Tratamientos de TP

8/18/2019 Tratamientos de TP

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Situación actual de los tratamientos en el trastorno límite de personalidad.FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(1)

Cristina Rodríguez Cahill; Eva Murias Fernández.Unidad de Trastornos de la Personalidad.Fundación para la investigación en psicoterapia y personalidadSANTANDER - MADRID

http://www.fundipp.org/

Resumen

En los últimos años estamos asistiendo a la puesta en marcha de nuevas unidades y programas específicos de

tratamiento para los pacientes con diagnóstico de TLP. Esto es debido a que la experiencia clínica sugiere que sepueden obtener buenos resultados. Sin embargo, la impresión clínica no está de momento bien fundamentada enla literatura científica.

Hay distintos factores que hacen insuficientes los datos obtenidos en los diversos estudios: pequeños tamaños delas muestras, seguimientos a muy corto plazo, falta de replicabilidad de los resultados, dificultad derandomización de tratamientos frente a placebo, y por último, debido a la complejidad de las intervenciones,resulta difícil descomponer los elementos terapéuticos realmente efectivos.

En el siguiente artículo, se realiza una revisión sistematizada de la literatura científica existente en distintas basesde datos bibliográficas (Medline, Psychoinfo y Medex), revisando los diferentes enfoques psicoterapéuticosutilizados así como las opciones farmacológicas con las que contamos.

La mayoría de los artículos encontrados hacen referencia a la eficacia de orientaciones psicodinámicas y a laterapia dialéctico conductual, que hasta este momento han sido las más estudiadas. Desde el punto de vistafarmacológico, los mejores resultados parecen estar en relación con aquellos fármacos que reducen laimpulsividad, la frecuencia de autolesiones y estabilizan el humor como son los ISRS, algunos antiepilépticos y losantipsicóticos.

Se revisan también algunas unidades asistenciales que han desarrollado programas específicos para eltratamiento del TLP. A nivel internacional, destacamos el trabajo desarrollado por Chiesa en el Cassel y lasaportaciones inglesas de Bateman y Fonagy, el programa de Sue Clarke en Dorset y el noruego de Wilberg.También hay que destacar el tratamiento en la Menninger por Gabbard, sin olvidarnos de la conocida propuestade Marsha Linehan en EEUU. En nuestro país, tenemos como referencia la unidad Cántabra de C. Mirapeix.

En resumen, actualmente las pautas de consenso señalan como tratamiento de elección aquel que combine lapsicoterapia y la farmacoterapia. Para casos de mayor severidad sintomática se recomiendan tratamientosaltamente intensivos de hospitalización parcial e incluso se plantean discrepancias respecto al beneficio de unperiodo breve inicial de ingreso hospitalario. El aspecto en el que todos los autores coinciden es en la necesidadde un abordaje multidisciplinar llevado a cabo por un equipo de profesionales altamente especializado con unentrenamiento específico en el manejo de los TLP.

Abstract

In the last years many specific units and programmes are being open for patients with Borderline Personalitydiagnosis. This is due to good results in clinic experience. However, the clinic impression is not based on enoughscientific literature.

Many reasons make the evidence obtained insufficient in most studies; the number of patients in most trials issmall, follow-up is limited, there are few studies that have been replied, difficult randomisation as against placeboand due to the need for complex intervention the effective components are unclear.

This paper provides an overview of the literature on treatment for BPD. For this aim, we consulted different databases ((Medline, Psychoinfo y Medex), revising the psychotherapeutic and pharmacological approaches. Mostarticles found describe the evidence based on psychodynamic therapies and dialectical behaviour therapy.Pharmacologically, the best results are related to medicines that reduce impulsivity, the number of self-injuries

and mood stabilizers such as ISRS, as well as some antiepileptics and antipsychotics.We also revise some important units that have developed specific treatments for BPD. Internationally, we pointour Chiesa´s work in the therapeutic community of Cassel, the English contributions of Bateman and Fonagy, theNorwegian programme of T. Wilberg, the English programme of S. Clarke in Dorset and Gabbard´s treatment in


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the Menninger Clinic. We shouldn´t forget the famous DBT carried out by Marsha Linehan in EEUU. In our country,we have some important references, such as the famous out-patient unit in Santander carried out by C. Mirapeix.

Resuming, consensus trends indicate as the best election, that which combines psychotherapy andpharmachotherapy. For more severe cases highly intense treatment in day hospital is recommended even morethere are discrepancies in relation to the benefits of a brief period of hospitalization.

The aspect in which all authors agree is the need of multifaced treatments carried out by a highly specialized teamof professionals with specific training in the management of BPD.

Introducción

En general, hay y ha habido poco optimismo en el tratamiento psicoterapéutico del TP límite (TLP). Algunostrabajos más recientes empiezan a desafiar algo esta asunción. En concreto, las revisiones de Sanislow yMcGlashan (1998)1, Perry, Banon y Ianni (1999)2, Gabbard (2000)3 y Perry y Bond (2000)4, concluyen que encontra de la opinión general sobre la dificultad de tratar con éxito los TP en general, sí que existen tratamientosválidos para estos trastornos. Este artículo pretende ser una revisión de todos estos tratamientos para eltrastorno límite de la personalidad. Otros autores son menos positivos con las posibilidades de tratamiento, porejemplo, Echeburúa y De Corral (1999)5 o Quiroga Romero y Errasti Pérez (2001)6 prefieren hablar de algunostratamientos “probablemente eficaces” dado que, en su opinión, estos no están suficientemente documentados.

Para este trabajo, se ha procedido a una revisión de la literatura existente sobre los tratamientos para TLP, másconcretamente de aquellos estudios empíricos en los que se ofreciera algún tipo de dato sobre su eficacia. Larevisión sistematizada se llevó a cabo en distintas bases de datos bibliográficas (Medline, Psychoinfo y Medex).Los resultados obtenidos indican que se han propuesto muchos y muy diversos tratamientos de los TLP, pero lasinvestigaciones rigurosas sobre sus efectos clínicos reales son escasas, dispersas o asistemáticas. Los estudiospublicados no siempre cumplen las necesarias condiciones de diseño y de control como para ser consideradosaceptables a la hora de calificar como positivamente probada la eficacia de una determinada terapia. Acontinuación analizamos brevemente los distintos tipos de tratamientos existentes.

Tratamientos psicoterapéuticos

a) Psicoterapias de orientación dinámica

El interés por el TLP empezó de la mano del psicoanálisis. Esto constituye una causa por la que gran parte delinterés en psicoterapia psicoanalítica ha sido en relación al TLP. Stern en 1938 hizo referencia al TLP como límiteentre la neurosis y la psicosis. Todas las psicoterapias psicoanalíticas comparten la asunción de que el TLP es untrastorno evolutivo del self que afecta a las funciones del ego y a las relaciones objetales. A continuación pasamosa desarrollar las dos de mayor relevancia.

i. Terapia basada en la transferencia (TFP)

Kernberg 7(1984) propuso el concepto de organización de personalidad borderline, el cual considera términoscomo difusión de la identidad, defensas primitivas, especialmente la escisión, y deficiente juicio de realidad. Loslímites de esta organización no coinciden con el DSM pues son más amplios, incluyendo otros trastornos de

personalidad, especialmente de cluster B. Este autor define el TLP como “una organización patológica específica,estable y crónica”. No considera que sea un estado transitorio que fluctúe entre la neurosis y psicosis, sino unapatología del Yo que difiere tanto de las neurosis como de las psicosis y de las perturbaciones del carácter másseveras 8.

El enfoque de Kernberg es una amalgama de la psicología del yo y la teoría de las relaciones objetales. A raíz delos desarrollos de este autor, se ha propuesto la conocida psicoterapia de foco transferencial o TFP en el Institutode Trastornos de la Personalidad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell (Clarkin, Yeomans yKernberg, 1999)9.

