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Trauma Torácico

HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ.

CIRUGÍA GENERAL

DR. CESAR LOPEZ ATLS®

Epidemiología

• La segunda causa de muerte tras un traumatismo grave.

• INCIDENCIA: Depende de los mecanismos del trauma. – Trauma cerrado 4%, trauma penetrante 96%.

• MORTALIDAD: 3-10% (arma blanca) 14-20% (arma de fuego).– Si aislado 5 %– Si asociado a TCE o abdominal 25 %– Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %– Picos de mortalidad: 50% primeros minutos 20% primeras tres horas 30% muerte tardías.

5%

20%

25%

50%

Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal

Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco

Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial

Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas

Epidemiología

Mecanismo del trauma

• Trauma cerrado– Aceleración / Desaceleración– Compresión

• Trauma Penetrante– Diferente comportamiento según agente productor

• Ambos Diferentes manejo inicialy pronóstico

Fisiopatología

• Hipoxia– hipovolemia– alteración Va/Q pulmonar– alteraciones en las presiones intratorácicas

• Hipercapnia– alteraciones en las presiones intratorácicas– reducción del nivel de conciencia

• Acidosis– hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular

•Oxigenación inadecuada por obstrucción de Vía

Aérea

•Hipovolemia

LESIÓN TORÁCICA

Trauma Torácico

HIPOXIATISULAR

Manejo y valoración inicial

• REVISIÓN PRIMARIA : ABC• Lesiones de riesgo vital

– Obstrucción de la vía aérea

– Tórax inestable – Neumotórax a tensión– Neumotórax simple / abierto

– Hemotórax masivo– Taponamiento cardiaco

• Dg. en la valoración inicial. RX no necesaria

Fx. costales

• Costillas 5ª a 9ª• Lesión más frecuente en el

trauma directo• Ancianos > adultos >> niños• Aislada / múltiples: busque

lesiones asociadas

• Fracturas 1ª - 2ª– Más energía– Frecuentes lesión de aorta y/o

bronquios– 90 % de roturas traqueo-bronquiales– Posible lesión arteria subclavia– Puede producir neumotórax

• Fracturas 10ª - 12ª– Lesiones de órganos sólidos abdominales

Mortalidad hasta 30 %

Presentes hasta en un 30 %

Fx. costales

Fx. esternón

• Infrecuente: 5-8% en TT cerrado• Altísima energía• Trauma frontal directo por Aceleración /

desaceleración

• Sospeche lesiones graves:– Desgarro aorta torácica– Rotura traqueo-bronquial– Rotura diafragmática– Tórax inestable– Trauma cardíaco

Mortalidad 25-45 %

Contusión pulmonarContusión /taponamiento cardíacos

Fracturas costalesSIGNOS Y SÍNTOMAS

Dolor pleuriticoDolor pleuritico Dolor a la palpaciónDolor a la palpación Crepitación óseaCrepitación ósea Posición antiálgicaPosición antiálgica Compromiso vía aérea estridor, Compromiso vía aérea estridor,

afoníaafonía..

Fracturas costalesMANEJO

Entubación endotraquealOxígeno a alto flujoAnalgesia. Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.

•Tórax inestable

•Neumotórax a tensión

•Neumotórax abierto

Tórax Inestable

• Causa:– Trauma cerrado

Mortalidad 25-40 %

Factores pronósticos:• edad avanzada

• 7 fx. costales

• 3 les. Asociadas• Shock

Tórax Inestable

Tórax Inestable SIGNOS Y SÍNTOMAS

Dolor que limita la expansión del tórax

Lesión daña el tejido pulmonar adyacente lo cual contribuye a hipoxia.

