TRAUMATISMOS PENETRANTES DEL CUELLO

TRAUMATISMOS PENETRANTES DEL CUELLO

Dr. Juan Carlos CóccaroMédico Cirujano de Guardia Hospital Rivadavia. Capital Federal.

Médico Cirujano de Guardia y Planta Hospital Pedro Fiorito. Avellaneda.Especialista en Cirugía General y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Especialista Universitario en Oncología Quirúrgica U.B.A.

RESEÑA HISTORICARESEÑA HISTORICA

• La primer descripción de lesión en el cuello se describe en el Papiro de Edwin Smith escritos hace mas de 5000 años, una herida por cuchillo que origina la salida de agua cuando el herido la bebía.

• El primer tratamiento comprobado de lesión de vasos del cuello se atribuye a Ambrosio Paré (1552) quien liga la carótida y la vena yugular interna de un soldado Francés herido en combate, el paciente desarrolló secuelas neurológicas pero sobrevivió.

• Fleming, en 1803, liga la carótida primitiva de un marinero herido con buen resultado.

• Durante la primer guerra mundial, se informaron 594 casos de lesiones de cuello con 11% de mortalidad

• Durante la segunda guerra (1939 – 1945), 851 casos con una mortalidad de 7%

• Bailey, en 1944, con la experiencia adquirida en estos conflictos bélicos, propone la exploración temprana de todo hematoma cervical

• En 1956, Fogelman y Steward del Parkland Memorial Hospital de Dallas, informan sobre 100 casos tratados una mortalidad del 6% en los pacientes explorados tempranamente, contra 35% en los no explorados o explorados en forma tardía. Por lo cual aconsejaron la exploración sistemática y temprana de TODO traumatismo penetrante del cuello.

• En la guerra de Vietnam (1965 – 1975) se informó un 15% de mortalidad, posiblemente por la mayor letalidad y complejidad de armas mas modernas.

• Durante esta última guerra y en las lesiones de la práctica civil comenzó a observarse un índice elevado de exploraciones quirúrgicas cervicales negativas, con cifras que oscilan entre 38 y 63%

• Por esto último y por los avances y desarrollo de métodos diagnósticos mas modernos, actualmente el aforismo de Fogelman y Steward es cuestionado, pudiendo establecerse un criterio selectivo para el tratamiento de estas lesiones como se verá mas adelante

• En la actualidad la mortalidad informada en distintas series oscila entre 0 y 11%

INTRODUCCIÓNEVALUACIÓN INICIAL

INTRODUCCIÓNEVALUACIÓN INICIAL

Antes de comenzar con el estudio particular del traumatismo del cuello,a manera de recordatorio destacamos la importancia de estaetapa que precederá todo tipo de tratamiento específico:• El objetivo de esta etapa es el reconocimiento y tratamiento simultáneo

de aquellas situaciones que ponen en peligro la vida del paciente• Esta evaluación debe ser rápida, normatizada y protocolizada• Recomendamos para ello seguir las normas del examen primario del

Advanced Trauma Life Support A.T.L.S.

• Teniendo en cuenta lo anteriormente comentado, al abordar la atención de un paciente con traumatismo cervical se deben considerar dos posibilidades:– Posibilidad de trauma raquimedular cervical– Posibilidad de trauma del resto de las

estructuras del cuello

ALGUNAS CONSIDERACIONES

SOBRE TRAUMA RAQUIMEDULAR

CERVICAL

ALGUNAS CONSIDERACIONES

SOBRE TRAUMA RAQUIMEDULAR

CERVICAL

• Las lesiones raquimedulares cervicales se deben sospechar en todo paciente politraumatizado y en heridas por encima de las clavículas.

• La columna cervical es el sector de la columna vertebral mas desprotegido.

• Además representa una altura anatómica vital.

Por lo anteriormente expuesto es que debe procederse durante la atención inicial de

estos pacientes según normas del A.T.L.S.

• Estricación cuidadosa con posición neutral alineada de la columna cervical durante las maniobras de reanimación

• Tener en cuenta la edad del paciente para tal fin

PASOS INICIALES EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS

SEGÚN NORMAS DEL A.T.L.S.

