tripa resistencia bacteriana -...

ResistenciaBacterianaa losAntimicrobianosen VenezuelaEditores:Dr. Oswaldo CarmonaDr. Manuel GuzmánDra. Gladys Martín

Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología

TítuloResistencia Bacteriana a los Antimicrobianos en Venezuela

EditoresDr. Oswaldo CarmonaDr. Manuel GuzmánDra. Gladys Martín

Coordinación EditorialDr. Alejandro Feo Figarella

Diseño y DiagramaciónEditorial AFF, C.A./Adriana Gásperi G.

Traducciones Capítulos 1, 2 y 11Dr. José Manuel Landaeta

Laboratorio PatrocinantePfizer, S.A.

Impreso en Venezuela porFotoprin, C.A.

Año 2002Depósito Legal: If25220026152076ISBN: 980-07-8430-6

EditoresOswaldo CarmonaCátedra de Microbiología Escuela de Medicina José María Vargas. Facultad de Medicina.Universidad Central de VenezuelaManuel GuzmánUnidad de Microbiología y Enfermedades Infecciosas, Hospital Vargas de CaracasGladys MartínCátedra de Farmacología, Escuela de Medicina José María Vargas. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela

Autores y CoautoresAmeur RHospital "Luis Ortega" Porlamar, estado Nueva EspartaAndrade ECátedra de Microbiología, Escuela de Medicina José María Vargas de la Universidad Central de VenezuelaAndrade OLaboratorio Metropolitano. Policlínica Metropolitana. CaracasArévalo CCentro Venereológico. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de CaracasArévalo IHospital Guarenas-GuatireAvilán RBacci SCentro Médico de CaracasBáez MHospital Coromoto. Maracaibo, estado ZuliaBertuglia FSección de Bacteriología. Laboratorio Metropolitano. Policlínica Metropolitana. CaracasBrito ACátedra de Microbiología, Escuela de Medicina José María Vargas. Facultad de Medicina. Universidad Central de VenezuelaCáceres AMClínica La Floresta, CaracasCalvo ALaboratorio Metropolitano. Policlínica Metropolitana. CaracasCapozzi VHospital "Luis Ortega" Porlamar, estado Nueva EspartaCárdenas MCentro Médico Docente La Trinidad, CaracasCarías MServicio de Microbiología. Hospital de Niños Dr. JM de los Ríos. Caracas.Carmona OCátedra de Microbiología. Escuela de Medicina José María Vargas. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela.

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Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos en Venezuela

Carreño AHospital "Luis Ortega" Porlamar, estado Nueva EspartaCasellas JMUniversidad Católica. Buenos Aires, ArgentinaCastellano MUniversidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis. Cátedra de Microbiología. Maracaibo, estado ZuliaCastellanos AHospital de Niños Dr. JM de los Ríos. Caracas.Castillo AHospital "Luis Ortega" Porlamar, estado Nueva EspartaCastro JPoliclínica Metropolitana. CaracasCeballos EHospital de Niños Dr. JM de los Ríos. Caracas.Cedeño MLaboratorio de Bacteriología, Clínica Atías, CaracasCoello LHospital "Luis Ortega" Porlamar, estado Nueva EspartaComegna MUnidad de Infectología. Hospital Vargas de CaracasContreras RCátedra de Microbiología, Escuela de Medicina José María Vargas. Facultad de Medicina. Universidad Central de VenezuelaDávila LCátedra de Microbiología, Escuela de Medicina José María Vargas. Facultad de Medicina. Universidad Central de VenezuelaDe La Parte MAEscuela de Enfermería, Universidad Central de VenezuelaFernández SLaboratorio de Microbiología. Centro Médico Docente La Trinidad. CaracasFerreiro MCCentro Venereológico. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de CaracasFlores AInstituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel", CaracasGalindo DLaboratorio de Microbiología, Hospital de Niños "JM de los Ríos", CaracasGallegos BHospital Coromoto. Maracaibo, estado ZuliaGallegos LHospital Coromoto. Maracaibo, estado ZuliaGodoy NLaboratorio Metropolitano. Policlínica Metropolitana. CaracasGómez MCátedra de Microbiología, Instituto de Medicina Tropical, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela

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Carmona O, Guzmán M y Martín G

Goncález MHospital Coromoto. Maracaibo, estado ZuliaGrupo de Estudio ARTEMIS LatinoamericanoCoordinador: Orrantias R. Pfizer, MéxicoGuzmán MJefe de la Unidad de Microbiología y Enfermedades Infecciosas. Hospital Vargas de CaracasInciarte LCátedra de Microbiología, Escuela de Medicina José María Vargas. Universidad Central de VenezuelaIstúriz RCentro Médico de Caracas. Centro Médico Docente La TrinidadJiménez MHospital "Luis Ortega" Porlamar, estado Nueva EspartaLandaeta JMUniversidad Central de Venezuela, Facultad de Medicina, Escuela José María Vargas, Cátedra de MicrobiologíaLaya MServicio de Microbiología. Hospital de Niños Dr. JM de los Ríos. Caracas.León LInstituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel", CaracasMaggi GLaboratorio de Microbiología. Hospital Dr. JM de Los Ríos, CaracasMárquez NLaboratorio Metropolitano. Policlínica Metropolitana. CaracasMartín GCátedra de Farmacología. Escuela de Medicina José María Vargas. Facultad de Medicina. Universidad Central de VenezuelaMedina GLaboratorio de Microbiología, Hospital de Niños "JM de los Ríos", CaracasMolina MUnidad de Microbiología e Infectología. Hospital Vargas de CaracasMuñóz FUniversidad Central de Venezuela. Facultad de Medicina. Instituto de Medicina Tropical. Laboratorio de MicrobiologíaNúñez MJHospital Universitario de Caracas, Servicio de Enfermedades InfecciosasO'Brien TUniversidad de Harvard, Boston, EEUUOrrantia RPfizer, S.A. Ciudad de México. MéxicoPinto MLaboratorio de Bacteriología, Clínica Atías, CaracasPitteloud JJHospital Universitario de Caracas, Servicio de Enfermedades InfecciosasPontani DPfizer, Inc. New York, EEUU

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Priscelli ALaboratorio de Bacteriología, Clínica Atías, CaracasQuintero WHospital "Luis Ortega" Porlamar, estado Nueva EspartaReinefeld JHospital "Luis Ortega" Porlamar, estado Nueva EspartaRodríguez CSección de Bacteriología. Laboratorio Metropolitano. Policlínica Metropolitana. CaracasRodríguez YHospital "Luis Ortega" Porlamar, estado Nueva EspartaRodríguez MHospital "Luis Ortega" Porlamar, estado Nueva EspartaRíos AUnidad de Microbiología y Enfermedades Infecciosas, Hospital Vargas de Caracas. Policlínica Metropolitana, CaracasRivas MServicio de Microbiología. Hospital de Niños Dr. JM de los Ríos. Caracas.Sanabria MHospital "Luis Ortega" Porlamar, estado Nueva EspartaSánchez CEscuela de Bioanálisis, Universidad Central de VenezuelaSanz LCátedra de Microbiología, Escuela de Medicina José María Vargas de la Universidad Central de VenezuelaSarabia MHospital "Luis Ortega" Porlamar, estado Nueva EspartaSilva HPfizer, Inc. New York, EEUUSilva Sader HUniversidad Federal de Sao Paulo. Sao Paulo, BrasilSolórzano OUnidad de Microbiología del Hospital Materno-Infantil del Este "Joel Valencia Parpacén",del Ministerio de Sanidad y Asistencia SocialSuco MEscuela de Bioanálisis, Universidad Central de VenezuelaTeixeira GCátedra de Microbiología, Escuela de Medicina José María Vargas de la Universidad Central de VenezuelaZerpa JEscuela de Bioanálisis, Universidad Central de Venezuela

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Programa Venezolano de Vigilancia de laResistencia Bacteriana a los AntimicrobianosIntegrante del Sistema Whonet (OPS-OMS)

Director FundadorOswaldo CarmonaCoordinador del ProgramaManuel GuzmánAdjuntos del ProgramaMario ComegnaJulio CastroAsesoresThomas O'Brien (EEUU)María Josefina Núñez (Venezuela)Vidal Rodríguez Lemoine (Venezuela)Raúl Istúriz (Venezuela)Honorio Silva (EEUU)Operadora del ProgramaYelia FernandesAsesoría AcadémicaAna BritoGladys MartínAuspiciantesSociedad Venezolana de MicrobiologíaSociedad Venezolana de InfectologíaSociedad Venezolana de FarmacologíaSociedad Venezolana de Farmacología Clínica y TerapéuticaSoporte FinancieroPfizer, S.A. Venezuela

Hospitales Integrantes al Programa de Resistencia con sus responsables

Hospital Clínico UniversitarioEliel Andrade, Irma de Riera, Evelis Villarroel, Dilia Rubin,Teresa Polanco, Inés Rodriguez, Magaly González

Hospital Dr. JM de Los Ríos, CaracasGraciela Maggi, María Carolina Carías, María Graciela Rivas,Javier Rodríguez, Valentina Chalbaud, Carmen Isaura Ugarte,Eneida Perdomo, Gladys Medina, Elinora Ceballos,María Josefina Laya, Josefina González, Dilia Galindo Moi

Hospital Vargas de CaracasManuel Guzmán, Hilda Marfil, Jose L. Rodriguez

Maternidad Concepción Palacios, CaracasYun Rodríguez de Kryzanowskyj, Edelmira Benítez, EgdaFarías, Yolanda Garmendia, Coordinadora: Maritza Hurtado

Centro Médico de CaracasManuel Guzmán, Altagracia Merentes, Adele Rizzi,Elisa Galíndez, Liliana Rubino, Marisela Cordido,María Ester Salazar, Angelo Rodríguez, Esther Padrón

Hospital Universitario Manuel Núñez Tovar,estado MonagasMaría Isabel Páez

Hospital Enrique Tejera, ValenciaMary Faviola González

Clínica AtíasMaría Gómez, Maribel Pinto

Hospital Ruiz y Páez, Ciudad BolivarMarisol Sandoval, Marggi Salomón, Iraida Silva Pérez,Mario Rivera

Centro Médico Orinoco, Ciudad BolivarSócrates Medina, Elba Aracelis Padrón de Medina

Hospital Coromoto, MaracaiboBelisario Gallegos, Luis A. Gallegos, Magali González,Janety Struve de Gallegos, Beatríz Rodríguez

Hospital Universitario de los Andes, MéridaOrangel Pulido

Cínica Razetti, CaracasOraima Cerrada

Hospital José Gregorio Hernadez, CatiaUnidad Microbiológica Dra. Haidé Corrales y

Herminda Duque. Barinas, estado BarinasHaidé Corrales, Herminda Duque

Centro Clinico San Cristóbal. San Cristóbal,estado TáchiraKrisel Contreras

U.L. Estancia, MéridaMaritza Muñoz, Jose Andrés Mendoza, Luis Telles, Edy Torres,Noraida Mosqueda, Clara de Olivo, María Eugenia Nieves

Hospital Joel Valencia ParpacénJose M. Landaeta

Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, CaracasAura Urbina, Neisa Gutiérrez

Laboratorio Clínico Cesar Sánchez Font. ClínicaGuerra Mendez, ValenciaCésar Oscar Sánchez Font, Ana Alfieri, Rosa Correa,Betty Mendoza, Lizeth Borrero, Cesar Oscar Sánchez,Mariana Czaplinski

Laboratorio Clinico MicrobiológicoDouglas Gutierrez, MargaritaWilfredo Quintero, Josefina Suarez, Amarilis Castillo,Glorys Carreño

Hospital Angel Larralde, ValenciaZenaida Castillo, Mercedes Briceño, Orlando Lugo,Marina Cesareo

Hospital Central de MaracayJulio A. González, Mireya Suarez

Centro Médico MaracayJulio A. González, Dennys Franco, Mireya Suárez,Carmen Morante, Mirna González

Centro Medico Táchira, San CristóbalFrancisco Pérez

Hospital Uyapar. I.V.S.S, Puerto OrdazEloina Rodríguez

Hospital Clinico de Mérida, MéridaOrangel Pulido

Clínica Santiago de León, CaracasEdda Montesinos, Mario Comegna, Vivian Vergara,Dleny Rodriguez, Carolina Macero, María José Mendoza,Lishmania Cova

Centro Médico AnzoáteguiEliud Marin, Jorge Sánchez

Fundabioanalisis. Alcaldía Municipio Sucre,CaracasJavier Rodríguez

Hospital Jose María Benites, estado AraguaNancy Gutiérrez

Clinica Razetti MaracaiboLudonildo Lugo

Hospital Antonio María Pineda, BarquisimetoRafael Roa, Carmen Saad, Yolanda Guédez,Carmen Rodríguez, Pablo Gutiérrez

Microbiología. Instituto de Biomedicina, CaracasNoris Serrano, María Isabel Urrestarazo, Marcel Marcano

Centro Medico Zambrano Udetza, AnzoáteguiJorge Luis Sánchez Parra, Eliu Marín

Hospital Oncológico Luis RazettiEugenia Bellorini

Laboratorio Microbiológico Pasteur, estado SucreLaboratorio Clìnico La Viña, estado CaraboboInstituto Nacional de Higiene Rafael Sánchez,

Caracas

Indice

13 La naturaleza de la epidemia global de la resistencia antimicrobiana y la necesidadde su control y evaluación localO'Brien T

25 Enfermedades emergentes y re-emergentes en Latinoamérica. Resistencia bacteriana a los agentes antimicrobianosen Latinoamérica: El gigante está despertandoGuzmán M, Casellas JM y Silva Sader H

39 Mecanismos de resistencia a los antibióticosCarmona O y Silva H

57 Resistencia bacteriana a ß-lactámicos: Evolución y mecanismosMartín G

71 Vigilancia de la resistencia bacteriana a los antibióticos en VenezuelaCarmona O, Guzmán M y GVVRB

81 Resistencia bacteriana a los antimicrobianos en Venezuela: Nuevos HallazgosComegna M, Guzmán M, Carmona O, Molina M y GVVRB

91 Una década en la evolución de la resistencia a ß-lactámicos de bacilos Gram negativos en Hospitales de VenezuelaMartín G, Carmona O, Guzmán M y GVVRB

105 Efecto de inhibidores de ß-lactamasas sobre la evolución de la resistencia a ß-lactámicosen bacilos Gram-negativosMartín G, Carmona O, Guzmán M y GVVRB

115 Resistencia bacteriana a los antibióticos en Venezuela.Impacto sobre los organismos que causan infecciones ambulatoriasGuzmán M

121 Resistencia bacteriana a los antibióticos. Implicaciones en infecciones de oído, senos paranasales y gargantaBacci S

131 El Proyecto Artemis: Patrón de susceptibilidad a algunos antibióticos comúnmente utilizados para tratar infeccionesdel tracto respiratorio en diez países latinoamericanosOrrantia R, Silva H, Pontani D y Grupo de Estudio Artemis Latinoamericano

141 Resistencia bacteriana en el Hospital Universitario de Caracas, año 1997 en cepas de diferente procedenciaCáceres AM, Pitteloud JJ y Núñez MJ

147 Resistencia bacteriana a los antimicrobianos en el Hospital de Niños J.M. de los Ríos 1991-1993Castellanos A, Galindo D, Carmona O, Medina G, Ceballos E, Maggi G, Rivas M, Laya M y Carías M

157 Concentración inhibitoria mínima de doce ß-lactámicos por el método de E-test en patógenos nosocomialesCastellano M, Gallegos B, Gallegos L, Gocález M y Báez M

175 Resistencia de Staphylococcus aureus a los antimicrobianos en VenezuelaSanz L, Contreras R, Teixeira G, Inciarte L, Carmona O y GVVRB

183 Identificación de Staphylococcus coagulasa-negativos y resistencia antimicrobiana en un hospital materno-infantilLandaeta JM, Solórzano O, Andrade E, Dávila L, Avilán R y Carmona O

193 Sensibilidad de Streptococcus pneumoniae a la penicilina y cefalosporinasGómez M, Galindo D, Medina G, Cedeño M y Andarcia P

199 Streptococcus pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina.Comparación de métodos diagnósticosCalvo A, Andrade O, Cárdenas M, Márquez N, Fernández S, Godoy N y Ríos A

203 Resistencia de Enterococos a los antimicrobianos en VenezuelaContreras R, Teixeira G, Inciarte L, Sanz L, Carmona O y GVVRB

211 Comparación de cuatro métodos para la detección de resistencia a la vancomicina en enterococosCalvo A, Cárdenas M, Rodríguez C, Bertuglia F, Andrade O, Márquez N, Ríos A y Castro J

217 Resistencia de Haemophilus influenzae a los antibióticosRodríguez M, Coello L, Rodríguez Y, Sanabria M, Carreño A, Castillo A, Capozzi V, Ameur R, Jiménez M y Quintero W

225 Resistencia de Moraxella catarrhalis a los antibióticosAmeur R, Coello L, Rodríguez M, Sanabria M, Carreño A, Castillo A, Rodríguez Y, Capozzi V, Jiménez M y Quintero W

229 Identificación de cepas de Neisseria meningitidis con sensibilidad disminuida a la penicilina, aisladas a partir delíquido cefalorraquídeo de pacientes con meningitis en VenezuelaLeón L, Fernández S, Franco E y Aranguren Y

233 Susceptibilidad antimicrobiana de Neisseria gonorrhoeae aislada de pacientes con uretritis aguda atendidosdurante el período 1991-1994Arévalo C, Ferreo MC, León L, Flores A y Arévalo I

243 Vigilancia bacteriológica de Salmonella enteritidisNavarro P, Jiménez T, Villarroel E, Andrade A, Solano M, Rivas L y Turmero O

247 Resistencia de las Shigelas a los antimicrobianos en la ciudad de CaracasGómez M, Muñóz F, Medina G, Pinto M, Suco M, Camino P, Zerpa J y Sánchez C

255 Resistencia bacteriana de Enterobacter a los antibióticosRodríguez Y, Reinefeld J, Ameur R, Castillo A, Coello L, Rodríguez M, Carreño A, Capozzi V, Sarabia M, Jiménez M y Quintero W

265 Resistencia del Klebsiella pneumoniae a los antimicrobianos en Venezuela. Análisis de una década.De La Parte M, Brito A, Guzmán M, Carmona O y GVVRB

279 Valor predictivo de los patrones de resistencia de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae a ceftazidima, aztreonamy cefoxitin en la deteccion de cepas productoras de ß-lactamasas de espectro expandidoCalvo A, Rodríguez C, Cárdenas M, Márquez N, Andrade O y Bertuglia F

285 Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a los antimicrobianos en VenezuelaTeixeira G, Inciarte L, Sanz L, Contreras R, Andrade E, Brito A, Carmona O y GVVRB

295 Tendencia de la resistencia a ß-lactámicos y otros antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa en hospitales deVenezuela. Resistencia nosocomial y comunitaria.Martín G, Carmona O, Comegna O y Guzmán M

307 Prevención de la resistencia bacteriana a antimicrobianos. Aspectos farmacológicosMartín G y Carmona O

315 El costo a la sociedad y al individuo de la resistencia bacteriana a los antibióticosIstúriz R y Guzmán M

319 Anexo: Actualización de datos de resistencia bacteriana a los antimicrobianos en Venezuela.Período: Julio 2001-Julio 2002Grupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana en Venezuela

332 Abreviaturas

Prefacio

La resistencia a los antibióticos es un problema grave de salud pública en todos lospaíses del planeta. Su vigilancia se realiza desde hace varias décadas y ha sido una de lasmayores preocupaciones de microbiólogos, farmacólogos, infectólogos y de todo el perso-nal de salud.

En Latinoamérica se realizan grandes y numerosos esfuerzos para lograr consolidargrupos de trabajo multidiciplinario con el objeto de evaluar el problema de la resistenciabacteriana y tomar decisiones firmes y armónicas para su control.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Oficina Sanitaria Panamericana hanpatrocinado programas de vigilancia de resistencia de bacterias patógenas y especialmentelas que con mayor frecuencia son agentes de enfermedades en humanos (Neumococo,Salmonella, Shigella, Vibrio, Gonococo, Meningococo, Hemofilos, Enterococos, entreotras).

Varios países latinomaericanos están participando en estos programas de vigilancia y handado a conocer problemas específicos de resistencia que les ha permitido tomar medidas decontrol.

Esta publicación que ahora presentamos recopila tanto trabajos descriptivos sobre losmecanismos de resistencia y su evolución en el tiempo, como investigaciones originalessobre algunas bacterias patógenas frecuentes. Así mismo, se han traducido tres trabajosrelacionados con el tema con el consentimiento de sus autores.

Muchas de las publicaciones aquí presentadas han sido realizadas en Venezuela por elGrupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana (GVRB). Ha sido un esfuerzotesonero de muchos profesionales que trabajan en más de veinte instituciones de salud tantopublicas como privadas, y que ha estado activo desde 1988.

El conocimiento oportuno y preciso de los resultados del antibiograma con disco, o depruebas de Sensibilidad cuantitativas o automatizadas es la base del éxito del tratamientoadecuado de una enfermedad infecciosa.

Esperamos que nuestros lectores encuentren útil esta publicación. El mantenimiento delos programas de vigilancia y la difusiòn oportuna y precisa de sus hallazgos a los médicosen ejercicio, contribuyan a una prescripción más adecuada.

Los editores quieren hacer su reconocimiento a Pfizer de Venezuela S.A, por el apoyopara la presentación de esta obra y por su continuo y entusiasta apoyo al financiamientodel Grupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana.

Oswaldo Carmona, Manuel Guzmán y Gladys Martín

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La naturaleza de la epidemia global de la resistenciaantimicrobiana y la necesidad de su controly evaluación local

O'Brien TF

ResumenUn agente antimicrobiano puede ser utilizado durante años antes de que un gen exprese

resistencia en una cepa bacteriana en algún lugar. La progenie de esa cepa, o de otras a lasque se haya transferido el gen, puede diseminarse con preferencia a través de las redes globalesde las poblaciones bacterianas en personas y animales tratados con ese agente o con otrosagentes a medida que el gen se asocia a otros genes que expresen resistencia al mismo agente.Más de 100 genes de resistencia- que han variado en su frecuencia de emergencia, vectores,uniones y vías – han emergido, reemergido, se han hecho convergentes y se han diseminadoirregularmente a través de los ecosistemas bacterianos mundiales durante los últimos 60 añoshasta alcanzar cepas infecciosas y bloquear el tratamiento de la infección que estas produ-cen.

Debemos retardar la emergencia utilizando menor cantidad de agentes y retardar la disemi-nación al utilizar medidas adecuadas de higiene, programas de control de infecciones y evitarel uso de agentes que seleccionen genes de resistencia en poblaciones contiguas. La evalua-ción y control local de la resistencia es esencial debido a lo complejo de la ubicación de losproblemas en cada región y debe realizarse con base a las estrategias de vigilancia nacionaly global que desarrollen información y comprensión local.

La naturaleza de la epidemia global de la resistencia antimicrobianaLa resistencia antimicrobiana se conduce al progreso de infección en muchas personas y es

letal en algunos casos, pero no es un trastorno humano, es propio de las poblaciones bacteria-nas. Las bacterias han evolucionado y se han diversificado desde hace tres billones de años,hasta cubrir todo el planeta, desde la superficie de nuestra piel, boca e intestinos. Mientrasvivimos , son eliminadas de nuestros tejidos, pero estos tejidos se hacen bacterias inclusodespués.

El antiguo problema fue que no siempre hemos excluido a las bacterias.Algunas especies de bacterias poseen vías para penetrar e infectar nuestros tejidos, a menudo

producen la muerte o permiten el acceso de otras. Estos eventos son triviales para las poblacio-nes bacterianas, pero para los humanos es la causa mayor de enfermedad y muerte. Así fuecomo hace 60 años, se inició el uso de agentes antimicrobianos que depuraban los tejidos de supresencia y con asombro, eliminaban todas las bacterias en cualquier tejido.

El nuevo problema consiste en que muchos de los agentes antimicrobianos son incapaces deeliminar diversa cepas bacterianas. Estas cepas resistentes sintetizan proteínas que anulan losefectos del agente en formas diversas. Cada proteína es expresada por un gen portado por elancestro que previamente no poseía. El incremento de la prevalencia de estos genes de resis-

Tomado de Clinical Infectious Diseases 1997,2-4 (Suppl 1):S 2-8 1997

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tencia en las poblaciones bacterianas que suelen cubrirnos y a veces infectarnos es el problema.Puede verse como dos procesos: emergencia y diseminación

Emergencia de genes de resistenciaHuges y Datta1 hallaron que las bacterias aisladas hace 60 años no poseían virtualmente

genes de resistencia. De igual forma cepas resistentes a nuevos antimicrobianos no han sidoobservadas en casi ninguna especie bacteriana hasta que los agentes fueron utilizados durantedécadas.2,3

Las primeras cepas de especies resistentes a un agente suelen poseer el mismo nuevo gen deresistencia,4 Otros genes que expresan resistencia a ese agente a menudo surgen posteriormen-te,5 y genes diferentes se hacen predominantes en diferentes lugares.5,6

Han sido descritos más de 100 genes diferentes y cada uno de ellos expresan resistencia aagentes antimicrobianos.

Conocemos muy poco sobre la forma en que estos genes emergentes de resistencia emergeno por que algunos tardan tanto en hacerlo. Algunos de estos genes han esperado las mutacionesnecesarias para evolucionar desde genes ancestrales en cada especie. Otros genes han existidoen especies extrañas y han requerido tiempo para movilizarse y transferirse a especies aisladascon mayor frecuencia.

Algunos genes han requerido tanto evolución como desplazamiento.

Diseminación de genes de resistenciaAlgunos genes de resistencia que han requerido de un largo tiempo para emerger en algún

lugar , comienzan a surgir en diversos lugares consecutivamente.Esta secuencia no es atribuible al hecho de que los genes hayan estado siguiendo el proceso

de emergencia en diversos lugares, aunque pueden haberlo hecho. Es mas probable que des-pués de la emergencia se hayan diseminado copias del mismo en lugares variados y especiesdiversas. La diseminación del gen para penicilinasa de Staphylococcus aureus, fue primero enhospitales y posteriormente en la comunidad y fue definida hace décadas a través defagotipificación.7 Otros ejemplos de diseminación de genes fueron inferidos por la disemina-ción patrones de resistencia característicos.8

Se descubrió posteriormente que las bacterias podían portar genes de resistencia no solo ensus cromosomas sino también en pequeños segmentos de ADN denominados plásmidos, quepodían ser transferidos de una cepa o especie bacteriana a otras.9

Diversos genes fueron descritos como fragmentos de DNA denominados transposones , ca-paces de movilizarse de un plásmido a otro.10,11

Los Métodos moleculares han permitido la identificación de genes de resistencia, plásmidosy cepas de bacterias y seguir la diseminación de genes a través de plásmidos y cepas inclusohasta lugares distantes.2,12,13,14

Ejemplos de emergencia retardada de un gen de resistenciaseguidos por su amplia diseminación

Después de la utilización de gentamicina en forma extensa aproximadamente durante 5años, se inició la aparición de bacterias entéricas resistentes en uno y otro hospital. La transmi-sión del gen de resistencia por un plásmido a cepas de diversas especies pudo demostrarse enestos hospitales.2,12 Uno de estos plásmidos fue demostrado como aquel que condujo el gen aocho hospitales distantes en Estados Unidos y a un hospital en Venezuela.14

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De igual forma, antibióticos del tipo de la meticilina usados ampliamente por dos décadas yel gen mec que expresa la resistencia a estos compuestos fue prevalente en S.aureus en hospi-tales en diversos países por una década, antes de surgir y diseminarse consecutivamente enhospitales de los Estados Unidos.15,16 Tanto la secuencia de diseminación y estudios molecula-res han sugerido que la progenie de uno o de algunos genes mec emergentes se diseminaron encepas a través del país.17,18

La vancomicina fue utilizada por más de dos décadas antes de que alguna especie mostrararesistencia a este antibiótico. Algunos aislamientos de enterococos en Europa fueron resisten-tes a través de grupos de genes, algunos de los cuales eran transferibles en plásmidos. En pocosaños, estos genes iniciaron su diseminación ampliamente en enterococos en hospitales en Es-tados Unidos y otros lugares.19

Las cefalsoporinas de tercera generación fueron utilizadas en 1980 pero su resistencia no fuereportada hasta 1985 en diversos géneros de bacterias entéricas, primero en Alemania y luegoen varios países.20 Cada aislamiento resistente poseía una nueva beta-lactamasa expresada porgenes plasmídicos.

Los nuevos genes eran mutantes de genes que expresaban beta-lactamasas previas que sehabían diseminado ampliamente después del uso de antiguas beta-lactamasas. Las enzimasrecientes hidrolizan las antiguas betalactamasas pero no los agentes beta-lactámicos recientes.Las mutantes nuevas mas variadas que descienden de estas enzimas hidrolizan tanto los com-puestos antiguos como los recientes.21

La infección neumocócica ha sido tratada con penicilina desde 1940, pero los asilamientosresistentes a penicilina solo fueron detectados en 1969 en Nueva Guinea y luego en 1976 enSur África.

Se hicieron prevalentes en España en la próxima década y en el este Europa.22,23 Sólo enaños más recientes cepas que pertenecen a ciertos serotipos han surgido en el Reino Unido,Islandia, Lejano Este y Estados Unidos.24

Diferencias en las formas de emergencia de los genes de resistenciaLos ejemplos mostrados anteriormente describen las diferentes formas de emergencia de los

genes de resistencia. En el caso de la emergencia eventual pero de rápida diseminación , en elcaso de la vancomicina se produjo por un complejo operón compuesto por nueve genes,25 es elorigen de lo que podría explicar este evento. En contraste, las diversos genes que codifican lasbeta-lactamasas de espectro expandido(ßLEE) parecen ser sólo mutaciones puntuales de genespreviamente estudiados21 o genes cromosómicos transferidos a plásmidos.5

Conocemos que los genes de resistencia para ßLEE son de múltiple emergencia debido a queexisten diversas ßLEE. Podemos también imaginar que cada gen de resistencia de ßLEEpodría haber emergido múltiples veces, debido a que a que cada uno requiere de una o dosmutaciones puntuales en un precursor ubicuo.21 De cualquier forma , si ha tomado 5 años elefecto de selección de los antibióticos beta-lactámicos antes de que el primer gen de resistenciaa ßLEE fuese observado y existen genes de ßLEE que predominan en diferentes lugares, estosugiere un rol mayor en la diseminación local.

La resistencia a las quinolonas también emerge de mutaciones puntuales a menudo en el gengirasa del cromosoma bacteriano y más que a nivel plasmídico. Estas mutaciones se ven conmayor frecuencia en algunos géneros. Esto ha ocurrido, peculiarmente, en la mayoría de lascepas meticilino-resistentes de S. aureus, pero en algunas cepas susceptibles a meticilina de S.aureus.

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La resistencia a penicilina emergió en os neumococos por alteraciones en los genescromosomales, estas alteraciones no se produjeron por mutaciones en los cromosomas, en losneumococos aparentemente se sustituyo un segmento cromosómico por el de otras especies.27

De cualquier forma, la resistencia ha emergido con mayor frecuencia no por la aparición degenes en cromosomas o por la alteración de genes ya conocidos sino por la aparición de nuevosgenes de origen desconocido en plásmidos. Este hallazgo es una certeza para la mayoría de laresistencia a los antibióticos beta-lactámicos, tetraciclinas,cloramfenicol, sulfonamidas,trimetoprim y aminoglícósidos. Muchos de estos nuevos genes han surgido por vez primera enun plásmido inmediatamente adyacente a otros genes de resistencia en una sección de untransposon denominada integrón. El integrón parece servir como un espacio especializadopera la adquisición de genes y por ende como un reproductor para la expresión que se traduceen series compactas de genes.28

Diferencias en las vías de diseminación de los genes de resistenciaLos genes de resistencia presumiblemente pueden emerger en forma abortiva sin diseminarse

o sobrevivir. Estos genes que se han diseminado hasta hacerse notar, como ya ha sido expuestoen los ejemplos anteriores parecen haber seguido rutas diversas y diferentes. Estas rutas proba-blemente reflejan la complejidad de la forma de diseminación de los genes en el ecosistemabacteriano.

Diversas bacterias han evolucionado para competir en los diversos ecosistemas en las diver-sas localizaciones mundiales. Los grupos de ecosistemas bacterianos de localizaciones tam-bién se intercambian y equilibran con mayor lentitud en ecosistemas mayores. Las bacterias dela piel, boca e intestinos humanos o animales se suman al ecosistema de ese hospedero. Aque-llas bacterias en la comunidad de hospederos(por ejemplo: una unidad de cuidado intensivo,una guardería, un lote de animales para consumo, una región mundial y en fin todo el mundo)pueden ser observadas como bacterias que se agregan en forma progresiva en forma deecosistemas.

Los genes en el cromosoma de una cepa bacteriana se hacen adecuados para competir ennichos particulares de ecosistemas bacterianos.29

La posición de esos nichos puede entonces determinar la posibilidad de que la cepa se dise-mine a otro ecosistema. La supervivencia en la flora de la piel, drenajes de agua o nichos conacceso a la producción de aerosoles respiratorios puede facilitar la transmisión de una cepa deun hospedero a otros.

Un gen de resistencia que emerge y permanece sólo en el cromosoma de una cepa bacterianapuede entonces diseminarse sólo a través de los nichos que esa cepa puede ocupar. Un gen deresistencia que emerge en un plásmido, en cambio puede ser transferido a otras cepas y espe-cies, este gen puede entonces ocupar y utilizar los nichos de otras cepas y especies para unamayor diseminación. Además, un gen en un transposon puede dirigirse a otros plásmidos y sertransferido y alcanzar el acceso a nichos de especies de bacterias que no aceptarían el primerplásmido.

Escenarios de la diseminación de un gen de resistenciaCada vez que un gen de resistencia penetra a una diferente clase de célula bacteriana (por

inserción en el cromosoma celular o más a menudo por la transferencia a través de un plásmido)el gen puede progresar hacia nuevas etapas de diseminación. La progenie de la célula recepto-ra puede posteriormente introducir copias del gen adquirido en los nichos adicionales donde el

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cromosoma puede ocupar un espacio. Estos nichos adicionales pueden facilitar la disemina-ción al permitir la existencia de un mayor número de copias de este gen y colocarlas en unespacio más cercano al próximo ecosistema bacteriano.La diseminación de un gen que expresa resistencia a un agente antimicrobiano puede progre-sar en forma diferente cuando el gen es transferido a una cepa bacteriana que porta un gen queexpresa resistencia a un agente diferente. Ambos genes serán seleccionados por cada agente.Entonces un gen de transferencia de resistencia único podrá diseminar dos formas de resisten-cia. Puede alcanzar tanto el nicho adicional de la nueva cepa receptora y la coselección adicio-nal de la cepa con genes para otro tipo de resistencia. La diseminación de un gen puede serdiscontinua o marcada por eventos genéticos que pueden incrementar su diseminación.

La fuerza de la selección antimicrobianaLa inmensa población bacteriana, su explosiva frecuencia de multiplicación y la letalidad de

los agentes antimicrobianos se combina para conferir a estos agentes una enorme fuerza selec-tiva. Al añadir un agente antimicrobiano a un tubo que contiene una sola célula bacteriana conun gen que expresa resistencia a ese agente, mas un billón de bacterias sin ese gen, elimina esebillón de bacterias susceptibles mientras que la célula bacteriana con el gen de resistencia semultiplica y remplaza la población de bacterias muertas con un billón de descendientes queportan el gen de resistencia.30 La complejidad de los nichos en las poblaciones bacterianaspuede modular el efecto de selección en el mundo real, pero el uso de un agente tambiénfacilita en este especio, la multiplicación de copias de genes de resistencia a el agente.

El efecto de selección de los antimicrobianos puede conducir a la diseminación de genes deresistencia y al avance en el escenario de la diseminación. Debido a el efecto de selección lasbacterias que portan el gen proliferan en la flora bacteriana, lo que incrementa la posibilidadde transmisión de una de estas bacterias a otras personas.

En vista de que la elección produce más copias del gen existente, esto incrementa la oportu-nidad de que una de las copias pueda implicarse en eventos genéticos poco frecuentes como launión a otro gen de resistencia o transferirse en un plásmido a especies diferentes. Estos even-tos pueden traducirse en una copia en la progenie con una nueva forma de diseminación, lo quellevaría al gen a un nuevo escenario de diseminación

El significado de los escenarios de diseminaciónAsí como un gen avanza a través de escenarios de diseminación utilizando plásmidos adi-

cionales, cepas y especies además de unirse a otros genes de resistencia, deben esperarse dosefectos. La exposición subsecuente de un gen a agentes antimicrobianos lo hará diseminarse ypersistir aún mas ampliamente entre las siguientes exposiciones, ya que estará seleccionadopor más agentes y se introducirá en nichos adicionales donde se ubicará en forma permanente.

Lo primero en ser esperado puede ser que la progresión del gen a través de los escenarios dediseminación sea acelerada, como una cascada autocatalítica , hasta ubicarse en la mayoría delas bacterias en cualquier lugar.

Esta secuencia debe haber sido la que ocurrió con el gen de la penicilinasa, que se ha disemi-nado a la mayoría de los estafilococos en todo el mundo. La prevalencia de resistencia a lamayoría de los agentes, parece mostrar una meseta en forma eventual a diferentes niveles y endiferentes lugares, en una especie de equilibrio con fuerzas opuestas desconocidas.31

Lo segundo en ser esperado es lo que parece realizarse: progresión del gen de resistencia quea través de estadios de diseminación obtiene su selección por suficientes agentes el cual se

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dispersa entre suficientes nichos de tal forma que si el gen es extraño y no ha sido selecciona-do, puede incluso persistir.

La inserción de un gen de resistencia a estreptomicina en un pequeño plásmido de multicopiaque se hizo ubicuo32 y otro gen de resistencia a estreptomicina en un grupo de genes de resis-tencia en un integrón común33 puede explicar por que la resistencia a la estreptomicina perma-nece diseminada ampliamente dos décadas después de que su utilización clínica ha esencial-mente cesado.

Los escenarios de diseminación de los genes de resistencia pueden también producir que lautilización de un antimicrobiano en una localidad afecte lugares distantes. Sin estos escena-rios, el uso de antimicrobianos sólo puede afectar poblaciones bacterianas cercanas.

De cualquier forma, si el uso intenso de un antimicrobiano en una localidad hace que un gende resistencia se inserte en un “mal” plásmido (aquel con múltiples genes para resistencia aotros agentes y genes para otros factores de supervivencia y de alta movilidad), la copia únicade este plásmido, al acceder a una localidad distante donde el agente sea utilizado en menorintensidad podrá diseminar más resistencia que la de un plámido que hubiese evolucionado enesa localidad.13

Cada escena de diseminación representa una estructura genética nueva que suministra al genun nuevo potencial para su diseminación. Este nuevo potencial puede ser visto como un nuevocoeficiente que altera el número y distribución de las copias del gen que son producidas por laexposición a una cantidad dada de varios agentes. El amplio uso de las cefalosporinas detercera generación en un centro médico pueden no diseminar o amplificar ninguna cepa deKlebsiella pneumoniae hasta que el plásmido de una de las cepas adquiera un gen de resisten-cia para ßLEE, es entonces cuando el uso de las cefalosporinas de tercera generación haráposible la diseminación de esa cepa.34

Las cepas de S. aureus resistentes a meticilina puede diseminarse actualmente, quizás debi-do a su peculiar adquisición veloz de resistencia a las quinolonas utilizadas en forma amplia.26

Cada nuevo escenario de diseminación o una estructura genética surge de un evento genéticoen un elemento primordial. Estos eventos siguen un proceso histórico ya que cada uno esconsecuencia de eventos previos que una vez producidos se traducen en los próximos a efec-tuarse. Algunos sucesos son extraños y su devenir en cualquier población no es inevitable perosi accidental. Los centros médicos donde se utilizan antimicrobianos similares pueden poseerdiferentes niveles de resistencia, debido a que puede existir la posibilidad de que durante eltiempo las poblaciones bacterianas hayan adquirido o evolucionado con diferentes elementosgenéticos que porten genes de resistencia diferentes en escenarios y coeficientes.

Epidemias puntuales de genes de resistencia a través de las redesmundiales de poblaciones bacterianas sometidas a selección

Los componentes del problema de resistencia considerado previamente caracteriza este comoun evento epidémico puntual de genes de resistencia a través de las redes globales de laspoblaciones bacterianas sometidas a selección. El último elemento del problema son los genesde resistencia y sus productos. Su emergencia eventual es lo que inicia cada problema y ladiseminación determina su magnitud. Esto bloquea la terapia. Elementos donde la selecciónactúa. La inserción de los genes de resistencia en nuevos ambientes genéticos les permiteobtener acceso a nuevos nichos y vías de diseminación.

Sus uniones progresivas configuran la coselección para múltiples agentes. La persistenciaoculta en las poblaciones bacterianas, que no están sometidas a selección asegura el rápida

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retorno de la resistencia cuando la selección es reanudada.Un gen de resistencia diseminado en una o más de una cepa parece ser epidémico en pobla-

ciones de humanos y animales, pero es realmente epidémico a través de las poblaciones bacte-rianas en esos hospederos humanos y animales. Debido a que hay más bacterias en un hospe-dero que habitantes humanos en el mundo, un gen puede ser epidémico a través de las pobla-ciones bacterianas de un hospedero antes de que sea epidémico entre las poblaciones bacteria-nas de varios hospederos. La epidemia de un gen que está confinado a una cepa, es la epidemiapara esa cepa. La epidemia de un gen móvil es la suma de las epidemias en todas las cepas, decualquier especie que puedan portarlo.

La epidemia de un gen de resistencia confinado a una cepa podría ser un proceso continuo,con su efecto de selección para un mismo agente en la cepa que ocupa los mismos nichos en laflora de hospederos sucesivos. Aunque la epidemia de un gen de resistencia móvil podría serdiscontinua, ser puntual en forma ocasional por eventos genéticos que movilicen el gen anuevas cepas, especies, uniones y por lo tanto obteniendo este gen, nueva coselección, nuevasvías y por ende nuevos escenarios de diseminación.

Cuando un gen de resistencia se disemina a través de grandes distancias, como en los ejem-plos comentados anteriormente, puede ser portado en la población bacteriana de sólo algunoshospederos. Se presume que alguno de los hospederos cercanos a la cadena de población bac-teriana lo obtuvo generalmente en hospitales (por ejemplo: S.aureus, resistente a meticilina), oen la comunidad (por ejemplo: neumococos), y esto puede ser traducido en lo ocurrido en la redmundial. Esta red mundial puede permanecer invisible debido a que cada población sólo colo-niza sus hospederos.

Sólo cuando una cepa con el gen de resistencia infecta a un hospedero, el gen y su productose traducirán en un problema o la cepa será reconocida al ser aislada de la región infectada.

La red que disemina un gen de resistencia puede estar constituida por grandes poblacionesbacterianas o escasos grupos disminuidos por antimicrobianos a los que el gen o su unión aotros, expresan resistencia. Dicha disminución permite que otras poblaciones colonicen estosnichos por cepas que porten el gen y entonces la progenie de estas cepas proliferen hasta sertransmitidas al próximo hospedero.

Estos efectos son tan poderosos y relacionados a la diseminación de la resistencia observadaen hospitales y en la comunidad, que permiten predecir que las poblaciones bacterianas queforman las redes a través de las que se diseminan los genes de resistencia podrían ser un factorpredominante sobre la selección por los antimicrobianos.

La necesidad de vigilar y controlar la resistencia antimicrobiana localmenteLa visión expuesta sobre la resistencia antimicrobiana resumida anteriormente permite pen-

sar que ésta podría ser reducida al retardar la emergencia de genes de resistencia o su disemi-nación después de su aparición.

Retardando la emergencia de genes de resistenciaAlgunos genes de resistencia, como los de las ßLEE o los genes de resistencia de algunas

fluorquinolonas, emergen por mutación de genes conocidos. De cualquier forma, no conoce-mos los antecedentes de la mayoría de los genes de resistencia, donde han estado localizados oque los ha hecho emerger. Se presume que el incremento en el uso de agentes antimicrobianosreduce diversas poblaciones bacterianas hasta eventualmente una población en algún lugarcon una cepa portadora de un gen de resistencia, expresa su resistencia al agente o evoluciona

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hacia una cepa con un gen de resistencia.El momento de la emergencia, que puede variar ampliamente, de gen a gen, puede relacio-

narse en forma inversa al número y diversidad de poblaciones expuestas al agente. El menoruso de antimicrobianos podría retardar la emergencia de resistencia.

Al reducir el uso de un agente en forma general para retardar la emergencia de un gen deresistencia que ha necesitado décadas para emerger puede ser difícil de implementar. Un ejem-plo extremo podría ser la restricción del uso de la penicilina para impedir la emergencia deresistencia el grupo B de los estreptococos alfa hemolíticos, algo que no se ha observado des-pués de medio siglo de práctica. De todas formas, otros genes de resistencia que surgen pormutaciones únicas, como en los casos de las ßLEE y fluorquinolonas ya expuestos, puedenreemerger frecuentemente y se requieren esfuerzos especiales para retardar este fenómeno.

Retardando la diseminación de los genes de resistencia después de su emergenciaLa posibilidad de que un gen de resistencia en un aislamiento de un paciente haya emergido

en la población bacteriana de ese paciente no es mayor que la posibilidad de que haya emergidoen la población bacteriana de otro hospedero tratada con antimicrobianos, quizás en otro con-tinente, con años de anterioridad y que haya alcanzado a este paciente a través de las redes delas poblaciones bacterianas.

Retardar la diseminación de los genes emergentes parece ser la principal vía para reducir lafrecuencia de resistencia

Una vía para retardar la diseminación es la interrupción física de las redes a través de lastécnicas de esterilización, medidas de barrera, medidas e higiene y limpieza general además delas medidas de control de infecciones intrahospitalarias.

Aunque estas prácticas fueron inicialmente dirigida a la prevención de infecciones, a su vez,permiten la desconexión de las redes de poblaciones bacterianas entre los pacientes y personalde salud, lo que debería impedir la transmisión de de genes de resistencia a la bacteria quecause la infección. Las redes bajo selección en la comunidad, que pueden ser menos densas,pero extenderse a lo largo de poblaciones bacterianas mucho mayores, pueden ser interrumpi-das con medidas de higiene general, adecuado suministro hídrico y preparación de alimentosen forma correcta.

Las otras vías para retardar la diseminación es evitar la construcción de los puentes queunen las redes de poblaciones bacterianas bajo selección. La exposición de las redes a losantimicrobianos es hecha por nosotros y esto las interconecta al seleccionar genes de resisten-cia presentes en poblaciones bacterianas contiguas. Al reducir la exposición de las bacterias atodos los agentes se debía reducir la extensión de las redes, igualmente que al seleccionar eltratamiento adecuado para cada infección que tenga a su vez el menor impacto selectivo en elambiente bacteriano. Las prácticas para retardar la extensión de las redes y el reconocimientode la importancia de las medidas del control de infecciones para interrumpir las redes debenser óptimas.

La necesidad de vigilar la resistenciaSi deseamos retardar la diseminación de los genes de resistencia a través de las medidas de

control de infecciones con el uso de agentes que induzcan la menor selección en las poblacio-nes bacterianas, necesitamos conocer cuales genes están implicados, su localización y uniones.

Suelen realizarse cultivos de piel ,narinas o heces de hospederos seleccionados para el estu-dio de la resistencia de la flora, pero es una práctica costosa. La mayoría de la información que

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necesitamos proviene del análisis detallado de los resultados de las pruebas de susceptibilidadantimicrobiana que son realizados de rutina para orientar el tratamiento de las infecciones enpacientes individuales.

Debemos extraer de estas pruebas, mayor información que la que se acostumbra reportarcomo frecuencia de resistencia por agente y especie. Los diferentes genes, plásmidos y cepasdeben ser distinguidos de los fenotipos discernibles en los resultados.2,13 Debía ser posible, porejemplo, distinguir diferentes genes de ßLEE con uniones diferentes a otros genes en bacteriasendémicas en diferentes centros o secciones de un mismo centro, que requieren diferentesmedidas de control de infección o diferentes indicaciones en el uso de antimicrobianos. Ami-kacina puede ayudar a erradicar un gen de resistencia pero promover la aparición de otro. Elcrecimiento de la resistencia a las fluorqunolonas en los clones de S. aureus resistente a meti-cilina ejemplifica otro cambio en la resistencia que altera el efecto de selección.26

Para obtener la información necesaria del resultado de las pruebas de susceptibilidad antimi-crobiana , los resultados requieren ser analizados en forma repetida en diversas formas. Estetipo de análisis no es posible sin el acceso a un computador y a los sistemas de informacióncomputarizada de los laboratorios, y no todos tienen acceso a esto.

Un programa que reúne estos requerimientos analíticos, WHONET,35 está disponible sincosto, por parte de la Organización Mundial de la Salud.

La necesidad de controlar la resistenciaLa diversidad de genes de resistencia, lo complejo de las redes bacterianas que los diseminan

y la especificidad con la que los agentes antimicrobianos construyen estas redes y dirigen ladiseminación hacen que el control de la resistencia sea una tarea complicada y sin final. Lavigilancia computarizada de los resultados de las pruebas permiten delinear problemas endetalle y evaluar intervenciones, pero las intervenciones por si mismas requieren la aplicacióncontinua y coordinada de habilidades y control.

La interpretación de los datos generados requieren la comprensión y el conocimiento de losgenes de resistencia, sus productos y vectores. La interpretación debe ser realizada por alguienque pueda revisar los fenotipos de resistencia en los aislamientos clínicos, vigilar en formacruzada la posibilidad de que estos fenotipos sean un control de calidad, deducir el gen queproduce el fenotipo y traducir el significado de estos fenotipos para evaluar la diseminacióndela resistencia y su tratamiento. Esta habilidad es quizás la mas importante y debe ser adqui-rida por los integrantes del equipo de vigilancia de resistencia.

La importancia de la transmisión hospedero-hospedero de las cepas resistentes hace que elcontrol de infección sea vital para el manejo de la resistencia. La relevancia de estas medidasdebe reforzarse al establecer las metas y cumplir con la calidad requerida para el controladecuado de las infecciones.

Además el uso racional de los antimicrobianos es esencial para retardar la diseminación dela resistencia al tratar pacientes con bacterias resistentes. El uso apropiado de antimicrobianospuede ser sugerido a los clínicos a través de consultas con el equipo de clínicos que trabajanpara diseñar las pautas para el uso de antimicrobianos.

La habilidad requerida para evaluar y controlar la resistencia no suele hallarse en una perso-na y no suelen haber equipos integrados con este fin en muchos lugares actualmente. Por lotanto es necesario constituir y organizar equipos o reorganizar los que ya existen, para queadquieran nuevas destrezas y conocimientos que les permitan aprovechar y manejar la infor-

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mación. Los equipos de control de infecciones poseen gran parte de estas habilidades y alasumir la vigilancia de la resistencia estas pueden aumentar.

La necesidad de vigilar y controlar la resistencia localmenteLa resistencia antimicrobiana requiere vigilancia y control a nivel global debido a que los

genes de resistencia y cepas viajan entre los diversos países y es necesaria su evaluación a nivelde cada país, debido a que en cada uno las prácticas, políticas y problemas son particulares. Elcontrol y vigilancia mas importante parece ser a nivel de cada centro médico.

Una razón de la importancia de control y vigilancia de resistencia antimicrobiana a nivellocal es que define lo particular de cada situación. El movimiento de los genes de resistencia ycepas a través de las poblaciones bacterianas en una comunidad, hospital, unidad de cuidadosintensivos o un paciente en particular puede ser mas complejo que el desplazamiento de unacepa del virus de la influenza a través de los humanos del mundo.

Además, las razones para el movimiento de los genes de resistencia y cepas están arraigadosen las prácticas locales que la interpretación e intervención a distancia serán de gran dificul-tad.

Otra razón de la importancia del control y vigilancia de la resistencia antimicrobiana a nivellocal es que la vigilancia a nacional o global depende casi por entero de la vigilancia local. Loslaboratorios nacionales o regionales de referencia pueden estudiar patógenos seleccionados,referidos de centros médicos, pero los laboratorios locales que suministran los agentes, gene-ran la mayoría de la información. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicro-biana requieren ser evaluados, interpretados y revisados para ser tomados en cuenta para laproyección de las tendencias nacionales o globales.

Los datos globales o nacionales y la experiencia con la resistencia y su control son el produc-to de la información acumulada y de la experiencia del personal responsable de los mismos anivel local.

AbstractAn antimicrobial agent may be used for years before a gene expressing resistance to it emergesin a strain of bacteria somewhere. Progeny of that strain, or of others to which the gene istransferred, may then disseminate preferentially through global networks of bacterial popula-tions on people or animals treated with that agent or with other agents as the gene becomeslinked to genes expressing resistance to them. Over 100 resistance genes-varying in theirfrequency of emergence, vectors, linkages, and pathways have thus emerged, reemerged, con-verged, and disseminated irregularly through the world’s bacterial ecosystems over the last60years to reach infecting strains and lock treatment of infection. We may delay; emergenceby using agents less and retard dissemination by good hygienic, infection control measures,and avoidance of agents that select for resistance genes in contiguous populations. Localmonitoring and management of resistance appear essential because of the intricacies of trac-ing and targeting the problems at each place and because national or global surveillance andstrategy develop from local information and understanding.

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Enfermedades emergentes y re-emergentes enLatinoamérica. Resistencia bacteriana a los agentesantimicrobianos en Latinoamérica:El gigante está despertando.

Guzmán M, Casellas JM y Silva Sader H

ResumenEn Latinoamérica comienzan a emerger bacterias resistentes que representan un obstáculo

para la evolución favorable de las infecciones adquiridas en la comunidad y en el hospital.El momento para cambiar las prácticas aceptadas desde hace largo tiempo está en su inicio

y debe realizarse todo el esfuerzo para suministrar a los quienes indican el tratamiento lainformación adecuada en relación con el cambio de los patrones de resistencia.

La vigilancia adecuada y actualizada de los factores que hacen posible la diseminación delos mecanismos de resistencia y las recomendaciones para el uso adecuado de los antibióticosha sido sugerida recientemente para esta región.52

Este artículo actualiza la situación hasta 1999. En un artículo previos han sido publicadosresultados anteriores.

Vigilancia de resistencia en latinoaméricaLa vigilancia de la resistencia es actualmente muy activa en Latinoamérica (Tabla 1). Son

Programas subvencionados por organizaciones multinacionales.

Tabla 1. Programas de Vigilancia de Resistencia Actualmente activos en Latinoamérica.

Patrocinados por OMS : Grupo de Resistencia Antimicrobiana WHONETOrganización Panamericana para la Salud “organismos problema”: Streptococcus pneumoniae

Patógenos IntestinalesGrupo de Resistencia a Gonococos

Vigilancia de la Asociación Panamericana para Enfermedades Infecciosas (API)Programas de Sociedades NacionalesCompañías Farmacéuticas: Bristol Mters Squibb: SENTRY

Merck & Co.: INRPfizer: Artemis/ResisentRhone Poulenc: GSMART

La Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la Salud(OPAS), Programas de Vigilancia Nacionales y la información suministrada por estudios sus-tentados por compañías farmacéuticas han suministrado información importante y actual so-bre la situación en el área. En las conclusiones de reuniones subvencionadas por la OPAS enCaraballeda, Venezuela, se recomendó la gran necesidad de un sistema de vigilancia en Lati-noamérica disponible en la internet.52

Tomado de Infectious Diseases Clinics of North America 2000, 14 (1): pp 68-81.

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La OMS sustenta WHONET, un programa de computación que reúne a un grupo demicrobiólogos que recopila y analiza datos de resistencia antimicrobiana como parte de lavigilancia global.54 Los reportes de Venezuela han sido recientemente publicados.44

Argentina, Uruguay y Colombia son también parte del Sistema de Vigilancia de ResistenciaAntimicrobiana, donde se ha incluido recientemente un programa de control de calidad yeficiencia de los programas evaluados. Los reportes iniciales del sistema sugieren que las prue-bas de susceptibilidad con la difusión de discos suministra resultados adecuados y la mayoríade los laboratorios suministran datos confiables al sistema WHONET.58

OPAS sustenta diversos programas de vigilancia basados sobre agentes problema. Los resul-tados de los patrones de resistencia de cepas invasivas de Streptococcus pneumoniae en seispaíses de Latinoamérica fueron publicados recientemente.34 Existe un programa activo sobrelos patrones de resistencia de patógenos intestinales (Salmonella, Shigella y Vibrio), y susresultados estarán disponibles al final de 1999. El soporte técnico es suministrado por el Cen-tro de Control de Enfermedades de Canadá (LDCDC).

El Sistema de Vigilancia Antimicrobiana de Gonococos está presente en algunos países de laregión.

La Sociedad Panamericana para las Enfermedades Infecciosas(API) ha realizado dos eva-luaciones de la resistencia de los agentes de infecciones adquiridas en la comunidad y en elhospital y los resultados han sido reportados.7,38

Argentina, Chile, Colombia, Cuba, Ecuador, México, Uruguay y Venezuela realizan progra-mas de vigilancia de la resistencia y sus resultados han sido publicados recientemen-te.12,23,28,46,53,57,59

La Sociedad argentina de Microbiología (SADEBAC) posee un programa de vigilancia deresistencia activo desde 1983 y la Sociedad Venezolana de Microbiología desde 1988.

Algunas compañías farmacéuticas están relacionadas con los sistemas de vigilancia .Los resultados de SENTIR, sustentados por Bristol Myers Squibb,40,47 y ARTEMIS de Pfi-

zer37 suministran información de diferentes aspectos de la resistencia en el área. Otros proyec-tos actualmente activos (RESISNET, de Pfizer, GSMART, de Rhone Poulenc; INR, de Merck& Co).

Independientemente de la existencia de diversos sistemas sofisticados de vigilancia de resis-tencia antimicrobiana, la mayoría de los profesionales quienes prescriben los antibióticos noconocen sus resultados y las modificaciones en las prácticas de las prescripciones no se llevana cabo. Los esfuerzos para cruzar esta brecha han sido sugeridos recientemente.52

EJEMPLOS SELECCIONADOS DE ORGANISMOS RESISTENTES

Neisseria meningitidisCuatro cepas que fueron moderadamente susceptible a penicilina se encontraron en 54 aisla-

mientos consecutivos de meningococos recuperados de pacientes en un hospital pediátrico enArgentina desde Octubre de 1991 a diciembre de 1992, uno fue serotipo C,39 En un reportesiguiente,6 19 de 31 serogrupos de meningococos recuperados de pacientes adultos con menin-gitis de otro hospital en Buenos Aires requirieron concentraciones mínimas inhibitorias(CMI)de penicilina iguales o mayores a 0,1 µ/mL.

En un reporte de Caracas , Venezuela, 11 de 11 cepas de N. meningitidis aisladas del líquidocefalorraquídeo (LCR) de pacientes con enfermedad meníngea entre enero y abril de 1994

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mostraron una CMI de penicilina G entre 0,12 y 0,25 µ/mL.26 Desde ese momento, casosesporádicos de enfermedad meníngea han sido causados principalmente por el tipo C demeningococos con sensibilidad disminuida a penicilina (12 de 13 cepas se identificaron en elCentro Médico de Caracas, entre Agosto de 1994 y julio de 1996). Un pequeño brote concaracterísticas similares en las cepas fue identificado en Septiembre de 1997 en Caracas y másrecientemente (Junio de 1999) en una base naval en la región este del país.

Veintiún (8,5%) aislamientos de 249 muestras identificadas en Colombia entre 1987 y 1997han disminuido su susceptibilidad a penicilina.46 La resistencia a penicilina en cepas de N.meningitidis tipo b en Cuba se incrementó de 16,35% in 1986 a 56% en 1997.28

No existen reportes de meningococos productores de ß-lactamasas en Latinoamérica.

Resistencia en organismos productores de Infecciones del tracto respiratorio adquiridasen la comunidad

Las infecciones agudas del tracto respiratorio son una causa mayor de muerte infantil en lospaíses en desarrollo. La mayoría de las muertes relacionadas a estas infecciones son causadaspor neumonía, de las cuales el neumococo es el agente bacteriano más frecuente.

Otros agentes causales de infecciones del tracto respiratorio tanto en adultos como en niñosincluyen Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Datos recientes describen la sus-ceptibilidad antimicrobiana de estas bacterias patógenas en Latinoamérica.24,37

El estudio realizado por la OPAS analizó 1635 aislamientos de neumococos y halló que75,1% eran susceptibles a penicilina (MIC < 0,06 µ/mL). Entre las cepas no susceptibles (408aislamientos) 274 (16,7% del total) tenían una CMI intermedia (0,06 a 1,0 µ/mL), y 134(8,2%) mostraron altos niveles de resistencias (ANR,CMI > 2 µ/mL); de cualquier forma exis-te una gran variación entre los países. La frecuencia más alta de las cepas no susceptibles seobtuvo en México (47,3%) y las más bajas en Colombia (12,1%). México presentó la mayorfrecuencia de cepas con alta resistencia (21,3%) aunque la frecuencia mas baja se obtuvo enBrasil (1,4%).24

Desde enero de 1997 a junio de1998,119 (18,5%) de 643 Streptocococus pneumoniae iden-tificados en 10 países de Latinoamérica fueron no susceptibles a penicilina,53 de ellos (8,2%)con una CMI de 2 µ/mL, o mayor.37 En este estudio la resistencia varió de 3% en brasil a 42%en Chile;16% de Haemophilus influenzae y 76% de Moraxella catarrhalis fueron productoresde ß-lactamasas.

Datos de SENTIR obtenidos entre abril y septiembre de 1998 mostraron 234 cepas de S.pneumoniae, 242 cepas de H. influenzae y 96 cepas de Moraxella catarrhalis obtenidas depacientes con infecciones del tracto respiratorio adquiridas en la comunidad. La actividadantimicrobiana de 12 drogas administradas parenteral y oralmente contra estos patógenos demuestra en la Tabla 2. Entre los 234 aislamientos obtenidos de S. pneumoniae de los pacientesambulatorios, sólo 71,4% fueron susceptibles a penicilina (CMI > 2 µ/mL). La mayoría de losbetalactámicos incluyendo: cefipime, cefotaxima, amoxicilina-clavulanato y a amoxicilina (ex-cluyendo cefaclor y cefpodoxima, donde la susceptibilidad se determina por los resultados delas pruebas con penicilina),35 fueron activos contra más de 85% de las cepas de S. pneumoniae.Los componentes con mayor actividad en contra estas cepas de neumococos fueron levofloxacinay gatifloxacina. Estas nuevas fluorquinolonas fueron los únicos compuestos activos contra el100% de los patógenos respiratorios evaluados. Cloranfenicol fue el compuesto no fluorquinolonacon mayor actividad contra los neumococos (94% de susceptibilidad).

El macrólido azitromicina fue activo contra 87,2% de las cepas, aunque sólo 52% de los

28


aislamientos fue susceptible a trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) (Tabla 2).La mayoría de los agentes probados mostraron una buena actividad contra H. influenzae, con

la notable excepción de TMP-SMZ (60,3% de susceptibilidad). La comparación de la suscep-tibilidad de H.influenzae a amoxicilina y amoxicilina-clavulanato sugiere que 12,4% de lascepas eran productoras de ß-lactamasas. Como era esperado, un gran porcentaje (93,8%) de lascepas de M. catarrhalis fueron productoras de ß-lactamasa.

Los compuestos estables ante las ß-lactamasas, incluyendo cefepime,cefotaxima y cefpodoximafueron activos contra todas las cepas de H. influenzae y M. catarrhalis (100% susceptibles). Laresistencia ante la combinación TMP-SMZ, en estos organismos es de gran importancia ,debi-do a que esta droga es recomendada para las infecciones del tracto respiratorio por la OMS.

Resistencia en organismos que causan infecciones entéricasLos antibióticos son ampliamente indicados en niños con enfermedades diarreicas, a pesar

de que la indicación básica es el mantenimiento adecuado el balance hidro-electrolítico.42 Laindicación de antibióticos está limitada a situaciones muy específicas.42 El uso inapropiado delos antibióticos es un factor importante en el desarrollo de da resistencia por patógenos clavesque incluyen: Shigella, E.coli y Vibrio. Bartoloni, de Bolivia, reportó recientemente que 92%de adultos y 40% de niños recibieron tratamiento inapropiado con antibióticos en casos dediarrea aguda.11

El programa de la OPAS en patógenos intestinales36 está activo actualmente en Argentina,Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, México, Perú y Venezuela. Datos seleccionados de resul-tados publicados son presentados en la Tabla 3.

Tabla 2. Susceptibilidad de los patógenos respiratorios en Latinoamérica. Datos del Programa de VigilanciaAntimicrobiana SENTIR 1998.*

% Susceptibles Agentes Antimicrobianos S. pneumoniae (234) H. influenzae (242) M. catarrhalis (96)

Penicilina 74,4† - -Amoxicilina 85,5 87,2 6,2Amoxicilina- Clavulanato 85,5 99,6 100,0Cefuroxima 81,2 98,8 99,0Cefpodoxima - 100,0 100,0Cefotaxima 88,9 100,0 100,0Cefepime 86,8 100,0 100,0Azitromicina 87,2 100,0 100,0Claritromicina 86,3 91,7 100,0Cloramfenicol 94,0 98,3 100,0Trimetoprim/sulfamtoxazol 58,1 91,7 100,0Tetraciclina 74,4 98,3 100,0Levofloxacina 100,0 100,0 100,0Gatifloxacina 100,0 100,0 100,0

* 572 aislamientos obtenidos en 1998 en 10 centros de los siguientes países: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México yVenezuela.†Las diferencias entre los porcentajes de susceptibilidad a penicilina y ampicilina es producida por las diferencias en lospuntos de corte(Comité Nacional para el Control de Estándares de Laboratorios Clínicos[NCCLS],1999). La actividad invitro de estos compuestos es muy parecida contra neumococos.

29


Las indicaciones de ampicilina y trimetoprim-sulfametosaxol deben ser revisadas sobre labase de lo observado en estos resultados.

Resistencia Antibacteriana en aislamientos en Infecciones del Tracto Urinario Adquiri-das en la Comunidad.

Las bacterias causales de infecciones del tracto urinario adquiridas en la comunidad (ITUAC)difieren en gran forma de las adquiridas en el paciente hospitalizado, la que suele estar asocia-da a la presencia de sondas ureterales. Las causas de ITUAC tambien se diferencian , si haycomplicaciones de base, alteración de la función renal, anormalidades del tracto urinario o sino existen estas alteraciones. Las causas también difieren según la localización de la infección.

La presentación clínica más frecuente de la ITUAC en mujeres jóvenes y niñas es cistitis yEscherichia coli es por completo (en Latinoamérica y el resto del mundo) el agente causal másfrecuente; la mayoría del resto de los casos son producidos por Staphylococcus saprophyticus.E.coli es un agente importante en pielonefritis, pero Proteus mirabilis (en especial en casos delitiasis obstructiva) y Klebsiella sp. también están implicados. Las ITUAC complicadas suelenser producidas por instrumentación por procedimientos urológicos y es Pseudomonas aerugi-nosa el agente aislado con mayor frecuencia en estos casos. Los enterococos son también agen-tes implicados en ITUAC pero son aislados con mayor frecuencia en pacientes de mayor edad.8

En nuestra área, el hecho de mayor importancia en relación a la ITUAC es la resistenciaextrema de la E.coli a las aminopenicilinas y TMP-SMZ. Los niveles de resistencia en elestudio del Comité Antimicrobiano de la Sociedad Panamericana para las Enfermedades In-fecciosas realizado en 1997, que incluyó 2250 aislamientos de E. coli, de la comunidad denueve países38 mostraron valores medios de resistencia para ampicilina de 68% (rango de 58%a 92%) y para TMP-SMZ de 42% (rango de 38% a 71%). Se ha demostrado que la CMI paraaminopenicilinas en algunas E.coli aisladas en Latinoamérica puede ser tan alta como 10.0000 15.000 µ/mL debido a la sobreproducción de ß-lactamasas TEM-1 y en muchos casos sobre-producción de ampC.8,9

La nitrofurantoína es una alternativa válida para el tratamiento de ITUAC, particularmenteen niños. El estudio mencionado previamente de la API mostró un valor medio de resistenciade sólo 4% en E.coli aisladas de ITUAC (rango de 2% a 9%). Debido a que la resistencia anitrofurantoína no es mediada por plásmidos, como si ocurre en el caso de TMP-SMZ yaminopenicilina, no han ocurrido cambios en el patrón de resistencia a la nitrofurantoína

Tabla 3. Porcentaje de resistencia a antimicrobianos en patógenos intestinales seleccionados en Latinoamérica

CHL AMP TMP/SMZ FUR CIP TET

Shigella flexneriChile 52 87 76 4 0 73Colombia 80 40 33 - - -Cuba 80 98 85 - - 75Venezuela 66 78 90 - - -

Shigella sonneiChile 81 91 21 1 0 75Venezuela 66 78 90 - - -

Datos de referencias(13)(29)(47)(58)CHL = Cloranfenicol; AMP = ampicilina ;TMP-SMX = trimetoprim/sulfa; CIP = ciprofloxacina; TET = tetraciclina.

30


desde su introducción al mercado hace 40 años. Los problemas con nitrofurantoína están rela-cionados con falta de tolerancia por su mal sabor( el cual es menor en las formulacionesmicrocristalinas), casos poco frecuentes de neumonitis y resistencia absoluta de los aislamien-tos de P. mirabilis.9,31,32

La resistencia a fluorquinolonas por E. coli ha mostrado un cambio intenso en Latinoaméri-ca. En el primer estudio de API en 1993, sólo 1% a 3% de los aislamientos adquiridos en lacomunidad fueron resistentes a ciprofloxacina.

En el último estudio realizado en 1997, 7,5% de los aislamientos fueron resistentes (rango3% a 14%).

Las cepas de E.coli de Colombia mostraron resistencia de 11% en 1997 a ciprofloxacina.46

En una publicación de Sifuentes y col. en México,53 la frecuencia de resistencia en las cepas deE. coli adquiridas en la comunidad fue de 25%. En 1997, 21% de 2093 cepas de este organis-mo estudiados por el Sistema de Vigilancia Venezolano en 1998 también mostraron ser resis-tentes.12

Suarez y col.54 recolectaron datos de 10 hospitales en Venezuela en 1998 y hallaron queceftibuten y cefixime eran las drogas suministradas por vía oral con mayor actividad contra losasilamientos de E.coli.

ß-lactamasas de espectro expandido en LatinoméricaLos genes de las ß- lactamasas de espectro expandido (ßLEE) son el producto de mutaciones

puntuales en los genes de las enzimas clase Ambler de las betalactamasas de espectro expandi-do como TEM-1, TEM-2 o SHV1, que frecuentemente de ubican en megaplásmidosconjugativos, que a menudo son los que portan los genes responsables para la resistencia aotras drogas antimicrobianas, lo que se traduce en en la producción de serias dificultades paraen tratamiento de infecciones por aislamientos bacterialnos productores de estas enzimas.27

Hasta 1987, no se habían reportado ßLEE en el cono sur de Latinoamérica, ese año, investi-gadores franceses publicaron la identificación de ß-lactamasa en un aislamiento de Klebsiellapneumoniae por María Eugenia Pinto en Santiago , Chile, como un anueva enzima derivadaSHV y se denominó SHV-5.27

A mediados de 1987, brotes de infecciones por K. pneumoniae en una UCI neonatal que norespondía al tratamiento con la combinación cefotaxima-amikacina fue reportada en BuenosAires por Casellas y col.10,11 Los aislamientos fueron confirmados como productores de SHV-2y SHV-5. Estudios posteriores por los mismos investigadores en la UCI del Hospital San JuanLucas en San Isidro, Buenos Aires, demostró la detección de productores putativos de ßLEE enaislamientos de Klebsiella sp esde 1988 a 1989. Treinta y tres de los 256 (14,5%) aislamientosfueron productores de enzimas SHV-2 o SHV-5.

