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La resección hepática es, siempre que sea factible, elúnico tratamiento con posibilidades de curación de los tu-mores hepáticos, ya sean primarios o metastásicos. La re-sección parcial o total del hígado, en este último caso se-guida de trasplante hepático, se asocia a una mortalidadoperatoria inferior al 5% (10% en hígado cirrótico) y llegaa ser prácticamente del 0% en series de pacientes previa-mente seleccionados. Sin embargo, esta opción terapéuti-ca sólo se puede realizar en el 10-20% de los pacientescon metástasis de cáncer colorrectal y sólo en el 10-15%de los pacientes portadores de un hepatocarcinoma. Loscriterios más habituales de irresecabilidad quirúrgica sonla multifocalidad tumoral, el tamaño excesivo de la lesióntumoral y una insuficiente funcionalidad hepática.

Para los pacientes que no son candidatos a la resec-ción o al trasplante hepático existen en la actualidad dife-rentes opciones terapéuticas, tal como lo describen Erceet al1 en este número de CIRUGÍA ESPAÑOLA. Destacan, porun lado, la quimioembolización y la ablación focal de lostumores hepáticos mediante alcoholización y, por otro, latermoablación con crioterapia, radiofrecuencia o laserte-rapia focal. Cualquiera de estas técnicas precisa del con-trol por imagen con ultrasonografía, tomografía computa-rizada (TC) de alta definición y/o resonancia magnética(RM).

El principio básico de la crioablación se centra en laaplicación voluntaria de bajas temperaturas en la lesióntumoral para conseguir su congelación y destrucción.Para obtener una buena necrosis tumoral debe efectuar-se una congelación rápida de hasta < 35 °C, mantener-la durante varios minutos y, posteriormente, iniciar unproceso de lento recalentamiento (1-10 °C/min). Puederealizarse más de un ciclo de congelación-recalentamien-to y así obtener el mejor resultado. Las ventajas de lacrioterapia sobre la radiofrecuencia son, por un lado, lamejor identificación de la interfase entre la zona de abla-ción tumoral y el hígado sano gracias a la apreciaciónecográfica de un halo hiperecogénico con sombra acústi-ca posterior alrededor de la zona de ablación. Por otrolado, también hay que valorar el hecho de que puede serutilizada en la vecindad de grandes vasos con un bajoriesgo de trombosis, lo que no se puede realizar con laradiofrecuencia. Los inconvenientes se asocian a lascomplicaciones de esta técnica, incluyendo casos demortalidad peroperatoria por crio-shock y fallo multiorgá-nico2.

La ablación tumoral por radiofrecuencia consiste en lacolocación de una aguja formada por varios «arpones»en el centro de la lesión tumoral hepática bajo controlecográfico, y su posterior ablación mediante la produc-ción de una energía calórica in situ de 80-110 °C. Los tu-mores pequeños (< 3 cm) pueden ser tratados en unasola sesión, a diferencia de los de mayor tamaño, que re-querirán varias3. La ablación por radiofrecuencia consi-gue una remisión-destrucción tumoral completa en el72% de los casos4. Su eficacia es superior en tumores depequeño tamaño (< 3 cm), ya que produce un mayor gra-do de necrosis tumoral en comparación con la alcoholiza-ción (90 frente a 80%)5. Su mayor inconveniente es quese asocia a un porcentaje no despreciable de complica-ciones (2% en los mayores y 8% en los menores).

La destrucción tumoral con láser (Nd-YAG) bajo controlpor RM con campo abierto difiere de los tratamientos ci-tados, ya que las lesiones térmicas producidas se pue-den controlar en tiempo real debido a que las fibras ópti-cas, a través de las cuales se aplica el láser, noproducen artefactos y la señal de la RM no se altera6.Otro método de ablación de lesiones hepáticas no rese-cables, en la línea de técnicas de futuro, es la destruc-ción tumoral por ecofocalidad conseguida mediantetransductores de alta energía guiada por RM de campoabierto. Esta técnica es totalmente no invasiva, puedeadaptarse fácilmente al volumen y lugar del hígado adestruir, es de rápida ejecución y se obtiene una buenadefinición radiológica de las lesiones conseguidas6.

