Trauma abdominal final final

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NNAALLBBAASSEESS PPAARRAA SSUU

MMAANNEEJJOO AACCTTUUAALL

Dr. Jaime cabezas Cirujano General Concurrente 3 año Cirugía pediátrica U.B.A

CIRUGIA DEL TRAUMA HOSPITAL DEL NIÑO DE SAN

JUSTO

CURSO DE TRAUMA PEDIATRICO 2016

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA - LESION

DAÑO FISICO AL ORGANISMO CAUSADO POR UN

INTERCAMBIO DE ENERGIA (MECANICA, TERMICA,

QUIMICA, RADIANTE O DE CUALQUIER OTRO TIPO),

QUE SUPERA SU TOLERANCIA (OMS)

Trauma abdominal: algunos datos y generalidades

• El compromiso del abdomen puede llegar al 20%.Promedio 8 a 11%.

• Más frecuente en niños que en niñas 2:1• Grupo etareo predominante: 7 a 12 años• A mayor edad aumentan los traumatismos por vehículo

a motor y armas de fuego• A menor edad mayor incidencia de quemaduras y

caídas

NUNCA OLVIDAR LA

Trauma abdominal enniños

Mecanismos lesionales más frecuentes:

1. Vehículos a motor: 37%

2. Caídas: 24%

3. Otros: 39%

¡En MENORES DE 4 AÑOS

POSIBILIDAD DE MALTRATO!

CLASIFICACION D E L TRAUMA

1999

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C

I

O

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A

L

INTENCIONAL

Manual de Socorrismo Básico para Escuelas, Ministerio de Cultura y Educación de la Nación,

Vehículos a motorOtras Violencias

Domésticos

CaídasSuicidios

Escolares

RecreativosHomicidios

TRAUMA: Lesión o Daño

Laborales

CLASIFICACION

• Traumatismos contusos o cerrados • Traumatismos abiertos o penetrantes

Cerrados: Es producido por mecanismos de aceleración y desaceleración que producen contusiones internas

y desgarros.

Las vísceras sólidas son las que absorben mayor cantidad

de energía por lo cual son las más frecuentemente afectadasno hay perforación del peritoneo. Más frecuentes (87%) y con mortalidad global del 13%

CLASIFICACION

• Traumatismos contusos o cerrados • Traumatismos abiertos o penetrados

Abiertos: La lesión se produce por contacto directo del agente productor con el órgano afectado.

La posibilidad de lesión de un órgano es directamente proporcional al volumen que ocupa dentro del abdomen.

hay rotura de la pared abdominal y peritoneo. Frecuencia :13%. Mortalidad global: 4%

Lesiones quirúrgicas órgano específicas

• Higado: 16;24%• Bazo: 41,02%• Estómago: 2,14%• Yeyuno ileon: 10,25%• Duodeno: 2,14%• Colon recto 8,98%• Pancreas: 8%• Pelvis: 11,5%

“Traumatismo abdominal pediátrico”. Jorge Fiorentino y col. Premio Qualitas2002. Dr. José Enrique Rivarola. Academia Nacional de Medicina

CLASIFICACION

Categorización en órganos huecos, sólidos y vasculares: enfoque fisiopatológico

1. Lesión de órganos sólidos o vasculares: sangrado

2. Lesión de órganos huecos: derramamiento del contenido a la cavidad y retroperitoneo

Las posibilidades son: 1.Hemorragia

intraperitoneal

2.

Peritonitis

3.

Sepsis

CLASIFICACION

Recordar:

El abdomen durante la fase inicial mata por hemorragia

Por lo tanto: tratar el shock hipovolémico

Presentación clínica:Sindrome hipovolémico: lesión vascular o de v. sólida

Síndrome peritoneal: por lesión de v. hueca

• Alteraciones por el derrame de sustancias en la cavidad peritoneal (peritonitis).

• Alteraciones hemodinámicas por hemorragias

• Alteraciones derivadas por la acumulación de líquidos en el espacio retroperitoneal.

