TRAUMA EN LA

PACIENTE OBSTETRICA

DIOMEDES PALOMINO ROMERO

INTRODUCCION La embarazada traumatizada presenta

un desafío único a los médicos de emergencia porque el cuidado se debe proporcionar a dos pacientes:

Dos objetivos:

Madre Feto

Soporte Materno

Identificar las necesidades del feto

INTRODUCCIÓN La causa mas frecuente de muerte fortuita

en la paciente embarazada es el trauma. Responsable del 45% de las muertes

maternas Afecta al 6-7% de todos los embarazos entre

estos los mas frecuentes son:

0,3 % Necesitan hospitalización

Accidente VialLas caídasLa violencia (Heridas de armas blancas, armas

de fuego e intrafamiliar)Quemaduras

(55%)(22%)(32%)

(1%)

INTRODUCCIÓN

Riesgo de muerte fetal aumenta con el tamaño de la gestación:

10% - 15% en el primer trimestre 32% - 40% en el segundo trimestre 50% - 54% en el tercer trimestre

Todo lo ponga en peligro la salud materna

repercutirá en la salud fetal

Los cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo pueden enmascarar o simular una lesión, haciendo difícil el diagnostico de problemas relacionados al trauma

Edema de vías aéreas por ↑ de la vascularidad de la mucosa.

Cambios en los volúmenes y capacidad respiratoria

•Por secreciones hormonales.•Aumento de requerimientos metabólicos.•Crecimiento uterino.

ANATOMIA El útero gestante

permanece intrapélvico hasta la semana 12 de gestación.

Alrededor de las 36 semanas de embarazo alcanza su máximo desarrollo, llegando al reborde costal inferior.

CAMBIOS EN LA EMBARAZADA Aumento ventilación torácica y

disminución de la abdominal. Horizontalización arcos costales. Aumento de la circunferencia torácica Elevación hemidiafragmas Aumento volumen corriente y

ventilación x min. Disminución de pCO2 y HCO3 Consumo de O2 aumentado un 40-60%

CAMBIOS EN LA EMBARAZADA

Cardiovasculares Corazón aumenta de tamaño,

desplazamiento hacia arriba y hacia la izq. Compresión aorto-cava. Disminución de la resistencia vascular

periférica, retorno venoso y presión sanguínea.

Gasto y frecuencia cardiaca elevada FC: ↑10 y 15 latidos , GC: ↑ en 1-1,5 litros. PVC disminuye al final del embarazo. Leucocitosis de 12 a 25,000

CAMBIOS EN LA EMBARAZADA

CAMBIOS EN LA EMBARAZADA

CAMBIOS EN LA EMBARAZADAGastrointestinales Disminución de la motilidad, aumento de secreción acida y presión gástrica. Puede producir broncoaspiración

Hematopoyetico y Coagulación. Aumento de la producción de eritrocitos yleucocitos. Hipercoagulidad: se desencadena posterior a

la respuesta metabólica al trauma, la cual activa los factores de coagulación y con riesgo de incremento de trombosis venosa profunda.

CAMBIOS EN LA EMBARAZADA Gasto Cardiaco incrementa en 1-1,5

litros. FC: Incrementa 10 y 15 latidos (tq vs

hvol) PA: 2do trim, caida 5 a 15 mmHg,

retorna luego a la normalidad Sist resp: Hipocapnia, aumenta

consumo de oxigeno Sist Gastrointestinal: retardo de

vaciamiento gastrico Sist Urinario: Aumento filtracion

glomerular, creatinina, nitrogeno ureico disminuyen a la mitad.

