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Otitis media con efusión y Otitis media crónica Transcrito por Joaquín Mascaró Dentro de las otitis medias encontramos 1. Otitis media aguda 2. Otitis media con efusión 3. Otitis media crónica Otitis media con efusión Posee varias denominaciones que han cambiado con el tiempo, tales como: OTITIS SEROSA OTITIS MUCOSA MUCOSITIS TIMPÁNICA (aparece en códigos fonasa) MIXIOSIS TIMPÁNICA DERRAME INTRATIMPANICO OTITIS SECRETORA OTITIS SILENTE NOTA: este tipo de otitis no se debe confundir con la supuración de la OMA. La otitis media con efusión es la presencia de líquido en la cavidad aérea del oído medio. Pues en el oído medio normal solo debiese existir aire proveniente de la trompa de Eustaquio, y la cadena de huesecillos. Las células de la mucosa del oído medio no tienen gran cantidad de

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Otitis media con efusión y otitis media cronica

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Otitis media con efusión y Otitis media crónica

Transcrito por Joaquín Mascaró

Dentro de las otitis medias encontramos

1. Otitis media aguda2. Otitis media con efusión3. Otitis media crónica

Otitis media con efusión

Posee varias denominaciones que han cambiado con el tiempo, tales como:

OTITIS SEROSA OTITIS MUCOSA MUCOSITIS TIMPÁNICA (aparece en códigos fonasa) MIXIOSIS TIMPÁNICA DERRAME INTRATIMPANICO OTITIS SECRETORA OTITIS SILENTE

NOTA: este tipo de otitis no se debe confundir con la supuración de la OMA.

La otitis media con efusión es la presencia de líquido en la cavidad aérea del oído medio. Pues en el oído medio normal solo debiese existir aire proveniente de la trompa de Eustaquio, y la cadena de huesecillos. Las células de la mucosa del oído medio no tienen gran cantidad de células secretoras, por lo que no debiese existir líquido normalmente. La presencia de este último, tiene que ver con una disfunción de la trompa de Eustaquio

Epidemiologia

La primera causa de hipoacusia en niños en edad escolar La primera causa de hipoacusia de conducción en pediatría

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La hipoacusia persistente en el niño, durante los primeros años de vida afectaría directamente el desarrollo del lenguaje y trastornos del aprendizaje.

Más frecuente en niños con malformaciones craneofaciales : alteraciones de funcionamiento en la trompa de Eustaquio menos ventilación en OM, presión negativa intratimpánica por consecuencia salida de líquido de la mucosa del oído medio a la cavidad, generando una transformación de la mucosa de la cavidad con más células secretoras y productoras de mucus.

En adulto sospechar etiologías como tumor de rinofaringe (que obstruya la trompa de Eustaquio), de menor grado rinosinusitis crónica, poliposis, rinitis alérgica descompensada.

La OME se puede presentar como:

1. Persistencia de líquido post OMA (70% de las OMA pueden tener efusión las primeras 2 semanas, etc.), lo que se denominara OME post OMA

2. Reaparición con IRA o rinitis alérgica. Niños que durante el verano no manifiestan síntomas, pero en invierno sí.

3. Se comporta diferente en adultos y niños menores de 12 años. 4. Más frecuente entre los 6 meses y 4 años. La mayoría es asintomática.5. La mayoría se resuelve espontáneamente a los 3 meses. Se puede controlar en

APS, si están asintomáticos, se puede tratar alergia y en 3 meses debería desaparecer la OME.

6. Diferenciar de OMA. El 50% de las mal diagnosticadas OMA, gran mayoría eran resfríos acompañados de OME.

IMAGEN SIMILAR DE TIMPANO SIN LOS SINTOMAS AGUDOS CARACTERISTICOS DE OMA, SE DEBE DIAGNOSTICAR COMO OME.

Patogénesis

Mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Mayor en niños por las características anatómicas de la trompa (mas recta,

horizontal, corta al deglutir no hay gran paso de aire por ella)

Funciones de la trompa de Eustaquio

1. Ventilación: apertura frecuente mucosa del OM reabsorbe el aire de la caja timpánica

2. Clearence: epitelio respiratorio ciliado elimina las secreciones que eventualmente se pueden producir

3. Protección : en reposo está colapsada evita llegada de gérmenes ubicados en rinofaringe

4. Equilibrio de presiones: si la presión intratimpánica es negativa, la trompa se “abre” para equiparar la presión externa e interna.

