TRAUMATISMOS TORAXICOS

Son la consecuencia de la acción de un agente traumatico sobre la superficie del torax.

Los traumatismos en general son muy frecuentes en nuestra época, se han convertido en la tercera causa de muerte en los países industrializados, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

Los traumatismos son la 1° causa de mortalidad en los menores de 40 añosy representan el 20% de los ingresos en el hospital.

La consecuencia fisiopatológica de los traumatismos toraxicos (TT) es la interferencia en la función respiratoria o cardiocirculatoria de forma directa; pues el torax alberga en su interior al corazón, los grandes vasos y los pulmones.

Se considera en general que el 25% de las muertes que acontecen en las primeras horas después de un accidente, es debido a un traumatismo torácico , y en una proporción de un 25 y 50% el TT contribuye de forma escencial en la muerte del accidentado.

CLASIFICACIÓN:

Los TT se dividen según presenten solución de continuidad en la pleura parietal en:

TT abiertos. TT cerrados.

LAS LESIONES TORÁXICAS CERRADAS: se dividen según el mecanismo del impacto en:

Impacto frontal del vehiculo: serán lesiones de pared torácica anterior, contusión miocárdica, neumotórax, contusion pulmonar y en grandes desaceleraciones, rotura de grandes vasos fundamentalmente de la aorta.

Impacto lateral: trauma de pared torácica con contusion pulmonar, neumotórax y rotura de diafragma.

Expulsión del vehiculo: el salir expulsado fuera del vehiculo multiplica según algunos autores por 300 la gravedad de las lesiones y su mortalidad. En estos casos, de forma sistemática, deberemos descartar la rotura de aorta torácica.

Lesiones por vuelco del vehiculo: se pueden observar cualquiera de las lesiones anteriores, sobre todo si el paciente no porta cinturón de seguridad.

Atropello: es estos casos no son las lesiones torácicas las mas típicas, excepto en niños, por su estatura y golpe directo del vehiculo.

Motociclistas: aquí las lesiones torácicas son superpuestas a las lesiones causadas por expulsión del vehiculo.

Caídas desde grandes alturas: en este tipo de accidentes se sumarian las lesiones por desaceleración, con las directas superpuestas a traumas frontales y laterales.

Explosiones: son típicas las contusiones pulmonares y el neumotórax.

TRAUMATISMOS TORACICOS ABIERTOS: en nuestro medio, mas del 90% son por arma blanca.

Lesiones por arma de fuego: en todos los casos no se podrá descartar nunca inicialmente, lesiones cardiacas o vasculares.

Lesiones por arma blanca: deberemos sospechar siempre de lesión cardiaca siempre que la herida de entrada este dentro del rectángulo central torácico, delimitado lateralmente por una línea que unira el punto medio de la clavicula con la mamila y el reborde anterior de la ultima costilla.

FISIOPATOLOGIA:

Desde un punto de vista general, podemos decir que la hipoxia tisular, la hipercapnia y la acidosis complican frecuentemente el TT.

La hipoxia en resultante de factores multiples que se entrelazan, como la hipovolemia (hemorragias), trastornos de ventilación/perfusión (contusion pulmonar, hematomas, colapso alveolar, etc.) y/o cambios en el equilibrio de las presiones intratoracicas (neumotórax a tensión, abierto o torax inestable).

EXPLORACION CLINICA INICIAL:

Esta exploración que debe ser extremadamente cuidadosa y ordenada, se basa en parámetros muy fáciles de explorar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratoracicas asociadas.

Patrón respiratorio: la exploración del tipo de respiración, dificultad, tiraje, retracción supraclavicular, informa sobre una posible obstrucción de la via aerea superior o sobre la gravedad de lesiones añadidas.

Simetría torácica; o asimetría, tanto a la inspección como a la auscultación; informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotorax, asociación de volet costal/torax inestable, asociación de fracturas costales multiples, y lesiones parenquimatosas asociadas, y finalmente sobre posibles heridas abiertas.

