TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO.

Dra Wendy E. Arizmendi Navarro Urgencias Medicas.

Dra Wendy E. Arizmendi Navarro Urgencias Medicas.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICOTRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

• El TCE se define como la lesión recibida por el cráneo, sus cubiertas y su contenido encefálico producto de la acción que ejercen sobre él fuerzas externas.

• El TCE se define como la lesión recibida por el cráneo, sus cubiertas y su contenido encefálico producto de la acción que ejercen sobre él fuerzas externas.

EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA:

• CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE E INCAPACIDAD.

• MAS D 2 MILLONES DE PACIENTES CON TCE SON TRATADOS EN EL SERV DE URGENCIAS POR 1a. EN LOS EUA.

• CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE E INCAPACIDAD.

• MAS D 2 MILLONES DE PACIENTES CON TCE SON TRATADOS EN EL SERV DE URGENCIAS POR 1a. EN LOS EUA.

• EN EUA SE PROD CADA 7 seg UN TRAUMATISMO CRANEAL, Y UNA MUERTE DEBIDA A DANO CEREBRAL TRAUMATICO CADA 5 seg.

• ADULTOS JOVENES ENTRE 15 a 24a.

• CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE EN PACIENTES MENORES DE 24a.

• HOMBRES 4: 1 MUJERES.

• CAUSA PRINCIPAL > ACCIDENTES DE TRAFICO.

• EN EUA SE PROD CADA 7 seg UN TRAUMATISMO CRANEAL, Y UNA MUERTE DEBIDA A DANO CEREBRAL TRAUMATICO CADA 5 seg.

• ADULTOS JOVENES ENTRE 15 a 24a.

• CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE EN PACIENTES MENORES DE 24a.

• HOMBRES 4: 1 MUJERES.

• CAUSA PRINCIPAL > ACCIDENTES DE TRAFICO.

CLASIFICACION ETIOPATOLOGICACLASIFICACION ETIOPATOLOGICA

FRACTURA CRANEALFRACTURA CRANEAL• LINEALES

• DEPRIMIDAS

• CONMINUTAS

Si el cuero cabelludo se encuentra lacerado sobre la fx=

FX ABIERTA O COMPUESTA.

• LINEALES

• DEPRIMIDAS

• CONMINUTAS

Si el cuero cabelludo se encuentra lacerado sobre la fx=

FX ABIERTA O COMPUESTA.

FRACTURASFRACTURAS• LINEALES: 80% de todas las fx

+ frec temporoparietal

No desplazadas –no qx.• DEPRIMIDAS:uno o mas fragmentos son

desplazados hacia adentro,comprimiendo cerebro subyacente.

85% son compuestas, con riesgo de infeccion o perdida de LCR.

• CONMINUTAS: multiples fragmentos oseos., que pueden ser desplazados.= QX.

• LINEALES: 80% de todas las fx

+ frec temporoparietal

No desplazadas –no qx.• DEPRIMIDAS:uno o mas fragmentos son

desplazados hacia adentro,comprimiendo cerebro subyacente.

85% son compuestas, con riesgo de infeccion o perdida de LCR.

• CONMINUTAS: multiples fragmentos oseos., que pueden ser desplazados.= QX.

Fracturas de baseFracturas de base

Fx BASE MEDIA• Hemotimpano o

perforacion timpanica.• Hipoacusia • Otorrea de LCR• Paresia facial

periferica.• Equimosis de cuero

cabelludo que cubre la apofisis mastoide .SIGNO DE BATTLE.

Fx BASE MEDIA• Hemotimpano o

perforacion timpanica.• Hipoacusia • Otorrea de LCR• Paresia facial

periferica.• Equimosis de cuero

cabelludo que cubre la apofisis mastoide .SIGNO DE BATTLE.

• Fx PISO ANTERIOR.• Anosmia• Equimosis

periorbitaria bilateral.• Rinorrea de LCR• Fx hueso esfenoidal,

frontal o etmoidal.

• Fx PISO ANTERIOR.• Anosmia• Equimosis

periorbitaria bilateral.• Rinorrea de LCR• Fx hueso esfenoidal,

frontal o etmoidal.

CONMOCIONCONMOCION

• TERMINO QUE HACE REFERENCIA A UNA PERDIDA INMEDIATA, AUNQUE TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA , QUE SE SUELE DESCRIBIR COMO UN ATURDIMIENTO O UN GOLPAZO Y QUE SE ASOCIA A UN CORTO PERIODO DE AMNESIA.