• Síndrome compartimental abdominal

Las lesiones determinan las siguientes alteraciones fisiopatológicas:

Trauma Abdominal

Alteraciones producidas por el derrame de sustancias en la cavidad abdominal

Peritonitis ocasionada por líquido entérico, bilis, sangre, líquido pancreático, orina

Ileo paralítico con secuestro líquido

Traslocación bacteriana Distensión abdominal

Trauma Abdominal

Lesión de vísceras sólidas y de grandes vasos

Alteraciones hemodinámicas por hemorragias

Hipotensión, taquicardia, oliguria

Shock

Coagulopatía, hipotermia y acidosis metabólica

Trauma AbdominalSindrome compartimental abdominal

Generado por grandes colecciones de sangre en la cavidad abdominal, edema masivo del contenido intestinal, etc.

Produce hipertensión cavitaria incompatible con la vida

Presión abdominal >10 mmHg, manifestación parcialPresión abdominal > 25 mmHg, manifestación completa

Retorno venoso (alteraciones circulatorias) Perfusión esplácnica (alteraciones renales) Elevación diafragmática (alteraciones respiratorias) Presión intracraneal

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

• Muy expuesto: más víscera por unidad de superficie corporal

• Visceromegalias relativas con menor protección muscular

• Epiplón poco desarrollado

Reparos anatómicos

Dos grandes compartimientos:intraperitoneal y retroperitoneal

Intraperitoneal:1.- toracoabdominal

2.- abdominal

3.- pelviana

Reparos anatómicos

Retroperitoneal:

Clasificación fisiopatológica y vascular segúnMattox.

ORGANOS SÓLIDOS DIFERENCIAS

ANATOMOFISIOLOGICAS NIÑOS VS. ADULTOS

• Diferente comportamiento hemodinámicoy hemostático

• Cápsulas más distensibles (+ musc. liso y elastina)

• Diferente arquitectura y menor vascularización

• Menor Actividad fibrinolítica (< sangrado en 2 tiempos)

• Mayor Probabilidad de sepsis post-esplenectomía en menores de 5 años

Concepto integral de la atención del traumatizado

• Revisión primaria- ABC• Reanimación• Examen secundario• Tratamiento definitivo• Categorización del trauma• Rehabilitación

REVISION PRIMARIA SIEMPRE: ABC – 2 MINUTOS

¡VALORACION ABDOMINAL RAPIDA!

• Distensión• ¡¡ Dilatación gástrica,

globo vesical !!• Contusiones –

Estigmas cutáneos• Sensibilidad o

Defensa• Cuerpos extraños enclavados

o empalados• Evisceración

REANIMACION

• Control de las hemorragias y prevención del shock

• Diagnóstico difícil en trauma cerrado• Valorar: sensorio, color de la piel, pulsos

yTA

“C”

• Pulso radial palpable: TA igual o mayor a90 (lactantes tomar pulso braquial)

• Pulso femoral sin pulso radial palpable: TAentre 50 y 90 mmHg

• Sin pulsos palpables: TA menor a 50 mmHg (iniciar RCP)

PULSOS Y TENSION ARTERIAL

TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HEMODINAMICA

AL COLOCAR LAS VÍAS SOLICITAR

• Grupo y Factor - Alcohol y drogas(eventual)

• Prueba de embarazo (eventual)

• Hemograma

• Gases en sangre para evaluar el proceso de reanimación

• Acido Láctico para evaluar progresos en la reanimación

TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HEMODINAMICA “C”

1. TRES BOLOS DE CRISTALOIDES A 20 ML/KG

2. SUSTITUCION LIMITADA antes del control del foco quirúrgico

ALTERACIONES DE LASCARACTERISTICAS DEL TROMBO Y

AUMENTO DELA TASA DE SANGRADO

Asencio JA, Petrone P, Roldán G, et al: Lesiones vasculares intraabdominales.Análisis de 302 casos.Congreso Internacional Virtual de Trauma. SAMCT nov. de 2001

REVISION SECUNDARIAEvaluación Detallada

• Heridas penetradas (armas blancas o de fuego)• Abrasiones, enfisema, tumefacciones• Colocación de SNG u Orogástrica• Colocación de sonda vesical


• Colocación de sonda uretral• Tener presente lascontraindicaciones por

¡trauma de pelvis operiné!


