Trauma de torax

TRAUMA DE TORAXTRAUMA DE TORAXEN EL SERVICIO DE EN EL SERVICIO DE

EMERGENCIAEMERGENCIA20142014

TRAUMA DE TORAX*El trauma de torax es el responsable del 20-25% de las muertes por trauma, 16.000 muertes anuales en EEUU

*La causa más común de trauma toracico mayor son los incidentes de transito .

Trauma. Legome(2011):190 Emergency medicine Rosen (2014):431

TRAUMA DE TORAX

*Hasta un 20 % de las muertes inmediatas por incidente vehicular son por trauma de la pared miocardica y otro 15% por injuria de aorta torácica.*Las muertes tempranas (30 minutos a 3 hs.) por trauma toracico son prevenibles

Trauma. Legome(2011):190 Emergency medicine Rosen (2014):431

TRAUMA DE TORAX*Algunos de los pacientes con trauma de toráx mueren antes de llegar al hospital, un porcentaje de los que llegan vivos requieren una evaluación rápida y conductas terapeuticas.

*Menos del 10% de los traumas contusos y 30% de los penetrantes requieren intervención quirúrgica.

Trauma.Legome(2011):190

TRAUMA DE TORAX

TRAUMA DE TORAX

PulmonesEspacios pleural

TRAUMA DE TORAX

CorazónGrandes vasos

TraqueaBronquios

TRAUMA DE TORAXEsofago

En espiraciónel diafragma

puede llegar hastalas mamilas

Atención :lesión de órganos intrabdominales

Diafragma

TRAUMA DE TORAX

BazoHigado

TRAUMA DE TORAXManejo prehospitalario:Intervenciones limitadas a:*O2*Descompresión de neumotorax hipertensivo*Neumotorax abierto: sellado incompleto*Empalamiento (inmovililizar elemento)

Traslado rápido Trauma. Legome(2011):190

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO

*Descompresión pleural si existe TODO lo siguiente: 1)Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes, 2) Aumento del trabajo respiratorio o dificultad

para ventilar con ambú, 3)Shock descompensado o hipotensión (PAS < 90

mmHg)

NEUMOTORAX ABIERTO

Sellado de un neumotorax abierto

Plastico, papel de aluminio, gasa vaselinada

Atencion politraumatizado

I. Evaluación primaria primeros minutos

II. Reanimación en simultáneo

III. Evaluación secundaria 15-30 min.

IV. Atención definitiva

V. Rehabilitación

I. Evaluación primaria

A. Vías aérea + control columna cervical

B. Ventilación + Oxigenación

C. Circulación + control de hemorragias

D. Deterioro neurológico y pupilas

E. Exposición completa y control de

temperatura

II.II. Reanimación Reanimación

1. Oxígeno2. Vias /Reposición de la

volemia3. Monitoreo contínuo4. Análisis de sangre5. Fármacos6. Sondaje vesical7. SNG

III. Evaluación secundaria1. Anamnesis AMPUE

– Alergias– Medicación habitual– Patologías previas– Ultima ingesta– Eventos o Entorno del trauma

2. Examen físico completo

Auxiliares– Radiografía– Ecografía– TAC

IV. Atención definitiva

1. Sala de urgencias alta 2. Sala común observación3. Quirófano4. UTI

TRAUMA DE TORAX

• Cuadro agudo producido por la acción de cualquier agente externo que daña la caja torácica, su contenido o ambos.

• Responsable del 50% de las muertes por trauma– 25% en forma directa– 25% como co-factor

I. CLASIFICACIÓNI. CLASIFICACIÓN

•Etiológica– Cerrado o contuso 40%– Abierto o penetrante 60%

II. DIAGNÓSTICO

A. Lesiones con riesgo vital inmediato

rapidamente mortales ,deben ser reconocidas

durante la evaluación 1ria.

B. Lesiones con riesgo vital mediato

potencialmente letales u ocultas, deben ser

reconocidas durante la evaluación 2ria.