• TERMINO QUE HACE REFERENCIA A UNA PERDIDA INMEDIATA, AUNQUE TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA , QUE SE SUELE DESCRIBIR COMO UN ATURDIMIENTO O UN GOLPAZO Y QUE SE ASOCIA A UN CORTO PERIODO DE AMNESIA.

• CAUSADA POR MOVIMIENTOS DE ACELERACION-DESACELERACION DE LA CABEZA.

• MECANISMO: alteracion funcional transitoria del sistema reticular activador ascendente producida por fuerzas de rotacion sobre la

parte alta del tronco encefalico.

• MANIFESTACION CLINICA: perdida de la consciencia en el momento del impacto.

• CAUSADA POR MOVIMIENTOS DE ACELERACION-DESACELERACION DE LA CABEZA.

• MECANISMO: alteracion funcional transitoria del sistema reticular activador ascendente producida por fuerzas de rotacion sobre la

parte alta del tronco encefalico.

• MANIFESTACION CLINICA: perdida de la consciencia en el momento del impacto.

• La alteracion de la consciencia es breve menos de 6 hrs.

• Presenta amnesia retrograda y anterograda sobre el suceso.

• TAC Y RMN= NORMAL.

• La alteracion de la consciencia es breve menos de 6 hrs.

• Presenta amnesia retrograda y anterograda sobre el suceso.

• TAC Y RMN= NORMAL.

CLASIFICACION:ACADEMY OF NEUROLOGIA.

CLASIFICACION:ACADEMY OF NEUROLOGIA.

• GRADO I Y II:

CONFUSION TRANSITORIA SIN PERDIDA DE LA CONCIENCIA.

RESOLUCION MENOS DE 15min GRADO I.

RESOLUCION MAYOR DE 15min GRADO II

• GRADO III

CUALQUIER PERDIDA D LA CONCIENCIA

• GRADO I Y II:

CONFUSION TRANSITORIA SIN PERDIDA DE LA CONCIENCIA.

RESOLUCION MENOS DE 15min GRADO I.

RESOLUCION MAYOR DE 15min GRADO II

• GRADO III

CUALQUIER PERDIDA D LA CONCIENCIA

DANO AXONAL DIFUSO:DANO AXONAL DIFUSO:• Coma traumatico que dura mas de 6 hrs.• TC Y RM son normales, y no se identifica

otra causa de coma. Se ha producido un dano difuso microscopico y macroscopico por cizallamiento axonal.

• D. Axonal difuso leve: estado comatoso que dura mas de 6 hrs menos 24 hrs.

• D. Axonal difuso moderado a grave,coma de mas de 24 hrs.= dependiendo de la ausencia de signos troncoencefalicos como las posturas de extension.

• Coma traumatico que dura mas de 6 hrs.• TC Y RM son normales, y no se identifica

otra causa de coma. Se ha producido un dano difuso microscopico y macroscopico por cizallamiento axonal.

• D. Axonal difuso leve: estado comatoso que dura mas de 6 hrs menos 24 hrs.

• D. Axonal difuso moderado a grave,coma de mas de 24 hrs.= dependiendo de la ausencia de signos troncoencefalicos como las posturas de extension.

• Pueden permanecer inconcientes durante dias, meses o a;os.

• Los que recuperan pueden tener alteraciones cognitivas y motoras graves, como espasticidad y ataxia.

• Causa aislada mas importante de discapacidad persistente desp de un D.cerebral traumatico.

• Pueden permanecer inconcientes durante dias, meses o a;os.

• Los que recuperan pueden tener alteraciones cognitivas y motoras graves, como espasticidad y ataxia.

• Causa aislada mas importante de discapacidad persistente desp de un D.cerebral traumatico.

Contusion cerebral.Contusion cerebral.

• Hemorragias parenquimatosas focales ,secundarias a rozaduras del cerebro que se desplaza por la superficie interna del craneo.

• Lesiones por golpe y contragolpe.

• Hemorragias parenquimatosas focales ,secundarias a rozaduras del cerebro que se desplaza por la superficie interna del craneo.

• Lesiones por golpe y contragolpe.

FOCOS DE CONTUSION:

• Polos frontotemporales y occipitales.

• Cuerpo calloso (contra hoz del cerebelo)

• Dorso del tronco cerebral (contra la tienda del cerebelo)

FOCOS DE CONTUSION:

• Polos frontotemporales y occipitales.

