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Conceptos básicos en Traumatología infantil.Epidemiología. Tratamiento cerrado de lasfracturas. Tratamiento abierto de las fracturas.Remodelamiento de fracturas mal consolidadas

El esqueleto del niño presenta características anatómicas, fisiológicas y biomecánicas que lodiferencian del adulto y hacen posible que aparezcan fracturas específicas que sóloaparecen en ellos, tal como la fractura en rodete, tallo verde y deformidad plástica.El estudio epidemiológico nos muestra que el 80% de las fracturas se dan en mayores de 6años, localizándose el 70% de ellas en el miembro superior y siendo las causas másfrecuentes la caída casual en edades precoces y las lesiones deportivas, con un 30%, enniños mayores de 6 años.El tratamiento cerrado es desde tiempos clásicos el de elección y, tras las maniobras dereducción, la inmovilización en vendaje enyesado es el método más utilizado. Se analizan lostipos, ventajas e inconvenientes.El tratamiento abierto quedaría limitado a fracturas que requieren reducciones anatómicas,fracturas asociadas a otras lesiones viscerales o polifracturados y aquéllas en las querepresentaría una clara ventaja respecto al tratamiento cerrado.La remodelación de fracturas mal consolidadas es un fenómeno relativamente frecuente alutilizar el método cerrado. Se analizan sus tipos, causas y los factores que contribuyen a sucorrección.Fracturas; Tratamiento cerrado; Tratamiento abierto; Fracturas mal consolidadas; Niños.

BASIC CONCEPTS IN CHILD TRAUMATOLOGY. EPIDEMIOLOGY. CLOSED TREATMENT OFFRACTURES. OPEN TREATMENT OF FRACTURES. REMODELING OF POORLYCONSOLIDATED FRACTURESThe skeleton of a child has anatomic, biomechanical and physiological characteristics thatdifferentiates it from the adult skeleton and that make possible typical fractures that appearonly on the children, such as the buckle fracture, the green sitck fracture and the plasticdeformity.The study of population show that the 80% of all the fractures on children are in older than 6years, 70% of them in the upper limb and the 30% in the rest of the skeleton. The mostfrequent cause of this fractures are the casual falling in children less than 6 years old and thesport injuries in older than 6 years.Closed treatment is the treatment of choice since the beginning of the times and after thereduction the cast is the most frequently system used for maintaining the reduction. Weanalysed the types, the advantages and disadvantages of this treatment.The open treatment should be limited to the fractures that requires anatomic reduction,fractures associated with other internal injuries or those fractures where this treatment wouldrepresent a clearly advantage to the closed treatment.Remodelling of fractures bad consolidated is a disadvantage more frequent with the closedtreatment. We analysed the types, aetiology and the factors that contributes to its correction.Fractures; Closed treatment; Open treatment; Malunited fractures; Children.

J. Gascó Gómez de Membrillera*, J. Gascó Adrien**,A. Barra Pla***

*Jefe de Sección. Unidad de COT Infantil. Hospital Clínico Universitario. Facultad deMedicina. Departamento de Cirugía. Valencia. **Médico Residente. Servicio de COT.Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. ***Médico Residente. Servicio de COT.Hospital Clínico Universitario. Valencia

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2002;6(6):535-546.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de los niños di-fieren de las de los adultos de-bido principalmente a que loshuesos en aquéllos tienen di-ferencias estructurales y anató-micas, fisiológicas y biomecá-nicas que hacen posible queaparezcan determinados tiposde fracturas que entrañan no so-lamente problemas diagnósti-cos específicos, sino que ade-más, en la mayoría de casos, losplanteamientos de los trata-mientos sean diferentes a los uti-lizados en el adulto. Por esto, laclásica frase de que “los niñosno son precisamente adultos pe-queños” sería plenamente apli-cable aquí.

Las diferencias con el huesoadulto serán:

Diferencias anatómicasa) Presencia de cartílagos de

crecimiento o fisis que van a con-dicionar que se puedan locali-zar fracturas a este nivel y doshechos posibles. Uno de ellos,de mal pronóstico, por apariciónde una deformidad progresiva;el otro, la corrección por remo-delamiento de una fractura vi-ciosamente consolidada.

b) Periostio grueso, osteo-génicamente activo y bien vas-cularizado, fácilmente separabledel hueso y que puede cumplirun papel estabilizador importante

cuando su rotura no es comple-ta.

c) Estructura ósea más po-rosa y mejor vascularizada, es-pecialmente en las metáfisis, loque hace que sean raras la pseu-doartrosis y retardos de conso-lidación en el niño. Las consoli-daciones serán igualmente rá-pidas, lo cual lleva a un riguro-so control radiográfico de lasfracturas en las dos primeras se-manas, puesto que luego serádifícil su corrección por mani-pulación.

d) Presencia de epífisis sinosificar que, según la edad delniño y en determinadas locali-zaciones, plantean problemasdiagnósticos radiológicos anteuna fractura.

Diferencias fisiológicasa) Crecimiento y remodela-

ción ósea muy activos, siendocomún la corrección espontáneade algunas fracturas mal con-solidadas.

b) Consolidación rápida delas fracturas, con períodos de in-movilización más cortos que enel adulto.

c) Posibilidad de apareceruna deformidad progresiva si selesiona parcialmente un cartíla-go de crecimiento.