C. Otras lesiones

A. Riesgo vital inmediato

1. Obstrucción de Via Aérea (VA)

2. Neumotórax a tensión o hipertensivo

3. Neumotórax abierto o soplante

4. Hemotórax masivo

5. Taponamiento cardiaco

6. Tórax inestable (fláccido, volante, mó- vil, paradojal, batiente o volet torácico)

1. Obstrucción de VA

• Inconsciencia ( paro respiratorio)

• Disnea severa

• Cornaje, estridor

• Aleteo nasal

• Tiraje de músculos accesorios

• Cianosis

1. Obstrucción de VA

• Sacar valva anterior de collar cervical y ver cuello:

• Hematomas

• Enfisema

• Yugulares ingurgitadas

• Desviación de la traquea

• Deformidades: clavicula

2. Tto. Inmediato

• Obstrucción VAS en trauma de torax– Dislocación clavicular

retroesternal– Diagnóstico clínico– Reducción inmediata si es imposible

realizar intubación

2. Neumotórax a tensión

• Dos mecanismos:

Lesión del pulmón: pasa aire en la inspiración al espacio pleural pero en la espiración por mecanismo valvular no sale

Neumotorax simple que se coloca en ARM

2. Neumotórax a tensión

• Disnea marcada• Ingurgitación yugular• Tráquea (supraesternal) desviada• MV abolido• Hipertimpanismo• Shock• Dificultad para ventilar con

Ambu• Diagnostico clinico

2. Tto. Inmediato

• Neumotórax a tensión– Abocath (12-14 G) en 2º EIC-LMC o 5° EIC

LMA inicial lo transforma en normotensivo, seguido de:

– Drenaje pleural tubo de 22 F 4º-5° EIC-LAA o LAM

SIN RX

No esperar esta imagen

3. Neumotórax abierto

•Compromiso ventilatorio cuando la superficie es mayor a los dos tercios del diámetro traqueal: herida aspirante: traumatopnea

•Neumotórax abierto o soplante– Cierre inmediato de la herida gasa o

apósito fijado por 3 (de 4) bordes efecto valvular (no completa)

– Drenaje pleural (alejado de la herida)– Cuidado con debridamiento potencial y

cierre de la herida primaria

4. Hemotórax masivo

• Acumulación de sangre en espacio pleural, en 20% bilateral

• Puede causar según magnitud shock hipovolemico y compromiso de la ventilación pulmonar

• Asociado a neumotorax en el 25% y a otras lesiones toracicas en el 73% de los casos

• Origen de la hemorragia: lesión pulmonar, arterias intercostales o mamarias internas, menos frecuentes lesiones de vasos del hilio pulmonar, corazón y grandes vasos

TRAUMA CERRADOVOLUMENES DE PERDIDA SANGUINEA OCULTA

RETROPERITONEO :

PLEURA :

PERITONEO :

GRAVE DE PELVIS :

FEMUR :

TIBIA :

HUMERO :

3000 mlPuede llegar a 3000 ml por

hemitorax

2000 ml2500 ml .

1500 A 1000 ml

•500 ml.

300 ml.

( por cada cm.distendido)

4. Hemotórax masivo• Trauma contuso o abierto (+)

• De 1500 cc de sangre o más

• Signos de shock

– Trastornos del sensorio

– Palidez, frialdad, sudoración

– Pulso “filiforme”, llenado capilar >2 seg

– PA • Matidez

• Murmullo vesicular disminuido o ausente

Ecografia hemotorax

2. Tto. Inmediato (cont.)

• Hemotórax masivo– Drenaje pleural tubo de 36 F 5º-6º

EIC-LAM– Toracotomía s/ drenaje

• Inicial 1.000 ml• Contínuo 200 ml/hora por 3-6 hs• Total 2.000 ml

Sobre todo ante hemodinamia inestable

Toracotomia en trauma torácico

*Si el compromiso hemodinamico es severo: toracotomia en el servicio de emergencia

*Inestabilidad hemodinamica en paciente con trauma de torax a pesar de resucitación agresiva

*Drenaje inmediato de 20ml/Kg en la inserción del primer tubo de torax (1400 ml para 70 Kg de peso)


*Drenaje continuo de > 3ml/Kg o drenaje que aumenta en 4 hs ( 200ml/hora o más en paciente de 70 kg)

*Taponamiento cardíaco o sospecha de injuria cardiaca ruptura o herida penetrante cardíaca

*Injuria traqueobronquial severa

*Objetos empalados o cuerpo retenidos intratorácicos seguidos al trauma


Potenciales beneficios:*Alivio del taponamiento pericardico y del neumotorax a tensión*Realizar RCP a torax abierto*Control de heridas cardíacas*Clampeo de la aorta para evitar hemorragia distal*Clampeo del hilio pulmonar para limitar la hemorragia pulmonar*Desfibrilación cardiaca interna