Dolor: a la palpación y compresión torácica nos indicara sobre lesiones la parrilla costal y esternón, asi como la tolerancia clínica al mismo, muy importante de forma evolutiva.

Enfisema subcutáneo: es un signo de extremada importancia. Su presencia asi como su localización, a nivel de hemitorax, anterior, bilateral o a nivel del cuello nos estará dando la información fiable sobre que existe una lesión de la via aérea en cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y debe ser valorado como tal.

Estado hemodinámico: son importantes no solo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica, sino también la exploración de un signo de gran importancia y extremadamente valido; la ausencia o presencia de distención de venas yugulares en el cuello.

La presencia de ingurgitación yugular, es sugerente no solo de disfunción cardiaca, contusion, o incluso derrame pericárdico, sino que sobre todo, lo que nos indica y en la primera

complicación a descartar es el neurmotorax a tensión, que va a ser siempre un diagnostico clínico.

PRONOSTICO DEL TT CERRADO.

Intensidad del agente traumatico. Existencia de lesiones asociadas: TT asociados a politraumatismos que afectan a otras

cavidades organicas: TCE, cervicales, abdominales, cervicales. OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS ALTAS: se puede producir por los mecanismos

siguientes: Caída de la lengua por depresión del SNC, por shock, insuficiencia respiratoria o TEC

asociado. Aspiración de liquidos; como sangre por lesiones craneofaciales asociadas,

secreciones salivales retenidas y mucobronquiales. Inhalación de cuerpos extraños: trozos de tela, tierra, piezas dentakes rotas, etc. Edema de la mucosa laríngea o traqueal. Fracturas de los cartílagos laringeos o traqueales, que producen desviación de los

bordes y obstrucción de las vías altas.

PARED COSTAL:

1. Contusion costal: hay lesión de los vasos subcutáneos y musculares con hemorragias, normalmente a nivel de la zona en donde se ha producido el traumatismo. Hay dolor torácico (de tipo parietal) espontaneo, provocado por los movimientos respiratorios y con la presion externa, que restringe la movilidad ventilatoria de la caja torácica. Pueden haber áreas de equimosis o hematomas.

2. Herida costal simple.3. Fractura costal simple.4. Fractura costal complicada: son complicadas cuando aparecen lesiones asociadas que

pueden ser precoces, como el desgarro pulmonar que puede dar neomotorax o hemotorax y la contusion pulmonar.Se consideran tardías las que aparecen varios días después del accidente como la atelectasia o la neumonía por mala sedación del dolor, y el distress respiratorio.

5. Fracturas de la 1°,2°y 3° costillas: se asocian frecuentemente a fracturas de clavicula y omoplato.Una fractura de primera costilla asociada a fracturas de una o dos costillas adyacentes, debe poner en guardia al medico sobre la posibilidad de una ruptura traqueal y/o bronquial, la sección transversal de la aorta torácica, o una contusion miocárdica.Pueden lesionarse también vasos próximos, como los vasos innominados o subclavios, o la yugular interna pudiendo producirse una hemorragia fatal. Será precisa una intervencion quirúrgica urgente para su reparación, a veces extremadamente difícil.

6. Fracturas de costillas inferiores: debido a su localización no es infrecuente que vayan asociados a una grave lesión del hígado, bazo, y rotura diafragmática.

7. Fracturas costales multiples: la posibilidad de que asocien lesiones internas aumenta.El dolor de la pared torácica es el problema fundamental de estos pacientes, en los cuales no hay ninguna evidencia de respiración paradójica.

A menudo se presentan signos y síntomas de hipo-ventilacion alveolar y de obstrucción por secreciones de las vías aéreas inferiores.

8. Volet costal o torax inestable: las fracturas costales multiples (de tres o mas costillas), con dos puntos de lesión en la misma costilla, dan el fenómeno de la respiración paradójica y aparece insuficiencia respiratoria.Es, por tanto, de diagnostico y tratamiento urgente. Indica traumatismo intenso y tiene lesiones asociadas torácicas y extratoracicas frecuentes.