Un aislamiento de K. pneumoniae se mantuvo liofilizado desde 1982 durante un estudiopreclínico de cefotaxima en Buenos Aires, que la que fue productora de ßLEE SHX-5.11

Nosotros asumimos que la selección de mutaciones puntuales SHV se produjo al momentode la utilización de cefalosporinas de tercera generación en esta área, debido a que Klebsiellapneumoniae era prevalente en ese momento en los Hospitales Argentinos, debido a las fallas enlas medidas de control de infecciones.7

Un brote que implicó12 de 14 provincias Argentinas y ciudades de Bolivia y paraguay fuecausado por una cepa multirresistente de Salmonella typhymurium que causó infecciones seve-ras, incluyendo meningitis y sepsis en más de 300 niños a finales de 1989.30,33

Una cepa fue identificada como productora de ßLEE, con pl 8.0 Beaufeind y col. identifica-

31


ron una nueva ßLEE y la nombraron CTX-M-2,83) y posteriormente fue realizada su secuen-cia,4 CTX-M-2 es miembro de la familia CTX-M, también conocida como Cefotimaxas. Estamuestra una actividad mayor con cefotaxima que con ceftazidima.

La distribución aproximada actual en Argentina de ßLEE es la siguiente:18 CTX-M-2, 64%;SHV-5,6%; PER-2,5%;SHV-2,5%;SHV-41%; otras son desconocidas, pero relacionadas a lafamilia TEM. CTX-M-2 ha sido detectada tanto en K.pneumoniae (80%), E.coli, Proteus mi-rabilis, Shigella spp, Morganella morganii, C. Freundii, Serratia marcescens, Serratialiquefaciens y V. Cholerae EL Tor. PER-2 ha sido detectada en P.mirabilis, K. pneumoniae,E.coli, Salmonella spp, E. cloacae y V. Cholerae EL Tor.19,41,43

Una cepa de K. pneumoniae con ampC insertada en un plásmido (FOX-1) fue recientementeaislado en Argentina,25 Acinetobacter baumanii con una carbapemenasa plasmídica (ARI-2)fue aislada también recientemente.5

No se han hallado ßLEE derivadas de TEM en Argentina, debido al gran número de cepas deE.coli que portan TEM-1 y que son sobreproductoras de la misma.41 Los estudios de Pattersonsobre la presencia global de ßLEE están de acuerdo con esta observación.39

El Programa de Vigilancia Antimicrobiana Sentry estudia actualmente la prevalencia deproducción de ßLEE entre las enterobacterias (Tabla 4).

La utilización de pruebas de concentración recomendadas por el Comité Nacional para elControl de Estándares de Laboratorios Clínicos (NCCLS)36 fueron aplicadas para predecir losaislamientos de Klebsiella spp. y E. coli sospechosos de portar ßLEE (MIC > 2 µ/mL aceftazidima, aztreonam o ceftriazona), 8,5% a 8,9% de E. coli y 43,2% a 44,4% de cepas deKlebsiella spp. aisladas de bacteremias reunieron este criterio. Cuando se analizaron los datosseparados por país, el porcentaje de cepas productoras de ßLEE que produjeron bacteremiasvariaron desde 4,5% (Uruguay) a 12,0% (Chile y México) entre E.coli, y 31,0% (México) a56,6% (Brasil) entre K.pneumoniae. En un reciente estudio brasileño, aproximadamente 40%de los aislamientos de K.pneumoniae obtenidos en un hospital en Sao Paulo (Hospital SaoPaulo, Universidad Federal de Sao Paulo) fueron productoras de ßLEE. La mayoría de losaislamientos de este estudio se obtuvieron de bacteremias.20 En otro estudio que evaluó aisla-mientos obtenidos entre diciembre de 1995 y marzo de 1996 en hospitales brasileños, sólo 87%de los aislamientos de Klebsiella pneumoniae fueron susceptibles a cefoxitin, lo que sugiereque la resistencia a los betalactámicos puede ser causada por mecanismos diferentes a laproducción de ßLEE (resistencia mediada por plásmidos ampC o por alteraciones en lasporinas).48

Tabla 4. Prevalencia de cepas productoras de ß-lactamasas de espectro expandido (BLEE) en Latinoamérica.Datos del Programa SENTRY de vigilancia antimicrobiana. 1997*

% BLEE (BLEE/TOTAL) Región E.coli K.pneumoniae

Bacteremia 8,9% (25/281) 44,4% (74/169)Neumonía 30,3% (10/33) 38,6% (22/57)ITU 8,1% (20/246) 37,7% (23/60)Heridas 15,0% (9,60) 43,6% (17/39)Total 10,3% (64/620) 41,8% (136/325)

* Aislamientos de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay recolectados durante 1997 y probados conmicrodilución en caldo(NCCLS) en la Universidad de Iowa

32


En otro estudio reciente de vigilancia realizado en más de 35 hospitales brasileños, observa-mos que 48% de K. pneumoniae y 10% de los aislamientos de E.coli se consideraron produc-tores de ßLEE al utilizar los mismos criterios. Este estudio incluyó instituciones diferentes,desde clínicas privadas pequeñas hasta grandes centros médicos universitarios de tercer ni-vel.22

Bacilos Gram negativos no fermentadores: Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacterbaumannii

Los bacilos gram-negativos no fermentadores Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacterbaumannii se han hecho agentes causales de infección nosocomial de importancia en añosrecientes. Debido a la resistencia antimicrobiana intrínseca, estos patógenos pueden sobreviviry proliferar bajo una gran presión selectiva de antibióticos. Los resultados del Programa deVigilancia Antimicrobiana SENTRY indican que Pseudomonas aeruginosa fue la especie ha-llada con mayor frecuencia en las muestras recolectadas del tracto respiratorio de pacientescon neumonía nosocomial en los hospitales evaluados en Latinoamérica (149 cepas; 26,8%).Además , fue la sexta causa más frecuente de bacteremia y la tercera causa más frecuente deinfecciones del tracto urinario y heridas. A. Baumannii fue el tercer patógeno aislado conmayor frecuencia en pacientes con neumonía nosocomial. Estos dos patógenos fueron aisladosen casi el 40% de los pacientes con neumonía. A. Baumannii también fue la séptima causa másfrecuente de bacteremia e infecciones del tracto urinario y de heridas. Ambos patógenos pre-sentaron alta frecuencia de resistencia a la mayoría de los agentes antimicrobianos evaluadosen el programa SENTIR.14,47,49,50

El tiempo de hospitalización, uso previo de cefalosporinas de tercera generación y la presen-cia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica han sido descritos como los riesgos mayoresque predicen la colonización e infección en pacientes con neumonía nosocomial producida porP. aeruginosa.56

Se ha reportado un incremento en el riesgo de muerte en estos casos.45 Los patrones desusceptibilidad antimicrobiana para esto patógenos, en Latinoamérica se muestran en la Tabla

Tabla 5. Actividad de agentes antimicrobianos contra P. aeruginosa y A. baumannii aislados en infeccionesnosocomiales en hospitales de Latinoamérica. Datos del programa de vigilancia antimicrobiana SENTRY1997*

% de cepas susceptibles

Agente antimicrobiano P. aeruginosa (n=271) A. baumannii (n=80)

Imipenem 72,3 91,3Piperazilina/tazobactam 77,1 18,8Cefepime 64,6 28,8Ceftazidima 63,5 20,0Ciprofloxacina 59,8 18,8Amikacina 72,0 30,0Gentamicina 56,8 -Tobramicina - 38,8

* Incluye aislamientos de infecciones sanguíneas, neumonía e infecciones del tracto urinario recolectados en hospitalesubicados en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay. Datos de Sader HS, Jones RN, Gales AC, et al: Antimicro-bial susceptibility of patterns for pathogens isolated from patients in Latin American medical centers with a diagnosis ofpneumonia: Results from the SENTRY surveillance program(1997) Diag Microbiol Infect Dis 32:289,1998.

33


5. En general el componente más activo contra P.aeruginosa fue carbapenem meropenem (77,2%a 94,1% de susceptibilidad). Piperacilina/tazobactam fue el segundo componente con mayoractividad (71,8% a 84% de susceptibilidad), seguido por amikacina (55,2% a 86% de suscep-tibilidad) e imipenem (65,0% a 80,4% de susceptibilidad). Cefepime (50,5% a 70,6% de sus-ceptibilidad) y ceftazidima (54,3% a 70,6% de susceptibilidad) mostraron actividad in vitrosimilar contra estos patógenos.

Los aislamientos de infecciones del tracto urinario mostraron la mayor frecuencia de resis-tencia. En general, frecuencia de resistencia mucho mayor que la vista en Estados Unidos yCanadá.14,40

Acinetobacter sp fue el segundo bacilo gram-negativo aislado como el más frecuente enpacientes con neumonía nosocomial. A. baumannii es un patógeno de importancia considera-ble debido a la alta mortalidad relacionada con la neumonía adquirida por los pacientes en elhospital y debido al hecho de ser resistente, por lo general, a múltiples antimicrobianos.2,17 Ennuestro estudio, los carbapenemos eran activos contra 89.0% de los aislamientos de Acineto-bacter sp. (CMI 90,8 µ/mL para imipenem y meropenem). Las Tetraciclinas fueron tambiénactivas in vitro. El componente que sigue en actividad es la tobramicina, la cual inhibió sólo36.2% de los aislamientos probados (CMI 50, 16 µ/mL). Sólo los carbapenemos representan laopción viable para el tratamiento de las infecciones por Acinetobacter en los hospitales evalua-dos (ver Tabla 5).

Estos hallazgos son de gran importancia. La alta prevalencia de bacilos gram-negativos nofermentadores multiresistentes como causa probable de infecciones del tracto respiratorio pue-den estimular el uso de carbapenemos y en consecuencia generarse una mayor resistencia a loscarbapenemos en los centros médicos de Latinoamérica.

StaphylococciLa resistencia a oxacilina de los estafilococos ha sido un problema crónico en la mayoría de

los hospitales de tercer nivel en Latinoamérica. Los datos del programa SENTRY han mostra-do que 30% a 50% de las cepas de S. aureus recolectadas en los hospitales de Latinoamérica

Tabla 6. Frecuencia de resistencia antimicrobiana de S. aureus aislados de diversas infecciones recolectadospor el programa de vigilancia antimicrobiana SENTRY*

% Cepas Resistentes

Antibiótico Bacteremia Neumonía Heridas(n=165) (n=127) (n=174)

Oxacilina 30 50 31Cefepime 30 50 31Clindamicina 25 47 28Trimetoprim/sulfametoxazol 22 40 20Ciprofloxacina 26 45 29Trovafloxacina† 10 5 4Gatifloxacina† 2 3 3Teicoplanina 0 0 0Vancomicina 0 0 0

*Los aislamientos de Argentina, Brasil, Chile, Colombia , México, Uruguay y Venezuela fueron recolectados en 1997 (heri-das en 1997 y 1998) y estudiados por microdilución (NCCLS) en la Universidad de Iowa.†La mayoría de las cepas resistentes a ciprofloxacina mostraron CMIs intermedias para las nuevas fluorquinolonasgatifloxacina y trovafloxacina.

34


son resistentes a oxacilina y a la mayoría de las drogas antiestafilococicas disponibles, exceptolos glucopéptidos (Tabla 6).40,47

Las nuevas fluorquinolonas, como gatifloxacina y trovafloxacina, han demostrado algunaactividad contra las cepas de S. aureus resistentes a ciprofloxacina, de cualquier forma, lasCMIs están por lo general cerca del punto de corte de susceptibilidad y la mayoría de losaislamientos son ubicados como resistentes intermedios a estos nuevos componentes.40,47 Hastaeste reporte, no hay datos confirmados de cepas de S. aureus con susceptibilidad reducida a losglucopéptidos en Latinoamérica.

Tabla 7. Susceptibilidad de 429 cepas de enterococos aisladas en Sur América. Resultados del estudio globalSYNERCID* de tendencias de resistencia microbiologica (GSMART,1998-1999)

CMI (mu g/mL) % Susceptibles/% ResistenciaOrganismos/Agentes Antimicrobianos

50% 95% Brasil Otros países†

Vancomicina- susceptibleE. faecium (94) (n=49) (n=45)

Quinopristin/dalfopristin 0,5 2 80/2 96/2Ampicilina 0,5 16 84/16 72/28Vancomicina 0,5 2 100/0 100/0Teicoplanina 0,25 0,5 100/0 100/0Ciprofloxacina 2 >2 33/53 24/24Cloranfenicol 4 16 88/8 87/0Doxiciclina 2 >8 78/16 61/22

Vancomicina-resistenteE. faecium (21) (n=17) (n=4)

Quinopristin/dalfopristin 8 8 12/88 100/0Ampicilina >16 >16 0/100 0/100Vancomicina >16 >16 0/100 0/100Teicoplanina >16 >16 0/100 0/100Ciprofloxacina >2 >2 0/94 0/50Cloranfenicol 8 8 94/6 75/25Doxiciclina 2 8 82/0 75/25

E. faecalis (223) (n=83) (n=140)Quinopristin/dalfopristin 8 >16 1/90 13/71Ampicilina 1 2 99/1 93/7Vancomicina 1 2 98/2 96/1Teicoplanina 0,12 0,12 98/2 100/0Ciprofloxacina 2 >2 44/32 14/28Cloranfenicol 8 >16 59/35 69/14Doxiciclina 4 >8 60/23 44/39

Enterococcus spp (91) Quinopristin/dalfopristin 0,12 0,12 98/2 96/1Ampicilina 0,50 2 91/1 89/11Vancomicina 0,25 4 91/9 87/0Teicoplanina 0,12 0,25 91/9 94/2Ciprofloxacina 1 >2 72/14 11/43Cloranfenicol 4 8 91/9 36/30Doxiciclina 2 2 98/2 23/60

* Quinopristin/dalfopristin (Rhone Poulenc) susceptibilidad definida como CMI < 1 µ/mL o > 19 mm.† Los aislamientos de Brasil( 5 centros médicos) fueron estudiados con microdilución en caldo y los de otros países(Argentina, Chile, Ecuador, y Venezuela- 10 centros médicos) fueron estudiados por difusión de discos.

35


Enterococos resistentes a vancomicinaLos enterococos resistentes a glucopéptidos, mejor conocidos como enterococos resistentes a

vancomicina (ERV), han emergido como un patógeno importante para los humanos , respon-sables de infecciones sistémicas severas en especial en hospederos debilitados con mecanismosde defensa disminuidos.16 La infección o colonización por ERV es más frecuente en hospitalesdocentes y en grandes hospitales. Los factores de riesgo para la adquisición de ERV incluyencolonización o infección previa por enterococos multiresistentes, enfermedad severa de base,hospitalización prolongada y uso anterior de múltiples antibióticos incluyendo vancomicina.15

Existen escasos datos en la literatura sobre ERV en Latinoamérica, si bien existe un incre-mento continuo en la frecuencia de resistencia de a vancomicina de enterococos en EstadosUnidos, este patógeno no ha sido aislado con frecuencia en los hospitales de Latinoamérica.13,34

Un estudio multicéntrico reciente que abarca 15 centros médicos en cinco países de Latino-américa (Argentina, Brasil, Chile, Ecuador y Venezuela) recolectó sólo 24 aislamientos deERV (21 Enterococcus faecium y tres E. faecalis) (Tabla 7). La prevalencia de ERV no pudoser determinada debido al diseño del estudio; de todas formas, este estudio demuestra un hechointeresante: la mayoría de los aislamientos de E. faecium fueron también resistentes al nuevoestreptogramin quinopristin/dalfopristin, el cual no había sido utilizado en Latinoamérica.51

También se detectó resistencia a Estreptogramina en las cepas susceptibles a vancomicina.

AbstractResistant bacteria are emerging in Latin America as a real threat to the favorable outcome ofcommon infections in community and hospital settings.The time to change long-accepted prescription practices is coming, and every effort should bemade to provide the prescribers the pertinent information related to changing patterns ofresistance.Adequate and prompt surveillance of resistance, identification of the factors that make pos-sible the spread of the mechanisms of resistance, and recommendations for the adequate us-age of antibiotics have been recently suggested for the region.52

This article updates the situation as of mid-1999. In a previous issue of this journal, results upuntil 1993 were presented.

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38


39


Mecanismos de resistencia a los antibióticos

Carmona O y Silva H

ResumenSe presenta una revisión de los mecanismos de resistencia bacteriana a los antimicro-

bianos, con especial énfasis en la resistencia a ß- lactámicos. Se analizan las diferentes ß-lactamasas y sus clasificaciones así como sus efectos sobre las penicilinas y cefalosporinas.Se discuten los mecanismos de resistencia entre cocos Gram positivos y Gram negativos (esta-filococo, neumococo, meningococo, gonococo) y su presencia en nuestro país. Finalmente serevisan los mecanismos de resistencia a los aminoglicosidos, quinolonas y vancomicina en elcontexto de las soluciones propuestas ante este problema de Salud Pública.

Palabras Clave: bacterias, resistencia, mecanismos, ß-lactamasas, antibióticos, multiresistencia

Introducción

Desde el año 1950 se inicia el uso generalizado de los antibióticos con la esperanza de erradicaro controlar las enfermedades infecciosas que tantas muertes habían ocasionado hasta entonces.Pero el uso universal, indiscriminado y arbitrario de los antimicrobianos en medicina humana,trajo consecuencias irreparables debido a la violación del equilibrio entre los microorganismosy los seres más evolucionados. Este uso incontrolado de antimicrobianos promovió la selecciónde bacterias genéticamente resistentes a uno o varios antimicrobianos.1,2 La aparición de cadanuevo antimicrobiano va seguida de un progresivo desarrollo de resistencia al mismo, en lapsosde 2 a 10 años, ya que se promueve la desaparición de cepas susceptibles y la propagación delas resistentes.2,3 El costo anual de la resistencia bacteriana en los Estados Unidos se estima encien millones de dólares.4,5

Para entender mejor el problema de la resistencia bacteriana se debe hacer referencia a lainformación hereditaria que reside en el cromosoma bacteriano y en los plásmidos, que sonelementos extracromosómicos que se replican en forma autónoma e independiente delcromosoma de la bacteria que los aloja. Los plásmidos fueron inicialmente demostrados porLederberg y col. en 1952 en experimentos de conjugación bacteriana y el elemento transferiblese designó como Factor F o de Fertilidad. Los determinantes genéticos que confieren la resistenciaa los antibióticos fueron localizados en dichos elementos extracromosómicos por Watanabe yFukasawa en 1960.6,7 Además de la conjugación bacteriana como mecanismo de transmisiónde información genética entre las bacterias, la transformación y la transducción tienen tambiénun importante papel en algunas especies de microorganismos.6

La resistencia bacteriana es la consecuencia de complejos fenómenos de presión selectiva enlos que participan la preselección de factores de resistencia existentes en las bacterias y la

Tomado de Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica 1994, 13 (1): pp 6-18.

3

40


inserción de genes de resistencia dentro de los múltiples plásmidos presentes en las bacterias.Estos hechos se han podido comprobar en múltiples trabajos sobre el tema.8-11

Se han distinguido dos grupos de genes plasmídicos: los esenciales que determinan sureplicación, segregación y movilidad del mismo, y los genes opcionales que determinan degra-dación de compuestos orgánicos, fijación de nitrógeno, producción de bacteriocinas, resistenciaa los antimicrobianos ya metales pesados, todo lo cual permite a la bacteria sobrevivir y adaptarseal ambiente.9

Los plásmidos han sido clasificados en grupos de incompatibilidad que alcanzan los 30 enbacterias entéricas y 7 para los estafilococos, además de haber sido descritos cinco sistemas deconjugación.10,11

En la Tabla 1 se presentan los mecanismos de resistencia bacteriana a los antimicrobianos demayor uso en la práctica clínica.12-27

La Ilamada resistencia endógena surge en los cultivos puros del germen y se manifiesta comoun cambio o pérdida de la función en el blanco de acción del antimicrobiano y generalmente esgenéticamente recesiva. Las mutaciones que promueven la resistencia endógena pueden resultaren graves consecuencias para el microorganismo, aún en ausencia del antibiótico respectivo,ya que determinan alteraciones en la estructura del blanco de acción de estas drogas queinterfieren con la síntesis de productos esenciales o, al alterarse la permeabilidad de la membrana,también se bloquea la entrada de nutrientes fundamentales para la vida del germen.

La llamada resistencia exógena o de función-positiva surge de la transmisión horizontal, através de plásmidos, de características genéticamente dominantes, aunque menos estables quela resistencia endógena. Se expresa mediante la creación de funciones que no existían en labacteria, tales como la síntesis de enzimas que inactivan o degradan a los antimicrobianos.Esta es la forma de resistencia más frecuentemente observada en bacterias de importanciaclínical.3-17

Resistencia bacteriana a los ß-lactámicosLos antibióticos ß-lactámicos son los más utilizados en la práctica médica porque ofrecen

escasa toxicidad, elevada eficacia terapéutica y amplio espectro de actividad antibacteriana.Desde la introducción de la Penicilina, hemos presenciado el auge de cepas resistentes a estegrupo de antibióticos.

El problema de la resistencia de los bacilos Gram-negativos a los ß-lactámicos se describe en1960 con la aparición de cepas de E. coli productoras de cefalosporinasas y de K. pneumoniaeresistentes a la ampicilina. En la década del 70 aparecen cepas de enterobacterias, H. influenzae,N. gonorrhoeae y Bacteroides sp. resistentes a los ß-lactámicos por producción de ß-lactamasas.12

El mecanismo más frecuentemente responsable de la resistencia a los ß-lactámicos es laproducción de ß-lactamasas. Estas enzimas logran hidrolizar el anillo ß-lactámico de penicilinasy cefalosporinas.22

Las bacterias Gram-positivas producen ß-lactamasas en grandes cantidades que salen y actuanen el medio externo que las rodea, mientras que los bacilos Gram-negativos producen enzimasen menores proporciones y las mantienen encerradas en el espacio periplásmico. Los bacilosGram-negativos producen más de 50 ß-lactamasas diferentes, lo cual llevó a algunos autores aclasificarlas según sus propiedades. Richmond y Sykes en 1973 clasificaron las ß-lactamasasde bacilos Gram-negativos en 5 grupos según su espectro de actividad (penicilinasas ocefalosporinasas) y por su capacidad de inhibir la cloxacilina. Luego surgió la clasificaciónsegún el tipo de codificación de las enzimas, en cromosomales o plasmídicas. En 1979, Mathew

41


Tabla 1. Mecanismos de resistencia a los antimicrobianos.

Antimicrobiano

ß-lactámicos(penicilinasy cefalosporinas)

Glicopéptidos(vancomicina)

Acido fosfónico(fosfomicina)

Tetraciclinas(tetraciclina)

Cloranfenicol

Macrólidos(eritromicina)

Aminoglicósidos(gentamicina)

Esteroides(ácido fusídico)

Rifampicina

Quinolonas(norfloxacina)

Análogos del dihidrofolato(trimetoprim)

Blanco de acción

Síntesis de mureina de lapared celular

Síntesis de mureina de lapared celular D-ala-D-alade pentapéptidos

Síntesis de mureinaPEP-enoli-transferasa

Síntesis protéicaSubunidad 30S deribosoma




Síntesis protéicaElongación del Factor G.

Síntesis de RNA:bloqueo de Subunidad B deRNA polimerasa

Síntesis del DNA:DNA-girasa

Síntesis del folato:Dihidro-folato ductasa

Resistenciaendógena

PBPs(neumococo)

__

Pérdida de permeasa

__

__

__

Mutación que modificaal ribosoma (raro)

Mutación que previeneunión del Factor G

Mutación simple delgen rpoB que previeneunión con el antibiótico

Mutaciones simples degenes gyrA o gyrBimpermeabilidad

Mutación simple quebaja afinidad con elsubstrato

Resistencia exógena

ß-lactamasas(Staphylococcus)PBPsMRSA

Ligasas de membranasalteradas

Inactivación enzimática

Protección del ribosoma.Sistema de eflujo

Acetilación del antibióticoSistema de eflujo

Metilación del RNAribosómico 23SInactivación enzimáticaActividad de eflujo (?)

Enzimas inactivadoras:acetilasas, fosforilasas yadenilasas

Cloranfenicol-acetil-transferasa secuestra alácido fusídico

__

__

Metabolismo alterno porresistencia de diidrofolatoreductasa

PBPs: Proteínas ligadoras de penicilina.FEP: Fosfoenol-piruvatoMRSA: Staphylococcus aureus meticilino-resistentes

42


incluye el punto isoeléctrico de estas enzimas como base para su clasificación. También se hanclasificado según la afinidad por ciertos substratos o la de ser inhibidas por productos como elsulbactam y el ácido clavulánico.28,29

Recientemente Karen Bush30-32 ha propuesto una clasificación de nueve grupos que incluye ß-lactamasas de Grampositivos y Gram-negativos, basada en los tipos enzimáticos másrepresentativos, los substratos capaces de ser hidrolizados por estas ß-lactamasas, los inhibidoresde ß-lactamasas que son activos sobre ellas, el peso molecular y otras características físicas.Ella distingue cuatro grupos de ß-lactamasas: Grupo 1 (CEP-N), cefalosporinasas mediadaspor cromosoma en bacilos Gram-negativos como enterobacterias, no fermentadores y Bacteroidessp., no son inactivadas por el ácido clavulánico. El Grupo 2 se subdivide en seis: 2a, 2b, 2b’,2c, 2d y 2e. El Grupo 2a (PEN-Y) son penicilinasas producidas por Gram-positivos (Bacillussp., Actinomadura sp., Staphylococcus sp., Streptomyces sp.) y Gram-negativos (Citrobactsramalonaticus, Pssudomonas aeruginosa y Fusobacterium nucleatum) y son sensibles a lainactivación por el ácido clavulánico. El Grupo 2b (BDS Y) son ß-lactamasas de amplio espectroya que actúan como penicilinasas y cefalosporinasas, son producidas por algunas enterobacterias,Haemophilus influenzae, Pseudomonas cepacia y otras. Este grupo es inactivado por el ácidoclavulánico. A él pertenecen las ß-lactamasas TEM-1, TEM-2, ROB-1 y otras. El Grupo 2b’(EBS Y) incluye muchas ß-lactamasas del grupo 2b pero con la particularidad de que soncapaces de hidrolizar ß-lactámicos de “amplio espectro expandido” como cefotaxima, ceftazidimay el aztreonam. Merece destacarse las ß-lactamasas TEM-3 (o CTX-1) y la TEM-5 (o CAZ-1)descritas en K. pneumoniae. El grupo 2c (CAR Y) son penicilinasas capaces de hidrolizar lacarbenicilina y son producidas fundamentalmente por cepas de P. aeruginosa (PSE-1, PSE-3 yPSE-4). A este grupo pertenecen ß-lactamasas como AER-1 demostrada en Aeromonashydrophila, BRO-1 de M. catarrhalis y Proteus mirabilis, CARB-3 y CARB4 de P. aeruginosay SAR-1 en V. cholerae. Este grupo 2c también es inactivado por el ácido clavulánico. ElGrupo 2d (CLX-Y) son penicilinasasque hidrolizan la cloxacilina. Ellas son las OXA-1 hastala OXA-7 descritas en Bacilos Gram-negativos (enterobacterias y P. aeruginosa) y la PSE-2identificada en P. aeruginosa. Este grupo es inactivado por el ácido clavulánico. El Grupo 2c(CEP-Y), son cefalosporinasas. Estas son producidas por algunas cepas de Proteus vulgaris,Proteus penneri, E. coli, Citrobacter diversus, Xantomonas maltophilia y Bacteroides fragilis.Son inactivadas por el ácido clavulánico. El Grupo 3 son metalo-ß-lactamasas (MLT-N), llamadasasí por requerir de un metálico para poder actuar. Han sido descritas en Bacillus cersus,Xantomonas maltophilia, Legionela gormanni y Flavobacterium doratum. No son inactivadaspor el ácido clavulánico. El Grupo 4 (PEN-N) son penicilinasas descritas en P. cepacia, P.aeruginosa, Clostridium butyricum, Bacteroides fragilis y Alcaligenes faecalis. No soninactivadas por el ácido clavulánico.

En esta clasificación podemos observar la existencia de cepas de Proteus vulgaris, P.aeruginosa, E. cloacae, K. pneumonias y Citrobacter sp., capaces de producir ß-lactamasasmediadas por cromosoma o plásmidos, que inactivan cefalosporinas de espectro expandido, loque representa un grave problema terapéutico en pacientes con infecciones nosocomiales.

Las ß-lactamasas pueden ser constitutivas o inducibles. Las constitutivas no son afectadas porla exposición al antibiótico que les sirve de substrato y están presentes en la bacteria en cantidadesestables y en niveles basales. Las ß-lactamasas inducibles se producen en grandes cantidadesdespués de la exposición de la bacteria al ß-lactámico que sirve de substrato. En estos casos, lapresencia del antibiótico promueve la síntesis de la ß-lactamasa hasta mil veces, lo quegeneralmente se asocia a fallas en el tratamiento de pacientes infectados con bacilos Gram-

43


negativos. Las ß-lactamasas plasmídicas de bacilos Gram-negativos son generalmenteconstitutivas mientras que las inducibles son comúnmente codificadas porel cromosomabacteriano. Algunas cefalosporinas de segunda y tercera generación como la cefoxitina, elmoxalactam y la cefotaxima son resistentes a la hidrólisis de algunas ß-lactamasas, pero de-muestran gran capacidad de inducir la síntesis de estas enzimas, lo que promueve la resistenciaa otros ß-lactámicos.33-35

Las cefalosporinas de tercera generación aparecen para combatir infecciones por bacilos Gram-negativos productores de ß-lactamasas activas contra ß-lactámicos de la primera y segundageneración.

La cefoperazona, ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima ofrecen estabilidad frente al grangrupo de ß-lactamasas. Son estables in vitro a las ß-lactamasas del Grupo III de Richmond ySykes (Grupo 2b de Bush), que son muy frecuentes entre bacilos Gram-negativos encontradosen la práctica clínica.

La ceftazidima es sensible a la hidrólisis de las ß-lactamasas plasmídicas OXA, SHV y PSE yrecientemente se ha demostrado la existencia de ß-lactamasas que provienen de genes mutantesde TEM-1, TEM-2 y SHV-1. Se les encuentran en cepas de E. coli y K. pneumoniae, peropueden ser transferidas a otras enterobacterias. Más recientemente se han descrito ß-lactamasasTEM-10 y TEM-12 en cepas de K. pneumoniae capaces de hidrolizar la ceftazidima y provienende mutación que codifica TEM-1.36-41 Se ha descrito que cepas de Enterobacter que causanbacteremias pueden adquirir altos niveles de resistencia en momentos en que los pacientesestán recibiendo tratamiento con cefalosporinas capaces de inducir ß-lactamasas activas.42

También se han descrito cepas de E. coli capaces de elaborar grandes cantidades de ß-lactamasasmediadas por cromosomas debido a alteración de los genes reguladores del AmpC. Este fenómenose ha descrito también en especies de Shigella y existe la posibilidad de transmisión gen éticade este proceso entre ambas bacterias.36

La cefoperazona es otra cefalosporina de tercera generación capaz de resistir la hidrólisis deuna gran variedad de ß-lactamasas de origen plasmídico o cromosomal, tanto de enterobacteriascomo de bacilos Gram-negativos no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa yAcinetobacter calcoaceticus. Sin embargo, puede ser hidrolizada por ß-lactamasas TEM ySHV-1 , además de las ß-lactamasas de las Clases I, III y IV de Richmond y Sykes.37-40

En la mayoría de los bacilos Gram-negativos la resistencia a los ß-lactámicos está asociada aß-lactamasas mediadas por plásmidos de los grupos 2b. Estas enzimas le confieren resistenciaa ampicilina, carbenicilina, ticarcilina, piperacilina, cefalotina y cefamandol, pero siguen siendoactivos la cefoxitina, el aztreonam y las cefalosporinas de tercera generación.

En 1983 aparecen en Europa bacterias resistentes a los ß-lactámicos de amplio espectr037debida a la presencia de ß-lactamasas de amplio espectr038.

Posteriormente en otros paises se ha informado la existencia de tales perfiles de resistenciamediados por plásmidos39,40 en patógenos Gram-negativos pero muy especialmente en K.pneumoniae; estas ß-lactamasas proporcionan resistencia a cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona,cefuroxima y aztreonam.41 Estas ß-lactamasas aparecen representadas por el Grupo 2b’ deBush y se diferencian de sus progenitores por una a tres sustituciones de aminoácidos alrededorde la serina en el sitio activo de la enzima, lo que aumenta la afinidad porlos antibióticos ß-lactámicos de amplio espectro. En el laboratorio se pueden lograr enzimas con este tipo demutación por medio de la de estas cefalosporinas de amplio espectro,38-44 situación que puedepresentarse en la naturaleza cuando un paciente recibe tratamiento con estas drogas. Estascepas bacterianas continuan siendo sensibles a la cefoxitina y las combinaciones con el sulbactam

44


y el ácido clavulánico, lo que puede ser demostrado in vitro mediante la colocación de discosque contengan estos inhibidores4°. Recientemente han aparecido las ß-lactamasas de amplioespectro mediadas por plásmidos capaces de inactivar a la cefoxitina, además de las yamencionadas.45 Estas poderosas enzimas no son inhibidas por los inhibidores de ß-lactamasasy se relacionan con las ß-lactamasas AmpC de Enterobacter cloacae.41 Las ß-lactamasasmencionadas no pueden conferir resistencia al imipenem,46 pero hoy se sabe de la existencia decepas de Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Bacteroides fragilis46,47 y casi todas lascepas de Xantomonas maltophillia48 producen una imipenemasa capaz de hidrolizar al imipenem.Afortunadamente esta resistencia es cromosómica lo que limita su propagación a otras bacterias.En algunos gérmenes la resistencia al Imipenem es mediada por PBPs alteradas.49,50 Confrecuencia P. aeruginosa se hace resistente al Imipenem mediante la pérdida de una proteínade la membrana externa que forma parte de un canal que permite el ingreso de este antibiótico,51

lo que parece ser similar a lo ocurrido con Enterobacter aerogenes.52,53

La estrategia para inactivar ß-lactamasas con sustancias inhibidoras permitió recuperar elespectro original de varios ß-lactámicos. El ácido clavulánico, antibiótico elaborado porStreptomyces clavuligerus en 1976, fue el primero en ser empleado en la terapia antimicrobiana.Se combinó a la amoxicilina y a la ticarcilina. Luego apareció el sulbactam, productosemisintético obtenido del ácido 6-amino-penicilánico. Demostró algo de actividad contragonococo y Acinetobacter, pero su actividad como antibiótico es pobre. Se le asocia conampicilina o con cefoperazona, para lograr inactivar las ß-lactamasas. El ácido clavulánico yel sulbactam son excelentes inhibidores de las ß-lactamasas pertenecientes a los grupos II, III,IV y V de Richmond y Sykes. Ambos productos forman un complejo estable e irreversible queposteriormente se destruye (inhibición suicida). Más recientemente se ha incorporado eltazobactam, con similar mecanismo de inhibición. Se ha demostrado la unión de sulbactamcon las PBP-1a de bacilos Gram-negativos como E. coli, K. pneumoniae, P. vulgaris,Acinetobacter y Serratia, lo que le da caracter de sinergismo al combinar este producto conampicilina y cefoperazona.

Existen dos mecanismos menos frecuentes pero importantes que permiten a las bacteriasresistir la acción de los ß-lactámicos. Uno de ellos, ya mencionado, expresado en los bacilosGram-negativos, se relaciona con las modificaciones sufridas por los canales de porinas de lamembrana externa de la pared celular, lo que impide la penetración del antibiótico hasta lasPBPs de la membrana citoplásmica. Este cambio de la permeabilidad bacteriana está determinadopor la mutación de los genes AmpF y/o mar de E. coli o del gen 1-Omp de K. pneumoniae, S.marcescens o P. aeruginosa.54-61

Los cambios en las proteínas de los canales de porinas pueden explicar que algunas cepasdesarrollen resistencia a otros antimicrobianos estructuralmente diferentes. Así por ejemplo seobserva resistencia simultanea a carbenicilina, ticarcilina, cloranfenicol, cefoxitina, norfloxacinay tetraciclina en cepas con mutación del Gen Amp en E. coli.

Lo mismo se observa en cepas de P. aeruginosa con mutación del Gen 1-Omp que se hacensimultáneamente resistentes a carbenicilina, ticarcilina, cefotaxima, cloranfenicol,ciprofloxacina, norfloxacina y tetraciclina. En todos estos casos, los cambios de los canales deporinas impiden o dificultan el ingreso de estos antibióticos al interior del espacio periplásmicoy, por ende, al interior de la bacteria. Pero, también es posible que una bacteria permita laentrada de una cefalosporina e impida la de otra. Es el caso de E. cloacae, que puede permitirel influjo del imipenem y bloquear la entrada de la ceftriaxona. P. aeruginosa puede ser resistenteal imipenem por impermeabilidad de la membrana externa a este antibiótico.62

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El otro mecanismo de resistencia a los ß-lactámicos está relacionado con los cambiosestructurales de las PBPs. Estas proteínas son enzimas responsables de la síntesis de lospeptidoglicanos de la pared celular y representan el blanco de acción de los ß-lactámicos. Sontranspeptidasas, carboxipeptidasas y endopeptidasas y se encargan respectivamente delentrecruzamiento, elongación y terminación de la red de mureína de la pared bacteriana. Elespectro de actividad de los ß-lactámicos depende precisamente de la afinidad de cada uno deellos por estas proteínas enzimáticas. La alteración estructural de estas PBPs se traduce enmenor afinidad con los ß-lactámicos. Existen nueve o más PBPs de las cuales las 1 a, 1 b, 2a (o2') y 3 son las que se relacionan más frecuentemente con la resistencia a estos antibióticos. Laresistencia de muchas cepas de estafilococos meticilino-resistentes (oxacilino-resistentes),neumococos, gonococos, Branhamella (Moraxella catarrhalis) y Haemophilus influenzae estáasociada íntimamente con este mecanismo. Más recientemente se han demostrado que losbacilos Gram-negativos, especialmente P. aeruginosa, se hacen resistentes a los ß-lactámicospor disminución de la afinidad de PBPs a la droga administrada, surgida durante el tratamientode los pacientes. Se ha descrito también la existencia de P. aeruginosa resistente al imipenempor alteración de la PBP-2a.

Resistencia de estafilococoStaphyococcus aureus es uno de los microorganismos con importantes problemas de resistencia,

especialmente frente a los ß-lactámicos. Desde hace muchos años se conoce su capacidad paraelaborar 4 inmunotipos de penicilinasas,64,64 lo que motiva la elevada resistencia a la penicilinanatural ya todas las penicilinas de amplio espectro. Estas enzimas son generalmente induciblespero en los casos de producirse constitutivamente en altas cantidades son capaces de inactivarparcialmente a la meticilina ya las isoxazolil-penicilinas (oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina,flucloxacilina y nafcilina), lo que motivará una resistencia limítrofe (sensibilidad borderline eintermedia).65 Estas cepas no necesariamente se asocian con el fracaso terapéutico de laspenicilinas penicilinasa resistentes.66,67

La llamada resistencia verdadera del S. aureus a la meticilina u oxacilina (MRSA y ORSA)depende la presencia de la PBP’-2a (o PBP2 ), mediada por el cromosoma por la adquisición deun gen llamado mecA, el cual también aparece en cepas de S. epidermidis y otros estafilococoscoagulasa negativa.58 La presencia de este gen codificante de la mencionada PBP determinaresistencia a todos los ß-lactámicos incluyendo el Imipenem. Existen cepas de S. aureus conresistencia intermedia a la meticilina u oxacilina la cual es mediada por otras PBPs diferentesa la PBP-2a mencionada.69

Las cepas MRSA u ORSA se han diseminado por todo el mundo.70-74 Este tipo de resistenciase observa en e175% y 80% de cepas de S. epidermidis y S. haemolyticus respectivamente.74,75

Existen dos tipos de expresión fenotípica de la resistencia de Staphylococcus a la meticilina uoxacilina: horno y heteroresistencia. La homoresistencia o resistencia homogenea se caracterizapor la demostración de la resistencia en todas las clonas bacterianas. En la hetero-resistencia,sólo una de cada mil a cien mil bacterias demuestran su fenotipo resistente.

Existen tres mecanismos genéticos que explican la expresión del gen mecA: Primero, la PBP-2a sólo se expresa cuando la presencia del antibiótico ß-Iactárnico induce su aparición y elloocurre cuando simultáneamente existe el gen mecA y genes plasmídicos que codificanpenicilinasa.76-78 Un segundo mecanismo genético depende de la existencia de otro gen llamadofemA cuya inactivación se expresa por un aumento de la población de bacterias sensibles dentrode una población originalmente hetero-resistente.79,80 Un tercer mecanismo se ha demostrado

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en cepas de S. epidermidis en las que la presencia de secuencias retrógradas de mecA es capazde reprimir la formación de PBP2a y de disminuir la población de resistentes dentro de unapoblación originalmente hetero-resistente.81 Por todo lo señalado, la resistencia de losestafilococos a los ß-lactárnicos es un problema que plantea grandes interrogantes que debenser aclaradas.82,83

Resistencia transferibleLa capacidad de los plásmidos portadores de genes que codifican la ß-lactamasa TEM hacia

nuevas bacterias como H.influenzae y N. gonorrhoeae en la década de los 70 fue consecuenciade transposones pertenecientes a plásmidos crípticos presentes en estos gérmenes. Actualmenteestas cepas productoras de ß-lactamasas son causa frecuente de infecciones64,85. Recientementela ß-lactamasa TEM-1 apareció en cepas de meningococo y en 1983 aparecen cepas deEnterococcus faecalis productoras de ß-lactamasas. Los genes codificadores de ß-lactamasasen S. aureus y E. faecalis tienen gran homología, pero en los enterococos la ß-lactamasa esconstitutiva mientras que en los estafilococos es inducible. La resistencia demostrada por unagran cantidad de Enterococcus a los ß-lactámicos es generalmente secundaria a la presencia dePBPs con baja afinidad a estas drogas.86 Lo mismo ocurre con los neumococos,87 los cualesparecen haber adquirido esta propiedad por el intercambio con otras cepas de estreptococos.88

La resistencia del neumococo generalmente es baja89 pero sufciente para causar el fracaso de lapenicilina en el tratamiento en casos de meningitis.90 En cepas con elevada resistencia (más de1 µg por ml) se observa la ineficacia de la penicilina en pacientes con neumonía o bacteremia.91

Por ello siempre es recomendable evaluar sensibilidad in vitro de los neumococos a la penicilinamediante el uso de discos con 1 µg de oxacilina.92

Se ha demostrado la presencia de resistencia a la Penicilina mediadas por PBPs y no por ß-lactamasas, en cepas de H. influenzae, N. meningitidis y N. gonorrhoeae.93-95 Existen firmessospechas que estas cepas hayan adquirido sus genes de resistencia por la capacidad detransmisión mediante transformación de cepas salvajes de Neisseria o relacionadas.96,97

Resistencia a vancomicinaLa vancomicina se ha convertido en el antibiótico preferido en infecciones causadas por

gérmenes Gram-positivos de pacientes con reconocida alergia a los ß-lactámicos o en casos decepas resistentes. La aparición de cepas resistentes a la vancomicina es la consecuencia de esteamplio uso, lo que promueve la selección de cepas resistentes entre los integrantes de la floracomensal del organismo como Lactobacillus y S. haemolyticus.98,100 En 1988 se informa laaparición de Enterococcus faecium resistentes a la vancomicina codificada en el gen vanA ymediada por plásmidos capaces de transmitirse a otros estreptococos.101 En los últimos años seha descrito con frecuencia creciente la existencia de Enteroccus faecalis resistentes avancomicina.102-105

La resistencia a la vancomicina es la consecuencia de la síntesis de una proteína de 30-40kilodaltons asociada a la membrana bacteriana que bloquea la fijación del antibiótico al terminald-alanil-D-atanina del péptido que sirve de soporte a la armazón de mureína de la pared,103

comportándose como una carboxipeptidasa que impide la incorporación de la vancomicina ensu blanco de acción. Todavía no se conoce si el mecanismo de resistencia a la vancomicina deS. aureus meticilino u oxacilino resistente es similar.

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Resistencia a los aminoglucósidosA medida que se fueron incorporando antibióticos aminoglicósidos en el tratamiento de

pacientes con infecciones causadas por bacilos Gram-negativos aeróbicos fueron surgiendocepas resistentes a los mismos. En tal sentido presenciamos la aparición de resistencia aestreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina. La amikacinasurgió como semisíntesis de la kanamicina para servir de sustrato débil de enzimas modificadorasde los aminoglicósidos más antiguos. En efecto, ha sido efectiva en infecciones producidas porgérmenes resistentes a los otros aminoglicósidos y su uso exclusivo parece no haber motivadola aparición de resistencia significativa a esta droga,106-108 pero ello no sucedió en otroshospitales.107-109 Tradicionalmente la resistencia a los aminoglicósidos depende de la presenciade enzimas modificadoras (acetilantes, adenilantes y fosforilantes) que inactivan estosantibióticos en diferentes radicales o grupos químicos de su estructura.

Hemos tenido la oportunidad de colaborar en investigaciones sobre resistencia a losaminoglicósidos dirigidas por el Instituto de Investigaciones de Schering-Plough (USA) en laque participan otros paises de América Latina y Europa. En tal sentido, en una encuesta realizadaen 1991 en Guatemala, México y Venezuela, se demostró casualmente una elevada frecuenciade cepas resistentes a la gentamicina (88.5%), tobramicina (94,6%), netilmicina (84,5%) yamikacina (84,8%) debido a la ocurrencia de la enzima AAC(6')-1 combinada con otrosmecanismos. Para este estudio se usaron técnicas de determinación de fenotipos de resistenciay la demostración de genes de resistencia a los aminoglicósidos a través de DNA probe.110

Algunos bacilos Gram-negativos, especialmente P. aeruginosa, pueden volverseresistentes ala amikacina y otros aminoglicósidos mediante mecanismos no enzimáticos que disminuyen lacaptación de éstos111 mediante la alteración del metabolismo energético y transporte activo112 opor cambios en la composición lipo-polisacarídica en la membrana externa de la pared celular.113

La resistencia basada en la producción de enzimas modificadoras, especialmente 6'-Acetiltransferasa, generalmente se codifica en plásmidos transmisibles poseedores de al menosdos tipos de genes114. Varias 3’fosfotransferasas proporcionan resistencia a la amikacina115,116

y una 4"-nucleotidiltransferasa aparece como una enzima novedosa capaz de explicar elevadosporcentajes de resistencia a los aminoglicósidos.117

La resistencia de los estafilococos a la gentamicina es mediada por la enzima bifuncionaI 6'-acetiladora y 2"-fosforiladora, que es capaz de modificar también a la kanamicina, tobramicinay amikacina.116 Este mecanismo de resistencia está determinado por la presencia de genesubicados en plásmidos y en segmentos transferibles del DNA bacteriano.119,120

La movilización de plásmidos entre los cocos se logra por conjugación bacteriana, lo quedeterminó la gran dispersión de estafilococos gentamicino-resistentes.121,122 La resistencia deestafilococos a otros aminoglicósidos existe pero es menos importante.123

Las cepas de Enterococcus son naturalmente resistentes a los aminoglicósidos, pero al combinarun antibiótico ß-lactámico con un aminoglicósido (estreptomicina o gentamicina) se logra unefecto sinergístico ampliamente conocido, que determina el paso del aminoglicósido al interiorde la bacteria a través de una pared alterada por el ß-lactámico. Desde 1979 se describieroncepas de Enterococcus altamente resistentes a los aminoglicósidos debido a la presencia deuna enzima modificadora mediada por plásmidos, cepas éstas que se han descrito en muchospaises.124 Estas cepas con elevada resistencia a los aminoglicósidos no son destruidas porcombinaciones sinergísticas con ß-lactámicos y la enzima responsable es idéntica a la descritapara los estafilococos. Su elevada frecuencia parece asociarse a su codificación en plásmidoscon gran eficiencia para la conjugación.125 Actualmente los laboratorios deben demostrar la

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existencia o no de sinergismo entre penicilinas o vancomicina y los aminoglicósidos. Para ellose emplean discos o placas de agar conteniendo elevadas concentraciones de los mismos, perose debe abandonar la costumbre de usar los discos de aminoglicósidos con las concentracionescomunes requeridas para el antibiograma de las otras bacterias.

Cada vez es más frecuente la presencia de Enterococcus con elevada resistencia a penicilinadebida a la producción de ß-lactamasas constitutivas mediada por plásmidos.32 Estas soninhibidas por los inhibidores de ß-lactamasas (ácido clavulánico y sulbactam) por lo que los ß-lactámicos asociados a estos inhibidores resultan válidas alternativas terapéuticas, especialmentesi se toma en consideración que las cepas productoras de ß-lactamasas son altamente resistentesa los aminoglicósidos y, por ende, no funciona el sinergismo con penicilinas ni vancomicina.

Resistencia a quinilonasLas primeras quinolonas empleadas fueron el ácido nalidíxico y el ácido oxolínico, a las

cuales se desarrolló resistencia en un solo escalón. La frecuencia de una mutación que confieraresistencia a la nueva generación de fiuorquinolonas como norfloxacina, ciprofloxacina,enoxacina, pefloxacina, ofloxacina, sparfloxacina, lomefloxacina y otras, es 100 a 1.000 vecesmás baja. Por otra parte la resistencia promueve la aparición de cepas con una concentraciónmínima inhibitoria muy inferior alas concentraciones alcanzadas en el suero.126

En algunas cepas de E. coli resistentes alas fluorquinolonas se ha demostrado la incapacidadde la enzima DNA-girasa para fijarse sobre su blanco de acciÓn en el superenrrollamiento delDNA bacteriano. No ha quedado suficientemente claro si tal incapacidad se debe a modificacionesen las sub-unidades A o B de las DNA-girasa o, por el contrario, éstas permanecen inalteradasy sólo se modifica la estructura del substrato al que éstas se fijan.127,126 Por otra parte, la resistenciapuede deberse a las alteraciones de la permeabilidad de la membrana externa de la paredbacteriana, por la reducción de una proteína de transporte o porina (OmpF), lo que lleva a unadisminución del influjo de la droga al interior de la célula. Esta acumulación de la droga en lascélulas sensibles es dependiente de la energía aportada por el metabolismo bacteriano. Perotambién el eflujo de quinolonas en cepas resistentes requiere de energía de la membranacitoplásmica. Las bacterias con altos niveles de resistencia poseen los dos mecanismosdescritos.129,130

Hasta el presente no se ha descrito la transmisión plasmídica de la resistencia alas quinolonas,salvo una descripción in vitro de una cepa de Shigella dysenteriae resistente al ácido nalidíxico en Bangladesh.131

La resistencia asociada al bloqueo de la actividad enzimática de la DNA-girasa es cruzadasólo con los otros miembros del grupo, pero si la resistencia depende del paso por los canalesde porinas de la membrana externa, se observa la aparición simultánea de resistencia a otrosantimicrobianos no emparentados con las quinolonas como las tetraciclinas, el cloranfenicol yalgunos ß-lactámicos como carbenicilina, ticarcilina, cefotaxima, cefoxitina y trimetoprim .Estaes una de las llamadas resistencia cruzada a los antimicrobianos.126

La presencia de antibióticos como el cloranfenicol puede promover la selección de cepas conbajos niveles de resistencia a las fluoroquinolonas, las cuales poseen genes como Mar que sólose expresarían fenotípicamente en presencia de otros antimicrobianos usados en terapiacombinada.132

Se ha observado incremento de la resistencia a las fiuorquinolonas en cepas de S. aureus, S.epidermidis y P. aeruginosa, lo que ha no ha sucedido significativamente en enterobacterias.133

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MultiresistenciaLa resistencia a múltiples antimicrobianos es consecuencia de la presencia de genes de

resistencia concentrados en los elementos de movilización genética cercanos a una secuenciade inserción en el DNA bacteriano o formando parte de un transposón o “gen saltarín”. Muchosplásmidos poseen segmentos que sirven para codificar la capacidad de integrarse en formaespecífica y con gran eficiencia, a los sitios de captura de genes de resistencia.134-136 Los plásmidosde algunas enterobacterias pueden llegar a transportar 10 ó más genes codificadores de resistenciaa los agentes antimicrobianos lo que contrasta con la ausencia de genes de resistencia en losplásmidos aislados de bacterias de la era pre-antibiótica.137-139 Las cepas multiresistentes de S.aureus o de bacilos Gram-negativos como P. aeruginosa, son clara evidencia de la promiscuidadgenética de estos microorganismos especialmente en el ecosistema hospitalario.140-145

Los genes de resistencia a diferentes antimicrobianos ß-lactámicos, aminoglicósidos ytetraciclinas, tienen gran similitud gen ética y están distribuidos en diferentes géneros y especiesde bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, aeróbicas y anaeróbicas, además de Mycoplasmasy otras bacterias.146-151

Vigilar la resistencia a los antimicrobianos equivale realmente a detectar los mecanismosinactivadores responsables del problema.

Los bacilos Gram-negativos ofrecen una amplia gama de mecanismos de resistencia cuyoorigen puede ser cromosomal o plasmídico.

Neumococos resistentesEn la década del 70 aparecen neumococos resistentes en Africa, Estados Unidos y Europa. En

los años 80 hacen su aparición cepas similares en América Latina. En Venezuela, María JosefinaGómez ha comprobado la existencia de 21,9% de Streptococcus pneumoniae con sensibilidaddisminuida (“relativamente resistentes”) a la penicilina.152 Cifras similares han sido encontradasen el Hospital Privado Centro Médico de Caracas y, en marzo de 1994, se detecta por el E-testun 7,02% (2 de 24) de cepas con MIC de 0,125 a 0,25 µg/ml.152a El mecanismo de resistenciaa la penicilina es por la presencia de PBPs en la membrana de este microorganismo. Estainformación debe alertar a todos los laboratorios de bacteriología con el objetivo de investigarresponsablemente la presencia de neumococos relativamente resistentes (MIC 0,06a 1 µg/ml)o verdaderos resistentes (igual o mayor de 2 µg/ml) a la penicilina, especialmente en infeccionescomo meningitis y endocarditis, en las que llegan concentraciones pequeñas al tejido infectado.

Gonococos resistentesOtro microorganismo de gran importancia médica es Neisseria gonorrhoeae. Además de

seguir siendo uno de los más frecuentes agentes de enfermedades de transmisión sexual, se hahecho resistente a penicilina, tetraciclina y espectinomicina, por diversos mecanismos de origencromosomal o plasmídico. En 1976 aparecieron las primeras cepas productoras de penicilinasa(PPNG) en Estados Unidos e Inglaterra procedentes de Africa y Asia.153 Se han descrito cincotipos de plásmidos que determinan la producción de ß-lactamasas y se relacionan con diversasáreas geográficas.154-155 Estas cepas se han esparcido por todos los paises del globo. Desde 1980se han identificado cepas de gonococo resistentes a la penicilina sin ser productoras de ß-lactamasas.y se les llama “Neisseria gonorrhoeae con resistencia mediada por cromosoma”(CMRNG) y se asocia a la presencia de PBPs en la membrana del gonococo.157,157

En 1984, Cornelio Arévalo y colaboradores, denunciaron ante el Ministerio de Sanidad yAsistencia Social, la primera cepa de PPNG aislada en Venezuela40. En 1988, María del Pilar

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Plá publica un trabajo realizado en el Laboratorio de la Clínica El Avila de Caracas y en el queinforma la existencia de un 31,6% en un primer periodo y de un 45,8% en un segundo de lainvestigación de cepas de PPNG 157,158. Arévalo y colaboradores 159 posteriormente publicanlos resultados de un estudio efectuado en la Consulta de Venereología del Hospital Universitariode Caracas durante un año, el cual concluyó en mayo de 1990. Encontró que 62 de 215 cepas(30,2%) de gonococos eran productoras de ß-lactamasas. Así mismo, demostró la existencia de1,4% de resistencia a espectinomicina, y 48,8% de resistencia a tetraciclina. El 14,4% de lascepas mostró resistencia de alto nivel (igualo superior a 16 µg/ml), lo que permite inferir lapresencia de gonococos con resistencia a tetraciclina mediada por plásmidos (TRNG).

Es recomendable permanecer vigilantes de la resistencia del gonococo ya que si bien es ciertoque todas las cepas se mantienen sensibles a la ceftriaxona, se ha determinado que gonococoscon resistencia cromosomal a penicilina poseen una relativa disminución de la sensibilidad aesta cefalosporina.16

Meningococo resistenteRecientemente se ha presentado en Venezuela un incremento preocupante de meningitis por

Neisseria meningitidis. Lilia León y col. del Departamento de Bacteriología del INH,identificaron 12 cepas, 11 de las cuales mostraron sensibilidad disminuída a la penicilina, locual fue confirmado por el CDC de

Atlanta en las primeras 4 cepas enviadas a este centro.160a Mediante el uso de E-test se comprobóla existencia de dos cepas del tipo C conMIC de 0,25 y 0,75 µg/ml de penicilina y 0,25 y 0,012µg/ml de cefotaxima, lo que las clasifica como relativamente resistentes a estos antibióticosconsiderados como de primera elección en el tratamiento de las infecciones meningocóccicas(Comunicación personal del Dr. M. Guzmán).

La resistencia bacteriana, un problema de salud públicaNo parecen existir marcadas diferencias en el perfil de la resistencia de bacterias identificadas

en infecciones nosocomiales y las identificadas en la comunidad. Bastaría con recordar laelevada frecuencia de S. aureus resistentes a la penicilina en infecciones nosocomiales y de lacomunidad, sin que existan diferencias significativas entre las cepas de ambas procedencias.Situación similar se presenta en todos los otros microorganismos.161-168

Todos los profesionales relacionados directa o indirectamente con la salud deberán enfrentarlos problemas que plantea la resistencia bacteriana a los antibióticos. Lo que hagamos o dejemosde hacer en este sentido repercutirá en la eficacia o el fracaso de la terapéutica antimicrobianadel futuro. Deberemos evitar que se expandan exageradamente los genes de resistencia entrelos microorganismos de la flora comensal humana o entre los patógenos tradicionales. Estalucha se concentra en el ambiente hospitalario pero se debe extender a toda la comunidad. Laprimera medida es el control en el uso de los agentes antimicrobianos tanto en humanos comoen animales. Instamos a las sociedades de Microbiología e Infectología de las naciones adesarrollar pautas para controlar el uso de los antimicrobianos en las instituciones de salud yarestringir su venta en la población, imitando el ejemplo seguido por la Sociedad Americana deEnfermedades Infecciosas y la APUA (Asociación para el Uso Prudente de Antimicrobianos).

Por su parte, la Industria Farmacéutica deberá hacer grandes esfuerzos para desarrollar nuevosantimicrobianos capaces de evadir los mecanismos de resistencia tradicionales, ya sea mediantela inhibición o bloqueo de nuevos blancos de acción o a través de productos que inhiban lasenzimas modificadores que inactivan antimicrobianos. Finalmente, esperamos que la ingeniería

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gen ética intervenga diseñando genes que introducidos en bacterias colonizadoras sinpatogenicidad real o potencial sean capaces de transmitirse a los patógenos resistentes yneutralizar sus mecanismos de resistencia. Sólo el ingenio humano puede acabar con la potentecapacidad de los microorganismos para evitar su destrucción y lograr su sobrevivencia.

AbstractThe mechanisms for bacterial resistance to antimicrobial agents are reviewed. Resistance to

beta-lactam antibiotics is described, including a thorough review on the beta-Iactamase en-zymes. The mechanisms of antimicrobial resistance among Gram positive and Gram negativecocci (Staphylococcus, Pneumococcus, Meningocococcus, Gonococcus) are reviewed. Finally,the differencesin bacterial resistance to aminoglycosides, quinolones and vancomycin arediscussed.

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Resistencia bacteriana a ß-lactámicos:Evolución y mecanismos.

Martín G

Tomado de Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica 2001, 21:107-116

4Resumen

El desarrollo y uso de agentes antimicrobianos fue una de las medidas más importantes quellevaron al control de las infecciones bacterianas durante la segunda mitad del siglo XX. Laintroducción contínua de nuevos agentes antimicrobianos ha sido seguida de resistencia bac-teriana ante ellos. Sin embargo, a pesar del aumento de la resistencia bacteriana en todo elmundo en los últimos años, han sido introducidos nuevos antimicrobianos y hay pocos nuevosen estudio en las primeras fases de evaluación clínica. Los ß-lactámicos, primeros antibióti-cos introducidos para uso en clínica, siguen siendo los más usados.

Los bacilos gramnegativos aeróbicos son los primeros responsables de infección nosoco-mial; también se incluyen grampositivos como Staphylococcus aureus y Enterococcus sp.Entre los antimicrobianos mas frecuentemente usados para tratar tanto infecciones nosoco-miales como comunitarias se encuentran los ß-lactámicos.

También es frecuente el desarrollo de resistencia ante estos antimicrobianos, el cual comen-zó con la identificación de cepas resistentes de Staphylococcus aureus inmediatamente des-pués de la introducción de la penicilina. El mecanismo de resistencia producido con mayorfrecuencia ante los ß-lactámicos es la producción de ß-lactamasas y su forma de transmisiónpuede ser a través de plásmidos o cromosomal.

Discutimos sobre los determinantes genéticos de la resistencia bacteriana ante ß-lactámicosy los mecanismos de resistencia bacteriana. Se describen tres mecanismos de resistencia ela-borados por las bacterias:1. Alteración del sitio receptor o proteínas unidoras de penicilinas (PUP ó PBP). Este es unmecanismo de mayor importancia en bacterias grampositivas donde son determinantes deella; o solo puede contribuir marginalmente a la resistencia, como en el caso de algunasbacterias gramnegativas.2. Mecanismos que disminuyen la concentración del antimicrobiano en el interior de labacteria: a) alteración de las porinas b) bombas de eflujo. Ambos mecanismos están descritosprincipalmente para bacterias gramnegativas; siendo los responsables de la resistencia in-trínseca en algunas de estas bacterias.3. Producción de enzimas inactivantes (ß-lactamasas). Es el mecanismo de resistencia másfrecuente presente en las bacterias, donde se han descrito unas doscientas ß-lactamasas. Es-tas existen tanto en bacerias grampositivas como en bacterias gramnegativas, siendo másfrecuentes y numerosas en estas últimas. Se han clasificado con diferentes criterios, pero laclasificación mas conocida es la de Bush y otra más reciente y actualizada (1995) llamada:clasificación Funcional de Bush, Jacoby y Medeiros.

Una de las formas más obvias de acabar con la resistencia debido a la producción de ß-lactamasa , es la inhibición de dicha enzima. Así aparecieron los inhibidores de ß-lactamasa

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(ácido clavulánico, sulbactam, tazobactam), los cuales inactivan irreversiblemente dichaenzima. La limitación que poseen estos inhibidores es el hecho de que no inactivan por igualtodas las ß-lactamasas descritas y algunas no son sensibles a ser inhibidas.

El problema de la resistencia bacteriana existe en todo el mundo; relacionado con infeccio-nes nosocomiales y comunitarias en los países del tercer mundo, donde el problema revistedimensiones preocupantes. Por lo antes dicho, la segunda mitad del siglo XX ha sido la edad de oro de los antibióticos,pero el futuro es incierto pues aunque contamos con un arsenal de ellos, los antibióticosnuevos mas próximos a ser usados, están en los comienzos de la fases de estudio clínico; porotra parte, la puesta en práctica de las nuevas tecnologías tomará aún mas tiempo.

Palabras clave: Mecanismos de resistencia, antibióticos ß-lactámicos, ß-lactamasas, Inhi-bidores de ß-lactamasas, Bombas de eflujo, programa de vigilancia de resistencia.

Resistencia bacteriana a los ß-lactámicos

Antibióticos ß-lactámicos y evolución de la resistencia bacteriana ante ellosHace más de 60 años comenzó la era antibiótica con el desarrollo de la penicilina y su uso en

pacientes, hecho acaecido en Inglaterra y dirigido por Florey.1 A los pocos años de su introduc-ción, aparecieron cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la penicilina debido a la pro-ducción de ß-lactamasa; estas comenzaron a proliferar en los hospitales, y a producir infeccio-nes nosocomiales graves.2 Esto condujo pronto a la síntesis de Penicilinas resistentes a penici-linasas (meticilina y posteriormente las isoxazolil-penicilinas).

En 1960, en Europa y en EE.UU,2 poco después de la síntesis de penicilinas penicilinasa-resistentes, aparecieron cepas resistentes de Staphylococcus aureus a las mismas. Eran cepasde S. aureus meticilino-resistentes (MRSA) que sufrieron cambios estructurales de las proteinasunidoras de penicilina 2-a (PBP2-a).3 Hasta mediados de 1960, el Staphylococcus aureus MRfue el patógeno resistente más importante.4

Desde entonces, hay una relación muy estrecha entre la aparición de resistencia a los ß-lactámicos y el desarrollo de nuevos antimicrobianos.

Para ese momento, la infección por microorganismos Gram-negativos como Pseudomonasaeruginosa no existía. En esos años Escherichia coli era el germen responsable de infeccionespor gramnegativos, y se comenzaba a hablar de resistencia en especies como Proteus y Kleb-siella.4

Progresivamente fueron introducidas las penicilinas semisintéticas con actividad contra gér-menes Gram-negativos: la ampicilina (1963), la carbenicilina (1970) y también la primeracefalosporina (1964). Posteriormente, aparecieron otras cefalosporinas y penicilinas de espec-tro expandido. Estos antimicrobianos (Figura 1) se constituyeron en fármacos de primera líneapor más de una década hasta el momento de la aparición de bacilos Gram-negativos resisten-tes, debido a la producción de ß-lactamasas. La primera ß-lactamasa observada en Gram-negativos fue la TEM-1 descrita por primera vez en 1963.5

En poco tiempo predominaron las infecciones nosocomiales producidas por bacilos Gram-negativos. Fue necesaria la síntesis de nuevas clases de antibióticos ß-lactámicos resistentes aestas nuevas ß-lactamasas. Los gérmenes Gram-negativos productores de ß-lactamasas fueron

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responsables de epidemias en todo el mundo.6 A partir de 1978, se introdujeron nuevas clasesde ß-lactámicos como las penicilinas anti-pseudomonas y las cefalosporinas de segunda y ter-cera generación (1981), los inhibidores de ß-lactamasa (1984), los monobactámicos y loscarbapenemos (1985).

Las cefalosporinas de tercera generación y los carbapenemos surgieron como una necesidadante la presencia de bacilos Gram-negativos productores de ß-lactamasas tanto cromosomalescomo plasmídicas,6 capaces de inactivar a las cefalosporinas de segunda generación y a laspenicilinas activas contra Gram-negativos.

Las ß-lactamasas aparecieron gradualmente, pero es a partir de los años 80 que se identifica-ron en forma alarmante.7,8,9 Actualmente se describen unas doscientas ß-lactamasas entre lascuales se encuentra un gran número de espectro expandido,10 capaces de inactivar los nuevosgrupos de ß-lactámicos. Las últimas descritas son producidas por un gran número de bacteriasy son activas contra los carbapenemos; entre las mismas se incluyen las metalo-ß-lactamasas.11

También fueron desarrollados los inhibidores de ß-lactamasas, los cuales bloquean la activi-dad de dichas enzimas y representan el mecanismo más específico desarrollado para evadir laresistencia a los ß-lactámicos. Esto constituyó un importante logro pues con estos fármacos serecupera la actividad de los ß-lactámicos clásicos como ampicilina, amoxicilina, piperacilina,ticarcilina, entre otros. Lamentablemente su eficacia clínica es limitada pues sólo son capacesde inactivar algunas ß-lactamasas (clase mol. A, grupo 2 de Bush).12

Luego siguió un periodo caracterizado por una disminución importante de la síntesis e intro-ducción de nuevos agentes antimicrobianos, acompañado de un aumento alarmante de la resis-tencia bacteriana a los antimicrobianos existentes, lo cual arrojó como resultado, la apariciónde serios problemas en la salud pública mundial.

Los mecanismos de resistencia a los ß-lactámicos por parte de las bacterias son diversos,también lo son sus mecanismos de transmisión;13,14 por tanto, (después de esta visión generalde los acontecimientos sobre la resistencia bacteriana a ß-lactámicos) es pertinente referirnosen forma sucinta a los determinantes genéticos y a los mecanismos de resistencia de los que sevalen las bacterias para enfrentarse a los antimicrobianos.

Determinantes genéticosLas bacterias tienen una gran capacidad de resistencia a cualquier fármaco antimicrobiano.

Esa resistencia puede ser natural o puede desarrollarse con el uso de antimicrobiano. La varia-ción genética es esencial para que ocurra la evolución bacteriana y los agentes antimicrobianosejercen una fuerte presión de selección sobre las poblaciones bacterianas, favoreciendo aque-llos organismos que son capaces de resistir al antibiótico.14,15

Las variaciones genéticas pueden ocurrir por diversos mecanismos. Unos puntos de muta-ción pueden ocurrir en pares de bases de nucleótidos, proceso referido como cambiomicroevulocionario. Estos “puntos de mutación” pueden alterar el sitio activo del receptor paraun agente antimicrobiano. Un segundo nivel de variabilidad genómica en la bacteria es referi-do como cambio macroevolucionario y resulta de rearreglos de largos segmentos de DNA;tales rearreglos incluyen: inversiones, duplicaciones, inserciones o transposiciones de largasecuencias de DNA, de un sitio a otro del cromosoma bacteriano. Estos rearreglos, en granescala y de grandes segmentos de cromosomas, son creados frecuentemente por elementosgenéticos especializados conocidos como transposones o secuencias de inserción, que tienen lacapacidad de moverse independientemente del resto del cromosoma bacteriano.

Un tercer nivel de variación genética en bacterias es creado por la adquisición de DNA de

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otra bacteria, siendo transportados por plásmidos o transposones.13,14

Estos mecanismos favorecen a las bacterias y contribuyen con la habilidad de los microorga-nismos de ganar a la presión de selección impuesta por los agentes antimicrobianos.

Esto ayuda a las bacterias a desarrollar resistencia ante cualquier agente antimicrobiano.Una vez que aparece un gen con resistencia a un antimicrobiano, esta resistencia puede espar-cirse a otras bacterias por: transformación, transducción, conjugación o transposición. De estaforma, los clones favorecidos de bacterias, pueden proliferar en la flora de pacientes expuestosa antibióticos.

La introducción de los antibióticos en las pasadas cinco décadas, ha provocado la disemina-ción de genes de resistencia a los antibióticos por vía de elementos genéticos extra-cromosomalesy móviles: plásmidos, transposones y los casets de genes e integrones (los cuales tienen infor-mación de resistencia para muchos antimicrobianos a la vez).13,14 De igual manera se favorecela resistencia cromosomal. El rápido aumento y expansión de la resistencia a antimicrobianos,dentro de una especie y entre especies diferentes16 es debida a todos estos mecanismos.17

Mecanismos de resistencia a ß-lactámicosLos antimicrobianos más usados son los ß-lactámicos; existen varias razones que lo expli-

can: su espectro de actividad antimicrobiana, su seguridad, su eficacia y su baja toxicidad.18

Sin embargo, por ser los primeros antibióticos introducidos en clínica, la resistencia bacterianaante estos fármacos se ha constituido en un problema por más de 40 años. El desarrollo deresistencia ante los ß-lactámicos es complejo e incluye algunas adaptaciones bacterianas mani-festadas por un limitado número de mecanismos de resistencia:1. Alteración del sitio receptor (PBPs)2. Enzimas inactivantes (ß-lactamasas)3. Disminución de la concentración del antimicrobiano en el interior de la bacteria.

Se sabe que el mecanismo más importante de resistencia producida ante estos fármacos, es lasíntesis de ß-lactamasas, cuya esencia es la ruptura del anillo ß-lactámico.