Fundamentos de Toracotomía

• Tratamiento del taponamiento

cardíaco: Liberar el pericardio

(pericardiotomía) para devolver distensibilidad a

las cámaras derechas


• Controlar el sangrado cardíaco

• Cavidad mas frecuentemente lesionada: Ventrículo derecho


• Controlar el sangrado intratorácico

• Evacuar la embolia aerea masiva

Fundamentos Toracotomía

• Realizar

Masaje

cardíaco

a cielo

abierto

MANIOBRA DE MASAJE BIMANUAL

Fundamentos de Toracotomía • Ocluir

temporaria-mente la Aorta descendente intratoracica.

• Redistribución de volemia por encima del diafragma

Toracotomia en el servicio de emergencia

Indicado:1.Paciente con trauma penetrante que tenga documentado signos vitales dentro de los 5 minutos de la llegada al servicio de emergencias

2.Paciente con trauma contuso o penetrante que tenga signos vitales hasta la llegada al servicio de emergencia pero los pierde en el servicio

3.Paciente con trauma cerrado o penetrante que tiene taponamiento cardiaco en ecografía y comienza a estar inestable en el servicio de emergencia


Considerarlo:1.Paciente con trauma abdominal, pelvico o de extremidad inferior que comienza a estar inestable en el servicio de emergencia y que el control de la aorta proximal está justificado.


No realizarlo:1.Paciente con trauma toracico penetrante que no tenga signos vitales por más de 5 minutos previo a la llegada al hospital

2.Paciente con trauma contuso de torax que no tenga signos vitales dentro de los 5 minutos de la llegada al servicio de emergencia y no tenga actividad cardíaca o taponamiento cardiaco al llegar al servicio


Datos totales de sobrevida en los ultimos 40 años:

*Trauma contuso: 2%

*Trauma penetrante 16%

Clinical procedures in Emergency Medicine Roberts&Hedges 2014


• Trauma abierto (+ frec.)• Ansioso, inquieto, excitado• Signos de shock• Tríada de Beck < 30%

– Ingurgitación yugular– PA – Ruidos cardiacos apagados

• Pulso paradojal• Signo de Kussmaul (aumento de

ingurgitación yugular con la inspiración)


Diagnostico: ecografia en la cama del paciente

2. Tto. Inmediato

• Taponamiento cardiaco– Pericardiocentesis y/o

–Toracotomía de entrada

6. Tórax inestable

• Fractura de 3 o más costillas

adyacentes en más de una localización

provoca un movimiento independiente

de la parrilla costal

• Fracturas costales múltiples

• Trauma contuso

6. Tórax inestable

6. Tórax inestable

• Dolor y disnea marcados

• Respiración paradojal movimiento

del segmento inestable contrario al

resto de la caja torácica

• Crepitación y contractura

• Contusión pulmonar subyacente,

atelectasia e hipoxemia

2. Tto. Inmediato (cont.)

• Tórax inestable

– Control del dolor fundamental– Soporte respiratorio O2, VNI , ARM– Estabilización ósea puede ser

diferida

B. Riesgo vital mediato

1. Contusión pulmonar

2. Lesión traqueobronquial

3. Rotura del diafragma

4. Rotura de aorta

5. Lesiones del corazón

6. Trauma esofágico


• Trauma contuso de alto impacto o rápida desaceleración (± fracturas costales), también en heridas de bala y lesiones por ondas expansivas de explosiones

• Presente en el 30-75% de los pacientes con trauma contuso

• Hemorragia y edema dentro del parenquima pulmonar sin laceración


• Clinica: Disnea, Desaturación, Taquipnea, Cianosis, Taquicardia, Hipoventilación, Rales crepitantes, Hemoptisis, Dolor torácico Asociado: fracturas costales, volet costal Complicaciones: Neumonía, atelectasias, síndrome de distres respiratorio


Rx torax infiltrado en parches o localizadas, alveolar o consolidación , segmentario o lobarLa TAC tiene más sensibilidad.Presentes al inicio o dentro de las 6 hs del traumaDiferencia con S. distres: difuso y aparece 24 a 72 hs del traumaEcografia pulmonar: patron intersticial

1. Contusión pulmonar• Tratamiento:• Oxigenoterapia• Puede requerir VNI, IOT y ARM• Analgesia• Nebulizaciones para prevenir atelectasias• No sobrecarga de volumen, ni corticoides ,ni

ATB profilacticos• Evolución: Se desarrolla dentro de las 24 hs y se resuelve en aproximadamente 1 semana.