CAMBIOS EN LA EMBARAZADAMúsculoesquelético Hay reblandecimiento de ligamentos pélvicosRenal Aumento del tamaño de los riñones,Dilatación

ureteral Hidronefrosis e hidrouretero Nitrogeno ureico disminuyen a la mitad.Endocrino Progesterona → centro respiratorio→ hiperventilación. Inhibición de la contractilidad del aparato

gastrointestinal Progestina y postaglandinas causan cambios en tejido

vascular. hipofisis aumenta de tamaño 30-50%

CAMBIOS EN LA EMBARAZADA

MECANISMO DE ACCIONTRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

DIRECTA E INDIRECTA Mortalidad materna: 7.2% Mortalidad fetal: 14.7% Asintomáticas 44% Bazo e hígado 25%

Según la edad gestacional: - Trauma fetal - Trauma de órganos - Trauma obstétrico

TRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL

Fundamentalmente por arma de fuego o blanca o accidentes con enclavamiento de cuerpo extraño Mortalidad materna: < 5

% Mortalidad fetal: 47 – 71

% Relacionado con la edad

gestacional

TRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL

PRIMER TRIMESTRE Protección por cintura pélvica 10 – 15 % lesión vesical

TRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL

SEGUNDO TRIMESTRE Rechazo cefálico de las vísceras Mayor riesgo de hemorragia Mayor trauma visceral

TRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL

TERCER TRIMESTRE Útero como barrera Lesiones viscerales 19%• Exploración de heridas• Trayectoria de proyectiles

Mortalidad materna 3,4% Mayor daño fetal

LESIONES ESPECIFICASA) TRAUMATISMO UTERINO Expresión mas severa: rotura uterina Clínica: Posible irritación peritoneal Palpación de partes fetales en

exploración Sx de Shock hipovolémico RX: Extremidades fetales en extensión, aire libre

intraperitoneal.

LESIONES ESPECIFICASB) EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO Lia amniotico emboliza la circulacion pulmonar similar

al TEP SX: Dolor toracico y disnea Insuf. Cardiaca derecha+ disnea y taquipnea severa Sincope/shock, taquicardia, arritmias, paro cardiorespSe procede a la evacuacion uterina urgente

c) DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA De acuerdo a porcentaje desprendido >40% muerte

fetal. Atencion:SFA, dolor, metroragia, lia amniotico salida.

LESIONES ESPECIFICAS D) HEMORRAGIA FETO-MATERNAVerificar sensibilizacion RH, hipovolemia E) CONTRACCIONES UTERINAS F)ROTURA DE MEMBRANAS

DELPRODUCTO: Sobre el feto: hemorragias intracraneales, fractura de craneo

EVALUACIÓN Y MANEJO

En base al tipo de trauma que presente:

Equipo multidisciplinario 1.- Corrección del shock

hipovolemico. 2.- Laparotomía urgente 3.- Cesárea de urgencia.

EVALUACIÓN Y MANEJO

Evaluación primaria

“La terapia inicial adecuada y efectiva a

la madre es la mejor forma de reanimar al feto”

Como en cualquier trauma, el ABC de la reanimación debe ser iniciado en la paciente embarazada.

La madre debe recibir siempre oxígeno suplementario.

Los latidos fetales pueden ser auscultados como parte de la evaluación fetal inicial y tranquilizar a la madre.

A- VÍA AÉREA Y ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL Para embarazadas > de 20 semanas de E.G., la paciente debe ser inclinada hacia la izquierda 15° colocando una cuña debajo de latabla espinal.

Los pacientes que tienen trauma de menor importancia y que tienen < de 20 semanas de gestación, no requieren intervención o supervisión específica.

Todas las mujeres embarazadas con gestación > de 20 semanas que tienen trauma abdominal directo o indirecto deben ser monitorizados por lo menos 4 horas.

B- VENTILACIÓN, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA

C- CIRCULACIÓN

PREDICTORES PRONÓSTICOS

CARDIOTOCOGRAFÍA Monitoría fetal externa 4 – 6 h Monitoría durante 24 h : Mas de 6 contracciones h Dolor abdominal Sangrado vaginal Hipovolemia Trazo inicial anormal