Diferencias biomecánicasa) Hueso con diferente coefi-

ciente de elasticidad y, por tanto,con posibilidad de sufrir mayordeformidad elástica que el adul-to, pudiendo incluso llegar a pro-ducirse incurvaciones plásticas.

b) Los ligamentos suelen te-ner más resistencia a su roturaque los cartílagos de crecimiento.Luego, siempre hay que tenerpresente que es más frecuentedurante el período de crecimientola fractura fisaria que el esguin-ce.

EPIDEMIOLOGÍA

Los accidentes traumáticosen los niños siguen siendo laprimera causa de muerte y seestima que un 20% de los mis-mos son fracturas. Aumentanlinealmente con la edad, pu-diendo aparecer ya desde elmomento del nacimiento comofracturas obstétricas, y segúnla edad varían las causas delas mismas (Fig. 1). La posibi-lidad de que un niño sufra unafractura a lo largo de su perío-do de crecimiento es mayor enniños (42%) que en niñas(27%). Aproximadamente, el80% de las fracturas se pro-ducen después de los 6 años(Fig. 2).

Las fracturas del miembro su-perior son más frecuentes queen el inferior. En el miembro su-perior, las fracturas más fre-cuentes serían: la distal del ra-dio, seguida por las fracturas delas falanges de los dedos y, yacon menor frecuencia, la claví-cula, carpo, metacarpo y porcióndistal del húmero (Tabla I). Los536

El hueso del niño tiene ca-racterísticas anatómicas, fi-siológicas y biomecánicas di-ferentes a los del adulto y es-to determinará que las fractu-ras tengan aspectos clínicosy radiográficos diferentes y,por tanto, que evolucionen deforma también más favorable,justificando que el tratamien-to sea cerrado en la mayoríade ellas.

La epidemiología es unproblema importante para lasalud pública. Los traumatis-mos en la infancia siguen sien-do la primera causa de muer-te y un 20% de los mismosson fracturas. La mayor par-te de las fracturas en la in-fancia se producen despuésde los 6 años de edad. Lasfracturas más frecuentes seproducen en el miembro su-perior (50%) y la causa másprobable, aunque dependede la edad, será globalmen-te el accidente doméstico y eldeportivo. Entre el 15 y el 20%de ellas, se va a afectar el car-tílago de crecimiento, pu-diendo ensombrecer el pro-nóstico.

politraumatizados se producirí-an en el 3,6% de los casos, sien-do la más frecuente asociaciónel traumatismo de cráneo y losmiembros.

La causa más frecuente enniños menores de 6 años es lacaída casual, pero analizan-do el tipo de actividad es el ac-cidente doméstico (80%), le si-gue el accidente deportivo, de-bido al auge de dicha activi-dad durante la etapa escolar,posteriormente las caídas en elpropio centro escolar, y sien-do el menos frecuente el acci-dente en la vía pública. Losnuevos dispositivos para losjuegos de los niños, tales co-mo: bicicletas, tablas, patinesen línea, que tienen especialriesgo, son frecuente causa defractura.

Mención especial por sus po-sibles complicaciones son lasfracturas que afectan a la fisis ocartílago de crecimiento, que su-ponen aproximadamente entreel 15 y el 20% de todas las frac-turas, siendo más frecuentes du-rante las últimas etapas de laadolescencia y predominan laslocalizadas en el miembro su-perior.

CLASIFICACIÓN Y TIPOS DEFRACTURA — Fracturas que no afectan a

la fisis.• Fracturas específicas de

la infancia:- Fracturas en rodete, to-

ro o caña de bambú.- Fracturas en tallo verde.- Incurvación plástica dia-

fisaria.• Fracturas no específicas,

son similares a las del adul-to y pueden clasificarse asu vez según:- Localización (epifisarias,

metafisarias, diafisarias,fisarias).

- Trazo (transversas, es-piroideas, oblicuas, con-minutas).

- Mecanismo (espontáne-as o patológicas, estréso fatiga).

— Fracturas que afectan al car-tílago fisario.• Clasificación de Salter y

Harris, 1963 (Fig. 3).• Clasificación de Peterson,

1994 (Fig. 4). 537

FIGURA 1. Gráfico de frecuenciade fracturas y edadsobre 234 fracturasrevisadas en nuestrocentro hospitalario. Sufrecuencia es mayorcuando nosacercamos a laadolescencia y suscausas también varíansegún las edades delos niños.

Número pacientes

35302520151050

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

3 5

16 17 1716 1614

21 24 24 2529

Edades en años

Maltrato INFobstétricas

Caída casualAcc. doméstico

ColegioAire libre

Deporte Tráfico7

n=234 pac.

FIGURA 2. Gráfico sobre las 234fracturas revisadas,que agrupa lasfracturas por edades,mostrando que casi el80% de las fracturasse producen en niñosmayores de 6 años.

Nº de casos

Edades

120100806040200

0 a 2 3 a 5 6 a 11 más de 11

Tabla de las fracturas másfrecuentes

Distal de radio 23,3%Mano 20,1%Codo 12,0%Clavícula 6,4%Diáfisis del radio 6,4%Diáfisis de la tibia 6,2%Pie 5,9%Tobillo 4,4%Fémur 2,3%Húmero 1,4%Otras 11,6%

TABLA I. Frecuencia defracturas segúnlocalización. El 70%de ellas se producenen el miembrosuperior.