DISFUNCION TUBARIA PRESION NEGATIVA INTRATIMPANICA TRANSUDADO DE CAPILARES METAPLASIA DE LA MUCOSA.

Síntomas: tienden a ser fluctuantes y a mejorar espontáneamente.

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HIPOACUSIA (síntoma predominante). Leve a moderada, lentamente progresiva, uni o bilateral, post OMA o IRA

No hay síntomas de infección aguda Otalgia: leve y ocasional Sensación de oído tapado Tinnitus Desequilibrio Autofonía Asintomática

Autofonía es escuchar la propia voz por el oído, la mayoría de las veces es totalmente asintomática pero cuando uno hace la audiometría, se percibe hipoacusia.

La otitis media con efusión, puede verse con el tímpano con aumento de los vasos sanguíneos (hipervascularizado), puede estar rosado (lo normal es gris perlado), puede estar engrosado con lo cual no se verá al interior de la caja, también puede haber líquido retrotimpánico y burbujas en la caja, y puede haber una retracción del tímpano por presión negativa de la caja.

Imágenes de izquierda a derecha: 1. Líquido retrotimpánico, retracción, se ve demasiado marcado el mango del estribo y hay líquido amarillo café. Posee la forma de un picaron con aumento de la vascularización y tímpano opaco. Aunque se parece a una OMA, se debe correlacionar con la clínica. 2.Liquido retrotimpánico café, prominencia del mango porque ya hay retracción, anulus muy prominente (signo de retracción). 3. Aumento de la vascularización, tímpano de color rosado. 4 y 5. Nivel líquido

Entonces, la otitis media con efusión se puede presentar d múltiples formas en la otoscopía, es importante que el paciente presente una clínica compatible, para no ser confundida con una OMA.

Otoscopía Neumática: Es el Gold estándar según EEUU. Se realiza la otoscopía y en el orificio del otoscopio se conecta una manguera con una perita, se insufla aire y se ve la movilidad del tímpano. Si el tímpano se ve rígido, significa que hay algo que impide su movimiento e inferimos que ese algo es líquido retrotimpánico.

Sin embargo, en Chile la otitis media con efusión se diagnostica inicialmente mediante la otoscopía o microotoscopía, y se confirma con impedianciometría.

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Se tendrá también hipoacusia de conducción leve a moderada, por ejemplo, en el peor contexto, si la caja está llena de líquido muy espeso, se tendrán 40 db de pérdida, no más que eso.

La impedianciometría dará una curva C o B de disfunción tubaria, por ejemplo, si hay líquido franco tendremos una curva B plana, ya que se le imprime presión sonora al tímpano, el que estará tan rígido que no va a tener complacencia, por lo que sufrirá un aplanamiento. En este caso la curva B se debe a rigidez del tímpano, no es por contracción del estapedio.

La curva C se dará en el caso de que se tenga que imprimir muucha presión para lograr la apertura de la trompa de Eustaquio, que permita que entre aire y con ello la movilidad del tímpano.

Imagen: Hipoacusia de conducción, esto es mucho más bajo de lo que se encuentra en una OME, alrededor de los 40db.

Tratamiento

No hay tratamiento, no sirven los descongestionantes y pesar que hay un porcentaje de cultivos positivos, dar ATB no mejora la otitis media con efusión, se cree que esto es debido a que se forman biofilms por lo que no les llega el ATB, tampoco hay evidencia científica de que sirvan los corticoides, los antialérgicos se dan sólo en rinitis alérgica activa.

En el 90% de los casos, la OME se recuera a los 3 meses.

Si no se ha recuperado y se tiene existe compromiso de la audición importante, asociado a edad escolar o riesgo de retraso del desarrollo del lenguaje, se realiza una punción timpánica, lo que consiste en puncionar el oído medio bajo visión microscópica, aspirar el líquido que hay dentro de la caja del oído medio, y además dejar un tubo de ventilación, llamado collera o tubo de ventilación transtimpánica.

Como suponemos que la trompa de Eustaquio no está funcionando bien, se dejará un tubo a través de la membrana timpánica. En este caso se debe tener presente que si entra agua al conducto auditivo, ya sea por duchas o piscinas, el oído se tenderá a infectar, por lo que se recomienda el uso de tapón de algodón con vaselina para taparse el oído en la ducha y no meter la cabeza bajo el agua de la piscina, ni siquiera con tapones ya que estos tienen a salirse.