Cuerpos extraños (no extraer, solidarizar al cuerpo)

OBJETOS EXTRAÑOS

• PATOLOGÍA FORENSE (UBA)

• Enclavamiento: (objetos enclavados)

cualquier sitio menos la región perineal• Empalamiento: (objetos

empalados)región perineal (incluye ano)

IMPORTANCIA DEL EXAMEN PERINEAL Y TACTO RECTAL

•Sangre•Palpar perforación•Fragmentos óseos•Cuerpos extraños•Tono esfinteriano (lesión medular)

•Próstata elevada en lesiones de uretraposterior•Hematomas•Crepitación perirectal

ESTIGMAS CUTANEOS

LESION ESPLENICA POR MANUBRIO DE BICICLETA

ESTIGMAS CUTANEOS

PERFORACIÓN INTESINAL POR CINTURON DE SEGURIDAD

NADIE BUSCA

LO QUE NO SOSPECHA

NADIE TRATA

LO QUE DESCONOCE

ACTUE CON UN ALTO INDICE DE SOSPECHA LESIONAL

¿QUÉBUSCAR?

REVISION SECUNDARIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Radiografías simples: baja sensibilidad diagnóstica• Evaluación inicial: 3 RX: columna cervical perfil, tórax frente y

pelvis• Algunos signos positivos


Caída de bicicletaAplastamiento por camión

contraste)

REVISION SECUNDARIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSRadiografías contrastadas:1. SEGD: lesión de esófago, estómago y duodeno2. Uretrocistografía: lesión uretrovesical3. Urograma excretor en traumatismos renales4. Colon por enema: solo o complementario de TAC

(triple

¡CONTRASTES HIDROSOLUBLES!


ECO-TRAUMA

• Ecografía con método FAST (Focused Assesment

Sonography for Trauma)

• Valoración del líquido (FAST) y órganos sólidos:

hígado, bazo y riñones)• 95% de sensibilidad para

diagnóstico de hemoperitoneo

• No invasivo

• Bajo costo

• Fácil repetición para el seguimiento del paciente

• No requiere traslado

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ECOTRAUMA

Sensibilidad para detectar líquido del 91%

Ej: Líquido en espacio de Morrison (perihepático)


y una especificidad del 100%

Ej: Líquido en FS Douglas- Hemoperitoneo


Ej: Asas que flotan - Hemoperitoneo

Asas flotando = sangrado importante. Score de Huang


Ej: hematoma renalizquierdo por puntapié

Sensibilidad para detectar lesión de visceras sólidas: 75% Especifiucidad del 100%


Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)•Cuando no se tiene ECOGRAFIA NI

TOMOGRAFIA•Alta sensibilidad (98%) y especificidad

del 82%•En niños no es útil ante la presencia de

sangre(tratamientos conservadores)

•Indicación ineludible: paciente en coma y shock hipovolémico con sospecha delesión abdominal

•Es claramente positivo cuando se detecta liq. biliar materia fecal o contenido intestinal en el lavado

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Tomografia Axial Computarizada (TAC)

• Proporciona la mayor cantidad de detalles anatómicos• Contrastes: permiten investigar órganos macizos, intestino

y sistema urinario• Identifica y cuantifica el hemoperitoneo• Monitor de los pacientes tratados en forma conservadora• Triple contraste ante sospecha de lesión de colon

Tomografia Axial Computarizada (TAC) Indicaciones

1- Estabilidad hemodinámica, con sospecha de lesión

3- Lesión multisistémica, asociada con TEC

4- Paciente en coma. Abdomen invalorable

5- Hemoglobina menor a 10 gr. % sin fuente obvia de sangrado.