• Existen ciertos signos clínicos que deben tenerse en cuenta y son orientativos de lesión medular

Clínica

• Hipotonía esfinteriana• Hipotensión con bradicardia• Flexión MM.SS.• Priapismo• Alteraciones sensitivo – motoras• Escalón óseo – dolor a la palpación

vertebral

• Si bien es fundamental contar con la interconsulta del especialista traumatólogo o neurocirujano, el médico emergentólogo o quien asista al paciente debe conocer estos signos clínicos y saber interpretar las posibles imágenes radiológicas que puedan señalar una lesión raquimedular.

• Se debe recordar que las placas radiográficas obligatorias en todo traumatizado son: Rx. de pelvis, tórax y columna cervical F y P.

RX. COLUMNA CERVICALFRENTE – PERFIL - TRANSORAL

Deben ser analizados en estas radiografías:•Alineación, contorno y simetría.•Líneas de fractura de:

–Cuerpos, láminas, apófisis.

•Espacio retrofaríngeo.•Lordosis fisiológica.

ALINEACIÓN, CONTORNO Y SIMETRÍA

LÍNEAS DE FRACTURA

• La distancia entre la pared posterior de la faringe y la línea prevertebral cervical, puede verse afectada en los traumatismos cervicales, siendo un índice radiológico de diferentes lesiones a este nivel tanto raquimedular como de otros órganos del cuello. Este espacio puede verse ocupado por distintos elementos como sangre, alimento, saliva, hematomas o aire; que separan sus límites anterior y posterior incrementando la distancia normal entre ellos.Esta situación permite sospechar lesiones en vísceras huecas como farínge, esófago, laringe o traquea, donde por lo general acompañan a la densidad radiológica determinada por saliva y sangre, burbujas de aire (enfisema cervical).La lesión raquimedular también puede sospecharse por un aumento del espacio retrofaríngeo debido a la presencia de hematomas producto del traumatismo.

ESPACIO RETROFARÍNGEO

Measurable Parameters of Normal Cervical Spines

Predental space 3 mm or less 4 to 5 mm or less

C2-C3 pseudosubluxation 3 mm or less 4 to 5 mm or less

Retropharyngeal space Less than 6 mm at C2, less than 22 mm at C6*

1/2 to 2/3 vertebral bodydistance anteroposteriorly

Angulation of spinal columnat any single interspace level

Less than 11 degrees Less than 11 degrees

Cord dimension 10 to 13 mm Adult size by 6 years ofage

Parameters Adults Childrens

• La perdida de lordosis fisiológica (rectificación de la columna cervical) puede observarse también en los casos de lesiones faringo-esofágicas u otras lesiones que ocupen el espacio retrofaríngeo.

TRAUMATISMO PENETRANTE

DEL RESTO DE LAS ESTRUCTURAS DEL

CUELLO

TRAUMATISMO PENETRANTE

DEL RESTO DE LAS ESTRUCTURAS DEL

CUELLO

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

• Arma de fuego 65 – 72%• Arma blanca 24%• Accidentes de tránsito 2 – 5%• Otras 2 – 5%

DIVISIÓN ANATOMOTOPOGRAFICA DEL CUELLO EN TRAUMA

DIVISIÓN ANATOMOTOPOGRAFICA DEL CUELLO EN TRAUMA

• Roon en 1979 dividió el cuello en tres zonas anatómicas con diferentes implicancias diagnósticas, terapéuticas y pronósticas desde el punto de vista del traumatismo penetrante del cuello.– ZONA I desde una línea que pasa por el borde inferior del

cartílago cricoides hasta las clavículas y el manubrio esternal– ZONA II desde una línea que pasa por el borde inferior del

cartílago cricoides hasta una línea que une ambos ángulos de la mandíbula

– ZONA III desde la línea que une ambos ángulos mandibulares hasta la base de cráneo

Clasificación de Roon1979

Clasificación de Roon

La división por zonas permite • Presumir el o los posibles órganos o estructuras lesionadas

de acuerdo a la zona afectada• Orientar los estudios complementarios necesarios• Influir en la táctica y técnica quirúrgica• Establecer un pronóstico• Influir en la toma de decisiones

• Las heridas de zona I son las de mayor mortalidad, por lesiones de grandes vasos y con mucha frecuencia lesiones endotorácicasasociadas.