El problema de resistencia de microorganismos Gram-negativos resistentes a antimicrobia-nos ß-lactámico se describe a partir de 1960, cuando aparecieron cepas de Escherichia coliproductoras de ß-lactamasas.5 Posteriormente también se describieron Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, resistentes a ß-lactámicos por producción deß-lactamasas.4

Pasaremos a discutir con más detalles los diferentes mecanismos de resistencia ante los ß-lactámicos:

1. Cambios estructurales de las PBPs.Las PBPs (protein binding penicillin) son proteínas unidoras de ß-lactámicos, las cuales se

encuentran en la membrana citoplasmática de las bacterias. Se han descrito numerosas PBPs,de las cuales 6 son las más conocidas, y de ellas son cuatro: 1a, 1b, 2 y 3 las que aparentementeson responsables del mecanismo de acción antimicrobiano de los ß-lactámicos.19

Estas PBPs son transpeptidasas responsables del entrecruzamiento, carboxipeptidasa res-ponsables de la elongación, y endopeptidasas, las cuales intervienen en la síntesis y estructuraciónde la pared bacteriana. El efecto antibacteriano preciso de un ß-lactámico depende de la PBP ala cual se una;19 Así, dos ß-lactámicos diferentes pueden ejercer sus efectos a través de suafinidad por dos diferentes PBPs y el efecto farmacológico final diferirá. Los cambios en la

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estructura de las PBPs, resultan en una sensibilidad disminuida a los antibióticos ß-lactámicos.20

Este mecanismo parece ser comúnmente el responsable de la resistencia en bacterias Gram-positivas y especialmente en Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina, las cuales pro-ducen PBP estructuralmente alteradas con baja afinidad por este antibiótico. Se incluyen espe-cies de Streptococcus, Enterococcus y diferentes especies de Staphylococcus con este mecanis-mo de resistencia.

La disminución de afinidad de las PBP media la resistencia en Gram-negativos, aunque suinfluencia es de menor cuantía. Entre estos últimos, está bien documentada en caso de Neisse-ria gonorrhoeae y Haemophilus Influenzae.21

Existen reportes de PBP alterada en otros bacilos Gram-negativos. El mecanismo está rela-cionado a la emergencia de resistencia de Pseudomonas aeruginosa durante el tratamiento yaque la PBP-3 pierde la afinidad para unirse a penicilinas marcadas.22 También, recientementese describió Pseudomonas aeruginosa resistente a Imipenem; la PBP-2 en este caso mostróbaja afinidad al imipenem.

2. Resistencia por disminución de la concentración del antimicrobiano.Las bacterias Gram-negativas son resistentes a un mayor número de antimicrobianos que las

Gram-positivas. La membrana externa, presente en las bacterias Gram-negativas, contribuye aesta resistencia intrínseca, al activar una eficiente barrera de permeabilidad. Los canales protéicoso porinas limitan la penetración de moléculas hidrofílicas como los ß-lactámicos.

Los bacilos Gram-negativos poseen una membrana externa formada fundamentalmente porproteínas y lipopolisacáridos. Esta membrana externa forma como una fuerte barrera a la per-meabilidad de moléculas hidrofílicas; una delgada pared de péptidoglicano se encuentra entrela membrana externa y la membrana citoplasmática, separadas por el espacio periplásmico. Esallí, donde son liberadas las enzimas inactivantes, incluyendo las ß-lactamasas producidas porbacterias Gram-negativas. También se localizan en este espacio las enzimas que hidrolizan alos aminoglicósidos y al cloranfenicol.

Debido a las diferencias estructurales con las bacterias Gram-positivas, en las bacterias Gram-negativas los antibióticos tienen que atravesar la membrana externa a través de canales protéicosespeciales llamados porinas, que forman canales acuosos que permiten el paso de pequeñasmoléculas hidrofílicas, no específicas, incluyendo los ß-lactámicos. Así, la permeabilidad através de las porinas depende de la especie y cepa bacteriana, tanto como del tamaño y cargaeléctrica del ß-lactámico:23 a) La resistencia en estos casos se produce cuando estas porinassufren cambios estructurales, alterando la permeabilidad a diferentes ß-lactámicos y disminu-yendo su concentración en el espacio periplásmico. En muchos casos la permeabilidad estádisminuida, al punto que las ß-lactamasas de la bacteria inactivan todas las moléculas de ß-lactámicos que alcanzan el espacio periplásmico, sin llegar a las PBPs de la membrana interna.Así, la disminución de la permeabilidad con disminución de la entrada del antimicrobianorepresenta un mecanismo de resistencia bien establecido para ß-lactámicos. Esta disminuciónen la entrada del antimicrobiano puede ser la mayor causa de la expresión de resistencia o unfactor contribuyente.23

De esta forma, ha sido descrito en Enterobacter clocae, la disminución de la permeabilidada la ceftriaxona y no al Imipenem,24 porque las porinas dan paso al Imipenem, y no a laceftriaxona. En Pseudomona aeruginosa, el paso de ß-lactámicos es menor a través de lamembrana externa que en Escerichia coli, y se ha descrito resistencia en Pseudomona aerugi-nosa al imipenem debido a la disminución de la entrada del antimicrobiano.25

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El otro mecanismo que influye en la disminución del antimicrobiano dentro de la bacteria esb) Eflujo de antimicrobianos. En especies como Pseudomona aeruginosa, la cual tiene unamembrana externa con excepcional baja permeabilidad,26 la concentración de ß-lactámicos enel espacio periplásmico puede alcanzar 50% de su concentración externa en 20 segundos; deesta forma, la barrera de la membrana externa por sí sola no puede explicar la magnitud de laresistencia intrínseca, así esta bomba actúa como segundo mecanismo para crear la resistenciaintrínseca general de Gram-negativos. Se han descrito dos tipos de bombas de eflujo: 1) Elprimer tipo de bomba de eflujo cumple la función de transportar el fármaco al espacioperiplásmico (importante en muy pocos casos en la práctica). 2) La segunda bomba es máscompleja y consta de tres subunidades: una proteína transportadora en la membranacitoplasmática, un canal en la membrana externa y una proteína unidora localizada en el espa-cio periplásmico, la cual conecta los dos anteriores. La resistencia de Pseudomona aeruginosaa carbenicilina y a ticarcilina se ha relacionado con bombas de eflujo.26 Estas bombas se hanrelacionado con resistencia de Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa y Neisseria gonorr-hoeae a diferentes ß-lactámicos, entre los que se cuentan cefepime, carbapenemos, ticarcilina,carbenicilina y otros antimicrobianos no ß-lactámicos.26

3. Producción de ß-lactamasas:Constituye el mecanismo más importante de resistencia bacteriana a los antimicrobianos ß-

lactámicos. Como consecuencia de la acción de estas enzimas, se produce la ruptura del núcleoß-lactámico, ináctivandose el antimicrobiano. Las ß-lactamasas son producidas por algunasbacterias Gram-positivas y todas las Gram-negativas.7,8,9 Las ß-lactamasas producidas por mi-croorganismos Gram-negativos, se concentran en el espacio peri-plásmico y se producen pocacantidad, mientras que las producidas por bacterias Gram-positivas son producidas hacia elexterior de la bacteria y en gran cantidad.

Como se mencionó anteriormente, desde el descubrimiento de las penicilinas, un gran nú-mero de ß-lactamasas han sido descritas. Cerca de doscientas ß-lactamasas (Tabla 1)bioquímicamente diferentes han sido reportadas en bacterias Gram-negativas. Estas enzimas,aunque presentan la misma función esencial antes descrita, presentan diferentes propiedades.Así nació la necesidad de agruparlas: Richmond & Sykes en 197327 clasificaron las ß-lactama-sas de bacterias Gram-negativas en cinco grupos, sobre la base de su espectro general de acti-

Tabla 1. Esquema de clasificación funcional para ß-lactamasas de Bush-Jacoby-Medeiros28

Grupo Tipo de Enzima Clase molecular No. de enzimas Ejemplo

1 Cefalosporinasa C 53 E.cloacae2a Penicilinasa A 20 S.aureus2b Amplio-espectro A 16 TEM-1, SHV-12be Espectro-ampliado A 38 TEM-3, SHV-2, K.2br Resistente a Inhibid. A 9 TEM-30,TRC-12c Carbenicilinasa A 15 PSE-1,CARB-3,BRO-12d Cloxacilinasa D ó A 18 OXA-1,Pse-2,Streptomy2e Cefalosporinasa A 19 P.vulgaris, B.fragilis.2f Carbapenemasas A 3 E.cloacae3 Metaloenzimas B 15 S. Maltophilia4 Penicilinasa - 7 B. cepacia

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vidad (penicilinas o cefalosporinas y otros ß-lactámicos) y su sensibilidad a ser inhibidas porcloxacilina.

Luego apareció otra clasificación, incluyendo la distinción entre enzimas mediadas por cro-mosomas y las codificadas por plásmidos. Posteriormente en 1979, Mathew incluyó el puntoisoeléctrico como parámetro de clasificación. Otros criterios de clasificación de las ß-lactama-sas incluyen afinidad por sustratos, capacidad de ser inhibidas por diferentes inhibidores(cloxaciclina, ac. clavulánico y sulbactam), peso molecular, factores involucrados en la trans-misión de la resistencia (plásmidos, cromosoma).

Recientemente, aplicando estos criterios y basados en la clasificación de Richmond & Sykes,Bush propuso una amplia clasificación que incluye ß-lactamasas de micro-organismos Gram-negativos y Gram-positivos.7,8,9 Esta clasificación de ß-lactamasas tiene cuatro grupos.

Grupo 1 (cep-n), Constituido por cefalosporinasas mediadas por cromosomas, en bacilosGram-negativos como enterobacterias, no fermentadores y Bacteroides sp; estas ß-lactamasasno son inactivadas por el ácido clavulánico. Sin embargo, en este grupo se incluyen actualmen-te ß-lactamasas mediadas por plásmidos y algunas pueden ser inactivadas por el tazobactam.El Grupo 2 se divide en seis tipos: (2a a 2e). El grupo 2a (PEN-Y) agrupa las penicilinasasproducidas por Gram-positivos (Staphylococcus sp.) y Gram-negativos (Citrobacter, Pseudo-monas aeruginosa) las cuales son sensibles a la inactivación por el ácido clavulánico. El grupo2b (BDS-Y) agrupa las ß-lactamasas de amplio espectro ya que actúan como penicilinasas ycefalosporinasas, son producidas por algunas enterobacterias, Haemophilus influenzae,Burkholderia cepacia y otras. Este grupo es inactivado por el ácido clavulánico. A él pertene-cen las ß-lactamasas TEM-1, TEM.2, ROB-1 y otras. El grupo 2b¢ (EBS-Y) incluye muchas ß-lactamasas del grupo 2b pero con la particularidad de que son capaces de hidrolizar ß-lactámicosde “espectro expandido” como cefotaxima, ceftazidima y el aztreonam. Merece destacarse lasß-lactamasas TEM-3 (o CTX-1) y la TEM-5 (o CAZ-1) descritas en Klebsiella pneumoniae. Elgrupo 2c (CAR-Y) Engloba penicilinasas capaces de hidrolizar la carbenicilina, las cuales sonproducidas fundamentalmente por cepas de Pseudomonas aeruginosa (PSE-1, PSE-3 y PSE-4). A este grupo pertenecen ß-lactamasas como AER-1 demostrada en Aeromonas hydrophila,BRO-1 de M. catarrhalis y Proteus mirabilis, CARB-3 y CARB-4 de P. aeruginosa y SAR-1en V. cholerae. Este grupo 2c también es inactivado por el ácido clavulánico. El grupo 2d(CLX-Y) Incluye penicilinasas que hidrolizan la cloxacilina. Ellas son las OXA-1 hasta laOXA-7 descritas en bacilos Gram-negativos (enterobacterias y P. aeruginosa) y la PSE-2 iden-tificada en P. aeruginosa. Este grupo es inactivado por el ácido clavulánico. El grupo 2e (CEP-Y), lo constituyen cefalosporinasas. Estas son producidas por algunas cepas de Proteus vulgaris,Proteus penneri, Escherichia coli, Citrobacter diversus, Stenotrophomonas maltophilia y Bac-teroides fragilis; y son inactivadas por el ácido clavulánico. El grupo 3 incluye las metalo-ß-lactamasas (MLT-N). Han sido descritas en Bacillus cereus, Stenotrophomonas maltophilia,Legionella gormanni y Flavobacterium odoratum; no son inactivadas por el ácido clavulánico.El grupo 4 (PEN-N) engloba las penicilinasas descritas en Burkholderia cepacia, Pseudomonaaeruginosa, Clostridium butyricum, Bacteroides fragilis y Alcaligenes faecalis. No soninactivadas por el ácido clavulánico.

En esta clasificación podemos observar la existencia de cepas de Proteus vulgaris, Pseudomonaaeruginosa, Enterobacter cloacae, K. pneumoniae y Citrobacter sp., capaces de producir ß-lactamasas mediadas por cromosoma o plásmidos, que inactivan las cefalosporinas de espectroexpandido, lo que representa un grave problema terapéutico en pacientes con infecciones noso-comiales. Según esta clasificación existen cuatro grupos principales de ß-lactamasas. Están

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descritas en el grupo 1 y 2, cefalosporinasas que hidrolizan las cefalosporinas de espectroampliado y dependiendo de su capacidad de ser inhibidas o no por el ácido clavulánico, perte-necen a diferentes subgrupos. Sobre todo, constituyen un problema aquellas pertenecientes alos grupos 1,3 y 4, las cuales no son inhibidas por los conocidos inhibidores de ß-lactamasas.

Recientemente apareció una clasificación denominada funcional, de Bush-Jacoby-Medeiros28

(tabla 1), la cual se basa en la clasificación original de Bush. Algunas de las diferencias son:Grupo 1: incluye 32 cefalosporinasas, pobremente inhibidas por el clavulanato, pero el tazo-

bactam tiene mayor actividad inhibitoria.12 Su resistencia es cromosómica, aunque reciente-mente se incluyeron algunas mediadas por plásmidos y pertenecientes a cepas de K. pneu-moniae; son clase molecular C.

Grupo 2: es la categoría más grande, incluye 138 ß-lactamasas. Son de la clase molecular A, aexcepción de cloxacilinasas que son clase D (2d). Se incluyeron carbapenemasascromosomales.

Grupo 3: son clase molecular B, metalo-ß-lactamasas que hidrolizan un amplio grupo desubstratos, incluyendo carbapenemos.

Grupo 4: está formado por un pequeño grupo de penicilinasas, no inhibidas por clavulanato yson cromosómicas.

La clasificación de las ß-lactamasas en clases moleculares representa un esquema de clasifi-cación obvio y de los primeros en aparecer.9 Cuatro clases moleculares de acuerdo a su estruc-tura han sido propuestas: Clase A, serina-penicilinasa; clase B, metaloenzima, estas dos iden-tificadas por Ambler; clase C, serina-cefalosporinasa, según Jaurin y Grundstrom; clase D,serina-ß-lactamasas que hidrolizan la oxacilina, la última en ser propuesta. Lamentablementeno todas las ß-lactamasas descritas tienen identificada su clase molecular.

En cuanto a la forma como es estimulada la síntesis de ß-lactamasas se conocen dos tipos: 1)constitutiva; 2) inducible, al ser afectada por la exposición al antimicrobiano. La constitutivamantiene un nivel estable y basal, es independiente del estimulo externo (las ß-lactamasasmediadas por plásmidos en Gram-negativos son comúnmente constitutivas).

La ß-lactamasa inducible se produce en gran cantidad después de la exposición a un determi-nado ß-lactámico inductor. La inducción por ß-lactámicos puede aumentar la producción de ß-lactamasa tanto como mil veces. Las ß-lactamasas cromosómicas de bacterias Gram-negativaspueden ser altamente inducibles en presencia de un ß-lactámico particular. Algunas cefalospo-rinas de segunda y tercera generación (cefoxitin, moxalactam, cefotaxima) son resistentes a lahidrólisis ante algunas ß-lactamasas, pero han demostrado habilidad para inducir la produc-ción de estas enzimas en algunos microorganismos.

De esta manera, existe un potencial para el antagonismo entre dos ß-lactámicos, si estápresente uno que sea fuerte inductor de ß-lactamasa.

Otro punto álgido en el estudio de las ß-lactamasas es la forma como ocurre la producción dela inducción en la bacteria.29 En Gram-positivos como el Staphylococcus sp., la ß-lactamasa espredominantemente codificada por plásmidos y se produce extracelularmente. Aparentemente,el paso al interior de la bacteria del antimicrobiano ß-lactámico no es necesario para estimularla inducción enzimática; su presencia es registrada por sensores de la cara externa de la mem-brana citoplasmática y esta información llega a los componentes reguladores intracelularesque controlan la expresión de ß-lactamasas.29

En Gram-negativos, la perturbación de la síntesis de peptidoglicanos de la pared lleva a laacumulación de sus precursores en el espacio periplásmico, produciendo éstos la señal para la

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inducción enzimática.29 La ß-lactamasa es producida en mucha menor cantidad que en Gram-positivos.

Es importante señalar que aunque el mecanismo más importante de resistencia a los ß-lactámicos es la producción de ß-lactamasas, cualquier microorganismo puede desarrollar másde un mecanismo de resistencia a la vez, pudiendo uno de ellos ser el origen más importante dela expresión de resistencia o ser solo un factor contribuyente que ayuda a la eficacia de laexpresión de la misma.23

La gran y frecuente producción de ß-lactamasas como mecanismo de resistencia, condujo ala síntesis y purificación de sustancias que inhiben su actividad.

Inhibidores de ß-lactamasas

El camino más obvio para acabar con la resistencia producida por las ß-lactamasas esdesarrollar un compuesto que las inactive. Como mencionamos anteriormente, la idea de queun ß-lactámico pueda inhibir una ß-lactamasa, se describió con el uso de la meticilina.30 Luegoalgunos otros compuestos han sido estudiados. La penicilina anti-estafilocóccica cloxacilinano es hidrolizada por las ß-lactamasas producidas por S.aureus; sin embargo, por su estrechoespectro de inhibición, su uso es restringido. El nuevo concepto de inhibidores específicos deß-lactamasas comenzó con el reporte del ácido clavulánico en 1976,31 siendo éste una sustanciaaislada del Streptomyces clavuligerus, en el cual el átomo de azufre de la penicilina esreemplazado por un átomo de oxigeno. Fue el primero en ser efectivo in vitro e in vivo. Tieneuna pobre actividad antibacteriana y su uso es posible al ser combinado con penicilinas ycefalosporinas susceptibles de ser inactivadas por ß-lactamasas. Se ha combinado para su usocon amoxicilina y ticarcilina.

Luego fue sintetizado el sulbactam, molécula semisintética, a partir del ácido 6-aminopenicilánico. Tiene actividad antibacteriana, es activo contra N. gonorrhoeae y Acinetobactersp. Al igual que el ácido clavulánico, tiene utilidad terapéutica al combinarlo con otro ß-lactámico que sea sensible a la inactivación por ß-lactamasas. El sulbactam es combinado conampicilina y cefoperazona. El sulbactam y el acido clavulánico son excelentes inhibidores deß-lactamasas, pertenecientes a los grupos II, III y IV, de Richmond y Sykes o el grupo 2 deBush. Sulbactam es buen inhibidor de ß-lactamasas clase C, mostrando mayor actividad que elácido clavulánico en algunos casos32 ante algunas enzimas, pero este último tiene mayor per-meabilidad y alcanza mayores concentraciones en el espacio periplásmico; de esto resulta quelos dos son similares en su efecto de inhibición de algunas ß-lactamasas. Sin embargo actual-mente se conoce que el ácido clavulánico es mayor inductor de ß-lactamasas.

En relación al mecanismo de inhibición de ellos, es a través de la formación de un complejoestable, irreversible (ß-lactamasa-Inhibidor de ß-lactamasa) siendo posteriormente destruidala molécula, tanto la del ácido clavulánico como el sulbactam; por esta razón se denominaninhibidores suicidas.31 Se describe un doble mecanismo de acción: reversible e irreversible.

Se ha descrito la unión del sulbactam a PBPs de Gram-negativos, específicamente a la PBP-1a y esto confiere actividad a bacterias como Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus vulgaris,Acinetobacter sp. (especialmente) y Serratia sp.

Existe otra molécula similar a estas (clavulanato y sulbactam) en cuanto a su mecanismo deacción, el tazobactam. Dicha molécula tiene mayor actividad que sus antecesores ante ß-lacta-masas cromosomales (grupo 1, 2a, 2b, 2b’’), las cuales hidrolizan a cefalosporinas de tercerageneración, por lo que su espectro es mayor.28 Existen evidencias que muestran que se produ-

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cen reacciones reversibles con cada enzima antes de que ocurra la completa inactivación.31

Por otra parte, el clavulanato es inductor de ß-lactamasas del grupo I, al igual que el sulbactamy el tazobactam que parecen tener menor capacidad de inducción.33 Para todas las enzimasclase A, el tazobactam es el más activo. Sin embargo, el clavulanato fue más efectivo inhibien-do las ß-LEE, derivadas de las TEM. En relación con los inhibidores de ß-lactamasas, esimportante conocer el efecto de su uso sobre la evolución de la resistencia a ß-lactámicos porparte de los bacilos Gram-negativos aeróbicos; en este sentido, hemos publicado algunos resul-tados.34, 35

Algunas ideas sobre epidemiología de la resistencia

A la hora de examinar las infecciones producidas por bacterias resistentes, es convenienteconsiderar al hospital y a la comunidad como ecosistemas separados. Esta división reflejadiferentes poblaciones, presiones de selección, reservorios y otros factores que son importantesen la aparición, persistencia y transmisión de organismos resistentes a antimicrobianos.

Es en el ecosistema hospitalario donde tiene relevancia la resistencia de bacilos Gram-nega-tivos aeróbicos. En la actualidad, la responsabilidad de los bacilos Gram-negativos producto-res de infecciones nosocomiales es alta, tanto en EE UU como en el resto del mundo.36

De cuarenta millones de hospitalizados en los Estados Unidos, dos millones padecen lainfección nosocomial y de ellos, del 50% al 60% desarrollan resistencia a antimicrobianos; lamortalidad entre ellos alcanza la cifra de 60.000 a 70.000.

Los bacilos Gram-negativos han aumentado su resistencia, no solo a antimicrobianos ß-lactámicos, si no también a las otras opciones de tratamiento como los aminoglicósidos y lasquinolonas y las cepas multirresistentes son cada vez más frecuentes.13,15,37

Además de la resistencia de los bacilos Gram-negativos, existen serios problemas de resis-tencia por parte de otras bacterias de importancia clínica y responsables de infecciones comu-nitarias como el Streptococcus pneumoniae y la Neisseria gonorrhoeae frente a la penicilina;y los Staphylococus resistentes a la meticilina, los Enterococus resistentes a la Vancomicina ylos Mycobacterium sp. multirresistentes responsables de infecciones nosocomiales.38 En paísesdel tercer mundo ambos tipos de resistencia son alarmantes; en los países desarrollados, elproblema se concentra mayormente en la resistencia nosocomial, en caso de enfermos crónicose inmunosuprimidos.

Todos estos tipos de resistencia responsables de epidemias nosocomiales o comunitarias ydiseminados a través de todo el mundo,13 han llevado a una serie de expertos de diferentesespecialidades, a dar la voz de alarma “estamos entrando en la era post-antibiótica”.37 Larápida aparición y diseminación de microorganismos resistentes a los antimicrobianos consti-tuye un grave problema de salud pública. Esto conduce a prolongar el tiempo de hospitaliza-ción y al aumento de costos para el paciente y las instituciones de salud,36,39,40 además de au-mentar la morbilidad y mortalidad, ya que la resistencia bacteriana incrementa el riesgo deselección inadecuada de antimicrobianos.

Esta alarmante situación ha llevado a elaborar programas de vigilancia de la resistenciabacteriana, regionales y locales, en países de la Comunidad Europea41 y en América,36,40,42

donde desde hace algunos años existen proGramas con este propósito. Uno de ellos involucraa la Organización Mundial de la Salud, llamado "Programa de Vigilancia de la ResistenciaAntimicrobiana" y conocido como "WHONET".43 En Venezuela existe un "Programa nacionalde Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana" (GVRB) que funciona desde 1988.44,45

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Existen diferencias importantes en los valores de resistencia de gérmenes Gram-negativosaeróbicos ante ß-lactámicos, entre los países de la Comunidad Europea. Por otra parte losestudios de resistencia a ß-lactámicos nacionales46 tienen algunas similitudes con los de paísescomo España, Portugal y Francia; y difieren en forma importante con los resultados de Suecia(los porcentajes de resistencia mas bajos del planeta).47 La relación hecha48 con un estudio deresistencia bacteriana proveniente de instituciones francesas49 nos demuestra la necesidad quetenemos de estudios locales; no podemos predecir el grado de resistencia local, basados enresultados de estudios de otros países.

Conclusiones

La información epidemiológica de la resistencia antimicrobiana puede provenir de diferen-tes orígenes: vigilancia, investigación de las epidemias y estudios prospectivos. Los datos deresistencia bacteriana a antimicrobianos obtenidos a través de un programa de vigilancia, tienelimitaciones. Esta información ayuda a identificar las tendencias en la frecuencia de resisten-cia. Sin embargo, es limitada en lo que se refiere a dar respuestas a factores asociados con laaparición, la persistencia y la transmisión de esa resistencia por las bacterias.

Existe relación entre optimización sanitaria, higiene, nutrición, nivel y calidad de vida yresistencia bacteriana; además de las diferencias en cuanto a problemas y practicas de cadapaís.37,38,42,50,51

Es alarmante el aumento de la resistencia a los ß-lactámicos, hasta 1998,44,46,48 ya que sonfármacos de primera elección en el tratamiento de infecciones frecuentes. Los aumentos deresistencia reducen la utilidad de esos antimicrobianos, hasta ahora usados como fármacos deprimera línea. Es de hacer notar el hecho de que los bacilos Gram-negativos han desarrolladotodos los mecanismos de resistencia descritos para los ß-lactámicos, ante los carbapenems,52

último grupo introducido; desde la más sofisticada bomba de eflujo,26 cambios en las porinas,cambios en las PBP, hasta la producción de diferentes grupos de ß-lactamasas,53 incluyendocromosomales y plasmídicas.54

Existen diferencias de resistencia entre las cepas nosocomiales y las cepas comunitarias.48,55

Debemos enfatizar sobre la necesidad de hacer una mayor prevención en los centros médicos.Allí se concentran una cantidad de variables que no están presentes en la comunidad y quedeben ser controladas por el equipo de salud. Esto incluye desde las medidas de asepsia yantisepsia hasta el uso de las dosis y tiempos adecuados del antimicrobiano.56-60 Esta es unamedida válida en todos los casos, independientemente de su procedencia.

Aunque es importante mencionar el hecho de que se deben tomar medidas especiales en loshospitales y especialmente en las UCI,61 se debe mencionar la mayor resistencia descrita enhospitales grandes (más de 500 camas), fenómeno generalmente asociado a hospitalesuniversitarios, donde es relevante la frecuencia de contactos persona a persona.62 Este últimopunto explicaría en parte, los menores porcentajes de resistencia en infecciones nosocomialesprovenientes de clínicas privadas al compararlos con los porcentajes de resistencia de infeccionesnosocomiales proveniente de hospitales grandes.48,55

Por todo lo expuesto es oportuno enfatizar el hecho de que se requiere del esfuerzo de todoslos profesionales de la salud involucrados, para controlar este importante problema de saludpública.50

Teniendo en consideración que los últimos elementos del problema son los genes de resistenciay sus productos, la aparición de cada gen inicia problemas de resistencia y su diseminación

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determina su magnitud.51 En este sentido debemos aumentar y divulgar el conocimiento de supresencia y evolución en nuestras instituciones.

La resistencia antimicrobiana necesita de monitoreo y de manejo global porque los genes deresistencia y las cepas portadoras viajan entre diferentes países. También necesitan de monito-reo y de manejo en cada país, porque cada país puede diferir grandemente en sus prácticas ypolíticas de control de infecciones; el monitoreo mas importante es el que se hace en cadacentro médico.

Es en cada centro medico donde el equipo de salud debe implementar medidas para preveniry controlar la aparición y diseminación de resistencia bacteriana.

Según algunos expertos estamos entrando en la era post-antibiótica,37 no solamente por lafrecuencia de resistencia de las bacterias ante los diferentes antimicrobianos en uso (mas dedoscientos), sino también por la ausencia de nuevos antibióticos con nuevos mecanismos deacción. Existen algunos nuevos mecanismos en estudio63,64,65 y en fases tempranas de Investiga-ción,66 por lo que tomará algunos años antes de que conozcamos sobre su utilidad terapéutica.

La segunda mitad del siglo XX ha sido la edad de oro de los antibióticos, éstos revoluciona-ron la terapéutica de las enfermedades infecciosas y necesitamos que sigan siendo útiles en estenuevo siglo; a futuro contaremos con nuevas tecnologías.

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Vigilancia de la resistencia bacterianaa los antibióticos en Venezuela

Carmona O, Guzmán M yGrupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana

Tomado de La Revista de la Facultad de Medicina, 1995; 18 (1): pp 72-78

ResumenSe presentan los datos de resistencia bacteriana de quince hospitales venezolanos. Se hacen

consideraciones sobre la resistencia a los agentes antibacterianos clínicamente relevantes. Seanalizan los resultados de las siguientes bacterias: Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermis, Enterococcus sp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes,Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Salmonella sp., Shigella spPseudomas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae y Neisseriameningitidis.

Palabras Clave: Resistencia Bacteriana, Antibióticos, Antimicrobianos Plásmidos,Mecanismos de Resistencias

Introducción

El inicio de la era de los antimicrobianos a fines de la década de los años 40 hizo surgir laesperanza de erradicar o controlar las enfermedades infecciosas que tantas muertes habíaocasionado. Pero el uso universal, indiscriminado y arbitrario de los mismos en medicinahumana ha traído consecuencias serias debido a la violación del equilibrio entre losmicroorganismos y los seres más evolucionados.

La aparición de cada nuevo antimicrobiano va seguida de un progresivo desarrollo deresistencia al mismo en lapsos variables, ya que se promueve la desaparición de cepas susceptiblesy la propagación de las resistencias.17,18

La resistencia a múltiples antimicrobianos es consecuencia de la presencia de genes deresistencia concentrados en los elementos de movilización genética cercanos a una secuenciade inserción en el DNA bacteriano o formando parte de un transposón o “gen saltarín”. Muchosplásmidos poseen segmentos que sirven para codificar la capacidad de integrarse en formaespecífica y con gran eficiencia a los sitios de captura de genes de resistencia. Los plásmidos dealgunas Enterobacterias pueden llegar a transportar 10 o más genes codificadores de resistenciaa los agentes antimicrobianos lo que contrasta con la ausencia de genes de resistencia en losplásmidos aislados de bacterias de la era preantibiótica.31,32

Las cepas multiresistentes de S. aureus o de Bacilos Gram-negativos como P. aeruginosa,son clara evidencia de la promiscuidad genética de estos microorganismos especialmente en elecosistema hospitalario.

Los genes de resistencia a diferentes antimicrobianos ß-lactámicos, aminoglicósidos y

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tetraciclinas, tienen gran similitud genética y están distribuidos en diferentes géneros y especiesde bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, aeróbicas y anaeróbicas, además deMycoplasmas.32

Las infecciones nosocomiales representan un importante problema de salud que se ve agravadopor la resistencia bacteriana a las drogas antimicrobianas, especialmente las causadas posbacilos Gram-negativos como Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia, Klebsiella, Enterobacter,entre otros. Los gérmenes Gram-positivos como Staphylococcus aureus, Staphylococcuscoagulasa-negativos, Corynebacteria y Enterococcus aparecen con preocupante frecuencia.32

Durante los últimos años se han presentado los datos de la Resistencia Bacteriana a losantibióticos que son el resultado de un proyecto coordinado por nosotros, producto del valiosaesfuerzo del Grupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos,integrado por profesionales de la salud que labora en quince hospitales del país.20,24

En todos los laboratorios de bacteriología que participan en este proyecto se realiza ladeterminación de la susceptibilidad a lo antimicrobiano mediante el método de difusión enagar usando discos de reconocida calidad (Difco, BBL, Oxoid), y siguiendo las normas originalesde Bauer y Kirby5 y las actuales directrices de eficiencia publicadas por la NCCLS (ComitéNacional de Estándares para los laboratorios clínicos).29

Estafilococos y enterococos4,8-11,13,16,22,25,32

El Staphylococcus aureus es uno de los agentes más frecuentes e importante de infeccioneshumanas tanto en la comunidad como en los hospitales. La situación en los hospitales deVenezuela revela una alta resistencia a la Penicilina G que alcanza el 95%, hecho que seconoce desde hace más de 30 años y que es similar en todos los países del planeta. Los ORSA(Staphylococcus aureus oxacilina resistentes) reflejan la misma situación de los MRSA(Staphylococcus aureus Meticilina-Resistentes), cepas éstas que se presentan en Estados Unidosy en los países en los que se usa la Meticilina como antibiótico antiestafilocóccico de preferencia.La resistencia de los ORSA y los MRSA está asociada a la presencia de la PBP-2a.

Las cepas de S. aureus AORSA (Staphylococcus aureus con resistencia adquirida a laoxacilina) se describen como hiperproductores de ß-lactamasas y no son verdaderamenteresistentes a la oxacilina. Casi todas las capas de S. aureus han permanecido sensibles a laVancomicina ya la Ciprofloxacina desde 1988 a 1992.

Una cuarta parte de las cepas de S. aureus se ha mantenido resistente a la eritromicina entre1988 y 1992. Con respecto a la clindamicina se observa que menos del 20% de las cepasresistente en el período señalado. Conviene destacar que Venezuela es el único país de AméricaLatina que ha reportado cepas resistentes de S. aureus a la Vancomicina. Aunque es muypequeña todavía debemos alertar de su presencia. Lo mismo sucede con la resistencia a lasfluorquinolonas en cepas de S. aureus, la cual en algunos centros alcanza al 10%, hecho quenos obliga a recomendar un uso juicioso de estas sustancias en infecciones estafilocóccias, lascuales suelen responder a otras alternativas terapéuticas.

El Staphylococcus epidermidis, especie más frecuentemente identificada en el grupo de losllamados Coagulasa-Negativo”, se aísla de pacientes con infecciones asociadas a catéteres,prótesis valvulares, prótesis osteo-articulares, entre otras. La resistencia a la oxacilina es superiora la observada en S. aureus. En 1992, se demostró un 42% de S. epidermidis resistentes a laoxacilina, cifra algo superior a las observadas en hospitales norteamericanos. El mecanismo deresistencia por PBPs es similar al mencionado para S. aureus.

Prácticamente todas las cepas de S. epidermidis son sensibles a la vancomicina mientras que

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otra de las alternativas terapéuticas, la ciprofloxacina, revela un crecimiento de la resistenciade cero en 1988 a 11% en 1992.

El género Enterococcus (anteriormente llamado Streptococcus Grupo D Enterococo ) agentefrecuente de infecciones graves desde 1980, tanto nosocomiales como de la comunidad. Sepresentó cada vez con mayor frecuencia en la patología infecciosa humana debido al ampliouso de las cefalosporinas en los últimos veinte años. Enterococcus faecalis es la especie másfrecuentemente identificada en endocarditis seguida de Enterococcus faecium.

Las cepas de Enterococcus son naturalmente resistentes a los aminoglicósidos, pera alcombinar un antibiótico ß-lactámico con un aminoglicósido (estreptomicina o gentamicina) selogra un efecto sinergístico ampliamente conocido, que determina el paso del aminoglicósidoal interior de la bacteria a través de una pared bacteriana alterada por el ß-lactámico. Desde1979 se describieron cepas de Enterococcus altamente resistentes a los aminoglicósidos debidoa la presencia de una enzima modificadora mediada por plásmidos, cepas estas que se hadescrito en muchos países. La resistencia de Enterococcus sp. a la vancomicina es casi inexistenteen nuestro país, pero desde 1988 han sido identificadas en otros países cepas resistentes a estadroga cuyo mecanismo no es bien conocida y parece ser mediada por plásmidos. En 1983aparecen cepas de Enterococcus faecalis productoras de ß-lactamasas. Los genes codificadoresde ß-lactamasas en S. aureus y E. faecalis tiene gran homología, pero en los enterococos las ß-lactamasas son constitutivas mientras que en los estafilococos son inducibles. Estas son inhibidaspor los inhibidores de ß-lactamasas (ácido clavulánico y sulbactam) por lo que los ß-lactámicosasociados a estos inhibidores resultan válidas alternativas terapéuticas, especialmente si setoma en consideración que las cepas productoras de ß-lactamasas son altamente resistentes alos aminoglicósidos y, por ende, no funciona el sinergismo con penicilinas ni vancomicina. Porotra parte se ha demostrado la existencia de resistencia a penicilina mediada por PBPs en cepasde Enterococcus faecium.

La vancomicina se ha convertido en el antibiótico preferido en infecciones causadas porgérmenes Gram-positivos de pacientes con reconocida alérgica a los ß-lactámicos o en casos decepas resistentes a las drogar mencionadas. En 1988 se informa la aparición de Enterococcusfaecium resistentes a la vancomicina codificada en el gen VanA y mediada por plásmidoscapaces de transmitirse a otros estreptococos. En los últimos años se han descrito con frecuenciacreciente la existencia de Enterococcus faecalis resistentes a vancomicina.

Bacilos Gram-negativos1,6,7,8-11,14,18,19,21,22,23,25,28,30,32,36

La mitad de las cepas de Escherichia coli identificadas en nuestros hospitales son resistentesa las sulfonamidas, a la ampicilina ya la cabernicilina, mientras que el 25-30% la es a lacombinación de sulfametoxazol-trimetoprim, piperacilina y cefalotina. Los porcentajes deresistencia a las cefalosporinas de tercera generación son realmente insignificantes y no superanla cifra del 6% en el año 1992.

Alrededor del 10% de las cepas de E. coli son resistentes a los aminoglicósidos gentamicina,tobramicina, amikacina y netilmicina. La resistencia a las quinolonas es menor de12% ennuestro país.

La Klebsiella pneumoniae es un agente frecuente de infecciones severas, especialmente enpacientes hospitalizados. Más del 90% de las cepas son resistentes a la ampicilina y carbenicilina,la que se reduce a la tercera parte frente a la combinación Ampicilina sulbactam ya que elinhibidor de ß-lactamasas es capaz de inactivar algunas de las ß-lactamasas producidas poreste germen. En el año 1992 los porcentajes de resistencia frente a las cefalosporinas de tercera

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generación oscilaron entre el 5% y el 21 %, lo que indica la presencia de ß-lactamasas deespectro expandido. Para los aminoglicósidos la resistencia osciló entre el 21% y el 30%. Laresistencia a los aminoglicósidos ha permanecido relativamente baja y no supera al 11 %. Lasemejanza en los porcentajes de resistencia frente a gentamicina y tobramicina parece dependerdel mecanismo empleado por las enzimas inactivadoras sobre grupos o radicales que poseen encomún ambos antibióticos y que son diferentes a los encontrados en la Amikacina y laNetilmicina. La resistencia a las quinolonas se mantiene muy baja, 2% o menos.

El Enterobacter aerogenes y el Enterobacter cloacae tienen en común una clase decefalosporinasa inducible de origen cromosomal. Las mutaciones en uno o más genes reguladoresresponsables del estado reprimido de las cepas no inducidas producen variantes que exhibenuna expresión alta y constitutiva de cefalosporinasa. Esta subpoblación es resistente a lacefalosporinas y penicilina y emergen como una población dominante durante el tratamientode infecciones producidas por cepas inicialmente sensibles a estos antibióticos. Esta situacióntambién se presenta en cepas de Morganella morganii, Citobacter freundii y Serratia sp.

El sulbactam-cefoperazona y la ceftriaxona presentan los menores porcentajes de resistencia,pero eventualmente pueden comportarse de manera similar a la descrita para las otrascefalosporinas y penicilinas. El comportamiento del Enterobacter frente a sulfas, sulfametoxazol/trimetoprim, amiglicósidos y quinolonas, es similar al descrito para E. coli y K. pneumoniae.El Proteus mirabilis y el Proteus vulgaris son importantes agentes de infecciones urinarias,bacteremias e infecciones de heridas, entre otras. Puede observarse que la especie P. vulgarispresenta elevada resistencia a la ampicilina, la cual se reduce notablemente con la combinaciónde esta droga con el sulbactam. La resistencia de P. vulgaris a las cefalosporinas es superior ala evidenciada por P. mirabilis, pero relativamente baja si se le compara con E. aerogenes y E.cloacae. Los porcentajes de resistencia de las especies de Proteus frente a los aminiglicósidosson bajos, mientras que para sulfonamidas, sulfametoxazol-trimetoprin y quinolonas es similara lo que se ha descrito para las otras enterobacterias.

Los géneros Salmonella y Shigella son bacterias de reconocida importancia como causantesde infecciones entéricas. Resulta significativa la relativamente alta resistencia a la ampicilinaya sulfametoxazole-trimetoprim, drogas de elección en el tratamiento de infecciones causadaspor estas bacterias. Por el contrario, los porcentajes de resistencia de ambos géneros bacterianosfrente a cefalosporinas de segunda y tercera generación son muy bajos. La resistencia de Salmo-nella a las quinolonas oscila entre 0% y 2%, mientras que no se identificó ninguna Shigellaresistente a quinolonas.

La Pseudomonas aeruginosa es una de las bacterias más temidas, por su elevada resistenciaa los antibióticos. Frente a la carbenicilina,casi la mitad de las cepas de P. aeruginosa sonresistentes, mientras que sólo el 10% es resistente a la piperacilina. Del 8% al 23% de la cepasson resistentes a las cefalosporinas de tercera generación que han sido clasificadas como anti-pseudomonas. Entre el 10% y el 27% de las P. aeruginosa aisladas en nuestros hospitales sonresistentes a los aminoglicósidos, sin diferencias significativas entre ellos, aunque los menoresporcentajes de resistencia se observan frente a la amikacina. Entre el 1% y el 7% de las cepases resistente a las quinolonas, no demostrándo elevación significativa desde 1988 a 1992.

Resistencia a los aminoglucósidos13,19,24,32,33

Hemos tenido la oportunidad de colaborar en investigaciones sobre resistencia a losaminoglicósidos dirigidas por el Instituto de Investigaciones de Schering-Plough (USA) en laque participan otros países de América Latina y Europa. En tal sentido, en una encuesta realizada

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en 1991 en Guatemala, México y Venezuela, se demostró casualmente una elevada frecuenciade cepas resistentes a la gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina, debido a laconcurrencia de la enzimaAAC(6')-1 combinada con otros mecanismos. P. aeruginosa puedevolverse resistente a la amikacina y otros aminoglicósidos mediante mecanismos no enzimáticosque disminuyen la captación de éstos mediante la alteración del metabolismo energético ytransporte activo 0 cambios en la composición lipo-polisacáridica en la membrana externa dela pared celular. La resistencia basada en la producción de enzimas modificadoras, especialmente6'-Acetiltransferasa generalmente se codifica en plásmidos transmisibles poseedores de al menosdos tipos de genes. Varias 3 ‘fosfotransferasas proporcionan resistencia a la amikacina y una4"-nucleótiditransferasa aparece como una enzima novedosa capaz de explicar elevadosporcentajes de resistencia a los aminoglícidos.

Resistencia a las fluoroquinolonas1,23,39,41

El algunas cepas de E. coli resistentes a las fluoroquinolonas se ha demostrado la incapacidadde la enzima DNA-girasa para fijarse sobre su blanco de acción en el super-enrrolamiento delDNA bacteriano. No ha quedado suficientemente claro si tal incapacidad se debe a modificacionesen las sub-unidades AoB de las DNA-girasa o, por el contrario, estas permanecen inalteradas ysólo se modifica la estructura del substrato al que éstas se fija. Por otra parte, la resistenciapuede deberse a las alteraciones de la permeabilidad de la membrana externa de la paredbacteriana, por la reducción de una proteína de transporte 0 porina (OmpF), lo que lleva a unadisminución del influjo de la droga al interior de la célula. Esta acumulación de la droga en lascélulas sensibles es dependiente de la energía aportada por el metabolismo bacteriano. Perotambién el eflujo de quinolonas en cepas resistentes también requiere de energía de la membranacitoplásmica. Las bacterias con altos niveles de resistencia poseen los dos mecanismos descritos.

Hasta la presente no se ha descrito la transmisión plasmídica de la resistencia a las quinolonas,salvo una descripción de una cepa de Shigella resistente al ácido nalidíxico en Bangladesh.. Laresistencia asociada al bloqueo de la actividad enzimática de la DNA-girasa es cruzada sólocon los otros miembros del grupo pero si la resistencia depende del paso por los canales deporinas de la membrana externa, se observa la aparición simultánea de resistencia a otrosantimicrobianos no emparentados con las quinolonas como las tetraciclinas, el cloranfenicol,el trimetoprim y algunos ß-lactámicos como carbenicilina, ticarcilina, cefotaxima y cefoxitina.Este es un ejemplo típico de la llamada resistencia cruzada a los antimicrobianos.

Se ha observado un incremento de la resistencia a las fluorquinolonas en cepas de S. aureus,S.epidermidis y P. aeruginosa, lo que no ha sucedido significativamente en Enterobacterias.

Neumococos13,15,20

En la década del 70 aparecen neumococos resistentes en Africa, Estados Unidos y Europa.En los años 80 hacen su aparición cepas similares en América Latina. En Venezuela, MaríaJosefina Gómez ha comprobado la existencia de 21,9% de Streptococcus pneumoniae consensibilidad disminuida (“Relativamente resistentes”) a la penicilina. Cifras similares hansido encontradas en el Hospital Privado Centro Médico de Caracas y, en marzo de 1994, sedetecta por el E-test un 7,02% (2 de 24) de cepas con MIC de 0,125 a 0,25 ug/ml. El mecanismode resistencia a la penicilina es debido a la presencia de PBPs en la membrana de estemicroorganismo. Esta información debe alertar a todos los laboratorios de bacteriología con elobjetivo de investigar responsablemente la presencia de neumococos relativamente resistentes(MIC 0.06 al µg/ml) o verdaderos resistentes (igual o mayor de 2 µg/ml) a la penicilina,

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especialmente en infecciones como meningitis y endocarditis, en las que llegan concentracionespequeñas al tejido infectado.

Gonococos resistentes2,3,27,33,35,37,38,40

Otro microorganismo de gran importancia médica es Neisseria gonorrhoeae. Además deseguir siendo uno de los más frecuentes agentes de Enfermedades de Transmisión Sexual, seha hecho resistente a penicilina, tetraciclina y espectinomicina, por diversos mecanismos deorigen cromosomal 0 plasmídico. En 1976 aparecieron las primeras cepas productoras dePenicilinasa (PPNG) en Estados Unidos e Inglaterra procedentes de Africa y Asia. Se handescrito cinco tipos de plásmidos que determinan la producción de Betalactamasas y se relacionancon diversas áreas geográficas. Estas cepas se han esparcido por todos los países del globo.Desde 1980 se han identificado cepas de gonococo resistentes a la penicilina sin ser productorasde ß-lactamasas y se les llama “Nisseria gonorrhoeae” con resistencia mediada por cromosoma(CMRNG) y se asocia a la presencia de PBPs en la membrana del gonococo.

En 1984, Cornelio Arévalo y colaboradores, denunciaron ante el Ministerio de Sanidad yAsistencia Social, la primera cepa de PPNG aislada en Venezuela. En 1988, María del PilarPlá pública un trabajo realizado en el Laboratorio de la Clínica El Avila de Caracas y en el queinforma la existencia de un 31,6% en un primer período y de un 45,8% en un segundo de lainvestigación de cepas de PPNG. Arévalo y colaboradores posteriormente publican los resultadosde un estudio efectuado en la Consulta de Venerología del Hospital Universitario de Caracasdurante un año, el cual concluyó en mayo de 1990. Encontró que 62 de 215 cepas (30,2%) degonococos eran productoras de ß-lactamasas. Así mismo demostró la existencia de 1,4% deresistencias a espectinomicina, y 48,8% de resistencia a tetracilina. El 14,4% de las cepasmostró resistencia de alto nivel (igual 0 superior a 16 µg/ml), lo que permite inferir la presenciade gonococos con resistencia a tetracilina mediada por plásmidos (TRNG).

Es recomendable permanecer vigilantes de la resistencia del gonococo ya que si bien escierto que todas las cepas se mantienen sensibles a la cenftriaxona, se ha determinado quegonococos con resistencia cromosomal a penicilina poseen una relativa disminución de lasensibilidad a esta cefalosporina.

Meningococo resistente26

Recientemente se ha presentado en Venezuela un incremento preocupante de meningitis porNeisseria meningitidis. Lilia León y col., del Departamento de Bacteorología del INH,identificaron 12 cepas, 11 de las cuales mostraron Sensibilidad disminuida a la Penicilina, locual fue confIrmado por el CDC de Atlanta en las primeras 4 cepas enviadas a este centro.Mediante el uso de E-test se comprobó la existencia de dos cepas de tipo C con MIC de 0,25yO, 75 ug/ml de Penicilina y 0,25 y 0,012 µg/ml de Cefotaxime, por lo que es convenientevigilar de cerca el comportamiento de esta droga, todavía eficaz, en pacientes con meningitismeningocóccia.(Comunicación personal del Dr. M. Guzmán)

AnaeróbicosEn la Universidad de Mérida, la Profesora Beatriz Nieves ha venido trabajando en la

determinación de resistencia de las bacterias anaeróbicas, demostrando en cepas de Bacteroidesy Prevotella la presencia de ß-lactamasas, lo cual determina resistencia a penicilinas y otros ß-lactámicos (comunicación personal).

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RecomendacionesTodos los profesionales relacionados directa 0 indirectamente con la salud deberán enfrentar

los problemas que plantea la resistencia bacteriana a los antibióticos. Lo que hagamos o dejemosde hacer en este sentido repercutirá en la eficacia o el fracaso de la terapeútica antimicrobianadel futuro. Debemos evitar que se expandan exgeradamente los genes de resistencia entre losmicroorganismos de la flora comensal humana o entre los patógenos tradicionales. Esta luchase concentra en el ambiente hospitalaria pero se debe extender a toda la comunidad. La primeramedia es el control en el uso de los agentes antimicrobianos tanto en humanos como en animales.Instamos a las sociedades de Microbiología e infectología a desarrollar pautas para controlar eluso de los antimicrobianos en las instituciones de salud ya restringuir su venta en la población,imitando el ejemplo seguido por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y laAPUA(Asociación para el Uso Prudente de Antimicrobianos).

Por su parte, la industria Farmacéutica deberá hacer grandes esfuerzos para desarrollas nuevosantimicrobianos capaces de evadir los mecanismos de sistencias tradicionales, ya sea mediantela inhibición o bloqueos de nuevos blancos de acción o a través de productos que inhiban lasenzimas modificadores que inactivan antimicrobianos. Finalmente, esperamos que la Ingenieríagen ética intervenga diseñando genes que introducidos en bacterias colonizadoras sinpatogenicidad real o potencial, sean capaces de transmitirse a los patógenos resistentes yneutralizar sus mecanismos de resistencia. Sólo el ingenio humano puede acabar con la potentecapacidad de los microorganismos para evitar su destrucción y lograr su sobrevivencia.

AbstractThe adenosine is a metabolite of the adenine nucleotide. It’s action mechanism is related

to two types of receptors. Vasodilatation is the principal biologic effect after productiveinteraction with A2 receptor. Adenosine is produced by heart cells during any inadequateoxigen offter. Biochemistry pathways formation includes %'-AMP defosforilation and S-adenosyl-homocysteine hydrolisis. Adenosine objective action’s are to conserve the balancebetween oxygen’s offer and demand.During ischemy, the adenosine can raise the coronaryflow either directly (by vasodilatation) or indirectly by inhibition of the endotelial growth andvessels mechanic obstruction preventions by platelets and neutrofils.

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Resistencia bacteriana a losantimicrobianos en Venezuela:Nuevos Hallazgos

Comegna M, Guzmán M, Carmona O, Molina M yGrupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana

ResumenEn Venezuela se está vigilando la resistencia bacteriana a los antibióticos desde el año

1987, cuando se creó el Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana alos Antimicrobianos. Actualmente están participando 29 laboratorios de Microbiología dediferentes regiones del país.

Con el paso del tiempo, se ha logrado identificar una serie de problemas relacionados conla resistencia, y entre los más resaltantes figura el aumento en la resistencia de Neisseriagonorrhoeae a penicilina; la disminución de la sensibilidad de los neumococos a la penicilinaya las cefalosporinas de tercera generación; la reciente aparición de resistencia a vancomici-na de Enterococcus spp; la producción de betalactamasas de espectro expandido por parte deE. coli y K. pneumoniae, con la consiguiente disminución de la sensibilidad alas cefalospori-nas de tercera generación; el aumento de la resistencia a este tipo de antibióticos por gérme-nes de la familia Enterobacteriaceae, P. aeruginosa y Acinetobacter spp.; la presencia ennuestro medio de meningococos resistentes a penicilina; y el alarmante aumento de la resistenciaalas fluoroquinolonas usadas en Venezuela.

Palabras clave: Resistencia bacteriana, antimicrobianos, antibióticos.

Introducción

En la actualidad más del 40% de los pacientes hospitalizados recibe uno o más antibióticos;estos agentes se encuentran entre los medicamentos peor utilizados. Su uso, y en ocasiones suabuso, ha traído como consecuencia la aparición de gérmenes resistentes con el consiguientefracaso de los tratamientos y el aumento exagerado en los costos de hospitalización.1,2

Los primeros reportes de resistencia bacteriana a nivel mundial comienzan hace aproxima-damente 40 años. En el año 1987 se creó el Programa Venezolano de Vigilancia de la Resisten-cia Bacteriana a los Antimicrobianos;3 actualmente participan 23 laboratorios de Microbiolo-gía de diferentes hospitales del país. Esta red forma parte de un Sistema Internacional deVigilancia de la Resistencia (WHONET), que depende de la Organización Mundial de la Sa-lud, en el que participan 53 países del mundo.

En el momento de elegir un antibiótico se debe tomar en cuenta varios factores, tales como lanaturaleza de la infección, farmacocinética y farmacodinamia de la droga y el tipo de microor-ganismo; es muy importante conocer también los patrones de susceptibilidad a los antimicro-bianos de cada institución de salud.

Tomado de Boletín Sociedad Venezolana de Microbiología 2000, 20 (1):pp58-63

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Materiales y métodos

Se revisaron los datos de sensibilidad de las bacterias frecuentemente aisladas en los labora-torios de Microbiología participantes en el Programa de Vigilancia durante un período de 2años (1998-1999). La técnica de susceptibilidad utilizada fue el método de difusión por disco(Kirby-Bauer), siguiendo los lineamientos de la NCCLS de los años respectivos. Los datosrecibidos fueron analizados en la Coordinación del Programa Venezolano de Resistencia a losAntibióticos, en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Vargas de Caracas, utilizando elsoftware WHONET en sus versiones 4 y 5 (para DOS y Windows). Se excluyeron cepas repe-tidas de un mismo paciente.

Resultados y discusión

Estafilococos (cuadros 1 y 2): Staphylococcus aureus produce con frecuencia infecciones depiel y tejidos blandos; actualmente está surgiendo como patógeno nosocomial importante. EnVenezuela observamos una alta resistencia a penicilina, que se ha mantenido en los últimosocho años entre el91 y el 97%, situación que es similar a la ocurrida en otros países. Laresistencia a oxacilina (ORSA) es debida a alteraciones de la PBP2a, lo que le confiere resis-tencia a este antibiótico ya otros betalactámicos, como penicilinas, cefalosporinas,monobactámicos, carbapenemos e, incluso, a combinaciones con inhibidores de betalactama-sas. En Venezuela, entre 1988 y 1992, se observó un descenso del 25 al 13% en la resistencia,lo que se atribuyó a una mayor precisión en las técnicas aplicadas para la detección de resisten-cia; sin embargo, para el año 1996, de 1.446 cepas aisladas encontramos valores de resistenciadel 19%. Una vez que se ha logrado un mejor control de calidad, observamos que los valoresoscilan entre el 7 y el 8 %. La resistencia a eritromicina se encuentra en el 36%. Clindamicinamantiene porcentajes por debajo del 18%. Trimetoprim/sulfametoxazol luce como una alterna-tiva terapéutica válida y económica, ya que presenta porcentajes de resistencia de alrededor del5%. Ciprofloxacina y las otras fluoroquinolonas presentan valores que han ascendidoprogresivamente durante los últimos años, alcanzando cifras del 9%. Con respecto a van-comicina y teicoplanina, en la actualidad no existe resistencia comprobada en nuestro país.3,4,5,6

Dentro del grupo de Staphylococcus coagulasa-negativo, S. epidermidis, es el más frecuen-temente identificado.7 Es productor de infecciones asociadas a catéteres, prótesis valvulares yosteoarticulares. El mecanismo de resistencia a oxacilina es similar al anterior, pero su porcen-taje de resistencia es mucho mayor, alcanzando cifras del 60%, que son elevadas si las compara-mos con datos provenientes de hospitales norteamericanos. El 98% las cepas de Staphylococ-cus epidermidis aisladas fueron sensibles a vancomicina.4,5,6

Enterococos (cuadros 3 y 4): Los enterococos son componentes de la flora habitual del intes-tino humano y son capaces de producir infecciones intraabdominales, pélvicas y del tractourinario, además de ser reconocido en la actualidad como un importante agente etiológico deinfecciones intrahospita!arias, ocupando el tercer lugar como productor de bacteriemia noso-comial.8,9 Las especies que tienen mayor importancia clínica son E. faecalis y E. faecium,correspondiendo al primero el 85-90% de las cepas aisladas. Los porcentajes de resistencia delos enterococos se han incrementado en los Últimos años, siendo los más importantes ante losaminoglicósidos, penicilinas y glicopéptidos.

Los enterococos son intrínsecamente resistentes a los aminoglicósidos, y su resistencia es

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debida a la producción de enzimas modificadoras mediadas por plásmidos. Se define como altonivel de resistencia cuando utilizamos discos de 120 µg de gentamicina 0 discos con concen-traciones de 300 µg de estreptomicina, y las zonas de inhibición son <6 mm; si la zona es de 7a 9 mm, se tiene que confirmar la resistencia realizando pruebas por dilución en agar 0microdilución, siendo resistentes cuando encontramos CIMs superiores a 2.000 µg/ml por elprimer método o superiores a 1.000 µg/ml por el otro mencionado para estreptomicina y CIMssuperiores a 500 µg/ml para gentamicina.10 La susceptibilidad a penicilina puede ser utilizadapara predecir la susceptibilidad a ampicilina, amoxacilina, piperacilina y, si no son producto-ras de betalactamasas, alas combinaciones de ampicilina/sulbactam, amoxacilina/clavulánicoy piperacilina/tazobactam. Se sabe que al combinar penicilina, ampicilina o vancomicina conun aminoglicósido, se logra un efecto sinergístico que permite el paso del aminoglicósido através de la pared bacteriana previamente alterada por la penicilina; este mecanismo no fun-ciona cuando se tienen altos niveles de resistencia a aminoglicósidos. La resistencia a glico-péptidos es uno de los problemas más importantes de la última década, y se han descrito hastala fecha tres fenotipos, de acuerdo a la variabilidad y grado de resistencia que existe entrevancomicina y teicoplanina.8 Hay que tener la precaución de que, para Enterococcus spp., lascefalosporinas, aminoglicósidos (sobre todo si no se usan pruebas para descartar alta resisten-cia), clindamicina y trimetoprim/sulfametoxazol, pueden aparecer activos in vitro, pero sonclínicamente ineficaces, por lo que no deben ser reportados como susceptibles.10 Según estu-dios realizados en Venezuela en el año 1995, penicilina y ampicilina eran buenas alternativaspara el tratamiento de infecciones producidas por este germen, ya que presentan bajos nivelesde resistencia, y para ese momento se encontró un 10% de resistencia de alto grado a gentami-cina.11 Ya para el año 1996 encontramos un 40% de sensibilidad disminuida a penicilina, y nose habían aislado cepas resistentes a vancomicina;12 sin embargo, en los reportes del año 1997,en dos laboratorios de Microbiología (Hospital Vargas de Caracas y Centro Médico de Cara-cas) encontramos que, de 124 cepas aisladas en ambos centros, el 29% presentó sensibilidaddisminuida a Vancomicina, y cuando se analizaron los resultados totales de los años 1998 y1999, encontramos que la resistencia se mantiene en el mismo porcentaje.

Neumococos (cuadro 5): En las últimas décadas, Streptococcus pneumoniae ha incrementadosu resistencia a penicilina ya otros antibióticos como cefalosporinas. El mecanismo de resis-tencia se presenta a través de alteraciones de las PBP, sobre todo la PBP2b, que tiene la parti-cularidad de que es la que induce la lisis de la bacteria.

En Venezuela se viene estudiando este problema desde 1986, cuando comienzan a aparecerlos primeros reportes, como los realizados por la doctora María Josefina Gómez, donde secomprobó la existencia de 21,9% de sensi bilidad disminuida a la penicilina.13,14 El Dr. ManuelGuzmán y cols. reportan porcentajes de resistencia del 7,02 % para el año 1994, con un poste-rior incremento de125% para 1996. Por otra parte, en un estudio multicéntrico realizado esemismo año en dos ciudades de Venezuela (Caracas y Valencia), de 70 cepas estudiadas, el 43%presentaban sensibilidad disminuida a penicilina, el 3% de éstas con resistencia elevada.15

Esta información debe alertar a los laboratorios de Microbiología, con el objeto de investigaren forma adecuada la presencia de neumococos con sensibilidad disminuida a penicilina, rea-lizando en lo posible CIMs de penicilina y cefalosporinas de tercera generación ( cefotaxima/ceftriaxona) a todos aquellos aislamientos que tengan zonas de inhibición, utilizando el discode oxacilina de 1 µg, menores o iguales a 19 mm, para posteriormente clasificar aquéllos conCIMs entre 0,12 y 1 µg/ml como relativamente resistentes o intermedios, CIMs mayores de 2

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µg/ml: altamente resistentes a penicilina. En la actualidad están apareciendo reportes deneumococos resistentes a cefalosporinas de tercera generación.15a La NCCLS ha establecidonuevas pautas para definirla, considerando sensibles aquéllas con valores menores a 0,5 µg/ml, intermedias 1 µg/ ml y altamente resistentes las que tienen CIMs de 2 µg/ml o más. Elmétodo de difusión con discos no se puede utilizar para amoxacilina, ampicilina, cefepime,cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima, imipenem y meropenem, porque aún no se han estableci-do los valores de los halos de inhibición y, por lo tanto, se recomienda medir las concentracionesinhibitorias mínimas como método para medir su actividad in vitro.10 En nuestro país ya se hanaislado cepas de neumococos con sensibilidad disminuida a penicilina y cefalosporinas detercera generación,12,15,16 estando actualmente alrededor del 30%.

En el presente reporte, el 32% de 285 aislamientos de S. pneumoniae realizados en 1999 porlos hospitales del grupo presentaron sensibilidad disminuida a penicilina, de acuerdo al méto-do de despistaje con el disco de oxacilina. Drogas alternativas como eritromicina o trimetoprim/sulfametoxazol, tuvieron un porcentaje de resistencia superior al 20%.

Meningococos: En 1993 se describe los primeros meningococos con sensibilidad disminuida apenicilina.16a En enero de 1994 se inició en Caracas un brote de meningitis por Neisseriameningitidis del grupo C, con sensibilidad disminuida a penicilina. Para el mes de mayo, sehabía controlado la situación, pero, tanto en aislamientos esporádicos como en dos brotesposteriores (Fuerte Tiuna, en septiembre de 1997; Carúpano, en mayo de 1999), se identificó elmeningococo con sensibilidad disminuida a la penicilina.

Un método de determinación de Concentración Inhibitoria Mínima (E test o Dilución enagar) debe ser la prueba seleccionada para determinación de la sensibilidad de este germen.

Gonococos: Neisseria gonorrhoeae sigue siendo un productor importante de enfermedades detransmisión sexual; con el transcurso del tiempo, se ha hecho resistente a penicilina, tetracicli-nas y espectinomicina, por diversos mecanismos, tanto cromosómicos como mediados porplásmidos. En 1976, en Estados Unidos e Inglaterra aparecieron las primeras cepas produc-toras de penicilinasa (PPNG). Ya desde 1980 se comienzan a aislar gonococos resistentes a lapenicilina, no productores de betalactamasas, cuyo mecanismo de resistencia es a través demodificaciones de PBPs y es mediada cromosómicamente.

En Venezuela comenzaron los reportes de gonococos resistentes a penicilina en el año 1984,cuando el doctor Comelio Arévalo y cols. reportaron la primera cepa. En el año 1988, ladoctora María del Pilar Pla encuentra, en dos períodos de investigación, porcentajes de resis-tencia a penicilina del 31,6 y 45,8% respectivamente. En un segundo estudio, de 4 años deduración (1990-1994), el doctor Comelio Arévalo y cols. encontraron en 593 cepas aisladasque un 25,9% eran productoras de betalactamasas; los porcentajes de resistencia (421 cepas)fueron: 4% a espectinomicina, 63,6% a tetraciclinas, 100% a ceftriaxona, y buena actividad invitro de lomefloxacina y azitromicina.17,18,19,20,21 Los resultados obtenidos en el Laboratorio delCentro Médico de Caracas revelan el 45,3% de resistencia a penicilina.12 En los datos delPrograma Nacional de Vigilancia, el porcentaje de resistencia se mantiene en el 33%, conbuena sensibilidad a macrólidos, quinolonas y cefalosporinas de tercera generación.

Bacilos Gram-negativos: En 1998, el 61% de las cepas E. coli ( cuadro 6) son resistentes aampicilina, el 50% a trimetoprim-sulfametoxazol, el 6% a amikacina y el 10% a gentamicina,y se observa con preocupación el ascenso de la resistencia a fluoroquinolonas y cefalosporinas

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de tercera generación; esto último sugiere que estamos en presencia de cepas productoras deBLEE (betalactamasas de espectro expandido).

Klebsiella pneumoniae (cuadro 7) es un germen que produce con frecuencia infecciones seve-ras, especialmente en pacientes hospitalizados; como es de esperar, más de198% de ellas esresistente a ampicilina y carbenicilina, situación que se reduce a una tercera parte (30%) con lacombinación de ampicilina/sulbactam, lo que nos hace pensar que la producción de betalacta-masas es uno de los mecanismos de resistencia implicados, pero no el único. Por otra parte, enel año 1999 se aprecia un aumento en la resistencia a cefalosporinas de tercera generación:29% a ceftazidima y 39% a ceftriaxona, lo que indica la presencia de betalactamasas de espec-tro expandido.16 Hay que tomar en cuenta que, debido a la producción de este tipo de betalac-tamasas, la NCCLS modificó los puntos de corte de aztreonam, ceftazidima, cefotaxima yceftriaxona, tanto para E. coli como para K. pneumoniae.10

Haemophilus influenzae (cuadro 8) es un microorganismo capaz de producir infeccioneslocales e invasivas, afectando con mayor frecuencia a la población pediátrica. Se han demos-trado varios mecanismos de resistencia a los antibióticos; en el caso de los batalactámicos, laresistencia puede ser mediada por la producción de betalactamasas, modificaciones de las pro-teínas fijadoras de penicilinas, o por alteraciones de la permeabilidad. El mecanismo de resis-tencia al cloranfenicol usualmente es de tipo enzimático, por la producción de cloranfenicolacetil transferasa; sin embargo, se ha descrito otros mecanismos. De los reportes que existen enVenezuela tenemos niveles de resistencia a ampicilina que oscilan alrededor del 30%, ya otrosantibióticos de uso frecuente, como el cloranfenicol, del 26%. Las cefalosporinas de tercerageneración y fluoroquinolonas mantienen excelente actividad sobre este tipo de germen. Lla-ma la atención el hecho de que se está reportando resistencia a cefalosporinas de tercera gene-ración; sin embargo, esto debe ser corroborado, ya que no se han descrito anteriormente.

Proteus vulgaris es más resistente a ampicilina y cefalosporinas de primera generación si lacomparamos con Proteus mirabilis, y ambas se mantienen con niveles bajos de resistencia acefalosporinas de tercera generación.

Enterobacter aerogenes y Enterobacter cloacae (cuadro 10) presentan altos porcentajes deresistencia a cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima-cefotaxima), entre un 30 y 40%,y con proporciones similares para el resto de las cefalosporinas de este grupo. Probablementeesto se explique porque comparten la producción de la misma cefalosporinasa, la cual es inducibley de origen cromosómico.

Salmonella (cuadro 11) y Shigella (cuadro 12) son gérmenes productores frecuentes de infec-ciones gastrointestinales. Ampicilina y trimetoprim-sulfametoxazol presentan elevados por-centajes de resistencia. Salmonella sp. presenta un 40% de resistencia a ampicilina y un 61%a trimetoprim-sulfametoxazol. La resistencia de Shigella sp. a la ampicilina es de199% y de55% a trimetoprim-sulfametoxazol; hasta el momento no se han reportado cepas indígenasresistentes a quinolonas, y se observan bajos niveles de resistencia a cefalosporinas de segunday tercera generación. Hay que tomar en cuenta que los aminoglicósidos pueden aparecer acti-vos in vitro pero son ineficaces clínicamente, por lo que no deben reportarse como sensibles.10

Pseudomonas aeruginosa (cuadro 13) es de las bacterias que presentan mayor resistencia a

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los antibióticos. Los usados con mayor frecuencia son las cefalosporinas de tercera generación,para las cuales tenemos los siguientes porcentajes de resistencia en 1999: ceftazidima 15%,cefoperazona 47%, cefoperazona/sulbactam 26%. La resistencia a aminoglicósidos oscila en-tre un 19 y un 29%. lmipenem y meropenem presentan niveles de resistencia menores al 15%.

Acinetobacter spp. (cuadro 14) es aislado cada vez con mayor frecuencia en infecciones noso-comiales a pesar de su débil poder patógeno, y constituye un problema creciente, debido a sumultirresistencia. Las cifras del período demostraron altos niveles de resistencia para cefalos-porinas, aminoglicósidos y quinolonas, con la mejor actividad para los carbapenemes.

Resistencia a los Aminoglicósidos: El mecanismo más frecuente de resistencia de las entero-bacterias a los aminoglicósidos es la producción de enzimas inactivadoras. Miller y col. encon-traron en Latinoamérica dos patrones de resistencia: en Argentina, Chile y Uruguay, la enzimaencontrada con mayor frecuencia fue A/C(3)V, en combinación con la A/C( 6'-1) III, particu-larmente en Klebsiella y Serratia, lo que le confiere resistencia a amikacina, tobramicina,netilmicina y gentamicina, permaneciendo sensible a isepamicina. En países como Venezuela,Guatemala y México, se observó la presencia de la combinación A/C(6)-V y AH(3)-VIII, con-firiéndoles resistencia a todos los aminoglicósidos, incluyendo isepamicina.16,22 Los porcenta-jes de resistencia a aminoglicósidos de Pseudomonas aeruginosa para el año 1999 fueron:amikacina 25%, gentamicina 24%, netilmicina 20% y tobramicina 29%. Klebsiella pneumo-niae presenta niveles similares a los anteriores: 20% para amikacina, gentamicina 14% ytobramicina con 18% de resistencia. Los gérmenes con mayores porcentajes de resistencia alos aminoglicósidos son: Enterobacter cloacae y Acinetobacter spp.

Resistencia a las fluoroquinolonas: Se está observando con preocupación el ascenso de losniveles de resistencia a las fluoroquinolonas usualmente utilizadas en cepas de Staphylococcusaureus, S. epidermidis, Pseudomonas aeruginosa e, incluso, en E. coli aisladas de muestrastanto ambulatorias como intrahospitalarlas. Mutaciones cromosómicas a nivel de la ADN gira-sa y alteraciones de las porinas en la membrana han sido los mecanismos usualmente implica-dos.23, 24,25

En un estudio realizado recientemente en el Laboratorio de Microbiología del Centro Médi-co de Caracas, de 135 cepas de E.coli aisladas de urocultivos, 31 (20%) fueron resistentes atodas las fluoroquinolonas probadas (ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, fleroxacina, pe-floxacina y lomefloxacina).26 A nivel nacional, para el año 1995 el 13% de las cepas de Pseu-domonas aeruginosa fueron resistentes a ciprofloxacina, cifra que concuerda con la encontra-da en el CMC, donde además se reportó el 63% de resistencia a pefloxacina, 40% a fleroxacinay 18% a ofloxacina. Para el año 1996 la resistencia de P. aeruginosa a ciprofloxacina ascendióa un 27%. La situación actual revela el incremento de la resistencia de este germen a la cipro-floxacina hasta el 29%. El Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a losAntibióticos se ha mantenido activo en estos 12 años, gracias a la participación y entusiasmode todos los profesionales de la Microbiología involucrados. El recibir datos y no bacteriashace difícil la comprobación de algunos reportes novedosos, que pudieran estar surgiendo peroque necesitan confirmación, como es la situación de resistencia de Haemophilus influenzaetipo b a las cefalosporinas de tercera generación o la posibilidad de Staphylococcus aureusresistente a glicopéptidos.

