Trauma Raqui-Medular (TRM) - Manejo en Atención PreHospitalaria

TraumaRaquiMedular

@juanpaesculapio / @UrgenciasCol

Juan Pablo Peña Diaz, MD

Trauma de RaquiMedular @juanpaesculapio / @UrgenciasCol

¿ Porqué es importante cuidar

la columna cervical ?


Por los masajes !


Por los exámenes !


Porque hay que mover el bote !


EpidemiologíaIncidencia

EEUU: 50 casos por millón de habitantesCanadá: 15 casos por millón de habitantesAustralia: 22 casos por millón de habitantes

Hombres: 75 - 79% (Relación 4:1)Edad: 2/3 en menores de 40 años (24 años)

Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, 2.005


* 53% de los pacientes están casados o tienen relación estable* 64% están empleados* 50% se separan de sus parejas (los dejan)* 1% logra casarse después del trauma



Costos:* EEUU: US$ 3.400 millones (Costos directos) US$ 2.200 millones (Costos indirectos)

Costos de rehabilitación:

* Parapléjico: US$ 85.000 por paciente* Cuadrupléjico: US$ 120.000 por paciente

Costo de los cuidados de por vida:

* Parapléjico: US$ 200.000 por paciente* Cuadrupléjico: US$ 600.000 por paciente

Quintero L, Santacruz LF. Trauma raquimedular. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias.3ª Ed, Salamandra 2.005

Guías para el manejo de urgencias. 3ª Ed. MinSalud 2009

Trauma de RaquiMedular @juanpaesculapio / @UrgenciasColCausas:

- Accidente de tránsito: 40%- Caídas: 20%- HPAF: 15%

Días de las lesiones:

- Festivos- Fines de semana- Relacionadas con consumo de alcohol y estupefacientes: 40%

Holmes J, Miller P, Panacek E, et al.: Epidemiology of thoracolumbar spine injury in blunt trauma.Academic Emergency Medicine 8:866-872, 2001




Distribución anatómica de las lesiones

Adultos:

* Cervical: 55%* Torácica: 15%* Unión toracolumbar: 15%* Lumbosacra: 15%

Niños:

* Cervical: 42%* Torácica: 31%* Lumbar: 27%


Trauma Vertebral:

• Cervical: 4,3 % (15 – 44 años)

• Toracolumbar: 6,3 % (> 60 años)

TRM:

* 1,4 % de los pacientes* Alta relación con politrauma

Feliciano D, Mattox KL, Moore EE.Trauma, 6th Edition, McGrawHill 2008


TRM Cervical

• Lesión completa: 20% • Lesión incompleta:

55%• Sin lesión:

25%(Sin compromiso delTejido nervioso)


TRM Cervical

Lowery DW, Wald MM, Browne BJ, et al.: Epidemiology of cervical spine injury victims. Ann Emerg Med, 38:12-16, 2001


TRM Toracolumbar

- Unión toracolumbar: 52% (T11, T12, L1)- Torácica: 16%- Lumbar: 32%


TRM Toracolumbar

Holmes J, Miller P, Panacek E, Lin S, et al.: Epidemiology of thoracolumbar spine injury in blunt trauma. Academic Emergency Medicine 8:866-872, 2001


Entre un 43 - 46% de los TRM serán lesiones completas* Un 5% de los pacientes con TEC pueden tienen TRM asociado* Un 25% de los pacientes que tienen TRM tienen TEC asociado* 10% de los pacientes con fracturas cervicales tienen una segunda fractura no contigua de la columna vertebral

Estancia hospitalaria:- UCI: 1 semana- Hospital: 2 - 4 semanas

ATLS. Advanced trauma life support for doctors. ACS, 8th Ed, 2008



Información no publicada del HUV (Cali):

- Cada mes hay 6 ptes parapléjicos y 1 pte cuadrupléjico- Cada año había 72 ptes parapléjicos y 12 ptes cuadrupléjicos

Algunos estudios demostraron que hasta un 5% de los pacientes presentaban aparición de síntomas neurológicos o empeoramiento después de llegar a Urgencias (segundo trauma = iatrogenia) *




Etiología de las lesiones medulares (HUSVP)

Tipo de trauma %

Arma de fuego 51,4Arma punzante 11,5Caída 13,8Otros traumas 4,1Accidentes de tránsito 7,8No trauma 11,5Total de pacientes 200

Contreras M, Restrepo J, Munera A. Trauma raquimedular. Manual de normas y procedimientos en trauma. 3ª Ed, Universidad de Antioquia 2005


"Debe sospecharse siempre en todo paciente

politraumatizado"ATLS. Advanced trauma life support for doctors. Am Coll Surg, 9th Ed, 2012


Anatomía


Mecanismo de lesiónDependerá de:

- La actividad que estuviera haciendo la persona en el momento. - El tipo de traumatismo- La cantidad de energía involucrada- Los vectores de fuerza


1. Extensión.

2. Compresión vertical o carga axial.

3. Flexión.

4. Rotación.


Manejo Inicialen TRM


Aproximación AcBCDE

Vía Aérea con control de Columna Cervical

Respiración

Circulación

Déficit Neurológico

Exposición con control de hipotermiaATLS. Advanced trauma life support for doctors. Am Coll Surg, 9th Ed, 2012


Restricción de movimiento cervical

(RMC)

vs.

Inmovilización cervical


Inmovilización manual en líneaSe lleva cuidadosamente la cabeza a posición neutra pero debe DETENERSE si:

- Hay o provoca espasmo de los músculos del cuello- Hay incremento del dolor- Aparecen síntomas neurológicos- Hay compromiso de la vía aérea


Porque es importante el collar ?