• Cuerpo calloso (contra hoz del cerebelo)

• Dorso del tronco cerebral (contra la tienda del cerebelo)

HEMATOMA SUBDURALHEMATOMA SUBDURAL• Presencia de sangre

dentro del espacio virtual localizado entre la duramadre y la aracnoides.

• Causa mas frec. Es el estiramiento y el desgarro de las venas que drenan desde la superficie del cerebro hasta los senos durales.

• Presencia de sangre dentro del espacio virtual localizado entre la duramadre y la aracnoides.

• Causa mas frec. Es el estiramiento y el desgarro de las venas que drenan desde la superficie del cerebro hasta los senos durales.

TAC coleccion hiperdensa en forma de media luna a lo largo de toda la convexidad hemisferica.

Pacientes ancianos y alcoholicos +propensos

HSD agudo72 hrs siguientes a la lesion

*frec desp de caidas y agresiones

*perdida de la conciencia, hemiparesia contralateral,anomalias pupilares.

HSD cronico: 21 dias posterior a traumatismo.

*mayores de 50a, frec no antecedente de traumatismo u olvido por parte de paciente.

*Alteracion del estado mental

*TAC area isodensa o hipodensa en forma de media luna.

8

TAC coleccion hiperdensa en forma de media luna a lo largo de toda la convexidad hemisferica.

Pacientes ancianos y alcoholicos +propensos

HSD agudo72 hrs siguientes a la lesion

*frec desp de caidas y agresiones

*perdida de la conciencia, hemiparesia contralateral,anomalias pupilares.

HSD cronico: 21 dias posterior a traumatismo.

*mayores de 50a, frec no antecedente de traumatismo u olvido por parte de paciente.

*Alteracion del estado mental

*TAC area isodensa o hipodensa en forma de media luna.

8

Hematoma EpiduralHematoma Epidural• Producido por desgarro de la pared de la A

meningea, princ la media.• 75% asociado con fx craneal.• Mas frec en adultos jovenes• Sx: perdida inmediata de la conciencia por la

conmocion,conforme el hematoma se extiende : hemoparesia contralateral y pupila ipsolateral puede dilatarse hasta arreactiva---herniacion trastentorial

• TAC adopta un patron abultado convexo• La mayoria se localiza sobre la convexidad de

fosa craneal media o fosa anterior.

• Producido por desgarro de la pared de la A meningea, princ la media.

• 75% asociado con fx craneal.• Mas frec en adultos jovenes• Sx: perdida inmediata de la conciencia por la

conmocion,conforme el hematoma se extiende : hemoparesia contralateral y pupila ipsolateral puede dilatarse hasta arreactiva---herniacion trastentorial

• TAC adopta un patron abultado convexo• La mayoria se localiza sobre la convexidad de

fosa craneal media o fosa anterior.

Hemorragia Subaracnoidea :Hemorragia Subaracnoidea :

• Extravasacion de sangre al espacio subaracnoideo puede ser sec a cualquier traumatismo craneal.

• En lesiones graves se prod una HAS focal o difusa detectada por TAC , la sangre se encuentra distruidas sobre las convexidades.

• Extravasacion de sangre al espacio subaracnoideo puede ser sec a cualquier traumatismo craneal.

• En lesiones graves se prod una HAS focal o difusa detectada por TAC , la sangre se encuentra distruidas sobre las convexidades.

Hunt - HessHunt - Hess•  GRADO •  CUADRO CLINICO

•  I •  Asintomático, leve cefalea o rigidez de nuca.

•  • Ia

•  

• Sin compromiso de conciencia, estable, pero con déficit neurológico establecido.

•  II

•  • Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, compromiso de nervios

craneanos (Ej.: III, VI)

•  III •  Soporoso, confuso, con déficit focal leve

•  IV

•  • Sopor moderado a profundo, hemiparesia moderada a severa, esbozo de

rigidez de descerebración

•  V•  

• Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo

Evaluacion en urgencias:Evaluacion en urgencias:

• 1. VIA AEREA

• 2. RESPIRACION

• 3. CIRCULACION

• 4. VALORACION DE ESTADO NEUROLOGICO

• 1. VIA AEREA

• 2. RESPIRACION

• 3. CIRCULACION

• 4. VALORACION DE ESTADO NEUROLOGICO

PRUEBA RESPUESTA PUNTUACI ÓN

APERTURA DE OJ OS

EspontaneaA órdenes

Al estimulo dolorosoNula

4321

RESPUESTA VERBAL

OrientadaConf usa

I napropiadaI ncomprensible

nula

54321

RESPUESTA MOTORA

Obedece ordenesLocaliza el dolor

Retirada ante el dolorFlexión inapropiada

ExtensiónNula

654321

Estudios de ImagenEstudios de Imagen

• TAC: estudio de imagen de ELECCION en TCE.