El hueso infantil al fractu-rarse puede afectar el trazoal cartílago de crecimiento.Cuando no lo hace, debido alas características especialesya enunciadas, puede sufrirfracturas específicas que sólose dan en la infancia y que re-quieren por tanto también ma-niobras de tratamiento espe-ciales. Éstas serán las fractu-ras en rodete, tallo verde y laincurvación plástica diafisaria.Cuando el agente traumático

obra con elevada energía, lasfracturas en nada difieren ensus características de las quese dan en el adulto y su deno-minación puede hacerse se-gún su localización, tipo del tra-zo de fractura o su mecanismode producción.

Tratamiento de las fracturasespecíficas

Varía según el tipo de frac-tura:

Fractura en rodete o caña debambú

Fractura que recibe estenombre por recordar el aspec-

to que forma el relieve de la cor-tical ósea en el foco de fractu-ra.

Sus localizaciones predi-lectas son las metáfisis, más con-cretamente la unión metáfiso-dia-fisaria. Son más frecuentes a ni-vel del tercio distal del radio y yacon menor frecuencia, en la por-

ción proximal del húmero y, conmenos frecuencia, húmero pro-ximal, fémur distal y tibia proxi-mal.

Su mecanismo de produc-ción es por una compresión axialsobre el hueso, produciéndoseuna impactación del hueso quecondiciona se produzca una pro-tusión circunferencial a dicho ni-vel, fracasando el hueso en launión del tejido esponjoso conel cortical, que es mecánica-mente más débil y de ahí le vie-ne el nombre a la fractura.

La clínica únicamente oca-sionará dolor, impotencia fun-cional y signos locales ligerossobre la región metafisaria afec-ta. No existirá deformidad os-tensible, puesto que no hay des-plazamiento entre los fragmen-tos. La exploración radiográficamostrará la típica deformidad enuna o ambas corticales, en for-ma de rodete y una banda dehueso más denso y esclerosoque recorre toda la metáfisis (Fig.5).

El tratamiento es muy sim-ple y únicamente requiere in-movilización del miembro afec-to durante 2 a 3 semanas, pues-to que al no existir desplaza-miento, tampoco se requierenmaniobras de reducción.

Fractura en tallo verdeDenominación que recibe por

el aspecto que adquiere el tra-zo de fractura, que es similar alproducido cuando intentamosromper un tallo verde provo-cando una inflexión del mismodesde sus extremos.

Su localización son siemprehuesos diafisarios finos y concorticales delgadas, tales comoson el radio, cúbito y clavícula.En esta última localización, pue-de observarse como lesión obs-tétrica.538

FIGURA 3. Clasificación de las

epifisiolisis segúnSalter y Harris en 5

tipos: tipo I, el trazosigue toda la fisis; tipo

II, trazo fisario ymetafisario; tipo III,

trazo fisario yepifisario; tipo IV,trazo metafisario-

fisario y epifisario;tipo V, aplastamiento

fisario.

FIGURA 4. Clasificación de las

epifisiolisis segúnPeterson, en la que

incluye dos tiposnuevos: tipos I,

fracturas metafisariascuyo trazo llega hasta

la fisis y tipo VI,fracturas con pérdidade la fisis. Elimina eltipo V al creer que es

consecuencia y nofractura reciente.

El mecanismo de produc-ción es una inflexión de un hue-so diafisario fino y su localiza-ción suele ser el antebrazo o laclavícula.

La clínica es muy llamativaprovocando deformidades gro-tescas en el miembro afecto (Fig.6-A). La exploración radiográfi-ca (Fig. 6-B) mostrará la intensadeformidad angular y, a nivel deltrazo de fractura, una corticalque está deformada pero ínte-gra.

El tratamiento consiste encompletar el trazo de fractura;ya que, si no se hiciera, la de-formidad se reproduciría pesarde la inmovilización. Para ello,basta, bajo anestesia general,angular los fragmentos a niveldel foco de fractura hasta notarel crujido que indica este hecho.Luego se inmovilizaría el miem-bro durante 4-6 semanas en unvendaje enyesado.

Incurvación plástica diafisariaFractura descrita por Barton

en 1821. Se trata de una defor-midad que aparece en un huesodiafisario sin presentar trazo al-guno de fractura visible. Son lasmenos frecuentes de este grupo.

Se localiza en huesos diafi-sarios finos con corticales del-gadas y su mecanismo de pro-ducción corresponde a una cau-sa que obra con baja energíallegando a provocar la deformi-dad plástica del hueso sin lle-gar éste, al punto de rotura. Se-ría con mecanismo semejante altallo verde, pero “un paso pre-vio”. En ocasiones, el mecanis-mo traumático tiene mayor ener-gía y fractura un hueso largo, ti-bia o radio, agotándose la mis-ma y provocando la deformidadplástica del hueso que le acom-paña en el miembro lesionado,peroné y cúbito.