La fisiopatología, de la insuficiencia respiratoria, es debida a:

1. Respiración paradójica: que provoca bamboleo mediastinico, es decir, desviación mediastinica alternante con los movimientos respiratorios.Compresión pulmonar homolateral y contralateral alternantes con los movimientos respiratorios.Compresión de las venas cavas, con disminución del retorno venoso al corazón.El fenómeno del aire pendular es poco importante como mecanismo de IR.

2. Dolor torácico, que suele ser intrenso.3. Lesiones torácicas asociadas, como contusion pulmonar, que es constante e

intensa, y hemotorax o neumotórax, para citar las mas frecuentes.

9. Fractura de esternón: es poco frecuente y puede observarse aislada o asociada a fracturas costales, y generalmente, dada la intensidad de la fuerza viva necesaria para su rotura, a lesiones internas.Localizada habitualmente en la unión de manubrio con el primer segmento, debe sospecharse en los accidentes de automóvil con impacto del volante en la cara anterior del torax.

LESIONES PLEURO-PULMONARES:

HEMOTORAX: es la acumulación de sangre en la cavidad pleural debida a la rotura de vasos (arterias o venas) de cualquiera de las dos capas pelurales (visceral o parietal). Casi siempre va asociado a fracturas costales y ocurre en un 25-30% de todos los TT.

Las manifestaciones clínicas mas importantes son las sieguintes:

Dolor torácico de tipo pleurítico similar al de las fracturas costales. Cuando es de gran volumen, puede haber disnea con posible evolución hacia la

insuficiencia respiratoria aguda. La auscultación revela hipofonesis. La percucion demuestra matidez.

La radiografia de torax muestra una imagen característica de derrame pleural.

NEUMOTORAX: la presencia de aire en la cavidad pleural, debido a l arotura de alveolos, de pequeños bronquios subpleurales o de la pleura parietal. En este ultimo caso puede deberse a lesiones abiertas de la pared torácica. Con gran frecuencia, el neumotórax va asociado a fracturas costales. Pueden aparecer de manera precoz, inmediatamente despues del

traumatismo, o aparecer de manera súbita mas tardíamente (horas o incluso días después del traumatismo). El neumotórax supone un 15-40% de todos los TT.

Entre las manifestaciones clínicas del neumotórax, encontramos:

Dolor torácico de tipo pleurítico similar al descrito anteriormente. Disnea de aparición súbita, y con rápida evolución hacia la insuficiencia respiratoria. Es frecuente el enfisema subcutáneo asociado. En la auscultación, existe hipofonesis con timpanismo a la percusión.

La radiografia de torax, suele ser diagnostica mostrando una imagen de aérea con una línea de separación paralela a la pared torácica, pero a veces puede ser localizada y circunscrita. En ocasiones, en casos de neumotórax muy graves, puede colapsarse totalmente el pulmón o incluso desviar contralateralmente, las estructuras de la línea media: neumotórax a tensión.

CONTUSION PULMONAR: es muy frecuente y puede revestir diversos grados de gravedad. Es debido a la existencia de lesiones contusas con microhemorragias multiples a nivel intersticial y alveolar, con posible acumulacion de sangre en los alveolos y las vias aereas, lo que produce una alteracion de la oxigenacion debido al aumento del shunt intrapulmonar.

La contusion pulmonar, suele ser mas frecuente en los traumatismo toracicos con aplastamiento, y es frecuente la asociacion de neumotorax, hemotorax y fracturas costales multiples.

Las manifestaciones clinicas suelen ser:

Disnea mas o menos manifiesta según la gravedad. Hipoxemia en la gasometria. La uascultacion puede ser normal o revelar crepitantes respiratorios.

La radiografia simple de torax, inicialmente puede mostrar imágenes alveolares pero tambien puede ser normal. Pero en estos casos, habitualmente, a las 24 a 48 horas suele aparecer un patron alveolar condensante, localizado o difuso en los casos graves.