Dificultad respiratoria y aumenta el esfuerzo respiratorio

Crepitación

Movimiento

paradójico Existe riesgo

de Neumotórax o Hemotórax

Tórax Inestable SIGNOS Y SÍNTOMAS

1. Controlar la vía aérea

2. Proporcionar Oxígeno. Puede requerirse intubación endotraqueal

3. Dar asistencia ventilatoria. Descomprimir en caso de Neumotórax a Tensión si esta indicado

4. Obtener acceso Intravenoso. Limitar la administración de fluidos.

5. Estabilizar el segmento inestable con presión manual y con compresas adheridas al tórax

6. Transportar a hospital apropiado

Tórax Inestable MANEJO

¤ Lesión penetrante

¤ Herida succionante

de tórax por

diferencia de

presiones

Neumotórax abierto

Neumotórax abierto

• Significativo si > 2/3 tráquea

• Mov. paradójico pulmón afecto

• Gran aumento del espacio muerto

¤ El aire que entre por la herida no contribuirá a la oxigenación

¤ Signos y síntomas usualmente en proporción al tamaño del defecto

Neumotórax abierto

Neumotórax abiertoMANEJO

1. Asegurar la Vía aérea.

2. Cerrar el defecto con válvula unidireccional.

3. Proporcionar altos flujos de oxigeno

4. Obtener acceso Intravenoso

5. Monitorear signos vitales

6. Transportar al hospital adecuado

1. 1. Durante la inspiración no seDurante la inspiración no seproduce entrada de aireproduce entrada de aire

2. 2. A la exhalación se produceA la exhalación se producesalida de aire por la heridasalida de aire por la herida

Válvula UnidireccionalVálvula Unidireccional (Parche (Parche Diafragmático)Diafragmático)

Neumotórax abiertoMANEJO

Neumotórax a tensión

• Trauma cerrado / penetrante• Hipoventilación muy grave

DiagnósticoDiagnósticoclínicoclínico

NTX ocultoNTX oculto20- 30 %20- 30 %

Pequeño tamaño o RX d. supino


•Se crea una entrada de aire unidireccional hacia el espacio pleural.

•El pulmón afectado se colapsa.

•Produce torsión de la cava inferior con subsecuente perdida del retorno venoso que afectara al miocardio.

•Disminución de sangre oxigenada al corazón.

•Aumento de presión venosa por el aumento de la presión intrapleural, lo que obstruye la vena cava y produce caída del gasto cardiaco.


Probables– Disnea grave - muy grave– Agitación, sensación de muerte– Shock intratable / colapso / – Taquicardia

• Pulso débil y rápido – bradicardia • Hipotensión grave

Menos probables

Distensión yugular – ausente en hipovolemia

Percusión timpánica

Enfisema SC

Desviación traqueal hacia el lado sano

Cianosis (tardía)

DiagnósticoDiagnósticoclínicoclínico



MANEJO

1. Asegurar la Vía aérea

2. Dar altos flujos de oxígeno

3. Descompresión torácica en caso necesarioNeumotórax a tensión con descompensación mostrada por

más de uno de los siguientes puntos: Disnea y CianosisDisnea y Cianosis Pérdida de pulso radial (shock Tardío)Pérdida de pulso radial (shock Tardío) Decremento del nivel de concienciaDecremento del nivel de conciencia

4. Obtener acceso intravenoso

5. Transportar a hospital

2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Descompresión Torácica


3ª Costilla

Descompresión Torácica

Hemotórax masivo

– Sangre en espacio pleural – máx. 3000 ml– Incidencia 70 - 80% en TT penetrante/cerrado grave– Freq. asociado a NTX. Art. Intercostal hasta 50 ml/min.

– Masivo les. cardíaca-grandes vasos

Drenaje inmediato

– FISIOPATOLOGÍA:• Hipovolemia• Reducción ventilación hemitórax afectado

Mortalidad50 % inmediata25 % 5-10 min.25 % > 30 min.