El tratamiento suele ser ex-pectante, pero varía según la de-formidad existente y, cuando des-de el punto de vista cosmético esinaceptable, debe corregirse ladeformidad mediante maniobrasde reducción bajo anestesia ge-neral, puesto que estas defor-midades, al no existir despega-mientos periósticos, no remode-lan la angulación existente. La re-ducción consiste en presionar so-bre los extremos del hueso de-formado, manteniendo una pre-sión constante de unos 20 kilosdurante unos minutos y apoyan-do el vértice de la máxima defor-midad sobre un fulcro hasta con-seguir la corrección de la misma(Caso Clínico). En ocasiones, hayque recurrir a la osteotomía co-rrectora y osteosíntesis.

Tratamiento cerrado de lasfracturas no específicas

El tratamiento de las fractu-ras del niño tiene como objeti-vos fundamentales:

1. Obtener una consolidaciónprecoz.

2. Evitar los desplazamientosde los fragmentos una vez ob-tenida la reducción.

3. Evitar la lesión y trastornosde los cartílagos de crecimiento.

4. Evitar la aparición de com-plicaciones.

En el niño, a diferencia deladulto, es preferible el tratamiento 539

FIGURA 5. Radiografíaanteroposterior demuñeca en unadolescente quemuestra los hallazgoscaracterísticos de lafractura en rodete ocaña de bambú, con laprominencia de lacortical y una líneadensa poraplastamientotrabecular en la uniónmetafisodiafisaria.

FIGURA 6. A: Aspecto clínico dela intensa deformidadproducida por unafractura en tallo verde,con angulaciónventral de amboshuesos del antebrazo.B: Radiografía delmismo casomostrando la fracturade ambos huesos ycómo las corticalesóseas de laconcavidadpermanecen íntegrascon deformidadplástica.

A

B

El tratamiento cerrado delas fracturas en el niño siguesiendo el método de eleccióndebido a las característicaspropias del hueso infantil, es-pecialmente la capacidad pro-liferativa osteogénica del pe-riostio, riqueza vascular y a laperfecta tolerancia de los mé-todos de inmovilización. Traslas maniobras de reducción seaplican los métodos de inmo-vilización que son el vendajeenyesado y la tracción longi-tudinal en el eje del miembro.Los vendajes enyesados re-quieren mayor vigilancia clíni-ca en el niño que en el adultoy siempre son aconsejablescontroles radiológicos paracontrolar desviaciónes secun-darias de los fragmentos de lafractura. La tracción tiene es-casas indicaciones quedandocasi relegada a las fracturasdiafisarias del fémur en niñosmenores de 5 ó 6 años.

cerrado de las fracturas, que-dando el quirúrgico o abierto pa-ra algunas circunstancias o frac-turas concretas. Los factores quellevan o justifican esta actitudson: a) presencia de un gruesoperiostio que ayuda a estabilizarla fractura una vez conseguidala reducción; b) buena toleran-cia de los métodos de inmovili-zación, siendo desconocidas larigidez articular y la atrofia pordesuso; c) rápida curación delas mismas que, por tanto, pre-cisan tiempos cortos de inmovi-lización; d) capacidad del hue-so infantil para remodelar unafractura defectuosamente con-solidada, siendo innecesariasmuchas veces, las reduccionesanatómicas que requiere el adul-to.

Siempre es aconsejable, an-tes de proceder a la reducción ydespués de la misma, tomar cons-tancia de las posibles alteracio-nes circulatorias, sensitivas y mo-toras en la extremidad afecta.

Maniobras de reducción. Esaconsejable la anestesia gene-ral o sedación profunda del ni-ño para obtener una correcta re-ducción. Debe consistir en in-vertir el mecanismo traumáticoque originó la fractura y llevar elfragmento distal a la posición enque se encuentra el proximal.Para ello, se necesitará neutra-lizar las fuerzas musculares queactúen sobre dichos fragmen-tos, así como relajar los tejidosblandos que han quedado ín-tegros y que rodean el foco defractura. A veces, para conse-guirlo hay que angular los frag-mentos –maniobra de Lambot-te–. Nunca deben repetirse ex-cesivamente las maniobras dereducción ni hacer maniobrasmuy forzadas para conseguir lamisma. Esto debe extremarse enlas fracturas que afectan al car-

tílago de crecimiento, ya quepuede dañarse durante dichasmaniobras.

Inmovilización. Una vez con-seguida la reducción, puede con-seguirse la inmovilización me-diante dos métodos, el vendajeenyesado o la tracción longitu-dinal sobre el miembro fractura-do, bien en forma percutánea obien transesquelética, median-te clavos transfixiantes.

Vendaje enyesado: es la for-ma más común de inmoviliza-ción de un miembro fracturado,extendiendo el vendaje una ar-ticulación por arriba y otra pordebajo de la fractura. Puede uti-lizarse como inmovilización pri-maria en fracturas recientes.Consiste en un vendaje algo-donado compresivo con férulasde yeso o bien yesos almoha-dillados circulares y completos.En este último caso, debe abrir-se el yeso longitudinalmente pa-ra evitar problemas vasculares.Si aún así hubiera dudas al res-pecto, es recomendable el in-greso hospitalario del niño du-rante 24 ó 48 horas para ob-servación. El miembro durantelos primeros días debe perma-necer elevado y estimular a lamovilización de las articulacio-nes que quedan libres. Siemprehay que permanecer atento a lapresencia de los signos de com-promiso vascular del miembro:palidez, ausencia de pulso, do-lor a la movilización distal de losdedos, parestesias o presenciade parálisis.