Imagen: Tímpano izquierdo con collera. La apófisis corta apunta hacia la nariz del paciente.

El líquido aspirado del oído puede ser espeso o seroso, cuando se deja la collera puesta, el aire entra, eliminando la presión negativa. Esto termina con el transudado, ya que la membrana cambia para volver a ser una mucosa no secretora.

Este tubo de ventilación se mantiene entre 8 meses y un año, posterior a lo cual se cae solo y gracias a la gran capacidad de regeneración del tímpano, se

cierra el orificio.

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Rara vez, el tubo sigue sin caerse al año y medio, y se tiene que extraer ya que mientras más tiempo permanezca un tubo, mayor será el riesgo de quedar una perforación cuando se caiga.

En resumen, se debe observar al paciente por 3 meses, controlar la patología asociada como la rinitis alérgica, si persiste se realiza una punción timpánica y en el caso de haber una hiperplasia adenoide se hace una adenoidectomía.

La segunda punción, cuando recidiva esta enfermedad. Se tiende a pensar que si se cae la collera al año después, la trompa de Eustaquio siga funcionando mal, pero en realidad el porcentaje de recidiva es bajo

Transcrito por Fabiola O.A.

Le hacemos adenoidectomia, en caso de tener además hiperplasia de adenoides.. A veces nos preguntamos por qué si le pusimos colleras a los 4 años, y a los 5 años se le cayó el tubo, esperando que la trompa de Eustaquio siguiera funcionando igual de mal, no recidiva. El pocentaje de recidiva es bajo, por alguna razón desconocida, como la teoría de transformación de la mucosa, que haría que no recidivara. Claramente hay un porcentaje de pacientes que si recidiva, donde debemos hacerle una segunda instalación de colleras, y en ese caso siempre es necesario revisar que el tejido adenoideo no este hiperplásico a nivel de los torus tubarios, donde se abre la trompa de Eustaquio, o el adenoide mismo no esté muy grande, hacia los lados y este tapando los orificios de la trompa de Eustaquio. Por lo tanto en cualquiera de los casos anteriores retiramos el tejido adenoideo, pero solo en caso de tener síntomas de hiperplasia de adenoide, o este obstruyendo la trompa de Eustaquio, no como una indicación estricta.

El tratamiento es más agresivo, es decir que ya no se espera tanto tiempo:

Cuando hay hipoacusia congénita, sensorioneural. Por ejemplo cuando es una hipoacusia de 40 Db mas una OME, queda sordo total.

Cuando existe un trastorno del lenguaje o problemas del aprendizaje. Por ejemplo, un niño con problemas de aprendizaje, estamos en verano y el niño entra en marzo, no es conveniente dejarlo en observación durante 3 meses. También en este caso se incluyen los niños con riesgo de retraso en el desarrollo.

Presencia de otros déficits sensoriales. Por ejemplo un paciente ciego.

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Desordenes del espectro autista. Se sabe que su comunicación es compleja, lo que empeora en presencia de una hipoacusia.

Malformaciones craneofaciales

Indicaciones de punción timpánica (indicaciones relativas que van variando según la evolución y los riesgos de cada paciente al instalar una collera):

o Sordera igual o mayor a 40 Db. En este caso es variable, en el caso de un niño de 4 años, con una sordera de 40 Db, que aún no entra al colegio, no sabe leer, y estamos en Octubre, esperamos que pase el verano, donde ya no se enfermará tanto, lo observamos hasta Febrero. Si no hay mejoría lo operamos.

o En caso de daño estructural del tímpano. Presencia de una retracción importante, es decir un tímpano atelectasico, requiere de punción, ya que ese tejido que se adhiere a los huesecillos, los va destruyendo.

o OME de 21 Db durante un tiempo mayor a 4 meses. Indicación quirúrgica.

o OME persistente en presencia de trastorno del aprendizaje por hipoacusia. Niños en condiciones especiales.

OME en adultos:- Generalmente unilateral- Corresponde a disfunción tubaria crónica, que reaparece con los

resfríos - Puede darse por enfermedad autoinmune. Por ejemplo, en el

caso de una OME que se estudia, y se descarta etiología tumoral, y que a los 3 meses empieza con síntomas respiratorios, renales.