• Las heridas de zona II son las mas frecuentes, pero es la zona de menor morbimortalidad por su mas fácil acceso diagnóstico y terapéutico.

• Las heridas de zona III son las de mayor dificultad terapéutica dada la mayor complejidad de su acceso quirúrgico.

• Ante la sospecha de lesiones vasculares en las zonas I y III se impone la arteriografía, en la zona II puede ser reemplazada por el eco Doppler

• Heridas que NO sobrepasan el platisma y por lo tanto no comprometen estructuras profundas del cuello

GRADO 1

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS HERIDAS PENETRANTES SEGÚN SU GRAVEDAD

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS HERIDAS PENETRANTES SEGÚN SU GRAVEDAD

• Heridas que SI sobrepasan el platisma y por lo tanto comprometen estructuras profundas del cuello pero SIN signos o síntomas de lesión vascular o de la vía aérea. Ejemplo:– Lesión muscular– Lesión nerviosa: pares craneales, plexo cervical y

braquial– Lesión glandular: parótidas, submaxilares, tiroides– Lesión digestiva: faringe y esófago– Lesión de vía aérea o vascular reconocidas por métodos

complementarios y no por signos o síntomas

GRADO 2

• Heridas que sobrepasan el platisma, comprometen estructuras profundas del cuello CON signos o síntomas de lesión vascular o de la vía aérea. Ejemplo: – Hematoma expansible y/o pulsatil– Estridor– Enfisema subcutáneo– Herida soplante en el cuello– Ausencia de pulsos, frémitos, soplos de origen vascular– Deterioro progresivo del sensorio, afasia, hemiplejia.

GRADO 3

• Heridas que comprometen estructuras profundas del cuello CON lesión vascular exanguinante o de vía aérea con asfixia inminente.

GRADO 4

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS PENETRANTES SEGÚN SU GRAVEDAD

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS PENETRANTES SEGÚN SU GRAVEDAD

• GRADO 1: Por lo general se solucionan con sutura simple, antibióticos y antitetánica.

• GRADO 2: Son lesiones que permiten la evaluación secundaria y el empleo de métodos complementarios de diagnóstico, requiriendoo no cirugía de acuerdo a sus hallazgos

• GRADO 3: Siempre requiere cirugía exploradora del cuello luegode la evaluación inicial según A.T.L.S. y correspondientereanimación.

• GRADO 4: Requiere medidas salvadoras de vida durante la evaluación inicial, de sobrevivir estos pacientes siempre requeriranuna exploración quirúrgica cervical

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Recordemos que estos estudios forman parte de la evaluación secundaria y por lo tanto se realizan

en pacientes compensados hemodinámica y ventilatoriamente, si el paciente comienza con

inestabilidad durante su realización no se proseguirá con los mismos y se pasará

inmediatamente a cirugía

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Recordemos que estos estudios forman parte de la evaluación secundaria y por lo tanto se realizan

en pacientes compensados hemodinámica y ventilatoriamente, si el paciente comienza con

inestabilidad durante su realización no se proseguirá con los mismos y se pasará

inmediatamente a cirugía

RX. DE CUELLO F y P

• Enfisema S.C. • Aire retrofaringeo – esofágico• Signo de Mine – Gerode (nivel H-A prevertebral)• Opacidades (hematomas)• Desviación traqueal• Ubicación de proyectiles

RX. DE TORAX

• Lesiones asociadas

• Enfisemamediastínico

• Mediastinoensanchado

LARINGOSCOPIA Debe realizarse en todo paciente con signos o síntomas de posible

lesión de vía aérea: odinofagia, disfonías, hemoptisis, enfisemasubcutáneo, trayecto del proyectil

Se buscará:• Edema• Hematomas• Cuerpo extraño• Perforaciones• Estado de las cuerdas

vocales

ESOFAGOGRAFIALas lesiones esofágicas suelen ser inicialmente silenciosas y pasardesapercibidas, el retardo diagnóstico las transforma en lesiones

potencialmente mortales. De allí la importancia de este estudio ante la sospecha clínica de lesión