TRAUMA DE TORAX

Trauma de la pared torácica: Presente en el 50% de los traumas de torax El 10% son menores, 35% mayores, 5% torax volantePuede presentar síntomas minimos o severos según lesión y reserva (añosos, EPOC)

TRAUMA DE TORAX

Trauma de la pared torácica: Fractura costal Fractura esternal Separacion osteocondral Volet costal Asfixia traumatica

TRAUMA DE TORAX

Fractura costal: Fractura simple. Lo más frecuente presente en el 50% de los traumas de torax contusos La fractura en si misma no es importante sino las lesiones asociadas o complicaciones potenciales

TRAUMA DE TORAX

Fractura costal: Complicaciones: Neumotorax Hemotorax Contusiones pulmonares Neumonia postraumatica

TRAUMA DE TORAX

Fractura costal: Las más afectadas de la 4° a la 9° La 1° a 3° están relativamente protegidas Las 10° a 12 ° son más moviles Las altas y bajas son más «resistentes»

TRAUMA DE TORAXFractura costal: Las fracturas de 9° a 12° estan asociadas a lesiones intrabdominales Las izquierdas a lesión esplénica y las derechas a lesión hepática (TAC de abdomen) Las fracturas 1° a 3° hacen sospechar lesión severa intratorácica La presencia de dos o más costillas con fractura indica alta incidencia de lesiones internas

TRAUMA DE TORAXFractura costal: Clínica: Dolor y aumento de sensibilidad local Crepitación Equimosis Espasmo muscular sobre la costilla Compresión bimanual del torax localiza dolor

TRAUMA DE TORAXFractura costal: Diagnóstico: Rx de torax: no se ven en el 50% de los casos, RX de parrilla costal TAC de torax. Si se sospechan lesiones asociadas o múltiples fracturas

TRAUMA DE TORAX

TRAUMA DE TORAXFractura costal: Tratamiento: Dolor: analgésicos 1 a 2 semanas (AINE- opiodes), bloqueo intercostal, analgesia epidural Consolidación en 3 a 6 semanas No usar fajas de ningún tipo: atelectasia y neumonia Múltiples ( 3 o más) o con desplazamiento sin lesiones asociadas: internar para observar

TRAUMA DE TORAXFractura esternal: Se observa con trauma anterior contuso: impacto contra el volante Asociado con uso de cinturón de seguridad Más frecuentes en añosos Asociado a fracturas costales y contusión pulmonar en el 10% de los casos Complicaciones cardíacas cuando hay desplazamiento en 1,5 - 6 %: contusión miocardica: realizar ECG / enzimas Lesiones mediastinales: hematoma

TRAUMA DE TORAX

Fractura esternal: Clínica: Dolor de torax Sensiblidad sobre el esternón Equimosis Edema sobre tejidos blandos Deformidad palpable

TRAUMA DE TORAX

Fractura esternal: Diagnóstico: Rx de torax perfil

Tac de torax: permite evaluar lesiones asociadas

TRAUMA DE TORAX

TRAUMA DE TORAX

Fractura esternal: Tratamiento: Analgesia Sin desplazamiento tratamiento conservador Con deformidad y desplazamiento puede requerir fijación quirúrgica

TRAUMA DE TORAX

Separación condrocostal: Por trauma anterior del torax Signos y sintomas similares a fractura costal Por pobre vascularización: dolor por varias semanas Dolor a la inspiración profunda Rx sin lesiones Tratamiento similar a fractura costal Puede existir volet torácica por separación en multiples puntos

TRAUMA DE TORAX

Asfixia traumatica:

Compresión severa de estructuras intratorácicas por un objeto pesado con reflujo sanguineo del corazón derecho a grandes venas del territorio de vena cava superior

TRAUMA DE TORAXAsfixia traumatica:

TRAUMA DE TORAX

Asfixia traumatica:Clinica: Coloración violacea de cabeza y cuello Edema, petequias y hemorragia subconjuntival Alteración de la visión por hemorragia o edema de la retina Entidad rara y benigna si no llega a producirse encefalopatia hipoxica. Buscar lesiones asociadas.