Por que tiene mucho valor !!!


Y tu, … sabes cuando colocar el collar ?


Inmovilización con collar cervical


Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and

Spinal Cord Injuries

Volume 72 - supplement 2, March 2013


Rubiano AM et al. Guías básicas de atención médica prehospitalaria. 3ª Ed. MinSalud 2012

Criterios Nexus & C-Spine Rule

Mecanismo de lesión significativo o desconocido acompañado de:

• Dolor En la línea media Cervical.• Perdida al menos de un punto en la escala de Glasgow.• La presencia de una lesión mayor distractora o que genere un mayor dolor que una eventual lesión cervical.• Evidencia de intoxicación o consumo de alguna sustancia que modifique la conducta o el umbral del dolor.• Déficit neurológico (Presencia de parestesias, anestesia, disminución en la fuerza).


Guías básicas de atención médica prehospitalaria Nivel III de evidencia

a. Pacientes con alteración de conciencia, signos y síntomas neurológicos (parestesias, paresías, plejías, dolores radiculares) o intoxicación exógena.

b. Pacientes con lesiones distractoras como fracturas de huesos largos, traumas torácicos, quemaduras.

c. Dolor en región vertebral específica o en línea media.

Con collar cervical e inmovilizadores laterales de cabeza



Theodore N et al. Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Neurosurgery 72:22–34, 2013

Inmovilización con collar cervical

ATLS: * Todo paciente politraumatizado, con trastorno de conciencia o con evidencia de trauma por encima de las clavículas

Guías Neurosurgery 2013:

* Evidencia Nivel II: Todos los pacientes con evidencia de TRM o fractura vertebral o que tengan un mecanismo de trauma peligroso

* Nivel III: Se recomienda el uso de un collar cervical rígido y soportes laterales de cabeza adheridos a una tabla espinal.

ATLS. Advanced trauma life support for doctors. ACS, 9th Ed, 2012


Collares cervicales

• Limitación de la flexoextensión: 90%• Limitación de la flexión lateral y rotación: 50%• Collar cervical rígido de dos piezas en adecuada posición

sin inmovilización lateral: 30%

Para lograr la inmovilización completade la cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los inmovilizadores laterales (aproximándose al 95%).


Practice Management Guidelines for Identification of Cervical Spine Injuries Following Trauma: Update From the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines Committee. J Trauma 2009

Theodore N et al. Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Neurosurgery 72:22–34, 2013

Cuando NO colocar collar ?

EAST Guidelines 2009 y Guías Neurosurgery 2013:

* Evidencia Nivel II: NO INMOVILIZAR con collar cervical- Despiertos- Alerta- No intoxicados- Sin dolor o síntomas locales de la nuca- Sin alteraciones neurológicas al examen- Sin lesiones distractoras- Trauma PENETRANTE de cráneo o cuello (*)


Practice Management Guidelines for Identification of Cervical Spine Injuries Following Trauma: Update From the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines Committee. J Trauma 2009

Algo más ?

EAST Guidelines 2009:

* Retirar el collar lo más pronto posible (Nivel III)

* La imagen de elección es la TAC de columna cervical y ToracoLumbar (Nivel II)

* Los Rx de columna cervical no aportan informacion adicional


Hasta hace poco, para TODO había:


Position paper. EMS spinal precautions and the use of the long backboard.ACS / NAEMSP. Prehosp Emerg Care 2013

Inmovilización espinal con tabla

Cuando colocar la tabla espinal ?

• Trauma contuso y alteración del estado de conciencia• Dolor espinal o hipersensibilidad• Presencia de déficit neurológico• Deformidad anatómica de la columna• Mecanismo de alta energía asociado a:

- Intoxicación por alcohol o drogas- Imposibilidad de comunicación- Lesión distractora


Guías básicas de APH

Criterios para inmovilizar un paciente en una tabla espinal:

• Los mismos criterios para inmovilización cervical.• Politraumatismo definido como compromiso en 2 omás sistemas diferentes con riesgo vital.• Evidencia de fractura pélvica.• Fractura de 2 o más huesos largos.



Position paper. EMS spinal precautions and the use of the long backboard.ACS / NAEMSP. Prehosp Emerg Care 2013

Inmovilización espinal con tabla

Cuando NO colocar la tabla espinal ?

• Estado de conciencia normal (GCS 15/15)• Sin alteraciones en columna• Sin déficits neurológicos• Sin lesión distractora• Sin intoxicación• Con trauma penetrante a cabeza, cuello o torso sin

evidencia de TRM


Movimientos en bloque


Retiro del CASCO


B: Respiración y Oxigenación• Definir si requiere apoyo con O2• Definir si requiere ASEGURAR la vía aérea• Definir si tiene alguna de las 5 lesiones

potencialmente letales de la B


• Control de hemorragias externas• Pensar en hemorragias

internas (4 sitios ocultos)• Iniciar LEV si hay

indicación

C: Circulación CON Control de Hemorragias


Recordar que si hay lesiones por encima de T4, puede haber SHOCK NEUROGÉNICO


D: Déficit neurológico


E: Exposición con control del Ambiente


«Mismas metas que en TEC»• Adecuada oxigenación (SpO2 > 94%)• Adecuada Volemia y TA (TAS > 100)• Colocar LEV para mantener volemia• Si es necesario iniciar vasopresores• Atropina en caso de shock neurogénico con

bradicardia• No colocar esteroides (*)• Medidas antiTVP• Gastroprofilaxis


Tratamiento


Trauma RaquiMedular

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