• Se realiza con sustancia hidrosoluble, su sensibilidad es del 70 – 80%

• Sumada a la esofagoscopía aumenta a un 95% de sensibilidad

• El esófago es la viscera con mayor probabilidad de lesión inadvertida

ECOGRAFIA

• Grandes vasos(Eco doppler color)Sensibilidad 95%Especificidad 98%

– Soluciones de continuidad– Engrosamiento endotelial– Trombosis– Hematomas perivasculares– Flujo

• Partes blandas• Glándulas

•Actualmente el eco dopplercolor tiende a reemplazar laangiografía en lesiones vasculares de la zona 2

ANGIOGRAFIA

Indicaciones:• Signos y síntomas

clínicos de lesiónvascular.

• Heridas penetrantes en zonas I y III.

• Sospecha de lesión de lasarterias vertebrales

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADAcon contraste oral y endovenoso

• Localiza la lesión• Determina su

extención• Permite evaluación

vascular y de viscera hueca

• Requiere pacientescompensados

CONDUCTACONDUCTA

Traumatismo de cuello

Evaluación inicial (ATLS)

COMPENSADO DESCOMPENSADO

LESION GRADO 1 O 2 Hematoma expansibleAusencia de pulsosEstridor y enfisema

Deterioro progresivo del sensorio.

Hemorragia exanguinanteO

Asfixia

LESION GRADO 4

Evaluación secundariaEstudios complementarios

TRATAMIENTOESPECIFICO

LESION GRADO 3

TRATAMIENTO LUEGO DE

RESUSITACION

TRATAMIENTO SIMULTANEOCON

EVALUACION INICIAL

LESION GRADO 4

• En las lesiones G4, el tratamiento se realiza en forma SIMULTANEA con la evaluación inicial, durante el A-B-C-D-E de la vida.

• Si la lesión es en la vía aérea (asfixia inminente) de existir una solución de continuidad cartilaginosa puede intentarse colocar una cánula a su través y ventilar por ella, de lo contrario se realizará una cricotiroideotomía. Solo en los casos en que la lesión sea por debajo de la membrana cricotiroidea y no sea posible introducir una cánula por la herida, se realizará una traqueostomía de emergencia.Si no existe solución de continuidad, se deberá evaluar si no hay un cuerpo extraño obstruyendo la glotis, si esta está permeable se intentará una intubación nasotraqueal (paciente que todavía ventila) u orotraqueal (si ya no ventila). De no ser posible la intubación se realizará cricotiroideotomía.Como vemos la cricotiroideotomía es la vía quirúrgica de elección en estos casos de extrema urgencia. La traqueostomía se reserva para el control definitivo de la vía aérea durante la cervicotomía exploradora en quirófano.

LESION GRADO 4

• Si la lesión es vascular (hemorragia exanguinante), la única alternativa terapéutica es la detención de la pérdida de sangre mediante compresión directa del sitio sangrante. Una alternativa a esta maniobra, que hemos probado en varias ocasiones con éxito, es la colocación de una sonda Foley en el orificio del proyectil, progresarla e insuflar el balón; esto detendrá o disminuiráel sangrado permitiendo el traslado a quirófano y el comienzo de la exploración cervical abordando el vaso comprometido por encima y por debajo del sitio de sangrado ocluido por la sonda, una vez clampeados estos, podrá retirarse la misma y realizar la cirugía que corresponda al tipo de lesión vascular.

• Todos los pacientes con lesión G4 que logren sobrevivir van a exploración quirúrgica del cuello (cervicotomía exploradora).

LESION GRADO 4

COMPROMISO DE VIA AEREA LESION VASCULAR

LESION DE CARTILAGOFUGA DE AIRE

CANULACIÓNDE LA HERIDA

VIA AEREA QUIRURGICA

SIN LESION SIN FUGA

INTUBACION N-TINTUBACION O-T

COMPRESION DIGITALSONDA FOLEY

TRATAMIENTO DEL SHOCK

CERVICOTOMIAEXPLORADORA

Complejo laríngeo:La cricotiroideotomía se realizaen la membrana cricotiroideacomprendida entre el cartílagotiroides y el cricoides. Esta es fácilmente palpable en el hombrecomo una depresión debajo de la “nuez de Adán”. Suele costar algo mas identificarla en la mujer.Tiene muy poca vascularización ysolo se interpone por delante la piel y muy escaso TCS.