- Si es unilateral puede ser un tumor del rinofarynx, como también puede ser una fistula de cefalorraquídeo, que drena al oído medio. En este caso se realiza scanner o resonancia cuando hay sospecha de algo intracerebral.

- Si se mantiene la presión negativa intratimpanica, si progresa esta disfunción tubaria por mucho tiempo, podemos tener un OMC fibroadhesiva, es decir se convirtió en un tímpano atelectasico, “se pega a la caja timpánica”, adhiriéndose por ejemplo al promontorio (primera porción de la coclea), o a muchas otras estructuras de la caja timpánica. Una disfunción tubaria severa crónica puede producir fibrosis timpánica, una otitis media crónica fibroadhesiva. No se sabe bien porque la trompa de Eustaquio dejaría de funcionar bien, se sabe que en los niños es más frecuente, pero no se sabe por qué pasado los 14 años continúan con la disfunción.

Otitis media crónica

La OM puede ser crónica o fluctuante, o puede venir luego de una OM aguda y durar un mes, pero puede ser que también dure un año, en el caso de una OM con efusión persistente.

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La OMC tiene diferentes denominaciones, tales como otitis media supurativa, otitis media purulenta. Los latinos sufren más de otitis que los norteamericanos. Una definición de OMC sería, enfermedad inflamatoria del oído medio, del tipo irreversible, con complicaciones severas

Transcrito por José Pozo

Otitis Media Crónica

Definición

Patologia Inflamatoria irreversible del oído medio que puede dejar secuelas importantes y complicaciones severas.

La inflamación Cronica va a producir edema de la mucosa, se llenara de liquido entre las células, generara pólipos, ulceras, granulomas, terminando con fibrosis en la submucosa, infiltración de células inflamatorias crónicas y terminara con hialinizacion y fibrosis de la caja timpánica. Todo esto genera destrucción de la cadena de huececillos.

Se altera la capa conjuntiva del timpano y la mucosa, hay alteración de las células de la mucosa, toxinas bacterianas, biofilms etc.

Etiopatogenia

No se sabe mucho, hay una metaplasia secretora que genera epitelizacion de la caja, hay aumento de los fibroblastos lo que aumenta el colágeno.

Se han hecho estudios en niños pre escolares donde habían encontrado niños con tímpanos perforados a los 3 años sin ningún antecedente de episodios recurrentes de otitis media aguda. Otras veces es la secuencia de la disfunción de la trompa de Eustaquio que llevara a la fibrosis.

Prevalencia

Ha ido en desenso de 2.5 a 0.3 % en los últimos 20 años, cada vez va siendo mejor por que tiene que ver con las mejorías en las condiciones de vida.

37% son bilaterales. Antes de los 10 años ya hay enfermedad crónica.

En muy pocos casos mejora con la edad, es raro que la apertura se cierre y se debe operar.

Clasificacion

Otitis media crónica

- supurada y no supurada, simple y fibroadhesiva, simple, recurrente , colesteatomatosa, seca, activa, en vias de complicarse etc.

Clasificacion usada por la profesora

- Las otitis media crónicas simples son las perforadas - secuencia de la disfunción tubaria que es la fibroadhesiva

Tambien pueden ser Supuras o no supuradas y con o sin colesteatomas.

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Hay una perforación timpánica con un timpano escleroso y además también esta retraido, se ve prominente el mango del martillo, el estribo y no hay una rama larga. Finalmente se perforo por que la fibroadhesiva se puede perforar.

La otitis media crónica perforada o simple corresponde a una perforación timpánica de mas de 6 meses de evolución de cualquier tamaño y en cualquier cuadrante, con o sin lesión en la cadena de huesecillos y con mucosa sana o inflamada.

Por lo general se puede detectar en un control escolar o en un paciente adulto que menciona que siempre ha tenido problemas en el oído.

Condicionantes

- Geneticas, familias enteras con otitis media crónica.- Post Tubo de ventilación (si dura mas de 6 meses se denomina otitis media

crónica)- Post Trauma (en un mes deberían cerrar y estar sano)- Posterior a otitis media aguda que se perfora (inhabitual)- Infecciones como la tuberculosis y la escarlatina- Despues de una retracción. - Enfermedades autoinmunes.