A los 7 u 8 días, cuando de-saparecen la tumefacción y lossignos inflamatorios en el focode fractura, debe colocarse elvendaje de yeso secundario odefinitivo, cuya característicaserá la de ser yeso circular com-pleto, mínimo almohadillamien-to con algodón y buen modela-

do del mismo. Debe realizarsecontrol radiológico; ya que, du-rante las dos primeras semanasde evolución, son frecuentes losdesplazamientos de los frag-mentos y en este período seríafácil su corrección y no despuésde este plazo de tiempo. En lasfracturas que afectan al cartíla-go de crecimiento, la vigilanciadebe prolongarse hasta un año,por la posible lesión fisaria quepueda aparecer como compli-cación, puesto que no será apa-rente hasta los 6 meses de lafractura.

Tracción longitudinal: puedeutilizarse en forma percutánea otransesquelética, pero sus indi-caciones serían muy escasas ycasi exclusivas en fracturas enmiembros inferiores. Concreta-mente, en fracturas del fémur enniños menores de 5 años, comoinmovilización primaria, para pos-teriormente colocar vendaje en-yesado, o bien en niños mayo-res de 5 años de forma tempo-ral cuando la indicación es qui-rúrgica y se va a realizar una os-teosíntesis interna. Son con-traindicaciones cuando existe untraumatismo grave de cráneo,hay trastornos sensitivos en di-cha extremidad o existen alte-raciones cutáneas.

Inconvenientes del trata-miento cerrado. A pesar de serel método de tratamiento másutilizado en niños, no está exen-to de ciertos inconvenientes, ta-les como:— No proporciona una inmovi-

lización rígida de los frag-mentos de la fractura.

— Siempre existe la posibilidadde desviaciones de frag-mentos y consolidaciones vi-ciosas.

— Puede aparecer síndromecompartimental (1%) debidoa la compresión por el yeso.540

— En fracturas que requiereningreso, la pérdida de esco-laridad y estancia hospitala-ria puede ser importante enalgunas fracturas.

— Algunos tipos de yeso son in-cómodos para el niño y la fa-milia (yesos pelvipédicos).

— Los vendajes enyesados exi-gen ser renovados con algu-na frecuencia y ser vigiladosde forma más exhaustiva quelos del adulto.

TRATAMIENTO ABIERTO DELAS FRACTURAS NOESPECÍFICAS

Los principios del tratamien-to de las fracturas del niño da-tan de fechas recientes y los se-ñaló Walter P. Blount en 1955,quién fue un defensor a ultranzadel tratamiento cerrado, en sumagnífico libro Fractures in Chil-dren, que fue el primer tratadode fracturas dedicado a los ni-ños, decía: “Todas las fracturasen los niños evolucionan biencon el tratamiento no quirúrgi-co...... Cuando fracasan los mé-

todos conservadores, la utiliza-ción de la fijación interna es laforma de actuar del cirujano im-petuoso”. Su filosofía sentó lasbases del tratamiento y se siguiódurante toda una generación deespecialistas, pero este puntode vista ha cambiado notable-mente debido a varios hechos:— Gran aumento de la informa-

ción que hace referencia a lostraumatismos de los niños (re-vistas, libros, asociaciones).

— Deseo de los padres de ob-tener resultados buenos o per-fectos.

— Cambios en el medio actual,tanto en locomoción como jue-gos (bicicletas, patines en lí-nea, esquí, motocicletas).

— Aparición de nuevas tecno-logías de imagen que hacenposible colocar osteosínte-sis en fracturas con aborda-jes mínimos, a distancia delfoco de fractura y mínimoriesgo (técnicas percutáne-as).

— Razones económicas, al acor-tar los días de hospitalización.

— Aumento de las indicacionesquirúrgicas por los buenos re-sultados obtenidos.Indicaciones del tratamien-

to abierto. Existen varios tiposde indicación de reducción abier-ta y osteosíntesis:— Indicaciones precisas o ab-

solutas, que serían aquellasen las que no sería posibleobtener una reducción per-fecta y el obtenerla es funda-mental para conseguir unbuen resultado:• Fracturas articulares des-

plazadas, considerándo-se como tales aquéllas cu-yo desplazamiento sea ma-yor de 2 mm.

• Fracturas que afectan alcartílago de crecimiento yllegan hasta la articulación

(tipos III y IV de Salter y Ha-rris).

— Siempre que existan dificul-tades para la utilización deltratamiento cerrado.• Polifracturados; ya que, fa-

cilita el manejo de las frac-turas y del paciente.

• Traumatismos craneoen-cefálicos graves.

• Anomalías óseas que exi-gen diagnóstico, correc-ción de deformidades oriesgo de producción denuevas fracturas (fracturaspatológicas por tumores,osteogénesis imperfecta).

• Interposición de tejidosblandos en el foco de frac-tura, que impiden la re-ducción cerrada.