CRICOTIROIDEOTOMÍA

La realización de la cricotiroideotomíaes relativamente sencilla, debe palparse la membrana cricotiroidea e incidir y punzar de preferencia con un bisturíNro. 11 hasta llegar a la luz laríngea. Luego de acceder a la luz se gira el propio bisturí para que separe los cartílagos yse introduce una cánula para ventilar a su través. Debe procederse con desición, lleva pocos segundos su realización.

CRICOTIROIDEOTOMÍA

La traqueostomía es un procedimientoquirúrgico mas complejo y requiere varios minutos para confeccionarse, por lo cual debe reservarse para el controlmas eficaz y definitivo de la vía aérea,durante la exploración cervical obligatoriaque requieren estos pacientes. Como se ve en el esquema, implica disección tisular y maniobras quirúrgicasque consumen un lapso de tiempo tal, que un paciente en esta gravedad no posee.

TRAQUEOSTOMÍA

COLOCACION DE SONDA FOLEY EN ORIFICIO DE ENTRADADE PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO

COMIENZO DE LA EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA LA SONDA CONTINÚA COLOCADA HASTA LOGRAR CONTROL

PROXIMAL Y DISTAL DE LA LESIÓN

LESION GRADO 3

• En las lesiones G3, durante la evaluación inicial se realizará control de la vía aérea de manera similar a lo comentado en las lesiones G4 (intubación NT u OT) y reposición de volemia en caso de daño vascular con cristaloides o sangre. Luego de esta reanimación, lograda la estabilidad hemodinámica y/o ventilatoria, se realizan las placas de trauma según A.T.L.S. (Rx. cuello – Tórax).

• En caso de pacientes que se han reanimado y estabilizado en forma óptima y se mantienen en este estado, podrá realizarse algún otro examen complementario como esofagografía y eco Doppler.

• Posteriormente todos estos pacientes van a exploración quirúrgica del cuello (cervicotomía exploradora)

LESION GRADO 3

EVALUACIÓN INICIALMANEJO DE VIA AEREA

INFUSION E.V. CRISTALOIDES Y/O SANGREINCLUIR Rx. DE CUELLO Y TÓRAX

SE EVALUARA DE SER POSIBLE REALIZARESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN

PACIENTES QUE SE LOGRÓ ESTABILIZACIÓN (Esofagografía – Eco Doppler)

CERVICOTOMIA EXPLORADORA

LESION GRADO 2

• En las lesiones G2, se realizará la evaluación inicial y como hemos aclarado NO encontraremos signos ni síntomas de daño vascular o de vía aérea. Pero pueden existir lesiones de extrema gravedad si pasan inadvertidas, como por ejemplo esófago cervical. Por lo tanto, en este grupo de pacientes se realizará una evaluación secundaria con una exhaustiva semiología y se recurrirá a los exámenes complementarios que hemos desarrollado anteriormente.

• Con el proceder anterior se arribará a un diagnóstico de lesión órgano específico y sin demoras su correspondiente tratamiento

• En los casos donde no se evidencian lesiones se internará al paciente para observación en sala de cirugía.

LESIONES GRADO 2

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

DIAGNOSTICO ESPECIFICO

EVALUACIÓN SECUNDARIA

EXAMEN SEMIOLÓGICO COMPLETO

EVALUACIÓN INICIAL

LESION GRADO 1

• En las lesiones G1, no existe compromiso de estructuras profundas. No obstante ello es conveniente la observación 24 hs. en sala de cirugía de estos pacientes.

• En ellos se realiza sutura simple, antitetánica y antibióticos; estas dos últimas indicaciones no deberán omitirse en ningún tipo de lesión una ves superada la etapa de emergencia.