Otto Kernberg10 relaciona el TLP con la fijación durante la fase de separación-individualición de Margaret Mahler.Según este autor lo que subyace continuamente es el temor de que sus intentos de separación de su madreterminen en su desaparición y abandono. Las razones para la fijación en esta etapa se debe a una alteración en ladisponibilidad emocional de la madre durante este período. El componente importante para esta fijación es la faltade la constancia objetal que da lugar a la intolerancia a la separación y soledad. A su vez, el autor enfatiza elexceso constitucional de la agresión oral en los TLP, lo que dificulta su capacidad de integración de las buenas ymalas imágenes del self y de los otros. Cuando lo negativo se proyecta fuera se sienten a merced de malévolosperseguidores y cuando se reintroyecta, se sienten despreciables y poco valiosos, llevándoles a pensamientos


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suicidas. Los TLP manejan sus fantasías destructivas desintegrando pensamientos, emociones y acciones, esto esa expensas de la coherencia de la propia identidad. La terapia basada en la transferencia confronta lasdistorsiones de la transferencia y los errores cognitivos y perceptuales.

Este tipo de terapia está manualizada. En un estudio de cohorte11 (Clarkin y cols., 2001), en una muestra de 23pacientes con TLP, se evaluó al comienzo del tratamiento y al final del mismo tras 12 meses de terapia y losresultados fueron positivos. Comparado con el año previo a realizar el tratamiento, el número de pacientes querealizaron intentos de suicidio y autolesiones se redujo significativamente; las condiciones médicas generalestambién mejoraron. Los pacientes durante el año de tratamiento tuvieron menor número y menos días deingresos psiquiátricos. El beneficio en costes de tratamiento no ha sido todavía analizado.

ii. Terapia basada en la mentalización (MBT)

Las mayores evidencias que sostienen la eficacia de un enfoque psicodinámico se derivan de un estudiorandomizado que estudió la efectividad de un programa de hospitalización parcial de orientación psicoanalíticafrente a un tratamiento psiquiátrico estandarizado (Bateman y Fonagy, 1999, 2001)12. Este tipo de terapia hasido manualizado como un tramiento basado en la mentalización o MBT (Bateman y Fonagy, 2004)13. Eltratamiento está organizado para facilitar la capacidad reflexiva y la capacidad de “mentalizar” de los pacientes enel contexto de terapias individuales y de grupo.

Bateman y Fonagy definen la mentalización como la capacidad implícita y explícita de interpretar las acciones

propias y de los otros, en base a estados mentales (deseos, intenciones, sentimientos y pensamientos). Suponereconocer que lo que está en la mente de otro y en la propia es un estado mental suponiendo un conocimiento aese nivel. Los autores argumentan que los pacientes con TLP tienen una ausencia o deterioro de regulaciónemocional, del control atencional y de la capacidad de mentalizar que se ponen de manifiesto especialmente en uncontexto de relación de apego. Por esta razón, la terapia tanto individual como grupal se focaliza activamente endesarrollar la capacidad de entendimiento y reconocimiento de las emociones que evocan en otros y de lasemociones evocadas en ellos por los demás.

Bateman y Fonagy14 han llevado a cabo un ensayo clínico aleatorizado con 44 pacientes en un programa dehospital de día de orientación psicoanalítica (Halliwick Unit en St. Ann´s Hospital) comparándolo con atenciónpsiquiátrica normal. El tratamiento consistió en psicoterapia psicoanalítica individual semanal, grupal tres vecespor semana, terapia expresiva tipo psicodrama semanal, reuniones comunitarias semanales, reuniones mensualescon un coordinador de casos y revisión mensual de la medicación. El grupo control recibió atención psiquiátricageneral consistente en una revisión psiquiátrica habitual realizada por un psiquiatra experimentado dos veces almes, hospitalización cuando estuvo indicada, seguimiento ambulatorio y en la comunidad, así como psicoterapiano reglada. La estancia en el programa fue de 18 meses. Los resultados mostraron disminución de síntomasdepresivos, conductas suicidas y parasuicidas, número de días de hospitalización y mejora en los índices defuncionamiento social e interpersonal fueron patentes tras la terminación de la terapia y a los 18 meses, cuandose efectuó un seguimiento de estos pacientes.

En un estudio australiano con terapia psicodinámica desde la psicología del self llevada a cabo dos veces porsemana (Stevenson y Mears, 1992)15 se ha comparado de forma prospectiva el año anterior a la aplicación deterapia durante 12 meses con el año posterior a la psicoterapia en un grupo de pacientes ambulatorios con TLP ymal funcionamiento global. Entre los 30 pacientes que completaron el estudio hubo reducciones significativas delcomportamiento violento, el consumo de drogas, número de visitas médicas, autolesiones, tiempo de absentismo

laboral, gravedad global de los síntomas, número de síntomas DSM-III de TLP, número de ingresos y el tiempototal de los mismos. En otro estudio16 se ha comparado este mismo grupo de 30 pacientes que recibió terapiapsicodinámica con un grupo de control de 30 personas de una lista de espera ambulatoria que recibieron eltratamiento habitual, consistente en terapia de apoyo, terapia cognitiva e intervención en las crisis. El grupo querecibió terapia psicodinámica tuvo una evolución significativamente mejor que el de control.Diversos estudios demuestran la utilidad de este abordaje psicodinámico, especialmente la MBT, en el tratamientodel TLP tanto en índices clínicos17 como económicos18,19 produciéndose un ahorro significativo en comparacióncon el tratamiento estándar comunitario.


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Tabla 1: Estudios empíricos realizados con terapia psicodinámica para TLP (Bateman y Tyrer,2004) 20

b) Terapia dialéctica conductual (DBT)

La terapia dialéctico conductual (DBT) fue creada por Marsha Linehan21 especialmente para el tratamiento de losTLP graves con alto índice de conductas suicidas. Considerada como una adaptación especial de las terapiasconductuales para unos o de las cognitivas para otros (Bateman & Tyrer, 2004), realmente es una propuesta muyintegradora ya que se aplican técnicas que surgen desde orientaciones teóricas muy dispares.

La orientación teórica de la DBT es una mezcla de tres posiciones: la orientación conductual, la filosofía dialécticay la meditación Zen22. Utiliza sesiones individuales, en general semanales de entre 50 y 90 minutos de duración,y trabajo grupal dos horas y media a la semana durante al menos el primer año de tratamiento. Contempla lasconsultas telefónicas como parte importante de la terapia, no solo para la hora de la intervención en crisis.También se dedica un cuidado y atención especial a los terapeutas, al considerar que están sometidos a un estrésenorme. Todos los terapeutas tendrán su supervisión semanal individual o en grupo con supervisores que tambiénatenderán a pacientes con TLP con este tipo de psicoterapia.

Linehan defiende una etiología biosocial del trastorno, sitúa el origen de la psicopatología de los TLP en unadisfunción del sistema de regulación de la emoción, que tendrá su origen en causas biológicas que implican lavulnerabilidad inicial del sujeto y además el paciente ha de estar expuesto a un entorno invalidante, el cual niegao responde de modo inadecuado a las vivencias del individuo23. El paciente con TLP tendrá dificultades en lasrelaciones con los demás, en la capacidad para regular sus propias emociones y en mantener un sentido del selfestable y cohesionado.

La DBT está manualizada24 y estructurada en estadios con unos objetivos concretos, dependiendo de la gravedadde cada paciente se iniciará la terapia por uno u otro estadio, cada estadio prepara al paciente para el siguiente. Apesar de ello, permite una flexibilidad en la terapia para poder trabajar en cada momento los problemas que elpaciente tiene más presentes.Los objetivos del tratamiento son específicos, están ordenados jerárquicamente y son comunes a la intervencióngrupal e individual 25:

1.- Disminución o eliminación de la conducta suicida (parasuicidio e ideación suicida de alto riesgo).

2.- Disminución o eliminación de las conductas que interfieren con la progresión misma de la terapia.


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3.- Disminución o eliminación de las conductas que obstaculizan llevar una vida razonablemente adaptativa(abuso de sustancias, conductas delictivas ...).

4.- Adquisición de habilidades conductuales de afrontamiento (regulación de emociones, tolerancia alsufrimiento ...).

5.- Reducción de los efectos de estrés postraumático.