— Siempre que el tratamientoabierto sea una ventaja sobreel cerrado, y esto es lo queocurre en fracturas diafisariasde fémur y tibia en niños ma-yores de 6 años. Las venta-jas en estos casos serían:• Evitar inmovilizaciones pro-

longadas y sus incomodi-dades.

• Facilitar la carga precozsobre el miembro fractu-rado, estimulando con ellola consolidación.

• Menor estancia hospitalariay más rápida recuperaciónfuncional del miembro.

Métodos de osteosíntesis.Las osteosíntesis en el niño, al te-ner periostio muy activo, no espreciso que sean rígidas como enel adulto; ya que, al ser la conso-lidación más rápida y ser facilita-da por los movimientos elásticosque se producen a nivel del fo-co de fractura, se estimula la pro-ducción del callo de fractura. Noobstante, en algunas fracturas conosteosíntesis mínimas, puede re-forzarse la fijación de los frag-mentos con vendajes enyesados. 541

El tratamiento abierto de lasfracturas en el niño adquierehoy día mayor auge debido amúltiples factores fundamen-talmente debidos al avance delos medios técnicos y a la ma-yor gravedad de las fracturaspor mayor agresividad del me-dio. Existen indicaciones ab-solutas, que son aquéllas frac-turas que requieren una re-ducción anatómica (fracturasarticulares, epifisiolisis). Otras,por estar asociadas a lesionesasociadas (cráneo-encefálicas,abdominales, vasculares) y, porúltimo, en algunos casos en losque las ventajas del tratamien-to abierto son superiores al ce-rrado (fracturas diafisarias enniños mayores de 6 años).

Las osteosíntesis para la fi-jación de los fragmentos de unafractura pueden ser:

1. Osteosíntesis internas, pu-diendo utilizar distintos tipos se-gún las características del trazode fractura, nivel de la misma yedad del paciente. Éstas son: agu-jas de Kirschner (fracturas fisa-rias y metafisarias), tornillos (frac-turas epifisarias y apofisarias), pla-cas atornilladas (fracturas diafi-sarias, pero hoy día poco utiliza-das y con claros desventajas fren-te al enclavijamiento elástico), en-clavado intramedular rígido enadolescentes mayores y elásticoen los niños (fracturas diafisarias),alambrado como banda de ten-sión (fracturas apofisarias). Estasosteosíntesis tienden a realizarsecon abordajes mínimos, a dis-tancia del foco de fractura y ba-jo control de rayos X.

2. Osteosíntesis externas, sonlas que fijan los fragmentos dela fractura una vez que ha sido

reducida, mediante dispositivosexternos que utilizan clavos per-forantes o transfixiantes unidosa dichos dispositivos. Son los lla-mados fijadores externos y susindicaciones serían:— Fracturas abiertas con grave

lesión de partes blandas (Fig.7).

— Fracturas con lesiones vas-culares y que deben some-terse a vigilancia.

— Fracturas con pérdida de ma-sa ósea.

— Polifracturados.— Fracturas asociadas a trau-

matismos craneoencefálicosgraves.

REMODELAMIENTODE FRACTURAS MALCONSOLIDADAS

El remodelamiento de unafractura mal consolidada en unniño es un fenómeno bien co-nocido y que ha contribuido a latendencia de los especialistas autilizar el tratamiento cerrado delas fracturas en el niño. Esto mis-mo ha provocado mayor riesgode consolidaciones defectuosas.Las posibles uniones defectuo-sas que pueden aparecer son:los desplazamientos laterales,acortamientos, disrotaciones ylas desviaciones angulares.

Los mecanismos que provo-can la corrección de dichas de-formidades son el crecimientolongitudinal y latitudinal, a su vezfenómenos propios del hueso in-fantil y apenas perceptible en elhueso adulto. El crecimiento lon-gitudinal es controlado por el car-tílago de crecimiento o fisis, mien-tras que el latitudinal lo propor-ciona el periostio y endostio, pro-vocando fenómenos de aposi-ción y reabsorción ósea. Estecrecimiento longitudinal provo-cado por el estímulo a nivel delcartílago fisario es capaz de ori-ginar estímulos de crecimientoen los huesos largos.542

Las deformidades de loshuesos secundarias a una frac-tura no son un fenómeno ra-ro, debido a la mayor utiliza-

FIGURA 7. Aspecto clínico y

radiográfico de unafractura abierta de

tibia con grave lesiónde partes blandas y

pérdida ósea, tratadacon un fijador externo

a los 3 días de suevolución.

ción del tratamiento cerrado.Las deformidades con des-plazamiento lateral o decala-ge y los acortamientos en ni-ños con crecimiento activo noentrañan repercusión funcio-nal. Más importantes son lasdeformidades angulares y lasrotatorias. Las deformidadesangulares se corrigen por ac-tividad del periostio y de las fi-sis vecinas y tiene límites en sucorrección, debido a conoci-dos factores, fundamental-mente la edad y localizaciónde la fractura. La remodelaciónde deformidades rotatorias esun hecho todavía muy discuti-do y si lo hace es en muy es-casa cuantía.

543

FIGURA 8. Deformidad angularde unos 15° en unafractura de cúbito yradio en un niño de 9años de edad. Seobserva eldesplazamiento de losfragmentos tras untratamiento cerrado yel importante depósitode hueso en laconcavidad de laangulación queforman losfragmentos.Corrección de lamisma medianteremodelamiento y enel último controlradiográfico seobserva unacorrección casicompleta de ladeformidad inicial.