Es compromiso esencial de las coordinadores es garantizar que en todos los laboratorios de

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la Red se apliquen normas de control de calidad, tanto internas como externas. Recientementese llegó a una alianza estratégica con la Sección de Bacteriología del Instituto Nacional deHigiene para instrumentar estas actividades.

AbstractThe resistance of bacteria to antibiotics has been monitored in Venezuela since 1987, when

the Venezuelan Program for the Vigilance of Bacterial Resistance against Antimicrobials wascreated. 29 laboratories of microbiology in several regions in the country are currently par-ticipating in this program.

In the course of time, a series of resistance-related problems have been 58 identified. Someof the most relevant are the increased resistance of Neisseria gonorrhoeae to penicillin; thedecreased susceptibility of pneumococci to penicillin and third-generation cephalosporines;the recent appearance of resistant strains of Enterococcus spp. to vancomicine; the produc-tion of expanded spectrum betalactamases by E. coli and K. pneumoniae, with the subsequentdecrease in susceptibility to third-generation cephalosporines; the increased resistance to thistype of antibiotics by Enterobacteriaceae, P. aeruginosa and Acinetobacter spp. families; thepresence in our media of penicillin-resistant meningococci and the alarming increase in resis-tance to fluoroquinolones used in Venezuela.

Cuadro 1. Resistencia de Staphylococcus aureus a los antimicrobianos en 29 hospitales de Venezuela,1998-1999.

Año N° dato AMK CIP CLI OXA SXT VAN OFX TEC

1998 2560 4% 7% 15% 8% 5% 0 2% 01999 1331 2% 9% 12% 7% 6% 0 4% 0

Cuadro 2. Resistencia de S. epidermidis a los antimicrobianos en 29 hospitales de Venezuela, 1998-1999.

Año N° dato AMK CIP CLI OXA SXT VAN OFX TEC

1998 1255 18% 35% 48% 63% 38% 1 19% 01999 551 6% 38% 45% 60% 37% 0 25% 0

Cuadro 3. Resistencia de Enterococcus sp. a los antimicrobianos en 29 hospitales de Venezuela, 1998-1999.

Año N° dato SAM VAN AMP PEN GEH SEH

1998 619 2% 30% 5% 22% 10% 13%1999 208 2% 13% 10% 24% 6% 0

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Cuadro 4. Resistencia de Enterococcus faecalis a los antimicrobianos en 29 hospitales de Venezuela,1998-1998

Año N° dato SAM VAN AMP PEN GEH SEH

1998 370 1% 19% 2% 21% 12% 13%1999 322 2% 12% 6% 9% 8% 6%

Cuadro 5. Resistencia de S. pneumoniae a los antimicrobianos en 29 hospitales de Venezuela, 1998-1999.

Año N° dato AZM CLI ERY PEN SXT OFX

1998 656 21% 21% 21% 30% 40%1999 285 31% 23% 27% 32% 32% 1%

Cuadro 6. Resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos en 29 hospitales de Venezuela, 1998-1999.

Año N° dato AMK ATM CFP CTX CAZ CIP GEN IPM PIP SAM CLS TOB FEP MER TZP

1998 5304 6% 33% 21% 41% 19% 22% 10% 0 51% 28% 3% 11% 0 0 10%1999 2871 4% 25% 20% 29% 12% 27% 7% 0 51% 26% 2% 9% 0 0 8%

Cuadro 7. Resistencia de Klebsiella pneumoniae a los antimicrobianos en 29 hospitales de Venezuela,1998-1999.


1998 1971 21% 54% 36% 60% 40% 9% 18% 0 54% 34% 9% 23% 3% 0 12%1999 1021 20% 47% 22% 39% 39% 12% 14% 0 55% 31% 12% 18% 3% 0 12%

Cuadro 8. Resistencia de Haemophilus influenzae a los antimicrobianos en 20 hospitales de Venezuela,1998-1999.

Año N° dato AZM CAZ CIP AMC SAM SXT AMP CHL

1998 270 1% 48% 2% 0 12% 40% 34% 271999 94% 0 16% 0 14% 13% 52% 30% 26

Cuadro 9. Resistencia de Proteus mirabilis a los antimicrobianos en 29 hospitales de Venezuela, 1998-1999.


1998 801 2% 3% 8% 5% 2% 9% 3% 0 4% 6% 4% 2% 1% 0 2%1999 21 0 3% 7% 1% 0 10% 3% 0 7% 6% 5% 2% 1% 0 4%

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Cuadro 10. Resistencia de Enterobacter cloacae a los antimicrobianos en 29 hospitales de Venezuela,1998-1999.


1998 775 28% 28% 33% 42% 29% 15% 26% 2% 49% 61% 16% 11% 7% 2% 25%1999 404 21% 32% 30% 31% 35% 14% 25% 0 31% 57% 12% 9% 8% 0 24%

Cuadro 11. Resistencia de Salmonella sp. a los antimicrobianos en 29 hospitales de Venezuela, 1998-1999.

Año N° dato AMP SAM SXT CHL

1998 1242 19% 8% 12% 8%1999 180 21% 2% 12% 7%

Cuadro 12. Resistencia de S. dysenteriae a los antimicrobianos en 29 hospitales de Venezuela, 1998-1999.

Año N° dato AMP SAM SXT

1999 16 99% 28% 55%

Cuadro 13. Resistencia de P. aeruginosa a los antimicrobianos en 29 hospitales de Venezuela, 1998-1999.


1998 2941 24% 31% 29% 90% 22% 26% 29% 12% 21% 93% 19% 21% 16% 14% 25%1999 1307 25% 35% 42% 86% 15% 29% 24% 14% 22% 92% 26% 19% 14% 15% 24%

Cuadro 14. Resistencia deAcinetobacter baumanii a los antimicrobianos en 29 hospitales de Venezue-la, 1998-1999.


1998 376 68% 93% 94% 97% 57% 66% 62% 15% 77% 41% 29% 58% 60% 23% 54%1999 129 60% 90% 88% 95% 64% 57% 55% 21% 77% 35% 43% 79% 44% 27% 48%

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18. Arévalo, C.; Estacio, G.; Flores, A.: Infecciones gonocócicas en el Centro Venereológico del Hospital Universitario deCaracas. Producción de betalactamasa, susceptibilidad antimicrobiana y clasificación serológica en los cultivos de Neis-seria gonorrhoeae. Dermat. Ven. 29:94108, 1991.

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bacterias Gram-negativas aeróbicas. Memorias de las VIII Jornadas, Asoc. Ven. de Hospitales, l985.

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Una década en la evolución de la resistenciaa ß-lactámicos de bacilos Gram negativosen Hospitales de Venezuela

Martín G, Carmona O, Guzmán M yGrupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana

ResumenLa resistencia a los antibióticos ß-lactámicos es debida fundamentalmente a la producción

de ß-lactamasas por parte de los bacilos Gram-negativos. Han sido identificadas más de 200ß-lactamasas, de esta manera hemos tenido un aumento en la resistencia a ß-lactámicos efec-tivos contra los bacilos Gram-negativos, los cuales han estado en uso desde 1963. Para com-batir el aumento de la resistencia bacteriana a antibióticos, se requiere de un adecuado segui-miento de ésta localmente. La información debe provenir del análisis detallado de los resulta-dos de los test de suceptibilidad que son hechos rutinariamente para guiar el tratamiento deinfecciones en cada paciente. De esto se desprende la importancia de la vigilancia de laresistencia bacteriana a antibióticos. Materiales y Métodos: Desde 1988, el Grupo Venezola-no de Resistencia Bacteriana (GVRB), desde 25 instituciones de salud y perteneciente a sieteestados, están a cargo de realizar, analizar y publicar los resultados de la resistencia a antibióti-cos, proveniente de gérmenes aislados de pacientes con infecciones adquiridas en la comuni-dad y en los hospitales. Se usó el método de difusión de discos de acuerdo al NCCI; el progra-ma WHONET de la Organización Mundial de la Salud; El análisis estadístico se realizó porChi2. El aumento de resistencia ante 1) cefotaxima es: E. coli 34%, E. aerogenes 13%, E.cloacae 10%, K. pneumoniae 57%, 2) ceftazidima: E. coli 16%, K. pneumoniae 30%, P. aeru-ginosa 20%; 3) ceftriaxona. E. coli 17%, E. aerogenes 5%, K. pneumoniae 43%; 4) cefopera-zona-sulbactam: no es significativo el aumento. La resistencia ante: 5) cefepime: P. aerugino-sa 10-14%, Acinetobacter sp.35 %, otros alrededor de 5%; 6) piperacilina-tazobactam: laresistencia es de 5 a 10%, excepto para el Acinetobacter sp. (40%); 7) La resistencia de losbacilos Gram-negativos aerobios ante los carbapenemos imipenem y meropenem es baja,excepto para P. aeruginosa (10-15%) y Acinetobacter sp. (25-35%). Durante la década huboun aumento de la resistencia de los bacilos Gram-negativos ante la mayoría de los ß-lactámicosestudiados. Es importante implementar medidas especiales en el uso de los antibióticos ycontinuar los programas de vigilancia de la resistencia bacteriana ante los antibióticos. Lasegunda mitad del siglo XX ha sido la edad de oro para los antibióticos, sin embargo el futuroparece incierto.

Palabras Clave: Vigilancia de resistencia bacteriana, Bacilos Gram-negativos, ß-lactámicos,ß-lactamasas.

Introducción

Hace más de 60 años comenzó la era antibiótica, con el desarrollo de la penicilina y su uso enpacientes, hecho acaecido en Inglaterra y dirigido por Florey.1 A los pocos años de su introduc-

Tomado de Archivos Venzolanos de Farmacología y Terapéutica 2000, 19 (2):pp 137-47

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ción cepas de Staphylococcus aureus resistentes a penicilina debido a la producción de ß-lactamasa, comenzaron a proliferar en los hospitales y a producir infecciones nosocomialesgraves.2 Esto condujo a la síntesis de penicilinas resistentes a penicilinasas (meticilina y poste-riormente las isoxazolil-penicilinas).

En 1960, en Europa y en EE. UU,2 poco después de la síntesis de penicilinas penicilinasa-resistentes, aparecieron cepas resistentes de S. aureus a las mismas.

Los S. aureus meticilino-resistentes (MRSA) sufrieron cambios estructurales de la PBP 2-a.3

Desde entonces hay una relación muy estrecha entre la aparición de resistencia a los ß-lactámicosy el desarrollo de nuevos antimicrobianos.

Los ß-lactámicos continúan siendo el grupo más frecuentemente usado debido a su espectro,gran eficacia, pocos efectos colaterales y escasa toxicidad;4 esto a pesar de la aparición frecuen-te de resistencia ante ellos y del desarrollo de nuevos antibacterianos no ß-lactámicos, pocotiempo después, fueron introducidas las penicilinas semisintéticas con actividad contra gérme-nes Gram-negativos: la ampicilina (1963), la carbenicilina (1970) y también la primera cefa-losporina (1964). Posteriormente aparecieron otras cefalosporinas y penicilinas de espectroexpandido. Estos antimicrobianos se constituyeron en fármacos de primera línea por más deuna década hasta el momento de la aparición de bacilos Gram-negativos resistentes debido a laproducción de ß-lactamasas. La primera ß-lactamasa descrita en Gram-negativos fue la TEM-1 producida por una cepa de E. coli (1963).5 En poco tiempo predominaron las infeccionesnosocomiales debido a Gram-negativos. Fue necesaria la síntesis de nuevas clases de antibióti-cos ß-lactámicos resistentes a estas nuevas ß-lactamasas. Estos gérmenes Gram-negativos pro-ductores de dichas ß-lactamasas eran responsables de epidemias en todo el mundo.6 A partir de1978, se introdujeron nuevas clases de ß-lactámicos como las penicilinas antipseudomonas ylascefalosporinas de segunda y tercera generación (1981), los inhibidores de ß-lactamasa (1984),los monolactámicos y los carbapenemos (1985).

Las cefalosporinas de tercera generación y los carbapenemos surgieron como una necesidadante la presencia de bacilos Gram-negativos productores de ß-lactamasas tanto cromosomalescomo plasmídicas,6 capaces de inactivar esos nuevos antimicrobianos.

Las ß-lactamasas aparecieron gradualmente, pero luego aumentaron en forma alarmante.7,8,9

Actualmente se describen unas doscientas ß-lactamasas entre las cuales se encuentra un grannúmero de espectro expandido,10 capaces de inactivar los nuevos grupos de ß-lactámicos. Lasúltimas descritas son las metalo-ß-lactamasas11 producidas por un gran número de bacterias yactivas contra los carbapenemos. También fueron desarrollados los inhibidores de ß-lactama-sas, los cuales evaden la presencia de dichas enzimas y representan, el mecanismo más especí-fico desarrollado para evadir la resistencia a los ß-lactámicos. Esto constituyó un importantelogro, pués con estos fármacos se recupera la actividad de los ß-lactámicos clásicos comoampicilina, amoxicilina, piperacilina y ticarcilina, entre otros. Lamentablemente su eficaciaclínica es limitada pues sólo son capaces de inactivar algunas ß-lactamasas [clase mol. A,grupo 2 de Bush].12 Posteriormente, se inicia un periodo caracterizado por una disminuciónimportante de la síntesis e introducción de nuevos agentes antimicrobianos, ésto acompañadode un aumento alarmante de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos existentes, lo quecondujo a considerar a la resistencia bacteriana como un problema en la salud pública mun-dial. Los mecanismos de resistencia a los ß-lactámicos por parte de los bacilos Gram-negativosson diversos; también lo son sus mecanismos de transmisión.13 Estos gérmenes han aumentadosu resistencia a otros antimicrobianos no ß-lactámicos como los aminoglicósidos y las quinolo-nas;13 las cepas multirresistentes son cada vez mas frecuentes.14 Además, de la resistencia de

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los bacilos Gram-negativos, existen serios problemas de resistencia por parte de otras bacteriasde importancia clínica como Streptococcus pneumoniae y Neisseria gonorrhoeae frente a lapenicilina, Staphylococcus sp. resistentes a meticilina, Enterococcus sp. resistentes a la van-comicina y Mycobacterium sp. multirresistentes, entre otros.15

Todas las cepas involucradas en la resistencia bacteriana son responsables de epidemiasnosocomiales o comunitarias y diseminadas a través de todo el mundo,13 lo que ha llevado auna serie de expertos de diferentes especialidades a dar la voz de alarma ya que estamos en-trando en la “era postantibiótica”.16 La rápida aparición y diseminación de microorganismosresistentes a los antimicrobianos constituye un grave problema de salud pública. Esto conducea prolongar el tiempo de hospitalización y el aumento de costos para el paciente y las institu-ciones de salud,17,18 además de aumentar la morbilidad y mortalidad debido a que la resistenciabacteriana incrementa el riesgo de selección inadecuada de antimicrobianos. En la actualidad,la responsabilidad de los bacilos Gram-negativos productores de infecciones nosocomiales esalta, tanto en EEUU como en el resto del mundo.19

Esta alarmante situación ha llevado a elaborar programas de vigilancia de la resistenciabacteriana, regionales y locales, en países de la Comunidad Europea20 y en América,18,19,21

donde desde hace algunos años existen programas con este propósito. Uno de ellos involucra ala Organización Mundial de la Salud, llamado Programa de Vigilancia de la Resistencia Anti-microbiana y conocido como “WHONET”.22 En Venezuela, existe un programa nacional deVigilancia de la Resistencia Antimicrobiana (GVRB) desde 1988.

En el presente trabajo se describen las tendencias de la resistencia a los ß-lactámicos porparte de los bacilos Gram-negativos que hemos abordado anteriormente.23 Se incluye la resis-tencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación, carbapenemos, penicilinas e inhibidoresde ß-lactamasa por parte de los bacilos Gram-negativos aeróbicos identificados en hospitalesde Venezuela, usando el programa WHONET. Se da a conocer la evolución de la resistencia alos ß-lactámicos en Venezuela y a la vez se compara con la resistencia de otros países. Sediscuten los posibles mecanismos implicados.


En Venezuela, en 1988, se creó el Grupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacte-riana (GVRB), integrado por 26 investigadores de 24 instituciones de salud o centros de ense-ñanza universitaria. De esta forma se registra, organiza, analiza y publica información sobrebacterias aisladas de muestras clínicas procedentes de pacientes con infecciones tanto comu-nitarias como adquiridas en los hospitales.24

Esta información se adapta al programa WHONET,24 lo que ha permitido la incorporaciónde Venezuela a la red internacional coordinada por la OMS. Todos los centros hospitalariospúblicos o privados (desde clínicas pequeñas, privadas hasta hospitales universitarios de másde 500 camas) registran los datos según formato ad-hoc. En estos se registra la informaciónsobre cada una de las cepas bacterianas identificadas: datos del paciente, origen de la muestra,nombre de la bacteria, procedencia dentro del hospital y número de milímetros de los halos deinhibición. Esta información es transcrita a computadoras IBM ubicadas actualmente en laUnidad de Microbiología e Infectología del Hospital Vargas de Caracas.

Cepas bacterianasFueron analizados los resultados de la resistencia de los siguientes bacilos Gram-negativos

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aeróbicos: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Enterobacter aerogenes, En-terobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, S. marcescens y Aci-netobacter sp.

Los porcentajes de resistencia que aparecen en este trabajo se basan en un número igualosuperior a 50 cepas del microorganismo considerado. Los antimicrobianos ß-Lactámicos ana-lizados fueron: cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, cefoperazona-sulbactam ytazobactam-piperacilina, cefepime, imipenem y meropenem.

WHONET (red de la Organización Mundial de la Salud) es un programa “software”, el cualacepta y analiza los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro a los antimicrobianos. Lainformación es almacenada en un archivo que acepta los resultados de diferentes regiones paraser comparados de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. También acepta resultadospara ser analizados epidemiológicamente. Este programa integra los resultados de los labora-torios participantes a través de todo el mundo.22

La vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos es esencial para identificar organismosresistentes, y así lograr el éxito en la terapia de infecciones severas y mejorar los estándares delas pruebas de sensibilidad.22

En este estudio, se hace una descripción del problema en los hospitales venezolanos desde1988 a 1998 y se comparan estos resultados con algunos obtenidos en otros países de Europa yAmérica. Simultáneamente, se analizan en cada caso los mecanismos reportados frecuente-mente como responsables de la resistencia ante los diferentes antimicrobianos estudiados. Entodos los laboratorios participantes, se empleó el método de difusión en agar, usando discos dereconocida calidad (Difco, BBL, Oxoid), siguiendo las normas orignales de Bauer y Kirby.25 Sesiguieron las normas de eficacia publicadas por la NCCLS [Comité Nacional de estándarespara laboratorios clínicos].26

Esta investigación se clasificó como epidemiológica de campo, descriptiva comparativa,prospectiva, longitudinal y “expostfacto”. Los resultados obtenidos fueron presentados comoporcentajes de todos los valores individuales (un mínimo de 50 cepas). Para comparar losporcentajes de resistencia se aplicó la prueba de Chi2. El criterio de significación estadísticafue de 5% (p> 0,05).


A. Resistencia a Cefalosporinas de Tercera GeneraciónLas cefalosporinas de tercera generación son estables a la mayoría de las ß-lactamasas del

grupo 2 de Bush, muy frecuente en bacilos Gram-negativos de importancia en la prácticamédica.1. Resistencia a Cefotaxima (Figura 1)

La cefotaxima fue introducida en 1981; para la mayoría de los bacilos Gram-negativos estu-diados se observa un incremento progresivo en los porcentajes de resistencia a este antibiótico,con excepción de P. mirabilis y P. vulgaris, cuyas resistencias se mantuvieron en la décadaestudiada en las cercanías del 5%. No hubo incrementos significativos por lo que la cefotaximacontinúa siendo un antibiótico de elección en infecciones por este género bacteriano. Las espe-cies Proteus no son productoras de ß-lactamasas de espectro expandido y cuando se ha descri-to, su actividad es baja.27 Para el E. Coli, la resistencia a cefotaxima siguió un incrementoimportante y significativo desde el 2% en 1988 al 21 % en el año 1996 y llegó al 36% en el año1998; ello constituye un incremento significativo (p>0,001) del 34 % durante la década. Aun-

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que recientes estudios de infec-ciones nosocomiales en hospi-tales de Europa28 no reportan laresistencia frente a cefotaxima,desde comienzos de los 80 sehan descrito ß-lactamasas deespectro expandido (bLEE) quehidrolizan a la cefotaxima.29 E.coli produce bLEE derivadas demutaciones de TEM y SHV.10

La relativamente baja resis-tencia a la cefotaxima antes deaparecer otrasoximinocefalosporinas, parecedebida a que ella estimula laproducción de TEM-12, la cuales una débil bLEE que ademásconfiere resistencia de bajo ni-vel.6 Para E. aerogenes y E.cloacae, se evidencia un au-mento progresivo de resistenciaen la década estudiada; para E.Aerogenes, el aumento fue de13% (10% en 1988 a 23% en1998). Para E. cloacae (del24% en 1988 a1 33% en 1998),el aumento fue de aproximada-mente 10% en la década. En re-portes de infecciones nosocomiales por Enterobacter sp. se muestra desde comienzos de ladécada de los 90, un incremento de resistencia del 30% ante las cefalosporinas de tercerageneración.10 La cefotaxima es hidrolizada muy lentamente por ß-lactamasas clase C del grupo1 producida por Enterobacter sp. pero hidroliza más rápidamente a la cefoperazona.6 En esteestudio, K. pneumoniae incrementó su resistencia en forma gradual y progresiva hasta 32% enel año 1996, seguido por un aumento brusco que alcanzó el 60% en 1998. El aumento durantela década fue significativo (p>0,001) y alcanzó el 57%. En el año 1983, dos años después deintroducida de cefotaxima, fue descrita por primera vez una bLEE en Europa,29 la cual eraproducida por cepas de K. pneumoniae y S. marcescens. Después de ese reporte, se han identi-ficado cepas con esas características en diferentes países de Europa. Klebsiella sp. es proclivea acumular plásmidos y por ello son los organismos donde se ha reportado más frecuentementebLEE.30 En 1989, en Argentina, se reporta K. pneumoniae productora de bLEE SHV-5. En1987 durante una epidemia causada por una cepa de K. pneumoniae resistente a cefotaxima, seconfirmó la presencia de SHV-2 y SHV-5;31 también se confirmó la presencia de esta ultima enChile.31 En el presente estudio para Acinetobacter sp., el aumento de resistencia en la décadafue del 15%. En 1988, el 50% de las cepas mostró resistencia y en 1998 alcanzó el 65%. Hayque recordar que este gérmen presenta alta resistencia intrínseca, al igual que otras bacteriasGram-negativas no fermentadoras.32

Figura 1. Resistencia a cefotaxima de bacilos Gram negativosaeróbicos

Figura 2. Resistencia a ceftazidima de bacilos Gram negativosaeróbicos

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2. Resistencia a Ceftazidima (Figura 2)La ceftazidima está en uso desde 1985. En el trabajo europeo,30 la resistencia a ceftazidima

osciló entre el14 % y el 56% para las enterobacterias. En este estudio, la resistencia de E. colisiguió un aumento gradual y moderado, pero significativo (p> 0,001 ) de116% entre los años1988 y 1998; llegando en 1998 a ser mayor de 16%. En Europa y EE UU, se ha reportadoresistencia de E. coli productora de bLEE. El primer estudio publicado en EE UU correspondea cepas de E. coli y K. pneumoniae en el área de Chicago en el período 1990-1992.33 Latransmisión parece haber sido a través de plásmidos codificadores de multirresistencia, perolas cepas seguían siendo sensibles a piperacilina-tazobactam y amikacina. En un estudio re-cientemente publicado28 de países de la Comunidad Europea, reportan un aumento de resisten-cia a ceftazidima en un rango de 1 a 4 %, entre 1994 y 1995.En este estudio, la resistencia deP. mirabilis se mantuvo baja (por debajo de 5%) hasta el año 1998. Para P. vulgaris también semantuvo baja (alrededor de 10 %). El género Proteus no es gran productor de bLEE.27 Sinembargo, los Proteus indol positivo están relacionados con la producción de ß-lactamasas(cefalosporinasa, grupo I de Bush). En este trabajo, E. aerogenes muestra una resistencia a laceftazidima entre 20% y 30%. Para E. Cloacae, se mantuvo desde comienzos del estudio en elaño 1988, en las cercanías del 30%. En el estudio europeo,28 la resistencia de Enterobacter spa ceftazidima mostró valores que va de 31 al 48 %. En un estudio de vigilancia de infeccionesnosocomiales en EEUU,34 se reporta resistencia a ceftazidima por parte de Enterobacter sp. de38.6% entre los años 1987 y 1991.

E. cloacae produce cefalosporinasas que son ß-lactamasas clase C, cromosomales, resisten-tes a inhibidores, y activas contra las cefalosporinas de tercera generación. En este trabajo,K.pneumoniae muestra un aumento gradual, sostenido y significativo (p>0,001 ) de la resis-tencia a ceftazidima, el cual es del 30% durante la década (5% en 1988 y 34% 1998). En elestudio europeo,28 se muestran cifras variables de resistencia a ceftazidima, desde un 3% enSuecia aun 34% en Portugal. Sabemos que en Europa fue descrita por primera vez una bLEEque hidroliza cefalosporinas de tercera generación. En EE UU, la primera epidemia de K.pneumoniae resistente a ceftazidima33 ocurrió entre 1990 y 1992. La resistencia fue transmiti-da por plásmidos y mediada por la producción de bLEE TEM-10, proveniente de mutación deTEM-1. Posterior a esta epidemia, se reportaron muchas otras en las que puntos de mutacióngen ética se tradujeron en cambios en el centro activo de la ß-lactamasa, cerca de la serina,confiriendo nuevas y diferentes afinidades entre los antimicrobianos a las nuevas ß-lactamasasasí producida.2 En Venezuela, Carmona y colaboradores reportaron esta situación en 1992.24

Existe una gran cantidad de reportes donde K. pneumoniae aparece como responsable deepidemias debidas a cepas resistentes a los nuevos ß-lactámicos; esto se explica por su frecuen-te participación en infecciones nosocomiales y su gran capacidad de acumular plásmidos.30

Para el tratamiento de infecciones por P. aeruginosa,la ceftazidima ha sido una de las ce-falosporinas de mayor utilidad desde su introducción en el año 1985. En la década estudiada,la resistencia aumentó en forma gradual hasta el año 1996, cuando alcanzó 26%, disminuyen-do al 10% en el año 1998; el aumento para la década fue aproximadamente del 10 %. En elestudio europeo28 entre 1994 y 1995, se muestran cifras variables de resistencia, desde 2% enSuecia hasta 16% en Portugal y España. Un reciente estudio de Pseudomonas sp. en 136hospitales españoles35 reporta resistencia del 15% para la ceftazidima, mostrando mayor resis-tencia que para los aminoglicósidos (8-9%). En otro estudio realizado en EE UU, donde parti-ciparon 396 Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), la resistencia de P. aeruginosa aceftazidima alcanzó el 14%.34 En Venezuela (estado Nueva Esparta), con cepas aisladas de P.

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aeruginosa (1995 y 1996), laresistencia a ceftazidima alcan-zó e113. 8% y la resistencia aamikacina fue de 20.2%.36 P.aeruginosa producecefalosporinasa del grupo 1, cla-se C de Bush, identificada comocromosomal pero recientemen-te han sido identificadosplásmidos codificadores de estaß-lactamasaI.6 Para 1991, fue-ron aisladas dos ß-lactamasaclase O: OXA-10 y PSE-2; és-tas pertenecen al grupo 2-d deBush y muestran alta resisten-cia a ceftazidima; estas cepas deP. aeruginosa provenían deAnkara y París16). P. aerugino-sa, al igual que Acinetobactersp posee alta resistencia intrín-seca.32 En este estudio la resis-tencia de Acinetobacter sp. semantuvo durante la década en-tre el 30 % y el 40%. En el es-tudio europeo,28 la resistencia ala ceftazidima fue entre 0% enSuecia a 81% en Portugal. Enel estudio de las UCIs de EEUU34, la resistencia reportada a ceftazidima fue de 0% entre 1990 y 1993.

3. Resistencia a Ceftriaxona: (Figura 3)La ceftriaxona mantiene sus niveles de actividad ante la mayoría de los bacilos Gram-nega-

tivos estudiados, a pesar de ser una de las cefalosporinas de tercera generación más usadasdesde su introducción en 1984.6 En este estudio, E. coli mantuvo su resistencia por debajo del5% hasta 1996, aumentó al 22% en 1998, mostrando un aumento significativo (p>0,001) en elcurso de toda la década de 17%. Se ha identificado una ß-LEE plasmídica que causa resistenciaa ceftriaxona, ceftazidima y cefotaxima y es producida por E. coli y Klebsiella Sp.;6 también sedescribió una ß-lactamasa en K. oxytoca, perteneciente a la clase A, cromosómica, la cualproduce un aumento de la CIM para la ceftriaxona, ceftazidima y aztreonam.16 Se describeresistencia a la ceftazidima y a la ceftriaxona en enterobacterias debido a la producción de unaß-lactamasa derivada de oxacilinasa pero no es frecuente.16 En el estudio europeo28 la resisten-cia a la ceftriaxona en todos los países participantes fue entre 1% y 2%. En el estudio de 396UCIs, se reportó un 2% de resistencia.34 En este estudio, la resistencia de las especies de Pro-teus, se mantiene en los alrededores o por debajo del 5%. E. aerogenes mostró un aumentogradual de la resistencia a la ceftriaxona, comenzando en 1988 con 15% y alcanzando en 1994el 40%; para 1998 disminuyó al 20%; ésto evidencia un aumento de la resistencia para la

Figura 3. Resistencia a ceftriaxona de bacilos Gram negativosaeróbicos

Figura 4. Resistencia a cefoperazona/sulbactam de bacilos Gramnegativos aeróbicos

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década de un 5%. E. cloacae mantiene una resistencia entre 20% y 30%, con un pico en 1994del 40%. En el estudio europeo28 la resistencia para el género Enterobacter va desde 26% enSuecia al 42% en Portugal. El estudio de UCIs34 mostró una resistencia de 32%. K. pneumo-niae en este trabajo, muestra un aumento gradual desde menos del 5% en 1988 hasta 15% en1996, seguido de un brusco aumento, significativo (p>0,001) en 1998, cuando su resistenciaalcanzó el 48% (43% de aumento de la resistencia durante la década). En Europa,28 la resisten-cia a la ceftriaxona fue del 4% en España al 16% en Francia. En el estudio de hospitales de EEUU, se reporta 3% de resistencia de la K. pneumoniae a la ceftriaxona.34

4. Resistencia a cefoperazona-sulbactam (Figura 4)Esta es una cefalosporina de tercera generación introducida en 1982. Se ha usado con mayor

frecuencia en Latino América, donde existen reportes de su uso y resistencia.36,37 Al añadirle elsulbactam (introducido en 1986), aumenta su actividad, pues además de inhibir la ß-lactamasaclase 1-b, se une a las PBP-1 a, aumentando su actividad contra E. coli, K. pneumoniae, P.vulgaris, Acinetobacter sp. y Serratia sp. En el gráfico 4, se puede observar porcentajes deresistencia menores del1 0% para E. coli, P. mirabilis y P. vulgaris. En un estudio colombia-no,37 se reporta del 20% al 46% de resistencia de E. coli ante cefoperazona. En este estudio, elE. aerogenes alcanzó un 15% de resistencia. También se muestra que K. pneumoniae y E.cloacae tuvieron picos de resistencia de cerca del 20% en el año 1994, observándose luego unadisminución para ambos microorganismos (resistencia menor de 10%). La resistencia del gé-nero Enterobacter ante la cefoperazona osciló entre 26% y 44% en los diferentes hospitalescolombianos.37 Para K. pneumoniae fue del 33% al 42% en dicho estudio. En nuestro estudio,P. aeruginosa llega aun máximo de resistencia de 23% en 1990 y bajó a 8% en 1998 (probable-mente debido a disminución en su uso) .El estudio colombiano37 reporta cifras entre 24% y37% de resistencia. En el estudio del estado Nueva Esparta,36 la resistencia ante cefoperazona-sulbactam no alcanzó el 5%. La diferencia con la cefoperazona sola, en dicho estudio, fue de20%; en este caso, se evidencia la eficacia del sulbactam como inhibidor de ß-lactamasas.Anteriormente, se han reportado trabajos sobre el efecto de inhibidores de ß-lactamasa en laevolución de la resistencia a ß-lactámicos en bacilos Gram-negativos aeróbicos.38-39

En nuestro estudio, la resistencia de Acinetobacter sp. se mantuvo, en los años estudiados,por debajo del 10%. En el estudio colombiano37 la resistencia de Acinetobactersp. frente a lacefoperazona osciló entre 75% y el 94%.

B. Cefalosporinas de cuarta generaciónResistencia a Cefepime (Figura 5)

El cefepime es resistente alas ß-lactamasas cromosomales del grupo 1 de Bush, clase mole-cular C que hidrolizan las cefalosporinas de tercera generación.6 En el presente estudio, paratodos los bacilos Gram-negativos estudiados, la resistencia fue menor del 10% entre 1996 y1998, con excepción de P. aeruginosa cuya resistencia se mantuvo entre 1% y 14%. En elestudio español sobre Pseudomonas35 se reporta una resistencia del 17% para el cefepime. Eneste estudio la resistencia de Acinetobacter sp. osciló entre 30% y 40%, mientras que la resis-tencia de S. marcescens fue menor del 5%. En un estudio donde se incluyeron cepas de oncepaises resistentes a cefalosporinas de tercera generación, el cefepime fue activo en el 84%.40 Esimportante mencionar la presencia de bombas de eflujo, descritas en P. aeruginosa, y activapara el cefepime,41 mecanismo que aumenta la capacidad del germen para resistir a este anti-biótico.

99


C. PenicilinasUreidopenicilinasResistencia a piperacilina-tazo-bactam (Figura 6)

La piperacilina fue introdu-cida en 1981 mientras que lapiperacilina-tazobactam lo fueen 1993; desde entonces ambashan jugado un papel relevanteen el tratamiento de las infec-ciones producidas por gérmenesGram-negativos. El tazobactamtiene características farmacoci-néticas y farmacodinámicas quelo hacen más activo como inhi-bidor de ß-lactamasas que suspredecesores.12-40 El tazobactames también inhibidor de ß-lac-tamasas pertenecientes al gru-po 1 de Bush. En este estudio,la resistencia de E. coli a lapiperacilina aumentó gradualmente desde 25% en 1988hasta sobrepasar el40 % en losaños 1996 y 1998 (15% de au-mento en la década). Para lapiperacilina-tazobactam, en losaños 1997 y 1998, se mantuvola resistencia por debajo deI 5%.Esto significa una diferencia del40% en la resistencia de E. coli entre piperacilina y piperacilina-tazobactam. En el estudioeuropeo28 para piperacilina, la resistencia del E. coli osciló entre el 17% en Suecia a 50% enEspaña. Para piperacilina/tazobactam la resistencia varió desde 3% en Francia a 15% en Bél-gica. En EE UU,34 la resistencia de E. coli reportada a la piperacilina en un gran número deUCIs fue de 28%. En este estudio, la resistencia de P. mirabilis y P. vulgaris fue menor del 10%a la piperacilina durante la década estudiada. Para piperacilina-tazobactam en los años 1997 y1998, la resistencia fue menor del 5%, lo que representa una diferencia de 5% a favor de lacombinación. En este estudio Enterobacter spy K. pneumoniae muestran resistencia a la pipe-racilina entre 30% y 40% en el lapso comprendido entre 1988 y 1998.

La resistencia de Enterobacter sp. en EE UU34 fue de 37%; en el estudio europeo,28 la resis-tencia osciló entre 26% y 37%. Para K. pneumoniae, en EE UU 134) , se reportó 56% deresistencia. En Europa 128), fue desde el 21% hasta 54% .En nuestro estudio, ante piperacili-na-tazobactam, la resistencia de E. aerogenes se mantuvo cerca del 20%; para E. cloacae y K.pneumoniae no alcanzó el 20%. Esto evidencia una diferencia en la resistencia entre piperaci-lina y piperacilina/tazobactam de 10% y 20% a favor de la combinación. La resistencia en elestudio Europeo para el género Enterobacter varió entre 26% y 51% y para K. pneumoniae

Figura 5. Resistencia a cefepima de bacilos Gram negativosaeróbicos

Figura 6. Resistencia a piperacilina/tazoactam de bacilos Gramnegativos aeróbicos

100


osciló entre 3% y 28%. En este estudio la resistencia de P. aeruginosa ante piperacilina, entre1988 y1996, se mantuvo cerca de 10%, aumentando en 1998 a 20%. Para la piperacilina-tazobactam se encuentra, entre 1996 y 1998 algo por encima del 10%. Esto indica una diferen-cia de 10% a favor de la combinación para el año 1998. En este caso el estudio europeo28

reportó valores de resistencia a la piperacilina entre 5% y 26%, siendo el reporte de EE UU34 de10% en las UCIs.

Para la especie Acinetobacter, la resistencia a la piperacilina estuvo entre 1996 y 1998 en60%. Al comparar la piperacilina con la piperacilina-tazobactam se evidencia una diferenciade 20% entre ambas, pues la resistencia de Acinetobacter ante la combinación fue de 40%. EnEuropa,28 la resistencia de Acinetobacter sp. a la piperacilina fue entre 42% y 87% y antepiperacilina-tazobactam, entre 25% y 64%; este estudio muestra una diferencia similar (20%)a la reportada en este estudio, a favor de la combinación piperacilina-tazobactam.

D.CarbapenemosLos carbapenemos se caracterizan por evadir a las ßlactamasas de los grupos 1 y 2 de Bush

(Clases moleculares C y A).

1. Resistencia a Imipenem (Figura 7)Introducido en 1985, para el año 1996 ofrecía una resistencia menor de 5% para todos los

gérmenes estudiados (figura 7), excepto P. aeruginosa cuya resistencia alcanzó el 10% en1998. En el estudio español35 la resistencia fue de 14% y en el estudio europeo(28) la resisten-cia estuvo entre 16% y 24% en los países participantes. En UCIs de EE UU se reportó 13% deresistencia.34 En Japón, donde se ha extendido el uso de imipenem, la resistencia reportada esde 18,4%, siendo mediada por metalo-ß-lactamasas que pertenecen al grupo 3 de Bush [claseB].11 También se reporta una ßlactamasa cromosomal (carbapenemasa), clase molecular A.6Sin embargo, el mecanismo de resistencia más importante por parte de las enterobacteriassigue siendo el resultado de la combinación de los mecanismos mencionados con la pérdida dela proteína OMP , porina O2' la cual disminuye en forma importante la permeabilidad bacte-riana al imipenem(10). Para las especies de Enterobacter, se reporta en EE UU una resistenciade 3%, debida a una cefaIosporinasa cromosomal que también hidroliza al imipenem. En estecaso también se encontró disminución de la permeabilidad.10

Acinetobacter sp. y P. aeruginosa desarrollaron una resistencia mayor del 5%; se evidencióun aumento significativo (p> 0.001) desde 20% en 1997 a 35% en 1998 para Acinetobacter.En el estudio europeo,28 se reporta del 5% al 19% y en el estudio estadounidense32 la resistenciaosciló entre 0 al 20%.

En Europa28 la resistencia se mantiene baja para K. pneumoniae; se reporta un aumento deresistencia entre 0 y 1% y en EE UU esta resistencia en UCIs es de 2%.32 En este trabajo, S.marcescens muestra una resistencia menor del 5%, mientras que en Europa es de 1 a 3%.28

Otro estudio muestra 4% de resistencia,42 siendo responsable de la misma una metalo-ß-lactamasamediada por plásmidos.

2. Resistencia a Meropenem (Figura 8)Es el más nuevo de los antimicrobianos evaluados en este estudio.Se observa baja resistencia en todos los gérmenes estudiados (figura 8), manteniéndose por

debajo del 5%. Con excepción, P. aeruginosa que alcanza 15% de resistencia en 1998 y Acine-tobacter sp., cuyo aumento fue significativo (p>0.001), del 20% en 1997 a más de 30% en

101


1998. Para esta última se repor-ta en Alemania 0% de resisten-cia. Para P. aeruginosa, en Es-paña se reporta 8% de resisten-cia,35 mientras que en EE UU34

es del 4%. En otro estudioproveniente de EE UU,43 concepas de P. aeruginosa, se de-muestra porcentajes de resisten-cia de 4,2% para meropenem yde 12,5% para imipenem. El es-tudio japonés encuentra unacarbapenemasa plasmídica42

activa contra el meropenem.10

Tanto las carbapenemasas delgrupo 2 de Bush como lasmetalo-ß-lactamasas pertene-cientes al grupo 3 de Bush, sonmás activas al hidrolizar al imi-penem que a los nuevoscarbapenemos (meropenem ybiapenem).44 Sin embargo, sedescribe una excepción en losgrupos 3-a y 3-b44 los cuales sonmas activos hidrolizando almeropenem y al biapenem.

Conclusiones

La información epidemiológica de resistencia antimicrobiana puede provenir de diferentesorígenes. Los datos de resistencia bacteriana a los antimicrobianos obtenidos a través de unprograma de vigilancia, tienen limitaciones. Esta información ayuda a identificar las tenden-cias en la frecuencia de resistencia; sin embargo, es limitada en lo que se refiere a dar respues-tas a factores asociados con la aparición, persistencia y transmisión de esa resistencia por lasbacterias.

En este estudio, se muestra la evolución y frecuencia de la resistencia de bacilos Gram-negativos aislados en hospitales de Venezuela y se compara con resultados obtenidos de otrospaíses. En este trabajo, nos limitamos a hacer un diagnóstico del problema.

Una de las conclusiones importantes, es el hecho de que no hay patrones predecibles en laevolución de la resistencia a los antimicrobianos. Porejemplo, en el caso de K. pneumoniae,hubo coincidencia entre lo reportado en este trabajo y la evolución de la resistencia en paíseseuropeos y norteamericanos, pero no fue así con los porcentajes de resistencia.

Existen diferencias importantes entre los países de la Comunidad Europea; los resultados deeste estudio tienen algunas similitudes con los de países como España, Portugal y Francia perodifieren en forma importante con los resultados de Suecia. Existe una relación entre optimiza-

Figura 7. Resistencia a imipenem de bacilos Gram negativosaeróbicos

Figura 8. Resistencia a meropenem de bacilos Gram negativosaeróbicos

102


ción sanitaria, higiene, nutrición, nivel y calidad de vida y la resistencia bacteriana; además delas diferencias en cuanto a problemas y prácticas de cada país.15,16,21,45-46

Por otra parte es alarmante el aumento de la resistencia a los ß-lactámicos, ya que son fárma-cos de primera elección en el tratamiento de infecciones frecuentes. Los aumentos de resisten-cia durante la década (1988-1998), reducen la utilidad de esos antimicrobianos, hasta ahorausados como fármacos de primera línea. Es de hacer notar el hecho de que los bacilos Gram-negativos han desarrollado todos los mecanismos descritos para los ß-lactámicos, ante loscarbapenemos, último grupo introducido; así tenemos desde la más sofisticada bomba de eflujo,cambios en las porinas, cambios en las PBP y la producción de diferentes grupos de ß-lactama-sas (carbapenemasas y metalo-ß-lactamasas), incluyendo cromosomales y plasmídicas.

Se requiere del esfuerzo de todos los profesionales de la salud involucrados para controlareste importante problema de salud pública.45

Teniendo en consideración que los últimos elementos del problema son los genes de resisten-cia y sus productos, discutimos los posibles mecanismos de resistencia de los diferentes gérme-nes estudiados, implicados en su producción y transmisión; la aparición de cada gen iniciacada problema y su diseminación determina su magnitud.46 En este sentido, debemos aumentarel conocimiento de su presencia y evolución en nuestras instituciones hospitalarias.

La resistencia antimicrobiana necesita monitoreo y manejo global porque los genes de resis-tencia y las cepas viajan entre diferentes países, y también necesitan monitoreo y manejo encada país, porque cada país puede diferir grandemente en sus prácticas, políticas y problemas.El monitoreo más importante es el que se hace en cada centro médico. La vigilancia de laresistencia bacteriana a antimicrobianos depende enteramente del monitoreo local. También esen cada centro médico donde el equipo de salud debe implementar medidas para prevenir laresistencia. La segunda mitad del siglo XX ha sido la edad de oro de los antibióticos, pero elfuturo es incierto.

AbstractResistance to ß-lactam antibiotics is mainly due to production of ß-lactamases by Gram

negative bacilli. Over 2000 ß-lactamasess have been identified to date, therefore we have hadincreased resistance to ß-lactams effective against Gram negative bacilli, which have beenused since 1963. Combeting the surge in antibiotic resistant (AR) bacteria requires tracking oflocal resistance. The information must come from ongoing detailed analysis of the results ofantimicrobial susceptibility tests that are done routinely to guide the treatment of infections inindividual patients. This is the importance of AR surveillance. Materials and Methods: Since1988 Venezuelan Groups of Bacterial Resistance (GVRB), in 25 health institutions from sevenstates are in charge of analyzing and publishing AR data of bacterial isolates proceeding frompatients with infection acquired in the community and hospitals. Methods of disk diffusionaccording to NCCI: WHONET software program (World Health Organization NET); statisti-cal analysis by X2. Results and Conclusions: A. The increase of resistante durins the decadeto: 1) cefotaxime is: E. coli 34%; E. aerogenes 13%, E. cloacae 10%, K. pneumoniae 57%; 2)cetazidime: E. coli 16%, K. pneumoniae 30%, P. aeruginosa 20%; 3) Ceftriaxone: E. coli17%, E. aerogenes 5%, K. pneumoniae 43%; 4) cefoperazone/sulbactam: no signifance in theincrease. B) Resistance to: 5) cefepime: P. aeruginosa 10-14%, Acinetobacter sp. 35%, othersaround 5%; 6) piperaciline/tazobactam: resistance is 5-10%, except Acinetobacter sp (40%);7) the results of GVRB to imipenem and meropenem is low except P. aeruginosa (10-15%) andAcinetobacter sp. (25-35%).

103


During the decade there was an increase oin GVRB to most ß-lactams. The second half ofthe 20th century has been a golden age of sntibiotics but the outlook is uncertain.

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Efecto de inhibidores de ß-lactamasassobre la evolución de la resistencia aß-lactámicos en bacilos Gram-negativos

Martín G, Carmona O, Guzmán M yGrupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana

Resumen

Los ß-lactámicos, primeros antibióticos introducidos para uso en clínica, siguen siendo losmás usados. También es frecuente el desarrollo de resistencia ante ellos, la cual fue identifi-cada inmediatamente después de la introducción de la penicilina. El mecanismo de resisten-cia más frecuente en bacilos Gram-negativos ante los ß-lactámicos es la producción de ß-lactamasas y su forma de transmisión es a través de plásmidos y cromosomas. Los bacilosGram-negativos aeróbicos son los primeros responsables de infección nosocomial. Hemospublicado los valores de resistencia de éstos ante ß-lactámicos, haciendo un diagnóstico de lasituación a nivel Nacional. Además de seguir su evolución durante la década (1988-1998),estudiamos los cambios producidos sobre la evolución de la resistencia, en presencia de inhi-bidores de ß-lactamasas.

Desde 1988, el Grupo Venezolano de Resistencia Bacteriana, pertenecientes a 29 institu-ciones de salud de siete estados están a cargo de analizar y publicar resultados de resistenciabacteriana ante antimicrobianos, de bacterias aisladas de pacientes con infecciones hospita-larias y de la comunidad.

Se usó el método de difusión de disco, de acuerdo a NCCLS. Se siguió el programa softwareWHONET (World Health Organization Net).

Resultados y la discusión. Las diferencias de sensibilidad entre el ß-lactámico y el ß-lactámicocon el inhibidor de ß-lactamasa son:1) Piperacilina, Piperacilina / tazobactam: entre 10 y 30% para la mayoría de los gérmenes

estudiados, excepto para E. coli (45%) y Serratia sp. (60%).2) Ampicilina, Ampicilina / sulbactam: entre 10 y 30%.3) Cefoperazona, Cefoperazona / sulbactam: entre 5 y 25%.

Como era de esperar, la resistencia de bacilos Gram-negativos aeróbicos ante ß-lactámicosen presencia del inhibidor de ß-lactamasas es menor que ante el ß-lactámico solo; sin embar-go esta diferencia se hace mayor con el tiempo. Las diferencias entre las dos series durante elprimer año (1988), son menores que esas diferencias entre las series durante el último año(1998) en muchas de las bacterias estudiadas.

Estos resultados son relevantes especialmente si recordamos el mecanismo de inductores deß-lactamasas que se les ha atribuido a estos inhibidores.

Introducción

Las cefalosporinas de tercera generación y los carbapenemos surgieron como una necesidad

Aceptado para publicación en la Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología, 2001; 22 (1): 37-43.

8

106


ante la presencia de bacilos Gram-negativos productores de ß-lactamasas tanto cromosomalescomo plasmídicas,1 capaces de inactivar los ß-lactámicos en uso.

Las ß-lactamasas aparecieron gradualmente pero luego aumentaron en forma alarmante.2,3,4

Actualmente se describen unas doscientas ß-lactamasas entre las cuales se encuentra un grannúmero de espectro expandido,5 capaces de inactivar los nuevos grupos de ß-lactámicos. Lasúltimas descritas son producidas por un gran número de bacterias y especialmente por Gram-negativos. Algunas muestran actividad ante los carbapenemos, entre las que se incluyen lasmetalo-ß-lactamasas.6

Los mecanismos de resistencia a los ß-lactámicos por parte de los bacilos Gram-negativosson diversos, también lo son sus mecanismos de transmisión.7,8 Otra característica es la de queestos bacilos son responsables de resistencia ante los ß-lactámicos con gran frecuencia. Existenresultados de hospitales de Venezuela durante una década, donde se evidencia la alta frecuen-cia de resistencia de éstos ante ß-lactámicos.9

Los ß-lactámicos siguen siendo los antimicrobianos más usados; existen varias razones quelo explican: espectro de actividad antimicrobiana, seguridad, eficacia y baja toxicidad. Sinembargo, por ser los primeros antibióticos introducidos en clínica, la resistencia bacterianaante estos fármacos se ha constituido en un problema por más de 40 años. Hemos revisado conalgún detalle los mecanismos de resistencia bacteriana en general10 y los mecanismos de resis-tencia ante ß-lactámicos,11 y aunque las bacterias tienen una gran creatividad, han desarrolladoun limitado número de mecanismos de resistencia.

Pero se sabe actualmente, que el mecanismo más importante de resistencia antimicrobianapor parte de estos fármacos es la producción de ß-lactamasas, y esencialmente la ruptura delanillo ß-lactámico. Estas enzimas son producidas por algunas bacterias Gram-positivas y todaslas Gram-negativas.2,3,4

Cerca de doscientas ß-lactamasas bioquímicamente diferentes han sido identificadas en bac-terias Gram-negativas. Estas enzimas, aunque presentan la misma esencial función antes des-crita, presentan diferentes propiedades. Así nació la necesidad de agruparlas; Richmond &Sykes en 197312 clasificó las ß-lactamasas de bacterias Gram-negativas en cinco grupos, sobrela base de su espectro general de actividad (penicilinas o cefalosporinas y otros ß-lactámicos) ysu sensibilidad a ser inhibidas por cloxacilina.

Luego aparecieron otras clasificaciones. Recientemente aplicando estos criterios y basadosen la clasificación de Richmond & Sykes, Bush propuso una amplia clasificación que incluyeß-lactamasas de Gram-negativos y Gram-positivos.2-4 Esta clasificación de ß-lactamasas tienecuatro grupos.

Posteriormente (1995) apareció una clasificación denominada funcional, de Bush-Jacoby-Medeiros,13 la cual se basa en la clasificación original de Bush.

La producción de ß-lactamasas puede ser constitutiva o inducible, al ser afectada por laexposición al antimicrobiano. La constitutiva mantiene un nivel estable y basal, independien-temente del estimulo externo. La ß-lactamasa inducible se produce en gran cantidad despuésde la exposición a un determinado ß-lactámico inductor. La inducción por ß-lactámicos puedeaumentar la producción por ß-lactamasa tanto como mil veces; como hemos acotado antes losI-ß-L parecen ser inductores de la enzima.

La gran y frecuente producción de ß-lactamasas como mecanismo de resistencia, condujo ala síntesis y purificación de sustancias que inhiben su actividad, estos son los inhibidores de ß-lactamasas.

Las ß-lactamasas mediada por plásmidos en Gram-negativos son comúnmente constitutivas.

107


Las ß-lactamasas cromosómicas de bacterias Gram-negativas pueden ser altamente induciblesen presencia de un particular ß-lactámico. Algunas cefalosporinas de segunda y tercera gene-ración (cefoxitin, moxalactam, cefotaxima) son resistentes a la hidrólisis ante algunas ß-lacta-masas, pero han demostrado habilidad para inducir la producción de estas enzimas por algu-nos microorganismos. De esta manera, existe potencial para el antagonismo entre ß-lactámicossi está presente uno que sea fuerte inductor de ß-lactamasa.

Las ß-lactamasas producidas por microorganismos Gram-negativos, se concentran en el es-pacio periplásmico y se producen en mucha menor cantidad, mientras que las producidas porlas bacterias Gram-positivas se localizan en el exterior y en gran cantidad.

En Gram-negativos la perturbación de la síntesis de peptidoglicanos de la pared lleva a laacumulación de sus precursores en el espacio periplásmico, produciendo éstos la señal para lainducción enzimática14 en el mismo espacio, donde se acumula la ß-lactamasa producida enmenor cantidad que en Gram-positivos.

Es importante señalar que aunque el mecanismo más importante de resistencia a los ß-lactámicos es la producción de ß-lactamasas, cualquier microorganismo puede desarrollar másde un mecanismo de resistencia a la vez, pudiendo uno de ellos ser el origen más importante dela expresión de resistencia o ser solo un factor contribuyente que ayuda a la eficacia de laexpresión de la misma.15

El camino más obvio para acabar con la resistencia debido a las ß-lactamasas es desarrollarun compuesto que las inactive. La gran y frecuente producción de ß-lactamasas como mecanis-mo de resistencia, condujo a la síntesis y purificación de sustancias que inhiben su actividad,estos son los inhibidores de ß-lactamasas.

Los inhibidores de ß-lactamasas bloquean dichas enzimas y representa el mecanismo másespecífico desarrollado para evadir la resistencia a los ß-lactámicos. Esto constituyó un impor-tante logro, pues con estos fármacos se recupera la actividad de ß-lactámicos clásicos comoampicilina, amoxicilina, piperacilina, ticarcilina, entre otros. Lamentablemente su eficaciaclínica es limitada pues sólo son capaces de inactivar algunas ß lactamasas (clase mol. A,grupo 2 de Bush).16

La idea de que un ß-lactámico pueda inhibir a una ß-lactamasa, se describió ya con el uso dela meticilina.17 Luego algunos otros compuestos han sido estudiados. La penicilina anti-estafilocóccica, cloxacilina no es hidrolizada por la ß-lactamasas producidas por S. aureus; sinembargo, por su estrecho espectro de inhibición, su uso es restringido. El nuevo concepto deinhibidores específicos de ß-lactamasas comenzó con el reporte del ácido clavulánico en 1976,18

fue el primero en ser efectivo in vitro e in vivo. Tiene una pobre actividad antibacteriana y suuso es posible al ser combinado con penicilinas y cefalosporinas inductoras de ß-lactamasas y/o sensibles a ser inacivadas por ellas. Se ha combinado para su uso con amoxicilina y ticarcilina.

Luego apareció el sulbactam, molécula semisintética a partir del ácido 6-amino penicilánico.Tiene pobre actividad antibacteriana, es activo contra N. gonorrhoeae y Acinetobacter sp. Aligual que el ácido clavulánico, tiene utilidad terapéutica al combinarlo con otro ß-lactámicoque induzca la producción de ß-lactamasas y/o que sea susceptible a la inactivación por ellas.El sulbactam es combinado con ampicilina y cefoperazona. El sulbactam y el acido clavulánicoson excelentes inhibidores de ß-lactamasas, pertenecientes a los grupos II, III y IV, de Richmondy Sykes, el grupo 2 de Bush. Sulbactam es buen inhibidor de ß-lactamasas clase C, mostrandomayor actividad que el ácido clavulánico19 ante algunas enzimas, pero este último tiene mayorpermeabilidad; de esto resulta que los dos son similares en su efecto de inhibición de la ß-lactamasa.

108


En relación al mecanismo de inhibición de ellos, es a través de la formación de un complejoestable, irreversible (ß-lactamasa-Inhibidor de ß-lactamasa) siendo posteriormente destruidala molécula, tanto la del ácido clavulánico como el sulbactam; por esta razón se denominaninhibidores suicidas.18

Por otra parte, se ha descrito unión del sulbactam a PBPs de Gram-negativos, específicamen-te a la PBP-1a y esto confiere actividad ante bacterias como E. coli, Klebsiella sp, P. vulgaris,Acinetobacter sp.

Existe otra molécula similar a estas en cuanto a su mecanismo de acción, de más recienteadquisición, el tazobactam. Dicha molécula tiene mayor actividad que sus antecesores ante ß-lactamasas cromosomales (grupo 1, 2a, 2b, 2b’’), las cuales hidrolizan cefalosporinas de terce-ra generación, por lo que su espectro es mayor.13 Existen evidencias que muestran que seproducen reacciones reversibles con cada enzima antes de que ocurra la completa inactiva-ción.13 La piperacilina fue introducida en 1981 mientras que la piperacilina-tazobactam lo fueen 1993; desde entonces ambas han jugado un papel relevante en el tratamiento de las infeccio-nes producidas por gérmenes Gram-negativos.20 El tazobactam tiene características farmacoci-néticas y farmacodinámicas que lo hacen más activo como inhibidor de ß-lactamasas que suspredecesores.16 El tazobactam es también inhibidor de ß-lactamasas pertenecientes al grupo 1de Bush.

Por otra parte, el clavulanato es inductor de ß-lactamasas del grupo I mientras que el sulbactamy el tazobactam parecen tener menor capacidad de inducción.21 Para todas las enzimas clase A,el tazobactam es el más activo. Sin embargo, el clavulanato fue mas efectivo inhibiendo las ß-LEE, derivadas de las TEM.

En relación con los inhibidores de ß-lactamasas y debido a los argumentos antes planteadosen relación a su potencial de inducir la producción de ß-lactamasas es importante conocer elefecto de su uso sobre la evolución de la resistencia a ß-lactámicos por parte de los bacilosGram-negativos aeróbicos; en este sentido, hemos publicado algunos resultados22 y vamos aampliar y discutir con mayor detalle.


En Venezuela en 1988 se creó el Grupo Venezolano de Resistencia Bacteriana (GVRB),integrado por investigadores de 29 instituciones de salud o centros de enseñanza universitaria.Esta información se adapta al programa WHONET,23 lo que ha permitido la incorporación deVenezuela a la red internacional coordinada por la OMS.

Todos los centros hospitalarios públicos o privados (desde clínicas pequeñas privadas hastahospitales universitarios con más de 500 camas) participantes registran los datos según forma-to ad-hoc. En estos formatos se registra la información sobre cada una de las cepas bacterianasidentificadas: datos del paciente, origen de la muestra, nombre de la bacteria, procedenciadentro del hospital y número de milímetros de los halos de inhibición.

Esta información es transcrita a computadoras IBM ubicadas actualmente en la Unidad deMicrobiología e Infectología del Hospital Vargas de Caracas.

WHONET (Red de la Organización Mundial de la Salud) es un programa “software” el cualacepta y analiza los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro a los antimicrobianos. Lainformación es almacenada en archivo que acepta resultados de diferentes regiones para sercomparados de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. También acepta resultados quevan a ser analizados epidemiológicamente. Este programa integra los resultados de los labora-

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torios participantes a través de todo el mundo.24 La vigilancia de la resistencia a los antimicro-bianos es esencial para identificar organismos resistentes y así lograr la adecuada orientaciónde la terapia antimicrobiana de infecciones y para mejorar los estándares de las pruebas desensibilidad.24

En todos los laboratorios participantes se empleó el método de difusión en agar, usandodiscos de reconocida calidad (Difco, BBL, Oxoid); siguiendo las normas orignales de Bauer yKirby.25 Se siguieron las normas de eficacia publicadas por la NCCLS (Comité Nacional deestándares para laboratorios clínicos).26

Se comparan porcentajes de resistencia de bacilos Gram-negativos aeróbicos ante ß-lactámicos(ampicilina, cefoperazona y piperacilina), solos y en presencia de un inhibidor de ß-lactamasa(sulbactam y tazobactam respectivamente).A. Se analizan y comparan resultados de resistencia ante piperacilina con piperacilina-tazo-

bactam (1996-1998).B. Se estudia la evolución de la resistencia durante una decada, comparando a) ampicilina con

ampicilina-sulbactam y b) se comparan resultados de resistencia de bacilos Gram-negativosaeróbicos ante cefoperazona con cefoperazona-sulbactam.Los resultados obtenidos fueron presentados como porcentajes de todos los valores indivi-

duales (un mínimo de 50 cepas de cada especie). Para comparar los porcentajes de resistenciase aplicó la evaluación estadística por la formula general del cálculo del error estándar de ladiferencia entre dos porcentajes, base del problema, que forma el numerador de la razón cono-cida como el “valor Z”. El criterio de significación estadística fue de 5%.

Resultados

Comparación de la resistencia ante la piperacilina y la piperacilina-tazobactam (1996-1998). (Gráfico 1).Compararemos las diferencias de la resistencia (D) correspondientes a los años 1996 y 1998para los diferentes gérmenes estudiados.E. coli: se muestra un aumento de la sensibilidad en presencia del tazobactam de 45 y 40% en

los años 1996 y 1998 respectivamente.P. mirabilis: se muestra un aumento de la sensibilidad en presencia del tazobactam del 10 y 4%

en los años 1996 y 1998 respectivamente.P. vulgaris: se muestra un aumento de la sensibilidad en presencia del tazobactam del 5 y 10%

en los años 1996 y 1998 respectivamente.E. aerogenes: se muestra un aumento de la sensibilidad en presencia del tazobactam del 30 y

25% en los años 1996 y 1998 respectivamente.E. cloacae: se muestra un aumento de la sensibilidad en presencia del tazobactam del 12 y

26% en los años 1996 y 1998 respectivamente.K. pneumoniae: se muestra un aumento de la sensibilidad en presencia del tazobactam del 22

y 28% en los años 1996 y 1998 respectivamente.P. aeruginosa: se muestra un aumento de la sensibilidad en presencia del tazobactam del 12 y

10% en los años 1996 y 1998 respectivamente.Acinetobacter sp.: se muestra un aumento de la sensibilidad en presencia del tazobactam del

20 y 35% en los años 1996 y 1998 respectivamente.S. marcescens: se muestra un aumento en la sensibilidad de aproximadamente 60% para el año

1996 y de menos de 10% en 1998, en presencia del tazobactam.

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Efecto del sulbactam en la evolución de la resistencia de bacilos gram-negativos aeróbicosante la ampicilina y la cefoperazona (1988-1998).

Comparación entre ampicilina y ampicilina-sulbactamEvolución de la resistencia de E .coli a la ampicilina y a la ampicilina-sulbactam (Gráfico

2). En este caso hay un ∆ entre las dos series para el año 1988 de 35%, para 1996 es de 40%y para 1998 es 44%. Las diferencias entre las dos series al compararlas con 1988, para 1996y 1998 fueron significativas (p<0,05).

Gráfico 1. Resistencia a piperacilina y a piperacilina/tazobactam en bacilos Gram-negativos aeróbicos enVenezuela. 1996-1998.

E. coli

100 _ _

80 _ _

60 _ _

40 _ _

20 _ _

0 _

% re

sist

enci

a

1996 Piperacilina1996 Piperacilina/tazobactam1998 Piperacilina1998 Piperacilina/tazobactam

P. mirabilis P. vulgaris E. aerogenes E. cloacae K. pneumoniae P. aeruginosa Acinetobacter sp Serratia sp

+

*

Gráfico 2. Evolución de la resistencia de E. coli a ampicilina sola y en presencia de un inhibidor de betalacta-masas. 1988-1998.

111


Comparación entre cefoperazona y cefoperazona-sulbactamEvolución de la resistencia de E. coli a cefoperazona y cefoperazona-sulbactam (Gráfico

3).En este caso el ∆ entre 1988 y 1996 es de 6%, para 1998 la diferencia es mayor y tambiénsignificativa.

Evolución de la resistencia de K.pneumoniae a cefoperazona y cefoperazona-sulbactam(Gráfico 4). En este caso las diferencias son significativas. Evolución de la resistencia de P.aeruginosa a cefoperazona y cefoperazona-sulbactam (Gráfico 5).

Gráfico 3. Evolución de la resistencia de E. coli a cefoperazona sola y en presencia de un inhibidor debetalactamasas. 1988-1998.

Gráfico 4. Evolución de la resistencia de K. pneumoniae a cefoperazona sola y en presencia de un inhibidorde betalactamasas. 1988-1998.

112


En este caso el ∆ para 1988 es de 7%, para 1996 es de 15% y para 1998 es de 13%. Tanto lasdiferencias 1988-1996 como 1988-1998 son significativas.

Conclusiones

Es de hacer notar el hecho de que los bacilos Gram-negativos han desarrollado todos losmecanismos de resistencia descritos para los ß-lactámicos, ante los carbapenemos, último gru-po introducido para evadir las ß-lactamasas hasta entonces identificadas. Estos mecanismosvan desde la más sofisticada bomba de eflujo, cambios en las porinas, cambios en las PBP y laproducción de diferentes grupos de ß-lactamasas (carbapenemasas). Estas enzimas son espe-cialmente sintetizadas por diferentes bacterias para inactivar a los carbapenemos.27

Estas pueden ser cromosomales y plasmídicas; de gran importancia sobre todo las plasmídicas,por su gran capacidad de diseminación incluyendo metalo-ß-lactamasas.28

En algunos de los casos estudiados, a la vez que se observa un aumento de la resistenciamayor ante el ß-lactámico solo (como es de esperar), se observa una diferencia entre ambastendencias de resistencia que va en aumento con el tiempo. La pendiente para el ß-lactámicosolo es mayor que cuando esta en presencia del inhibidor de ß-lactamasa. Las diferencias de lasresistencias entre las dos series en el primer año (1988) es menor que las diferencias de lasresistencias entre las dos series los últimos años estudiados (1996, 1998).

Se observa claramente esta diferencia en caso de E. coli, E. aerogenes y P. aeruginosa antecefoperazona y cefoperazona-sulbactam, en estos casos se demuestra significancia estadística.En los otros casos se muestra similar tendencia aunque no haya significancia.

Estos resultados son relevantes, si recordamos el efecto de inductores de ß-lactamasa que seles ha asignado a estos inhibidores,21 por lo que esperábamos disminución de su eficacia con eltiempo. Sin embargo, trabajos recientes de Lister29,30 establecen diferencias entre el tazobactamy el ácido clavulánico en su efecto de inductores de ß-lactamasa. Por otra parte, al observar

Gráfico 5. Resistencia de P. aeruginosa a cefoperazona sola y en presencia de un inhibidor de betalactama-sas. 1988-1998.

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estos resultados podemos afirmar que los inhibidores de ß-lactamasas siguen siendo de utili-dad.

Es relevante observar la alta frecuencia de resistencia de E. coli, K. pneumoniae y Acineto-bacter sp.; frecuencias que coinciden con epidemias en el mundo para los dos primeros,9 y conepidemia nacional para Acinetobacter sp.

Por otra parte, además del aumento en la frecuencia de resistencia en todo el mundo,31 y susconsecuencias directas sobre diferentes aspectos de la salud32,33,34 existe la situación de que nohay antimicrobianos con nuevos mecanismos de acción. Los que están en estudio con nuevosmecanismos de acción, se encuentran en fases muy tempranas y tomará algunos años antes deconocer sobre su posible eficacia terapéutica.

Todo lo discutido le da vigencia a los I-B-l en la terapéutica antimicrobiana; y por otra partenos señala como mecanismos importantes a ser estudiados para nuevos fármacos, aquellos queinhiben mecanismos de resistencia a los antimicrobianos en uso. Actualmente en estudio sedestacan los inhibidores de las bombas de eflujo,35 entre los cuales ya existe la glicilcilina.36

AbstractThe β-lactams antimicrobial were the first to be used, and today they still are the most

frequently used. Among the bacteria responsible of high resistance to β-lactams aregramnegative rods; the most frequent mechanism is the production of ß-lactamase We followthe trends of resistance of gram-negative rods to β-lactams alone and with ß-lactamase-in-hibitors during the decade 1988-1998.

Since 1988, The Venezuelan Group of Bacterial Resistance, with 29 health institution in thecountry; they identify, analyze and publish data on bacteria resistance of isolates from pa-tients with bacterial infection coming from hospitals and the community.

It was used diffusion disk, according NCCLS. The software program WHONET (WORLDHEALTH ORGANIZATION NET) was used.

Results. The difference in sensitivity among β-lactam and β-lactam / ß-lactamase-inhibitorare: 1) Piperacilin, Piperacilin / tazobactam: between 10% and 30% of resistance for mostisolated, except for E. coli .(45%) and Serratia sp. (60%). 2) Ampicilin, Ampicilin / sulbactam: between 10 and 30%. 3) Cefoperazone, Cefoperazone / sulbactam: between 5 and 25%.

How is expected gramnegative rods resistance to β-lactams with a β-lactamase-inhibitor(β-L-I), is lower than the β-lactam alone; furthermore the difference between them, growshigher with time. This results are relevant, since β-L-I are described as β-lactamase induc-tors.

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115


Resistencia bacteriana a los antibióticos en Venezuela.Impacto sobre los organismosque causan infecciones ambulatorias.

Guzmán M.

ResumenEl presente artículo tiene por objeto comentar el impacto de la resistencia bacteriana a los

antibióticos sobre el maneko de las infecciones amulatorias. Este problema de resistenciabacteriana afecta, no sólo, a la selección de los antibióticos dentro de los hospitales, sino queademás es un aspecto a considerar en el manejo de las infecciones ambulatorias.

Dentro de las infecciones del tracto respiratorio superior se considera al estreptococo beta-hemolítico del grupo A, neumococo y Haemophilus influenzae, como los patógenos más im-portantes. También se revisa el papel del gonococo como patógeno responsable de enferme-dades de transmisión sexual y se manejan datos venezolanos de resistencia al mismo. Sediscute, finalmente sobre los microorganismos más comunes causantes de infección intestina,como lo son Escherichia coli, Salmonella sp, Campylobacter; y se menciona el manejo de lasinfecciones urinarias ambulatorias en las cuales la E. coli es la gran protagonista.

En este artículo, vamos a comentar el impacto de la resistencia bacteriana a los antibióticossobre el manejo de las infecciones ambulatorias.

En el Boletín de la Sociedad Venezolana de Microbiología el artículo "La resistencia a losantibióticos en Venezuela", así como en el número de marzo de 1994 de la Gaceta Médica deCaracas se resumen en forma condensada todo lo que se ha hecho en Venezuela sobre la vigi-lancia a la resistencia bacteriana. Hasta ahora, la visión ha sido la de un problema fundamen-talmente dentro de los hospitales: pacientes en unidades de terapia intensiva; pacientes contratamiento prolongado con antibióticos, pacientes críticamente enfermos; que en el momentode instaurar el tratamiento para sus infecciones graves, tienen un gran problema, la existenciaindudable de multiresistencia a los antibióticos, y ese hecho en Venezuela ha quedado demos-trado claramente en el trabajo del Dr. Oswaldo Carmona y sus colaboradores constituyéndoseen un problema nacional.

Existen en la actualidad diecinueve hospitales colaborando en el proyecto. El problema no essólo en Caracas, es un problema en Valencia, Maracaibo, es un problema de varias ciudades delpaís.

Particularmente, en los últimos dos años, el surgimiento de Betalactamasas de espectro ex-pandido es una realidad indudable; por ejemplo, en el Centro Médico de Caracas, los aisla-mientos de Klebsiella pneumoniae prácticamente sin resistencia a cefalosporinas de tercerageneración, pasaron tener una resistencia de cerca del 10%. Quiero enfatizar que el problemade resistencia bacteriana afecta no sólo a la selección de antibióticos dentro de los hospitales,sino que es también un tema de consideración en el manejo de infecciones ambulatorias.