6.- Aumento del respeto por uno mismo.

7.- Obtención de otros objetivos del paciente.

En cuanto a la medición de su eficacia, tras un año de seguimiento, reducen especialmente la conductaparasuicida y mejoran la adherencia terapéutica; en los pacientes menos severos reducen además la ideaciónsuicida y los síntomas depresivos.

La DBT ha sido la primera terapia en ser evaluada empíricamente para los pacientes con TLP26,27. Ya en losprimeros estudios de eficacia con un ensayo randomizado controlado, las mujeres evaluadas mostraron unamejoría significativa en sus comportamiento suicidas (tanto en el número como en la severidad de los gestos

suicidas), en la tasa de abandono precoz y en la cantidad de días de hospitalización en unidades psiquiátricas,presentando además una reducción de la ira por lo que mostraban una mayor sensación de control emocional, deajuste interpersonal y por tanto, de adaptación global. No se hallaron efectos sobre la ideación suicida, lossíntomas depresivos y la satisfacción con la vida en general o la desesperanza. A los 6 meses de seguimiento lamejoría inicial se mantenía, sin embargo en el seguimiento a un año, no había diferencias significativas entre losdos grupos.

Tras el ensayo inicial solamente se ha encontrado otro ensayo randomizado controlado donde las participanteseran mujeres con TLP y abuso de drogas que fueron tratadas con la DBT frente a otra terapia28, se confirma lamenor tasa de abandonos precoces del tratamiento (antes de 6 meses) , la disminución del riesgo suicida asícomo del número y gravedad de las autolesiones. Existen otros estudios no controlados o con muestras pequeñaso seguimientos breves que muestran datos no concluyentes persé sobre la eficacia de las distintas intervencionesde la terapia dialéctico conductual aunque parecen confirmar los resultados del estudio inicial29, algunaspublicaciones relatan su experiencia positiva con DBT en pacientes TLP en unidades de hospitalización30.

El seguimiento numeroso de la DBT para algunos autores no estaría del todo justificado si tenemos en cuenta queaunque el nivel de evidencia de los estudios realizados para comprobar su eficacia es elevado (nivel 1), la eficaciade los mismos se ha puesto de manifiesto con muestras pequeñas (< 50) y con dudosa generalización a lapoblación de TLP31.

En una revisión sobre las intervenciones que reducen la prevalencia del parasuicidio (demostrada en ensayosrandomizados), se señala a la DBT como una de las cinco intervenciones útiles para reducir los gestos autolíticosreiterados32. Se plantea también si la reducción de las autolesiones se debe no tanto a la terapia en sí, sino alelevado soporte que implica el plan elaborado por Linehan33.

El Mental Health Center of Greater Manchester en New Hampshire, centro con experiencia en el tratamiento depacientes con TLP, inició en 1994 un estudio piloto para implementar la DBT en un programa de comunidad

terapéutica, ante los malos resultados en cuanto a consumo de recursos y efectividad que estaban obteniendo conlos TLP34. Linehan fue directamente quien impartió un entrenamiento intensivo de dos semanas a los terapeutasincluidos en el estudio. Los resultados fueron positivos, tanto en la mejoría clínica como en el coste económico,para los 14 pacientes que concluyeron el tratamiento tras 12 meses de terapia, en los que aproximadamente los 7primeros eran de internamiento. Los pacientes estaban además en tratamiento con psicofármacos. Este proyectofue premiado por la American Psychiatric Association en 1998 como reconocimiento a un proyecto comunitario,posteriormente han replicado el proyecto con nuevos pacientes modificando criterios de selección o seguimientosegún las necesidades con resultados similares.

Por todo lo anterior, la DBT parece una terapia clara, realizable y efectiva con un futuro prometedor para lospacientes con TLP. Son numerosos los programas de tratamiento que se están poniendo en marcha con esteenfoque, no solo para pacientes con TLP sino también para pacientes con otras patologías únicas o comórbidascon el TP, para las cuales se adapta la terapia inicialmente descrita (abuso/dependencia de sustancias, bulimia

nerviosa, trastorno por estrés post-traumático ...)35,36,37.


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Tabla 2: Estudios empíricos realizados con terapia DBT para TLP (Bateman y Tyrer, 2004) 38

c) Terapias cognitivas

La terapia cognitiva se ha utlilizado con mayor frecuencia para tratamiento de los trastornos de eje I, es a partirde los años 70 cuando empieza a preocuparse por los TP. En terapia cognitiva el énfasis se pone en cambiaresquemas básicos, pensamientos irracionales y en mantener una alianza terapéutica de colaboración.

i. Terapia Cognitiva de Beck

Beck y Freeman39 en su libro sobre intervenciones cognitivas en los trastornos de personalidad señalan ladificultad de aplicar técnicas cognitivas a TLP debido a la falta de una identidad consistente de estos sujetos loque dificulta una programación de objetivos y prioridades.

En este tipo de terapia los primeros objetivos van dirigidos a que el paciente pueda identificar y corregir lascreencias o esquemas básicos, las asunciones y los procesos cognitivos disfuncionales y desadaptativos. En los TP

hay esquemas básicos que son; desadaptativos, hiperactivos, rígidos, sobreaprendidos y resistentes al cambio.Beck describe tres asunciones típicas de sujetos con TLP que juegan un papel central en este trastorno; “el mundoes peligroso y malo”, “yo soy poderoso y a la vez vulnerable” y “soy inaceptable”. Estas creencias les llevan atensión y ansiedad crónicas, alerta ante signos de peligro, cautela en las relaciones interpersonales y malestar conlas emociones difíciles de controlar. En resumen, los principales objetivos de la Terapia Cognitiva serían:

1. La disminución de los pensamientos dicotómicos (“bueno/malo”, “amor/odio”, ...) muy frecuentes en este tipode pacientes. Esta evaluación extrema es la que les llevaría a emociones extremas.

2. Permitir la expresión de sentimientos negativos de una forma moderada.

3. Control de impulsos de carácter autodestructivos.

4. Permitir que el paciente construya un sentido de identidad definido.

Beck estipula que los esquemas se aprenden durante la infancia y luego se autoperpetúan, sesgando lasinterpretaciones de las experiencias posteriores y añadiendo, por consiguiente, mayor credibilidad al esquema. Enla terapia se identifican los esquemas y se afrontan dentro de una relación de colaboración. El terapeuta asume elpapel de tutor, educando al paciente en las relaciones interpersonales y en otros asuntos. Beck aconseja a losterapeutas que vigilen sus propias reacciones emocionales, con el fin de detectar la información importante sobreel paciente y disminuir los sentimientos negativos sobre el mismo.

ii. Terapia Cognitiva centrada en los Esquemas (Young)

Esta terapia cognitiva se centra en identificar y modificar los “esquemas desadaptativos tempranos -EDT-” (Young, 1994)40 que subyacen el trastorno límite de personalidad. Estos esquemas, según Young, son el nivelmás profundo de cognición y los define como “temas extremadamente estables y duraderos referentes a unomismo y a las relaciones con los demás, que se desarrollan durante la infancia y se elaboran durante la vida de unindividuo. Estos esquemas sirven como directrices para el procesamiento de la experiencia posterior”. Estosesquemas desadaptativos tienen su origen en experiencias infantiles tempranas y son especialmente resistentesal cambio. Young no sigue las categorías del DSM. Por lo contrario, ha identificado una lista de EDTs (autonomía


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Al inicio del desarrollo de la PCA, Ryle propuso una serie de patrones cognitivos disfuncionales a los que denominótrampas, dilemas y pegas48, desarrollando un Cuestionario de Psicoterapia para detectar estas distorsionescognitivas. Realizó además un desarrollo teórico que denominó “Modelo del Procedimiento Secuenciado” , dondese estudia la secuencia de un procedimiento y el análisis del procedimiento en sí, entendiendo comoprocedimiento aquella manera en que se desarrolla una serie normal de actos mentales y conductualesencaminados a la consecución de un fin (Ryle, 1991).