El fenómeno mejor estudia-do ha sido el de las desvia-ciones angulares y, menos, lasrotatorias. Otras desviacionesentre fragmentos, como el de-calage con o sin acortamiento,son perfectamente remodela-das. Este último debido al estí-mulo de crecimiento que pro-voca la alteración vascular querodea el foco de fractura. Lasdesviaciones angulares pare-cen corregirse debido a dos le-yes que intentan atribuir el pa-pel predominante al factor me-cánico. La primera es la ley deWolff, que establece que el de-pósito de hueso nuevo tiene lu-gar allí donde es necesario me-cánicamente por ser área decarga –concavidad–; mientras,se reabsorbe donde no es ne-cesario –convexidad–. Pareceque este fenómeno es debidoal despegamiento del periostioen la concavidad de la fractu-ra, por la unión laxa existenteen el niño y su poder osteogé-nico activo. La actividad oste-ogénica del periostio es cono-cida desde antiguo y sucedealgo similar a lo que ocurre enuna osteomielitis. La segundaley es la de Heuter-Volkman yestablece que los cartílagos decrecimiento vecinos al foco defractura tienden a orientarsecuando están oblicuos, per-pendiculares al eje de cargao para la mejor movilidad fun-cional de dichas articulaciones.Reaccionarían provocando uncrecimiento asimétrico y seríaresponsable de la correcciónde un 75% de la deformidad an-gular.

La corrección de una de-formidad rotatoria es un fenó-meno muy discutido, pero el clá-sico principio de que no sufrecorrección ninguna, no pareceadmitirse, aunque el grado de

remodelado sea muy escaso.Trabajos experimentales sí pa-recen confirmarlo y la expe-riencia clínica, con fracturas defémur tratadas con vendajes deyeso, demuestra en revisionesclínicas posteriores que no exis-ten problemas de disrrotaciónmuy evidentes. No parece exis-tir total acuerdo en este pun-to.

Factores que influyen en laremodelación de una fracturamal consolidada. Hay ciertosfactores que influyen en el gra-do de corrección de una defor-

midad y que siempre hay que te-ner presente:

1. Edad: parecen tener ma-yor capacidad de corrección losniños entre los 8 a 10 años y pa-rece estar en relación con la ac-tividad fisaria mayor (Fig. 8). Es-to último provoca que puedancompensarse por el hipercreci-miento, en el caso de las fractu-ras del fémur, acortamientos en-tre 1 y 2 cm.

2. Localización de la fractu-ra: menor en los miembros su-periores que en los inferiores,salvo en la extremidad superior

Miembro superior Miembro inferior

Húmeroproximal Antebrazo Fémur Tibia

Menos de 10 años 40-70° Distal 20-40° 20-30° 10-15° (*)Medio 10-20°

Más de 10 años 20-30° Distal <20°Medio 10° 15-20° 10-15° (*)

*Las deformidades en varo se corrigen mejor que las deformidades en valgo.

TABLA II. Tabla en la cual seexponen los límites deremodelación antedeformidadesangulares trasfracturas, según edady localización de lasmismas.

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del húmero y distal de radio queson muy llamativas. Remodelanmejor y en mayor cuantía las frac-turas localizadas cerca de las fi-sis de crecimiento activo y enmenor cantidad las diafisarias.

3. Grado de la angulación:hay ciertos límites en la correc-ción y que es preciso conocer(Tabla II). Está en relación conla edad y la localización de lafractura.

4. Orientación de la deformi-dad: lo hacen mejor las fractu-ras cuya angulación favorece eleje de movimiento de las articu-laciones vecinas (por ejemplo,antecurvatum o vértice anterioren el fémur).

El período de duración del re-modelamiento es prolongado yaunque de más intensidad du-rante los primeros meses, pue-de durar hasta el año o año y me-dio. Esto es lo que hace que seaconveniente esperar, al menoseste tiempo, a la corrección qui-rúrgica de una deformidad trasuna fractura mal consolidada.

BIBLIOGRAFÍA

Los asteriscos reflejan el interés del ar-tículo a juicio del autor.

1.** Diméglio A. Epidemiología de lasfracturas en el niño. En: de Pa-blos J, González Herranz P, edi-tores. Apuntes de Fracturas In-fantiles. Madrid: Ergon S.A. 1999.p. 11-9.

Tras una introducción de frecuencia ge-neral de fracturas pasa a analizar la epi-demiología de las fracturas infantiles endiferentes países.

2.*** Landin LA. Epidemiology of Chil-dren’s Fractures. J Pediatr OrthopPart B 1996; 6: 79-83.

Este trabajo sueco recoge un buen es-tudio epidemiológico de 4.061 fracturasen 3.846 niños y analiza riesgo de sufrirfractura, fracturas más frecuentes, cau-sas y prevención de las mismas.

3.*** Blount WP. Fractures in children.Baltimore: Williams & Wilkins 1955.p. 5-10.

Primer tratado escrito de traumatologíainfantil que defendió el tratamiento ce-rrado de las fracturas. Se trata de unaedición agotada, pero su lectura es muyrecomendable a los especialistas quetraten fracturas en los niños.