Tomado de Antibióticos e Infección 1994, 2 (2):pp5-8

9

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El concepto de infecciones manejables ambulatoriamente ha cambiado en los últimos años,probablemente como respuesta directa al costo deatención médica hospitalaria, ya la dificultadde mantener mucho tiempo al individuo en el hospital. Hoy en día existe la posibilidad deofrecer tratamiento ambulatorio de algunas infecciones graves, sobre todo, cuando están enfase estable. Lo que en Estados Unidos ha adquirido mucha popularidad bajo el nombre de"Terapia en el hogar", en Venezuela lo estamos comenzando a ver como una respuesta necesa-ria a un problema creciente de costos.

Nos vamos a referir al manejo de aquellas infecciones bacterianas, leves o moderadas, en lascuales la selección de antibióticos es parte de su manejo adecuado, fundamentalmente, a infec-ciones del tracto respiratorio superior, infección urinaria no complicada, infección intestinalbacteriana, enfermedades de transmisión sexual, las cuales no requieren que el enfermo seahospitalizado. Se pudiera agregar a la lista infecciones cútaneas, osteomelitis crónica.

Si se consideran las infecciones del tracto respiratorio superior, como amigdalitis bacterianaaguda, sinusitis y otitis media, en las cuales está. indicado el uso de antibióticos, la selecciónde antibióticos puede ser la diferencia entre un curso más tórpido, con la presencia de compli-caciones, o en lograr que el enfermo se recupere más rápidamente.

En el caso específico de la amigdalitis bacteriana, aunque existen un gran número de agentesbacterianos capaces de producir esta infección, el estreptococo beta hemolítico del grupo A,constituye el microorganismo sobre la cual se basa la selección empírica de antibióticos. Hastahoy la selección había sido, sin ninguna reserva, la penicilina, salvo en individuos con alergiaa penicilina, lo que justificaría el uso de drogas alternativas. Dentro de estas alternativas en elmanejo de la infección por estreptococos están: eritromicina, clindamicina, lincomicina, otrosmacrólidos, tetraciclinas.

Hay reportes sobre resistencia a clindamicina y eritromicina en la literatura desde hace algu-nos años.

En Venezuela, y tomando los datos específicamente del Centro Médico de Caracas, hemosaislado estreptococos beta hemolíticos del grupo A, desde 1984. Para 1990 el total de resisten-cia del estreptococo del grupo A a la eritromicina era 2% ya la clindamicina del 4%.

Hace 10 ó 15 años la tetraciclinas eran utilizadas con frecuencia para el manejo de infecciónaguda del tracto respiratorio superior, particularmente las tetraciclinas con vida media prolon-gada que se podían utilizar dos veces al día. En la actualidad, el porcentaje de resistencia atetraciclina en el estreptococo del grupo A está en el orden del 30%. Particularmente piensoque la tetraciclina no juega ningún papel en esta indicación, pero si alguien pensara lo contra-rio, los datos de resistencia expuestos justificarían no hacer uso de esta droga para el manejo deesta infección.

La resistencia del estreptococo del grupo A a la penicilina, parecería un problema inexisten-te, o en todo caso muy infrecuente.

Para nuestra sorpresa, sin encontrar explicación y sin haber hecho hasta hoy ningún estudioadicional sobre este tipo de bacteria, en los aislamientos de 1990 el 7% de éstas 57 cepas, loque sería 4 ó 5 cepas, se situaron en lo que uno llamaría hoy una zona de sensibilidad interme-dia. En 1992 se aislaron en el Centro Médico, 50 cepas de estreptococos betaemolíticos delgrupo A. La resistencia a eritromicina que estaba en 2% en 1990, se elevó a 8%. En esteperíodo no vimos resistencia para clindamicina, observamos resistencia elevada a las tetraci-clinas, y para nuestra sorpresa, el 2% de los estreptococos del grupo A aislados, probablemente,en este caso solo una sola cepa, se situó en una zona de inhibición alrededor del disco depenicilina menor a 20 mm. No sabemos si esto en realidad representó verdadera resistencia o

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no. Es posible que pudiera estarse presentando resistencia a penicilina, quizá ésta, es unainterpretación equivocada de un fenómeno que pudo haber sido error de laboratorio. No obs-tante, pareciera que estamos entrando en una tendencia en el manejo de una infección para lacual nadie pensaba que habría problemas de resistencia en la selección de antibióticos.

El neumococo está entre los agentes causantes más frecuentemente, de infecciones graves(neumonía, meningitis), así como de infecciones no consideradas como graves y de tratamien-to ambulatorio (sinusitis, otitis media). La selección de antibióticos en el manejo de infeccio-nes por neumococo, en Venezuela tampoco se consideraba un problema hasta años recientes.¿Qué ha pasado con el neumococo en Venezuela? La penicilina es el antibiótico al cual hay quevigilar con mayor atención. Hay dos formas de detectar resistencia a penicilina en neumococo:1) haciendo concentración mínima inhibitoria; y 2) con método de discos de papel. Se hademostrado, que se puede hacer un adecuado despistaje de resistencia a penicilina utilizando eldisco de µg de oxacilina y una zona igual o menor de 19 mm, como criterio de sensibilidaddisminuida a la penicilina.

La Dra. María Gómez en dos oportunidades (en 1986 y recientemente en el Boletín de laSociedad Venezolana de Microbiología, de Enero de 1992) demostró que cerca del 10%, 7% y5% (líquido céfalo-raquídeo, hemocultivo o neumonía) de los neumococos aislados en enfer-medades invasivas en Venezuela,tenían concentraciones mínimas inhibitorias a la penicilinasuperiores a 0,6 µg/ml, entrando dentro de la categoría de modera-damente sensibles, e inclu-sive, demostró la existencia de neumococos altamente resistentes a penicilina en Venezuela.

Nosotros, con los datos del Centro Médico, evaluamos los hallazgos de la Dra. Gómez,utilizando el método del disco de oxacilina yencontramos un porcentaje importante de sensibi-lidad disminuida a la penicilina, en los neumococos aislados en nuestro centro.

En un primer momento pensamos que se trataba de un problema venezolano, sin embargo,tuvimos la oportunidad de ir a Chile en Mayo del presente año, y pudimos preparar un estudio,que será publicado, en la revista Infectious Diseases Clinics of North America, donde se com-pararon los datos de resistencia venezolanos con otros datos latinoamericanos. Los datos deresistencia de neumococo del Centro Médico, entre 7,1 y 21,7%, no fueron muy diferentes a losque se encontraron en Argentina, donde se reportó unporcentaje de disminución de sensibilidad a penicili-na en neumococos, por encima del 20%. La disminu-ción de la sensibilidad de los neumococos a penicili-na, es un problema existente en Venezuela ylatinoamérica hoy en día, y el manejo de las infeccio-nes graves causadas por este organismo, así como enel manejo de las infecciones susceptibles a tratamien-to ambulatorio, este fenómeno debe ser tomado encuenta.

El Haemophilus influenzae protagonista importan-te de la enfermedad invasiva en niños, es además unagente involucrado frecuentemente en otitis o sinusitis en niños. En el trabajo realizado por losDres. L. Rubino, L. Bofill, J . Murillo, K. Gibson, en el Centro Médico de Caracas en 1991,encontraron sensibles a penicilina a sólo el 63% de los H. influenzae estudiados; dicho de otramanera, cerca del 34%, 35% de H. influenzae fueron resistentes a penicilina. Por lo tanto,utilizar ampicilina en forma empírica en el manejo de infecciones por este organismo, pudieraser una decisión equivocada. Este reporte tomó en cuenta que a pesar de que el método de

Neumococos con sensibilidad disminuidaa la penicilina. Centro Médico de Caracas.6

Año N° de cepas % con sensibilidad disminuida

1986 40 11,11987 26 3,71988 23 3,71989 16 7,11990 24 19,01991 13 25,0

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difusión en disco es la prueba más versátil, segura y reproducible para detectar resistencia, estatécnica requiere modificaciones, bien sea del medio utilizado, o de las zonas de interpretacióncuando se habla de Haemophilus, gonococo.

El gonococo es uno de los organismos responsables de enfermedades de transmisión sexual.Al igual que en el caso de el Haemophilus, además de determinar la sensibilidad por el métododel disco, debe hacerse una detección específica de betalactamasas.

Existe una excelente revisión de la Dra. Plá, publicada recientemente en el Boletín de laSociedad Venezolana de infectología, sobre la situación del gonococo resistente a la penicilinaen Venezuela. El primer trabajo de este tipo fue publicado por el Dr. Arévalo en 1983, pocodespués el de la Ora. Plá y algunos que no se han publicado, así como los nuestros, confirmanque del total de gonococos en los que se determinó sensibilidad a penicilina en Caracas, alrede-dor del 25% al 30% resultaron resistentes. Eso significa que en el manejo ambulatorio de estainfección, penicilina no debe ser la droga de elección.

El Centro de Control de Enfermedades ha sugerido que en aquellas áreas donde más del 5%de los gonococos son resistentes a penicilina, sean todos tratados como resistentes a penicilina;esto implica una modificación del esquema de tratamiento tradicional, lamentablemente máscostoso, pasando a ser las cefalosporinas de 3a generación o quinolonas las alternativas actua-les. Algunas de las drogas efectivas sobre gonococo resistentes están disponibles, pero es máscostoso no curar una enfermedad que utilizar el antibiótico adecuado que la pueda erradicar.En el caso de gonococo, la sensibilidad a otros antibióticos, demuestra que las cefalosporinasde 3a generación y quinolonas son alternativas adecuadas en el manejo de la infección gonoc6cicaaguda no complicada. La diarrea no es realmente un problema de uso de antibióticos, más bienes un problema social, un problema de hidratación, un problema en el cual los antibióticosjuegan un papel de menor relevancia en los que se refiere a su solución. Tratar de basar cual-quier campaña para la solución del problema de la diarrea en la selección de antibióticos seríaun error; sin embargo, existen algunas circunstancias muy específicas en las cuales la utiliza-ción de antibióticos en el niño o en el adulto con diarrea está claramente indicada. Veamos cuales la situación de los antibióticos y de su resistencia en cepas productoras de enfermedadesintestinales en Venezuela.

Resistencia del neumococo a la penicilina. Centro Médico de Caracas.6

Año 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 9 Total

R/T 1/6 0/3 0/4 1/9 0/9 3/11 4/13 3/12 4/7 2/7 5/11 3/4 26/96

% 16,6 0,0 0,0 11,1 0,0 27,3 30,7 25,0 57,0 28,6 45,5 75,0 27,08

% de resistencia de Escherichia coli a los antibióticos. Venezuela 1991.

Penicilinas Cefalosporinas Aminoglucósidos Otros

Antibiótico % Antibiótico % Antibiótico % Antibiótico %

Ampicilina 50 Cefalotina 34 Amikacina 5 Trim/Sulf 30Sulb/amp 21 Ceftazidima 2 Gentamicina 6 Norfloxacina 3Carbapenem 46 Ceftriaxona 2 Tobramicina 6 Ciprofloxacina 1Piperacilina 21 Cefotaxima 2 Dibekacina 8

Cefoperazona 2 Netilmicina 2

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Los datos venezolanos demuestran si uno compara el año 1986 con e11991, que hubo máscasos de diarrea infantil y muertes por esta entidad, en 1991. Las dificultades económicas y lapobreza pueden verse de muchas maneras, pero, sin duda, se reflejan en la incidencia y muertepor enfermedades diarréicas.

La Escherichia coli es uno de los microorganismos más comunes responsables de infecciónintestinal. Aunque muchas veces no es imprescindible el uso de antibióticos; para muchosmédicos, una diarrea aguda, es una indicación para utilizar trimetoprim/sulfametoxazol.

De acuerdo a los datos venezolanos para 1988, la cifra de resistencia a trimetoprim/sulfame-toxazol es muy elevada, con una prevalencia nacional de resistencia a esa combinación porencima del 30%.

En el caso de la ampicilina se encontró un 34% de resistencia, en tanto que para la combina-ción sulbactam/ ampicilina, la sensibilidad vuelve a estas cepas. Este pudiera ser un caso en elcual este tipo de combinaciones claramente devuelve la sensibilidad en una bacteria específica.

En el caso de Salmonella sp., en datos del Centro Médico, hemos podido observar un 50% deresistencia a las sulfas y 40% para la combinación trimetoprim/ sulfametoxazol.

Por lo tanto, el uso empírico de la combinación trimetoprim/sulfametoxazol como agenteantibacteriano en pacientes Con diarrea aguda, en los cuales está indicado uso de antibióticos,no parece adecuado de acuerdo a estos datos de sensibilidad.

El Campylobacter probablemente está entre las tres primeras causas bacterianas de diarreaen Venezuela. Cada vez se aísla con mayor frecuencia en pacientes Con diarrea aguda.

De los antibióticos usados contamos con la eritromicina, de la cual nunca habíamos evalua-do los datos de resistencia del Campylobacter. Sorprendentemente, de los aislamientos deCampylobacter realizados este año, 33% fueron resistentes a eritromicina.

Para finalizar haré mención de los que sería el manejo de las infecciones urinarias ambula-torias, en las que de nuevo, aunque no es el único organismo, la E. coli es el gran protagonista.

¿Es la ampicilina es una buena alternativa en el tratamiento de infección urinaria empírica-mente? En principio sí; sin embargo, en nuestro país, o al menos en en nuestro hospital,pareciera que no, debido al elevado porcentaje de resistencia a ésta, alrededor de (53%). Adiferencia de lo que observamos con la Shigella, la combinación ampicilina/sulbactam mejoraconsiderablemente el porcentaje de resistencia, pero no lo hace a cero.

AbstractThe following article is about the impact of antimicrobial resistance to antibiotics in the

management of ambulatory infections. This is problem that affects not only the antibioticselection in hospitals but also should be considered when managing ambulatory infections.In the lower respiratory tract infections we can consider ß-hemoliticus Streptococcus GroupA, Pneumococcus and Haemophilus influenzae among the most important pathogens; we alsoreview the role of Gonococcus, as the responsible pathogen for sexual transmitted diseasesand we show some of its resistance data in Venezuela. Finally, we discuss the most commonmicroorganisms responsible for intestinal infections; and the management of ambulatory in-fections, in which E. coli is the main character.

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Resistencia bacteriana a los antibióticos.Implicaciones en infecciones de oído,senos paranasales y garganta

Bacci S

La otitis media aguda es una causa frecuente en la consultapediátrica y la sinusitis aguda bacteriana está entre los primerosmotivos de consulta de pacientes adultos a médicos generales,internistas y otorrinolaringólogosl (Figura 1 y 2).

Los gérmenes más frecuentes encontrados en este tipo de in-fecciones se señalan en la tabla 1. El Streptococcus pneumoniae(neumococo) es responsable de aproximadamente 30 a 50 % delos episodios de otitis media aguda. por lo que cualquiera quesea el antibiótico utilizado debe incluir al neumococo dentro desu espectro de acción. El Haemophilus influenzae (HI) es el se-gundo germen en infecciones de otorrinolaringología (ORL), in-cluyendo las cepas tipificables (b) y las cepas no encapsuladas,siendo estas últimas agentes frecuentes de otitis media aguda enniños, donde con frecuencia HI es la bacteria más comúnmenteaislada. Moraxella catarrhalis, coco Gram negativo de la floraresidente orofaríngea, es considerada un agente etiológico fre-cuente de otitis media aguda. En general, los microorganismosencontrados en sinusitis aguda son los mencionados anterior-mente, incluyendo anaerobios obligados de la flora orofaríngeanormal.

Como agentes etiológicos menos frecuentes se encuentran Staphylococcus aureus, Strepto-coccus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias, Mycoplasma pneumoniae, virusy hongos. Este artículo sólo se referirá a la resistencia de los antibióticos de S. pneumoniae, H.influenzae y otros agentes de infecciones en ORL.

Aunque es cierto que la etiología de estas infecciones es altamente predecible, casi la totali-

Tomado de Antibióticos e Infección 1994, 2 (3):pp15-22

ResumenEl tratamiento más adecuado de las infecciones de oído, senos paranasales y garganta está

sujeto a los cambios en el patrón de resistencia de los organismos patógenos más frecuentes.Los reportes de resistencia del neumococo a la penicilina y trimetoprim/sulfametoxazol, laprevalencia de Haemophilus influenzae (HI) y Moraxella (Branhamella) catarrhalis produc-tores de betalactamasas en varias partes del mundo, hacen necesaria una revisión de la vi-gencia de de los antibióticos conocidos como primera elección en nuestro medio. Factoresadicionales a la resistencia bacteriana deben ser considerados al elegir un antibiótico encada paciente en particular.

Figura 1. Otitis media aguda:Fase temprana (superior) y tardía.

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dad son tratadas en forma empírica por la dificultad en la toma,en forma rutinaria de muestras clínicas representativas. Por estodesconocemos la sensibilidad del patógeno en cada paciente enparticular, teniendo que recurrir a patrones de resistencia reco-nocidos en escasos estudios, la mayoría ajenos a nuestra reali-dad. Para complicar aún más el panorama, en aquellos casosdonde se aislan la bacterias responsables, los resultados de laspruebas de sensibilidad in vitro per sé, no predicen con certezael resultado clínico, en especial cuando el antibiótico se admi-nistra por vía oral.2

S. pneumoniae y resistencia a penicilinaLa incidencia creciente de la resistencia del neumococo a la

penicilina, es realmente preocupante (Figuras 3 y 4). Por más de40 años la penicilina ha sido la droga de elección de las infeccio-nes producidas por neumococo, de tal manera que, hasta hacepoco tiempo no se justificaba realizar pruebas de sensibilidad enel Laboratorio de Microbiología. Actualmente se recomienda larealización de estas pruebas, utilizando por el método de difu-sión de Kirby y Bauer, el disco de oxacilina de 1 µg y tomandoun valor límite de 19 m m del halo de inhibición.3 Una zona deinhibición menor o igual a 19 mm constituye evidencia presuntivade "sensibilidad disminuida a penicilina" que incluye doscategorias: resistencia intermedia, o franca resistencia a la peni-cilina. Esta distinción amerita la realización del método de con-centración inhibitoria mínima por dilución (CIM) ya que el dis-co de oxacilina no permite diferenciar cepas con resistencia in-termedia (CIM: 0,1-1,0 µg/ml) de aquellas cepas con franca re-sistencia, o resistencia de alto nivel (CIM mayor o igual al µg/ml en aislamientos de líquido cefaloraquídeo y 2 µg/ml para elresto de las muestras).

El mecanismo de resistencia del neumococo a penicilina, adiferencia del estafilococo, no es por producción de beta-lacta-masas, sino debido a la disminución de la afinidad de las proteinasfijadoras de penicilina, enzimas ubicadas en la membrana celu-lar.

Desde los años 70 aparecen reportes aislados de cepas de neu-mococo resistente a la penicilina y en la actualidad esta situa-ción se ha extendido a casi todo el mundo. En Francia la fre-cuencia de resistencia de alto nivel, aumentó de un 13% en 1988a 48% en 19904. Una situación similar ocurrió en España aun-que la proporción de cepas con alto nivel de resistencia, parecehaber disminuido hasta 21% en 1991.5 Recientemente en Nor-teamérica, algunos niños tratados por otitis media aguda conamoxicilina o amoxicilina-clavulánico, han desarrollado menin-gitis causada por neumococo con alta resistencia a penicilina.6,7

Figura 2. Sinusitis aguda. Vela-miento en los senos maxilar y fron-tal izquierdos.

Figura 3. Streptococcus pneumo-niae (neumococo). Aspecto de lascolonias en agar-sangre.

Figura 4. Hemólisis alfa del Strep-tococcus pneumoniae (mitad su-perior) y Streptococcus viridans(mitad inferior). La inhibición delcrecimiento del neumococo por eldisco de optoquina ayuda a su dis-tinción.

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En un estudio reciente en Memphis, EEUU, Leggiadro y cola-boradores8 encontraron 29% de resistencia del neumococo a pe-nicilina en aislamientos de niños menores de 6 años con otitismedia.Neumococos resistentes a penicilina se han documenta-do de otitis media recurrente de niños en hogares de cuidadodiario.9

En Venezuela, Maria J. Gomez estudió 32 cepas provenientesde diferentes hospitales y clínicas. Dieciocho cepas fueron ais-ladas de hemocultivo o líquidos esteriles. Se determinó la sensi-bilidad por la técnica de difusión con discos y la concentracióninhibitoria mínima por dilución en agar. Siete cepas (21,9%)demostraron resistencia intermedia a penicilina y ninguna delas cepas demostró resistencia de alto nivel.10

La evolución de la distribución de la resistencia en el tiempoobservada en la experiencia española, sugiere que el aumentoen las cepas con resistencia intermedia (CIM 0,1 1ug/ml) pre-cede la aparición de las cepas con alto nivel de resistencia (CIM >µg/ml). Este fenómenopuede ocurrir en Venezuela, donde los reportes hasta la fecha no incluyen neumococos con altonivel de resistencia. Datos del Centro Médico de Caracas señalan a un 21,7 % de neumococoscon sensibilidad disminuida a la penicilina por el método de difusión del disco de oxacilina.11

Las implicaciones clínicas de estos hallazgos en infecciones de oido y senos paranasales noestán bien estudiadas. Para algunos, el problema de la resistencia de neumococo en otitis me-dia es actualmente subestimado, debido a la baja frecuencia de toma de muestras y documenta-ción microbiológica.12 Ciertamente, la posibilidad de meningitis aguda como complicación deotitis media aguda en niños menores de 12 meses 9 y las alteraciones en la audición en otittisrecurrentes exigen decisiones terapéuticas adecuadas. Sin embargo, hasta no obtener un mejorconocimiento del alcance de este problema en la práctica diaria, la ampicilina y amoxicilinason drogas efectivas para neumococo ya las dosis usadas pueden alcanzar ni veles en sangre yoído medio adecuadas para cepas con resistencia intermedia, aunque insuficientes para aque-llas con resistencia de alto nivel.13 Tampoco sabemos con certeza si el tratamiento de pacientescon neumonía neumocóccica con organismos de sensibilidad disminuida a la penicilina, nece-sita ser sustituido, pero probablemente seria recomendable utilizar dosis de penicilina superio-res a las usadas en el pasado, junto con un cuidadoso seguimiento de la respuesta clínica. Enmeningitis aguda por neumococo con resistencia intermedia, está indicado el uso de cefalospo-rinas de tercera generación como ceftriaxona y cefotaxima o vancomicina, debido a la elevadamorbi-mortalidad de esta infección. En este caso se ha recomendado utilizar el disco deceftizoxima para investigar la sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación.14 cefepime ycefpirome, ambas cefalosporinas de cuarta generación y los carbapenémicos biapenem y mero-penem, son opciones futuras que están siendo evaluadas para meningitis por germenes resis-tentes.15

Resistencia de neumococo a otros antibióticosLa resistencia in vitro de S. pneumoniae a trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMT) oscila

entre menos del 10% en Suecia hasta un 50% en España y Hungría16 La resistencia es signifi-cativamente mayor en cepas de oido medio y esputo, comparado con sangre. La resistencia acloranfenicol en España para 1992 era de 27%. Resistencia a eritromicina en Estados Unidos

Tabla 1. Patógenos aislados eninfecciones de oído y senosparanasales.

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisStaphylococcus aureusStreptococcus pyogenesAnaerobiosBacteroides spPeptostreptococcusFusobacterium sp

Gram-negativosPseudomonas aeruginosaK. pneumoniaeEscherichia coli

Virus

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está en un rango de 11-23%. La resistencia de alto nivel a eritro-micina (CIM >64 µg/ml) debe ser interpretada como resistenciaal resto de los macrólidos, incluyendo claritromicina, azitromi-cina y roxitromicina.

La sensibilidad del neumococo a la fluoroquinolonas, es consi-derada por lo general limítrofe. Aunque un buen número de in-fecciones de ORL muestran buena respuesta a quinolonas, la re-sistencia está en aumento.17 Estos nuevos antibióticos no debenser utilizados de rutina en sinusitis aguda.Resistencia de Haemophilus influenzae a aminopenicilinas

Las infecciones invasivas, tales como meningitis, epiglotitis,celulitis, osteomielitis y neumonía, debidas a HI, son producidasmayoritariamente por cepas capsuladas (principalmente tipo b)(Figura 5 y 6). Las cepas no invasoras (no encapsuladas o notipificables) tienen una predilección especial a causar infeccio-nes de mucosas, tales como otitis, sinusitis y bronquitis en pa-cientes fumadores con enfermedad bronco-pulmonar crónica.18

A diferencia de la situación del neumococo resistente a penicili-na, donde la resistencia es menor en cepas productoras de bacte-remia que en infecciones de ORL, la resistencia de HI a amino-penicilinas tiende a ser más alta en las cepas responsables deenfermedad invasora (capsuladas tipo b), que en las no capsuladas.La resistencia de HI a las aminopenicilinas debe ser estudiada yanalizada de acuerdo a la realidad local de la práctica médica, yaque existen importantes variaciones entre una comunidad a otray entre un país a otro. La resistencia a ampicilina en EstadosUnidos es del 15 al 25 %, dependiendo de la localización geo-gráfica.19 En el Reino Unido las cifras están alrededor del 8%para cepas no encapsuladas.20 La situación en Latinoamerica varíasegún la procedencia de los estudios. En Venezuela hay datos nopublicados de hasta 30% de resistencia de HI a ampicilina.11 EnChile, Cona y colaboradores reportan en 1993, 28 cepas resis-tentes (8,5%) de un total de 328 cepas aisladas de cuadros no

invasivos, sin especificar producción de beta-lactamasas.21 Ulloa y colaboradores estudiaron406 cepas provenientes de infecciones no invasoras y encontraron 52 (12,8%) resistentes aampicilina, todas beta-lactamasas positiva.22 La prevalencia de producción de beta-lactamasases aún menor en otros paises de la zona. Gatti, en La Plata, Argentina, reporta 100% de sensi-bilidad en 43 cepas aisladas en niños con otitis media supurativa y todas las cepas fueron beta-lactamasas negativa.23 En Cali, Colombia, Camacho estudió 50 niños con otitis media conefusión, encontrando HI como principal germen etiológico en un 38% y ninguna de ellas fueproductora de betalactamasas.24

La resistencia de HI beta-lactamasas negativa aminopenicilinas es baja (inferior a 5% ), en lamayoría de las publicaciones provenientes de Estados Unidos, Reino Unido y Europa.25

De acuerdo a la gran variabilidad en los datos presentados, queda claro que se necesita unmejor estudio de la situación, en relación con HI productor de betalactamasas en Venezuelaantes de recomendar desplazar a las aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina) como drogas

Figura 5. Satelitismo de las colo-nias transparentes de Haemoph-ilus influenzae alrededor de lasgrandes colonias blancas deStaphilococcus aureus, que leproporcionan al Haemophilus elfactor V.

Figura 6. Requerimientos de fac-tores de crecimiento X y V de H.influenzae (lado izquierdo) y H.parainfluenzae (derecho).

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de primera elección para el tratamiento de infecciones en laesfera de ORL.

Resistencia de H. influenzae a otros antibióticosEl problema de resistencia de HI a macrólidos parece ser un

problema farmacológico mas que de resistencia. HI tiene unaresistencia natural a bajas concentraciones de macrólidos. Si seutilizan dosis adecuadas se obtiene una buena respuesta clíni-ca.26 Nuevos macrólidos como la azitromicina tiene una activi-dad in vitro superior a la eritromicina, aunado a una mejor tole-rancia gástica.

La resistencia a TMP-SMT parece ser baja en Norteamérica(<5%) y más alta en países europeos (3-15%).27

Faringoamigdalitis aguda bacterianaEsta afección es causada casi siempre por el Streptococcus

Beta-hemolítico del Grupo A 0 Streptococcus pyogenes(Figuras7 y 8). Afortunadamente, este germen no ha desarrollado resis-tencia a la penicilina. Recientemente, han habido reportes decepas con sensibilidad disminuida a la penicilina, aisladas deinfecciones no faringeas en Argentina.28 En el Centro Médico de Caracas, se aislaron porprimera vez en 1991 cepas con diámetro del halo de inhibición considerado como resistente(archivo Laboratorio de Microbiología). Sin embargo, estos reportes preliminares deben serconfirmados. La diseminación de S. pyogenes potencialmente resistente a penicilina, proba-blemente será limitada por la dificultad de este germen de adquirir ADN extraño.

En pacientes con falla terapéutica con el uso de penicilina en faringo-amigdalitis aguda y enmenor proporción en otitis media aguda, se ha incriminado la presencia de copatógenos conpatogenicidad indirecta los cuales contribuyen poco al proceso infeccioso, pero lo prolonganayudando a los patógenos a sobrevivir al tratamiento con antibióticos beta-lactámicos. Entreestos microorganismos productores de beta-lactamasas se encuentran especies de Haemoph-ilus, S. aureus, M. catarrhalis y bacilos Gram negativos anaerobios como Fusobacterium,Bacteroides, Prevotella y Porphyromonas.29 El uso de cefalosporinas, clindamicina, amoxici-lina-ácido clauvulánico y ampicilina-sulbactam, ha sido señalado por algunos autores de pro-ducir menor porcentaje de fallas y recurrencias, además de un mayor porcentaje de erradica-ción del S. pyogenes de la garganta.30,31 La combinación trimetoprim-sulfametoxazol no esefecti va sobre este microorganismo.

Resistencia de otros microorganismos implicados en infecciones de ORLActualmente, más de 85% de las cepas de Moraxella catarrhalis aisladas en Europa, Esta-

dos Unidos y Canadá son productoras de beta-lactamasas.32 La literatura en Venezuela enrelación al aislamiento y resistencia de este germen es inexistente.

El Staphylococcus aureus y la Pseudomonas aeruginosa son gérmenes de importancia se-cundaria en la mayoría de las infecciones de ORL. Aunque el S. aureus produce menos del 5%de todos los episodios de sinusitis aguda, las complicaciones intracraneales, como empiemasubdural, absceso epidural y celulitis orbitaria, pueden ser severas. El porcentaje de resistenciade Staphylococcus aureus a oxacilina en Venezuela está alrededor de 10-30%.33 Es de esperar,

Figura 7. Faringoamigdalitis agu-da por Streptococcus pyogenes.

Figura 8. Hemólisis beta delStreptococcus pyogenes en agarsangre.

126


que las cepas aisladas en infecciones no inva-soras y extrahospitalarias como las observa-das en el area de ORL, tengan una resistenciamenor. El S. aureus resistente a oxacilina, debeser considerado resistente a los otros Beta-lactámicos incluyendo las combinaciones coninhibidores de beta-lactamasas, ya que el me-canismo de resistencia no es mediado por pro-ducción de betalactamasas sino por cambio enla afInidad del blanco de acción de los beta-lactámicos, las llamadas proteínas fijadoras depenicilina.

La Pseudomonas aeruginosa es aislada aúncon menor frecuencia, en este tipo de infec-ciones. Es causante de otitis externa aguda,comúnmente llamada "oído del nadador". Laotitis externa maligna, es una infección seve-ra con afectación del cartílago, que se presen-ta principalmente en diabéticos con acidosismetabólica e inmunocomprometidos y, juntocon enterobacterias en sinusitis de pacienteshospitalizados portadores de tubos naso-gás-tricos y naso-traqueales. En pacientes con in-fección por HIV ha sido descrito el papel dePseudomonas aeruginosa en sinusitis crónicay recidivante, rebelde a tratamientos convencionales. La resistencia en Venezuela de este gérmena los antibióticos beta-lactámicos, aminoglicósidos y fluoroquinolonas es considerable.33

La resistencia de los anaerobios, específicamente los del género Bacteroides ha sido estudia-da por Beatriz Nieves en la Universidad de los Andes (comunicación personal). Las drogas deprimera línea lo constituyen el metronidazol, cloranfenicol, imipenem y combinaciones debeta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasas. El metronidazol tiene acción predomi-nante sobre bacilos Gram negativos anaerobios estrictos como el Bacteroides fragilis y Fuso-bacterium sp. Su acción sobre los cocos Gram positivos como Peptococcus y Peptostreptococ-cus de la boca es inferior. La penicilina tiene buena acción sobre estos anaerobios de la floraorofaringea, no así sobre Bacteroides sp productores de beta-lactamasas. No es infrecuente laparticipación de cepas de Bacteroides en infecciones de ORL.

Consideraciones terapéuticas en infecciones de ORLLas alternativas terapéuticas en infecciones de oído, senos paranasales y garganta que ofrece

la industria farmacéutica, se han ido incrementando a un ritmo vertiginoso en los últimosaños, en parte por la realidad de la resistencia a ampicilina mediada por beta-lactamasas y elreconocimiento del papel de Moraxella catarrhalis como gérmen pátogeno de vias respirato-rias.34 En la tabla 2 se presentan los nuevos antibióticos disponibles en el mercado venezolanode mayor impacto en la práctica diaria. La principal controversia está en la escogencia de losantibióticos de primera línea, en el tratamiento de otitis media aguda en niños y sinusitis en

Tabla 2. Nuevos antimicrobianos de mayorimpacto en medicina ambulatoria en Venezuela.

1. Cefalosporinas2da generación: Cefuroxima, cefaclor, loracarbef*3ra generación: Cefpodoxima, ceftibuten, cefixima

2. Macrólidos:Roxitromicina, claritromicina, azitromicina,miocamicina

3. Aminopenicilinas con inhibidores deß-lactamasasAmoxicilina/clavulánico, ampicilina/sulbactam

4. FluoroquinolonasCiprofloxacina, lomefloxacina, pefloxacina,ofloxacina, fleroxacina

*No disponible en toda Venezuela

Tabla 3. Incidaciones para el uso de antimicrobia-nos alternativos en infecciones de ORL.

• Falla en el tratamiento inicial• Persistencia de la infección después de 10-14 días• Fallas a tratamientos previos• Evidencia de resistencia in vitro del agente identifi-

cado• Alta incidencia de organismos resistentes en la

comunidad

127


pacientes adultos. Aunque la elección de ampicilina, amoxicilina y trimetoprim-sulfametoxa-zol, ha sido objeto de algunas críticas, no existe información sólida suficiente en nuestro medioque apoye el uso rutinario de antibióticos resistentes a la acción de beta-lactamasas comodrogas de elección en otitis y sinusitis aguda simple, especialmente en pacientes que presentanun primer episodio. Gran parte de estas infecciones se resuelven con estas drogas, considera-das por algunos, obsoletas. En sinusitis aguda, estudios comparativos controlados con placebono han mostrado mejores resultados con el uso de penicilinas de espectro ampliado (amoxici-lina-ácido clavulánico) y cefaclor comparado con amoxicilina.35,36 Necesitamos estudios desensibilidad in vitro y experiencias clínicas locales, para analizar si la magnitud de las fallas alos antibióticos considerados de primera elección, justifica su sustitución definitiva por anti-bióticos de mayor costo. Algunas de estas fallas pueden ser toleradas por el médico antes deabandonar los antibióticos de elección.37 Los nuevos antibióticos deben aprovecharse comoalternativas en el tratamiento de pacientes con infecciones que no respondan al antibiótico deelección, en infecciones severas, e infecciones crónicas y recidivantes, debido a su alto costo(Tabla 3). Es importante considerar el costo de la medicación. El uso de drogas con costossuperiores que erradiquen el patógeno, reduzcan los efectos colaterales, intervalo de dosifica-ción, número de consultas médicas y medicación posterior, tienen sin duda un impacto favora-ble en la relación costo-efectividad.38 En niños con fallas terapéuticas, el tiempo y dinero per-didos en otra consulta por padres que se ausentan de su trabajo, es otro factor a considerar.Finalmente la confianza médico-paciente puede verse afectada después del fracaso de un régi-men terapéutico. Los padres con capacidad adquisitiva adecuada, con frecuencia prefieren unmedicamento de mayor costo que les represente el menor margen de fracaso clínico. Todosestos factores deben ser considerados a la hora de elegir un antibiótico, en cada paciente enparticular. La posibilidad de la diseminación en un futuro cercano de cepas de neumococoresistente a penicilina y Haemophilus influenzae productor de beta-lactamasas en infeccionesde ORL en Venezuela es real. Las nuevas cefalosporinas, en especial cefuroxima y cefpodoxima,amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactan y los nuevos macrólidos como azitromicina yclaritromicina constituyen buenas alternativas.

No debe olvidarse que la persistencia de síntomas en niños con otitis media aguda, puededeberse a infección viral concurrente y que episodios de otitis en aparencia bacterianos, tienenuna resolución espontánea sin antibióticos.

El papel de los anaerobios cobra importancia en adultos con sinusitis crónica, donde el usode ampicilina o amoxicilina con inhibidores de beta-lactamasas está bien justificado.

La droga de elección para faringo-amigdalitis aguda por Streptococcus pyogenes sigue sien-do la penicilina, teniendo presente la posibilidad de falla y recurrencia ocasionados por laexistencia simultánea de copatógenos. Las quinolonas, deben formar parte del tratamientoúnicamente en pacientes seleccionados como fue comentado anteriormente. Su amplio espec-tro y acción limitada sobre neumococo hacen de las quinolonas drogas inapropiadas para lagran mayoría de estas infecciones.

Por último, el criterio clínico y microbiológico debe prevalecer ante la presión de paciente yfamiliares ansiosos por la indicación antimicrobiana, algunas veces hasta por vía telefónica.Debemos acabar con el mito asimilado por algunos pediatras y médicos de adultos, de que lospacientes no quedan satisfechos si no abandonan el consultorio de un médico sin la indicaciónde antibióticos. Tal vez se deba educar a la población, para que en vez de exigir la prescripciónde antibióticos a sus médicos, más bien le pregunten porque le estan indicando un antibiótico.La constante atención del médico a los estudios in vitro y clínicos de las tendencias de resisten-

128


cia de los microrganismos aislados con mayor frecuencia en infecciones de la esfera ORL ennuestro país, permitirá el uso más adecuado de los antibióticos disponibles.

AbstractThe treatment of acute otitis media, acute sinusitis and tonsillitis is subject to changes in the

resistance patterns of involved pathogens. The increasing reports of penicillin-resistant pneu-mococci, beta-lactamase producing Haemophilus influenzae and Moraxella (Branhamella)catarrhalis from various regions of the world, call our attention to update the effectiveness ofthe first line drugs for these infections. Additional local in vitro and clinical studies are needed,before abandoning ampicillin, amoxicillin and trimethoprim-sulfametoxazol as drugs of choice.Other factors aside from bacterial resistance should be considered when selecting an antimi-crobial agent in a particular patient.

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130


131


El Proyecto Artemis: Patrón de susceptibilidada algunos antibióticos comúnmenteutilizados para tratar infecciones del tractorespiratorio en diez países latinoamericanos

Orrantia R, Silva H, Pontani D yGrupo de Estudio Artemis Latinoamericano

ResumenTreinta hospitales en Latinoamérica participan en el proyecto Artemis, un estudio global de

evaluación in vitro entre 1997-1998. se obtuvieron 7300 aislamientos de pacientes con infec-ciones del tracto respiratorio. La actividad de amoxicilina-clavulanato , ampicilina-sulbactam,cefopreazona-sulbactam, cefaclor, ceftazidima, ceftriazona , cefuroxima, ciprofloxacina o tro-vafloxacina fue evaluada contra los patógenos del tracto respiratorio. Se incluyeron 861Streptococcus pneumoniae, (23%), 867 Staphylococcus aureus (23%), 672 Haemophilusinfluenzae (18%), 546 Pseudomonas aeruginosa (15%), 453 Klebsiella pneumoniae (12%) y308 Moraxella catarrhalis (8%). La incidencia mayor de actividad beta-lactmasa fue 16% y76% para H.influenzae y M.catarrhalis, respectivamente. Tanto H. influenzae como Moraxe-lla catarrhalis fueron altamente susceptibles al grupo completo de los antibióticos probados.El mayor nivel de resistencia a penicilina en S. pneumoniae fue de 18%, la mayor incidenciafue hallada en Argentina (27%) y México (21%). Trovafloxacina y cefoperazona-sulbactammostraron la actividad más potente contra S. pneumoniae independientemente de su sensibi-lidad a penicilina con MIC90s de y 2.0 µ/ml, respectivamente. De 867 aislamientos deS.aureus, 84 (9,7%) cepas fueron resistentes a meticilina. Trovafloxacina y cefoperazona-sulbactam mostraron la actividad más alta contra todas las cepas de Staphylococcus aureus, independientemente de la sensibilidad a meticilina, con 99% de sensibilidad a meticilina y91% de resistencia a meticilina, los aislamientos de S. aureus fueron susceptibles a trovaflo-xacina. Trovafloxacina y ciprofloxacina mostraron actividad comparable contra los aisla-mientos de K.pneumoniae y P.aeruginosa: más de 90% de las cepas de Klebsiella y 60% dePseudomonas fueron susceptibles. Entre el resto de los antibióticos, sólo cefoperazona-sulbactam mostró actividad similar contra los principales patógenos Gram-negativos, 84%de los aislamientos de K. pneumoniae y 68% de Pseudomonas aeruginosa fueron susceptibles.Los datos presentados de la primera fase del Proyecto Artemis. Este proyecto incluye actual-mente instituciones en más de 50 países en el mundo.

IntroducciónEl tratamiento empírico de las infecciones del tracto respiratorio se ha hecho más complejo

para los clínicos debido al número cada vez mayor de patógenos que son resistentes a un grupode antibióticos utilizados en forma común.1,2 Desde hace una década se han realizado diversasaproximaciones en la investigación para controlar este problema. Se ha hecho gran énfasis enlos estudios de los mecanismos de acción para nuevas estrategias en la terapia, pero la mayoríade los resultados todavía están siendo investigados.3

Tomado de Revista Panamericana de Infectología

11

132


Los estudios han mostrado que la utilización inadecuada y en exceso puede contribuir alincremento de la resistencia en poblaciones locales lo que ha inducido a médicos, farmaceutasy educadores en el área de salud a enseñar a los pacientes sobre el uso adecuado de los antibió-ticos.4-6

La Industria ha respondido con antibióticos más potentes y formulas de dosis más fáciles decumplir por los pacientes. Las nuevas generaciones de fluorquinolonas poseen un mayor es-pectro de actividad que las fluorquinolonas antiguas7-10 Por ejemplo, trovafloxacina ylevofloxacina son ambas efectivas en el tratamiento patógenos Gram-positivos, especialmenteS. pneumoniae, incluyendo las cepas resistentes a penicilina.11-12 Trovafloxacina es altamenteactiva también contra anaerobios y patógenos atípicos.10 La dosis farmacocinéticamente mejoradaes diaria y de corta duración.13

La combinación de inhibidores de beta-lactamasas también incrementa el espectro de activi-dad de un número de penicilinas y cefalosporinas.14-16 Estos antimicrobianos son muy activoscontra la mayoría de los patógenos comunes adquiridos en la comunidad.

Estudios internacionales y nacionales de vigilancia han contribuido a comprender este pro-blema.17-20 Los sistemas de vigilancia han reportado los patrones de susceptibilidad de unavariedad de patógenos al ser investigadas las diferencias demográficas o geográficas de laeficiencia in vitro para numerosos antimicrobianos.

Los datos generados en estos estudios necesitan ser interpretados con cuidado ya que dife-rencias locales pueden enmascararse en los datos de una nación.21 El Proyecto Artemis fuediseñado para eliminar un número de problemas intrínsecos asociados con los estudios devigilancia internacionales, por ejemplo la no utilización de métodos estandarizados,22 limita-ción en el origen de las muestras23 y validez de los datos locales.

El estudio Artemis utiliza un método estandar (E-test R), estandarización de todos los reactivosy materiales, confirma el 10% de los aislamientos en un laboratorio central y almacena todosestos para referencia en investigaciones futuras. Los estudios de vigilancia como el ProyectoArtemis puede ayudar a restaurar la confianza del médico en el uso de la terapia empírica paralas infecciones respiratorias al suministrar datos sobre la susceptibilidad local.

Este documento presenta los datos obtenidos durante la primera fase de vigilancia realizadoen Latinoamérica. Este proyecto global se inició en 194 para evaluar la eficiencia in vitro de unnúmero de antibióticos utilizados comúnmente a nivel general. La vigilancia longitudinal estáactiva en la actualidad en 50 países del mundo.

Materiales y Métodos

Los laboratorios que participan en el proyecto Artemis debían recolectar 290 aislamientosobtenidos de muestras clínicas frescas, no se permitían aislamientos repetidos. Cada aisla-miento debía ser identificado a nivel de especie y ser probada su susceptibilidad antimicrobia-na en el centro recolector.

La información demográfica fue recolectada incluyendo los datos sobre el tamaño del hospi-tal, ubicación del paciente y localización de la infección . Los patógenos recolectados en cadacentro fueron 190 aislamientos Gram-negativos o Gram-positivos aeróbicos o facultativos ae-róbicos y 100 aislamientos de las siguientes bacterias: Staphylococcus aureus, Streptococcuspyogenes, o las especies de crecimiento exigente como Haemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae o Moraxella catarrhalis. Todos los aislamientos fueron evaluados para suscepti-bilidad a un grupo de antibióticos que incluyeron: ciprofloxacina, amoxicilina-clavulanato,

133


ampicilina sulbactam, cefoperazona-sulbactam, cafaclor, ceftazidima, ceftriazona y cefuroximautilizando la metodología del E test R (AB BIODISK, Solna, Suecia) de acuerdo a las reco-mendaciones realizadas por los fabricantes.

Además de lo anterior, todas las cepas de S.aureus fueron probadas para resistencia a lameticilna, los aislamientos de S.pneumoniae para resistencia a la penicilina y los aislamientosde H. influenzae y M.catarrhalis fueron probados para actividad beta-lactamasa. Las cintas deE test R y medios de cultivo fueron suministrados a cada laboratorio por un laboratorio central(International Health Management Associates Chicago, IL).

Los aislamientos fueron enviados al laboratorio central y congelados para investigacionesfuturas.

Un sistema centralizado de base de datos diseñado para este proyecto contiene la totalidad delos resultados globales.

La pruebas confirmatorias de validez se llevaron a cabo en el laboratorio central donde 10%de los aislamientos se identificaron nuevamente y se evaluó la concentración mínima inhibito-ria por el método de referencia de microdilución en caldos de acuerdo a los procedimientos delComité Nacional para Estándares de Laboratorios Clínicos (NCCLS).24 La frecuencia de dis-crepancia en más de 10% indicaba una nueva evaluación de las muestras enviadas al laborato-rio. Cada laboratorio que enviaba los aislamientos debía realizar de pruebas de control decalidad con un intervalo mínimo de una semana utilizando las capas para control de calidadATCC: S. pneumoniae # 49619, H.influenzae # 49247, Escherichia coli # 25922, S. aureus#29213, Pseudomonas aeruginosa # 27853, Enterococcus faecalis # 29212. Los puntos decorte para la determinación de la susceptibilidad para el patógeno se basaron sobre las guíasaprobadas por el NCCLS y la FDA (Figura 1).

Resultados

Treinta laboratorios de hospitales universitarios recolectaron 3707 aislamientos desde enerode 1997 hasta junio de 1998. Diez países fueron incluidos en esta fase del estudio Argentina(6), Brasil (5), Chile (1), Colombia (4), Ecuador (1), Guatemala (1), México (5), Perú (1),

Figura 1. Estandares MIC (µ/ml) Adaptado del documento M100-S8/M7

S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis/ P. aeruginosa/ S. aureus K. pneumoniae

Droga S I R S I R S I R S I R

Amox/Clav 0,5 1 2 4 - 8 4 - 8 8 16 32Amp/Sulb 0,25 4 8 2 - 4 8 16 32 8 16 32Cef/Sulba 16 32 64 16 32 64 16 32 64 16 32 64Cefaclor 8 16 32 8 16 32 8 16 32 8 16 32Ceftazidima 8 16 32 2 - - 8 16 32 8 16 32Ceftriazona 0,5 1 2 2 - - 8 32 64 8 32 64Cefuroxima 0,5 1 2 4 8 16 4 16 32 4 16 32Ciprofloxacina 1 2 4 1 - - 1 2 4 1 2 4Penicilina 0,06 1 2 - - - 1,12 - 0,25 - - -Trovafloxacina 1 2 4 1 - - 2b 4 8 2b 4 8

aAdaptado para los puntos de corte de CefoperazonabPuntos de Corte de FDA

134


Uruguay (1), y Venezuela (5) (Figura 2). Los patógenos recolectados fueron en su mayoríaprovenientes de población ambulatoria y estaban compuestos por 861 (23%) aislamientos deS.pneumoniae, 867 (23%) de S.aureus, 672 (18%) de H. influenzae, 546 (15%) de Pseudomo-nas aeruginosa, 453 (12%) de Klebsiella pneumoniae y 308(8%) de M.catarrhalis (Tabla 1).

La susceptibilidad para todos los patógenos recolectados de los 30 lugares se muestra en laTabla 2.

La trovafloxacina demostró el espectro mas amplio de actividad de todos los antimicrobia-nos probados, con un eficacia in vitro de por lo menos 90% para todos los patógenos exceptopara P.aeruginosa. la mayoría de los antimicrobiano fueron altamente efectivos contra la ma-yoría (>97%) de las cepas de H.influenzae y M.catarrhalis. Menos del 3% de esos aislamientosfueron resistentes a trovafloxacina, ciprofloxacina, ampicilina-sulbactam, amoxicilina-sulbactam, cefoperazona-sulbactam, ceftazidima y ceftriazona. En contraste el 9% de las cepasde H. influenzae fueron resistentes a cefaclor y 10% de Moraxella catarrhalis fueron resisten-tes a cefuroxima.

La sensibilidad a penicilina fue probada en 643 de 861 aislamientos de S. pneumoniae, deestos 524 (81,5%) fueron sensibles a penicilina. De 119 cepas resistentes a penicilna, 66 (10,3%)mostraron niveles intermedios de resistencia y 53 (8,2%) altos niveles de resistencia (Tabla 3).Más del 99% de la cepas de Staphylococcus aureus fueron susceptibles a trovafloxacina ycefoprazona-sulbactam, en forma independiente de su sensibilidad a penicilina, con MIC90sque fueron 0,38 y 2,0 µ por ml, respectivamente.

Ciprofloxacina mostró la menor actividad contra S.penumoniae, sólo 61% de las cepas fue-ron susceptibles con MIC90 = 3,0 µ/L. Las cefalosporinas, cefaclor, ceftazidima, ceftriazona ycefuroxima, fueron potentes contra la mayoría de los aislamientos de S.penumoniae, la suscep-tibilidad estuvo en un rango de 79-88% (Tabla 2). La prevalencia de resistencia a penicilina deS. pneumoniae fue 27% en Argentina, 21% en México, 11% en Venezuela y 3% en Brazil(Tabla 4).

La incidencia de H. influenzae beta-lactamasa positivos fue 16% en toda la región, variandode 20% o más en Argentina, Brasil , México y Uruguay a aproximadamente 15% en Chile yVenezuela y <10% en Colombia, Ecuador y Perú (Tabla 4). La mayor incidencia de M. catarr-halis beta-lactamasa positiva fue 76%.Los niveles más bajos se observaron en Perú y Venezue-la con una incidencia de 9% y 15% respectivamente. El resto de los países mostró un rangoentre 79% y 100%.

Figura 2. Centros participantes en Latinoamérica

México

Centroamérica

Suramérica

135


Tabl

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Un total de 867 cepas de S. aureus fueron aisladas entre los 10 paises latinoamericanos. Deestas cepas 84 (9%) fueron resistentes a meticilina. Trovafloxacina mostró una alta actividadcontra MSSA y MRSA, la MIC90s fue 0.064 y 2 µ/L., respectivamente. De los MSSA el noven-ta y nueve porciento ( 99 %) y 90% de los aislamientos MRSA fueron susceptibles a trovaflo-xacina. Los otros agentes probados mostraron actividad comparable (>90%) contra MSSAexcepto ceftazidima y ceftriazona con 24% y 76% de susceptibilidad respectivamente (Tabla5).

El 90% de los aislamientos de K.pneumoniae fueron susceptibles a trovafloxacina y cipro-floxacina y 84% fueron susceptibles a cefoperazona-sulbactam. Para el resto de los antimicro-bianos el 40- 60% de las cepas fueron susceptibles (Tabla 2). La susceptibilidad de P.aeruginosaa trovafloxacina, ciprofloxacina,ceftazidima y cefoperazona –sulbactam fueron similares conun rango entre 63-68%.

Tabla 3. Comparación de la actividad in vitro ante cepas de Streptococcus pneumoniae sensibles yresistentes a penicilina.

Sensible Nivel intermedio de resistencia Nivel alto de resistencia (CMI > 0,06 mg/L) (CMI = 1 mg/L) (CMI > 2 mg/L)

Antibióticos n=524 (81,5%) n=66 (10,3%) n=53 (8,2%)

CIM90 % sensibilidad CIM90 % sensibilidad CIM90 % sensibilidad

Trovafloxacina 0,25 99,6 0,5 100 0,38 100Ciprofloxacina 2 60,4 2 69,7 2 64,2Cefaclor 1 97,5 24 86,4 >256 15,7Ceftazidima 1,5 97,7 16 82,8 64 20,8Ceftriaxona 0,094 97,7 1 87,7 3 24,5Cefuroxima 0,25 95,6 2 68,2 12 11,3Amox/Clav 0,047 97,5 1 84,4 2 32,1Amp/sulb 0,094 95,2 1,5 74,2 8 15,1Cef/Sulb 0,38 99,8 2 100 4 98,1

Tabla 4. Distribución de la resistencia a penicilina por países(%) de S. pneumoniae, S.aureus resisten-te a meticilina, H. influenzae y M. catarrhalis beta-lactamasa positivos.

S. pneumoniae S. aureus H. influenzae M. catarrhalis

Total % de Total % de Total % beta- Total % beta- resistencia resistencia lactamasas lactamasas

País a pencilina a meticilina

Argentina 165 45 (27) 158 23 (15) 123 29 (24) 92 86 (93)Brasil 98 3 (3) 151 26 (17) 93 18 (19) 39 33 (85)Chile 33 14 (42) 25 0 (0) 38 6 (16) 10 10 (100)Colombia 86 13 (15) 142 9 (6) 102 6 (6) 17 16 (94)Ecuador 16 2 (13) 26 5 (19) 62 4 (6) 12 10 (83)Guatemala 4 0 (0) 30 0 (0) 3 0 (0) - (0) - (0)México 100 21 (21) 112 8 (7) 72 16 (22) 24 19 (79)Perú 6 1 (17) 25 0 (0) 13 1 (18) 22 2 (9)Uruguay 34 9 (26) 22 3 (13) 27 7 (26) 32 31 (97)Venezuela 103 11 (11) 176 10 (6) 72 11 (15) 27 4 (15)Total 645 119 (18) 867 84 (10) 605 98 (16) 275 211 (76)

137


Como era esperado no hubo actividad de cefaclor, ceftriazona, cefuroxima,amoxicilina-clavulanato y sulbactam-ampicilina contra estos patógenos (Tabla 2). La distribución de laresistencia de Pseudomonas a trovafloxacina, ciprofloxacina, ceftazidima y cefoperazona-sulbactam fue variable entre los diez países desde 35-50% aproximadamente en Argentina yMéxico, 30-40% en Colombia y 20-30% en Brasil y Venezuela (Tabla 6).

Discusión

Se piensa que el uso inapropiado de los antibióticos es un factor que predispone al desarrollode la resistencia a los antimicrobianos. Esta situación se un problema severo en Latinoamérica.

Los antibióticos suelen estar disponibles sin prescripción médica y la automedicación esfrecuente en los países latinoamericanos. Los betalactámicos de espectro extendido asociados ono a inhibidores de betá-lactamasas han sido ampliamente utilizados en esta región, y la infor-mación sobre los patrones de susceptibilidad para estos agentes es limitada.

El estudio Artemis fue iniciado en Latinoamérica para obtener datos sobre la susceptibilidaden los países de esta región. Los datos presentados en este estudio representan 30 lugares de 10países latinoamericanos. La distribución de los lugares representa diversas densidades de po-blación en la región al estudiar de 4 a 6 localidades en Argentina, Brasil, México, Venezuela yColombia y un lugar único en Chile, Ecuador, Guatemala, Perú y Uruguay.

La incidencia de S. pneumoniae resistente a penicilina y H. influenzae y M. catarrhalisproductores de beta-lactamasas son de gran imporancia en esta región al igual que en otraregiones del mundo. La mayor frecuencia de S. pneumoniae en las 643 cepas estudiadas fue18,5% de las cuales 8,2% fueron de alta resistencia. En países donde se evaluaron más de unlugar la incidencia varió de 27% (Argentina) a 3% (Brasil).

La incidencia de H.influenzae beta-lactamasa positivo fue similar en Argentina, Brasil yMéxico, aproximadamente 20%, levemente menor en Venezuela , pero considerablemente menoren Colombia donde sólo 6% de los asilamientos fueron beta-lactamasa-positivos. El mayornivel de M. catarrhalis productora de beta-lactamasa fue 76%. Es menor que los niveles repor-tados en Europa y Norteamérica y puede ser posiblemente al bajo número de cepa aisladas enlos centros participantes.25 La mayoría de los sitios de recolección de cepas no aislaron núme-ros significativos de M.catarrhalis, sólo argentina se aproximó a 100 aislamientos. Al contra-rio, por lo menos 5 países remitieron un número significativo de S.aureus; el nivel de resisten-

Tabla 5. Patrón de susceptibilidad de Staphylococcus aureus susceptibles a Meticilina y resistentes aMeticilina en Latinoamérica. (MIC µ/L y porcentaje de susceptibilidad).

S. aureus sensible a meticilina (n=783) S. aureus resistente a meticilina (n=84)Antibióticos CIM90 % sensibilidad CIM90 % sensibilidad

Trovafloxacina 0,064 99,2 2 90,5Ciprofloxacina 0,5 95,2 32 41,5Cefaclor 4 94,6 256 26,8Ceftazidima 32 23,6 256 1,2Ceftriaxona 32 76,3 32 14,6Cefuroxima 3 95,2 256 28,6Amox/Clav 3 95,5 64 32,9Amp/sulb 4 96,4 48 41,7Cef/Sulb 4 97,9 256 43,4

138


cia a meticilina detectado fue aproximadamente 6% enColombia, México y Venezuela y 15% en Argentina y Bra-sil. Chile, Guatemala y Perú no refirieron aislamientos deS.aureus resistentes a meticilina durante esta investiga-ción.

De los antibióticos estudiados trovafloxacina mostró elespectro más amplio de actividad contra los patógenosestudiados en este trabajo. Más del 90% de las cepas ais-ladas de S.pneumoniae, S. aureus, M.catarrhalis,H.influenzae y K. pneumoniae fueron susceptibles a tro-vafloxacina. Además, la actividad de trovafloxacina fuecomparable a la de ciprofloxacina, ceftazidima,y cefope-razona–sulbactam contra P.aeruginosa.

Aunque ciprofloxacina fue altamente efectiva contra lospatógenos respiratorios Gram-negativos, H. influenzae,M.catarrhalis y K.pneumoniae y contra S.aureus suscep-tibles a meticilina, posee poca actividad contra S. pneu-moniae y S. aureus resistentes a la meticilina.

Las combinaciones de inhibidores de betalactamasacomo amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam ycefoperazona mostraron ser altamente efectivas contraH.influenzae, M.catarrhalis, y S.aureus susceptibles a me-ticilina. De todo el grupo de antimicrobianos estudiadossólo cefoperazona-sulbactam mostró el mismo espectro deactividad que trovafloxacina. Cefoperazona–sulbactammostró poca actividad contra S.aureus resistente a metici-lina.

Los resultados demuestran el valor de la recolección dedatos en un gran número de lugares en un área específica.Los resultados pueden mostrar gran variación localmentey este hecho debe ser tomado en cuenta cuando los datosson analizados. Es importante hacer notar que el proyectoArtemis, además de recolectar datos de patógenos estu-diados localmente suministra validación y control de losresultados obtenidos.

Este proyecto se está incorporando a otros lugares comoAsia, Europa Central y del este, y Este Medio y Africa.

AbstractThirty hospitals in Latin America participated in the

Artemis Project, a global in vitro surveillance study, dur-ing 1997-1998. Of the 7300 isolates collected, 3707 werefrom patients with respiratory tract infections. The activ-ity of amoxicillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam, ce-foperazone-sulbactam, cefaclor, ceftazidime, ceftriaxonecefuroxime, ciprofloxacin or trovafloxacin are presented

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for key respiratory tract pathogens. Included are 861 Streptococcus pneumoniae (23%) , 867Staphylococcus aureus (23%), 672 Haemophilus influenzae (18%), 546 Pseudomonas aerugi-nosa (15%),453 Klebsiella pneumoniae (12%) and 308 Moraxella catarrhalis (8%). The overallincidence of ß-lactamase activity was 16% and 76% for H. influenzae or M. catarrhalis isolates,respectively. Both H. influenzae and M. catarrhalis were highly susceptible to the entire panelof antimicrobials tested. The overall level of penicillin resistance in S. pneumoniae was 18%,the highest incidence was found in Argentina (27% ) and Mexico (21 % ) .Trovafloxacin andcefoperazone-sulbactam demonstrated the most potent activity against S. pneumoniae, re-gardless of sensitivity to penicillin with MIC90s of 0.38 and 2.0 µg/ml, respectively. Of the867 S. aureus isolates, 84 (9,7 %) strains were resistant to methicillin. Trovafloxacin showedthe highest activity against all strains of Staphylococcus aureus, regardless of sensitivity tomethicillin, with 99% of the methicillin sensitive and 91% of the methicillin-resistant. S. au-reus isolates susceptible to trovafloxacin. Trovafloxacin and ciprofloxacin demonstrated com-parable activity against K. pneumoniae and P. aeruginosa isolates: over 90% of the Klebsiellaand 60% of the Pseudomonas strains were susceptible. Among the remaining antimicrobials,only cefoperazone-sulbactam had similar activity against these two key gram-negativerespiratory pathogens, with 84% of the K. pneumoniae and 68% of the P. aeruginosa isolatessusceptible. The data presented are from the first phase of the Artemis project. This projectnow includes sites in more than 50 countries worldwide.

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141


Resistencia bacteriana en elHospital Universitario de Caracas, año 1997en cepas de diferente procedencia

Cáceres A.M., Pitteloud J.J., Núñez M.J.

Resumen

A medida que la resistencia bacteriana (RB) se incrementa, se intensifican las investi-gaciones a fin de explicar sus causas y lograr su control.1 La relación entre el uso deantimicrobianos y la RB parece obvia a primera vista; sin embargo, el problema es complejo,ya que varios estudios no muestran claramente tal asociación. Entre 25 y 40% de todos lospacientes hospitalizados reciben antimicrobianos.2. El objetivo de este trabajo es comparar losporcentajes de resistencia de varios microorganismos (S. aureus, S. epidermidis, Enterobactersp. K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii y A. lwoffii) provenientes de tres fuentesdiferentes (Terapia Intensiva = UTI; Hospital = IH; y Comunidad = IC) a distintos antimicro-bianos (oxacilina = OXA; clindamicina = CC; vancomicina = VA; amikacina = AMK;ceftazidima = CAZ; cefoperazona-sulbactam = SLP; piperacilina tazobactam = TZP; cefepima= FEP; aztreonam = ATM; imipenem = IMP; ciprofioxacina = CIP). Al analizar los resultados,encontramos diferencias importantes en la sensibilidad de todos los microorganismos a casitodos los antimicrobianos probados (resultados expresados en gráficos de barras). Estosresultados apoyan aparentemente la relación entre uso de antimicrobianos y selección de cepasresistentes en nuestro hospital.

Introducción

La resistencia a los antimicrobianos probablemente tiene sus orígenes más remotos enorganismos del suelo que producen antibióticos.3 En algunos casos, los genes responsables enla producción de antibióticos y genes de resistencia han mostrado tener homología considerablesugiriendo un ancestro común.

El pasado ha demostrado que existirán siempre una gran variedad de mecanismos deresistencia a cualquier agente antibacteriano conocido por nosotros o factible de ser desarrolladoen el futuro.4

Es posible que la consecuencia de la no utilización de un grupo particular de agentesantimicrobianos pueda resultar en una recuperación de la actividad antibacteriana de losmismos. En ocasiones parece existir una estrecha relación entre la cantidad de antibióticosusados en un lugar determinado por un período determinado y la resistencia; sin embargo, a vecesesta relación no es clara o parece ser inversa. En interés de conservar la credibilidad entrenuestros colegas clínicos debemos tratar de explicar lo racional y analizar la paradoja.

Tomado de Antibióticos e Infección, 1998: 6 (4); pp 29-32

12

142



Los datos para este trabajo fueron obtenidos revisando todos los aislamientos realizados en elLaboratorio de Bacteriología del H.U.C. durante el año 1997. Se estableció la relación entre cadaaislamiento y la historia clínica correspondiente determinándose de esa forma la procedencia decada cepa (UTI, IH, IC.). Los resultados se recopilaron y analizaron utilizando una base dedatos computarizada (Gráficos 1-8).

Discusión y resultados

La mayoría de los estudios realizados sugieren que la RB es mayor entre patógenos aisladosde pacientes hospitalizados que entre aquéllos aislados de infecciones de la comunidad. Los altosporcentajes de R entre aislamientos provenientes de la UTI se reflejan en muchos estudios. Lasrazones parecen variables. Los factores que parecen incrementar el riesgo de RB a losantimicrobianos en pacientes hospitalizados, en particular en la UTI, incluyen transmisióncruzada de patógenos entre pacientes cercanos, falta de asepsia adecuada en situaciones críticasen UTI, transferencia de pacientes colonizados con patogénos R entre unidades y (o serviciosdiferentes o entre diferentes hospitales, o introducción de organismos RB de la comunidadprovenientes de pacientes en unidades de cuidado ambulatorio.

En algunos casos como por ej.: S. aureus (Gráfico N°1) y E. cloacae (Gráfico N°4), el númerode cepas aisladas en UTI es escaso como para hacer conclusiones definitivas. Sin embargo, latendencia general observada, muestra diferencias evidentes y muy marcadas en los porcentajesde R de los gérmenes provenientes de IH y de IC, y particularmente por Ej.: en P. aeruginosa(Gráfico N° 6) vemos diferencias marcadas entre las cepas de UTI y de IC. En algunos casos comopor Ej.: A. baumannii (Gráfico N°7), la RB de cepas de UTI y IH es muy similar, lo que sugieretransferencia de cepas entre unidades diferentes del mismo hospital con porcentajes de RB muyelevados a todos los antimicrobianos. Estudios puntuales tratando de relacionar el uso específicode un antimicrobiano con la RB al mismo deberían ser realizados por nosotros a fin de estableceruna asociación directa entre uso y resistencia.

Conclusiones

La práctica clínica diaria sugiere fuertemente que existe una cierta relación entre el uso deantibióticos y la selección de resistencia. Los resultados obtenidos en nuestro estudio parecenevidenciar claramente la existencia de porcentajes de RB mayores entre los microorganismosprovenientes del Hospital y particularmente de la UTI en relación a los organismos de lacomunidad, lo cual sugiere presión de selección importante en el ambiente.

Las bacterias Gram-negativas, incluyendo enterobacterias son patógenos comunes en las UTI.En los últimos años la R de estos organismos en UTI se ha convertido en un serio problema.5 Estocomplica aún más el tratamiento ya difícil de pacientes a veces inmunosuprimidos que tienencomorbilidad importante. La resistencia mediada por ß-lactamasas clase 1 y de espectroexpandido (ESBLs) parece ser la causa principal del problema limitando severamente lasopciones terapéuticas para el clínico y aumentando el riesgo de muerte en los pacientes. El usoracional y adecuado de los antimicrobianos a dosis óptimas que mantengan concentracionesplasmáticas por encima de la CMI (concentración mínima inhibitoria) de los microorganismos

143


Gráfico 1. Staphylococcus aureus.Porcentajes de resistencia. Año 1997UTI=Unidad de Terapia Intensiva;IH=Casos de infección hospitalaria;IC=Casos de infección de la comunidad;TOT=Totalidad de las cepas, Númeroentre paréntesis = Número de cepasprobadas.

Gráfico 2. Staphylococcus epidermidis.Porcentajes de resistencia. Año 1997.UTI=Unidad de Terapia Intensiva; IH=Casosde infección hospitalaria; IC=Casos de in-fección de la comunidad; TOT=Totalidad delas cepas, Número entre paréntesis = Nú-mero de cepas probadas.

Gráfico 3. Klebsiella pneumoniae.Porcentajes de resistencia. Año 1997UTI=Unidad de Terapia Intensiva;IH=Casos de infección hospitalaria;IC=Casos de infección de la comunidad;TOT=Totalidad de las cepas, Númeroentre paréntesis = Número de cepasprobadas.

Gráfico 4. Enterobacter cloacae.Porcentajes de resistencia. Año 1997UTI=Unidad de Terapia Intensiva;IH=Casos de infección hospitalaria;IC=Casos de infección de la comunidad;TOT=Totalidad de las cepas, Númeroentre paréntesis = Número de cepasprobadas.

144


Gráfico 5. Enterobacter agglomerans.Porcentajes de resistencia. Año 1997UTI=Unidad de Terapia Intensiva;IH=Casos de infección hospitalaria;IC=Casos de infección de la comunidad;TOT=Totalidad de las cepas, Númeroentre paréntesis = Número de cepasprobadas.

Gráfico 6. Pseudomonas aeruginosa.Porcentajes de resistencia. Año 1997UTI=Unidad de Terapia Intensiva;IH=Casos de infección hospitalaria;IC=Casos de infección de la comunidad;TOT=Totalidad de las cepas, Númeroentre paréntesis = Número de cepasprobadas.

Gráfico 7. Acinetobacter baumannii.Porcentajes de resistencia. Año 1997UTI=Unidad de Terapia Intensiva;IH=Casos de infección hospitalaria;IC=Casos de infección de la comunidad;TOT=Totalidad de las cepas, Númeroentre paréntesis = Número de cepasprobadas.

Gráfico 8. Acinetobacter iwoffii.Porcentajes de resistencia. Año 1997UTI=Unidad de Terapia Intensiva;IH=Casos de infección hospitalaria;IC=Casos de infección de la comunidad;TOT=Totalidad de las cepas, Númeroentre paréntesis = Número de cepasprobadas.

145


en cuestión, parecen esenciales a fin de alcanzar una respuesta clínica adecuada y limitar laemergencia de bacterias resistentes.

AbstractWhile bacterial resistance ( BR) increases, research intensifies in order to explain its causesand its management.1 Relationship between antimicrobial use and BR seems obvious at first,however, it’s a complex problem, since many studies do not show this relationship very clear,Between 25 and 40% of all the hospitalized patients receive antimicrobials.2 The object of thisstudy is comparing various microorganisms resistance percentages (S. aureus, S. epidermidis,Enterobacter spp, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii, and A. iwoffii),from threedifferent sources (intensive care unit = ICU; Hospital = IH and community = IC) to differentantimicrobials (oxacillin = OXA; clindamicin = CC; vancomycin = VA; amikacine = AMK;ceftazidime = CAZ; cefoperazone/sulbactam = SLP; piperacillin/tazobactam = TZP; cefepime= FEP; aztreonam = ATM; imipenem = IMP; ciprofloxacine = CIP). When analyzing theresults, wefound important differences in all microorganisms sensibility’ to all or most of allproven antimicrobials (results are expressed in bars). Apparently, these results’ support therelationship between the use of antimicrobial,s and the selection of resistant strains in ourhospital.

Bibliografía

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Optimal Antimicrobial Dosing. Clin Infect. Dis. 1998; 27 (Suppl 1): 5111-6

146


147


Resistencia bacteriana a los antimicrobianosen el Hospital de Niños J.M. de los Ríos1991-1993

Castellanos A, Galindo D, Carmona O, Medina G,Ceballos E, Maggi G, Rivas M, Laya M y Carías M

Resumen

se presentan los primeros datos publicados de resistencia bacteriana a los antimicrobianosen el Hospital "J.M. de los Ríos", en los años 1991 a 1993 y las cartillas bacteriológicas de lospatrones de resistencia en los años 1993, 1994 y 1995. Se hacen consideraciones clínicas. Seanalizan los resultados de las siguientes bacterias: Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermidis, Enterococcus sp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae,Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, Acinetobacter sp, Pseudomonas aeruginosa.