Se explica la etiología de los TLP como pacientes con múltiples estados del self, con estados disociados, queinfluyen en la génesis de la formación sintomática. La aparición clínica dependerá del estado mental activado queva a estar en relación con el patrón interpersonal subyacente que está conformado por los roles recíprocosintroyectados y por una emoción nuclear básica. Por roles recíprocos se entiende los diferentes rolescomplementarios incorporados a nuestros repertorios conductuales en el proceso de aprendizaje interpersonal.

Los cambios de estado mental en los pacientes con TLP serían bruscos, inesperados, sin capacidad paracontrolarlos, sin relación directa con una situación identificada y en general rígidos e inflexibles.

La PCA utiliza diagramas secuenciales para describir los diferentes estados del self. Existen instrumentos deexploración validados para la detección y descripción de estos estados mentales (SDP- State DescriptionProcedure, PSQ- Personality Structure Questionaire).

El elemento nuclear de la PCA es la reformulación49 que consiste en la creación conjunta entre paciente yterapeuta de una descripción sucinta y accesible de la dinámica subyacente de los síntomas y problemas quetrajeron al paciente a la consulta y que se resume por escrito en la carta de reformulación. Lo específico de lareformulación en la PCA es la vinculación entre los síntomas y aquellas experiencias afectivas que han sidoestructurantes de su personalidad (Mirapeix, 2004). Al finalizar la terapia el paciente realizará una carta dedespedida donde se recogen los logros conseguidos y aquellos que quedan por alcanzar.

La PCA ha sido manualizada para el tratamiento de los TLP y son muchos los profesionales entusiastas con suefectividad. Existen datos que indican que puede ser de ayuda para algunos pacientes50, en un pequeño ensayorandomizado (n=27) los sujetos tratados con PCA mostraron mejorías significativas mantenidas a los 18 meses deseguimiento, en distintos parámetros clínicos y con baja tasa de abandonos pero sin observarse diferenciasrespecto a otros tratamientos 51. Parece que la PCA podría ser más eficaz para los TLP que otros tratamientospsicoterapéuticos, los pacientes alcanzarían un alto conocimiento de sí mismos. Un ensayo randomizado está en

marcha y compara la PCA con otros tratamientos psicológicos en adolescentes con TLP en Melbourne, Australia(Chanen, A).

Clarke y col. en Dorset llevaron a cabo un estudio piloto en 5 pacientes para evaluar el impacto que la PCA teníasobre los pacientes con TLP severo y sobre la integración de la personalidad52, asumiendo el papel fundamentalque la fragmentación o disociación de la personalidad juega en los TLP. La fragmentación de la personalidadrepresentaría una forma particular de disociación relacionada con experiencias de trauma en edades tempranas.Se realizó PCA durante 16 semanas. Los resultados fueron favorables y mantenidos a los 9 meses de seguimiento,se redujo la severidad del TLP en todos los pacientes y 3 de los pacientes mostraron cambios en su nivel defragmentación o desintegración de su personalidad.

En nuestro país, Mirapeix ha diseñado una Unidad de Trastornos de Personalidad (UTP) con un modelo complejode intervención multidisciplinaria para el tratamiento intensivo de pacientes con TP severos (70% TLP)53,54. Elformato empleado es ambulatorio a través de un Hospital de Día. En este programa se cuenta con un protocoloestructurado de evaluación, plan terapéutico y seguimiento.

La UTP representa un abordaje biopsicosocial del paciente, realizándose intervenciones psicoterapéuticasindividuales de periodicidad semanal bajo la orientación cognitivo-analítica e intervenciones grupales en treslíneas, con grupos relacionales de orientación cognitivo-analítica, grupos operativos de orientación dialéctica-conductual y grupos psicoeducativos para pacientes, familiares y parejas de pacientes. Además en todos lospacientes se valora la necesidad de tratamiento psicofarmacológico siguiendo a su vez las revisiones oportunas eneste sentido y se lleva a cabo una evaluación y seguimiento por parte de la trabajadora social que seráfundamental para la integración completa del paciente en la sociedad. Se dispone además de un programa desocioterapia y de la posibilidad de psicoterapia familiar y de pareja en aquellos casos en los que resulteconveniente. Tras la finalización del tratamiento se procede a un seguimiento periódico. Los pacientes tienenacceso a un teléfono de urgencias para intervenciones en crisis. Todo el equipo multidisciplinar y el planteamientoterapéutico se adaptan a la evolución del paciente, existiendo la figura del terapeuta individual como “casemanager” de referencia.


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ii. Eclecticismo por combinación (Livesley)

Para Livesley55, el tratamiento adecuado para TLP requiere una combinación de medicación e intervencionespsicoterapéuticas que incluyan diversos enfoques. Se combinan intervenciones específicas para el tratamiento delos síntomas y las crisis de los pacientes (contención, medicación e intervenciones cognitivo-conductuales),promoviendo una mayor expresión y cambio de los rasgos básicos de personalidad (incrementando la tolerancia yla aceptación de dichos rasgos, disminuyendo la expresión y la progresiva sustitución de respuestasdesadaptativas por otras más realistas) y trabajando por una mayor integración en los problemas interpersonalesy en el Self.

Estas intervenciones específicas están encuadradas en unas estrategias terapéuticas generales que tienen encuenta la etiología, los factores educacionales, culturales y socioeconómicos, los síntomas predominantes, elestado cognitivo, la motivación y deseo de cambio de los pacientes, por lo que no se puede pensar en un solo tipode tratamiento, sino en un tratamiento combinado con los objetivos generales de:

1. Construir y mantener una relación de colaboración.

2. Establecer y mantener un proceso consistente en el tratamiento.

3. Promover la validación del mismo.

4. Construir y mantener la motivación hasta el tratamiento y el cambio.

Según el autor se carece de estudios empíricos referidos a la eficacia de los enfoques integradores.

iii. La Terapia Relacional Breve de Safran

Inicialmente Safran elaboró una terapia Cognitivo Interpersonal para posteriormente incluir aspectos dinámicos.Su última terapia actualmente se conoce como Terapia Relacional Breve. En el trabajo de Safran56 se hallarepresentada una síntesis de los enfoques cognitivo, de relaciones interpersonales y psicodinámicos para laterapia de los trastornos de personalidad. Su teoría, influida por Harry Stack Sullivan y John Bowlby, plantea lahipótesis de que las personas desarrollan modelos de trabajo internos sobre las interacciones de uno con los

demás, sobre la base de interacciones anteriores con otras personas significativas. Estos esquemasinterpersonales, para Safran57, permiten al niño mantener la relación de intimidad con las figuras queridas, suempleo continúa a lo largo de la vida en las relaciones posteriores. La rigidez conductual característica de los TPse debe al sentido limitado del individuo sobre lo que tiene que hacer con el fin de mantener las relaciones. Latarea de la terapia constiste en no confirmar los esquemas interpersonales disfuncionales, esto implica que losterapeutas se den cuenta de los esquemas del paciente y los metacomuniquen. La evaluación incluye datosverbales y no verbales y se realiza como parte del desarrollo de la relación terapéutica.

iv. Modelo de Aprendizaje Biosocial (Millon)

En la Personalidad Límite descrita por Millon58 se describen las tres polaridades básicas que explican el origen y laconstrucción de la personalidad y que operan como organizadores de la experiencia interpersonal:

1. Dolor-placer; anclada en lo biológico.

2. Actividad-pasividad: transición de lo biológico a lo psicológico.

3. Sí mismo-otros: de lo psicológico a lo psicosocial.

En el TLP el sujeto sufre intensos cambios de humorendógenos, periodos de abatimiento y apatía que se intercalan con otros de enfado, ansiedad y euforia. El nivel deenergía fluctúa, con alteraciones en los ciclos de sueño y vigilia y periodos de desequilibrios afectivos. Laconciencia es condenatoria con pensamientos suicidas de automutilación y autodenigración. Reaccionaintensamente frente a la separación y ambivalencia cognitiva y afectiva y emociones conflictivas. Los objetivosestratégicos desde esta concepción serían:

a) Por un lado equilibrar las polaridades, reducciendo los conflictos entre dolor-placer; actividad-pasividad y el símismo-otros.

b) Reducir la emocionalidad, moderar las actitudes incoherentes y adaptar los comportamientos imprevisibles.