La contusion pulmonar, es la lesion que causa hemorragia y edema localizado del parenquima pulmonar; clinicamente manifiesta disnea progresiva.

Manejo:

monitoreo constante (FV y gasometria). reevaluacion permanente.

TRAUMA CARDIOVASCULAR: debe sospecharse en un trauma toracico grave:

Contusion cardiaca. Diseccion o rotura de aorta. Taponamiento cardiaco.

CONTUSION MIOCARDICA: es dificil de diagnostica, se explica con arritmias inesplicables o signos de infarto, el tratamiento es mediante manejo clinico.

RUPTURA/DISECCION DE AORTA: causado por accidente de transito, efectos de aceleracion y desaceleracion, y patadas de animales.

Signos clinicos que alertan el diagnostico: mediastino ensanchado, fracturas costales (1° y 2° costilla), opacidad pleural apical.

El tratamiento es quirurgico, reparacion o implante.

En la diseccion/rotura aortica, hay una laceracion o arrancamiento de los puntos de fijacion de la aorta (15% de todos los fallecidos por trauma cerrado), presnete en 1 de cada 6 fallecidos en accidentes de transito, 85% muere de forma instantanea, 10-15% sobrevive al traslado (1/3 muere en 6 horas, 1/3 muere en 24 horas y 1/3 muere en tres o mas dias).

Manejo:

ABC, O2 a alto flujo. PAS minima en la diseccion (limitado uso de liquidos) Transporte en SVA a centro de trauma (dotado de cirugia vascular, vigilando velocidad

y vibraciones)

LESION TRAQUEOBRONQUIAL:

Traquea: debido a trauamtismo abiertos o cerrados y se asocia a lesion de esofago y de grandes vasos.

Bronquios: la lesion de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren en 2-3 cm de la carina.

El diagnostico se da por la presentacion de hemoptisis y enfisema subcutaneo, y se sospecha en neumotorax a tension con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopia.

El tratamiento es mediante reparacion quirurgica.

TAPONAMIENTO CARDIACO: causado por traumatismo cerrado o abierto (penetrante).

Clinicamente hay un aumento de la presion venosa central, disminucion de la presion arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos (triada de Beck). Tambien se presenta el signo de Kussmaul, que se da con ingurgitacion yugular con la inspiracion.

El tratamiento se da conpericardiocentesis, y ventana pericardica.

El taponamiento cardiaco es una complicacion extremadamente rara en los traumatismos cerrados; si se debe sospechar de su aparicion en cualquier TT abierto que curse con cuadro de shock con o sin signos de hipertension venosa. Ante la sospecha, se debe proceder al drenaje mediante toracotomia de urgencias o puncion pericardica momentaneamente.

CONTUSION Y ROTURA DIAFRAGMATICA: la rotura traumatica del diafragma se observa especialmente en las heridas por arma blanca, aunque tambien puede ocurrir en los trauatismos por accidente de trafico, especialmente de alta velocidad.

La rotura diafragmatica debido a contusion ocurre con mucha mas frecuencia en el lado izquierdo (90% de los casos).

Las manifestaciones clinicas mas frecuentes incluyen:

Disnea mas o menos intensa. Dolor epigastrico o subcostal. En la auscultacion suele haber hipofonesis. Posible matidez en la percusion.

En la radiografia de torax, se puede mostrar una imagen de ocupacion basal con elevacion del hemidiafragma correspondiente, aunque con frecuencia es dificil de distinguir de otros procesos como son las atelectasias, derrames pleurales y paralisis del nervio frenico. Las radiografias contrastadas pueden ayudar mucho en el diagnostico, pero es especialmente util la utilizacion de la TAC.

La ruptura diafragmatica es causada por traumatismos cerrados o abiertos, mas frecuentemente en el lado izquierdo; clinicamente se evidencias ruidos hidroaereos en hemitorax afectado, la radiografia muestra intestino y/o estomago en el hemitorax y niveles hidroaereos; pueden pasar inadvertidos.