TRAUMA DE TORAX

Lesiones pulmonares:

Enfisema subcutaneo Contusion pulmonar Laceracion pulmonar Neumotorax Hemotorax

TRAUMA DE TORAX

Enfisema subcutaneo: Indica lesion torácica severa: lesión de cualquier estructura que contiene aire El ingreso de aire al tejido es por via: Extrapleural: del arbol traqueobronquial o del esofago (más tardio): neumomediastino, neumopericardio y enfisema en cuello supraclavicular Intrapleural: neumotorax y enfisema en torax

TRAUMA DE TORAX

Enfisema subcutaneo: Situaciones que amenzan la vida pocos frecuentes , más frecuentes en pacientes en ARM:

*Neumomediastino con neumopericardio a tensión Tratamiento: pericardiocentesis Causa

TRAUMA DE TORAX

Laceración pulmonar: En lesiones penetrantes por penetración de costilla o por adherencias pleurales. Tratamiento : Oxigenoterapia Colocación de tubo de torax Toracotomia: si son severas y usualmente asociadas a hemoneumotorax, fracturas costales multiples desplazadas y hemoptisis.

TRAUMA DE TORAX

Neumotorax:

Acumulación de aire en el espacio pleural La lesión intratorácica más común luego de la lesión de la pared costal Presente en el 15-50% de los pacientes con trauma de torax significativo Presente en todos los traumas penetrantes que atraviesan la pleura

TRAUMA DE TORAX

Neumotorax: *Simple: no se comunica con la atmosfera ni desvia el mediastino. Diversos grados. GI: < 15% del espacio pleural GII: 15-60% GIII: > 60% Laceración por costilla, ruptura alveolar o lesión penetrante

TRAUMA DE TORAXNeumotorax: *Simple: Asintomatico

Disnea Dolor toracico Taquipnea Cianosis Disminución o abolición del murmullo vesicular Hipersonoridad Enfisema subcutaneo

TRAUMA DE TORAX

Neumotorax:*Comunicante: defecto en la pared torácica En heridas penetrantes Entrada y salida de aire con la respiración, colapso pulmonar y compromiso severo de la respiración

TRAUMA DE TORAX

NeumotoraxDiagnóstico: Rx de torax frente de pie / espiración EcoFAST extendido al torax ( más sensibilidad que RX de torax) TAC de torax

Neumotorax ecografia

Normal Neumotorax

TRAUMA DE TORAX

NeumotoraxNeumotorax oculto: El no visualizado en Rx de torax pero si en TAC de torax

TRAUMA DE TORAX

Neumotorax En trauma de torax si Rx de torax inicial normal y luego de 6 hs. nueva Rx normal se puede externar. Si se realizo TAC de torax y es negativo para neumotorax y hemotorax no es necesario repetir imagen

TRAUMA DE TORAX

Neumotorax Tratamiento: Leves u ocultos y asintomaticos : observación

Moderados a severos: tubo de torax

TRAUMA DE TORAXIndicaciones de tubo de torax: *Neumotorax traumatico (salvo leves y asintomaticos) *Neumotorax moderado a severos *Sintomas relacionados al tamaño del neumotorax *Aumento del tamaño del neumotorax despues de una terapia inicial conservadora *Recurrencia de neumotorax luego de remover el tubo de torax inicial *Paciente que requiere ARM *Paciente que requiere anestesia general *Hemotorax asociado *Neumotorax bilateral consideradndo el tamaño *Neumotorax a tensión

TRAUMA DE TORAXSiempre imagen luego de colocar tubo de torax

TRAUMA DE TORAX

Hemotorax: Diagnóstico: *RX de torax *Ecografia de torax *TAC de torax

TRAUMA DE TORAXHemotorax:

TRAUMA DE TORAXHemotorax bilateral:


Tratamiento: *Pequeños en paciente estable: observar *Moderado o en cualquier paciente inestable: tubo de torax

TRAUMA DE TORAX2.Trauma traqueobronquial: Puede ocurrir en trauma contuso o penetrante de cuello y torax En el 50% la causa son incidentes de transito Ocurren en menos del 3% de los traumas de torax