BREVES CONSIDERACIONES

SOBRETRATAMIENTO

DEFINITIVOY

ESPECIFICOS

BREVES CONSIDERACIONES

SOBRETRATAMIENTO

DEFINITIVOY

ESPECIFICOS

LESION VASCULARTécnica quirúrgica

• Vía de acceso – disección• Control proximal y distal a la herida

vascular, con clampeo a dichos niveles. Este punto es muy importante antes de explorar el foco lesional

• Desarticulación esterno-clavicular en lasheridas vasculares de la base del cuello

• Identificación lesional

LESION VASCULARTáctica quirúrgica

LESION ANFRACTUOSAO

CONTUSA

Resección de 0,5 cmde ambos cabosanastomosis T-T

PERDIDA DESUSTANCIA

Puente safenoO

prótesis

LESION LINEAL

Sutura

De ser posible la mejor alternativa actual en caso de lesión de la arteria vertebral es la embolización.

EJEMPLO DE LESION LINEAL REPARADA MEDIANTE SUTURA SIMPLE

LESIONES LARINGEAS

• Explorar la luz laríngea– Correcta aposición de mucosa– Reinsertar epíglotis y bandas

• Condrosíntesis– Reducir fragmentos desplazados– Reemplazar cartílago si hay pérdida de sustancia

• Técnicas endoluminales– Tutores tipo Montgomery

LESIONES TRAQUEALES

• Traqueostomías (defectos parciales)• Anastomosis T-T (Secciones completas)• Colgajos o injertos libres

(Grandes defectos)

LESION ESOFAGO CERVICAL

• < 6 hs. SIN colección

• 6 – 12 hs. SIN colección

• > 12 hs. y/o CON colección

Sutura en dos planos + drenaje

Método de Torek+ drenaje

Esofagostoma+ drenaje+ gastrostomía

LESION DE GLANDULAS SALIVALES

• Traumatismos de zona II

Glándula submaxilar

• Traumatismos de zona III

Glándula parótida

Complicaciones• Sección nerviosa• Sialocele• Fístula salival• Destrucción

glandular• Lesión ductal

LESION DE GLANDULAS SALIVALES

• Lesión de glándula submaxilar– Si es pequeña puede suturarse asegurando indemnidad del

conducto de Wharton– Si es de gran tamaño submaxilectomía

• Lesión de glándula parótida– Si es pequeña puede suturarse asegurando indemnidad del

conducto de Stensen– Si es de gran tamaño parotidectomía– Si hay lesión del nervio facial debe intentarse su reparación

microquirúrgica

LESION DE GLANDULA TIROIDES

• Hemostasia• Resección de zonas

dañadas• Exploración del N.

recurrente(eventual reparación)

• CONTROL:– Hematoma sofocante– Calcemia– Laringoscopía– Posición semisentada

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• El traumatismo de cuello constituye un desafío para el equipo de guardia que no siempre cuenta con un cirujano especializado en cirugía de cabeza y cuello.

• Por lo tanto es importante contar con los conocimientos necesarios para brindar al paciente una atención inicial adecuada y evitar realizar daños mayores.

• Continúan aún hoy controversias en ciertos puntos del manejo del traumatismo cervical.

• Por lo cual es indispensable contar con una sistemática de estudio y tratamiento en el Servicio de guardia.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES• En todo traumatismo cervical, cualquiera fuera su

modalidad traumática, existe la posibilidad de lesiones raquimedulares y/o del resto de las estructuras del cuello.

• Respecto de las primeras, la altura anatómica medular representa desde el punto de vista funcional un sector vital, cuya lesión implica consecuencias agudas o secuelares de alta significancia.

• Por tal motivo, al abordar la atención de un paciente de estas características debe procederse con suma cautela, teniendo en cuenta las normas del A.T.L.S. para evitar daños mayores, en particular durante la estricación y reanimación inicial. Tener en cuenta los signos clínicos nombrados para incrementar el índice de sospecha de este tipo de lesiones.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Los principales signos radiológicos de lesión deben ser correctamente interpretados por el médico emergentólogoo quien realice la atención inicial del paciente, se reconocerán: alineación, contorno y simetría; trazos fracturarios; espacio retrofaríngeo; lordosis fisiológica.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Se recomienda la sistemática del tratamiento inicial según las normas del A.T.L.S.

• Debe diferenciarse inicialmente grado de estabilidad respiratoria y hemodinámica.

• Lo cual determinará cirugía inmediata y/o luego de la evaluación inicial.

• Cirugía órgano específica luego de la evaluación secundaria en los pacientes estables.

• Observación y tratamiento conservador en el resto.