Hemotórax masivoSIGNOS Y SÍNTOMAS

Ansiedad

Confusión

Taquipnea

Disminución de sonidos

respiratorios Venas del cuello planas

por la hipovolemia y es raro que se distiendan

Hipotensión Matidez

Signo Neumotórax Hemotórax

Shock antes dela disnea

Usualmente

planas

Decrementados oausentes en ellado afectado

Matidez

Usualmente nopresentado

Disnea antesdel shock

Usualmente

distendidas

Decrementados oausentes en ellado afectado

Hiperresonancia

Raro, signotardio

Primer síntomapresente

Venas cuello

Sonidosrespiratorios

Percusión

Desviacióntraqueal

1. Manejo de la vía aérea

2. Aportar grandes concentraciones de oxígeno

3. Vía IV en ruta, líquidos con cautela (solo para mantener T/A= 90-100 mmHg)

4. Transporte rápido a Centro Hospitalario

5.Notificar a control medico

6. Observar por posible desarrollo de neumotórax a tensión

Hemotórax masivoMANEJO

• De emergencia

• Otras indicaciones

Absolutas Relativas

Neumotórax a tensión abierto o simple

Fracturas costales y ventilación a presión positiva

Hemotórax Hipoxia e hipotensión graves en el tx. torácico penetrante

PCR (bilateral) Hipoxia e hipotensión graves y signos en un hemitórax


o con importante deterioro hemodinámico de causa no explicable

EAST Trauma Practice Guidelines

COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICO

• Drenaje inicial > 1500 ml (20 ml/kg)• Drenaje persistente > 500 ml/h (7

ml/kgxh)• Hemotórax creciente en RX• Hipotensión persistente a pesar de tto.

adecuado, tras descartar otras fuentes• Descompensación tras resucitación inicial sin

otra causa evidente

COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICOHEMOTÓRAX


5ª Costilla

6ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

TUBO TORACCICO

Trauma cardiovascular

Sospecha ante todo trauma torácico grave

•Taponamiento cardiaco• Disección/rotura aórtica

Taponamiento cardiaco

Se colecta sangre entre el pericardio y el epicardio (>300cc)

Conforme aumenta la compresión ventricular el corazón no puede llenarse y el gasto cardiaco cae

– ABC– Oxígeno a alto flujo– Líquidos IV– Pericardiocentesis– Transporte a centro especializado

en trauma.

Taponamiento cardiacoMANEJO

Pericardiocentesis

Disección/rotura aórtica

• Causas:– Aplastamiento torácico,

trauma cerrado (15% de todos los fallecidos en trauma cerrado)

• Presente en 1 de cada 6 fallecidos.– 85% de forma

instantánea– 10-15% sobrevive al

traslado• 1/3 en 6 h• 1/3 en 24 h• 1/3 en 3 ó más días

Es necesario sospecharla

– ABC – Oxígeno a alto

flujo– TAS mínima

limitando el uso de líquidos.

– Transporte a Centro de Trauma• Dotado de cirugía

vascular

Disección/rotura aórticaMANEJO

Toracotomía de emergencia

Indicaciones aceptadas Indicaciones relativas Contraindicaciones

En el trauma penetrante:

- PCR con actividad cardiaca previa (pre o intra-hospitalaria)

- hipotensión (TA < 70 mmHg) que no responde

En el trauma penetrante:

PCR sin actividad cardiaca previa observada

En el trauma penetrante no torácico:

PCR sin actividad cardiaca previa observada (pre o intrahospitalaria)

En el trauma cerrado:

- hipotensión (TA < 70 mmHg) que no responde

- hemorragia masiva por el tubo torácico (> 1500 ml)

En el trauma cerrado:PCR sin actividad cardiaca previa observada (pre o intrahospitalaria)

En el trauma cerrado:

- Tx. torácico cerrado sin actividad cardiaca- Tx. cerrado múltiple- Tx. craneoencefálico grave

Valoración secundaria

• Revaloración de las lesiones sospechadas

• RX, TAC, Eco, SpO2, GAB

• Otras lesiones: “potencialmente” letales:– hemotórax no exanguinante– contusión pulmonar– rotura traqueobronquial– contusión cardiaca (cerrada)– lesión traumática de aorta– rotura diafragmática– lesión mediastínica (penetrante)

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