TRAUMA DE TORAXTrauma traqueobronquial: Mecanismos: Compresión contra la columna Desgarros de sus puntos de fijación (cricotiroides, carina) Aumento de presión intratorácica con glotis cerrada El 80% de las lesiones a 2 cm de la carina

TRAUMA DE TORAXTrauma traqueobronquial: Clinica: Grupo 1 Hemoptisis Enfisema subcutaneo Neumotorax severo Falta de rexpansion de neumotorax luego de colocación de tubo de torax, burbujeo persistente

TRAUMA DE TORAXTrauma traqueobronquial: Clinica: Grupo 2 Asintomatico inicial A las semanas (3) obstrucción de la luz: atelectasias y neumonia

TRAUMA DE TORAXTrauma traqueobronquial: Diagnostico: Fibrobroncoscopia TAC Tratamiento: En la mayoría torocatomia con reparación de lesión

TRAUMA DE TORAX

3.Rotura diafragmatica: Representa el 1-6% de los traumas mayores de torax Se presenta en trauma toracoabdominal severo o caidas de altura, tambien en traumas penetrantes en torax bajo o abdomen alto En trauma contuso: 70-80% es izquierdo En 5-8% es bilateral

TRAUMA DE TORAX

Rotura diafragmatica: Clinica: En muchos pacientes el diagnóstico es tardío Dolor torácico, disnea, tos Disminución de murmullo vesicular y auscultación de ruidos intestinales en el torax

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Rotura diafragmatica: Diagnostico: Rx de torax: Elevación o borramiento de hemidiafragma, niveles liquidos Desplazamiento de sonda nasogastrica Ecofast: Ausencia de movimiento del diafragma o movimiento anormal

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Rotura diafragmatica: Diagnostico: TAC toracoabdominal: Discontinuidad diafragmatica Herniación intratorácica del contenido abdominal Constricción en anillo de viscera abdominal

TRAUMA DE TORAX

Rotura diafragmatica: Tratamiento: Siempre buscar lesiones asociadas Reparación quirúrgica no urgente

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5.Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco contuso Concusión miocardica o conmotio cordis Contusión miocardica Ruptura miocardica Trauma cardiaco penetrante Taponamiento cardiaco agudo Trauma aórtico contuso

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Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco contuso *Suelen tener trauma directo precordial en incidentes vehiculares de alta velocidad

*Menos comunes: caidas de altura, aplastamientos, explosión, golpe directo

TRAUMA DE TORAX

Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco contuso *Importancia en detectar por complicaciones potencialmente fatales: Arritmias, trastornos de conducción, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, hemopericardio con taponamiento, ruptura cardiaca, ruptura valvular, trombo intraventricular, tromboembolia, oclusión de arteria coronaria, aneurisma ventricular y pericarditis constrictiva

TRAUMA DE TORAX

Trauma cardiovascular: Concusión miocardica o conmotio cordis Es causado por trauma contuso por un golpe en el torax anterior-medio que atonta el miocardio y produce arritmia, hipotensión y pérdida de conciencia. Si se recupera no hay alteraciones patológicas en el miocardio. Si la disfunción celular persiste: fibrilación ventricular o asistolia

TRAUMA DE TORAX

Trauma cardiovascular: Concusión miocardica o conmotio cordis

Conmotio cordis

• La commotio cordis esta descripta principalmente

durante actividades deportivas (muy común en

el beisbol) y las víctimas son

habitualmente varones jóvenes (edad media 14

años).

http://es.wikipedia.org/wiki/Imagen:EKG_VF.jpg

La commotio cordis es una parada cardíaca o casi parada, causada por un impacto no penetrante sobre la región precordial.

• Un golpe sobre el tórax en la fase vulnerable del ciclo cardíaco puede causar arritmias malignas (habitualmente FV).

• El síncope tras un impacto sobre la pared torácica puede estar causado por eventos arritmicos autolimitados.