Extravasación de contraste en cavidad pelviana

hematuria TAC LPD

TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

ECOTRAUMA (FAST)

POSITIVA NEGATIVADUDOSA

ESTABLE INESTABLE

De acuerdo la clínica (inestable- dolor- CLINICA

NEGATIVAPOSITIVA ESTABLE INESTABLE

CIRUGÍA TAC LPD

LAPAROSCOPIA POSITIVO NEGATIVO

INESTABLE

ESTABLE

OBSERVACION EVENTUAL CIRUGIA OBSERVACION EVENTUAL CIRUGIA

POSITIVA NEGATIVAUROGRAMA POSITIVANEGATIVATACCIRUGÍA

POSITIVOS NEGATIVOS

LAPAROTOMIA DE HERIDA

-+

CONTROL EVOLUTIVO

TRAUMA PENETRADO DE ABDOMEN POR ARMA BLANCA

EVLUACION CLINICA

HALLAZGOSHALLAZGOS

EXPLORACION

SIGNOS POSITIVOS SIGNOS NEGATIVOSALTA

LAPAROTOMIAESTUDIOS

RX-ECO-TAC-LPD

LAPAROTOMIA

VS.

ALTA

PENETRANTE NO PENETRANTE

TRAUMA PENETRADO DE ABDOMEN POR ARMA DE FUEGO

ESTABLE PENETRACION INESTABLE

DUDA DIAGNOSTICA

CIRUGIANO PENETRACION

+ESTUDIOS

DESMEJORIA- OBSERVACION

ALTA

Tratamientos conservadores no operatorios

• Ütiles en traumatismos de visceras sólidas

• Realizados por especialistasen centros de

máxima complejidad

• Estrictas normas de observación y seguimiento

• En ausencia de hemorragia masiva.

• Pacientes francamente estables

• Traumas cerrados

• Disponibilidad de UTI

• Equipo quirúrgico y dehemoterapia

permanentes

• Lesión única

ALGUNOS CASOSTrauma esplénico

Varón de 12 años

Estable hemodinámicamenteLesión grado IV

TTO SIN CIRUGÍA

LESION ESPLENICACONSIDERAR SIEMPRE

1. VACUNA2. QUIMIOPROFILAXIS3. CONTROLES POSTERIORES

¡ SEPSIS POSESPLENECTOMÍA EN EL MENOR DE 5 AÑOS !

F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

Objetivo:

Detección de líquido libre Detección de lesiones de órganos

Distribución del líquido en el

abdomen1.Espacio de Morrison

(hepatorrenal)2. Espacio periesplénico3. Región pélvica


•La cantidad de líquido libre en abdomen detectable por ultrasonido oscila entre 250 y 620ml. • Cuando hay poco líquido libre se acumula en pelvis o próximo al sitio•Para que sea detectable en el espacio esplenorrenal o• hepatorrenal debe haber al menos 500ml de líquido.

Técnica

Se debe realizar en 5 minutos

Incluir 6 zonas de visualización

F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma) Subxifoideo

F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma)Hipocondrio derecho

F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma)Hipocondrio izquierdo

F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma)Parietocolicos (visualizaciones opcionales)

F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma) Douglas

F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma)Rol del FAST en la evaluación del pericardio


1 punto por espacio con líquido

2 puntos si hay mas de 2 mm de líquido en profundidad en el esplenorrenal o Morrison

1 punto por asas de delgado rodeadas de líquido

Score para calcular la cantidad de líquido libre

Puntos de 0 a 8.

84%sensibilidad. 71% especificidad para cuantificar el hemoperitoneo


Diagnóstico de lesiones intraabdominales•Menor sensibilidad y especificidad que para el diagnóstico de líquido libre.• Las lesiones de órganos sólidos son más difíciles de diagnosticar cuando no hay hemoperitoneo.• Los hematomas pueden verse como zonas hipo o anecoicas dentro del órgano

Diagnóstico de lesiones intraabdominales•La sensibilidad del FAST para diagnosticar lesiones esplénicas es el 69%• Las lesiones de hígado pueden ser difíciles de diagnosticar si no hay ruptura de la cápsula de Glisson• Las lesiones de intestino delgado son muy difíciles de diagnosticar.

F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma) FAST

Hemodinámicamente inestable

Hemodinámicamente estable

- -+ +Buscar otra causa de hemorragia extraabdominal

Laparotomía

TAC Control a las 6 horas con US o TAC

MUCHAS GRACIAS

Trauma abdominal final final

Health & Medicine

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