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Las tres modalidades tácticas propuestas por el autor son: estabilizar el comportamiento interpersonal paradójico,reconstruir la autoimagen inestable y estabilizar los estados de ánimo 59. Las propuestas teóricas de Millon soninteresantes pero quedaría desarrollar una terapia personológica integradora orientada a las polaridades (Millon,Everly y Davis, 1993 60).

v. Modelo biopsicosocial de Cloninger

Para este autor, personalidad y aprendizaje forman parte del mismo proceso. La forma en que los individuosaprenden de la experiencia y adaptan sus emociones, pensamientos y acciones es lo que define y caracteriza supersonalidad. El modelo de este autor describe la personalidad en siete dimensiones, distinguiendo entretemperamento y carácter.

Las cuatro dimensiones del temperamento son búsqueda de novedad, evitación del riesgo, dependencia de larecompensa y persistencia. El desarrollo del carácter se operativiza en términos de procesos simbólicos abstractoscomo la conducta dirigida a metas (autodirección), la empatía social (cooperación) y la invención creativa(trascendencia). Los TP en el modelo de Cloninger se definen por puntuaciones bajas en autodirección ycooperación y puntuaciones extremas en las dimensiones del temperamento. El perfil temperamental explosivo(borderline) se define por elevada búsqueda de novedad, evitación del riesgo y puntuaciónes bajas endependencia de la recompensa.

e) Psicoterapia interpersonal

Las dificultades interpersonales son una de las más comunes formas de presentación de los TLP, este aspectosuele producir gran sufrimiento en los pacientes siendo puesto de manifiesto también en la relación con losprofesionales. Lorna Benjamín ha desarrollado una técnica que da un enfoque interpersonal denominada AnálisisEstructural de la Conducta Social61(SASB). Se detectan modelos de relaciones interpersonales disfuncionales y semodifica la conducta central explorando el origen de la misma. Es una alternativa ecléctica en la que se empleandiversas técnicas psicoterapéuticas como role play, asociación libre, análisis de los sueños... . Este enfoque damucha importancia a la alianza terapéutica sólida lo que facilitará que tras la identificación de sus patronesdesadaptativos se pueda dotar al paciente de herramientas para poder obtener nuevos caminos defuncionamiento. De momento no existen estudios que objetivamente recomienden esta intervención frente aotras.

La Terapia Interpersonal Breve (IPT) desarrollada por Klerman62 ha sido adaptada para el tratamiento de los TLP.Originalmente pensada para tratar depresiones, es una terapia estructurada y limitada en el tiempo (12-20sesiones) que focaliza en la relación entre los síntomas y las dificultades interpersonales. Su eficacia ha sidoprobada en diferentes trastornos, en pacientes TLP no está demostrada por no existir publicaciones al respectopero parece que existen estudios piloto sobre ella.

f) Tratamientos comunitarios

Una comunidad terapéutica puede definirse como una modalidad de tratamiento intensivo donde el núcleo de laterapia se gesta en el propio entorno y donde las modificaciones en la conducta de los pacientes se llevan a cabodesde la interacción personal que se pone de manifiesto en la convivencia. Los resultados de estas intervencionesterapéuticas sobre TLP son difíciles de interpretar por la falta de estudios controlados que evalúen su eficacia

(Bateman & Tyrer, 2004).

En Estados Unidos existen desde hace años para tratar a pacientes con dependencia a tóxicos y TP basal, pero sindatos concretos sobre la eficacia en el tratamiento del TP. Ya en Europa, en el Henderson Hospital se llevó a caboun estudio obteniéndose mejores resultados en el grupo de los TLP tratados respecto al grupo control, formadopor los pacientes no admitidos63,64.

Otros trabajos han sugerido que el tratamiento en comunidades terapéuticas puede ahorrar costes respecto altratamiento en unidades de psiquiatría en hospitales generales, reduciéndose además la necesidad de ingresar enestas unidades de agudos (Chiesa y col, 199665; Davies y col, 1999).

Como ejemplos remitimos al proyecto comentado en el apartado de terapia dialéctico conductual realizado en el

Mental Health Center of Greater Manchester en New Hampshire (1994) y el realizado en el Cassel Hospital deLondres66 (2000).


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Chiesa y col. evaluaron la efectividad de dos modelos de intervención psicosocial para los TP a través de unestudio prospectivo no randomizado de tratamiento de psicoterapia de orientación psicodinámica para un grupode TP, en ambos modelos la mayoría de los pacientes (76% y 77%) eran TLP. Un subgrupo de 46 TP recibió untratamiento con formato de comunidad terapéutica, con dos sesiones individuales semanales, en el que laestancia media fue de 12 meses (11-16 meses) y al alta no recibían seguimiento ("programa de una fase") y elsegundo subgrupo, de 44 TP, tuvo un tratamiento de hospitalización mas breve, 6 meses, seguido de terapia degrupo dinámica ambulatoria durante 12-18 meses y 6 meses más con seguimiento por una enfermera ("programade dos fases").

Para algunos estudios contaron además con los resultados de un tercer grupo de TP en tratamiento tradicional porsu psiquiatra ambulatorio con terapia de apoyo y fármacos, cuya evolución general fue peor. Los resultados delCassel indican que el ingreso breve con seguimiento ambulatorio es más efectivo que el ingreso prolongado,especialmente en los TLP donde los abandonos son mayores en esta segunda opción. La mejoría se pone demanifiesto con la reducción en la frecuencia de autolesiones y conductas suicidas y la necesidad de menosingresos en unidades de agudos, además el análisis coste-efectividad fue positivo.

En el seguimiento a 36 meses67 se demostraba que la mejoría persistía en el grupo con seguimiento tras el alta sise analizaba el funcionamiento global, la frecuencia de autolesiones y conductas suicidas y el número de ingresos.En cuanto al funcionamiento social se vio una mejoría en ambos grupos a los 24 meses de seguimiento (40%),que se reducía a los 36 meses (35% grupo en una fase, 38% grupo en dos fases). Algunos aspectos mejoradosreducían su beneficio inicial en el seguimiento más prolongado.

Este estudio no se realizo bajo los criterios de un ensayo randomizado, los grupos se llevaron a cabo en funciónde su lugar de residencia de manera que aquellos que vivían en el centro de Londres se asignaron al grupo deingreso breve con seguimiento ambulatorio y los que vivían lejos fueron los que se ingresaron en la comunidadterapéutica pensando en facilitar así el cumplimiento y la adherencia al tratamiento68, utilizaron este sistemapara conseguir una muestra significativa ya que si se limitaban únicamente a pacientes del centro de Londres eltamaño muestral era muy reducido, las características sociodemográficas (salvo lugar de residencia) y lasvariables clínicas valoradas eran muy homogéneas en ambas muestras. La ausencia de un grupo control limita losresultados de eficacia de manera estricta.

Desde el punto de vista económico Chiesa y col. realizaron un estudio previo comparando el coste económico detratamientos en unidades especializadas para TP respecto a los tratamientos usuales realizados por el psiquiatrade zona, resultando ser beneficiosos los tratamientos en unidades especializadas valorando los gastos originados

al año de finalizar el tratamiento69.

En relación a los datos obtenidos en este estudio los mismos autores señalan en otro artículo algunos efectos anti-terapéuticos o iatrogénicos que pueden ponerse en relación en los tratamientos prolongados en régimen deingreso en los TP, especialmente en los TLP severos70.

g) Psicoterapia de grupo

A menudo los pacientes con TLP no han sido considerados aptos para la psicoterapia de grupo debido a laintensidad de sus conductas disruptivas y desadaptadas que impiden una adecuada cohesión grupal, lastendencias paranoides, las demandas de atención exclusiva y el bajo nivel de ajuste en la relación social71. Sinembargo, para algunos autores el tratamiento grupal es más eficaz que el individual72. Clarkin y col.73 destacancomo factores terapéuticos grupales:

- Disminución de la intensidad transferencial. - Posibilidad de identificaciones múltiples. - Modificación de modelosde conducta desadaptativas. - Conciencia de sus impulsos auto-agresivos. - Menor subjetividad de sus reaccionesafectivas. - Beneficio claro en pacientes con rasgos esquizoides. - Control de sus implusos por el establecimientode unos límites claros. - Creación de un espacio que posibilite la contención de sus impulsos y efectos disruptivos.

