, tromboembolias. Hay tambiéncomplicaciones menores de la herida qui-rúrgica, como seromas o pequeñas dehis-cencias cutáneas, y a medio plazo, pue-den aparecer eventraciones, o úlceras dela anastomosis gastroyeyunal.En general, se trata de una cirugía com-pleja, que es susceptible de complicacio-nes graves y que debe realizarse por equi-pos multidisciplinarios y especializados18

en este tipo de intervenciones y de pa-cientes.Los riesgos de esta cirugía se pueden mi-nimizar con la experiencia y con el empleode procedimientos preventivos: profilaxisantibiótica, profilaxis antitrombótica, mo-vilización precoz, vigilancia clínica conti-

nuada, control de la estanqueidad de lasanastomosis, fisioterapia, etc.

Control a medio plazo

En estos pacientes, es muchas veces ne-cesario practicar a medio plazo nuevosprocedimientos quirúrgicos, tales comoreconversiones entre técnicas buscandouna mayor efectividad en la pérdida depeso, tratamiento de la colelitiasis o de laseventraciones, y sobre todo, cirugía plás-

tica de los colgajos cutáneos que aparecencomo secuela del éxito de esta cirugía, so-bre todo en el abdomen, aunque también

puede ser necesaria en mamas, brazos,muslos, etc.

Seguimiento a largo plazo

Debe hacerse durante toda la vida, y sedebe insistir en tres campos:

Aspectos metabólico-nutricionales.Hayque controlar de forma estrecha la evolu-ción del estado nutricional calórico-pro-teico, y sobre todo los niveles de Fe, fo-lato, vitaminas del grupo B, vitaminasliposolubles (A,D,E,K), Zn, Mg, Ca.

Aspectos psicológicos.Los pacientes pre-sentan grandes cambios en poco tiempo,lo que les hace tener que adaptarse conrapidez a diferentes percepciones del “yo”,al tiempo que han de reacomodarse am-bientalmente y en su entorno social. Esfrecuente que aparezcan cuadros de an-siedad ante la evolución del peso, o cua-dros depresivos de origen incierto, sobretodo en el primer trimestre postoperato-rio.

Aspectos estéticos.Los pacientes necesi-tan muchas veces cirugía plástica o esté-tica, sobre todo dermolipectomías en ab-domen, mamas y miembros, pero tambiénse benefician de retoques continuadospara mejorar su aspecto físico, como li-posucciones, o rellenos faciales. El plan derehabilitación física, los ejercicios y ma-sajes son también importantes para quelos resultados sean óptimos, sobre todoen los dos primeros años tras la opera-ción.En general, el cirujano/endocrinólogo con-trola la evolución general del primer año yla evolución metabólica a largo plazo, peroel seguimiento evolutivo cercano al pa-ciente, sobre todo de los aspectos psicoló-

gicos y estéticos, que son los que más lepreocupan una vez superado el trauma dela intervención, están más cerca de la me-dicina general o de familia, pudiendo be-neficiarse de la intervención de psicólogosy de la integración en grupos de apoyo.

Resultados de la cirugía bariátrica

En la Unidad de Obesidad Mórbida delHospital Clínico Universitario de Valencia,se tiene experiencia de cirugía bariátrica

desde el año 1994. Sin embargo, la de-manda de esta cirugía ha aumentado deforma exponencial, y de 6-8 pacientes ope-

rados al año al principio se ha pasado a50 pacientes/año, y a un aumento impor-tante de la lista de espera.Los primeros pacientes operados fueronsometidos a gastroplastia vertical anillada,pero aproximadamente la mitad de losmismos han debido reoperarse por diver-

sas complicaciones a largo plazo: intrusiónde la anilla, estenosis, reflujo gastroeso-fágico grave, y en general, intolerancia ali-mentaria y reganancia de peso. En todosellos se reconvirtió la operación en unby- pass gástrico19, con el cual desaparecieronlas complicaciones en todos los casos, yse alcanzó un nivel de pérdida de peso su-perior en un 10%-20% al más bajo con-seguido tras la gastroplastia.Actualmente desde el año 98 se practicaen todos los casos by-passgástrico por víaabierta o laparoscópica. Los operados conby-pass se someten a una derivación va-riable, que depende del IMC y que consi-deramos distal cuando la longitud del asacomún es inferior a 100 cm.La media de exceso de peso perdido es su-perior al 70%. Prácticamente todos los pa-cientes han perdido más del 50% de ex-ceso de peso, con un 15% de pacientesque han conseguido incluso su peso ideal.La calidad de vida respecto a la alimenta-ción ha sido muy satisfactoria, sin casosde intolerancia a largo plazo, y con res-pecto a las comorbilidades la mayoría delos pacientes han normalizado las cifrasde glucemia y de tensión arterial, ha de-saparecido el síndrome de apnea obs-tructiva del sueño, y en general el estadogeneral ha mejorado ostensiblemente, asícomo la vida de relación.Las complicaciones a corto plazo más fre-cuentes han sido las estenosis de la gas-troyeyunostomía (4%), que cedieron entodos los casos tras dilatación endoscópi-ca, las dehiscencias de sutura (2%), que

obligaron en todos los casos a una rein-tervención de urgencia, las hemorragiasdigestivas (2%), que cedieron con trata-miento conservador, y los abscesos sub-frénicos (1%), que fueron drenados per-cutáneamente.A largo plazo hubo un 5% de úlceras dela anastomosis, que debieron tratarse conesclerosis endoscópica y medios conser-vadores, y un 20% de eventraciones.Tres pacientes fallecieron, dos de ellos portromboembolismo y uno por peritonitis

postoperatoria (1,5%).El estado metabólico nutricional de los pa-cientes a largo plazo es satisfactorio, re-

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quiriendo aportes de vitaminas y minera-les en algunos casos determinados.

Conclusión

La cirugía bariátrica es una solución muyefectiva para las grandes obesidades, queen muchos casos reduce el IMC de los pa-cientes hasta la obesidad leve o incluso lanormalidad, consiguiendo mejorías muyimportantes de las comorbilidades o su to-tal desaparición.Sin embargo, se trata de técnicas quese hacen quirúrgicamente complejas enpacientes difíciles y con tendencia a pa-decer complicaciones, por lo que so-lo deben ser realizadas en centros pre-parados para el manejo de pacientesobesos, y con equipos multidisciplinariosde expertos.Además, el seguimiento antropométrico,físico, psicológico y metabólico tiene granimportancia en el éxito terapéutico, y sedebe mantener durante toda la vida, loque obliga a la creación de unidades es-pecializadas para evitar la saturación delos servicios implicados.

AgradecimientosTanto el profesor Carmena como yo mismo,queremos agradecer de una forma especialla colaboración de la profesora Elena Ibáñezy del doctor Carlos Sala en esta monografía.Ellos saben porqué.

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