• Tac con ventana osea

• Rx ap y lateral de craneo y cervicales.

• RMN

• TAC: estudio de imagen de ELECCION en TCE.

• Tac con ventana osea

• Rx ap y lateral de craneo y cervicales.

• RMN

Criterios de ingreso hospitalario despues de un TCECriterios de ingreso hospitalario despues de un TCE• Presencia de sangre IC o fx identificada

en TAC• Confusion, agitacion o disminucion del

nivel de conciencia• Signos o sintomas neurologicos focales• Crisis epilepticas postraumaticas• Intoxicacion por alcohol o drogas• Enfermedad medica comorbida

significativa

• Presencia de sangre IC o fx identificada en TAC

• Confusion, agitacion o disminucion del nivel de conciencia

• Signos o sintomas neurologicos focales• Crisis epilepticas postraumaticas• Intoxicacion por alcohol o drogas• Enfermedad medica comorbida

significativa

Intervencion quirurgica:Intervencion quirurgica:

• @ hx simples de cuero cabelludo: suturadas

• @ fx de craneo compuestas:

desbridadas • Hematomas tanto agudos como cronicos:

craneotomia mas evacuacion del coagulo.

• @ hx simples de cuero cabelludo: suturadas

• @ fx de craneo compuestas:

desbridadas • Hematomas tanto agudos como cronicos:

craneotomia mas evacuacion del coagulo.

HIPERTENSION INTRACRANEALHIPERTENSION INTRACRANEAL• TODO PACIENTE CON TCE QUE DESP

DE LA REANIMACION PERMANECE EN COMA (GLASGOW MENOR A 8)HAY QUE MONITORIZAR LA PIC.

• LA HIPERTENSION IC ocurre en mas 50% de los pacientes comatosos con signos en TC de efecto de masa por HIC o por edema cerebral.

• TODO PACIENTE CON TCE QUE DESP DE LA REANIMACION PERMANECE EN COMA (GLASGOW MENOR A 8)HAY QUE MONITORIZAR LA PIC.

• LA HIPERTENSION IC ocurre en mas 50% de los pacientes comatosos con signos en TC de efecto de masa por HIC o por edema cerebral.

• PIC: menor de 15mmhg o 20mmH20• PPC= PAM – PIC debe ser mayor de

60mmhg• LA FINALIDAD DE PIC DESP DE UN TC

ES MANTENER LA PIC < 20mmhg Y LA PPC > 60 mmhg

• Si la PIC se aumenta de forma brusca, debe repetirse una TC para valorar la necesidad de una intervencion NeuroCx.

• PIC: menor de 15mmhg o 20mmH20• PPC= PAM – PIC debe ser mayor de

60mmhg• LA FINALIDAD DE PIC DESP DE UN TC

ES MANTENER LA PIC < 20mmhg Y LA PPC > 60 mmhg

• Si la PIC se aumenta de forma brusca, debe repetirse una TC para valorar la necesidad de una intervencion NeuroCx.

Protocolo de tx escalonado para pacientes HT IC

Protocolo de tx escalonado para pacientes HT IC

• 1. repetir TAC y reseccion Qx • 2. Sedacion IV • 3. Infusion de vasopresores si la PPC

<70mmhg o disminucion de TA si PPC es mayor de 110mmhg.

• 4.Manitol 0.25 a 1.0 g/kg IV cada 2 a 6 hrs• 5. Hiperventilacion para conseguir un nivel

de pCO2 de 26 a 30mmhg.• 6. Coma barbiturico.• 7.Hipotermia sistemica. Hasta 33 grados.

• 1. repetir TAC y reseccion Qx • 2. Sedacion IV • 3. Infusion de vasopresores si la PPC

<70mmhg o disminucion de TA si PPC es mayor de 110mmhg.

• 4.Manitol 0.25 a 1.0 g/kg IV cada 2 a 6 hrs• 5. Hiperventilacion para conseguir un nivel

de pCO2 de 26 a 30mmhg.• 6. Coma barbiturico.• 7.Hipotermia sistemica. Hasta 33 grados.