4.** Gasco J. Lesiones traumáticas óse-as metafisarias y diafisarias (Ro-dete, Tallo verde y deformidadplástica. En: Burgos J, GonzálezHerranz P, Amaya S, Editores. Le-siones traumáticas de los niños.Madrid: Editorial Médica Pana-mericana S.A. 1995. p. 45-51.

Se analizan las características del hue-so infantil para posteriormente pasar alos mecanismos, localización, clínica ytratamiento de las fracturas propias y ex-clusivas de la infancia.

5.*** Rockwood and Wilkins. Fracturesin children. Fifth Edition Phila-delphia: Lippincott Williams andWilkins 2001. p. 3-47.

Libro que se ha convertido en un clási-co de la traumatología y que un volumende los tres que componen la obra com-pleta lo dedica a las fracturas de losniños. Sus primeros capítulos son “El es-tado actual de las fracturas de los niños”y “Los aspectos biológicos de las frac-turas del niño”.

6.*** Gasco J., de Pablos J. Bone re-modeling in malunited Fracturesin Children. It is Reliable? J PediatrOrthop Part B 1997; 6: 126-32.

Artículo en el que se hace una revisióncompleta y análisis de todos los facto-res que contribuyen a la corrección deuna fractura mal unida, estudiando sus

mecanismos de corrección y estable-ciendo los límites de la misma. También,se estudia el fenómeno del hipercreci-miento óseo tras las fracturas.

7.** Ogden JA. Traumatismos del es-queleto en el niño. Barcelona. Sal-vat editores S.A. 1986. p. 1-13.

Libro traducido de su edición inglesa enel que constituye un buen tratado de lasfracturas en el niño con excelentes ra-diografías y en el que, tras exponer laparte general, en la que escribe las di-ferencias del esqueleto del niño y los pe-culiares traumatismos que sufre.

8.* Peterson HA. Physeal Fractures:Part 3. Classification. J Pediatr Ort-hop 1994; 14: 439-48.

Artículo que forma parte de una trilogíapublicada en la misma revista, en losque revisa en la Clínica Mayo, 951 frac-turas fisarias, siendo ésta la mayor ca-suística revisada hasta el momento ac-tual. Incluye dos tipos de epifisiolisis nodescritos anteriormente y suprime unode los descritos por Salter en su clasi-ficación.

9.* Salter RB. Fracturas fisarias. En:de Pablos J, González Herranz Peditores. Apuntes de Fracturas In-fantiles. Madrid: Ergon S.A. 1999.p. 68-79.

Artículo clásico de la conocida clasifi-cación de las fracturas que afectan alcartílago fisario en el que describe ca-da uno de los tipos y su tratamiento.

10.***AMAYA S. Principios generalesdel tratamiento conservador delas fracturas infantiles. En: Apun-tes de fracturas infantiles. Edito-res: de Pablos J, González He-rranz P. Madrid: Ergon S.A. 1999.p. 35-48.

Capítulo que recoge las característi-cas del hueso infantil, potencial de re-modelación y el tratamiento cerrado. Seincluye en una magnífica monografíamuy recomendable y que constituye unapuesta al día de forma clara y concisade la problemática sobre las fracturasen los niños.

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Paciente de 9 años de edad.Acude al servicio de urgenciasde un centro hospitalario pordeformidad e impotencia fun-cional del miembro superior iz-quierdo tras haber sufrido caí-da casual cuando jugaba a fút-bol en un centro escolar.

Antecedentes personalessin interés.

A la exploración clínica seaprecia deformidad de ante-brazo con tumefacción y do-lor a la palpación. Pulso distalnormal. Movilidad distal de de-dos posible aunque dolorosa.No alteración de la sensibilidaddistal en dedos.

La exploración radiográfi-ca muestra en la proyecciónántero-posterior (Fig. 1A) unafractura completa del radio detrazo transverso localizada ensu tercio medio. En el cúbitose aprecia una importante in-curvación de vértice póstero-lateral. Se procede a reduc-ción cerrada con anestesia lo-cal. Se consigue alineamientocorrecto del radio y persiste laincurvación del cúbito, por loque se decide su ingreso hos-pitalario para tratamiento qui-rúrgico.

El tratamiento definitivo seefectuó a las 24 horas de su in-

greso. Es intervenido quirúrgi-camente de sus fracturas, rea-lizando una reducción por ma-nipulación de la incurvación delcúbito presionando desde susextremos y el enclavijamientoelástico intramedular en el ra-dio, de forma percutánea y sinabrir foco de fractura (Fig. 1B).

Se consigue reducción acep-table y es inmovilizado el miem-bro en vendaje enyesado du-rante 6 semanas. A los 2 me-ses es retirada la osteosíntesisdel radio bajo analgesia pro-funda. A los 3 meses la funcióny aspecto del miembro es nor-mal.

Caso clínico

FIGURA 1. A: Radiografía de antebrazo que muestra fracturacompleta del radio e intensa deformidad plástica del cúbitocon gran incurvación de vértice posterior. B: Controlradiográfico tras la corrección de la angulación cubital yenclavijamiento intramedular del radio de forma percutánea.

A B

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ALGORITMO:FRACTURAS

80%

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