La mayoría de tratamientos grupales se llevan a cabo dentro de un tratamiento combinado de terapia individual ygrupal. Eckert y cols.74 han investigado los cambios terapéuticos producidos en grupos de TLP demostrandomejorías en las categorías de “pérdida de control de impulsos” y “episodios psicóticos”, mientras que sólo seproducía una ligera mejoría en la categoría de “relaciones interpersonales”. La alianza entre los miembros delgrupo se ha considerado como una de las variables que permiten una mejoría entre los pacientes.

La terapia psicoanalítica y cognitivo-conductual en grupo ha sido estudiado por Wilberg75,76 y sus colaboradoresen dos estudios: uno con 96 sujetos y otro con 183 sujetos. En ambos se aportan datos sobre la evolución dealgunos índices conductuales en pacientes de todo tipo de TP sometidos a una terapia de grupo que combinaaspectos analíticos y cognitivo-conductuales, pero sin grupo control.


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La psicoterapia grupal es sustancialmente más barata que la terapia individual. Marziali y Monroe-Blum77 hancalculado que la psicoterapia grupal cuesta una sexta parte que la individual.

h) Psicoterapia de pareja y familia

La indicación de tratamiento familiar está relacionada con la alta incidencia de patología en los padres de lospacientes con TLP: alcoholismo, trastorno de la personalidad antisocial y otros trastornos de personalidad. Entrelas características de la infancia de los pacientes se han investigado la presencia de pérdidas temprana defamiliares, abuso sexual y/o maltrato físico y separaciones en la pareja parental. Todo esto nos hace pensar enfamilias desestructuradas y con dificultades. Las intervenciones mixtas individuales/familiares han mostrado sueficacia de cara a disminuir la patología familiar y a fomentar la colaboración de la familia en los objetivosterapéuticos de los pacientes78. Los informes clínicos publicados difieren en sus recomendaciones sobre laidoneidad de la terapia familiar y de la implicación de la familia en el tratamiento. Mientras que algunos clínicosrecomiendan separar el tratamiento del paciente del medio familiar, otros recomiendan trabajar con el paciente yla familia conjuntamente 79. Existe un único estudio publicado sobre terapia familiar en pacientes con TLP en elque se encontró que un enfoque psicoeducativo podía potenciar en gran medida la comunicación y reducir losconflictos sobre la independencia80. Muchos autores no recomiendan la terapia familiar o la de pareja como únicamodalidad de tratamiento para los pacientes con TLP81.

Gunderson recomienda el trabajo familiar cuando los pacientes con TLP tienen una implicación significativa con la

familia o cuando dependen económicamente de ella. El fracaso en conseguir el apoyo de la familia es un motivofrecuente de abandono del tratamiento, pero no recomienda la terapia familiar como única forma de tratamientopara estos pacientes.

i) Nidoterapia

La nidoterapia82 es la evaluación y modificación del entorno para minimizar el impacto de la enfermedad mentalen el individuo y en la sociedad. Está especialmente pensado para aquellos trastornos crónicos y recurrentes enlos que hay pocas expectativas de mejoría a corto plazo. La nidoterapia incluye elementos de la terapia cognitiva,ocupacional y familiar. Lo novedoso de este tratamiento es que se centra en cambiar el entorno y no a la persona.Se propone como un complemento adicional a los tratamientos psicológicos y como recurso cuando estosfracasan.

Tratamientos biológicos

El tratamiento farmacológico se considera como complementario en el manejo global del los trastornos depersonalidad83. Los estudios encontrados sobre la efectividad de los fármacos en los TP suelen referirse a TLP yatienden en general a subaspectos del trastorno como son los síntomas depresivos y otras alteracionesemocionales, las conductas suicidas, la impulsividad y la ideación paranoide (Tyrer & Bateman, 2004)84.

Tyrer y Bateman señalan diferentes argumentos que avalan el uso de los tratamientos farmacológicos en los TP:desde el punto de vista biológico existe un incremento en la actividad de dopamina o aumento en su respuestarelacionado con las alteraciones perceptivas y cognitivas de suspicacia y referencialidad, niveles disminuidos deserotonina y sus metabolitos relacionados con la impulsividad y agresividad, aumento de noradrenalina o de la

respuesta a la misma que tiene que ver con la regulación afectiva, disminución del umbral para la activación delsistema de alerta simpático mediado por la adrenalina que implica descontrol en la regulación de la respuestaansiosa y alteraciones neuroendocrinas relacionadas con la acetil- colina que van a justificar el empleo denumerosos fármacos 85,86. Además existen estudios genéticos que han correlacionado diferentes polimorfismosgenéticos con las diferentes dimensiones de la personalidad descritas por Cloninger en el TCI (Inventario deTemperamento y Carácter)87.

Dentro de los tratamientos farmacológicos parece que los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina(ISRS) y los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) pueden tener beneficios en el tratamiento de lospacientes con trastorno límite de la personalidad. Existe una menor evidencia de la efectividad producida por losantipsicóticos y por algunos estabilizadores del humor especialmente porque no existen estudios fiables por lamala adherencia presentada a estos grupos terapéuticos88.

No existen suficientes estudios validados que señalen los tratamientos farmacológicos mas indicados en losdistintos TP (APA, 2001). Por todo ello es habitual que los pacientes con TP, y en especial con TLP, tomen muchosfármacos a lo largo de su vida89 y a dosis generalmente elevadas, ya que ante las continuas demandas deatención en los servicios de salud mental y en las urgencias hospitalarias, muchas veces la única opción deintervención viable consiste en un ajuste de su tratamiento basal, del cual además suelen ser malos cumplidores,


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a pesar de existir poca justificación científica para esta corrección.

La inestabilidad general de los TLP también se pone de manifiesto en la relación que van a tener con lospsicofármacos pautados, serán habituales los abandonos y la mala adherencia terapéutica. Señalar además laposibilidad de presentar efectos secundarios frecuentes precisamente por la mala cumplimentación de la posologíay el riesgo potencial que pueden tener los fármacos prescritos si se produce una sobreingesta de los mismos.

Episodios de ingesta masiva de fármacos, bien con intencionalidad suicida bien tomados de manera compulsivapara paliar un estado de ansiedad elevada o en el marco de un episodio disociativo van a ser frecuentes, lo que vaa provocar que tengamos que ser especialmente prudentes a la hora de iniciar un tratamiento farmacológico quedebe estar realizado siempre en el contexto de una sólida alianza terapéutica. Debemos pues discutir con elpaciente antes de prescribir el fármaco el por qué de la indicación y los efectos terapéuticos esperados así comolos posibles efectos secundarios.

En este sentido, según Tyrer y Bateman tras la información al paciente con TLP acerca de la indicación y losefectos esperados de un fármaco, éste se debe recomendar pero no debemos persuadir ni acosar con su toma siqueremos que se cumpla con la prescripción del mismo. Recomiendan además pactar un tiempo para reevaluar laeficacia (entre 2 y 4 semanas) y no introducir en este tiempo otros fármacos incluso cuando el paciente hayaabandonado el tratamiento, a no ser que existan efectos secundarios, esta actitud reduciría la demanda continua

y la polifarmacia en espera de obtener efectos terapéuticos.

También se recomienda recetar para periodos breves (en torno a una semana) y revisar con frecuencia eltratamiento, especialmente al inicio del mismo, para detectar y paliar los potenciales efectos secundarios,monitorizar efectos beneficiosos y ajustar dosis, de esta manera aumentaremos la adherencia y reforzaremos laalianza terapéutica.

Es obvio que no se debe continuar con una droga si no se observa beneficio. La retirada debe realizarse concuidado, lentamente, incluso cuando se están introduciendo otros fármacos. Parece que los TP son más sensiblesa los efectos secundarios y también a la retirada de los tratamientos.