Introducción

El apasionante tema de la Resistencia Bacteriana ha conducido a establecer una línea deinvestigación, tanto en el Hospital de Niños “JM de los Ríos” y el resto del país, como a nivelmundial.

En el presente trabajo se describen los datos, desde 1991 hasta 1993, en relación con elaislamiento, la sensibilidad, la resistencia y el comportamiento del Estreptococcus pneumo-niae, Haemophylus influenzae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Staphylococ-cus epidermidis, enterococos y gérmenes Gram negativos de gran importancia en la prácticapediátrica actual. Se hace un análisis descriptivo de los datos obtenidos. No es un trabajoinferencial.


En el Servicio de Microbiología del Hospital de Niños “José Manuel de los Ríos” se revisa-ron los resultados de 48.353 exámenes bacteriológicos realizados desde enero de 1991 a di-ciembre de 1993, de los cuales 13.389 fueron positivos (27,69%). Estas cepas fueron obtenidasen hemocultivos, líquidos cefalorraquídeos, líquido pleural, orina, heces, piel y tejidos blan-dos.

Dichos datos se transfieren a las hojas de recolección diseñadas especialmente para este fin.En ellas se aporta información precisa sobre fecha, hospital, identificación del paciente, sexo,edad, naturaleza de la muestra, procedencia dentro del hospital, nombre de la muestra, nombrede la bacteria y diámetro en nulímetro de los halos de inhibición frente a cada antimicrobiano.Esta información es enviada a la Cátedra de Microbiología de la Escuela de Medicina “JoséMaría Vargas”, en donde se realiza la revisión, clasificación, organización, procesamiento,presentación y análisis de los datos, con el auxilio de 2 computadoras IBM compatibles.

Tomado de Boletín del Hospital de Niños de Caracas, 1996: 32 (3); 43-58

13

148


Se realiza la determinación de la susceptibilidad a los antimicrobianos mediante el métodode difusión en agar, usando disco de reconocida calidad (DIFCO, BBL, OXOID), y siguiendolas normas originales de Kirby -Bauer y las actuales directrices de eficiencia publicadas por laNCCLS (Comité Nacional de Estándares para los laboratorios clínicos).

Sólo se analizan los organismos de crecimiento acelerado, no así de bacterias de crecimientolento, ni anaerobios. No se analizan gérmenes como Haemophylus influenzae y Streptococcuspneumoniae, por ser gérmenes exigentes que requieren técnicas especiales y su respuesta almétodo Kirby-Bauer no es confiable.

Los porcentajes de resistencia bacteriana se obtienen en relación al total de discos de antibió-ticos utilizados para cada cepa lo cual depende de la disponibilidad de los recursos del Hostal.


Staphylococcus aureusEn el Hospital de Niños “J.M. de los Rios”, entre 1991 y 1993, el Staphylococcus aureus

muestra alta resistencia a la penicilina (91 a 99%), porcentajes similares a los demostrados enVenezuela y en el mundo (Cuadro 1).

Con respecto a la oxacilina, este microorganismo demostró ser resistente entre el 10 y 15%de las cepas de S. aureus identificadas en el Hospital de Niños y se observa un valor menor enel año 1993 con respecto a la resistencia nacional. Vale la pena destacar que la resistencia de S.aureus a la oxacilina en la gran mayoría de los países de América y Europa, supera los porcen-tajes revelados en nuestro país. La explicación de este hecho podría ser la consecuencia dedefectos en la detección de cepas hetero-resistentes que son detectadas mediante procesamientosmás complejos que no están al alcance de los laboratorios de bacteriología de nuestras institu-ciones de salud. Debemos resaltar el hecho de que las resistencias de Staphylococcus sp. a laoxacilina es equiparable a la de las cefalosporinas de primera generación.

Del 3 al 9% de las cepas de este microorganismo son resistentes a la clindamicina, cifrasignificativamente inferior a los totales nacionales.

El cloranfenicol es un antimicrobiano ampliamente utilizado en el Hospital de Niños por suefectividad y disponibilidad casi permanente, aunque para el S. aureus es de segunda elección,ya que ofrece sólo de 3 a 5% de resistencia en comparación con todo el país que va de 10 a 30%.

Del 1 al 2% de las cepas identificadas en nuestro Hospital evidenció resistencia a la Vanco-micina, cifra que, aún siendo sumamente baja, es preocupante, ya que la resistencia a esteantibiótico no ha aparecido en ningún país de América Latina.

La gran importancia de estehecho obliga a recomendar a los laboratorios de bacteriología,especial cuidado en la evaluación de dicha resistencia, empleando métodos de ConcentraciónInhibitoria Mínima frente a cepas sospechosas resistentes por el método del disco de difu-sión.22,17

Del 3 a16% de las cepas del S. aureus evidenció resistencia a sulfa-trimetoprim en el período91-93, cifras suficientemente bajas como para considerar a dicha droga buena alternativa tera-péutica en infecciones producidas por este germen, al igual que oxacilina a altas dosis, vanco-micina, clindamicina, cloranfenicol, aminoglicósidos, tomando siempre en cuenta otros facto-res.

Staphylococcus epidermidisComo se observa en el Cuadro 2, la resistencia del Staphylococcus epidermidis a la penicili-

149


Cuadro 1. Resistencia del Staphylococcus aureus a los Antimicrobianos en el Hospital de Niños "J.M.de los Ríos". 1991-1993

Antimicrobianos

PenicilinaOxacilinaEritromicinaClindamicinaVancomicinaGentamicinaSulfa/trimetoprimCloranfenicol

Venezuela2242 cepas

%

95162620221630

Fuente: Archivos del Servicio de Microbiología del Hospital de Niños “ J.M. de los RÍos”, Caracas y de la Cátedra de MicrobiologÍa de laEscuela de Medicina” J.M. Vargas”, U.C.V.

H. Niños139 cepas

%

911323921935

Año 1991Venezuela3027 cepas

%

95132514219524

H. Niños294 cepas

%

991528311464


%

951626112171010

H. Niños367 cepas

%

981028311363

Año 1993

Cuadro 2. Resistencia del Staphylococcus epidermidis a los Antimicrobianos en el Hospital de Niños“J.M. de los Ríos”. 1991-1993

Antimicrobianos

PenicilinaOxacilinaEritromicinaClindamicinaGentamicinaVancomicinaSulfa/trimetoprimCloranfenicol

Venezuela2127 cepas

%

884046343822521

Fuente: Archivos del servicio de microbiología del Hospital de Niños” J.M. de los Ríos”, Caracas y de la Cátedra de Microbiología de laEscuela de Medicina “J.M. Vargas”, U.C.V.

H. Niños259 cepas

%

83284521271920


%

904150314113021

H. Niños120 cepas

%

952847212932420


%

914754353924125

H. Niños75 cepas

%

925766333833940

Año 1993

Cuadro 3. Resistencia del Enterococcus Grupo D a los Antimicrobianos en el Hospital de Niños “J.M.de los Ríos”. 1991-1993

Antimicrobianos

PenicilinaSulb/ampicilinaPiperacilinaVancomicinaEritromicinaSulfa/trimetoprimCloranfenicol

Venezuela663 cepas

%

30563451422


H. Niños37 cepas

%

2412-320-

12


%

21861413131

H. Niños57 cepas

%

108-353-

20


%

361081464923

H. Niños52 cepas

%

208-360-

17

Año 1993

150


na es significativamente superior al S. aureus, siendo mayor del 90% en 1992 y 1993 al igualque en toda Venezuela y en todo el mundo. La resistencia de este germen a la Oxacilina paralos años 1991 y 1992 era de 28%, pero se duplica del 92 al 93.57 En Venezuela también es alto,pero se mantiene entre 40 y 47%, muy superior al del S. aureus. Similares ascensos se observanpara eritromicina, clindamicina, gentamicina, SXT y cloranfenicol. No así para la vancomici-na, que se mantuvo en 1%,3% y 3%, casi igual que todo el país.

Se observa para la eritromicina, en ascenso progresivo, un 45% en 1991,47% para 1992 y66% para 1993 y en Venezuela alrededor de 50%. Para la clindamicina de 21% para 1991 y1992 y 33% para 1993; en Venezuela alrededor de 30%. Para la gentamicina, de 27% en 1991y 29% en 1992, a 38% en 1993; en Venezuela de 40%. Para el SXT de 9% en 1991, 24% en1992 y 39% en 1993 (en Venezuela de 25,30 y 41% respectivamente).

Para el cloranfenicol, la quinta parte de las cepas tanto del Hospital de Niños como deVenezuela son resistentes para 1991 y 1992, pero en 1993 aumenta al doble (40%) en el Hos-pital, no así en todo el país. La vancomicina es de 1% para 1991 y 3% para 1992 y 1993, asíigual que para todo el país.

Por todo lo señalado, la vancomicina, que muestra muy baja resistencia al S. epidermidis, esla mejor alternativa en infecciones producidas por este microorganismo.

Cuadro 4. Resistencia de Escherichia coli a los Antimicrobianos en el Hospital de Niños “J.M. de losRíos”. 1991-1993

Antimicrobianos

AmpicilinaCarbencilinaPiperacilinaSulb/ampicilinaCefalotinaCefamandoCefoxitinaCeftriaxonaCefoperazonaSulb/cefoperazonaCeftazidimaCefotaximaGentamicinaTobramicinaAmikacinaDibekacinaNetilmicinaTetraciclinaCloranfenicolSulfamidasSulfa/trimetoprimNorfloxacinaCiprofloxacina

Venezuela3672 cepas

%

51492316379526432676 82323513231


H. Niños268 cepas

%

623330192612217-321012571-

29 -55--


%

51523218281442725491291145324533731

H. Niños392 cepas

%

67603517209216-1148363-

21-

59--


%

585536183012639356101010777225523855

H. Niños517 cepas

%

6461381827152380209118-8-

27-

50--

Año 1993

151


Enterococcus spEl Enterococcus es el responsable de numerosas infecciones en el ser humano, especialmen-

te infecciones urinarias, quirúrgicas, endocarditis, etc.En el curso de la última década se ha visto un significativo aumento en la frecuencia de su

aislamiento en enfermedades nosocomiales y de la comunidad, lo que parece ser consecuenciadel uso frecuente de cefalosporinas. Asimismo, han aparecido cepas con elevada resistencia alos aminoglucósidos ya las penicilinas, lo que representa un serio problema para lograr el éxitoterapéutico de infecciones graves producidas por este germen .

Como se observa en el Cuadro 3, en el Hospital de Niños la resistencia de este germen a laPenicilina oscila entre 10 y 20%, en el período 1991-93. El descenso brusco de la resistencia enel año 1992 parece obedecer a razones técnicas en la determinación de la resistencia in vitro.En relación con este hecho, debemos enfatizar que se ha demostrado la presencia de cepasproductoras de betalactamasas que sólo pueden ser detectadas mediante las técnicas de laNitrocefina y careciendo de especificidad el uso de las técnicas del disco de penicilina

Antibióticos como sulbactam-ampicilina y piperacilina muestran muy bajos porcentajes deresistencia alrededor del 8%, comparable o equiparable con Venezuela. La resistencia de estemicroorganismo a la vancomicina es muy baja en el Hospital de Niños (1 al 3%). En estudiosrealizados en otros países de América Latina no han logrado identificar cepas resistentes a

Cuadro 5. Resistencia de Klebsiella pneumoniae a los Antimicrobianos en el Hospital de Niños “J.M. delos Ríos”. 1991-1993

Antimicrobianos

AmpicilinaCarbencilinaPiperacilinaSulb/ampicilinaCefalotinaCefamandolCefoxitinaCeftriaxonaCefoperazonaCef/sulbactamCeftazidimaCefotaxlmaGentamicinaTobramicinaAmikacinaDibekacinaNetilmicinaCloranfenicolSulfamidasSulfa/trimetoprimNorfloxacinaCiprofloxacina


H. Niños92 cepas

%

94-

73256661102544-

3122348137622159-

28--


%

9296443047347142362210253526272237543041

H. Niños131 cepas

%

95-

6333666182331-

302039513356 3660-

42--


%

9294503246408202642413243724122137 553543

H. Niños213 cepas

%

90-

7345686792740-

4030426230-

3957-

49--


%

93973726492571320131510222519321630402773

152


dichos antibióticos por lo que es necesario sugerir la realización de técnicas más específicascuando se sospecha resistencia a la vancomicina, mediante el uso de disco de difusión. La bajaresistencia a sulfa-trimetopim nos permite usarlo en infecciones leves producidas por estegermen. El cloranfenicol se ha mantenido entre 12 y 20%. Se utiliza en diarreas y sepsis.

Bacilos Gram negativosEn el territorio nacional, más de la mitad de las cepas de Escherichia coli son resistentes a la

ampicilina, mientras que en el Hospital de Niños alcanzan 64% en 1993 (Cuadro 4). Cifrassimilares se obtienen con carbencilina y SXT, lo que limita su uso diario en afecciones comoinfecciones urinarias y diarreas. El SXT ha sido ampliamente utilizado en nuestro país, por subajo costo y efectividad y se podría decir que se ha abusado de su uso ambulatorio. Esto expli-caría el aumento de resistencia del SXT. En cambio, son muy bajas y por debajo de las cifrasnacionales, para cefoperazona, cefoxitina, ceftriaxona, ceftazidima, cefotaxima.22,23

La sensibilidad a aminoglucósidos se mantiene entre 4 y 10% para gentamicina, 8 y 12%para tobramicina, 3 y 8% para amikacina. El uso de las cefalosporinas de 3° generación tam-bién se justifica por tener buena sensibilidad.

Las cepas de Klebsiella pneumoniae (Cuadro 5) identificadas en el Hospital de Niños tienenmayores porcentajes de resistencia bacteriana que a nivel nacional, excepto en sulbactam-ampicilina en 1991, ya que en 1992 y 1993 también es mayor que las cifras nacionales. Man-

Cuadro 6. Resistencia de Enterobacter cloacae a los Antimicrobianos en el Hospital de Niños “J.M.de los Ríos”. 1991-1993

Antimicrobianos

AmpicilinaCarbencilinaPiperacilinaSulb/ampicilinaCefalotinaCefamandolCefoxitinaCeftriaxonaCefoperazonaSulb/cefoperazonaCeftazidimaCefotaximaGentamicinaTobramicinaAmikacinaDibekacinaNetilmicinaTetraciclinaCloranfenicolSulfamidasSulfa/trimetoprimNorfloxacinaCiprofloxacina

Venezuela654 cepas

%

855743548657 864135113234263830603244445225102


H. Niños19 cepas

%

95-

71568059923650-

37415686476035-

82-

75--


%

87473649903886303020312826282736192830352462

H. Niños42 cepas

%

95-

70719464923242-

35244857588531-

74-

59--


%

89544956885579413817392734423330225348684854

H. Niños64 cepas

%

88-

77819376815059-

5420527161-

19-

88-

78--

Año 1993

153


tienen los mismos porcentajes en los 3 años, la ampicilina (más de 90%), piperacilina (alrede-dor del 70%), cefalotina (60%), cefamandol (más del 60%), cefoperazona (alrededor de 40%),ceftazidima (31, 30, 40%), gentamicina (40%), amikacina (35%), cloranfenicol (60%),cefotaxina (2030%), ceftriaxona (alrededor 25%), cefoxitina (10%), siendo esta última la demenos resistencia.22,17 Para 1993, aumentó al doble (21 al 39%) la netilmicina y de 28 a149%el SXT. Las cifras más bajas del cuadro se obtienen en cefoxitina (8, 9 y 10%). Las quinolonastienen en pediatría un uso limitado, la Klebsiella pneumoniae se aísla con mayor frecuencia enlavados bronquiales en pacientes intubados en el Servicio de Terapia Intensiva y en secrecionesde la piel por quemaduras en niños hospitalizados en los servicios de Terapia Intensiva yCirugía Plástica.17 En la actualidad, en niños se utiliza piperacilina-tazobactam (Tazopril®) oticarcilina/clavulánico (Timetin®).19

El Enterobacter Cloacae (Cuadro 6) y el Enterobacter aerogenes (Cuadro 7) tienen compor-tamientos similares a la Klebsiella pneumoniae en relación a la elevada resistencia y en mayorcuantía que las cifras nacionales, con los mayores porcentajes de resistencia de todos los cua-dros analizados en este trabajo. Llama la atención el incremento tan importante de la resisten-cia de Enterobacter aerogenes a la ceftazidima del 2% en 1992 al 26% en 1993. Los antibióti-cos a los cuales ha mostrado menos resistencia son a la netilmicina y la cefotaxima, 19 y 20%respectivamente, durante 1993.16,24

La resistencia del Proteus mirabilis para el año 1993 en el Hospital de Niños fue de 42%

Cuadro 7. Resistencia de Enterobacter aerogenes a los Antimicrobianos en el Hospital de Niños “J.M.de los Ríos”. 1992-1993

Antimicrobianos


Venezuela362 cepas

%

9064394782585222273301324392030173435342283


H. Niños40 cepas

%

100-

67629367783235-

5514196336-

28-

31-

30--


%

86724447785446251772925244021291731313128118

H. Niños29 cepas

%

8-

38428635522626-

2963415321-

22-

17-

58--

Año 1993

154


para SXT, 19% para el cloranfenicol y 14% para la gentamicina. Para el resto de los antibióti-cos fue inferior al 10% (Cuadro 8).

Se estudiaron sólo 11 cepas de Proteus vulgaris en el año 1993, en el Hospital de Niños. Estenúmero tan reducido de gérmenes estudiados impide un análisis serio del problema (Cuadro9).

Para 1993, las cepas de Acinetobacter sp muestran una elevada resistencia a la carbencilina(52%), cloranfenicol (50%), tobramicina (43%) y gentamicina (38%). Vale la pena destacar laelevada resistencia a cefalosporinas de tercera generación como cefotaxima (24%), ceftriazona(22%), lo cual parece depender de la presencia de betalactamasas de espectro expandido, lascuales parecen estar presentes también en el Enterobacter cloacae y la Klebsiella pneumoniae.

Las cifras de menor resistencia del Acinetobacter sp. se observan frente a la piperacilina(3%), cefoperazona (88%), sulbactam-cefoperazona (4%), ceftazidima (5%) y netilmicina (8%)(Cuadro 10).

En 19930 las cepas de Pseudomonas aeruginosa en el Hospital de Niños tienen menor por-centaje de resistencia que a nivel nacional, excepto para SXT y cloranfenicol que registranporcentajes igualmente elevados. Se muestra menor resistencia a piperacilina (3%) o cefopera-zona (3%) o gentamicina (3%), ceftazidima (2% ) o amikacina (3% ) y tobramicina (3%);moderada resistencia a carbencilina (12%) y ceftriaxona (17%) antibióticos que solos o combi-nados son utilizados en nuestro Hospital, con relativa frecuencia para este germen (Cuadro11).

Cuadro 8. Resistencia de Proteus mirabilis a los antimicrobianos en el Hospital de Niños "J.M. de losRíos". 1991-1993

Antimicrobianos

AmpicilinaCarbencilinaPiperacilinaSulb/ampicilinaCefalotinaCefamandolCefoxitinaCeftriaxonaCefoperazonaSulb/cefoperazonaCeftazidimaCefotaximaGentamicinaTobramicinaAmikacinaDibekacinaNetilmicinaCloranfenicolSulfamidasSulfa/trimetoprimNorfloxacinaCiprofloxacina

Venezuela467 cepas

%

2613462686322337744320312360

H. Niños13 cepas

%

55--0200000-00000-040-

25--


%

332098221863616769108430342542

H. Niños36 cepas

%

31-

1041510606011082446410-

50--


%

30259818710435699748439533181

H. Niños55 cepas

%

15-641060000001480-819049--

Año 1993

Fuente: Archivos del servicio de microbiología del Hospital de Niños” J.M. de los Ríos”, Caracas y de la Cátedra de Microbiología de la Escuela de Medicina “J.M. Vargas”, U.C.V.

155


Cuadro 9. Resistencia de Proteus vulgaris a losAntimicrobianos en el Hospital de Niños “J.M. delos Ríos”. 1993

Antimicrobianos

AmpicilinaCarbencilinaPiperacilinaSulb/ampicilinaCefalotinaCefamandolCefoxitinaCeftriaxonaCefoperazonaSulb/cefoperazonaCeftazidimaCefotaximaGentamicinaTobramicinaAmikacinaDibekacinaNetilmicinaCloranfenicolSulfamidasSulfa/trimetoprimNorfloxacinaCiprofloxacina

Venezuela121 cepas

%

6522169572971126482511317332490

Fuente: Archivos del servicio de microbiología del Hospital de Niños” J.M. de los Ríos”, Caracas y de laCátedra de Microbiología de la Escuela de Medicina “J.M. Vargas”, U.C.V.

H. Niños11 cepas

%

88-9073800 000001700-033-

56--

Año 1993

Cuadro 10. Resistencia de Acinetobacter sp. a losAntimicrobianos en el Hospital de Niños “J.M. delos Ríos”. 1993

Antimicrobianos

CarbencilinaPiperacilinaCeftriaxonaCefoperazonaSulb/cefoperazonaCeftazidimaCefotaximaGentamicinaTobramicinaAmikacinaDibekacinaNetilmicinaCloranfenicolSulfamidasSulfa/trimetoprimNorfloxacinaCiprofloxacina

Venezuela90 cepas

%

56723127626344130-951-

26336

Fuente: Archivos del servicio de microbiología del Hospital de Niños” J.M. de los Ríos”, Caracas y de laCátedra de Microbiología de la Escuela de Medicina “J.M. Vargas”, U.C.V.

H. Niños70 cepas

%

5232284524384329-850-

26--

Año 1993

Cuadro 11. Resistencia de Pseudomonas aeruginosas a los Antimicrobianos en el Hospital de Niños“J.M. de los Ríos”. 1991-1993

Antimicrobianos

CarbencilinaPiperacilinaCeftriaxonaCefoperazonaSulb/cefoperazonaCeftazidimaCefotaximaGentamicinaTobramicinaAmikacinaDibekacinaNetilmicinaCloranfenicolSulfa/trimetoprimCiprofloxacina

Venezuela1496 cepas

%

43113715241234241718211775713

H. Niños37 cepas

%

270286-32523183021297371-


%

3812491551436211217101469642

H. Niños57 cepas

%

150175-6331615720570100

-


%

4512471251454221616281880677

H. Niños151 cepas

%

123173-215333-57874-

Año 1993

Fuente: Archivos del servicio de microbiología del Hospital de Niños” J.M. de los Ríos”, Caracas y de la Cátedra de Microbiología de la Escuela de Medicina “J.M. Vargas”, U.C.V.

156


Cartilla Bacteriológica Gram Positivos Hospital de Niños “J.M. de los Ríos” 1993

Antimicrobianos

PenicilinaOxacilinaEritromicinaClindamicinaVancomicinaGentamicinaSulfa/trimetoprimCloranfenicolAmpicilina/sulbactam

Staphylococcusaureus

981028311363-

Gérmenes Gram Positivos

Fuente: Servicio de Microbiología del Hospital de Niños” J.M. de los Ríos”.

Staphylococcusepidermidis

925766333383940

Enterococcus sp

20860-3--

178

Cartilla Bacteriológica Gram Negativos Hospital de Niños “J.M. de los Ríos 1993

Fuente: Servicio de Microbiología del Hospital de Niños” J.M. de los Ríos”.

Antimicrobianos


Gérmenes Gram NegativosE. coli

6461381827152380209118-8-

27-

50--

K.pneumoniae

90-

7345686792740-

403042 6230-

39 -57-

49--

E.cloacae

88-

77819376815059-

5420527161-

19-

88-

78--

E.aerogenes

87-

38428635522626-

2963415321-

22-

17-

58--

P.mirabilis

15-6410600000014 80-8-

19-

42--

P.vulgaris

88-9073800000001700-0-

33-

56--

Acinetobacters/n

-523----

2284524384329-8-

50-

26--

P.aeruginosa

-123 ----

173-215333-5-

78-

74--

AbstractData about Bacterial Resistance to antibiotics Children Hospital” J.M. de 105 Ríos” are

presented from 1991 to 1993. Considerations about clinically relevant forms of resistance toantibacterial agents are discussed. Results of the following bacteria are analyzed: Staphylo-coccus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus Group D, Escherichia coli, Kleb-siella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Proteusvulgaris, Acinetobacter sp., Pseudomona aeruginosa.Key words: Bacterial Resistance, Antibacterial Agents.

157


Concentración inhibitoria mínima dedoce ß-lactámicos por el método de E-Testen patógenos nosocomiales

Castellano M, Gallegos B, Gallegos L, Gocález M y Báez M

Resumen

El E-test es un nuevo método para pruebas de susceptibilidad y resistencia a los antimicro-bianos que retiene los principios de las pruebas de dilución en agar y difusión del disco,permitiendo con una metodología sencilla, obtener resultados cuantitativos (ConcentraciónInhibitoria Mínima, CIM) mediante el uso de una tira delgada de material impermeable decada antibiótico. Empleando esta técnica, se determinó la CIM de doce ß-lactámicos: cefaclor(CF), cefuroxima (XM), cefotaxima (CT), ceftazidima (TZ), ceftriaxona (TX), cefepime (PM),imipenem (IP), piperacilina (PP) u oxacilina (OX), amoxicilina/ácido clavulánico (XL), ampi-cilina/sulbactam (AB), cefoperazona/sulbactam (CPS) y piperacilina/tazobactam (PTC), a cien(100) cepas bacterianas, distribuidas de la siguiente manera: Acinetobacter sp. 14; Entero-bacter sp. 10; E. coli 10; K. pneumoniae 15; Proteus sp. 10; Ps. aeruginosa 12; S. marcescens3; S. aureus 13 y S. epidermidis 10. Dichas cepas fueron obtenidas secuencialmente de pa-cientes ingresados en el Hospital Coromoto de Maracaibo entre Enero y Marzo de 1997. Seencontraron los siguientes valores de resistencia para cada microorganismo: Acinetobactersp. CF (64%), XM (58%), CT, IP, PP y AB (29%) para cada uno, XL (86%) y CPS (7%).Enterobacter sp. CF (50%), XM (40%), TZ, TX y PTC (10%), respectivamente, XL y AB (80%)cada uno. E. coli, CF, XL y AB (8%) para cada antibiótico, PP (15%) y XM (38%). K. pneumo-niae, CF, XM, TZ, TX y PTC (20%) en cada caso, CT (13%), PP, XL y AB (27%), respectiva-mente. Proteus sp. AB (20%), CF, XM y XL (80%) para cada ß-lactámico. Ps. aeruginosa CF(25%), TX (92%), CF XM, XL y AB (100%) cada uno. S. marcescens CF, XL, XM y AB (100%)para cada antibiótico y para S. epidermidis TZ y TX (10%). Se observó una alta resistencia alas cefalosporinas de segunda y tercera generación. Cefepime, Imipenem, cefoperazona/sulbactam y piperacilina/tazobactam mostraron los más altos porcentajes de sensibilidad. Sedetectó la producción de ß-lactamasas de espectro extendido en 28 (28%) de las cepas de E.coli y K. pneumoniae estudiadas.

Introducción

Los ß-lactámicos, son antibióticos de uso clínico frecuente en el tratamiento de infeccionesocasionadas, tanto por bacterias Gram positivas como por bacterias Gram negati-vas.21,23,35,36,39,40,44,50 Sin embargo, su uso universal y, en la mayoría de los casos, indiscriminado,ha promovido la aparición de cepas resistentes.23,36,39,46

Como consecuencia del incremento de la resistencia a los antibióticos, se produce una mayormorbilidad y mortalidad en pacientes con infecciones donde los agentes antimicrobianos de


14

158


elección son inefectivos.23,36,46,59 Esta resistencia no solo está circunscrita a los microorganis-mos adquiridos en el hospital, sino que también se proyecta a las infecciones adquiridas en lacomunidad.11,34

La resistencia bacteriana a los ß-lactámicos ha surgido como un problema de gran importan-cia actual.23,29 Los mecanismos de resistencia implicados incluyen, no solo, la producción de ß-lactamasas, sino también alteraciones en las proteinas de unión a las penicilinas y la disminu-ción en la entrada y eflujo activo del antibiótico.23,34,40 Entre éstos, la resistencia mediada porenzimas inactivadoras es la más frecuente.5,6,10,11,14,19,21,22,27-31,35,44,50,56,64,65,68,71

Esta resistencia puede contrarrestarse usando antibióticos ß-lactámicos estables a la hidróli-sis enzimática o por combinación de agentes lábiles con inhibidores de ß-lactamasas, talescomo: ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam,23,34,60 que actúan principalmente como inhi-bidores suicidas que, luego de formar un intermediario acil con la enzima, causan la inactiva-ción de esta última.23,36

Dado que los diferentes microorganismos varían en sensibilidad frente a los agentes antimi-crobianos, es imperativo disponer de algún medio para determinar in vitro los patrones desusceptibilidad y/o resistencia a los antibióticos.23,36 A tal fin, el Método de Kirby & Baüer46,59

sigue siendo el más utilizado en la práctica diaria. No obstante, en infecciones hospitalarias,existen pacientes con cepas “problema”, donde se requiere conocer con exactitud la concentra-ción inhibitoria mínima (CIM) que inhibe o destruye a los microorganismos patógenos.2,7,17,31,42,59

Para este propósito, hasta hace pocos años, el método utilizado generalmente era el de laDilución en Caldo o Agar, el cual resulta laborioso, costoso y consume mucho tiempo en surealización.46,59

En la actualidad, se dispone de un método que combina la efectividad, rapidez y facilidad deejecución del método de Kirby & Baüer con la exactitud del método de Dilución en Caldo oAgar. Este nuevo método es el Progressive Diagnostics Manufacturers (PDM) EpsilometerTest (E-test).8,24,31,32,38,59 Se basa en la difusión de un gradiente logarítmico, preformado delantibiótico, desde una tira plástica hacia el medio agar, previamente inoculado con el microor-ganismo de prueba.8,24,31,32,38,59 Después de la incubación en condiciones apropiadas, la CIM esleída directamente en una escala provista en la tira, en el punto donde la zona elíptica deinhibición del crecimiento, intersecta la tira.3,40,59

Dado que una de las posibles aplicaciones del E-test en los estudios epidemiológicos esdetectar la resistencia de patógenos nosocomiales con una certeza cuantitativa,22,59 el propósitodel estudio aquí descrito fue determinar la CIM de doce agentes ß-lactámicos, incluyendo suscombinaciones con inhibidores de ß-lactamasas, a cepas patógenas aisladas de pacientes hos-pitalizados, utilizando para ello, el método de E-test.


Cepas BacterianasEn el laboratorio, se estudiaron cien (100) cepas de microorganismos patógenos de impor-

tancia clínica, representados por: Acinetobacter sp. 14, Enterobacter sp. 10, Escherichia coli10, Klebsiella pneumoniae 15, Proteus sp. 10, Pseudomonas aeruginosa 12, Serratia marces-cens 3, Staphylococcus aureus 13 y Staphylococcus epidermidis 10. Dichos microorganismosfueron aislados de pacientes recluidos en los diferentes servicios del Hospital Coromoto deMaracaibo, Estado Zulia, entre los meses de Enero y Marzo de 1997.

159


Susceptibilidad a los AntimicrobianosA todos los microorganismos colectados para el estudio se les identificó por los procedimien-

tos convencionalmente usados en el Laboratorio y se les determinó la susceptibilidad a losagentes antimicrobianos ß-lactámicos, usando el método de E-test.

PrincipiosEl E-test combina los conceptos de las pruebas de dilución en caldo y de difusión en

Agar.2,7,8,25,31,46,59,69 Al igual que los métodos de dilución para determinar CIM, el E-test cuanti-fica directamente la susceptibilidad a los antimicrobianos, en términos de CIM. Aunque el E-test y la técnica de difusión del disco utilizan una metodología similar, en el E-test, el antibió-tico está presente en la tira, formando un gradiante decreciente de concentración y no en unaconcentración fija como en el método del Disco.22

El E-test consiste en una delgada tira de plástico inerte, no poroso, que mide 5 mm de anchoy 50 mm de longitud. Cada tira transporta un antibiótico particular, identificado por un códigode letras. Este antibiótico ha sido desecado, estabilizado e inmovilizado de un lado de la tira,formando un gradiente de concentración logarítmico, contínuo y predeterminado. Dicho gra-diente cubre un rango que va de 256 a 0,016 µg/ml ó de 32 a 0,002 µg/ml, dependiendo delantibiótico. Este rango aparece marcado en la tira como una escala de CIM.15,33,37,70,71

Cuando la tira impregnada con el antibiótico es aplicada sobre un medio de cultivo, previa-mente inoculado con el microorganismo de prueba, inmediatamente ocurre la liberación efec-tiva del antibiótico hacia el agar, creando un gradiente de concentración en sus proximidades.Después de la incubación en condiciones apropiadas, el crecimiento bacteriano se hace visibley puede observarse una zona de inhibición simétrica, de forma elíptica, centrada en la tira. Laintersección del borde de la zona de inhibición con la escala graduada de la tira, corresponde alvalor de la CIM (µg/ml). Este valor consiste en la mínima concentración del antibiótico que,bajo condiciones experimentales definidas, es capaz de inhibir el crecimiento de una bacteriaen particular. Esta CIM es considerada como criterio de referencia para definir la susceptibi-lidad de un microorganismo a un antibiótico dado.2,7,9,70,71

AntibióticosEste grupo de microorganismos fue probado contra doce (12) ß-lactámicos, incluyendo cua-

tro (4) combinaciones con inhibidores de ß-lactamasas: cefaclor (CF), cefuroxima (XM),ceftazidima (TZ), ceftriaxona (TX), cefotaxima (CT), cefepime (PM), imipenem (IP) y pipera-cilina (PP) sólo en bacterias Gram negativas u oxacilina (OX) en Gram positivas. Las combi-naciones ß-lactámico-inhibidor utilizadas fueron: amoxicilina/ácido clavulánico (XL), cefope-razona/sulbactam (CPS), ampicilina/sulbactam (AB) y piperacilina/tazobactam (PTC).

Medio de CultivoSe utilizó el Agar Müeller-Hinton (MH) en placas de 150 mm de diámetro y con una profun-

didad de 4,0 + 0,5 mm de Agar.2,7,8

Preparación del InóculoA partir de un cultivo puro del microorganismo ya identificado, se inoculó un caldo MH (4-

5 ml), el cual se incubó en aerobiosis a 35ºC hasta que alcanzó o sobrepasó la turbidez delestándar 0,5 de McFarland (usualmente 2 a 6 horas). Cuando fue necesario se ajustó la turbi-dez del inóculo, resuspendiendo en solución salina fisiológica estéril.2,7,8,59,71

160


InoculaciónLa suspensión bacteriana ya estandarizada fue diseminada en la superficie del Agar MH con

ayuda de un hisopo estéril, cubriendo completamente la superficie del Agar, tres (3) veces,rotando la placa 90º aproximadamente cada vez, para asegurar una distribución uniforme delinóculo. Se dejó sacar al aire por 10-15 minutos para que el medio absorbiera el exceso dehumedad y se procedió a la aplicación de las tiras de antibióticos.24,25

Aplicación de los AntibióticosCon ayuda de una pinza estéril, se colocaron una a una las tiras con los antibióticos corres-

pondientes, utilizando para ello la plantilla (molde) provista por el equipo que permite colocarseis (6) tiras por placa, dispuestas en forma radial, asegurándose que la escala mayor de CIMquedara cerca del borde de la placa.2

IncubaciónLas placas de Agar MH inoculadas fueron incubadas inmediatamente, a 35ºC por 16-18

horas en aerobiosis.2,7,8,24,25,31,46

Lectura e Interpretación de los ResultadosTranscurrido el tiempo de incubación necesario, se procedió a leer los valores de CIM de

todas las cepas para cada uno de los ß-lactámicos probados.2,7,8,25

Cuando el crecimiento ocurrió a todo lo largo de la tira de E-test, es decir, no hubo inhibicióndel crecimiento, la CIM se reportó como mayor que el valor más alto en la escala (> 256 µg/mló 32 µg/ml, según el caso).8,24,31

Registro de los ResultadosLos resultados de las pruebas de susceptibilidad y resistencia a los ántibióticos fueron regis-

trados en una tabla especialmente diseñada para tal fin.

Categorización de la SusceptibilidadPuesto que se ha demostrado que los valores de CIM obtenidos por E-test son directamente

proporcionales a los valores de referencia obtenidos por el método de dilución41,42,59 se procedióa interpretar los valores de CIM de E-test en diferentes categorías de susceptibilidad de acuer-do a las tables 2 y 2ª del Documento M7-A2 del NCCLS (National Committee of ClinicalLaboratories Standards)41,42 (Ver anexos)

Análisis EstadísticoSe determinó el rango CIM50 y CIM90 (CIM que inhibe al 50 y al 90% de las cepas, respec-

tivamente) para los valores de CIM obtenidos.

Control de CalidadPara garantizar la confiabilidad técnica del estudio, se probaron cepas control provenientes

de la American Type Culture Collection (ATCC), siendo utilizadas las siguientes cepas dereferencia: Staphylococcus aureus ATCC 29213, Escherichia coli ATCC 25922 y Pseudomo-nas aeruginosa ATCC 27853.

161


Detección de ß-lactamasas de espectro extendidoSiguiendo las recomendaciones del NCCLS se utilizó el método de difusión del disco.5,64

Cada cepa de K. pneumoniae y E. coli aislada en este estudio se resuspendió en caldo MH. Conesta suspensión se inocularon placas de Agar MH (100 mm). En cada placa ya inoculada, secolocó un disco de cefpodoxima (10 µg/ml) y un disco de aztreonam (30 µg(ml). Se incubaron16-18 horas a 35ºC en aerobiosis. Para su lectura se utilizó como criterio de positividad, unhalo de inhibición < 22 mm para cefpodoxima y < 27 mm para aztreonam.64

Resultados

Los rangos de CIM, así como el valor de CIM50 y CIM90 para todos los agentes ß-lactámicosy especies de microorganismos probados, se muestran en las Tablas 1 a la 9. Se determinaronlos patrones de susceptibilidad y resistencia a los antibióticos y sus resultados, expresados entérminos de procentaje de resistencia, aparecen igualmente en las referidas tablas.

Entre miembros del género Acinetobacter, uno de los patógenos oportunistas más significa-tivos dentro del ambiente hospitalario en los últimos años, los resultados de las pruebas desensibilidad y resistencia a los ß-lactámicos, demuestran la multirresistencia comunmente ex-hibida por estos microorganismos, apareciendo inclusive, resistencia a ceftazidima (36%) eimipenem (29%). Entre las combinaciones de ß-lactámicos-Inhibidor de ß-lactamasas, cefope-razona/sulbactam se mostró como la de mayor sensibilidad al aparecer solamente un 7% decepas resistentes, mientras que para ampicilina/sulbactam, el porcentaje de resistencia fuemayor (29%). Los Acinetobacter estudiados mostraron la misma sensibilidad frente a pipera-cilina y su combinación con tazobactam (29% de resistencia) (Tabla 1).

Las especies de Enterobacter de mayor importancia clínica se han asociado con una varie-dad de infeciones oportunistas. Como puede apreciarse en la Tabla 2, las cepas de Enterobac-ter estudiadas han desarrollado resistencia a las cefalosporinas de segunda y tercera genera-ción (excepto para cefotaxima que mostró un 100% de sensibilidad), observándose un 50% deresistencia a cefaclor, 40% a cefuroxima y 10% para ceftazidima y ceftriaxona, respectivamen-te. No obstante, las cepas resistentes a estos ß-lactámicos, resultaron en su totalidad, sensibles

Tabla 1. Acinetobacter sp. Susceptibilidad in vitro a doce ß-lactámicos

CIM µg/ml Agente ß-lactámico Rango CIM50 CIM90 % de Resistencia

Cefaclor 1,0 - >256 > 256 > 256 64Cefuroxima 1,5 - >256 32 > 256 58Cefotaxima 1,0 - >256 8,0 > 256 29Ceftazidima 1,5 - >256 12 > 256 36Ceftriaxona 0,25 - >32 24 32 50Cefepime 1,5 - >256 2,0 > 256 36Imipenem 0,19 - >32 0,50 > 32 29Piperacilina 2,0 - >256 6,0 > 256 29Amoxicilina/Acido clavulánico 12 - >256 48 > 256 86Ampicilina/Sulbactam 1,0 - >256 1,5 > 256 29Cefoperazona/Sulbactam 1,0 - >256 1,5 32 7Piperacilina/Tazobactam 1,0 - >256 6,0 > 256 29

Fuente de Información: Servicio de Microbiología

162


a cefepime e imipenem. Igualmente, mostraron niveles elevados de resistencia a amoxicilina/ácido clavulánico y ampicilina/sulbactam (80% en cada caso), mientras que para cefoperazo-na/sulbactam, el porcentaje de resistencia fue nulo. Por su parte, la combinación de piperaci-lina con tazobactam, mejoró su efecto contra este microorganismo, al disminuir el procentajede resistencia, de un 20% para piperacilina sola, a un 10% cuando se combinó con el yamencionado inhibidor de ß-lactamasa.

De acuerdo a los resultados obtenidos, E. coli resultó altamente sensible a todos los antibió-ticos utilizados, evidenciándose un 38% de resistencia para cefuroxima y apenas un 8% paracefaclor entre las cefalosporinas de segunda generación, y el mismo porcentaje para cada unade las siguientes combinaciones: ampicilina/sulbactam y amoxicilina/ácido clavulánico. Porotra parte, un 15% de las cepas resultó resistente a piperacilina, porcentaje que se redujo almínimo, cuando se utilizó en combinación con tazobactam. (Tabla 3).

Tabla 2. Enterobacter sp. Susceptibilidad in vitro a doce ß-lactámicos


Cefaclor 1,0 - >256 24 > 256 50Cefuroxima 3,0 - >256 6,0 > 256 40Cefotaxima 0,064 - 8,0 0,25 8,0 0Ceftazidima 0,25 - 48 0,50 16 10Ceftriaxona 0,032 - >32 0,25 8,0 10Cefepime 0,032 - 1,5 0,125 0,72 0Imipenem 0,125 - 1,5 0,25 0,75 0Piperacilina 0,125 - >256 3,0 > 256 20Amoxicilina/Acido clavulánico 2,0 - >256 96 > 256 80Ampicilina/Sulbactam 2,0 - >256 32 > 256 80Cefoperazona/Sulbactam 0,19 - 8,0 1,5 3,0 0Piperacilina/Tazobactam 1,5 - >256 4,0 48 10


Tabla 3. Escherichia coli Susceptibilidad in vitro a doce ß-lactámicos


Cefaclor 1,0 - 32 1,5 4,0 8Cefuroxima 0,38 - 16 3,0 8,0 38Cefotaxima 0,047 - 4,0 0,094 0,25 0Ceftazidima 0,19 - 2,0 0,50 0,75 0Ceftriaxona 0,023 - 3,0 0,064 0,19 0Cefepime 0,023 - 1,5 0,064 0,19 0Imipenem 0,094 - 0,25 0,19 0,25 0Piperacilina 0,50 - >256 1,5 >256 15Amoxicilina/Acido clavulánico 1,0 - 64 6,0 48 8Ampicilina/Sulbactam 0,50 - 96 3,0 24 8Cefoperazona/Sulbactam 0,094 - 2,0 0,25 2,0 0Piperacilina/Tazobactam 0,190 - 16 1,5 3,0 0


163


Tabla 4. Klebsiella pneumoniae. Susceptibilidad in vitro a doce ß-lactámicos


Cefaclor 0,50 - >256 1,0 > 256 20Cefuroxima 1,5 - >256 2,0 > 256 20Cefotaxima 0,047 - 64 0,064 64 13Ceftazidima 0,125 - >256 0,38 > 256 20Ceftriaxona 0,032 - >32 0,047 32 20Cefepime 0,032 - 6,0 0,064 6,0 0Imipenem 0,125 - 0,25 0,19 0,25 0Piperacilina 1,5 - >256 3,0 > 256 27Amoxicilina/Acido clavulánico 1,5 - >256 3,0 > 256 27Ampicilina/Sulbactam 3,0 - >256 6,0 > 256 27Cefoperazona/Sulbactam 0,19 - 12 0,25 8,0 0Piperacilina/Tazobactam 1,5 - >256 2,0 > 256 20


K. pneumoniae es una causa importante de infección nosocomial y adquirida en la comuni-dad. Con el desarrollo de nuevos mecanismos de resistencia a los antibióticos, el microorga-nismo se está convirtiendo en un ominoso patógeno intrahospitalario. En las cepas estudiadas,las cefalosporinas de segunda y tercera generación resultaron tan efectivas como la piperacili-na, amoxicilina/ácido clavulánico, ampicilina/sulbactam y piperacilina/tazobactam, cuyos por-centajes de resistencia oscilaron desde un 13% hasta un 27%. Cefepime, imipenem y cefope-razona/sulbactam mostraron un 100% de sensibilidad (Tabla 4).

Las especies de Proteus incluidas en este estudio (P. vulgaris 3, P. mirabilis 6 y P. penneri 1)se presentaron resistentes en el 80% de los casos, a las cefalosporinas de segunda generación,a diferencia de las de generaciones subsiguientes, el imipenem, la piperacilina, cefoperazona/sulbactam y piperacilina/tazobactam que no permitieron la aparición de resistencia. Ampicili-na/sulbactam mostró un 20% de resistencia, en contraste con amoxicilina/ácido clavulánico,

Tabla 5. Proteus sp. Susceptibilidad in vitro a doce ß-lactámicos


Cefaclor 0,75 - >256 > 256 > 256 80Cefuroxima 1,0 - >256 > 256 > 256 80Cefotaxima 0,016 - 6,0 0,023 6,0 0Ceftazidima 0,094 - 16 0,125 12 0Ceftriaxona 0,004 - 1,5 0,008 1,5 0Cefepime 0,064 - 0,19 0,094 0,125 0Imipenem 0,19 - 3,0 0,38 3,0 0Piperacilina 0,016 - 6,0 0,023 6,0 0Amoxicilina/Acido clavulánico 0,75 - >256 16 > 256 80Ampicilina/Sulbactam 0,75 - 48 8,0 48 20Cefoperazona/Sulbactam 0,19 - 3,0 0,50 2,0 0Piperacilina/Tazobactam 0,19 - 1,0 0,25 1,0 0


164


cuyo porcentaje de resistencia alanzó un 80% (Tabla 5).Pseudomonas aeruginosa es la principal causa e infección nosocomial, particularmente, a

nivel del tracto respiratorio de pacientes intubados recluidos en la unidad de cuidados intensi-vos (UCI) que por lo tanto, requieren una terapia antimicrobiana agresiva. A pesar que lascepas intrahospitalarias de P. aeruginosa se caracterizan por poseer elevada resistencia a múl-tiples antibióticos, todas las cepas probadas en esta investigación resultaron altamente sensi-bles a los ß-lactámicos utilizados; con excepción de cefaclor y cefuroxima, amoxicilina/ácidoclavulánico y ampicilina/sulbactam que produjeron un 80% de resistencia. Entre las cefalos-porinas de tercera generación, la sensibilidad fue variable: un 100% para ceftazidima, 75%para cefotaxima y 8% para ceftriaxona. Es conveniente destacar que la Piperacilina, droga conprobada actividad anti-Pseudomonas, exhibió una excelente susceptibilidad, ya que no se ob-servó resistencia alguna a este antimicrobiano en las cepas estudiadas (Tabla 6).

Tabla 6. Pseudomonas aeruginosa. Susceptibilidad in vitro a doce ß-lactámicos


Cefaclor > 256 > 256 > 256 100Cefuroxima > 256 > 256 > 256 100Cefotaxima 6,0 - >256 8,0 > 256 25Ceftazidima 1,0 - 8,0 1,5 6,0 0Ceftriaxona 0,125 - >32 > 32 > 32 92Cefepime 0,75 - 8,0 1,0 6,0 0Imipenem 0,75 - 12 1,5 4,0 0Piperacilina 1,5 - 32 2,0 16 0Amoxicilina/Acido clavulánico > 256 > 256 > 256 100Ampicilina/Sulbactam > 256 > 256 > 256 100Cefoperazona/Sulbactam 1,0 - 32 2,0 24 0Piperacilina/Tazobactam 1,5 - 64 2,0 24 0


Tabla 7. Serratia marcescens. Susceptibilidad in vitro a doce ß-lactámicos


Cefaclor > 256 > 256 > 256 100Cefuroxima > 256 > 256 > 256 100Cefotaxima 0,25 - 5,0 0,38 0,50 0Ceftazidima 0,25 - 0,38 0,25 0,38 0Ceftriaxona 0,125 - 0,19 0,19 0,19 0Cefepime 0,064 - 0,094 0,094 0,094 0Imipenem 0,38 - 0,50 0,38 0,50 0Piperacilina 1,5 - 3,0 2,0 3,0 0Amoxicilina/Acido clavulánico > 256 > 256 > 256 100Ampicilina/Sulbactam 64 - 96 64 96 100Cefoperazona/Sulbactam 1,0 - 1,5 1,5 1,5 0Piperacilina/Tazobactam 1,5 - 2,0 2,0 2,0 0


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Serratia marcesens es el miembro más importante del género Serratia, el cual ha sido consi-derado como un patógeno importante, con propiedades invasoras y tendencia a desarrollarresistencia a muchos antibióticos de uso común. Sin embargo, las cepas incluidas en este traba-jo, no manifestaron resistencia a la mayor parte de los antibióticos utilizados con excepción decefuroxima, cefaclor, amoxicilina/ácido clavulánico y ampicilina/sulbactam que arrojaron unresultado completamente opuesto (100% de resistencia) (Tabla 7).

Los estafilococos meticilino-resistentes causantes de infección nosocomial constituyen unserio problema para las instituciones de salud. Estas cepas son frecuentemente resistentes a losß-lactámicos. No obstante, como lo demuestran los resultados del E-test entre cepas de estegénero (Tablas 8 y 9), puede apreciarse que Staphylococcus aureus se presentó absolutamentesensible a todos los antimicrobianos probados. A diferencia de S. epidermidis que mostróapenas un 10% de resistencia para ceftazidima y ceftriaxona, respectivamente, porcentaje re-

Tabla 8. Staphylococcus aureus Susceptibilidad in vitro a doce ß-lactámicos


Cefaclor 1,0 - 2,0 1,5 2,0 0Cefuroxima 1,0 - 2,0 1,5 1,5 0Cefotaxima 1,0 - 2,0 1,5 2,0 0Ceftazidima 8,0 - 16 12 16 0Ceftriaxona 1,5 - 4,0 2,0 3,0 0Cefepime 1,0 - 3,0 2,0 3,0 0Imipenem 0,023 - 0,047 0,047 0,047 0Oxacilina 0,094 - 0,50 0,38 0,50 0Amoxicilina/Acido clavulánico 0,19 - 2,0 1,0 1,5 0Ampicilina/Sulbactam 0,094 - 1,5 1,0 1,5 0Cefoperazona/Sulbactam 1,0 - 3,0 1,5 3,0 0Piperacilina/Tazobactam 0,50 - 3,0 1,5 3,0 0


Tabla 9. Staphylococcus epidermidis. Susceptibilidad in vitro a doce ß-lactámicos


Cefaclor 1,0 – 3,0 1,0 2,0 0Cefuroxima 0,38 – 4,0 1,5 2,0 0Cefotaxima 0,50 – 8,0 1,5 4,0 0Ceftazidima 8,0 – 32 16 24 10Ceftriaxona 0,125 – 32 2,0 16 10Cefepime 0,75 – 3,0 2,0 3,0 0Imipenem 0,023 – 0,38 0,064 0,38 0Oxacilina 0,19 – 1,5 0,50 1,5 0Amoxicilina/Acido clavulánico 0,50 – 3,0 1,0 1,5 0Ampicilina/Sulbactam 0,38 – 3,0 1,5 2,0 0Cefoperazona/Sulbactam 1,0 – 4,0 1,5 2,0 0Piperacilina/Tazobactam 0,38 – 8,0 1,0 6,0 0


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presentado por dos cepas aisladas de cultivos de punta de catéteres venosos en pacientes reclui-dos en el Servicio de Medicina Interna-Cirugía.

Llama la atención que en la mayor parte de los Gram negativos estudiados (Acinetobacter,Enterobacter, Serratia, Pseudomonas y Klebsiella), la resistencia fue más frecuente entre ce-pas provenientes del tracto respiratorio de pacientes recluidos en la Unidad de Cuidados Inten-sivos (UCI) y el Servicio de Medicina Interna-Cirugía, mientras que para E. coli, el sitio delcuerpo a partir de donde se aislaron principalmente cepas resistentes a los ß-lactámicos estuvorepresentado por el tracto urogenital y para Proteus sp. por las muestras provenientes de infec-ciones a nivel de piel y tejidos.

Las cepas ATCC utilizadas para el control de calidad de los ensayos, fueron procesadas dos(2) veces junto con las bacterias probadas (cada 50 muestras) y todos los resultados estuvieroncomprendidos dentro de los rangos establecidos por el NCCLS (Tabla 10).

Los resultados de la prueba para detectar ß-lactamasas de espectro extendido en cepas deEnterobacteriaceae (E. coli y K. pneumoniae) se muestran en la Tabla 11. Aunque en la actua-lidad, no existe una prueba estándar y confiable para detectar estas enzimas, que pueda serfácilmente utilizada por el laboratorio clínico, el NCCLS ha propuesto tentativamente, untécnica basada en el método de difusión del disco en Agar5,64 la cual ha demostrado poseer unaelevada sensibilidad (98%). Siguiendo esta normativa, se observó que el 28% de las cepas deE. coli y K. pneumoniae (2 E. coli y 5 K. pneumoniae) que fueron probadas, resultaron positi-vas para la producción de ß-lactamasas de espectro extendido, lo cual reviste particular impor-tancia puesto que la aparición de resistencia en estos microoganismos puede contribuir a mo-dificar los patrones de sensibilidad de otros patógenos de tipo nosocomial.

Discusión

En los últimos años, la resistencia bacteriana en los hospitales venezolanos se ha ido incre-mentando frente a los antimicrobianos de mayor uso, como son: los ß-lactámicos, aminoglicó-

Tabla 10. CIM de Cepas ATCC utilizadas en el Control de Calidad

CIM µg/ml

E. coli P. aeruginosa S. aureus ATCC 25922 ATCC27853 ATCC 29213

Agente ß-lactámico N° 1 N° 2 N° 1 N° 2 N° 1 N° 2

Cefaclor 1,0 2,0 >256 > 256 1,0 1,0Cefuroxima 3,0 3,0 >256 > 256 1,5 1,5Cefotaxima 0,094 0,094 12 12 1,5 2,0Ceftazidima 0,38 0,50 1,5 1,5 12 8,0Ceftriaxona 0,023 0,047 >32 >32 >32 >32Cefepime 0,064 0,064 1,0 1,0 2,0 2,0Imipenem 0,19 0,19 1,5 1,5 0,047 0,047Oxacilina - - - - 0,25 0,25Piperacilina 1,5 1,5 1,5 1,5 - -Amoxicilina/Acido clavulánico 6,0 8,0 >256 > 256 0,50 0,50Ampicilina/Sulbactam 3,0 3,0 >256 > 256 0,50 0,50Cefoperazona/Sulbactam 0,25 0,25 2,0 2,0 1,5 1,5Piperacilina/Tazobactam 2,0 2,0 2,0 2,0 1,5 1,5


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sidos y quinolonas.22,30,62 Se hace entonces necesario conocer los patrones de resistencia encada una de las instituciones del país para determinar el mecanismo de resistencia posiblemen-te implicado y tomar las medidas pertinentes para su control.10,55,56 Esta información es crucialpara la prevención de infecciones en pacientes hospitalizados.11,16,45,63

En la última década, se ha observado una nueva tendencia en la etiología de las infeccionesnosocomiales desde patógenos fácilmente erradicables, hasta microorganismos multiresistentescon pocas opciones de tratamiento.10,28 De acuerdo con esta afirmación, la incidencia de infec-ciones causadas por patógenos Gram negativos resistentes a los ß-lactámicos se está incremen-tando cada vez más.21,23,29,34,36,39,44,50

En concordancia con lo reportado por Soussa62,63 y Rocconi55 se observó una alta resistencia alas cefalosporinas de segunda generación (cefaclor y cefuroxima). Ambos ß-lactámicos tuvie-ron un espectro de actividad similar, encontrándose que el mayor porcentaje de resistencia seobtuvo en especies Gram negativas, mientras que entre los microorganismos Gram positivos,ambas cefalosporinas tuvieron una excelente sensibilidad (100%).

Revisiones a nivel nacional, como las realizadas por Bacci y cols,1 Navas y cols,45 Carmona ycols,9,10 coinciden en afirmar que existe una resistencia importante a las cefalosporinas de ter-cera generaciòn entre los centros hospitalarios del país. A nivel internacional, Rocconi y

Tabla 11. Detección de ß-lactamasas de Espectro Extendido

Halo de Inhibición (mm)

Bacteria

E. coli N° 1N° 2N° 3N° 4N° 5N° 6N° 7N° 8N° 9N° 10

K. pneumoniaeN° 1N° 2N° 3N° 4N° 5N° 6N° 7N° 8N° 9N° 10

K. pneumoniaeN° 1N° 2N° 3N° 4N° 5

Cefpodoxina (10 µg/ml)

282327030024262830

312903022102902510

262702724

Aztreonam (30 µg/ml)

3428300332531323233

333003230103303013

303103229

Interpretación

NegativaNegativaNegativaPositivaNegativaPositivaNegativaNegativaNegativaNegativa

NegativaNegativaPositivaNegativaNegativaPositivaNegativaPositivaNegativaPositiva

NegativaNegativaPositivaNegativaNegativa


168


cols,55 Rossi y su equipo,56 Nakagawa y cols44 también reportan niveles elevados de resistencia aestas drogas, los cuales oscilan entre un 50% y un 97% para los bacilos Gram negativos.

Los resultados de la presente investigación confirman las afirmaciones previamente enun-ciadas. De estas observaciones se deduce que existe una tendencia creciente a la resistencia,tanto de microorganismos Gram negativos como de los Gram positivos, a las cefalosporinas detercera generación, lo que podría estar asociado a la presencia en estas cepas de ß-lactamasasde espectro extendido, particularmente, entre las Enterobacterias,5,10,11,21,30,44,50,64,71 lo cual podríaser la causa del incremento en la resistencia a estos ß-lactámicos.

La producción de ß-lactamasas entre microorganismos Gram negativos es inducida por losß-lactámicos, de manera que, su concentración aumenta en presencia de éstos.33 El carácterinducible de esta propiedad puede, con muy alta frecuencia, transformarse por mutación; deforma tal que las cepas muestran constitutivamente un elevado nivel de resistencia a estosantimicrobianos. Dichos mutantes son clínicamente relevantes debido a que son frecuente-mente los responsables de la rápida aparición de resistencia a gran número de ß-lactámicosnuevos.33

Reforzando las afirmaciones de Soussa y Tortora62,63 se ha observado una mayor sensibilidadde los microorganismos Gram positivos a las cefalosporinas de menor generación (cefaclor ycefuroxima) que a la ceftriaxona, ceftazidima y cefotaxima. Esto sugiere un retorno de lasensibilidad de los estafilococos a las cefalosporinas de segunda generación, menos empleadasen la práctica médica.

Los porcentajes de resistencia variaron dependiendo del sitio de la infección. Estudios pre-vios27,28 han mostrado un mayor porcentaje de resistencia cuando la infección ocurre a nivel deltracto respiratorio que cuando ocurre en el tracto urinario. Se ha postulado que estos hallazgospueden deberse a la erradicación más lenta de los agentes causales en infecciones pleuro-pulmonares y la mayor concentración alcanza por las cefalosporinas de amplio espectro en laorina, después de administración parenteral.27,28 Sin embargo, en la presente revisión, se en-contró un porcentaje ligeramente superior de resistencia entre aislamientos del tracto urinarioque del respiratorio, aunque esto no fue estadísticamente significante. Igualmente, los mayo-res porcentajes de resistencia en el hospital, estuvieron en relación con el servicio en el cual seencontraba recluido el paciente,28 demostrándose que el mayor número de cepas multi-resis-tentes provenía de la Unidad de Cuidados Intensivos y Medicina Interna-Cirugía, lo cual po-dría explicarse por la mayor instrumentación y terapia antibiótica de amplio espectro a que sonsometidos los pacientes recluidos en estas áreas.

Se ha postuladio que la exposición previa a las cefalosporinas de tercera generación estáasociada con el aislamiento de organismos resistentes a las cefalosporinas de espectro extendi-do.38 Esta afirmación habla a favor de la selección de flora endémica más resistente y no, de lainducción como mecanismo de resistencia posterior al uso de los ß-lactámicos.38 En este estu-dio, no se pudo establecer asociación entre el tratamiento previo con estos antibióticos y laaparición de resistencia, puesto que, la información clínica de los pacientes fue limitada.

Aunque originalmente se tenía la percepción que las cefalosporinas de espectro extendidoeran estables a las ß-lactamasas,23 la hidrólisis de estas drogas sí ocurre, pero a velocidad muylenta.22 De manera que, si la velocidad de hidrólisis excede la velocidad de penetración de ladroga al interior de la célula, puede producirse la resistencia.22 Además, estos ß-lactámicostienen una alta afinidad por ß-lactamasas mediadas por cromosomas.21,22 Esta podría ser larazón primaria de la resistencia a la mayoría de estas cefalosporinas.21,50

Una nueva cefalosporina, cefepime, se ha clasificado junto al cefpirone como de cuarta gene-

169


ración. Este es resistente a la hidrólisis enzimática (aún la provocada por las ß-lactamasas deespectro extendido)21-24,44,60,61,66,71 y penetra la membrana de las bacterias Gram negativas a unavelocidad significativamente mayor que las cefalosporinas de la generación anterior.21,59,60 Lamayor parte de los aislamientos logrados, incluyendo los resistentes a las cefalosporinas detercera generación, resultaron sensibles al cefepime, con excepción de ciertas cepas de Acine-tobacter sp., que se presentaron resistentes (36%) lo cual constituye motivo de preocupación,ya que este microorganismo es aislado cada vez con mayor frecuencia en infecciones nosoco-miales.10,11,55

Aunque los compuestos con carga neutra como el cefepime, penetran a través de las porinasmucho más rápidamente que los compuestos con carga negativa, la resistencia contra cefepimeencontrada en los bacilos Gram negativos no fermentadores puede ser debida a una pobrepenetración de los ß-lactámicos en estas especies.44 La penetración de estos antibióticos es casi100 a 500 veces más bajas en estas bacterias que en E. coli.44 La sobreproducción de ß-lactamasas acoplada con la limitada penetración del antimicrobiano puede resultar en nivelesde resistencia no vistos para otros Gram negativos.44,49,55

En este estudio, el Imipenem, predictivamente, demostró uno de los más altos grados desensibilidad. Sin embargo, la aparición de cepas resistentes entre los Acinetobacter sp. (29%),puede indicar la necesidad de reducir la presión selectiva.22,51,57 Aunque los carbapenems ha-bían permanecido relativamente incólumes a la acción hidrolítica de muchas ß-lactamasasclínicamente relevantes, esta resistencia, según lo reporta Rasmussen52 puede ser debida a laproducción de ß-lactamasas, recientemente descritas, con capacidad para hidrolizar carbape-nems, conocidas como “carbapene-masas”. La mayoría de estas enzimas confieren resistenciano sólo a los carbapenems sino también a otros ß-lactámicos.13

En general, las ß-lactamasas que confieren resistencia a las cefalosporinas de tercera genera-ción, no la confieren a la combinación del ß-lactámico con un inhibidor de ß-lactamasas.54,65

Tradicionalmente, la piperacilina, ha sido el derivado de la penicilina más activo contra losbacilos Gram negativos no fermentadores de la glucosa.19 En este estudio, mostró apenas un29% de resistencia en cepas de Acinetobacter sp. y en P. aeruginosa, un 100% de sensibilidad.No obstante, aparecieron ciertas Enterobacterias con resistencia, tales como: K. pneumoniae(27%), Enterobacter sp. (20%) y E. coli (15%).

Revisiones bien documentadas60,61 demuestran que el tazobactam y el sulbactam son inhibi-dores más potentes que el ácido clavulánico para las ß-lactamasas. Afirmación que concuerdacon los resultados del presente trabajo. En este sentido, cefoperazona/sulbactam fue la combi-nación droga-inhibidor enzimático más eficaz, pues sólo permitió un 7% de resistencia paracepas de Acinetobacter sp. Yoshimura y Nikaido, según lo reporta Fung-Tomc,21 indican que lacefoperazona penetra más rápidamente la membrana plasmática de E. coli que la piperacilina.Entonces, la mayor sensibilidad de los microorganismos a la cefoperazona/sulbactam, puededeberse no solo a la presencia del inhibidor de ß-lactamasa, sino a la penetración más rápida deesta cefalosporina al interior celular.22,36

Conclusiones

• Existe una elevada resistencia a las cefalosporinas de segunda generación.• Existe una tendencia creciente a la resistencia, tanto de bacterias Gram negativas, como de

Gram positivas, a las cefalosporinas de tercera generación, lo cual se ha asociado con laproducción de ß-lactamasas de espectro extendido.

170


• Los microorganismos probados mostraron un alto grado de sensibilidad al cefepime e imipe-nem.

• Cefoperazona/sulbactam fue la combinación de ß-lactámico-inhibidor de ß-lactamasa queobtuvo mayor porcentaje de sensibilidad entre las bacterias estudiadas.

• El porcentaje de resistencia de los diferentes microorganismos varía en relación a la muestrade origen y al servicio del hospital en donde se realizó el aislamiento.

Recomendaciones

• Estudiar sistemáticamente la producción de ß-lactamasas entre los microorganismos resis-tentes a los ß-lactámicos. Particularmente, las Carbapenemasas que inactivan al Imipenem.

• Continuar investigando los inhibidores de ß-lactamasas para comprender mejor sus usosapropiados y sus limitaciones como agentes terapéuticos.

• Evitar el uso indiscriminado de los antibióticos en aras de minimizar la aparición de cepasmulti-resistentes con casi ninguna opción de tratamiento disponible.

AbstractThe E test is a new method for determining antimicrobial susceptibility of the bacteria is

based on a comibination of concepts of both dilution and diffusion tests and permits an easyway to obtain quantitative results (Minimal Inhibitory Concentration, MIC) It consists of aplastic strip with a continuous gradient of each antibiotic MICs were determined from twelveß-lactam agents: cefaclor (CF), cefuroxime (XM), cefotaxime (CT), ceftazidime (TZ), ceftriaxone(TX) cefepime (PM), imipenem (IP), piperacillin (PP) or oxacillin (OX), amoxicillin/clavulanate(XL), ampicillin/sulbactam (AB), cefoperazone/sulbactam (CPS) and piperacillin/tazobactam(PTC) from one hundred ( 100) bacterial strains, distributed in the following way: Acinetobac-ter sp 14; Enterobacter sp. 10: E. coli 10; K peumoniae 15; Proteus sp 10; P. aeruginosa 12;S. marcescens 3; S. aureus 13 and S. epidermidis 10. These bacterial strains were consecutivelyisolated from in patients in the Hospital Coromoto of Maracaibo from January to March,1997. For each microorganism obtained resistance percentages were: Acinetobacter sp. CF(64%), XM (58%), CT, IP, PP and AB (29%) each antibiotic, XL (86%) and CPS (7%). Entero-bacter sp. CF (50%), XM (40%), TZ, TX and PTC ( l0%), each one, XL an AB (80%) respectively.:E. coli, CF, XL and AB (8%) each antibiotic, PP (15%) and XM (38%). K. pneumoniae CF, XM,TZ, TX and PTC (20%) each case, CT ( 13%), PP, XL and AB (27%), each one: Proteus sp. AB(20%),CF, XM and XL (80%) each ß-lactam. P. aeruginosa CF (25%), TX (92%), CF, XM, XLand AB (100%) each one S. marcescens CF, XL, XM and AB (100%) each one and S. epidermi-dis TZ and TX (10%), respectively. A high resistance to cephalosporins of second and thirdgeneration was seen. Cefepime, imipenem, cefoperazone/sulbactam and piperacillin/ tazo-bactam showed the highest percentages of susceptibilily. In 28% of E. coli and K. pneumoniaestrains ß-lactamases of extended-spectrum were detected.

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Resistencia deStaphylococcus aureusa los antimicrobianos en Venezuela

Sanz L, Contreras R, Teixeira G, Inciarte L, Carmona O yGrupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana

ResumenSe realizó una revisión de la resistencia de Staphylococcus aureus a partir de los datos

obtenidos en el Proyecto de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana en Venezuela en los años1988, 1990 y 1992, en el cual intervienen más de 15 centros de salud, públicos y privados, detodo el territorio nacional, con un total de 5.332 cepas. Los porcentajes de resistencia a losantibióticos incluidos en el estudio se mantuvieron estables durante los años antes menciona-dos; el porcentaje de resistencia a penicilina osciló de 94 a 95%, a oxacilina de 13 a 25% y avancomicina de 1 a 2%. El descenso de la resistencia a oxacilina parece depender de lasmejoras introducidas en las técnicas de determinación de la resistencia a este antibiótico. Laresistencia a vancomicina debe ser verificada por procedimientos más precisos. La resis-tencia a eritromicina osciló de 25 a 28%, a clindamicina de 14 a 15%, a gentamicina de 17 a19%, a sulfatrimetoprim de 5 a 9% ya ciprofloxacina de 1 a 3%.

Introducción

Antes del inicio de la era antimicrobiana hace más de 50 años, el pronóstico de los pacientescon infecciones estafilocócicas severas era muy pobre. En el inicio de la década de los 40, laintroducción de la penicilina G solventó temporalmente el problema, pero su uso continuoestimuló la aparición de capas resistentes productoras de penicilinasa, por lo que su valordecayó hacia 1948. Desde entonces, S. aureus ha desarrollado resistencia a múltiples antibió-ticos de uso sistémico, incluyendo los aminoglicósidos, tetraciclinas, cloranfenicol y macróli-dos. La introducción de las penicilinas semisintéti cas resistentes a betalactamasas (meticilina,oxacilina) y las cefalosporinas de primera generación provocó una disminución en la prevalen-cia de S. aureus con múltiple resistencia antimicrobiana durante el inicio de los años 60, peroya en 1961 en el Reino Unido, poco después de la introducción de las penicilinas semisintéticas,se aislaron cepas de S. aureus meticilino-resistentes (MRSA), equivalentes a las cepas de S.aureus oxacilino-resistentes en Venezuela (ORSA), las cuales también se aislaron posterior-mente en muchas otras partes del mundo.1 En la actualidad, las cepas ORSA constituyen ungrave problema clínico y epidemiológico, ya que son cepas con altos niveles de resistencia amuchos antibióticos de uso sistémico, con excepción de vancomicina, teicoplanina y arbekacina,aunque para esta última ya se han reportado cepas resistentes.2

Los estafilococos son bacterias no formadoras de esporas, muy resistentes, capaces de sobre-vivir a muchas condiciones ambientales adversas. Es por ello que, a pesar del auge de agentesantimicrobianos potentes y de las estrictas medidas de asepsia y antisepsia a nivel

Tomado de Boletín de la Sociedad Venezolana de Microbiología, 1994: 14 (2);19-23

15

176


intrahospitalario, S. aureus continúa siendo un agente patógeno capaz de colonizar a pacienteshospitalizados, inmunocomprometidos y personas sanas. La lesión característica es el exudadoo absceso piógeno, a partir del cual se puede desarrollar una bacteriemia importante, ocasio-nando siembra en otros órganos y tejidos, presentándose cuadros de pericarditis, neumonías,endocarditis y otros. El síndrome de shock tóxico es un cuadro multisistémico que toma gene-ralmente como punto de partida el área ginecológica (uso de tampones, heridas post-parto). Enlos casos de infecciones severas por endocarditis, quemaduras o síndrome de shock tóxico, elmayor porcentaje de cepas aisladas son del tipo ORSA, lo cual ocasiona un problema terapéu-tico, ya que estas cepas exhiben múltiple resistencia antimicrobiana.4,5 La administración demúltiples antibióticos, en especial cefalosporinas de tercera generación y antimicrobianos deamplio espectro, antes del aislamiento de S. aureus constituye uno de los factores más signifi-cativos para la aparición de estas cepas, lo cual conduce a reflexionar sobre la necesidad detomar medidas de control estrictas para el uso de antimicrobianos, evitando así el rápido desa-rrollo de resistencias.6

Estudios recientes en diferentes partes del mundo establecen que el mayor reservorio deORSA se encuentra en las narinas del personal médico y paramédico que labora en los centrosde salud; los pacientes colonizados con mayor frecuencia son los que ocupan las unidades decuidado intensivo y los que registran mayor número de días de estancia intrahospitalaria, y elprincipal modo de transmisión lo constituye la colonización transitoria de las manos del perso-nal intrahospitalario.7,8

Entre los tipos de resistencia que exhibe S. aureus, la más antigua es la resistencia mediadapor betalactamasas, en la cual la enzima penicilinasa inactiva el antibiótico al abrir el anillobetalactámico. Este tipo de resistencia está codificada por plásmidos, y es la responsable delalto porcentaje de resistencia a la penicilina G.9, 10

Las cepas ORSA deben su resistencia a la presencia de proteinas fijadoras con alteracionesestructurales, que las hace menos afines a los antimicrobianos betalactámicos; son las llama-das PBP 2A. Esta resistencia se encuentra mediada por cromosomas. Todas las cepas ORSAposeen el gen mecA, el cual es el responsable de la presencia de las PBP 2A. Estudios recientesseñalan que este gen puede ser detectado a través de la prueba de reacción a la polimerasa, lacual constituye una forma rápida y precisa de identificación para las cepas ORSA.11-17 Otro genque se ha implicado en la aparición de cepas ORSA es el llamado gen femA, el cual, a diferen-cia del mecA, no se encuentra en los Staphylococcus coagulasa-negativos oxacilino resisten-tes.12,18

Existen cepas de S. aureus con resistencia adquirida a oxacilina, AORSA, las cuales no soncepas verdaderamente resistentes; la que ocurre en estos casos es una hiperproducción de beta-lactamasas, las cuales ejercen una inhibición parcial sobre la oxacilina. A nivel mundial, estascepas se conocen como S. aureus con susceptibilidad borderline a las penicilinas resistentes abetalactamasas (BORSA). La identificación de estas cepas se realiza a nivel de laboratorio,usando discos de amoxicilina-ácido clavulánico o ampicilina-sulbactam, los cuales muestranun claro halo de inhibición.19,20

En nuestro estudio se recogen los porcentajes de resistencia de S. aureus a algunos antimi-crobianos de uso común en Venezuela durante los años 1988, 1990 y 1992.