Una cuestión aún no bien aclarada es la vía de aborda-je para la aplicación de estas nuevas técnicas. Frente altradicional predominio de gastroenterólogos o radiólogosintervencionistas en el diagnóstico y tratamiento de estetipo de lesiones, la participación activa del cirujano dedi-cado a la patología hepática en el contexto de equiposmultidisciplinarios puede ampliar el número de opcionesterapéuticas a estos pacientes. Si bien estas técnicas seaplican de forma percutánea, también es posible o nece-sario el abordaje laparoscópico o laparotómico7. El abor-daje quirúrgico puede ser necesario en pacientes conelevado riesgo hemorrágico por coagulopatía intensa, enlesiones difícilmente accesibles por vía percutánea o en lesiones excesivamente superficiales adyacentes aldiafragma o a la pared intestinal. Independientemente deestas claras indicaciones, el abordaje laparoscópico o la-parotómico tiene una serie de ventajas sobre la vía per-

Editorial

Tratamientos termoablativos en los tumoreshepáticos

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cutánea: a) tanto la laparoscopia como la laparotomíapueden detectar, en el 12% de los pacientes, metástasisperitoneales o invasión extrahepática no diagnosticadaspreviamente, lo que invalida el tratamiento ablativo; b) laecografía intraoperatoria por laparoscopia puede identifi-car pequeñas lesiones tumorales hepáticas no observa-das con anterioridad; c) la ecografía intraoperatoria per-mite visualizar mejor el tumor y elaborar una dianaterapéutica más precisa, con márgenes de ablación másclaros y mejor definidos, y d) la ejecución quirúrgica pue-de asociarse de una maniobra de Pringle; este gesto qui-rúrgico permite una mejor ablación de las lesiones tumo-rales cercanas a los grandes vasos hepáticos.

El abordaje laparoscópico es particularmente intere-sante, porque reúne las ventajas del abordaje quirúrgicolaparotómico y las del abordaje percutáneo. Permite reali-zar prácticamente las mismas maniobras quirúrgicas queen una laparotomía y mantiene el mismo carácter míni-mamente invasivo de la vía percutánea. Su desventaja esla limitación en la visualización de lesiones situadas en lazona posterior hepática, y consecuentemente la mayordificultad de colocación de las agujas en situación de«diana tumoral».

El abordaje percutáneo sigue teniendo un importantepapel en la ablación de tumores pequeños, únicos omúltiples, en pacientes con mala tolerancia a una anes-tesia prolongada. La posibilidad de repetir este gesto esrelativamente simple, y su indicación ideal se centra enla actualidad como sustitución de los tratamientos ablati-vos con alcoholización, especialmente en el hepatocarci-noma.

Independientemente de las indicaciones comentadas,existen otras cuya aplicación es cada vez más frecuente:a) combinación de una resección hepática con una abla-ción intraoperatoria de lesiones de pequeño tamaño; b)control de una recidiva posresección mediante termo-ablación, en pacientes en los que una nueva resecciónpuede comprometer el estado funcional hepático8; c)como técnica de contención tumoral en pacientes en listade espera para trasplante hepático.

Finalmente, hay que señalar el riesgo que supone elposible implante tumoral en el trayecto de las agujas deradiofrecuencia o en el entorno anatómico de una criote-rapia percutánea9.

El desarrollo de nuevas tecnologías para la ablación delesiones tumorales hepáticas ampliará los horizontes tera-péuticos en los próximos años: la ultrasonografía focal dealta intensidad, la laserterapia combinada con RM abierta

a tiempo real, así como la ultrasonografía tridimensionalpueden aportar en el futuro una mayor precisión terapéuti-ca y menor agresividad. Asimismo, el incremento de op-ciones terapéuticas para el tratamiento de los tumores he-páticos mediante las técnicas de termoablación, y laposibilidad de combinarlas con resecciones quirúrgicascon criterios de «cronicidad terapéutica», favorece que unmayor número de pacientes con lesiones oncológicas he-páticas difícilmente tratables o pendientes de ser someti-das a una terapia exerética agresiva puedan beneficiarsede ellas. Al igual que ante todos los avances tecnológicos,los cirujanos interesados en la cirugía hepatobiliar y lassociedades quirúrgicas deben exigir la adecuada evalua-ción tanto científica como del grado de coste-eficacia an-tes de recomendar el uso de estas nuevas técnicas. Sóloasí podremos saber, en un futuro próximo, cuál es el pa-pel exacto de la termoablación, sus indicaciones, vías deabordaje más recomendables y resultados.

Vicenç Artigas RaventósProfesor Titular de Cirugía.

Jefe Sección de Cirugía General y Digestiva.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Universidad Autónoma de Barcelona.

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