Evitar el hecho de prescribir fármacos en demasía ante la necesidad de "hacer algo" ante un paciente queevoluciona mal o demanda continuamente una intervención por nuestra parte. El manejo de la contratransferenciaes también fundamental a la hora de realizar una correcta prescripción farmacológica.

La mayoría de los grupos terapéuticos han sido usados en los TP lo que refleja la desesperación ante el manejotórpido de estos pacientes y la falta de estudios controlados que avalen la eficacia de los mismos. Lostratamientos se pautan para controlar los diversos síntomas y no para un TP específico90. La mayoría de los datospublicados proceden de informes de casos, estudios abiertos o no controlados, estudios retrospectivos orevisiones. Existen diferencias en los resultados de los trabajos realizados91 y diferencias entre TP tipo R y tipo S,la diferencia en el porcentaje de pacientes de cada uno de estos tipos justificaría estas discrepancias.Dado que los TLP con frecuencia demandan tratamiento sí existen estudios que implican cambios más o menoscuantificados en su evolución con la terapia farmacológica. Revisamos ahora la indicación, el manejo y la eficaciade los diferentes subtipos terapéuticos recomendados en la literatura.

a) Neurolépticos: típicos, atípicos.

Se remite al lector al capítulo específico de esta revista dedicado a los neurolépticos en el tratamiento del TLP(Pascual y col.).

b) Antidepresivos: son menos eficaces en los trastornos afectivos cuando existe un TLP en el eje II92.

i. Antidepresivos tricíclicos (ATC): existen pocas evidencias de la eficacia de los antidepresivos tricíclicos para eltratamiento de los TLP por falta de estudios controlados con este grupo terapéutico. La amitriptilina (150-200 mgal día) no estaría indicada en el TLP según los datos obtenidos en un ensayo randomizado controlado realizado porSoloff et al (1986)93 por su baja eficacia ante la existencia de síntomas depresivos. En un ensayo randomizadopara evaluar la eficacia de diferentes intervenciones sobre síntomas de ansiedad y síntomas depresivos seconcluye, tras dos años de seguimiento, que no existen diferencias en la respuesta en el grupo al que se le asignótricíclicos en función de la existencia o no de un TP basal 94.

En un estudio realizado a pacientes ambulatorios con diagnóstico principal de depresión atípica y TLP comodiagnóstico secundario, dosis de 200 mg al día de imipramina produjeron una mejoría global significativa en untercio de los pacientes frente a un 92% de mejoría obtenida con fenelcina, por lo que los investigadores dedujeronque la presencia de TLP predecía una peor respuesta a imipramina respecto al IMAO (Parsons et al., 1989).


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ii. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): ha sido demostrada su eficacia, en tres estudioscontrolados randomizados doble ciego-placebo, para disminuir la ira, la irritabilidad, la impulsividad y lasconductas agresivas en los TP en general y en los TLP en particular, en concreto el más estudiado ha sidofluoxetina95, aunque parece que sus resultados podrían trasladarse a los otros ISRS, empleado en dosis de 20 a80 mg al día. El beneficio de esta familia farmacológica en cuanto a la remisión de la ira y la impulsividad , no

parece deberse directamente a los efectos antidepresivos, aunque este aspecto también puede apoyar larespuesta favorable, ya que interfieren sobre el humor depresivo y la inestabilidad afectiva.

Además los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina) disminuirían las autolesiones entendidas como una forma decanalización o expresión de la ira, se demostró con paroxetina en un estudio sobre un grupo de pacientes conconductas suicidas de repetición sin criterios diagnósticos de depresión mayor, donde los TP representaban lamayoría de la muestra aunque no era un criterio diagnóstico de inclusión 96. Estos resultados podríancontraponerse con aquellos que implican a los ISRS como causantes de un aumento de la incidencia de lasconductas suicidas 97.

La agresividad, irritabilidad, ánimo triste y autolesiones responderían a un máximo de 80 mg al día de fluoxetina o200 mg al día de sertralina según estudio con seguimiento entre 8 y 12 semanas (APA, 2001). La mejoría en lasconductas impulsivas aparece rápidamente y está directamente relacionada con una buena adherencia

terapéutica.

Un estudio randomizado doble ciego controlado con placebo fue realizado con fluvoxamina en una muestrafemenina ( 150 mg al día) no encontrando mejoría en la impulsividad y agresividad pero si en el estado anímico,se postuló que tal vez se hubieran tenido que aumentar las dosis para conseguir efecto sobre estos síntomas98.

La no respuesta a un ISRS no predispone a peor respuesta con otros ISRS, incluso en ocasiones hay queprolongar el período de observación terapéutica encontrando respuesta más tarde de lo esperado.

iii. Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAOS): poco uso en la actualidad aunque existen estudios que indicanque fenelcina (dosis de 60 mg al día) es eficaz frente a haloperidol y placebo en los TLP para el control de lossíntomas depresivos, de ansiedad y de inestabilidad global99,100. En otro ensayo cruzado realizado contranilcipromina (dosis diarias de 40 mg al día) no se han encontrado ventajas significativas respecto a otrostratamientos farmacológicos – trifluoperacina, alprazolam, carbamacepina - en el tratamiento del controlconductual, evidenciándose mejoría clara en los síntomas depresivos101.

Los IMAOS podrían ser útiles para tratar los síntomas de impulsividad, ira y hostilidad en pacientes TLP condiagnóstico primario de depresión atípica (APA, 2001).El hecho del elevado riesgo que existe si estos fármacos son consumidos en sobredosis junto con la necesidad decumplimentar la dieta adecuada libre de tiramina, hace que su uso esté muy limitado en la práctica clínicahabitual para pacientes con TLP. No se han encontrado estudios realizados para evaluar la eficacia democlobemida.

iv. Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRNS): venlafaxina ha sido empleadapero no hay estudios concluyentes que demuestren sus resultados positivos en el TLP, podría mejorar lossíntomas depresivos y reducir las autolesiones a dosis máximas de 400 mg al día según un estudio abiertorealizado102.

c) Estabilizadores del humor: fármacos muy empleados en los TP en general y el los TLP en particular paraintentar controlar la inestabilidad afectiva que presentan.

i. Litio: puede estabilizar el sistema serotoninérgico y de ahí su utilidad en los TLP, la evidencia es escasa perobuena. En un estudio realizado por Sheard en 1976 en pacientes con trastorno antisocial de la personalidad sedemostró que reducía la agresividad de manera significativa frente a placebo , más adelante en pacientes con TLPse encontraron resultados similares que apoyaban este efecto en un estudio cruzado controlado doble-ciegoplacebo (dosis media de 985.7 mg al día)104. No solo contribuirían a controlar la impulsividad sino que serviríacomo estabilizador afectivo (Rifkin y col, 1972). El tratamiento con litio se considera peligroso en estos pacientespor su potencial letalidad.

ii. Ácido valproico: usado en TLP y estudiada su eficacia en dos estudios randomizados frente a placebo (uno enmuestra femenina solamente) se encontraron diferencias favorables, aunque no estadísticamente significativas,que aconsejan su empleo para tratar las conductas agresivas y la inestabilidad emocional105,106. Además deesta reducción en la impulsividad parece conseguir una mejoría del funcionamiento global de los pacientes


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incluidos.

iii. Carbamacepina: se presupone su eficacia como estabilizador del humor en TP aunque no se han encontradoestudios que lo avalen como más eficaz que otros tratamientos, en un ensayo cruzado realizado con pacientes TLPno se demuestran ventajas significativas (dosis media de 820 mg al día)107 para el manejo global del paciente nien particular par ningún subgrupo sintomático.

iv. Lamotrigina: se publicó una serie de casos en los que lamotrigina podría implicar respuestas ventajosas en lospacientes con TLP108,109 incluso en adolescentes110. Algunos autores comunican que a combinación delamotrigina y paroxetina en una paciente con depresión mayor y TLP fue beneficiosa111. Las dimensiones del TLPsegún el DSM-IV disminuyeron en un 40% durante el tratamiento con lamotrigina en pacientes con trastornobipolar comórbido112. Un estudio randomizado, controlado, doble ciego-placebo relaciona a este fármaco con unareducción en la agresividad en mujeres con TLP tras 8 semanas de tratamiento113.