Para este estudio se tomaron un total de 5.332 cepas de S. aureus. en todas las cuales se

177


determinó la susceptibilidad antimicrobiana a través del método de difusión en agar con dis-cos, tomando como normas los criterios publicados por el Comité Nacional de Estándares paralos Laboratorios Clínicos (N.C.C.L.S.). Los datos corresponden a los años 1988, 1990 y 1992,y fueron suministrados por los laboratorios de Bacteriología de los 15 centros de salud públicosy privados participantes. En todas las cepas estudiadas se midieron los halos de inhibición paralos antimicrobianos penicilina, oxacilina, eritromicina, clindamicina, gentamicina, trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacina y vancomicina. Los resultados fueron registrados en una hojade datos elaborada especialmente para ello, la que además recoge información sobre identidaddel paciente, sexo, edad, sitio del hospital, fecha de admisión, fecha de la muestra y fuente dela misma. Estas hojas son enviadas a la Cátedra de Microbiología de la Escuela de Medicina”José Maria Vargas”, en Caracas, donde se realiza una revisión de las mismas y los datos sonincluidos a través de un sistema computarizado en el programa del Proyecto de Vigilancia a laResistencia Bacteriana en Venezuela.

Resultados

Como se observa en el Gráfico 1, de los tres antimicrobianos estudiados, el mayor porcenta-je de resistencia se reportó para penicilina, 94% en 1988 y 95% en 1992. Para oxacilina sereportó un descenso en el porcentaje de resistencia, de 25% en 1988 a 13% en 1992. Se reportóresistencia a la vancomicina de 1% en 1988 en un total de 1.722 cepas y de 2% en 1992 en untotal de 1.110 cepas.

En el Gráfico 2 se observa que de los antimicrobianos comparados, sólo ciprofloxacinapresentó un incremento en el porcentaje de resistencia, de 1% en 1988 a 3% en 1992. Genta-micina se mantuvo estable en un porcentaje de resistencia del 19%. Los tres antimicrobianosrestantes mostraron un descenso en los porcentajes de resistencia : para eritromicina fue de28% en 1988 y 25% en 1992; para clindamicina, de 15% en 1988 y 14% en 1992; y paratrimetoprim-sulfametoxazol de 9% en 1988 y 5% en 1992.

Gráfico 1. Resistencia de Staphylococcus aureus a los antimicrobianos en Venezuela. 1988, 1990, 1992.

PEN OXA VAN

100 _90 _80 _70 _60 _50 _40 _30 _20 _10 _

0 _

% re

sist

enci

a

94 95 95

2516 13

1 2 2

198819901992

Antibiótico

Programa de Vigilancia a la Resistencia Bacteriana en Venezuela

178


El Gráfico 3 compara la resistencia a oxacilina y vancomicina entre dos centros de salud,uno público y otro privado, representados por el Hospital Clínico Universitario (HCU) de Caracas,y el Centro Médico de Caracas (CMC), en el año 1992. Paraoxacilina, el HCU reportó unporcentaje de resistencia de 10%, y el CMC de 3%. Para vancomicina, el HUC reportó unporcentaje de resistencia de 1% y el CMC de 0%.

Gráfico 2. Resistencia de Staphylococcus aureus a los antimicrobianos en Venezuela. 1988, 1990, 1992.

ERI CLIN GEN

50 _45 _40 _35 _30 _25 _20 _15 _10 _

5 _0 _

% re

sist

enci

a 28 27 25

15 13 1419

17 19

Antibiótico

198819901992

SXT

96 5

CIP

1 1 3


Gráfico 3. Resistencia de Staphylococcus aureus a los antimicrobianos en Venezuela. Hospital Universitariode caracas y Centro Médico de Caracas, 1992.

OXA VAN

50 _45 _40 _35 _30 _25 _20 _15 _10 _

5 _0 _

% re

sist

enci

a

10

1 0

HUCCMC

Antibiótico


3

179


Discusión

Durante los años en estudio (19881990 y 1992), todas las cepas reportaron un alto porcen-taje de resistencia a penicilina, hecho conocido desde hace muchos años. El presente estudiocoincide con otros estudios multicéntricos realizados en otras partes del globo que reportanporcentajes similares de resistencia: Japón, 93,6% (1994); Rusia, 100% (1993); China, 100%(1992); y Repúblicas árabes, 70,4% (1992).8, 10,21,22

Este estudio reporta un descenso importante en el porcentaje de resistencia a oxacilina, locual creemos que es debido a mejoras introducidas en las técnicas de medición de la resistenciaen los laboratorios participantes y en una mejor calidad de los discos utilizados. La oxacilina esla droga utilizada en infecciones por S. aureus. debido a la buena respuesta clínica con ellaobtenida; no obstante, cada día es mayor el número de cepas MRSA u ORSA , lo que se hatraducido en un grave problema epidemiológico y terapéutico en todo el mundo.2,8,21,23-32 Elaumento en el número de estas cepas aisladas ha motivado la aparición de varios estudios querecogen los principales factores de riesgo en la aparición de dichas cepas, como lo son:1. Administración de antibióticos de manera empírica en pacientes sin infección estafilocócica

comprobada;2. Prolongada estancia intrahospitalaria, especialmente en las Unidades de Cuidados Intensi-

vos;3. Pacientes inmunocomprometidos o con infecciones previas.4. Contacto continuo con personal médico y paramédico.1,6,7,8,30,32,34 Las cepas MRSA u ORSA

constituyen un problema clínico, por la múltiple resistencia antimicrobiana que exhiben,siendo prácticamente sensibles sólo a vancomicina.1,4,5,6,8,23,25,26,28, 29,30,35

En general, la aparición de estas cepas se ha incrementado en los últimos años, pero laprevalencia a nivel mundial es muy variable, siendo de más del 30% en España, Italia y Fran-cia(1994), l% en Escandinavia (1994), 8,3% en Polonia (1994) y 3% en Checoslovaquia(1994).5,23,25,26

No se han reportado cepas de S. aureus completamente resistentes a vancomicina. el hechode que nuestro estudio informe de cepas resistentes a vancomicina puede ser atribuiblea erroresen la detección por el método del disco. A pesar de la alta susceptibilidad de S. aureus a esteantimicrobiano, su uso es altamente restringido, siendo sólo justificado en aquellos pacientescon infecciones severas en los que se demuestre por medio de un antibiograma la presencia decepas ORSA, para así evitar el desarrollo de cepas resistentes. In vitro se han aislado cepas consusceptibilidad disminuida a vancomicina y teicoplanina, en las que se ha demostrado la pre-sencia de una proteína citoplasmática de 39-KDa y reorganizaciones a nivel de la pared celularque se traducen en una afinidad disminuida de S. aureus a dichos antimicro-bianos.1,2,8,23,24,26,29,30,32,33,37,38,39

En las cepas estudiadas también se midió la resistencia a otros antimicrobianos que consti-tuyen buenas alternativas terapéuticas en infecciones por S. aureus, debido a los relativamentebajos porcentajes de resistencia que reportan. El bajo porcentaje de resistencia a la ciprofloxa-cina en nuestro país nos obliga a permanecer atentos aun posible incremento en el porcentajede resistencia a ésta, lo que ya se ha visto en países como Austria (64% en 1991) y Argentina(50% en 1994). Estudios invitro sugieren que la exposición deS. aureus a niveles sub-inhibitoriosde ciprofloxacina puede promover la aparición de resistencia. Hasta ahora no se conocen conexactitud los mecanismos de resistencia a quinolonas que utiliza S. aureus; se han descritoalteraciones de la DNA girasa, que es el blanco de acción de las quinolonas y disminuciones de

180


la concentración del antibiótico a nivel intracelular por un aumento en la salida del mismo. Secree que estos mecanismos de resistencia son mediados por plásmidos.2,26,38,39,40

De los datos obtenidos en el proyecto nos llamó la atención las diferencias que se registraronentre los centros de salud públicos y privados, tomando como ejemplos el Hospital ClínicoUniversitario (HCU) y el Centro Médico de Caracas (CMC). En las instituciones públicas losporcentajes de resistencia reportados son mayores que en las instituciones privadas, lo cualcreemos se debe al manejo de un mayor número de pacientes clínicamente complicados, biensea inmunocomprometidos o con infecciones intrahospitalarias, lo que se traduce en un mayornúmero de días de estancia intrahospitalaria y contacto continuo con el personal que labora enestos centros, todo lo cual favorece la adquisición de infecciones por cepas ORSA.

En todas las cepas de S. aureus que lleguen al laboratorio de Bacteriología se debe medir lasusceptibilidad a los antimicrobianos penicilina, oxacilina, vancomicina, eritromicina, clindami-cina, gentamicina, trimetoprim-sulfametoxazol y ciprofloxacina. No es necesaria la mediciónde susceptibilidad a otros antimicrobianos, como por ejemplo las cefalosporinas, ya que lascepas resistentes o oxacilina lo serán también a otros betalactámicos.

AbstractWe reviewed the antibiotic resistance of staphylococcus aureus in Venezuela. The data

of the years 1988, 1990 and 1992 were obtained from the Venezuelan Antibiotic ResistanceVigilance Project, which involve more than 15 public and private care centers of the wholecountry with a total of 5332 strains. Antibiotic resistance remains similar during those years.The antibiotic resistance oscillates between 9495% to Penicillin; 13-25% to Oxacillin and 1-2% to Vancomycin. The drop of Oxacillin resistance could be related to the technical improve-ment in the determination of resistance. Vancomycin resistance should be confirm by moreacute methods. Erythromycin resistance presents a variation of 2526%, Clindamycin of 14-15%, Gentamicin of 17-19%, Trimethoprim Sulfamethoxazole of 5-9%, and Ciprofloxacin of1-3%.

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183


Identificación de Staphylococcus coagulasa-negativosy resistencia antimicrobianaen un hospital materno-infantil

Landaeta JM, Solórzano O, Andrade E, Dávila L, Avilán R, Carmona O yGrupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana

Resumen

Se estudiaron 72 cepas de estafilococos coagulasa-negativos provenientes de pacientes conedades comprendidas entre 2 días y 18 años, con manifestaciones clínicas de sepsis, abscesos,otitis, conjuntivitis, meningitis y onfalitis, quienes acudieron a consulta en el Hospital Mater-no-Infantil del Este “Joel Valencia Parparcén” del Ministerio de Sanidad y Asistencia Socialen Petare.

El objetivo del presente trabajo es identificar las especies de estafilococos coagulasa-nega-tivos y su resistencia antimicrobiana.

Los estafilococos fueron identificados a través del sistema ID 32 STAPH, y la resistenciaantimicrobiana se estableció utilizando el método de difusión en agar.

Las especies de estafilococos coagulasa-negativos aislados con mayor frecuencia fueronlas especies: S. epidermidis (36,1%), S. chromogenes (20,8%), seguidos por S. warneri (8,3%),S. xylosus (6,9% ), S. sciuri (5,5%), S. haemolyticus (5,5%), S. cohni (5,5%) y S. hominis(4,4%).

El mayor porcentaje de muestras recibidas fueron hemocultivos (35,3%) y secreciones depiel (7,9%).

La resistencia a los antimicrobianos fue muy alta para penicilina (98,6%), oxacilina (91,7%),tetraciclina (66,7%), trimetoprim-sulfametoxazol (55,5%), y eritromicina (51,4%), y disminu-yó ante gentamicina (19,4%), rifampicina (18,1%), clindamicina (11,1%), ciprofloxacina (2,8%)y vancomicina (1,4%).

Se sugiere que los procedimientos para la identificación en especies de los estafilococoscoagulasa-negativos sean mejorados en los laboratorios de microbiología clínica, y el usoracional de penicilina, oxacilina, tetraciclina y trimetoprim-sulfametoxazol en este hospital.

Introducción

El género bacteriano Staphylococcus fue descrito hace más de 100 años, y es aceptado comoagente de variadas entidades nosológicas en animales y humanos.1-6

La mayoría de las investigaciones se han realizado con la especie aureus. Con mayor fre-cuencia se describen infecciones por un grupo que escapa a este género y se agrupa bajo elnombre de estafilococos coagulasa negativos (ECN).

Existe una combinación de características bioquímicas que permite identificar en especies a

Tomado de Boletín de la Sociedad Venezolana de Microbiología, 1998: 18 (2); 51-56

16

184


los ECN, y la mayoría puede identificarse a través de sistemas de identificación comercial.7-19

El patrón de resistencia a los antimicrobianos puede ser utilizado como marcador tentativopara la identificación de capas de estafilococos.20-24

La resistencia a los antibióticos está mediada por diversos mecanismos, que incluyen: proteí-nas codificadas por genes cromosómicos y plasmídicos, enzimas acetiladoras, fosforilantes,alteración de la DNA-girasas y alteraciones en membrana.25-27 Los ECN pueden mostrarmultirresistencia, y ya se han descrito cepas con resistencia a la vancomicina.25-37

Las especies de ECN que prevalecen en la piel humana son: epidermidis y hominis.38-40

Los ECN eran considerados irrelevantes hasta 1982. Trabajos publicados en esta décadatenían como objetivo demostrar la inutilidad de los sistemas de pruebas que clasificaran enespecies los ECN.41

Los ECN son reconocidos actualmente como agentes patógenos, sobre todo en infecciones depacientes recluidos en salas de terapia intensiva, oncología y retenes. También se han descritoen casos de infección urinaria, shock séptico, bacteremia en neutropénicos y sida.

Las muestras son difíciles de interpretar, siendo el hemocultivo pediátrico una de las máscomplejas.

La mayoría de las bacteremias intrahospitalarias en la unidad de cuidado intensivo neonatalson producidas por ECN.

Se ha descrito los ECN como los agentes más frecuentes en unidades pediátricas de trans-plantes, hematooncológicas y cardíaca. La especie de ECN reportada con mayor frecuencia esepidermidis, y hay casos por haemolyticus.

La infección de válvulas protésicas, de catéter y de dispositivos de derivación han sido des-critas por epidermidis, capitis subsp. ureolyticus y lugdunensis.

Los ECN son reportados como agentes de heridas operatorias y, sobre todo, en cirugía car-diovascular. El recuperarse ECN de las muestras en el laboratorio de microbiología clínicas,deben ser cumplidos los criterios que permitan su identificación en especies y patrón de sus-ceptibilidad antimicrobiana.


Clasificación en especiesPoblación

Se estudiaron 72 muestras provenientes de pacientes con edades comprendidas entre 2 días y18 años, con manifestaciones clínicas de sepsis, abscesos, conjuntivitis, meningitis y onfalitis,quienes acudieron a consulta en el hospital tipo II, Materno Infantil del Este “”Joel ValenciaParparcén”, del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.Las muestras fueron procesadas en la Unidad de Microbiología del hospital, desde enero de1993 hasta diciembre de 1994.La institución está ubicada en Petare, y cuenta con dos servicios de pediatría, con 57 camas,dos retenes con diez incubadoras y dos servicios de obstetricia, con 60 camas en total.

Técnicas y procedimientosLas muestras fueron procesadas según su origen. Se identificó la presencia de estafilococos

coagulasa-negativos mediante la técnica de la coloración de Gram, determinando la presenciade catalasa ante el sustrato peróxido de hidrógeno y la ausencia de la enzima coagulasa, através de la prueba en tubo de ensayo con plasma de conejo (Difco).10-49

185


Las cepas de Staphylococcus coagulasa-negativos se conservaron en medio CTA (L-cistina-triptosa-agar) BBL, y fueron refrigeradas a 8°C. Todos los procedimientos se realizaron si-guiendo las pautas de la Sociedad Americana de Microbiología.18

El sistema de identificación utilizado fue el ID 32 STAPH (Laboratorio Bio-Mérieux),11 queincluye pruebas bioquímicas estandarizadas y miniaturizadas, junto a una base de datos espe-cífica.

Este sistema permite la identificación de 26 especies de estafilococos, 6 de micrococos,Stomatococcus mucilaginosus y Aerococcus viridans.

Las pruebas bioquímicas están reunidas en 25 cúpulas, que contienen medios deshidratados.Se determinan las siguientes características: presencia de ureasa, arginina dihidrolasa y

ornitina descarboxilasa, las cuales se identifican como positivas si hay coloración naranja oroja.

La hidrólisis de la esculina es positiva si el color es marrón o negro.Glucosa, fructosa, manosa, maltosa, lactosa, trehalosa, rafinosa, ribosa, celobiosa, n

acetilglucosamina, turanosa y arabinosa son fermentados, y se considera positiva la prueba siel color es amarillo o naranja.

La reducción de nitratos a nitritos, producción de acetoína, presencia de beta galactosidasa,arginina, arilamidasa, fosfatasa alcalina, pirrodilonilarilmidasa son positivas si el color es rosao púrpura.

Si la cepa posee beta glucuronidasa, las pruebas son interpretadas como positivas si haypresencia de color amarillo o naranja.

Las 72 cepas de estafilococos coagulasa negativos mantenidas en los medios CTA refrigera-dos fueron inoculadas en caldo soya tripticasa, y luego subcultivadas en placas de agar sangre-tripticasa.

Las placas de agar sangre-tripticasa fueron incubadas a 35°C en aerobiosis durante 12 horas.El inóculo se preparó con el medio para suspensión Bio-Meriéux, y se ajustó la densidad a

una turbidez igual a la del patrón 0,5 de MacFarland.Las galerías de las pruebas se inocularon en forma manual con 55 microlitros, dispensados

son una pipeta calibrada con puntas descartables de Gilson Medical Electronics.Las cúpulas correspondientes ala determinación de ureasa, arginina dehidrolasa y ornitina

descarboxilasa se cubrieron con dos gotas de parafina estéril.La galería fue ocluida, y se colocó en una estufa marca Thelco, calibrada a 35°C en aerobiosis,

durante 24 horas.La lectura de la reacción de VogesProskauer se realizó añadiendo al pozo para la determina-

ción de acetoína una gota de KOH (20 g en 100 ml de agua destilada) y una gota de alfa-naftol(12 g en 100 ml de etanol).

Para hacer evidente la reducción de nitratos a nitritos, se utilizó una gota del reactivo 1(ácido sulfanílico 0,8 g y ácido acético 5 N, 100 ml) y una gota del reactivo 2 (N-N dimetil-1naftilamina 0,8 g y ácido acético 5 N, 100 ml).

La presencia de beta galactosidasa y pirrodilonil arilamidasa se detectó con el reactivo “Fast-Blue”: 0,35 gen 100 ml de etanol, añadiendo una gota para cada pozo.

Los cambios de coloración fueron observados y registrados entre el momento de ser añadidoslos reactivos y no más de 10 minutos después.

Una vez realizada la lectura visual de cada una de las pruebas, los resultados se codificaronen un perfil numérico.

En la hoja de resultados, cada prueba está separada en grupos de tres y un valor de 1, 2 ó 4está indicada para cada una.

186


Se deben sumar en cada grupo los valores correspondientes a las reacciones positivas. Eltotal de las pruebas permite obtener un perfil de 8 cifras.

Los resultados numéricos fueron interpretados a través de la identificación en especies regis-tradas en el banco de datos del sistema computarizado, actualizado para 1995, de la compañíaBio-Mérieux, de Caracas.

Las galerías son objeto de control de calidad sistemático en las diferentes etapas de su fabri-cación y de control bacteriológico, con las siguientes cepas: Staphylococcus auricularis AATCCC(American Type Culture Collection) 33753, Staphylococcus haemolyticus ATCC 29970,Staphylococcus intermedius ATCC 29663, Staphylococcus lugdunensis ATCC 49576, Staphylo-coccus sciuri ATCC 49575 y Staphylococcus lentus ATCC 49574.

Las galerías fueron controladas con la cepa de Staphylococcus aureus ATCC 25923.

Determinación de resistencia a los antimicrobianosLa determinación de la resistencia antimicrobiana se realizó utilizando el método de difu-

sión en agar, a partir de las colonias de Staphylococcus obtenidas en las placas de agar sangre-tripticasa, siguiendo las normas originales de Bauer y Kirby,18 junto a las directrices actualesde eficiencia publicados por el NCCLS (Comité Nacional de Estándares para los LaboratoriosClínicos).12

Se utilizó agar Müller-Hinton, con NaCl al 2,5%, y la incubación se realizó en una estufamarca Thelco, calibrada a 35°C, en aerobiosis, durante 24 horas, debido a que esta modifica-ción permite la expresión de las cepas hetero-resistentes a la oxacilina.

Los discos de antibióticos utilizados para determinar la sensibilidad fueron: penicilina (10U), oxacilina (1 µg), eritromicina (15 µg), clindamicina (2 µg), rifampicina (5 µg), tetraciclina(30 µg), ciprofloxacina (5 µg), trimetoprim-sulfametoxazol (1,25/23,75 µg), gentamicina (10µg) y vancomicina (30 µg).

Todos los discos fueron de la marca comercial Difco, y se controló la calidad del método conla cepa de Staphylococcus aureus ATCC 25923.

Resultados

Los datos de esta investigación serán pre-sentados en cuatro cuadros.

El cuadro 1 presenta las especies identifica-das de estreptococos coagulasa-negativos ais-lados de las 72 muestras clínicas obtenidas delos pacientes del Hospital Joel Valencia Parpar-cén”.

El cuadro 2 muestra las especies aisladas deestafilococos coagulasa-negativos según el ori-gen de la muestra en 72 pacientes.

El cuadro 3 presenta el porcentaje de cepasde estafilococos coagulasa-negativos resisten-tes a penicilina, oxacilina, eritromicina, clin-damicina, rifampicina, tetraciclina, ciprofloxa-cina, trimetoprim-sulfametoxazol, gentamicinay vancomicina.

Cuadro 1. Especies de estafilococos coagulasa-negativos aislados en el Hospital Materno Infantil"Joel Valencia Parpacén", del Ministerio deSanidad y Asistencia Social. 1994-1995

Especie N° %

S. epidermidis 26 36,1C. chromogenes 15 20,8S. warneri 6 8,3S. xylosus 5 6,9S. sciuri 4 5,5S. haemolyticus 4 5,5S. cohnii 4 5,5S. hominis 1 3 4,4S. saprophyticus 2 2,8S. lugdunensis 1 1,4S. capitis 1 1,4S. lentus 1 1,4

Total 72 100

187


El cuadro 4 especifica la resistencia de lasespecies de Staphylococcus epidermidis, Sta-phylococcus chromogenes, y resume la de otrasespecies, a los antibióticos mencionadosanteriormente.

Comentarios y discusión

Las especies de estafilococos coagulasa-ne-gativos aislados con mayor frecuencia fueronlas especies S. epidermidis (36,1%) y S.chromogenes (20,8%).

Staphylococcus epidermidis es la especie re-portada con mayor frecuencia en la literaturarevisada. Lo que no ocurre en el caso de Sta-phylococcus chromogenes, especie que es ci-tada entre los patógenos raros no deterrninados.5,6,9

Staphylococcus warneri (8,3%), S. xylosus (6,9%), S. sciuri (5,5%), S. haemolyticus (5,5%),S. cohnii (5,5%) y S. hominis (4,4%) siguen en frecuencia, y suelen ser reportados como pa-tógenos no comunes.5,6,9

Por otra parte, las especies S. saprophyticus (2,8%), S. lugdunensis (2,8%) y S. capitis (1,4%),que no son descritas como agentes patógenos con mayor frecuencia, fueron recuperados en unporcentaje menor.5,6,9

La especie S. lentus fue aislada con menor frecuencia, lo que es similar a lo referido en labibliografía.2,6,9

En la serie de 50 cepas estudiadas por Guevara y col., en la Universidad del Zulia, la especieaislada con mayor frecuencia fue S. haemolyticus (44%), seguida por S. epidermidis (30%), S.lugdunensis (20%) y S. schleiferi (6%).48

Cuadro 2. Especies de estafilococos coagulasa-negativos aislados según el origen de la muestra en elHospital Materno Infantil "Joel Valencia Parpacén", del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.1994-1995

Especie

S. epidermidisC. chromogenesS. warneriS. xylosusS. sciuriS. haemolyticusS. cohniiS. hominis 1S. saprophyticusS. lugdunensisS. capitisS. lentus

Total

Sangre

20115522211000

49 (35,3%)

LCR

010000000000

1 (0,7%)

Piel

131000211011

11 (7,9%)

Secreciónótica

300011010000

6 (4,3%)

OFT

100011000100

4 (2,9%)

Umbilical

100000000000

1 (2,2%)

Total

26156544432111

72 (100%)

Cuadro 3. Resistencia a los antimicrobianos de72 cepas de estafilococos coagulasa-negativosaislados en el Hospital Materno Infantil "JoelValencia Parpacén", del Ministerio de Sanidad yAsistencia Social. 1994-1995

Antibiótico N° %

Penicilina 71 98,6Oxacilina 66 91,7Eritromicina 37 51,4Clindamicina 8 11,1Rifampicina 13 18,1Tetraciclina 48 66,7Ciprofloxacina 2 2,8Trimetoprim/sulfa 40 55,5Gentamicina 14 19,4Vancomicina 1 1,4

188


El mayor porcentaje de muestras recibidas fue el de hemocultivos (35,3%), y las especiesrecuperadas con mayor frecuencia fueron: S. epidermidis y S. chromogenes.

La segunda muestra más frecuente fue la secreción de piel (7,9%), de donde se recuperó conmayor frecuencia S. chromogenes.

Las secreciones óticas (4,3%) ocuparon el tercer lugar, y la especie aislada con mayor fre-cuencia fue S. epidermidis.

Es importante notar que de la única muestra correspondiente a un paciente con onfalitis serecuperó S. epidermidis, y no se hallaron otros casos de onfalitis reportados por este microor-ganismo en la literatura revisada para este trabajo.

Para la muestra de líquido cefalorraquídeo ocurre lo mismo, siendo en este caso la especieaislada S. chromogenes.

La resistencia a los antimicrobianos fue muy alta para penicilina (98,6%), oxacilina (91,7%),tetraciclina (66,7%), trimetoprim-sulfametoxazol (55,5%) y eritromicina (51,4%).

Los porcentajes de resistencia disminuyen notablemente ante gentamicina (19,4%), rifampi-cina (18,1%), clindamicina (11,1%), ciprofloxacina (2,8%) y vancomicina (1,4%). Este patrónde resistencia es el descrito generalmente para los estafilococos coagulasa-negativos.

Los altos porcentajes de resistencia a la oxacilina son descritos en el trabajo de Guevara,49 endonde se demostró resistencia en un 10% de 15 cepas de S. epidermidis, mientras que ennuestro caso el porcentaje de resistencia de las 24 cepas de S. epidermidis fue de un 92,3%, y deun 73,3% para S. chromogenes.

Todas las cepas de estafilococos coagulasa-negativos mostraron resistencia a la penicilina.Sólo se demostró una cepa de S. epidermidis (1,4%) resistente a vancomicina.Del análisis de los datos obtenidos puede concluirse que en la población atendida en el

Hospital “Joel Valencia Parparcén”:

1. Las especies de ECN son aisladas con mayor frecuencia de los hemocultivos.2. Las especies aisladas con mayor frecuencia son S. epidermidis y S. chromogenes.3. El patrón de resistencia es similar al descrito en la literatura revisada para este trabajo.4. El alto porcentaje de resistencia a penicilina, oxacilina, eritromicina, tetraciclina y

Cuadro 4. Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus epidermidis, S. chromogenes y otrosestafilococos coagulasa-negativos aislados en el Hospital Materno Infantil "Joel Valencia Parpacén",del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. 1994-1995

Antibiótico

PenicilinaOxacilinaEritromicinaClindamicinaRifampicinaTetraciclinaCiprofloxacinaTrimetoprim/sulfaGentamicinaVancomicina

N° de R

26241726141761

%

10092,365,47,723

53,93,826,930,73,8

N° de R

151192280520

%

10073,360

13,313,353,3

033,313,3

0

N° de R

313111452612860

%

1001003513

16,1843,290,319,3

0

S. epidermidis(N=26)

S. chromogenes(N=15)

Otras especies(N=31)

189


trimetoprim-sulfametoxazol sugiere no utilizar estos antimicrobianos en este centro hospitala-rio.

Se recomienda que los procedimientos para la identificación en especies de los ECN seanmejorados, y que los laboratorios de microbiología clínica consideren la utilización de técnicasque permitan una identificación más precisa de los mismos.

AbstractWe studied 72 strains of staphylococcus coagulase-negative isolated from patients within

ages of 2 days and 18 years who presented clinical manifestations of: sepsis, abscess, otitis,conjunctivitis, meningitis and omphalitis, who where attended at the Hospital Materno Infantildel Este “Joel Valencia Parparcen” of the Ministerio de Sanidad y Asistencia Social of Venezu-ela. We identified the species of coagulase-negative staphylococcus and antibiotic resistance,was done by the ID 32 STAPH system and diffusion in agar technic.

The more frequent species of coagulase-negative staphylococci where: S. epidermidis (36,01%), S. chromogenes (20,8%), S. warneri (8,3%), S. xylosus (6,9% ), S. sciuri (5,5% ), S.haemolyticus (5,5%), S. cohni (5,5%) and S. homini.s (4,4%).

The specimens were obtained more frequently from blood and skin secretions.The antibiotic resistance was very high to penicillin (98,6%), oxacillin (91,7% ), tetracy-

cline (66,7% ), trimethoprim-sulfamethoxazole (55,5% ) and erythromycin (51,4% ) and it islower to gentamicin (19,4%), rifampicin ( 18,4% ), clindamycin (11,1%), ciprofloxacin (2,8%)and vancomycin (1,4%).

We suggest more attention in the proceedings of the identification in species of the coagu-lase-negative staphylococci in the microbiologic clinical laboratory and the rational use ofpenicillin, oxacillin, tetracycline and trimethoprim-sulfamethoxazole in this hospital.

Keywords: Staphylococcus coagulase-negative species, pediatric infectious disease, antibi-otic resistance.

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192


193


Sensibilidad deStreptococcus pneumoniaea la penicilina y cefalosporinas

Gómez M, Galindo D, Medina G, Cedeño M y Andarcia P

ResumenSe estudia la sensibilidad de cepas de S. pneumoniae a la penicilina y cefalosporinas de

segunda y tercera generación, mediante el método de E-test. De 193 cepas, el 21,0% fueresistente a penicilina. Para cefuroxime, el 8, 1% de las 142 cepas probadas, fueron resistentes.Con cefotaxime se estudiaron 130 cepas, siendo el 3,07% resistentes, mientras que de las 66cepas estudiadas para ceftriaxona el 3,03% resultó resistente. En 66 cepas de procedenciainvasiva la resistencia a penicilina, cefuroxime, cefotaxime y ceftriaxona fue de 15,1; 3,03;3,0 y 1,5% respectivamente.

Introducción

El aumento en la resistencia a penicilina en cepas de Streptococcus pneumoniae aisladas demuestras clínicas complica la terapéutica de las infecciones severas causadas por esta bacteria,conduciendo a un potencial fracaso el tratamiento de dichas infecciones. Esto llevó a conside-rar, en la década de los años 80, el uso de cefalosporinas de espectro extendido (ceftriaxona,cefotaxime) como terapia inicial en el tratamiento de infecciones causada por neumococos conresistencia intermedia (R1) o alta resistencia a la penicilina (R), especialmente en niños consospecha de meningitis bacteriana; en esa época los neumococos se comportaban como unifor-memente sensibles a las cefalosporinas.1,2,3,4 Sin embargo, actualmente son muchos los infor-mes a nivel internacional sobre resistencia de los neumococos a las cefalosporinas.3,5

En Venezuela los reportes sobre resistencia a la penicilina datan de 1986,6,7,8 pero poco seconoce sobre la resistencia de los neumococos a las cefalosporinas.9

La resistencia a los antibióticos betalactámicos, como es el caso de la penicilina y cefalospo-rinas, resulta de los cambios o alteraciones en las proteínas ligadoras de penicilinas (PBP).

Estas alteraciones son debidas a mutaciones cromosómicas, aparentemente estables, lo quehace posible que cepas resistentes se extiendan o dispersen y causen enfermedad en individuossin exposición previa a antibióticos.10 Se ha propuesto en términos genéticos, que la resistenciaa penicilina sea considerada una multirresistencia, como resultado de la acumulación de muta-ciones. Igualmente se ha demostrado que el peptidoglicano de los neumococos resistentes apenicilina es diferente al de las cepas susceptibles,9,11-13 así como también que el cefixime, elcefuroxime, el cefpodoxime, el cefotaxime y la ceftriaxona tienden a seleccionar mutantes auna frecuencia ligeramente más alta que la ampicilina, amoxacilina y sus derivados.14

Las cepas de neumococos resistentes a penicilina y cuya concentración inhibitoria mínima(CIM) varíe entre 1 a 4 µg/ml y ocasionalmente 8 a 16 µg/ml, presentan invariablemente


17

194


resistencia cruzada con otros antibióticos betalactámicos, incluyendo las cefalosporinas de ter-cera generación, como lo son cefotaxime y ceftriaxona, pudiendo también presentar resistenciamúltiple, debido a la presencia de un transposón conjugativo que confiere resistencia a variascombinaciones de tetraciclinas, cloranfenicol y eritromicina.14,16

En los últimos años, la definición de resistencia alas cefalosporinas ha sido modificada.Actualmente una CIM <0,25 µg/ml es considerada como sensible; 0,5 -1,0 µg/ml como mode-radamente susceptible y >2,0 µg/ml como resistente.17 Generalmente, en los antibióticos beta-lactámicos la CIM se incrementa paralelamente con el aumento de la penicilina, de modo que,en cepas de neumococos con resistencia intermedia o alta resistencia a penicilina, la CIM paralas cefalosporinas es mayor que en las cepas susceptibles; de ahí la importancia de determinarla CIM a cefalosporinas en toda cepa resistente a penicilina aislada de LCR.18

Nuestro objetivo en el presente trabajo fue determinar la sensibilidad de S. pneumoniae a lapenicilina y a algunas cefalosporinas de segunda y tercera generación.


Se determina la sensibilidad de cepas de S. pneumoniae de diferentes procedencias clínicas,que incluyen líquidos orgánicos (sangre, LCR y líquido pleural), tracto respiratorio (esputo,secreción nasal, secreción bronquial), ótico y conjuntival, a la penicilina y cefalosporinas desegunda (cefuroxime) y tercera generación ( cefotaxime y ceftriaxone ), aisladas de pacientesdel Hospital de Niños “J.M. De los Ríos” y Clínica Atías, ambos de la ciudad de Caracas,durante el año 1997-1998. Para penicilina se estudiaron 193 cepas, 142 para cefuroxime, 130para cefotaxime y 66 para ceftriaxone. Todas se evaluaron mediante el método de E-test (AB-Biodisk), siguiendo las recomendaciones de esta casa comercial y los criterios de la NCCLS.17

Como cepas controles se utilizaron S. aureus A TCC 25923 y S. pneumoniae A TCC 49619.Todas las cepas de neumococos fueron identificadas por morfología de la colonia, susceptibili-dad a la optoquina y solubilidad a la bilis.

Resultados

En la tabla 1 se detalla la sensibilidad a la penicilina de 193 cepas, de acuerdo a su proceden-cia clínica. De ellas, el 2% (41 cepas) fueron resistentes, de las cuales el 19% presentó RI(CIM: 01-1µg/ml) y un 2% una alta resistencia (CIM >2 ug/ml); las restantes (79% ) fueronsensibles.

Cuando se detalla la resistencia individual de acuerdo a la procedencia clínica de las mues-tras, se observó una mayor resistencia a la pencilina en las muestras nasales, con un 36,1 y 28,1% respectivamente para los aislados de esputo; de las muestras de sangre, el 27,2% fue resis-tente; de los óticos, el 22,9%, mientras que para LCR, el 15,0% de un total de 20 mostróresistencia.

En la tabla 2 se comparan los resultados obtenidos para penicilina y cefalosporinas. Vemosque para cefuroxime, el 8,1 % (12 cepas) de las 142 estudiadas fueron resistentes; para ce-fotaxime, de las 130 cepas el 3,07% fue resistente, mientras que para ceftriaxone, de las 66cepas estudiadas el 3,0% presentó resistencia intermedia. Para todas las cefalosporinas losvalores de la CIM >1 µg/ml se consideraron como resistentes.

En la tabla 3 se detalla la resistencia a penicilina y cefalosporinas de las 66 cepas de proce-dencia invasiva (sangre 22, LCR 20 y líquido pleural 24) El 15,1% (10 cepas ). De éstas, sólo

195


una cepa presentó resistencia a la penicilina (tenia CIM >2 µg/ml); las restantes presentaronresistencia intermedia. Para cefuroxime la resistencia fue de 3,03%, mientras que para cefotaximey ceftriaxone fue de 3,0 y 1,5%, respectivamente.

Discusión

Uno de los problemas que ha motivado numerosas investigaciones en el campo de la salud esel de la resistencia bacteriana a los antibióticos. Streptococcus pneumoniae, en las ultimas

Tabla 2. Sensibilidad de S. pneumoniae a penicilina y cefalosporinas mediante el método de E-test.

Antibióticos

Penicilina

Cefuroxime

Cefotaxime

Ceftriaxone

Total cepas

193

142

130

66

CIM (µg/ml)1

R >2I 0,1 -1S <0,06R >2I 1S <0,5R >2I 1S <0,5R >22I 1S 0,5

N° de cepas (%R)2

4 (2,1)37 (19,1)152 (78,8)

9 (6,3)3 (2,1)

130 (90,9)1 (0,8)3 (2,3)

126 (96,9) 0 (0,0)2 (3,0)

64 (96,9)

1 Según NCCLS (17). 2 Porcentaje de cepas resistentes

Tabla 3. Resistencia de S. pneumoniae de origen invasivo a la penicilina y cefalosporinas de 2da y3ra generación

Muestras

SangreLíquido pleuralLCR

Total

N°

222420

66

Penicilina N° (%)

6 (27,2)1 (4,1)3 (15,0)

10 (15,1)

Cefuroxima N° (%)

1 (4,5)0 (0,0)1 (5,0)

2 (3,0)

Ceftriaxona N° (%)

0 (0,0)0 (0,0)1 (5,0)

1 (1,5)

Cefotaxima N° (%)

1 (4,5)0 (0,0)1 (4,5)

2 (3,0)

Tabla 1. Sensibilidad de S. pneumoniae, aislados de diferentes fuentes, a penicilina.

Muestras

SangreLíquido pleuralLCRNasalEsputoBronquialOticoOcularOtros

Total (%R)*

N°

2224203621248146

193

Sensible

1622172715137146

152 (79)

Intermedio

51311511100

37 (19)

Resistente

100210000

4 (2)

Total (% R)*

6 (27,2)1 (4,1)3 (15,0)

13 (36,1)6 (28,5) 1 (50,0) 11 (22,9)

0 (0,0)0 (0,0)

*Porcentaje de resistencia

196


décadas ha visto incrementada su resistencia a los antimicrobianos. Internacionalmente, laresistencia a la penicilina es alta, llegando a un 44% en España y hasta un 58% en Hungría.19,20

En nuestro país, la resistencia a este antibiótico ha aumentado desde un 12% en la década delos años 80, 22% en 1995, con sólo un 2,0% de resistencia alta (CIM >2 µg/ml), hasta un 28%en 1996.6-8

Se ha encontrado variabilidad en cuanto a la prevalencia de cepas resistentes a penicilina; ennuestro trabajo encontramos, que en las cepas de procedencia invasiva (66 en total) el 15,1%fue resistente. En algunas comunidades se han reportado valores similares; sin embargo, hayinformes de hasta un 59% de resistencia en cepas de igual procedencia. En cuanto a cepasaisladas del tracto respiratorio, se reporta hasta un 80% de resistencia. Nuestros resultadosreflejan un 10,3% de resistencia. Con respecto alas cefalosporinas de espectro extendido, comocefotaxime y ceftriaxone, se ha encontrado resistencia de hasta un 10%, valor que en nuestrosresultados sólo alcanza a un 3%.21-23

Son aún mayores los porcentajes de resistencia que se reportan para otras drogas, comomacrólidos y trimetoprim-sulfametoxazol.16, 18

La presencia en nuestro país de cepas resistentes tanto a penicilina (21%), como a cefalospo-rinas de segunda (8,1%, cefuroxime) y tercera generación, alrededor del 3% (cefotaxima yceftriaxone) tiene importantes implicaciones terapéuticas, sobre todo en el momento de selec-cionar el antimicrobiano más adecuado en pacientes con infecciones por neumococo; por ello,dependiendo de la entidad nosológica y gravedad del cuadro clínico, y ante la sospecha de unainfección por neumococos, la terapia antibiótica inicial debe incluir antibióticos alternativos yefectivos, al menos hasta que se determine su sensibilidad a penicilina y cefalosporinas.

Aun cuando la determinación de la CIM no es accesible a muchos laboratorios bacteriológi-cos, es de gran ayuda el uso del disco de oxacilina de 1 µg. A pesar de que no permite diferen-ciar las cepas con alta resistencia de las que tienen resistencia intermedia, sí sirve para alertar,tanto al bacteriólogo como al clínico de que se está ante la presencia de una cepa con sensibi-lidad reducida a la penicilina. Sin embargo, cepas de neumococo resistentes a oxacilina pue-den ser sensibles a penicilina cuando se determina la CIM; de ahí la importancia de su deter-minación.3, 21,24

Hasta el presente no hay una prueba de difusión de discos que permita detectar la resistenciaa cefalosporinas, a pesar de muchos estudios realizados con discos de ceftriaxone, cefotaxime,cefixime, cefuroxime y loracarbef.25-27 Sin embargo, se ha propuesto que la ausencia de halo deinhibición alrededor del disco de oxacilina de 1 µg sea considerado como indicador de ausen-cia de sensibilidad tanto para penicilina como para ceftriaxona.24

Aunque la resistencia a penicilina es un marcador para la resistencia a cefalosporinas, se haencontrado que la CIM para cefalosporinas puede variar en ciertas cepas, por lo que se re-comienda la determinación de la CIM en cepas de neumococo resistente a penicilina que seanresponsables de una infección que está siendo tratada con cefalosporinas.2 El Center for DiseaseControl (CDC) recomienda a los clínicos que basen sus decisiones acerca de la terapia antibió-tica empírica a utilizar, en casos de sospecha de infecciones por neumococos, en los estudios deprevalencia locales;28,29 de ahí la importancia de continuar en nuestro país con la vigilancia dela resistencia del neumococo.

AbstractThe susceptibility of clinical isolates of Steptococcus pneumoniae to penicillin an cepha-

losporin was studied. The method employed was E Test. Of 193 strains, 21,0% of the isolate

197


were resistant to penicillin; 8, 1% of 142 isolates studied were resistant to cefuroxime; 3,07%of 130 isolates studied were resistent to cefotaxime and of 66 isolates the 3,03% were resistentto ceftriaxone. 66 isolates studied from invasive disease showed resistent to penicillin,cefuroxime, cefotaxime and ceftriaxone in 15, 1%,3,03%,3,0% and 1,5% respectively.

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199


Streptococcus pneumoniaecon sensibilidad disminuida a la penicilina.Comparación de métodos diagnósticos.

Calvo A, Andrade O, Cárdenas M, Márquez N,Fernández S, Godoy N, y Ríos A

Resumen

Un total de 32 cepas de Streptococcus pneumoniae aisladas de muestras biológicas yclasificadas inicialmente con sensibilidad disminuida a la penicilina por el método de difu-sión en disco de oxacilina de 1 µ (Kirby-Bauer), fueron probadas por el método de E-test (ABBiodisk) y la galería A TB Strep (bioMérieux), conla finalidad de determinar el nivel de resis-tencia de las cepas estudiadas y comparar los resultados obtenidos por ambos métodos. Delas 33 cepas, 25 (75,76%) resultaron con sensibilidad intermedia ala penicilina y 8 (24,24%)fueron sensibles tanto por E-test como por ATB Strep.

Introducción

Cada día vemos con mayor frecuencia el repunte de infecciones serias asociadas concepas de Streptococcus pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina. La prueba delaboratorio mas utilizada para determinar la resistencia de este germen a la penicilina es elmétodo de difusión de Kirby-Bauer utilizando el disco de oxacilina de 1µ. Diversos estudiosrecientemente publicados al igual que el último reporte del NCCLS, indican que la prueba dedifusión con el disco de oxacilina no garantiza el carácter de resistencia del Streptococcuspneumoniae a la penicilina y que aquellas cepas que hayan sido clasificadas inicialmente consensibilidad disminuida a la penicilina por presentar un halo de inhibición menor o igual a19mm deben ser confirmadas por el método de referencia de microdilución en caldo paradeterminar la CMI.1,2 Sin embargo este método requiere de tiempo adicional y recursos que noestán al alcance de todos los laboratorios de microbiología, razón por la cual existen nuevasalternativas para confirmar el nivel de resistencia del neumococo, como el método de Etest(AB Biodisk) aprobado por el NCCLS.3,4,7

En la sección de Bacteriología del Laboratorio Metropolitano contamos con un equiposemiatomatizado para la realización de la identificación y sensibilidad bacteriana, el ATBExpression (bioMérieux), lo que nos permite utilizar la galería ATB Strep (bioMérieux) paradeterminar los patrones de sensibilidad del neumococo a la penicilina y compararlos con losobtenidos por Etest con el fin de demostrar si esta técnica puede ser utilizada como métodoalternativo.


18

200



Se obtuvieron 33 cepas de Streptococcus pneumoniae clasificadas inicialmente con sen-sibilidad disminuida a la penicilina, aisladas de diferentes muestras biológicas (sangre, esputo,exudados nasales, secreciones óticas, etc ). Para la identificación del germen fueron utilizadaslas pruebas de sensibilidad a la optoquina, solubilidad en bilis y coaglutinación. La pruebautilizada para la selección de cepas fue el método de Kirby-Bauer empleando el disco de oxacilinade 1µ, realizado a partir de una suspensión 0,5 McFarland en agar Muller Hinton suplementa-do con 5% de sangre de camero e incubadas 24 hrs a 37 °C en atmósfera de 5 a 7 % de CO2Todas aquellas cepas con un halo menor ó igual a 19 mm fueron clasificadas inicialmente consensibilidad disminuida a la penicilina siguiendo las recomendaciones del NCCLS5. Poste-riormente estas cepas fueron evaluadas utilizando las técnicas de Etest y A TB Strep paraconfirmar el nivel de resistencia. La técnica de Etest fue realizada siguiendo las mismas reco-mendaciones del NCCLS para el método de difusión en disco.4,5,7

El método A TB Strep fue realizado siguiendo las recomendaciones de fabricante. Estagalería tiene en su composición dos cúpulas especialmente diseñadas para la determinacióndel patrón de sensibilidad del neumococo a la penicilina con concentraciones de 0,06 y 1,0 µ/m1 respectivamente, además de una cúpula de oxacilina con una concentración de 0,125 µ/ml,lo cual permite la interpretación cualitativa de los resultados. Para la lectura de la galería fueutilizado el lector automático A TB Expression (bioMérieux). En todos los métodos fueronutilizadas las cepas control de Streptococcus pneumoniae ATCC 6303 y 49619.3,8

Resultados

De las 33 cepas estudiadas, 22 (66,67%) presentaron 0 mm de halo de inhibición con eldisco de oxacilina de 1 µ y 11 (33,33%) con halos de inhibición que oscilaron entre los 9 y 17mm (Tabla l), 25 (75,76%) de las 33 cepas presentaron CMI que oscilaron entre 0,12 y 2,0 µ/ml por el método de E-test siendo clasificadas como neumococos con sensibilidad intermedia ala penicilina. Las 8 cepas restantes (24,24%) presentaron CMI menores de 0,06 µ/ml con locual fueron ubicadas en el grupo de neumococos sensibles (Tabla 2).

Con la prueba de A TB Strep se obtuvo el mismo resultado que con la prueba de E-testen las 25 cepas con sensibilidad intermedia y en las 8 sensibles a la penicilina, observándoseuna excelente correlación entre ambas técnicas sin diferencias estadísticamente significativas.

De las 25 cepas con sensibilidad intermedia a la penicilina 22 (88%) presentaron unhalo de inhibición de 0 mm con el disco de oxacilina de 1 µ, de las 3 (12%) restantes 2presentaron halos de 9 mm y 1 de 10 mm. Las 8 cepas clasificadas como sensibles ala penici-lina por E-test y ATB Strep presentaron halos de inhibición que oscilaron entre los 11 y 17 mm.No se observó ninguna cepa que presentara 0 mm de halo de inhibición y fuera clasificada porlos métodos evaluados como sensibles a la penicilina.

Discusión

En los últimos años se ha venido incrementando a nivel internacional el reporte deinfecciones causadas por cepas de Streptococcus pneumoniae con sensibilidad disminuida a lapenicilina. Esta observación además de la importancia microbiológica, establece diferenciasen el manejo terapéutico y pronóstico clínico.1,7

201


El objetivo del laboratorio de microbiología es la aplicación de técnicas sencillas yrápidas que faciliten la detección de cepas de neumococos con sensibilidad disminuida alapenicilina, con la finalidad de recomendar el tratamiento más adecuado y de manera precoz enbeneficio del paciente.

La prueba de difusión con el disco de oxacilina de 1 µ es la técnica más utilizada por lamayoría de los laboratorios para determinar la resistencia del neumococo ala penicilina, sinembargo, las cepas con sensibilidad disminuida deben ser confirmadas mediante métodos demicrodilución en caldo para la determinación de la CMI, lo que constituye una técnica máscompleja y de difícil aplicación en los laboratorios de microbiología de rutina.6

Hemos enfocado la realización de este trabajo en la aplicación de una metodologíasemiautomatizda (ATB Strep) que facilite el diagnóstico de manera confiable, comparandoesta con E-test.

La prueba del disco de oxacilina clasificó 8 (24,24%) de las cepas como no sensibles ala penicilina, con halos de inhibición que variaron entre los 11 y 17 mm, sin embargo cuandoa estas cepas les fueron realizadas las pruebas confirmatorias por E-test presentaron CMImenores de 0,06 µ/ml, lo cual las incluía dentro del grupo de los neumococos sensibles a lapenicilina. Este mismo resultado se obtuvo cuando se practicó la técnica de A TB Strep.

Aunque el análisis microbiológico no permite sacar conclusiones terapéuticas, nuestrotrabajo desea alertar sobre la existencia de resultados falsos positivos de neumococos con sen-

Tabla 1. Halos de inhibición presentado en las cepas de Streptococcus pneumoniae frente al disco deoxacilina de 1 µ por la técnica de Difusión en Disco.

Halo de Inhibición (mm)

09101112131417

N° de Cepas

222113211

Porcentaje (%)

66,676,063,033,039,096,063,033,03

Tabla 2. Valores de concentración mínima inhibitoria (CMI) en cepas de Streptococcus pneumoniaepor la metodología de E-test

CMI (µ/ml)

0,0320,0470,0640,1250,1900,2500,3800,5000,7501,0001,500

N° de Cepas

16123447221

Porcentaje (%)

3,0318,183,036,069,0912,1212,1221,226,066,063,03

202


sibilidad disminuida a la penicilina si solo utilizamos la prueba del disco de oxacilina de 1 µ,siendo necesario su confirmación por métodos de dilución.

La correlación obtenida entre los resultados de CMI de los neumococos por E-test y porA TB Strep nos permite sugerir que aunque esta última no es un prueba recomendada por elNCCLS, puede ser utilizada como método alterno en el despistaje del neumococo con sensibi-lidad disminuida a la penicilina.

Conclusiones

1. Aunque la prueba del disco de oxacilina de 1µ es un método simple y sencillo para predecirla sensibilidad del neumococo a la penicilina, puede en ocasiones dar falsos resultados, porlo que debe corroborarse con técnicas más específicas como microdilución o E-test, paralograr un resultado confiable y discriminativo.

2. La excelente correlación obtenida entre las técnicas de Etest y ATB Strep en nuestro trabajonos permite sugerir esta última como una técnica alternativa confiable para la medición de lasensibilidad del neumococo a la penicilina.

Abstract33 Streptococcus pneumoniae strains resistant to penicillin by K-B oxacillin diffusion disk

method, isolated from human clinical samples were tested by E-test (AB Biodisk) and a ATPStrep (bioMérieux) in order to compare the sensibility between both methods. 25 (75,75%) outof 33 strains were intermediate resistance to penicillin and 8 (24,24%) were susceptible topenicillin by E-test as well as by ATB Strep test.

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203


Resistencia de Enterococosa los antimicrobianos en Venezuela

Contreras R, Teixeira G, Inciarte L, Sanz L, Carmona O yGrupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana

Resumen

Se analiza la resistencia de Enterococcus sp , según los datos del Proyecto de Vigilanciaa la ResistenciaBacteriana en Venezuela. Se utilizó el método de difusión en agar, siguiendolas normas de eficiencia de la NCCLS, en 1.925 cepas durante 1988, 1990,1992 y 1994. Eluso de ampicilina o sulbactam/ampicilina en infecciones simples, y la combinación ampici-lina más aminoglicósido en infecciones severas, siguen siendo la primera opción. Lautilización de eritromicina ( 48%), clindamicina (88%) y tetraciclinas (62%), al igual que anivel mundial, no está justificado, debido a los altos porcentajes de resistencia. Venezuelaes el primer país latinoamericano en reportar resistencia a vancomicina y, al contrario delos que ocurre en otros países, se ha mantenido estable en el período estudiado. La altaresistencia de Enterococcus faecalis a los aminoglicósidos es un problema mundial, pero sudetección se realiza mediante pruebas especiales, que escapan a los objetivos del Proyectode Vigilancia.

Introducción

Los enterococos han venido emergiendo como agentes importantes de infección nosocomial.Enterococcus faecalis es la segunda causa más común de infección en heridas operatorias einfecciones del tracto urinario y la tercera causa más común de bacteriemia nosocomial.1,2,3 Lasespecies de enterococos son responsables del 10 al 15% de las endocarditis bacterianas, conuna mortalidad de aproximadamente el 20%, y se relacionan con menor frecuencia con menin-gitis e infecciones respiratorias.

La antibioticoterapia exitosa de infecciones enterocócicas severas usualmente depende delefecto sinergista bactericida alcanzado por la combinación de un agente inhibidor de la mem-brana citoplasmática, como los betalactámicos, o un glicopéptido y un aminoglicósido.4 Sinembargo, la prevalencia de enterococos resistentes a múltiples antibióticos está en aumento, ytrae como consecuencia serios problemas, al reducir las opciones terapéuticas en el tratamientode infecciones enterocócicas.5

La mayoría de las veces, la resistencia de enterococos a múltiples antimicrobianos vienedada por transmisión extracromosómica o plasmidia, a través de la modificación de enzimas;6

también se ha descrito que pueda estar localoizada en el cromosoma (caso de resistencia de E.faecalis a vancomicina tipo vanB7 y resistencia a tetraciclinas.)8


19

204


Los enterococos han sido reconocidos por su susceptibilidad menor a la penicilina con res-pecto a otros estreptococos; generalmente requieren concentraciones inhibitorias mínimas(CIMs) de penicilina de 2-8 µg/ml, no siendo destruidos por concentraciones que inhiben sucrecimiento (tolerancia). También se han descrito cepas con alta resistencia a la penicilina(CIMs mayores de 32 µg/ml) y la producción de betalactamasas.9,10

La resistencia de Enterococcus sp. a los aminoglicósidos ha sido igualmente reportada. Des-de 1985 se describen cepas de E. faecalis con alto nivel de resistencia a gentamicina querequieren CIMs superiores a 2.000 µg/ ml. Para aquel entonces el porcentaje de resistencia agentamicina a nivel mundial era del 9%, y actualmente se considera del 35% o más. Trabajoscomo el de Watanakunakorn en Ohio, demuestran que hasta un 52% de los E. faecalis poseenun alto nivel de resistencia a por lo menos un aminoglicósido.11,12

La resistencia de E. faecalis a los glicopéptidos es conocida in vitro desde 1969, cuandoToala y colaboradores describen la aparición de una cepa resistente a vancomicina, con CIM >8 µg/ml,13 y en 1988, Uttley et al. describen un brote in vivo de infecciones enterocócicasresistentes a vancomicina en un hospital londinense. Estas cepas resistentes a la vancomicinase dividen actualmente en dos clases: cepas VanA, que requieren CIMs > 256 µg/ml, tambiénresistentes al teicoplanina, y cuya resistencia se transfiere por conjugación, y cepas VanB, querequieren CIMs de 32-256 µg/ml, son susceptibles a teicoplanina y se piensa que la determina-ción de esta resistencia se encuentre en el cromosoma.14-18

El método utilizado con mayor fre cuencia para la determinación de la susceptibilidad a losantimicrobianos es el de difusión en agar, utilizando discos de antimicrobianos.19,20 El ComitéNacional de Estándares para Laboratorios Clínicos (NCCLS) ha creado estándares de eficien-cia para las pruebas de susceptibilidad con discos antimicrobianos; sin embargo, la detecciónde cepas de enterococos productoras de betalactamasas, resistentes a aminoglicósidos, en espe-cial cuando poseen bajo nivel de resistencia, y las resistentes a vancomicina, sigue siendodificultosa, y en estos casos se recomienda verificar los resultados midiendo CIMs, sobre todocuando se trate de cepas resistentes a vancomicina.20-26 La NCCLS sugiere que, para el caso deenterococos, debe investigarse la resistencia mediante el metodo del disco a por lo menos lossiguientes antimicrobianos:27 penicilina o ampicilina, vancomicina, eritromicina, nitrofuran-toína, norfloxacinaytetraciclina. En Venezuela, la mayoría de los laboratorios de Microbiolo-gía y todos los laboratorios participantes en este estudio se rigen por las normas de la NCCLS.


Se recopilaron los datos sobre resistencia de Enterococcus sp. frenta a diversos antimicro-bianos en 1.923 cepas obtenidas por cultivos de sangre, orina, secreciones de herida, heces yotras, en un total de 6 hospitales públicos y 7 clínicas privadas venezolanas, mediante el méto-do de difusión en agar, utilizando discos de antimicrobianos, siguiendo las normas de la NCCLS.

Se analizó la resistencia de Enterococcus sp. midiendo los halos de inhibición del discoantimicrobiano en la placa de agar frente a: ampicilina (AMP), sulbactam/ampicilina (SUA),piperacilina (PIP), eritromicina (ERI), clindamicina (CLI), cloranfenicol (CLO), tetraciclina(TET), trimetoprim/sulfa (SXT), norfloxacina (NOR), ciprofloxacina (CIP) y vancomicina(VAN).

Las medidas de los halos de inhibición fueron interpretadas según las tablas de la NCCLS enla Cátedra de Microbiología de la Escuela de Medicina "José María Vargas" de la UCV con un

205


programa de computación que permite la automatización del Programa de Vigilancia a laResistencia Bacteriana en Venezuela, y se trabajó con base a los porcentajes de resistenciafrente a cada antimicrobiano.

Resultados

Las resistencias promedio de Enterococcus sp. en los años estudiados frente a ampicilina fuedel 16%, sulbactam/ampicilina (SUA/AMP) 11%, vancomicina 1 %, tetraciclina 62%, clinda-micina 88% y cloranfenicol 38%. La resistencia a piperacilina se incrementó del 1% en 1988al 33% en 1994. La resistencia frente a eritromicina se incrementó del 35% en 1988 al 75% en

Cuadro 1.

N° de cepas/año

Hospitales

Hospital ClínicoHospital de NiñosHospital VargasCentro Médico de CaracasClínica AvilaPoliclínica MetropolitanaClínica AtíasCentro Médico OrinocoHospital CoromotoC.M. Guerra MéndezHospital Miguel Pérez CarreñoClínica RazettiH.O. Razetti

Total cepas/años

Total 1988-1990-1992-1993-1994 = 1.923 cepas

1988

240-

293817--

3135----

488

1990

76-

94381378-

132262---

485

1982

285598611--

302037-

62--

764

1994

141----------

2916

185

Gráfico 1. Resistencia de Enterococcus sp. a los antimicrobianos en Venezuela

AMPSUAPIPVAN

1988

13912

1990

151062

1982

10861

1994

2615120

30 _

20 _

10 _

0 _

1988199019921994

VANPIPSUAAMP

% d

e re

sist

enci

a

206


1994. La resistencia frente a trimetoprim/sulfa se mantuvo alta, con un 61% en 1988 y 83% en1994. La resistencia frente a norfloxacina fue incrementándose de 18% en 1988 a 75% en1994. La resistencia frente a ciprofloxacina no fue reportada en 1988; en 1990 fue del 7% y en1994 del 33% (gráficos 1 y 2).

Discusión

Las resistencias aampicilina, SUL/AMP, piperacilina, vancomicina y ciprofloxacina son las

Gráfico 2. Resistencia de Enterococcus sp. a los antimicrobianos en Venezuela

%

ERICLICLOTETSXTNORCIP

1988

3585316461180

1990

3990216320577

1982

4186315531218

1994

75916766837533

100 _

80 _

60 _

40 _

20 _

0 _

1988199019921994

ERI CLI CLO TET SXT NOR CIP

% d

e re

sist

enci

a

Gráfico 3. Resistencia de Enterococcus sp. a la vancomicina en Venezuela. Hospital Clínico Universi-tario y Centro Médico de Caracas. 1992

VAN

HCU

2

CMC

0

Total nacional

1

2,5 _

2 _

1,5 _

1 _

0,5 _

0 _

HCU Total nacionalCMC

VAN

% d

e re

sist

enci

a

207


más bajas, manteniéndose estables las resistencias a SUL/AMP ya vancomicina y con tenden-cia al alza las resistencias a ampicilina, piperacilina y ciprofloxacina.

La utilización de eritromicina, clindamicina y tetraciclinas, a nivel mundial,28 no está justi-ficada, debido a sus altos porcentajes de resistencia.

El uso de ampicilina o de SUL/AMP en infecciones simples por Enterocaccus faecalis enVenezuela resulta efectivo, con un amplio margen de seguridad (84 y 89%, respectivamente) y,por ende, la combinación de estos betalactámicos más un aminoglicósido en las infeccionesseveras todavía ofrece seguridad como tratamiento de primera opción.

A nivel mundial, cada vez se describe un mayor número de cepas productoras de betalacta-masas; por tanto, el uso de inhibidores de betalactamasas con penicilinas resulta de gran ayudaterapéutica y, aunque en Venezuela estas cepas todavía no constituyen un problema clínicograve, el uso de SUL/AMP en el futuro puede resultar aún más seguro en el tratamiento aciegas de infecciones simples por enterococos.29 El uso de ciprofloxacina debe ser cuidadosa-mente monitorizado, ya que la resistencia in vitro no predice la resistencia in vivo, donde sedescriben porcentajes de resistencia altos,28 los cuales se han incrementado rápidamente anivel mundial, como es el caso de Venezuela, donde para 1988 no se reportó, y para 1994 fuedel 33%.

En individuos alérgicos a las penicilinas con infecciones graves por enterococos o en pacien-tes en quienes la combinación penicilina/aminoglicósido no resulta efectiva, se recomienda, anivel mundial, el uso de vancomicina o cloranfenicol más un aminoglicósido, pero en Vene-zuela la resistencia a cloranfenicol es del 38% y, en caso de infecciones graves, es mejor noarriesgarse y utilizar la combinación con vancomicina, que ofrece una resistencia del 1% pro-medio.30 Si se utiliza la vancomicina con criterios muy precisos, se pueden evitar repuntes enlos porcentajes de resistencia.

Venezuela es el primer país latinoamericano en reportar resistencia a vancomicina y, a dife-rencia de lo que demuestran mundialmente los trabajos de vigilancia,14,30,31 la vancomicinaparece mantener estables sus porcentajes de resistencia en el período estudiado (1%), quizásporque su uso se mantiene restringido para aquellas infecciones que no responden a la antibioti-coterapia inicial y casi nunca se usan como antibiótico de primera línea. El problema de laresistencia a vancomicina es tal que trabajos como el de Frieden et al, demuestran que e183%de las cepas de enterococos resistentes a vancomicina lo son también a todos los antimicrobia-nos disponibles.14

Se detectaron diferencias entre los registros de las clínicas privadas y los hospitales públicos(gráficos 3 y 4); por ejemplo para 1992, la resistencia a vancomicina en el Hospital ClínicoUniversitario de Caracas fue del 2% y en el Centro Médico de Caracas no se reportó. Tambiénpara 1992, la resistencia frente a ampicilina en el Hospital Clínico fue de116% y en la ClínicaAtías del 8%, y frente a SUA/AMP, para 1992, en el Hospital Clínico fue del 12% y en laClínica Atías no se reportó. Es necesario vigilar muy de cerca la evolución de la resistencia delos enterococos, para orientar adecuadamente el tratamiento, especialmente en los casos deendocarditis.

Conclusiones

Cada vez más se describen enterococos multirresistentes a los antimicrobianos, y los porcen-tajes de resistencia se incrementan anualmente a nivel mundial, debido principalmente al usoindiscriminado, y Venezuela no escapa a esta realidad.

208


La resistencia de los enterococos a los antimicrobianos en Venezuela es un problema que nodista mucho de la resistencia que se describe mundialmente.

Recomendaciones

El uso de vancomicina debe ser cuidadosamente monitorizado y reducido en lo posible, paraevitar el desarrollo de cepas resistentes.

Cuando la muestra provenga de cultivos de sangre, el laboratorio debe reportar la resistenciaa penicilina o a ampicilina, a vancomicina, a aminoglicósidos con discos especiales de altaconcentración, y la producción de betalactamasas mediante el disco de cefinase.

Cuando la muestra provenga de cultivos de orina, el laboratorio debe reportar, además de laresistencia a los antibióticos mencionados anteriormente, la resistencia a norfloxacina, tetra-ciclinas, trimetoprim/sulfa y a ciprofloxacina.

AbstractEnterococcus sp. resistance has been analyzed according to the data base of the Vigilance

Program of Bacterial Resistance to Antimicrobials in Venezuela. Resistance has been mea-sured by the disk diffusion test, adopting the NCCLS breakpoints, in 1925 isolates during1988, 1990, 1992, and 1994. Use of ampicillin or ampicillin/sulbactam in simple infections,and the use of the ampicillin/aminoglycoside combination in complicated infections, is stillthe first option. Use of erythromycin (48%), clindamycin (88%), and tetracycline (62%), like inthe rest of the world, is not justified because of the high resistance percentages. Venezuela hasbeen the first Latin-American country reporting vancomycin resistance, contrary to othercountries, has kept it in stable levels. High aminoglycoside resistance is a worldwide problem,but its detection is not an objective of the Vigilance Program.

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Comparación de cuatro métodospara la detección de resistencia a lavancomicina en enterococos

Calvo A, Cárdenas M, Rodríguez C, Bertuglia F,Andrade O, Márquez N, Ríos A y Castro J

Resumen

Se evaluaron en forma prospectiva 108 cepas de enterococos (83 E. faecalis, 16 E. faecium,5 avium y 4 E. gallinarum) aisladas de diversas muestras clínicas en la sección de Bacterio-logía del Laboratorio Metropolitano en el período comprendido entre Enero y Julio de 1999con la finalidad de comparar cuatro de los métodos descritos para la detección de resistenciaa vancomicina in vitro en este grupo de gérmenes: difusión en disco (DD), E test (AB Biodisk,Solina, Sweden), el sistema automatizado Vitek a través de la tarjeta GPS-102 (bioMérieux,Inc., Hazelwood, Mo.), tomando como referencia el agar cerebro corazón con 6 µ/ml de van-comicina (VSA), observándose una correlación del 93,56%, 100% y 97,52% respectivamente.Se recomienda el uso en paralelo de cualquiera de los métodos en conjunto con el VSA para lasegura detección de cepas de enterococcos con sensibilidad disminuida a la vancomicina.

Introducción

El enterococo es un coco Gram positivo aerobio-anaerobio facultativo, difícil de distinguirmorfológicamente del estreptococo y perteneciente hasta hace 15 años a la clasificación deLancefield como miembro del grupo de estreptococos D. En la década de los ochenta estudiosde hibridación del ARN y del ADN ribosomal encontraron suficientes diferencias parareclasificarlo como un nuevo género, con al menos 19 especies descritas, siendo Enterococcusfaecalis y Enterococcus faecium las mas frecuentemente involucradas en infecciones huma-nas.1 Debido a que el enterococo es parte de la flora intestinal habitual, son capaces de produciruna gran variedad de infecciones tanto adquiridas en la comunidad como en el medio hospita-lario que comprenden infecciones del tracto genitourinario, abdominales, sepsis, endocarditis,meningitis, osteomielitis e incluso superinfecciones por el uso de antibióticos de amplio espec-tro a los cuales este microorganismo es resistente.

Una de las principales características del enterococo es su relativa y en muchas oportunida-des absoluta resistencia, intrínseca o adquirida, a los antimicrobianos utilizados mas común-mente para el tratamiento de infecciones por gérmenes Gram positivos. La resistencia intrínse-ca es mediada cromosómicamente y no transferible, mientras que la adquirida es mediada porplásmidos o transposones lo cual permite la transferencia de la misma a partir de otros géneroso especies. Los enterococos muestran un bajo nivel de resistencia intrínseca a los agentes beta-lactámicos debido a la producción de proteínas ligadoras de penicilina (PBP) con baja afini-

Tomado de Boletín Venezolano de Infectología, 2000: 10 (1); pp 19-21

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dad, siendo ampicilina y penicilina los agentes más efectivos de este grupo de antimicrobianos.Se ha descrito un bajo nivel de resistencia intrínseca con los aminoglicósidos. Tanto las fluoro-quinolonas, como el trimetoprim/sulfametoxazol y la clindamicina no muestran buena activi-dad contra este grupo de microorganismos.