Transcrito por Rodrigo Quezada

Otitis media Fibroadhesiva o Retractil

Este tipo de Otitis puede corresponder a la siguiente secuencia de disfunción Tubaria: OMA -> OME persistente -> OME mucosa -> OME mucosa crónica -> Retracción -> atelectasia total o perforación

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En estos casos con el pasar del tiempo se puede producir una Reabsorción de los huesecillos con una Hipoacusia secundaria. La reabsorción es la necrosis de los huesecillos debido al largo tiempo que se encontraron adheridos al tímpano.

Dentro de la patogenia de este cuadro encontramos diferentes factores como: OMA recurrente, Familias con antecedentes de OMC, ser de alguna etnia mapuche-navaja-aborigen norteamericano, estratos socioeconómicos más bajos, Alteraciones congénitas Craneofaciales, Condiciones genéticas.

Clínica OMC:

Ya sea Fibroadhesiva o Perforada vamos a encontrar siempre una Otorrea recurrente de mal olor e indolora, con una Hipoacusia progresiva que cura o cicatriza con secuelas. Generalmente pacientes llegan consultando por Hipoacusia y cuando se pregunta si es que su oído supura, este responde que desde niño le sucede sin dolor asociado.

La otorrea suele aparecer luego de la exposición a agua, por ejemplo se meten a una piscina sienten un poco de dolor y luego aparece la otorrea.

Gérmenes involucrados:

Suelen ser Gram (-), Proteus, Pseudomonas (provocan el mal olor), Anaerobios. Encontramos cultivos mixtos de anaerobios y Proteus como los más frecuentes. Si se encuentra fétido podemos estar frente a una Osteolisis, como puede ser el caso de un Colesteatoma lisando el hueso.

La activación de una OMC puede ser por exposición a agua y en niños por una IRA (mayor paso de gérmenes hacia la caja timpánica).

La no sensación de dolor se debe a que no se hace presión sobre el tímpano debido a que se encuentra supurando.

Tratamiento:

Inactivacion de la OMC: Secar con gotas de Antibioticos al igual que en la Otitis externa difusa (de la piscina).

Contra Gram (-), pseudomonas, etc. se usan gotitas de antibióticos. No se usan antibióticos sistémicos debido a la metaplasia que se ha producido en el oído medio, la que provoca fibrosis resultando que la vascularización de esa zona sea más mala. Por esta razón el antibiótico no llega por vía sanguínea. En estos casos la Ototoxicidad es bastante improbable debido a la fibrosis causada por la metaplasia.

Lavado con desinfectantes como el ácido Borico, produciéndose arrastre y desinfección

Con esto se va a secar la Otitis que está supurando.

Para cerrar el tímpano se suelen realizar Timpanoplastías. Ahora si el oído está muy destruido o posee una complicación de colesteatoma se requiere radicalizar (dejar una cavidad desde donde se conecta el conducto hasta la mastoides) y eliminar las trabéculas que quedan. También se puede reconstruir la cadena osicular (sacando algunas partes, tallándolas y poniendo injertos).

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Transcrito por Bárbara Rivera

El oído es tan maldito en ese sentido que nunca funciona igual que en un principio pero ahora hay también dispositivos que se colocan dentro del tímpano que hacen la misma transmisión del sonido, son carísimos y solo se hacen en algunas partes.

Si no es posible reconstruir la audición con esta cirugía ponemos una prótesis auditiva (un audífono). Pero lo más importante es secar e inactivar esta perforación u otitis crónica firbroadesiva cuidando de que no se infecte.

Se retira todo el tejido enfermo, se airea el tejido interno y la mastoide, idealmente cerrar el oído medio con un injerto o una timpanoplastia y así evitar las secuelas o complicaciones.

Complicaciones

- Meningitis (el techo del oído medio es una lámina delgada sobre la cual está la fosa media por lo que un tejido capaz de hacer osteolisis podría pasar y generar una meningitis).

- Parálisis facial (estas enzimas pueden carcomer el acueducto de Falopio y habría una infección del nervio facial)

- Mastoiditis (acá se insertan varios músculos como el esternocleidomastoideo, se puede producir un absceso en el musculo y bajar por este)

- Abscesos cerebrales, cerebolosos, etc.

Entonces es una enfermedad que puede tener complicaciones graves y mortales.