v. Topiramato: existen dos estudios doble ciego controlados con placebo, uno en varones y otro en mujeres, queseñalan la eficacia del tratamiento con topiramato (dosis de 250 mg al día tras 6 semanas) en pacientes con TLP.Se objetivaron mejorías significativas en la hostilidad, utlizando el cuestionario STAXI en las subescalas de estado,rasgo, expresión externa y control en la muestra de mujeres y en las subescalas de estado, rasgo, expresiónhacia otros, autoagresividad y capacidad de control en la muestra masculina. Pese a los datos favorables la pegaes que el seguimiento fue tan solo de 8 semanas114,115.

d) Terapia electroconvulsiva (TEC): utilizada en TLP para tratar los síntomas depresivos en individuos con untrastorno afectivo comórbido en el eje I que precisen de ingreso hospitalario. La mayoría de los estudios quevaloran la efectividad de la TEC en patología afectiva mayor en pacientes con TP no hacen referencia específica alos TLP, en estudios naturalísticos se demuestra que en general la depresión mayor va a responder peor a todoslos tratamientos biológicos si existe un TP basal. Los pacientes deprimidos que se tratan con TEC evolucionan peorsi además tienen un TP asociado116. En otros estudios se han encontrado mejorías con TEC para TP evitativo,histriónico y esquizotípico, pero no estadísticamente significativas para los pacientes con TLP117. A pesar de estoparecen existir datos que sugieren que la depresión en pacientes con TLP pueden ser tratadas de manera eficaz

con TEC118.

Según la APA (2004) la indicación de la TEC en TLP quedaría para los casos de depresión mayor comórbida con lapresencia de síntomas neurovegetativos severos (trastornos del sueño, alimentación, variación de peso, anergia,anhedonia) o cuando existe resistencia al tratamiento farmacológico. En la evaluación de la respuesta hay quediferenciar entre los síntomas propios del cuadro afectivo y aquellos que son secundarios al TLP para considerar lafalta de respuesta de la TEC. Muchos pacientes que se etiquetan como no respondedores a TEC sí tienen remisióna los síntomas correspondientes al eje I pero mantienen sus rasgos depresivos característicos del TLP .e) Otros tratamientos:

i. Benzodiacepinas: usadas ampliamente en la práctica clínica diaria, especialmente alprazolam, aunque no serecomiendan por el riesgo de dependencia, que es mayor en los pacientes con diagnóstico de TP respecto aaquellos que presentan patología en el eje I. A pesar de esto son más numerosos los TP que las toman que losque no las consumen119. Algunos estudios muestran aumento de la impulsividad y del índice de suicidalidad(Cowdry et al, 1988). Existe la resistencia a usarlas además por el riesgo de abuso de las mismas120, sucapacidad de refuerzo usadas en las crisis y los posibles efectos de desinhibición. Si son necesarias para paliarsíntomas de ansiedad la Guía de Tratamiento de los TLP de la APA (2004) recomienda el clonacepan.

ii. Naltrexona: ha sido empleada (dosis de 50 mg al día) sin evidencia objetiva que indique su uso en un estudioabierto que evaluaba su efecto ante autolesiones reiteradas121. Otras publicaciones que recogen breves series decasos apoyarían el uso de este fármaco para reducir las autolesiones, los síntomas disociativos y mejorar laconducta de manera global122, aunque con los datos actuales no está demostrada su efectividad para eltratamiento del TLP.

iii. Ácidos grasos: actualmente en estudio su efectividad en el ámbito de los trastornos psiquiátricos123 existe unestudio piloto consistente en un ensayo randomizado controlado en TLP que examina el efecto de un ácido grasoomega 3 (ácido 8-eicosapentanoico) en una muestra femenina con una severidad de la enfermedad moderada, los

resultados indicaban reducción significativa en la agresividad y síntomas depresivos respecto al grupo control124.


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muestran ventajas leves, sin significación estadística relevante, y en otros se carece de nuevos estudios querepliquen los buenos resultados que se encontraron. No existen estudios que indiquen la ventaja de utilizar variospsicofármacos al tiempo140.

La medicación juega un papel importante en el control de los síntomas, especialmente en aquellos que resultan dela inestabilidad emocional, la impulsividad y los síntomas psicóticos. Además el tratamiento puede jugar un papelprimordial en el manejo de los procesos comórbidos del eje I, pero considerar el tratamiento farmacológico comola base de la intervención ante un TLP no es una buena estrategia141. Aunque los fármacos reduzcan lossíntomas del TLP no van a producir remisión completa del trastorno, evitar caer en la polifarmacia para conseguirun mejor control sintomático. Los fármacos no deben usarse cuando falla la psicoterapia sino ambasintervenciones deben ser complementarias desde el principio (Wedekind, 2005). El tratamiento ideal requerirá unacombinación de medicación e intervenciones psicoterapéuticas que incluyan diversos enfoques142.

Los ISRS parecen modificar positivamente los síntomas afectivos, específicamente el ánimo triste, la ira y laansiedad. Además reducen las conductas impulsivas que incluyen los gestos autolíticos de repetición por lo que seobtiene una mejoría en el funcionamiento global de los TLP. Los ATC no parecen indicados en los TLP, cuando hayun diagnóstico asociado de depresión mayor son más eficaces los ISRS y cuando existe una depresión atípica eltratamiento de elección son los IMAOS, además deben pautarse con precaución por el elevado riesgo de toxicidady de letalidad tomados en sobredosis. Los nuevos antiepilépticos parecen abrir un camino para el tratamiento dela inestabilidad afectiva, los síntomas depresivos y la agresividad de los TLP.

Resaltar la importancia de realizar programas de psicoeducación sanitaria que incluyan la información sobre losefectos terapéuticos y los efectos secundarios.

La prescripción farmacológica debe estar integrada dentro de un programa terapéutico global y basada enevidencias obtenidas en ensayos clínicos que apoyen el beneficio de la indicación, más aún de las combinacionesfarmacológicas, sin olvidar la suma de los efectos secundarios. Evitar las dosis excesivas, sobre todo de losfármacos sedantes. Con frecuencia hay abusos del tratamiento porque los pacientes acumulan los fármacospautados y se autointoxican. Las intoxicaciones farmacológicas son más frecuentes en aquellos TLP que tienentratamiento farmacológico pautado, utilizar por ello fármacos con baja toxicidad y con menor potencial letalidad.

Los fármacos serían coadyuvantes del tratamiento psicoterapéutico que parece ser el de elección para alcanzaruna mejoría global que se mantenga en el tiempo, aunque de manera estricta no existen estudios que señalen laventaja de un abordaje sobre el otro143. La psicoterapia junto al tratamiento farmacológico en el tratamiento de

los TP obtiene mejores resultados que la intervención basada únicamente en la medicación144.

La medicación puede aumentar la motivación para la psicoterapia y ayudar a que diminuya la tasa de abandonosde las terapias, al igual que estas pueden mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacológico145. Lacumplimentación farmacológica discurre paralela a la alianza terapéutica.

Es necesario ampliar los estudios con los TP para determinar que el tratamiento que están recibiendo para susalud mental es el adecuado146.


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Algoritmo de tratamiento farmacológico para SINTOMAS AFECTIVOS en pacientes con TLP(inestabilidad, labilidad, irritabilidad, ira inapropiada, tristeza ...) 147


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Algoritmo de tratamiento farmacológico para la CONDUCTA IMPULSIVA en pacientes con TLP(agresividad, autolesiones, abuso sustancias, promiscuidad sexual ...) 147


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Algoritmo de tratamiento farmacológico para SINTOMAS COGNITIVOS Y PERCEPTIVOS en pacientescon TLP

(suspicacia, referencialidad, ideación paranoide, delirios, desrealización, despersonalización,alalucinaciones ...)147

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