• La parada por FV-TV sin pulso

http://es.wikipedia.org/wiki/Imagen:EKG_VF.jpg

TRAUMA DE TORAX

Trauma cardiovascular: Concusión miocardica o conmotio cordisTratamiento:

* RCP

* DEA

TRAUMA DE TORAX

Trauma cardiovascular:Contusión miocardica*Incidencia del 3-55% en trauma contuso severo de torax dependiendo de la definición

*Histológicamente: hemorragia, edema y necrosis miocárdica: similar al IAM y puede haber disfunción miocardica

TRAUMA DE TORAX

Trauma cardiovascular:Contusión miocardica*La mayoría se resuelve espontáneamente con formación cicatrizal.*En el 50% hay derrame pericardico leve que aparece en la segunda semana que no progresa a taponamiento.*En una minoria de casos necrosis ventricular con ruptura tardía.

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Trauma cardiovascular:Contusión miocardicaClinica:*Lesiones asociadas externas (piel, tejido celular subcutaneo, costillas) de trauma y pulmonares*Taquicardia 70%*Disfunción miocardica asintomática hasta shock cardiogénico

TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Contusión miocardicaDiagnóstico: pruebas dificiles de interpretar*Un ECG normal y troponina normal (4 y 8 hs) seriada excluye en un 100% contusión.*Un ECG anormal y/o troponina aumentada tienen baja sensibilidad y especificidad : indican riesgo de complicaciones cardíacas*Ecocardiograma util solo con ECG y/o troponina positiva: motilidad regional y otras lesiones asociadas

TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Contusión miocardicaTratamiento:*Dolor*Arritmias*Tromboliticos y aspirina contraindicados*Fluidos*Dobutamina

TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:*Incluye: Perforación aguda de ventrículos o aurículas Ruptura pericárdica, laceración o ruptura del septum interventricular, septum interauricular, cuerdas, músculos papilares, válvulas y laceración de arterias coronarias

TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:*En la mayoría de los casos incidente vehicular con alta velocidad *Casi siempre inmediatamente fatal y representa el 15% de todas las lesiones torácicas fatales*Representa el 0,5-2% de todos los traumas contusos de torax fatales, en un 25% asociado a lesión de aorta torácica

TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:*Las camaras mas afectadas son los ventriculos, en particular el derecho (más frecuente en diastole o inicio de sistole: cuando esta dilatado), seguido por la auricula derecha.*En los sobrevivientes hay en un 70% lesiones multisistemicas asociadas*Si pericardio indemne: hemopericardio, si hay lesión significativa : exsanguinación

TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:Clinica:*Signos de taponamiento cardíaco y hemorragia severa*Hipotensión 100%*Taquicardia 95%*Ingurgitación yugular 80%*Cianosis en torax superior, cabeza, cuello y miembros superiores: 76%*Inconciencia 74%*Ruidos cardíacos hipofoneticos 61% o soplo*Lesiones asociadas en torax 50%

TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:Diagnóstico:

Ecografía en la cama del paciente

TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:Tratamiento:

Pericardicentesis (medida transitoria) Toracotomia y pericardiotomia inicial en el servicio de emergencia con control del sangrado y en quirófano reparación de la ruptura

TRAUMA DE TORAX

Trauma cardiovascular:Trauma cardiaco penetrante*Una de las principales causa de muerte por violencia urbana*Los que sobreviven y llegan al hospital tienen una mortalidad del 80%

TRAUMA DE TORAX

Trauma cardiovascular:Trauma cardiaco penetrante*El ventriculo derecho es afectado en el 43% y el izquierdo en el 34% *Las auriculas afectadas derecha o izquierda en el 20%*Las heridas por armas de fuego afectan múltiples camaras con mayor mortalidad*La arteria coronaria lacerada en el 5% de los casos

TRAUMA DE TORAX

Trauma cardiovascular:Trauma cardiaco penetranteConsecuencias:*Hemorragia exanguinante por lesión cardiaca comunicada libremente con el espacio pleural

*Taponamiento cardiaco si está contenida en el pericardio

TRAUMA DE TORAX

Trauma cardiovascular:Taponamiento cardiaco agudo

*Incidencia: 2% de los traumas penetrantes de torax- abdomen superior y raros en trauma contuso.*Más frecuente en heridas de arma blanca que en heridas de bala, presente en el 60-80% de las heridas de arma blanca que afectan el corazón

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Trauma cardiovascular:Taponamiento cardiaco agudo

60-100 ml

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Trauma cardiovascular:Taponamiento cardiaco agudoPresentación ::Disnea con pulmones clarosTaquipneaDolor torácicoRuidos cardíacos hipofonéticosIngurgitación yugularHipotensión arterial

TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascularTaponamiento cardiaco agudo Diagnostico:Diagnostico: Ecocardiograma bidimensional:Ecocardiograma bidimensional:

* Derrame pericárdico * Colapso ventricular derecho al inicio de la diástole y de la aurícula derecha al fin de la diástole * Colapso de la aurícula izquierda (25%) * Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio

TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Taponamiento cardiaco:Tratamiento:

Pericardicentesis (medida transitoria) Toracotomia y pericardiotomia inicial en el servicio de emergencia con control del sangrado y en quirófano reparación de la ruptura

TRAUMA DE TORAX

4.Trauma aortico contuso:*Es una lesión que amenaza la vida por una desaceleración brusca, habitualmente en incidentes automovilisticos

*Otros mecanismos: incidentes de moto, aeroplanos, caidas de altura, aplastamientos.

*Impacto frontal (72%), lateral (24%), trasero (4%)

TRAUMA DE TORAX

Trauma aortico contuso:*Espectro: de lesión intimal mínima (con mejor pronóstico) a ruptura franca con hemorragia letal

*El sitio más común (80-90%): en aorta descendente distal a la arteria subclavia

*El 70-90% de los pacientes con trauma contuso de aorta mueren en el sitio del incidente o en las primeras horas del ingreso hospitalario

TRAUMA DE TORAXTrauma aortico contuso:*Diagnóstico dificil: otras lesiones asociadas enmascaran la presentación.*Un tercio al 50% no tienen signos externos de trauma de torax.*Dolor interescapular o retroesternal*HTA*Disnea*HTA en miembros superiores con pulsos femorales disminuidos (pseudocoartación)*Soplo sistolico en precordio o interescapular

TRAUMA DE TORAXTrauma aortico contuso:*Diagnóstico radiologico Rx de Torax: *Normal 7- 44% de los casos*Ensanchamiento mediastinico (50-92% de sensibilidad 10% de especificidad)*Desviación de sonda nasogástrica*Desviación de la traquea a la derecha*Velamiento apical del pulmón*Pérdida del contorno del botón aortico*Fracturas costales superiores*Opacificación de ventana aortopulmonar

TRAUMA DE TORAXTrauma aortico contuso:*Diagnóstico radiologico

Angiotomografia: *Sensibilidad casi del 100%*Visualización de lesiones asociadas

Ecocardiografía transesofagica*Sensibilidad 87-100%*Especificidad 98-100%

TRAUMA DE TORAXTrauma aortico contuso:

*Tratamiento

*Reparación quirúrgica*Reparación endovascular

TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica: Alta mortalidad si su diagnostico se demora más de 24 hs (la perforación más fatal del tubo digestivo) Causas: * Trauma contuso o penetrante * Iatrogénica (endoscopia) (59%); (dilatación) * Ingestión de causticos * Cuerpos extraños * Espontánea (por emesis)

TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:La lesión más frecuente se encuentra en la región cervical y está habitualmente asociada a lesión traqueal o fractura de columna cervical

La lesión de tercio inferior tiene mecanismo y pronóstico similar a la lesión espontánea post-emesis

TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Clinica:Región cervical: * Dolor en cuello * Disfagia * Tos * Cambios en la voz * Hematemesis

TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Clinica:Región cervical: * Contractura cervical * Resistencia a la flexión cervical * Crepitación * Estridor

TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Clinica:Tercio inferior: * Dolor en torax * Enfisema subcutaneo * Shock

TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Clinica:Otros: * Neumomediastino * Hidroneumotorax * Empiema

TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Simuladores : * Aneurisma de aorta toracico * TEP * Ulcera peptica perforada * IAM * Pancreatitis * Trombosis mesenterica * Neumomediastino espontaneo * Colecistitis * Neumonia

TRAUMA DE TORAX

Ruptura esofagica:Ruptura esofagica:Radiologia: Rx /TAC de cuello y torax con cte oral * Neumomediastino * Enfisema subcutaneo * Neumotorax * Derrame pleural izquierdo * Ensanchamiento mediastinico * Fuga de contraste RX de Perfil: * Aire o liquido retrofaringeo

TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Radiologia: * Esofagograma con contraste oral

TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica: * Videoendoscopia alta

TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Tratamiento: * Reparación quirúrgica

Complicaciones: * Mediastinitis * Fistula * Abscesos

Trauma de torax

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