Colesteatoma

Es un teratoma o tumor benigno de piel pero con la capacidad de producir osteítis destructiva y por lo tanto hay mayor probabilidad de complicaciones. Existen adquiridos y congénitos.

Con alguna frecuencia a través de una perforación timpánica comienza a introducirse células de la capa epitelial del tímpano y van invadiendo la membrana timpánica formando una masa epitelial que se descama y que tiene enzimas osteoliticas con la capacidad de ir destruyendo hueso. Otras veces por esta retracción o atelectasia del tímpano pasa lo mismo: se retrae, avanza la retracción, se incorporan estas células epiteliales con enzimas osteoliticas que van avanzando hacia la mastoides o el techo.

Entonces cuando hay un colesteatoma es mucho más probable que exista una complicación.

Congénito: células que quedan atrapadas durante el proceso embrionario, se van multiplicando, desescamando formando una masa de piel en el oído medio.

Entonces es una patología benigna que destruye el hueso, es silenciosa, las estructuras se infectan y se asocia a biofilm y hay recidiva si no se extirpa completamente. Se asocia más frecuente a complicaciones por su capacidad osteolitica

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Síntomas y signos

Se agrega a los síntomas la otorrea fétida por la osteolisis, presencia de pólipos inflamatorios en el conducto, se puede comprimir el canal semicircular lateral y producir crisis de vértigo.

Se ve como bolsillos de retracción con material blanquecino o con perforación en laminillas introduciéndose a la caja.

Fotos:

Tejido de granulación

Fácilmente sangrante

Masa de tejido inflamatorio que se aspira y salen laminillas de piel.

Colesteatoma cubierto de capa epitelial y se está saliendo hacia dentro de la caja.

Bolsillo de retracción de la pars flácida y por ahí se introduce (es caldo de cultivo por lo que siempre se estará infectando)

Tratamiento

Quirúrgico: se debe atravesar la pared del conducto para llegar a la mastoides y se hace una cirugía de limpieza, no reconstructiva.

Complicaciones

Las complicaciones son más frecuentes si en la otitis media crónica hay un colesteatoma y estas son:

- Diseminación de la infección- Lesión de las paredes Oseas

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Cualquiera de las dos tipos de otitis media crónica pueden formar colesteatoma, ya sea la perforada o la adhesiva.

Complicaciones locales:

- Mastoiditis- Meningitis- Petrositis- Absceso de Bezold- Inflamación en la ventana redonda (puede dejar sordera total sensorio neural

cuando se complica de esta manera)- Complicaciones Intracraneanas

o Abscesos subdurales o Abscesos cerebelareso Tromboflebitis del seno lateral

Transcrito por Alejandro Rodríguez

Cuando se recibe un paciente con parálisis facial hay que preguntar si tiene algún problema en el oído. Si el paciente por ejemplo tiene otorrea recurrente, le miran el oído y tiene pus tienen que asociar esa parálisis facial a una complicación de lo que tiene.

Un paciente que tiene otitis media crónica y después tiene parálisis facial eso sí o sí es culpa del oído.

Cuando un paciente con otitis media crónica que ha supurado por muchos años y ahora ultimo inicio con vértigo eso da sospecha de que hay una laberintitis.

Cuando hay otalgia o cefalea intratable en una otitis media crónica activa hay que sospechar una complicación.

Tratamiento

Esto requiere de tratamiento quirúrgico urgente y tratamiento antibiótico endovenoso. Hay que sacar todo lo necrótico, limpiar y tapizar todo con injertos para que quede una cavidad limpia, y tapizada y que no se siga destruyendo.

Reflexiones finales

¿Qué hipoacusia vamos a tener en las otitis?

Hipoacusia de conducción

¿Si un paciente tiene otitis media crónica activa y bruscamente pierde la audición, le hacemos una audiometría y nos señala una hipoacusia sensorio neural, que hay que sospechar?

Laberintitis, posiblemente también tenga vértigo asociado. Cuando hay vértigo hay que preguntar si también tiene hipoacusia, si fue de aparición brusca puede tratarse de una laberintitis

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¿Qué germen predominan en esta otorrea o supuraciones recurrentes?

Gram negativos, anaerobios y pseudomonas

Como característica la otorrea recurrente es indolora, la otitis crónica NO DUELE, la otalgia crónica NO EXISTE.

¿Cómo trataremos la otitis crónica?

Gotas de antibióticos Oticas o lavado con ácido bórico.