La resistencia a vancomicina en enterococos fue descrita por primera vez a finales de losaños 80 en los Estados Unidos,2 fecha desde la cual se han incrementado de forma alarmantelos informes de resistencia a nivel mundial. Se han reportado dos variedades fenotípicas3 deresistencia adquirida a glicopéptidos en enterococos tomando en consideración los patrones deresistencia frente a vancomicina y teicoplanina. Los VanA, los cuales son altamente resistentesa ambos antimicrobianos (CIM > 64 µ/ml y 16 µ/ml respectivamente). Los Van B muestranmoderada o alta resistencia a vancomicina (CIM de 32 a 256 µ/ml) manteniéndose suscepti-bles a teicoplanina (CIM menores o iguales al µ/ml). Estos dos mecanismos son vistos princi-palmente en Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium. Un tercer fenotipo, el Van C, hasido descrito como un mecanismo de resistencia intrínseca de bajo nivel a vancomicina enEnterococcus gallinarum y Enterocococus casseliflavus (CIM de 8 a 32 µ/ml) sin presentarresistencia a teicoplanina. Recientemente ha sido descrito un cuarto fenotipo de resistencia avancomicina (Van D) en Enterococcus faecium, las cuales corresponden a cepas que presentanun nivel moderado de resistencia intrínseca a vancomicina (CMI 64µ/ml) ya bajos niveles deteicoplanina (CMI 4 µ/ml).

Una de las principales funciones del laboratorio de microbiología es el reporte de los patro-nes de sensibilidad de los gérmenes clínicamente significantes de forma rápida, segura,estandarizada y confiable, de forma que una terapia efectiva con las consecuentes medidas decontrol de la infección puedan ser implementadas. Reportes recientes han descritos fallas enlas metodologías de susceptibilidad antimicrobiana implementadas con mayor frecuencia enlos laboratorios de microbiología para la detección de resistencia a vancomicina en enteroco-cos,4,5 razón por la cual el National Committee for Clinical Laboratory Standards6 (NCCLS) haestablecido una serie de normativas para tratar de disminuir al máximo los reportes de falsaresistencia o sensibilidad en estos gérmenes por parte del laboratorio. Entre las recomendacio-nes de este organismo se encuentra el uso del VSA como método de despistaje y comprobaciónde los resultados obtenidos por la metodología usada rutinariamente en los laboratorios. To-mando en consideración lo anteriormente expuesto y en vista de la falta de experiencias ante-riores en nuestro país, decidimos realizar un estudio prospectivo que nos permitiera evaluar losresultados obtenidos por tres de las metodologías disponibles en nuestro laboratorio, en com-paración con el VSA, para la detección de cepas de enterococos con sensibilidad disminuida ala vancomicina, y establecer recomendaciones en tal sentido.


Las cepas de enterococos utilizadas fueron aisladas a partir de diversas muestras clínicas ysubcultivadas a partir de los medios originales de aislamiento en agar sangre con la finalidadde garantizar la pureza de las mismas y realizar las pruebas de identificación presuntiva ydefinitiva, así como las pruebas de susceptibilidad por cada uno de los métodos a evaluar.Como pruebas presuntivas de identificación1 fueron realizadas coloración de Gram, catalasa,capacidad de hidrólisis de esculina en presencia de bilis al 20% y crecimiento en cloruro desodio al 6,5%. Posteriormente todas aquellas cepas que cumplieron con los criterios de presun-

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ción para el género enterococo fueron identificadas hasta el nivel de especie mediante el usodel sistema automatizado Vitek (bioMérieux) a través de la tarjeta GPI (bioMérieux), siguien-do las recomendaciones del fabricante para su procesamiento.

Las técnicas de susceptibilidad evaluadas fueron difusión en disco (DD), E test (AB Biodisk),Vitek a través de la tarjeta GPS 102 (bioMérieux) y el agar cerebro corazón con 6 µ/ml devancomicina (VSA) preparado en nuestro laboratorio, utilizando como control de calidad lacepa ATCC 29212 de Enterococcus faecalis y una cepa de Leuconostoc spp del cepario denuestro laboratorio. Todas las pruebas fueron procesadas a partir de la misma suspensión 0,5McFarland medida por densitómetro, siguiendo las recomendaciones establecidas para cadacaso, llevando acabo un subcultivo de la misma para comprobación de pureza. Los resultadosfueron interpretados siguiendo las recomendaciones del NCCLS para DD, Etest y VSA; para elsistema Vitek fue utilizado el software VTK R06.01 (bioMérieux) basado en el documento M7del NCCLS. Todos aquellos resultados en los cuales se presentaron discrepancias fueron repe-tidos para comprobación de los mismos. Se utilizó la prueba Kappa para evaluar la correlaciónde los métodos estudiados tomando como referencia el VSA, siendo agrupados los resultadosintermedios o resistentes por los métodos de DD, E test y Vitek en una sola categoría.

Resultados

De un total de 108 cepas de enterococos estudiadas obtuvimos 83 (76,85%) Enterococcusfaecalis, 16 (14,81%) Enterococcus faecium, 5 (4,63%) Enterococcus avium y 4 (3,70%) En-terococcus gallinarum, las cuales fueron aisladas a partir de orina (27,77%), secreciones abdo-minales (18,51%), heridas (13,88%), sangre (9,26%) y bilis (7,40%) entre las más frecuentes.Al analizar la procedencia de las mismas obtuvimos que 56 (51,85%) provenían de pacientesambulatorios, 46 (42,59%) hospitalizados y 6 (5,55%) de terapia intensiva.En cuanto a los resultados de los métodos evaluados encontramos:

DD E-test Vitek

VSA N° de Cepas S I R S I R S I R

S 104 101 2 1 104 0 0 103 1 0R 4 4 0 0 0 4 0 2 2 0

S: SensibleI: Intermedio R: Resistente

Al aplicar la prueba de Kappa para la evaluación de los métodos de DD, E test y Vitek conrespecto al VSA encontramos una correlación del 93,56%, 100% y 97,52% respectivamentecon una diferencia estadísticamente no significativa (p=0,63).

Discusión

El VSA fue descrito por primera vez por Willey y cols7 en 1992 para la detección de laresistencia a vancomicina en enterococos, resultando ser un método 100% sensible y específico

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para este fin. Desde ese momento son muchos los estudios que se han hecho con la finalidad deestandarizar la técnica y establecer los parámetros que deben seguirse en la ejecución de lamisma y en la interpretación de los resultados obtenidos.8,9 A la presente fecha el NCCLS6recomienda el uso del VSA como prueba de despistaje para la detección de cepas con sensibi-lidad disminuida a la vancomicina. El crecimiento de al menos una colonia sobre la superficiedel VSA es sugestivo de ello y debe ser confirmado por la técnica de referencia. Sin embargo esbien sabido lo laborioso que resulta la aplicación de las técnicas de dilución en caldo en loslaboratorios de microbiología, razón por la cual se intentan aplicar metodologías más sencillasy confiables que puedan ser implementadas rutinariamente en los laboratorios. Las pruebas desusceptibilidad bacteriana que actualmente son utilizadas en los laboratorios: difusión en dis-co, métodos automatizados, etc., fallan en la detección de cepas resistentes a vancomicina,especialmente aquellas que poseen resistencia intrínseca (Van C) a la misma.4,10,11 En nuestroestudio obtuvimos 4 (3,70%) cepas que crecieron significativamente sobre el VSA, con lo cualfueron clasificadas como no sensibles a vancomicina. Dichas cepas fueron identificadas comoEnterococcus gallinarum, las cuales se corresponden con el fenotipo Van C, que muestran bajonivel de resistencia a la misma. Las 104 (96,30%) restantes resultaron sensibles por este méto-do al no presentar crecimiento sobre la superficie del medio. Cuando estas mismas cepas fue-ron evaluadas por los otros métodos encontramos que por la prueba de DD las 4 cepas deEnterococcus gallinarum fueron clasificadas incorrectamente como sensibles a vancomicinacon una halo de inhibición mayor de 17mm, y de las 104 restantes, 3 (2,88%), fueron igual-mente mal clasificadas (2 intermedias y 1 resistente), obteniéndose una correlación del 93,56%con respecto al VSA y una diferencia no significativa (p=0,63). Con E test se observó un 100%de correlación al clasificar correctamente las cepas estudiadas, incluyendo los 4 Enterococcusgallinarum que resultaron con sensibilidad intermedia a vancomicina (MIC = 8µ/ml). El siste-ma Vitek clasificó correctamente 2 de las 4 cepas con sensibilidad disminuida a la vancomici-na, corroborando estudios anteriores que sugieren las posibles fallas que pueden observarsecon los sistemas automatizados en la detección de algunos fenotipos de resistencia en enteroco-cos a vancomicina3,4, sin embargo no podemos llegar a ninguna conclusión al respecto debidoal bajo número de cepas con este fenotipo evaluadas. De las 104 cepas restantes, 1 (0,96%) fueincorrectamente clasificada como intermedia, siendo la diferencia no estadísticamente signifi-cativa y obteniéndose una correlación del 97,52% con respecto al VSA.

La principal limitación de nuestro estudio es la falta de cepas con resistencia absoluta avancomicina. En Venezuela la resistencia a vancomicina en enterococos no está descrita enaltos porcentajes como en otros países, y los pocos casos reportados no han podido ser confir-mados. Con los resultados encontrados en nuestro estudio ponemos en evidencia que inclusocon los más estrictos controles de calidad pueden ser obtenidos reportes errados por las técni-cas de susceptibilidad antimicrobiana utilizadas de rutina en los laboratorios. La mayoría denuestros laboratorios identifica únicamente el microorganismo hasta el nivel de género noespecificando cual es la especie de enterococo aislada, lo cual en muchos casos podría ayudar adetectar errores en los reportes de susceptibilidad a los antibióticos, como podría ocurrir conlos microorganismos pertenecientes al fenotipo Van C (Enterococcus gallinarum y Enterococ-cus caseliflavus). No tenemos conocimiento en nuestro país de la implementación del VSAcomo método de despistaje, razón por la cual lo recomendamos debido a su economía y fácilaplicación en forma conjunta con el método de sensibilidad utilizado a diario en los laborato-rios de microbiología según sus necesidades y recursos.

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Resistencia de Haemophilus influenzaea los antibióticos

Rodríguez M, Coello L, Rodríguez Y, Sanabria M, Carreño A, Castillo A,Capozzi V, Ameur R, Jiménez M y Quintero W

Resumen

De Enero de 1995 a Marzo de 1996, en diferentes laboratorios de la Isla de Margarita, selograron aislar 355 cepas de Haemophilus influenzae provenientes de pacientes pediátricosy adultos. 310 de estas cepas se obtuvieron del tracto respiratorio superior o lugares relacio-nados y 37 del tracto genital tanto femenino como masculino. El objetivo de este estudio esdeterminar los patrones locales de resistencia del H. influenzae a los diferentes antibióticos.Se encontró que e157% de las cepas fueron resistentes al trimetoprim-sulfa, 34% a la rifampi-cina,27% tanto a la ampicilina como a la tetraciclina, 26% al cloranfenicol, 7% a la ampicilina-sulbactam y 6% a la cefuroxima, no hallándose cepas resistentes a las cefalosporinas detercera generación, quinolonas e imipenem. Los patrones de resistencia del H. influenzae eneste estudio son similares a los patrones europeos para algunos antibióticos, lo que nos sugie-re cierta relación de la ubicación geográfica con las características del germen. Nuevas ymás efectivas modalidades terapéuticas serán necesarias en un futuro.

Introducción

El género Haemophilus está formado por cocobacilos Gram negativos pequeños, pleomórficos,inmóviles, aerobios y anaerobios facultativos. Su nombre proviene del género Haemo (sangre)y Philos (amor); amor por la sangre, ya que varios factores que requiere para su crecimiento seencuentran en ésta última.8

El Haemophilus influenzae, que es una de las especies agrupadas en este género, es unmicroorganismo encontrado exclusivamente en humanos, forma parte de la flora normal de lanasofaringe8,25,28,34 y se transmite de persona a persona por vía aérea o por contacto directo consecreciones contaminadas.8 Se ha demostrado en algunos estudios que la incidencia de porta-dores sanos se encuentra entre un 50% y un 80%.8,25,28,34

Las infecciones causadas por Haemophilus influenzae pueden ser divididas en dos grupos, laprimera y más seria está constituída por infecciones invasivas: meningitis, epiglotitis, artritisséptica y celulitis; la segunda, llamada infecciones no invasivas, en donde el H. influenzaeproduce enfermedad local.8,19,25,34,51,54

Las cepas capsuladas de H. influenzae del tipo “b” se asocian casi exclusivamente a infeccio-nes invasivas,6,13,19,31,34,54 mientras que las cepas que no poseen cápsula y por lo tanto notipificables, son comúnmente asociadas a infecciones localizadas de las vías respiratorias (oti-tis media, sinusitis, bronquitis, etc.) o formando parte de la flora comensal del tracto respirato-


21

218


rio superior.23,25,32,34,54

Se han demostrado varios mecanismos de resistencia de H. influenzae a los antibióticos. Laresistencia a los beta-lactámicos se basa en la producción de beta-lactamasas (mecanismoenzimático), alteraciones de las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) y modificaciones de lapermeabilidad (mecanismo no enzimático).35,42

La resistencia de Haemophilus influenzae a las aminopenicilinas tiende a ser más elevada enlas cepas responsables de enfermedad invasiva (capsuladas de tipo “b”) que en las no capsuladas;3

sin embargo en las últimas dos décadas la prevalencia de la producción de beta-lactamasas enlas cepas no tipificables de H. influenzae ha aumentado un 35%.18

La resistencia al cloranfenicol de la mayoría de las cepas es de tipo enzimático por produc-ción de cloranfenicol acetiltransferasa, sin embargo se ha descrito otro mecanismo de resisten-cia no enzimático, posiblemente por alteración de la permeabilidad.41

También se ha encontrado cepas resistentes a la tetraciclina, trimetoprim-sulfa y eritromici-na, lo que dificulta aún más el tratamiento de las infecciones de H. influenzae. 9,10,41,53,54

Los antibióticos tradicionales tales como amoxicilina, tetraciclina y eritromicina, se mantie-nen como drogas de primera elección para la mayoría de las infecciones respiratorias bacteria-nas. Sin embargo el uso de estos antibióticos varía dependiendo de los patrones locales deresistencia bacteriana y de factores propios del paciente.43

Por lo antes expuesto, es importante conocer la incidencia, resistencia y epidemiología delHaemophilus influenzae en la Isla de Margarita, siendo éste el objetivo de nuestro trabajo;dichas herramientas nos permitirán tener base para estudios futuros y una mayor orientación almomento de indicar tratamiento.

Objetivos

1. Determinar la incidencia de Haemophilus influenzae por tipo de muestra obtenida.2. Determinar la resistencia bacteriana de las cepas aisladas de Haemophilus influenzae en laIsla de Margarita, Edo. Nueva Esparta.


Población y muestraEn total se logró aislar H. influenzae en 355 muestras de diferentes pacientes, procesados en

seis laboratorios diferentes del Edo. Nueva Esparta: Lab. Hospital Central “Luis Ortega”, Lab.Centro Clínico Margarita, Lab. Central y Lab. Clínica Libertad (Porlamar), Lab. del Am-bulatorio David E. Rojas (Salamanca, La Asunción) y Lab. del Hospital tipo I Agustín R.Hernández (Juan Griego).

Las muestras fueron de diversos orígenes como: exudado faríngeo, moco nasal, esputo, sec.ótica y ocular, sec. uretral, sec. vaginal, LCR, sec. de heridas, sec. traqueal y líquido pleural deniños y adultos en un período comprendido entre 01-01-95 y eI 31-03-96.

Se consideraron no representativos los registros con menos de diez aislados y/o menos dediez evaluaciones a los antibióticos.

MetodologíaLa susceptibilidad de las cepas fueron evaluadas en Mueller Hinton agar enriquecido con

hematina e Iso Vitalex.19,22,26,41,49

219


Se tomó en cuenta la sensibilidad a los siguientes antibióticos: ampicilina, cloranfenicol,trimetoprim-sulfa, rifampicina, cefuroxima, cefotaxime, ceftriaxona, ciprofloxacina, lomefloxa-cina, imipenem, ampicilina-sulbactam y tetraciclina17 y los resultados fueron interpretadossegún las normativas de la NCCLS.36

Solamente se incluyeron aquellos antibióticos que hubiesen sido medidos en tres o más labo-ratorios.

Resultados

En la Tabla 1 podemos observar que el mayor número de muestras obtenidas provenían delaboratorios privados, siendo en su mayoría muestras del tracto respiratorio superior.

De las 355 muestras analizadas los tres primeros lugares lo ocupan las cepas provenientes democo nasal (51 %), esputo (21% ) y exudado faríngeo (8%), seguida de un 10% provenientedel tracto genital masculino (Tabla 2).

Tabla 1. Incidencia de Haemophilus influenzae por centro y por tipo de muestra

Muestras

Moco nasalEsputoEx. faríngeoSec. vaginalSec. ocularSec. óticaSec. uretralSec. de heridasLCRSec. traquealLiq. pleural

Total

DER: Ambulatorio David E. Rojas; HCLO: Hospital Central “Luis Ortega”; CCM: Centro Clínico Margarita; LC: LaboratorioCentral; LCL: Laboratorio Clínica Libertad; ARH: Hospital tipo I Agustín R. Hernández.

DER

245901100000

40

HCLO

91001100400

16

CCM

41520110100

15

LC

2914052501000

56

LCL

1023601784112011

182

ARH

13191310000000

46

TOTAL

1817627251212123511

355

Tabla 2. Incidencia de Haemophilus influenzaepor tipo de muestraMuestras

Moco nasalEsputoEx. faríngeoSec. vaginalSec. ocularSec. óticaSec. uretralLCRSec. de heridasSec. traquealLiq. pleural

Total

Total de muestras

1817627251212125311

355

%

51218733311

0,20,2

100

Tabla 3. Porcentaje de resistencia (%R) de Haemo-philus influenzae a diferentes antibióticos

Antibióticos

Trimetoprim/sulfaRifampicinaAmpicilinaTetraciclinaCloranfenicolAmpicilina/sulbactamCefuroximaCiprofloxacinaLomefloxacinaImipenemCeftriaxonaCefotaxima

Cepasresistentes

8862714470161200000

Cepasevaluadas

15518226516527222821815010365215159

%R

57342727267600000

220


Un total de 57% de las cepas evaluadas fueron resistentes al trimetoprim-sulfa, 34% a larifampicina, 27% a la ampicilina y tetraciclina, 26% al cloranfenicol, 78% a la ampicilina-sulbactam y 6% a la cefuroxima. No se observaron cepas resistentes a las cefalosporinas detercera generación, quinolonas o imipenem (Tabla 3).

Discusión

La mayoría de las cepas de H. influenzae se aislaron de muestras provenientes del tractorespiratorio superior o lugares relacionados (secreción ótica, secreción ocular) reafirmándolocomo uno de los gérmenes que por excelencia coloniza estas áreas. Igualmente, aunque en unporcentaje menor (10%), logramos aislar H. influenzae de secreciones provenientes de genitales femeninos y masculinos, lo que es comparable con otros trabajos.25

Se han reportado cepas de H. influenzae resistentes ala ampicilina desde 1974; en este estu-dio la resistencia observada a este antibiótico es del 27%, cifra que se aproxima a estudios deotras partes del mundo.9,10,14,42 que oscilan entre 34% y 50%.

El cloranfenicol nos reporta cifras de resistencia del 26% en este trabajo, coincidiendo conalgunos autores,9,10,42 mientras que no son comparables con otros resultados16,37 que reportancifras de resistencia al cloranfenicol de 0,5% al 2%.

La tetraciclina nos dió un 27% de resistencia, pero en textos consultados la resistencia varíade un 3% aun 60%9,10,16,42 dependiendo del continente.

La alta resistencia encontrada del H. influenzae al trimetoprim-sulfa (57%) concuerda conlos hallazgos europeos9,10,14,44 pero nuevamente se aleja de los resultados de otros estudios don-de se han reportado resistencia entre un 0,9% y 4%.16,17,54

Curiosamente hallamos una alta resistencia a la rifampicina (34%) no encontrándose cifrassimilares en ninguno de los trabajos consultados, por el contrario en otros países se han repor-tado cifras cercanas al 0%.9,10,16

Para las cefalosporinas de 3ra generación, quinolonas e imipenem no hubo cepas resistentesconcordando con otros estudios anteriores.9,10,14,42,55

Los patrones de resistencia al H influenzae hallados en este estudio se inclinan aparecerse alos patrones europeos de resistencia para algunos antibióticos (tetraciclina, cloranfenicol ytrimetoprim-sulfa) pero son muy altas con respecto a los estudios norteamericanos, lo que nossugiere cierta relación de la ubicación geográfica con las características del germen, estudiosfuturos nos confirmarán o refutarán esta observación.

La realización de cultivos, previo tratamiento, deberían ser una prioridad en nuestro medio,dada la alta resistencia que el H. influenzae demostró a los antibióticos que siempre han sidoprimera elección; no debemos indicar antibioticoterapia en aquellos pacientes, bien sea pe-diátricos o adultos, cuya clínica nos sugiera enfermedad viral.

Indicar alternativas, dependiendo de las posibilidades económicas del paciente, como cefa-losporinas de 2da o 3ra generación, quinolonas o imipenem, en aquellas personas cuyas condi-ciones clínicas o epidemiológicas nos sugieran infección por H. influenzae.

Realizar estudios futuros para vigilar la evolución de la resistencia del H. influenzae en elEdo. Nueva Esparta que nos ayude a plantear las próximas alternativas terapéuticas.

AbstractFrom January through March 1996, in different laboratories in The Island of Margarita,

355 strains of Haemophilus influenzae were isolated from adults and pediatric patients. Three

221


hundred and ten of these were obtained from de upper respiratory tract of related sites and theother 37 from the female and male genital tract . The objective of this review is to determinethe local resistance patterns of the H. influenzae to different antibiotics. We found that 57% ofthe strains were resistant to trimethoprim-sulpha, 34% to rifampicin, 27% to ampicillin aswell as to thetraciclin, 26% to chloramphenicol, 7% to ampicillin-sulbactam and 6% tocefuroxime, there were no findings resistant to 3rd generation cephalosporins, quinolones andimipenem. In this study the resistance patterns of H. influenzae are similar to the Europeanpatterns for some antibiotics, which suggests a certain relationship between the geographicallocation and germ characteristics. New and more effective therapeutic alternatives will beneeded in a future.

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224


225


Resistencia de Moraxella catarrhalisa los antibióticos

Ameur R, Coello L, Rodríguez M, Sanabria M, Carreño A, Castillo A,Rodríguez Y, Capozzi V, Jiménez M y Quintero W

Resumen

Se analiza la incidencia de Moraxella catarrhalis en muestras clínicas y la resistencia de lamisma a diversos antimicrobianos en la Isla de Margarita en el período comprendido entreenero 1995 - marzo 1996. Se utilizaron los registros bacteriológicos de seis laboratorios (trespúblicos y tres privados).

Se aislaron 221 cepas, de las cuales 78% (173) provenían de secreciones nasales, 21% decultivos de esputo y dos cepas de secreciones óticas. La más alta resistencia del microorganis-mo lo presentó ante la penicilina (94%), mientras que varió con los otros antibióticos evaluadoscomo ampicilina-sulbactam (12%), cloranfenicol (20%), eritromicina (50%), y no se registróresistencia a la cefuroxima, cefotaxima y ciprofloxacina.

Introducción

La Moraxella catarrhalis (Branhamella), es un coco Gram negativo miembro de la familiaNeisseriae. El género Branhamella fue propuesto por Caltin en 1970 para separar la Neisseriacatarrhalis del género Neisseriae. Difiere de la Neisseria en su contenido de DNA y lacomposición de los ácidos grasos, pero es clasificado actualmente como un subgénero de géneroMoxarella. Este microorganismo saprofito del tracto respiratorio superior y en ocasiones deltracto genital femenino, se caracteriza por su incapacidad para producir ácidos a partir de losazúcares, y polisacáridos a partir de la sacarosa, el color grisáceo de las colonias y la capacidadpara hidrolizar el ácido desoxirribonucleico.1,3,4,7

La Moraxella catarrhalis ha recibido considerable atención durante los últimos años comopatógeno importante en enfermedades del tracto respiratorio: sinu-sitis, laringitis, traqueitis yneumonía;3,5,-8,10,11,15,16,19,20 así como bacteremias en niños inmunosuprimidos.3

La Branhamella catarrhalis, como la Neisseria solía ser susceptible a todos los antibióticosß-lactámicos;3,6,10-12 pero en 1977, aparecieron comunicaciones en Europa de que se habíanobservado varias cepas productoras de ß-lactamasas3,4 y solamente 2 años después, uno de losgrupos comunicó que la frecuencia de cepas productoras de ß-lactamasa en los cultivosnasofaríngeos de rutina se había elevado de 4 a 7%.3

En la actualidad se ha reportado de 70-90% de resistencia de Moraxella catarrhalis a lapenicilina y sus derivados.6,8,9,10,12-14 La resistencia a los ß-lactámicos se debe principalmente a la

Tomado de Antibióticos e Infección, 1997: 5 (2); 35-37

22

226


producción de ß-lactamasas, enzimas que inactivan esos antibióticos rompiendo la unión amidadel ciclo ß-lactámico.2,3,6,8,10,13,15,16

Debido a que durante la década de los 90 la Moraxella catarrhalis está emergiendo comogermen frecuente, sobre todo en patologías respiratorias altas y asociado a ésto, el incrementoen el porcentaje de la resistencia de este germen a los ß-lactámicos, tratamiento de elección eneste tipo de patologías, se llevó a cabo la realización de un trabajo retrospectivo, para conocerlas alternativas terapéuticas frente a este microorganismo.

Metodología

Muestras y cepas:Se analizó la resistencia bacteriana de Moraxella catarrhalis, aislada de secreciones nasales,

esputo y secreciones óticas a diversos antimicrobianos en la Isla de Margarita, en el período enero1995 - marzo 1996, en 6 instituciones hospitalarias y centros privados respresentados por:Hospital Central «Dr. Luis Ortega», Porlamar; Ambulatorio tipo II «Dr. David Espinoza»,Salamanca; Centro de Salud «Dr. Agustín Rafael Hernández», Juan Griego; Centro ClínicoMargarita; Laboratorio Central y Laboratorio Libertad.

Para la determinación de la susceptibilidad a los antimicrobianos se utilizó el método dedifusión del disco modificado en agar Mueller-Hinton enriquecido con sangre y siguiendo lasrecomendaciones del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).12

Se evaluaron los siguientes antibióticos: penicilina, ampicilina/sulbactam, cloranfenicol,eritromicina, cefuroxima, cefotaxima y ciprofloxacina.


Los resultados de la incidencia deMoraxella catarrhalis se presentanen la Tabla 1, el mayor porcentaje deincidencia se observó en secrecionesnasales (78%), en esputo (21%), y elmenor porcentaje de incidencia seencontró en secreciones óticas (1%);lo cual coincide con los aislados bac-teriológicos reportados por los auto-res.5,7,10,15

En la Tabla 2 se presentan losporcentajes de resistencia de Mo-raxella catarrhalis. El mayor por-centaje de resistencia entre los gru-pos de antibióticos estudiados se ob-servó ante penicilina (94%). Esteelevado porcentaje de resistencia con-firma los hallazgos de otros autores anivel mundial y nos indica la bús-queda de otras alternativas para eltratamiento de infecciones causadaspor este microorganismo.

Tabla 1. Incidencia de Moraxella catarrhalis por muestraIsla de Margarita. Enero 1995-Marzo 1996

Tipo de Muestra No. de cepas % incidencia

Secreción nasal 173 78Esputo 46 21Secreción ótica 2 1

Total 221 100%

Tabla 2. Porcentaje de resistencia antimicrobiana de Mo-raxella catarrhalis. Isla de Margarita. Enero 1995-Marzo 1996

No. de No. de % de cepas cepas Resis-

Antibiótico resistentes evaluadas tencia

Penicilina 207 220 94Eritromicina 47 94 50Cloranfenicol 33 170 20Ampicilina/sulbactam 19 160 12Cefuroxima 0 164 0Cefotaxima 0 198 0Ciprofloxacina 0 142 0

227


Resulta preocupante la resistencia a la eritromicina (50%), ya que es un macrólido muyutilizado en nuestro medio para combatir agentes etiológicos de patología respiratoria y tampocogarantiza una terapia de elección.

De tal manera que según nuestros resultados, las cefalosporinas orales de segunda generacióncomo la cefuroxima y ampicilina/sulbactam constituyen las alternativas terapéuticas en eltratamiento de enfermedades rinosinusales, sobre todo en niños.15,18,21

AbstractWe analyze the incidence of Moraxella catarrhalis in clinical samples and its resistance to

some antimicrobials in the Island of Margarita during January 1995-March 1996. Threebacteriological records were used from six laboratories (three public and three private).

Two hundred and twenty one strains were isolated, from which 78% (173) were from nasalsecretions, 21% sputum cultures and two strains from otical secretions. The microorganismshowed its highest resistance to penicillin (94%), meanwhile it varied against the otherevaluated antibiotics such as ampicillin/sulbactam (12%), cloranphenicol (20%), erihtromycin(50%), and its resistance to cefuroxime, cefotaxime and ciprofloxacine couldn´t be recorded.

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229


Identificación de cepas de Neisseria meningitidiscon sensibilidad disminuida a la penicilina,aisladas a partir de líquido cefalorraquídeo depacientes con meningitis en Venezuela

León L, Fernández S, Franco E y Aranguren Y

Resumen

Entre Enero y Abril de 1994 se recibieron en el Departamento de Bacteriología del InstitutoNacional de Higiene “ Rafael Rangel” 12 cepas de Neisseria meningitidis. Las cepas fueronremitidas de diferentes centros de salud del área metropolitana de Caracas, Venezuela, aisla-das a partir de líquido cefalorraquídeo de pacientes con enfermedad meningocócica. Lascepas fueron identificadas como N. meningitidis por métodos bacteriológicos estándares, agru-padas serológicamente y estudiada su sensibilidad a antibióticos. De las 12 cepas estudiadas,11 corresponden al grupo C y una al grupo B. Ninguna mostró actividad de betalactamasas.Las 11 cepas serogrupo C mostraron una concentración inhibitoria mínima de 0,12 a 0,25 µg/ml. Este estudio confirma por primera vez la presencia en Venezuela de cepas de N. meningi-tidis con sensibilidad disminuida a penicilina.

Introducción

Neisseria meningitidis es el agente causal de una enfermedad invasiva grave que se presentaalrededor del mundo. Su caracterización rápida es esencial para la sobrevida del paciente ydurante brotes, con el fin de que los servicios de salud tomen las medidas preventivas del caso.1

Este agente patógeno, considerado durante mucho tiempo altamente susceptible ala penicilinacon concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) por debajo de 0,04 µg/ml, ha variado supatrón en el tiempo. Es a partir de 1985 cuando se reportan en España por primera vez cepasde Neisseria meningitidis con sensibilidad disminuida a penicilina, con CIM de 0,1 a 1,0 µg/ml.2 Posteriormente fueron reportadas en otros países como Estados Unidos5 y Suráfrica.4 Apartir del mes de enero, se recibieron en el Departamento de Bacteriología del INH “RR”, dediferentes hospitales y clínicas de Caracas, 12 cepas de N. meningitidis provenientes de mate-rial clínico, para la confirmación de la identificación, agrupación serológica y pruebas desensibilidad. Enla actualidad, las pruebas de susceptibilidad por el método de difusión en disco(Kirby-Bauer) para penicilina, enelcasodeN. meningitidis, no tienen un rango eatablecido ofi-cialmente con respecto a los halos de inhibición para ser categorizados como: sensible, mode-radamente sensible o resistente. El método estándar para determinar la sensibilidad a penicili-na es a través del CIM, por el método de dilución en agar.

Tomado de Boletín de la Sociedad Venezolana de Microbiología, 1995; 13 (1 y 2); pp 13-14

23

230



Las 12 cepas de N. meningitidis recibidas fueron obtenidas de las muestras de liquido cefalo-rraquídeo de niños con meningitis. La distribución del número de cepas recibidas por institu-ción fue: 4 del Hospital de Clínicas Caracas, 3 del Hospital Universitario de Caracas, 1 delLaboratorio Metropolitano, 1 del Centro Médico de Caracas, 1 de la Clínica El Avila y 2 delHospital de Niños “J. M. de Los Ríos”. Las cepas fueron cultivadas en agar base GC máshemoglobina al 2%, suplementado con ISOVITALEX a 37°C en atmósfera enriquecida con10% de CO2 y humedad. Después de verificar la pureza de la cepa mediante coloración deGram, pruebas de oxidasa y catalasa, se le realizaron las pruebas bioquímicas estándares.5 Losserogrupos fueron determinados por aglutinación con antisueros polivalentes y grupo-específi-cos comerciales (Laboratorios DIFCO). Después de confirmada la identificación y la agrupa-ción serológica, las cepas fueron conservadas a –70°C en caldo tripticasa de soya más 20% deglicerol. La sensibilidad a penicilina se determinó mediante concentración inhibitoria mínima(CIM), por el método de dilución en agar, utilizando el medio de Mueller-Hinton con concen-traciones de antibiótico desde 0,06 a 4 µg/ml. Las cepas fueron recuperadas para la prueba deCIM por descongelación y sembradas en agar base GC más hemoglobina al 2%, suplementadocon ISOVIT ALEX. Para la obtención del inóculo se realizó una suspensión de las cepas encaldo Mueller-Hinton, ajustándolo a una densidad igual al estándar 0,5 de Mc Farland diluidodespués 1/10, para obtener un inóculo de 107 unidades formadoras de colonias (ufc), que fueutilizado para el inóculo de las placas mediante el replicador CATHRA, obteniéndose unaconcentración final de 104 ufc. Las cepas fueron categorizadas, de acuerdo a su sensibilidad apenicilina, como: cepas sensibles (CIM < 0,06 µg/ml) y cepas con sensibilidad disminuida(CIM 0,12 µg/ml). La prueba de producción de betalactamasa se realizó utilizando la técnicaacidométrica comercial (DrySlideTM Betalactamase, DIFCO).

Resultados

Todas las cepas de N. meningitidis recibidas fueron confirmadas como tales. Serológicamente,11 pertenecen al grupo C y 1 al grupo B. Del total de las 12 cepas estudiadas, 11 mostraronsensibilidad disminuida a penicilina, 1 cepa con CIM = 0,12 µg/ml y 10 cepas con CIM = 0,25µg/ml, todas pertenecientes al grupo serológico C. La única cepa sensible a penicilina con CIM< 0,06 fue la del grupo B. Para la prueba de producción de betalactamasas, todas resultaronnegativas.

Discusión

Los niveles observados de CIM de 0,12 a 0,25 µg/ml se correlacionan con la ausencia deactividad de betalactamasa, a diferencia de lo reportado en cepas de N. meningitidis, en lascuales esta enzima se produce, yen las que se observan valores de CIM = 256 µg/ml. Todas lascepas con sensibilidad disminuida a penicilina pertenecen al mismo grupo serológico, 10 quepudiera hacer pensar que pertenecen aun mismo clon; sin embargo, en estudios realizados enEstados Unidos6 y en España,7 se han reportado diferencias gen éticas entre las cepas consensibilidad disminuida a penicilina.

231


Conclusiones

Este estudio confirma por primera vez la presencia en Venezuela de cepas de N. meningitidiscon sensibilidad disminuida a penicilina. La significación clínica del hallazgo de estas cepasdebe ser estudiada a profundidad, puesto que el uso de este antibiótico en el tratamiento de lasmeningitis es rutinario en los hospitales del país. La realización del estudio de sensibilidad apenicilina para N. meningitidis por la técnica de MIC debe realizarse en todas las cepas aisla-das, con el fin de detectar de manera temprana la aparición de cepas con incremento en losniveles de resistencia que puedan producir fallas en el tratamiento. Es necesario la realizaciónde estudios gen éticos para determinar si la resistencia a penicilina se debe a la aparición de unsolo clon o a la trasformación de las cepas existentes.

AgradecimientosAgradecemos a Mercedes Matamoros, Dolly Esteban, Milagros Cárdenas, Dilia Galindo eIsabel Marlene Lara, por su interés y colaboración al enviarnos las cepas para la realizacióndel estudio.

AbstractSince January to April of 1994 twelve strains of Neisseria meningitidis were submitted to the

lnstituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, Department of Bacteriology , from severalhealth centers of Caracas, Distrito Federal, Venezuela. The strains were isolated from cere-brospinal fluid of patients with meningococcal disease. The isolates were identified as Neis-seria meningitidis by standards bacteriological methods, serogrouped and tested for antibiot-ics resistance. Of the 12 strains studied, 11 were serogroup C and only one serogroup B. Noneof the strains produced detectable betalactamase. For 11 strains serogroup C Penicillin GMICs were between 0,12 -0,25 µg/ml. This is the first study which reports the detection ofNeisseria meningitidis isolates moderately susceptible to Penicillin in Venezuela.

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232


233


Susceptibilidad antimicrobiana deNeisseria gonorrhoeae aisladade pacientes con uretritis agudaatendidos durante el período 1991-1994

Arévalo C, Ferrero MC, León L, Flores A y Arévalo I

Resumen

En un universo de 593 cultivos puros de Neisseria gonorrhoeae, se investigó la producciónde betalactamasas mediante la técnica de la cefalosporina cromogénica y susceptibilidadantimicrobiana a la penicilina, tetraciclina, espectinomicina, ceftriaxona, lomefloxacina yazitromicina, siguiendo la técnica de dilución del antibiótico en medio base agar GC,suplementándolo con Isovitalex 1 %, La diferencia entre los valores de las diferentessubpoblaciones bacterianas discriminadas fueron analizadas empleando las pruebas de chicuadrado y de la curva normal estándar, Persiste una población alta, 25,9%, de cepasproductoras de penicilinasa (PPNG); sin embargo, la subpoblación betalactamasa-negativacontinúa siendo susceptible a la penicilina, como indica el 98% de cepas con CIMs de penicilina<1 µg/ml. En 421 cepas disponibles para análisis de la susceptibilidad antimicrobiana sedemostró el siguiente perfil: 63,6% de resistencia a la tetraciclina (41,8% de probable resistenciacromosómica y 21,8% de probable resistencia plasmídica), 4% de los aislados con resistenciaa la lomefloxacina y la espectinomicina, y el 100% fue susceptible a la ceftriaxona (CIMs<0,06 µg/ml).

La lomefloxacina y la azitromicina demostraron buena actividad in vitro contra N.gonorrhoeae en 126 cepas evaluadas.

Introducción

En Venezuela, los registros llevados en el Departamento de SIDA/ETS del Ministerio deSanidad y Asistencia Social, señalan una caída importante en la incidencia de la gonorreadurante la década de los 80 y en lo que va de los 90. De un promedio anual de 26.592, ochocasos en el primer lustro de la pasada década, bajó a 17.746, tres casos (-33,2% ) en el cuatrienio90-93.1

Similar tendencia se ha observado en EE.UU., en donde de un registro anual de más de unmillón de casos en los años 70 se desciende amenos de 500.000 casos en los años 90.2

A pesar del descenso en el número de casos, el tratamiento y control de las infeccionesgonocócicas se complica, porque Neisseria gonorrhoeae genera o adquiere, en el transcursodel tiempo, diferentes formas de resistencia antimicrobiana, que obliga a la introducción demodificaciones en los esquemas terapéuticos y en las medidas de control.

La penicilina y la tetraciclina, que por largo tiempo constituyeron opciones terapéuticas de

Tomado de Boletín de la Sociedad Venezolana de Microbiología, 1997: 17 (2); pp 69-74

24

234


primera elección, hoy día no son efectivas, porque el gonococo se ha hecho resistente a laacción de estos antibióticos.2

El CDC, en sus ultimas recomendaciones para el tratamiento de la infección gonocócica nocomplicada, incluye esquemas de dosis única con cefalosporinas (ceftriaxona IM, cefiximeVO) o fluoroquinolonas (ciprofloxacina y ofloxacina), a los que debe asociarse el tratamientode la posible infección clamidial concomitante. Otros análogos de la cefalosporina de espectrode acción extendido o amplio (cefurexime axetil, cefpodoxime, ceftizoxime, cefotaxime,cefotetan, cefoxitin) y de las fluoroquinolonas (enoxacina, lomefloxacina, norfloxacina) sonreferidas como alternativas.3

Desde 1987, está en práctica en los EE. UU .el Proyecto de Vigilancia de la Susceptibilidadde los Aislados Gonocócicos (GISP), que tiene, entre otros, el propósito de caracterizar y seguirla tendencia de los patrones de susceptibilidad de N. gonorrhoeae en las ciudades de variasregiones de la Unión Americana.4

En la evaluación de 6.204 aislados del período comprendido entre septiembre de 1987 ydiciembre de 1988, se comprobó proporciones variables de distintos fenotipos resistentes. Resis-tencia cromosómica (CMRNG) en 16,8%; producción de betalactamasas (PPNG) en 2,2%;alta resistencia a la tetraciclina mediada por plásmido (TRNG) en 1,0%; alta resistencia a lapenicilina ya la tetraciclina, ambas mediadas por plásmido (PP/TR) 0,02%; resistencia a laespectinomicina en 3 aislados (0,05% ); todas las cepas fueron susceptibles a la ceftriaxona.4

El sistema de vigilancia no ha detectado resistencia a la ceftriaxona, aunque en algunossitios se ha comprobado baja producción de cepas con susceptibilidad disminuida (CIM entre0,06 y 0,25 µg/ml).5

Frente a las fluoroquinolonas, N. gonorrhoeae ha tenido una evolución algo diferente, yaque el GISP ha documentado incremento de cepas menos susceptibles, y hasta cepas con CIMde ciprofloxacina >1 µg/ml, lo que las define como cepas resistentes,6 e incluso recientementese dio a conocer el primer fracaso de la ofloxacina registrado en los EE.UU., en un pacientecon infección por N. gonorrhoeae resistente a la fluoroquinolona.7 Observaciones similares sehan hecho en otros países del Sureste asiático, Australia, Japón, Reino Unido y España.6-8

La azitromicina, nuevo antibiótico azálido, lleva relativamente pocos años en uso clínico.En el campo de las ETS se ha reconocido su valor terapéutico en chancro blando e infecciónclamidial del tracto urogenital,3 y en el presente se evalúa su papel en gonorrea,9 sífilis10 ygranuloma venéreo (observación personal).

En nuestro centro se evaluó, hace pocos años, la susceptibilidad de N. gonorrhoeae a lapenicilina, tetraciclina, espectinomicina y ceftriaxona, demostrando alta proporción de PPNG(30,2%) y de resistencia a la tetraciclina (48,8%), 3 aislados (1,4%) resistentes alaespectinomicina y todas las cepas estudiadas fueron susceptibles a la ceftriaxona.11

Se ha continuado la vigilancia con los antibióticos precitados y, desde el año 1993, seincorporan la lomefloxacina y azitromicina en la evaluación sistemática. En el presente trabajodamos a conocer los resultados obtenidos durante el período 1991-1994.

Material y métodos

Los aislados de N. gonorrhoeae estudiados provinieron de pacientes atendidos clínicamenteen el Centro Venereológico del Hospital Universitario de Caracas, en el cual los días lunes,martes y miércoles de cada semana, a todo paciente del sexo masculino con uretritis aguda yfrotis positivo para gonococo, se le cultiva en medios de Thayer-Martin con y sin antibiótico,

235


los cuales, una vez sembrados, son llevados al Departamento de Bacteriología del InstitutoNacional de Higiene para el aislamiento e identificación de Neisseria, investigación debetalactamasas, estudio de susceptibilidad antimicrobiana por la técnica de dilución en agar.La metodología seguida fue detallada en anterior publicación.11 En el estudio de las cepas secumplió con los procedimientos del manual del CDC, NCID, DSTDLR, MEPB (1993)12 y delComité Nacional para los Estándares de los Laboratorios Clínicos (NCCLS).13

1. Aislamiento primario en medio selectivo de Thayer-Martin.2. Identificación de N. gonorrhoeae: morfología de la colonia, coloración de Gram, prueba de

oxidasa, prueba de catalasa, fermentación de la glucosa.3. Producción de betalactamasas con el disco de cefinaseTM (BBL) o las tiras DryslideTM (Difco).4. Conservación de las cepas a menos de 70°C en caldo de soya tripticasa con glicerol al 20%.5. Determinación de la susceptibilidad a los siguientes agentes antimicrobianos: penicilina G,

tetraciclina, espectinomicina, ceftriaxona, lomefloxacina y azitromicina. Polvos estándarfueron obtenidos de los laboratorios proveedores, y según sus instituciones fueronreconstituidos para preparar las soluciones stock con las que se prepararon soluciones detrabajo y diluciones seriadas. Las placas del medio base agar GCII suplementado con Isovitalex1 %, y con el agregado de la correspondiente dilución del antibiótico fueron inoculados consuspensiones de la bacteria en caldos Mueller Hinton ajustados al patrón de turbidez 0,5 deMcFarland, para dar una densidad de 108 ufc por ml, que fue luego diluida 1: 10 para daruna densidad final de 107 ufc/ml, de la cual eran dispensados inóculos de 104 ufc por elreplicador múltiple Cathra. La cepa control ATCC49226 fue usada en cada corrida de pruebas.La concentración inhibitoria mínima: fue la concentración más baja del antibiótico que inhi-bía completamente el crecimiento de la bacteria.

6. En la interpretación de los resultados de las pruebas de susceptibilidad se adoptaron loscriterios de susceptibilidad y resistencia aprobados por el NCCLS en cuanto a la penicilina,tetraciclina, espectinomicina, ceftriaxona y fluoroquinolona.13,15

Análisis estadístico

Se presenta en cuadros estadísticos las distribuciones de frecuencia de las CIMs de losagentes microbianos evaluados con los porcentajes correspondientes a cada clase de la escalade dilución.

Los resultados concernientes a la penicilina ya la tetraciclina se clasifican simultáneamentede acuerdo con la producción de betalactamasa y las CIMs de los aislados, con el fin de ponerde manifiesto los patrones de susceptibilidad de estas dos subpoblaciones de cepas.

La significación estadística de posibles diferencias se analizan con las técnicas de chi cuadradoo las pruebas de la curva normal, según el caso.

Resultados

El total de 593 aislados de N. gonorrhoeae correspondientes al período 1991-1994 fueclasificado de acuerdo con la prueba de betalactamasa. De ese universo, el 71 % (421 cepas) seevaluó en función de la susceptibilidad ala penicilina, tetraciclina, espectinomicina y ceftriaxona,yen 126 cepas de los dos últimos años del período se estudió también la susceptibilidad a lalomefloxacina y azitromicina.

Inicialmente se analizaron las frecuencias relativas de los patrones de susceptibilidad y de

236


cepas betalactamasa-positivas en cada unidad de tiempo, y encontrándose cambios significativosde un año a otro en los valores de esos parámetros, se hace un análisis global, totalizándose losresultados de todo el período.

Los cuadros 1 y 2 muestran el contraste de una alta proporción de cepas PPNG (25,9%),coincidiendo con cepas no productoras de betalactamasas que se mantienen susceptibles a lapenicilina (98% CIMs <1 µg/ml).

Distintos tipos de resistencia a la tetraciclina están presentes en la población bacterianaestudiada. La resistencia de probable proporción en cepas PPNG y en los aislados betalactamasanegativa, mientras que la de origen plasmídico (CIMs >16µg/ml); se vio en mayor proporciónen las cepas PPNG (27,5% vs 19,6%). Aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa,podría explicarse por la posible circulación de cepas PP/TR en nuestro medio (cuadro 3).

Diecisiete de 421 aislados (4,0%) fueron resistentes ala espectinomicina (cuadro 4).Todos los aislados fueron susceptibles a la ceftriaxona (CIMs <0,06 µg/ ml) (cuadro 5). El

98,4% tuvo CIMs de lomefloxacina <0,125 µg/ml y en dos aislados (1,6%) la CIMs de lome-floxacina fue 0,25 µg/ml (cuadro 6). El perfil general de susceptibilidad de estas dos cepas fuesimilar: PPNG y nivel de resistencia cromosómica ala tetraciclina. Todos los aislados fueroninhibidos por concentraciones de azitromicina <0,5 µg/ml (cuadro 6).

Cuadro 2. Aislados de N. gonorrhoeae distribuidos por CIMs de penicilina y prueba de betalactamasa

CIM-pen µg/ml

0,060,120,250,51,02,04,08,016,032,064,0128,0

Total

Centro Venereológico del Hospital Universitario de Caracas, Departamento de Bacteriología, Instituto Nacional de Higiene

+

----1362023172822

120

(%)

(28,5)

-

95625366196------

301

(%)

(91,7)

(6,3)(2,0)

Total

9562536620962023172822

421

Betalactamasas

Cuadro 1. Aislados de N. gonorrhoeae clasificados según producción de betalactamasas

Años

91929394

Total

X2=2,6 grado de libertad 3 (no significativo); Centro Venereológico del Hospital Universitario de Caracas, Departamento deBacteriología, Instituto Nacional de Higiene, 1991-1994

+

44583814

154

(%)

(25,0)(29,9)(23,7)(22,2)

(25,9)

-

13213612249

439

(%)

(75,0)(70,1)(76,3)(77,8)

(74,1)

Total

17619416063

593

Betalactamasas

237


Cuadro 3. Aislados de N. gonorrhoeae por CIMs de tetraciclina y producción de betalactamasas

CIM-tetra µg/ml

0,51,02,04,08,016,032,0

Total

+

1322141523321

120

(%)

(29,2)

(43,3)

(27,5)

(100,0)

-

4672522745

13

301

(%)

(39,2)

(41,2)

46(19,6)

(100,0)

Total

59946642687814

421

Betalactamasas

(%)

(36,3)

(41,8)

(21,8)

(100,0)

X2=4,93 (no significativo); Z=1,77 (no significativo). Centro Venereológico del Hospital Universitario de Caracas, Departa-mento de Bacteriología, Instituto Nacional de Higiene

Cuadro 4. Aislados de N. gonorrhoeae, CIMs deespectinomicina

CIM-espec. µg/ml

0,51,02,04,08,016,032,064,0128,0256,0

Total

Aislados

32624246314010321116

421

(%)

(0,7)(6,2)(5,7)(5,7)(15,0)(33,2)(24,)(5,0)(0,2)(3,8) 4,0%

(100,0)

Centro Venereológico del Hospital Universitario de Caracas,Departamento de Bacteriología, Instituto Nacional de Higie-ne, 1991-1994

Cuadro 5. Aislados de N. gonorrhoeae, CIMs deceftriaxona

CIM-ceft. µg/ml

0,0010,0020,0040,0080,0160,0320,0640,125

Total

Aislados

681081435724183-

421

(%)

(16,2)(25,6)(34,0)(13,5)(5,7)(4,3)(4,3)

-

(100,0)

Centro Venereológico del Hospital Universitario de Caracas,Departamento de Bacteriología, Instituto Nacional de Higie-ne, 1991-1994

Cuadro 6. Aislados de N. gonorrhoeae por CIMs de lomefloxacina y azitromicina

CIM µg/ml

0,060,1250,250,51,0

Total

Lomefloxacina

99252*--

126

(%)

(78,5)(19,8)(1,6)

--

(100,0)

Azitromicina

6840162-

126

(%)

(53,9)(31,7)(12,7)(1,6)

-

(100,0)

*1. PPNG, CIMs de penicilina, tetraciclina, ceftazidima, espectinomicina, lomefloxacina y azitromicina: 128; 0,004; 64; 0,25y 0,125 µg/ml, respectivamente.

238


Discusión

Se mantiene en nuestra área de influencia una hiperendemia de infecciones gonocócicascausadas por cepas de Neisseria gonorrhoeae que muestran alto nivel de resistencia a lapenicilina mediada por plásmidos (25,9% ), y las formas reconocidas de resistencia a latetraciclina (63,6% ), la de posible origen cromosómico, expresada en CIMs de 2-8 µg/ml(41,8%) y la de origen plasmídico, con CIMs > 16 µg/ml (21,8%), que en la casuística analizadapredomina en el 7,9% en la subpoblación de PPNG, diferencia que, aunque no es estadísticamentesignificativa, podría explicarse por la posible circulación en nuestro medio de cepas PP/ TRque contienen tanto el plásmido codificador de penicilinasa como el determinante tetM, quedetermina el alto nivel de resistencia a la tetraciclina.13,16,17

La espectinomicina se usa poco en la red de servicios antivenéreos del país, y tal vez seatambién limitado su uso en el sector médico asistencial privado o como compra directa enfarmacias sin prescripción médica. Sin embargo, se encontró una proporción de resistencia del4% en los aislados investigados, lo que constituye una buena razón para preservar la indicaciónde este antibiótico sólo en aquellos pacientes que no toleren medicamentos de primera línea(cefalosporinas, fluoroquinolonas), puesto que el empleo generalizado de la espectinomicinapodría actuar como factor selectivo de las cepas resistentes ya circulantes y de las que se generasenpor nuevas mutaciones.18

El CDC, en 1985,19 incluyó a la ceftriaxona como alternativa en el tratamiento de la gonorreano complicada y en publicaciones posteriores la eleva a régimen de primera elección.20,21,3

La eficacia clínica que ha demostrado en más de una década de uso generalizado, y laexcelente actividad in vitro contra N. gonorrhoeae, que hasta hoy no ha sido afectada pordesarrollo de resistencia,5 coloca ala ceftriaxona en un sitial de primacía entre los antibióticosactualmente disponibles para el tratamiento de las infecciones gonocócicas no complicadas.No obstante, en algunos sitios de EE.UU., Africa y Asia se han detectado cepas de N. go-norrhoeae con susceptibilidad disminuida a la ceftriaxona, asociada en cierto grado conresistencia cromosómica de bajo nivel a la penicilina.

En los servicios antivenéreos en Venezuela la ceftriaxona es poco utilizada; primeramente,porque no es suministrada por el Estado, y además porque no hay disponibles en el mercadopresentaciones que contengan sólo 250 ó 125 mg del antibiótico, que son las dosis recomendadasen la gonorrea3 Las presentaciones existentes, de 1 ó 2 g, tienen un precio demasiado elevado,que rebasa la modesta capacidad adquisitiva de la mayoría de los pacientes.

Al igual que en las anteriores evaluaciones, en el presente estudio la ceftriaxona demostróuna excelente actividad contra el gonococo; todos los aislados fueron inhibidos por concentra-ciones del antibiótico <0,06 µg/ml. La subpoblación betalactamasa-negativa, por otra parte,mostró buena susceptibilidad a la penicilina, expresada por CIMs <1 µg/ml en eI 98%; sólo el2% tuvo CIMs de 2 µg/ml.

Esta baja proporción de resistencia cromosómica a la penicilina podría explicar en parte laausencia de aislados con susceptibilidad disminuida a la ceftriaxona.

Las fluoroquinolonas demuestran excelente actividad in vitro contra N. gonorrhoeae, y hansido efectivas en dosis única por vía oral en el tratamiento de las infecciones gonocócicas nocomplicadas. Sin embargo, ya en varios países se han detectado cepas con susceptibilidaddisminuida e incluso aislados en los cuales la CIM se ha elevado aun nivel definidor de resisten-cia,6-8 y hasta se ha identificado resistencia en cultivos provenientes de pacientes que no curaroncon las dosis recomendadas de fluoroquinolonas.7

239


En el presente estudio la lomefloxacina demostró buena actividad contra N. gonorrhoeae;sólo dos aislados (0,5%) tuvieron CIMs de 0,25 µg/ml, indicadoras de menor susceptibilidad;ambas cepas PPNG con CIMs de tetraciclina de 2 y 4 µg/ml respectivamente, hallazgos quepodrían estar interrelacionados, puesto que se ha encontrado asociación entre resistencia cromo-sómica y susceptibilidad disminuida a la fluoroquinolona y antibióticos betalactámicos.5,16,17,22

La selección de un régimen de tratamiento para la gonorrea no complicada debe tomar encuenta varios criterios, entre otros el sitio anatómico de la infección, perfil de resistenciaantimicrobiana de las cepas circulantes en la comunidad, probabilidad de infección concurrentepor C. trachomatis, seguridad, tolerancia, facilidad de administración, efectividad y precio.23

Los requisitos esenciales que el régimen debe satisfacer incluyen: efectividad en todos lossitios de infección primaria (uretra, endocérvix, ano-recto, faringe), actividad contra la mayo-ría de las subpoblaciones de cepas circulantes, potencia antimicrobiana suficiente para queminimice el riesgo de selección de cepas resistentes, buena tolerancia, baja toxicidad, eficaciaen dosis única.3

La azitromicina ha exhibido actividad in vitro contra N. gonorrhoeae 2 a 8 veces máspotente que la eritromicina;17,24 sin embargo, cepas de N. gonorrhoeae que expresan el fenotipoMtr (CIMs de eritromicina >2 µg/ml y CIMs de trixon-X >2 mg/ml) son menos susceptibles ala azitromicina que las cepas que no lo expresan.24 La prevalencia de estas cepas varía de unpaís a otro, y tal vez de una región a otra de un mismo país.

Ni el NCCLS ni el CDC han establecido criterios interpretativos de la susceptibilidad alaazitromicina; en reciente evaluación de la actividad in vitro de la azitromicina en 105 cepas deN. gonorrhoeae, los autores proponen los siguientes criterios para definir cepas susceptibles:CIMs <2 µg/ml y diámetro de la zona de inhibición >25 mm (discos de 15 µg).25

Es limitada la experiencia acumulada hasta el presente sobre la eficacia de la azitromicinaen infecciones gonocócicas no complicadas. En tres trabajos diferentes, efectuados en Islandia,Finlandia y Reino Unido, usando dosis de 1 g, las tasas de éxito observadas fueron de 93, 100y 95%, respectivamente.26,27,23 En un estudio más reciente, efectuado en los EE.UU., se comparóla eficacia de 2 g de azitromicina en dosis única VO y 250 mg IV de ceftriaxona; los resultadosfueron similares: tasas de éxito de 98,9% y 97%, respectivamente.28 Los resultados de estosensayos clínicos sugieren un valor terapéutico satisfactorio de la azitromicina en infeccionescausadas por cepas de N. gonorrhoeae susceptibles a los macrólidos.

En el presente estudio todas las cepas fueron inhibidas por concentraciones de azitromicina<0,5 µg/ml. La susceptibilidad demostrada justificaría la realización de ensayos clínicos coneste antibiótico en nuestro medio.

Conclusiones y recomendaciones

1. En el universo de cepas de N. gonorrhoeae eva1uado, se comprobaron tres patrones deresistencia antimicrobiana:

a. Persistencia de una proporción alta de cepas productoras de penicilinasa (25,9%).b. Un porcentaje general de resistencia a la tetraciclina de 63,6%, discriminable en el 41,8%

de probable origen cromosómico y el 21,8% de probable origen plasmídico.c. Cuatro por ciento de resistencia a la espectinomicina.

Estos resultados señalan claramente la inconveniencia de usar penicilina o tetraciclina parael tratamiento de la gonorrea en nuestra área de influencia, e indican también que se debeser cauteloso en el uso de la espectinomicina, por el riesgo de selección de cepas resistentes.

240


2. En contraste con lo anterior, se demostró buena actividad de la ceftriaxona, lomefloxacina yazitromicina contra los aislados estudiados, hallazgos que sirven de base para recomendarceftriaxona o fiuoroquinolonas como tratamientos de primera línea de la infección gono-cócica no complicada, y justifican la realización de ensayos clínicos con azitromicina,tendientes a comparar su eficacia con la de los tratamientos actualmente recomendados.

3. Se pone de relieve la importancia que tienen los sistemas de vigilancia de la susceptibilidadantimicrobiana de N. gonorrhoeae en la caracterización de los patrones de resistencia en 1ascepas que circulan en la comunidad y en el seguimiento de su tendencia, así como en laevaluación de la actividad in vitro de los antibióticos de uso clínico y de los que lucenpotencialmente útiles para el tratamiento de la infección.

Abstract593 pure cultures of Neisseria gonorrhoeae were investigated for betalactamase pro-

duction using Cefinase TM disk (EEL) or DryslideTM strip (Difco). In 421 isolates were stud-ied antimicrobial susceptibility to penicillin, tetracycline, spectinomycin and ceftriaxone. In126 strains were also studied antimicrobial susceptibility to lomefloxacin and azithromycin. Itwas used agar dilution method and GC agar base culture medium supplemented with isovitalexI %. Chi square and normal curve test were employed to analyze values of bacterial subpopu-lations discriminated. It persists a high proportion of PPNG strains (25.9%), but in 98% ofnon penicillase producing gonococci the MIC < 1 µg/ml. It was demonstrated the followingsusceptibility profile: tetraciclyne resistance in 63.6% (41.8% chromosomic type and 21.8%plasmidial type), spectinomyin resistance 4%. All strains were susceptible to cephtriaxone(MIC s 0.06 µg/ml). Lomefloxacin and azithromycin showed good activity against N.gonorrhoeae in 126 strains evaluated.

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242


243


Vigilancia bacteriológicade Salmonella enteritidis

Navarro P, Jiménez T, Villarroel E,Andrade E, Solano M, Rivas L y Turmero O

Resumen

Salmonella enteritidis es la salmonella que con mayor frecuencia se aísla en cultivos depacientes del Hospital Universitario de Caracas. Esta bacteria es objeto de gran atenciónepidemiológica en la literatura médica, debido al aumento de la resistencia a los antimicro-bianos, que se viene describiendo en numerosos países. Mediante un estudio de vigilanciabacteriológica efectuado en el Hospital Universitario de Caracas entre 1998 y 1999, se iden-tificó a 55 pacientes con diagnÓstico de infección por Salmonella enteritidis. Los cultivosbacteriológicos se procesaron según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Mi-crobiología, y la determinación de la sensibilidad antimicrobiana por la técnica de difusiónestándar del disco impregnado de antimicrobiano (NCCLS). Treinta pacientes fueron del sexomasculino (54% ), el 62% procedían de los Servicios de Medicina, el 15% de Pediatría y e19%de Cirugía.EI 64% de los aislamientos se efectuaron en coprocultivos, el 31% en hemocultivosy el 5% en líquido cefalorraquídeo. El 100% de las salmonellas fueron sensibles a ciprofloxa-cina, cefepime y ceftriaxona, el 97% a fleroxacina, el 96% a cloranfenicol, el 82% a trimetoprim-sulfametoxazol (TMPSMX) y el 73% a ampicilina. El mayor número de aislamientos se efec-tuó en pacientes diarreicos, lo que confirma la importancia de este agente en la etiología deeste síndrome. Se observó una buena sensibilidad de Salmonella enteritidis a quinolonas, y seestá empezando a encontrar una disminución de la misma a cloranfenicol, así como unamarcada disminución a TMP-SMX y ampicilina. Se concluye con la recomendación de efec-tuar vigilancia bacteriológica de Salmonella enteritidis y hacer el seguimiento de la evolu-ción de su sensibilidad antimicrobiana, debido al alerta internacional sobre la posibilidad deuna pandemia por este microorganismo.

Palabras-clave: Salmonella enteritidis, salmonelosis, antibióticos.

Introducción

Las infecciones por Salmonella, particularmente por Salmonella enteritidis, han estado au-mentando en los últimos años, tanto en países industrializados como en subdesarrolla-dos.1,2,3,4,5,6,7,8,9 Investigadores como D.C. Rodríguez y R.V. Tauxe, teniendo como referencia lascrecientes publicaciones sobre salmonelosis, han anunciado la posibilidad de que esté ocu-rriendo una pandemia de infecciones por esta bacteria.10


25

244


Clínicamente, las infecciones ocasionados por Salmonella enteritidis se manifiestan en elhombre con diarrea, dolor abdominal, fiebre moderada, es calofríos, náuseas, vómitos, postra-ción, anorexia y malestar general; estos síntomas ocurren entre las primeras 12 y 13 horasposteriores a la adquisición de la infección, desarrollando formas severas de la enfermedad losniños muy pequeños, principalmente neonatos y los ancianos.

El estado agudo de la enteritis evoluciona rápidamente hacia la curación espontánea. Sinembargo, el estado de portador se puede prolongar por más de tres meses, apareciendo complica-ciones en pacientes con enfermedades subyacentes como cáncer, septicemia o SIDA.1

Salmonella enteritidis es la salmonella que con mayor frecuencia se aísla en el HospitalUniversitario de Caracas11 y, en atención a lacreciente preocupación existente por el aumen-to de las infecciones que ocasiona, ya los pro-blemas que están ocurriendo con la sensibili-dad de este germen a los antimicrobianos deutilidad terapéutica,2,3,5,6,9,10,12 se decidió realizarun estudio de vigilancia bacteriológica en pa-cientes, para evaluar su situación institucionaly revisar la literatura disponible.

Pacientes y métodos

Se efectuó un estudio de vigilancia bacterio-lógica de los aislamientos microbiológicos deSalmonella enteritidis, efectuados en la Sec-ción de Bacteriología del Hospital Universita-rio de Caracas, en los años 1998 y 1999.

Diariamente se revisaban los cultivos proce-sados, procedentes de pacientes hospitalizados;de éstos se seleccionaban los positivos para labacteria objeto de vigilancia, con sus respecti-vos patrones de sensibilidad antimicrobiana, yse relacionaban con los antecedentes demográ-ficos de los pacientes a los cuales pertenecíanlas muestras biológicas procesadas.

Se emplearon los métodos de aislamientopara Salmonella recomendados por la Socie-dad Americana de Microbiología.13,14 La deter-minación de la sensibilidad a los antimicro-bianos se efectuó mediante la técnica estándarde difusión en agar de discos de papel im-pregnados de antibióticos.15 La informacióngenerada se resumió en cuadros estadísticos,según la recomendación metodológica de L.Quevedo.16

Cuadro 1. Vigilancia bacteriológica de infeccio-nes por Salmonella enteritidis en pacienteshospitalizados según Departamentos. HospitalUniversitario de Caracas, 1998-1999.

PacientesDepartamento N° %

Medicina 42 76,37Pediatría 8 14,54Cirugía 5 9,09

Total 55 100,00

Cuadro 2. Pacientes con Salmonella eneteritidissegún cultivo bacteriológico.Hospital Universitario de Caracas, 1998-1999.

PacientesDepartamento N° %

Coprocultivo 35 63,64Hemocultivo 17 30,91Líquido cefalorraquídeo 3 5,45

Total 55 100,00

Gráfico 1. Aislamiento de Salmonella enteritidisen pacientes del Hospital Universitario de Cara-cas, según el sexo, en el período 1998-1999.

100 _

80 _

60 _

40 _

20 _

10 _

0 _

45,5%54,6%

Femenino Masculino

245


Resultados

Se incluyó en el estudio aun totalde 55 pacientes, en cuyos cultivos bac-teriológicos se logró identificarSalmonella enteritidis. Del total depacientes, 30 fueron del sexo mascu-lino (54,6%) y 25 del femenino(45,4%) (gráfico 1).

La mayoría de los pacientes perte-necían al Departamento de Medicina:(76,37%), seguidos por los pacientesubicados, en los servicios de Pedia-tría

14,54 (cuadro 1).

En coprocultivos se identificaron63,9% de las Salmonellas, y en hemo-cultivos el 30,9% (cuadro 2).

La sensibilidad de las cepas de Salmonella enteritidis evaluadas en la investigación tuvo unavariación comprendida entre el 100% de sensibilidad a ciprofloxacina y cefepime, y 73% aampicilina (cuadro 3).

Discusión

El predominio de los aislamientos de Salmonella enteritidis en pacientes del Departamentode Medicina se relacionó con las enfermedades de base que presentaban esas personas: inmu-nosuprimidos (neoplasias, SIDA, tratamientos esteroides crónicos, quimioterapéuticos) y an-cianos debilitados; estas condiciones los hacen más susceptibles a desarrollar enteritis porSalmonellas, así como a presentar las complicaciones de esta infección (pericarditis, meningi-tis, sepsis, artritis reactiva y osteomielitis).1,17

La preponderancia de los aislamientos de la bacteria en coprocultivos se corresponde con laenteritis por Salmonella, que es la entidad clínica primordial que ocasiona este agente in-feccioso, lo cual la mayoría de las veces se adquiere a través de la vía oral, como una intoxica-ción alimentaría.1,18,19

La disminución de la sensibilidad a cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol y ampicilinase corresponde con los problemas de multirresistencia antimicrobiana que se le viene señalandoa esta bacteria, en publicaciones internacionales.8,9,17 J.O. Oundo, et al, en Kenya, alertan sobrela necesidad de propiciar programas de vigilancia bacteriológica continuos de susceptibilidad,debido al surgimiento de cepas de Salmonellas multirresistentes a los antimicrobianos; deigual manera proponen la implementación de programas de uso racional de antibióticos, paraevitar la diseminación de la resistencia antimicrobiana.8

Se concluye con la recomendación de propiciar, en las instituciones dispensadoras de salud,programas de vigilancia bacteriológica hacia Salmonella enteritidis, para determinar con cer-teza su lugar como agente infeccioso emergente.20 Al igual que J.O. Oundo et al, se sugiere laimplementación de programas dirigidos al uso racional de antibióticos, a fin de controlar elprogresivo aumento de la resistencia de este bacilo a los antimicrobianos de uso frecuente.

Cuadro 3. Salmonella enteritidis: Sensibilidad antimicro-biana. Hospital Universitario de Caracas, 1998-1999.

Cepas

Antimicrobiano Probadas Sensibles %

Ciprofloxacina 43 43 100,0Cloranfenicol 37 36 97,3Trime troprim/sulfa 37 32 86,4Ampicilina 33 24 72,7Cefepime 31 31 100,0Ceftriaxona 30 30 100,0Amikacina 30 29 96,6Aztreonam 26 25 96, 1Fleroxacina 23 22 95,6Ceftazidima 17 17 100,0Tazobactam/Piperaciclina 14 14 100,0Cefotaxima 14 14 100,0

246


AbstractThe Salmonella enteritidis is the salmonella that is isolated with very high frequency at

Caracas University Hospital’s patients culture. This bacterium is object to big epidemiologicattention at the medical literature, because of the increase of resistance to antimicrobialsdrugs in many countries of the world. By a bacteriological surveillance study from 1998 to1999.55 patients with Salmonella enteritidis infection diagnostic were identified; the bacteri-ology cultures were processed according to American microbiology Society recommendationsand the antimicrobial susceptibility breakpoints were defined according to National Commit-tee for Clinical Laboratory Standards criteria (NCCLS). A total of 30 of 55 patients (54% )were male. 76% came from the Medicine Department, 15% from Pediatrics and 9% fromSurgery .64% isolations were made in fecal cultures, 31% in blood and 5% cerebrospinal fluid.100% Salmonella enteritidis isolations was susceptibility to ciprofloxacin, cefepime, andceftriaxone, 97% to chloramphenicol, 96% to fleroxacin, 82% to trimethoprim-sulfamethoxazoleand 73% to ampicillin. Were observed a good susceptibility to quinoline, intermediate suscep-tibility to chloramphenicol and resistance to TMP-SX and ampicillin. Too many isolates wasmade in patients with diarrheas syndrome, thus demonstrating the importance of this agent asa cause of this process. Salmonella enteritidis-bacteriology vigilance at health centers and toevaluate the evolution of its antimicrobial susceptibility was a recommendation made, due toworld’s danger of pandemic development for this microorganism.

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774.

247


Resistencia de las Shigelas a los antimicrobianosen la ciudad de Caracas

Gómez M, Muñoz F, Medina G, Pinto M, Suco M,Camino P, Zerpa J y Sánchez C

Resumen

En los últimos años, la ampicilina y el trimetoprim-sulfametoxazol han sido las drogas deelección en el tratamiento de las infecciones por Shigella. El surgimiento de resistencia aestos antimicrobianos ha desviado su tratamiento hacia nuevas drogas. De 200 cepas deShigella aisladas de procesos diarreicos en dos centros clínicos de la ciudad de Caracas, el60% fue Shigella flexneri, el 29,5% S. sonnei y un 4,5% correspondió a S. boydii. El 86,0%mostró resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol, el 63,0% a ampicilina, el 34,5% a amoxici-lina-ácido clavulánico y el 31,5% a ampicilinasulbactam. Para las quinolonas (ácido nalidíxicoy ciprofloxacina), la resistencia fue de 1,0%; para las cefalosporinas (cefepime, ceftriaxona,ceftadizima) no se observó resistencia. La mayoría de las cepas de Shigella fueron resistentesa dos o más antimicrobianos.

Introducción

Una de las principales problemas de salud pública en los países tropicales son las diarreas,consideradas como la segunda causa de mortalidad en todo el mundo. En la actualidad, laOrganización Mundial de la Salud (OMS) estima que hay de 3 a 5 millones de individuos condiarrea cada año y de 5 a 10 millones de muertes derivadas de ella (Guerrant, R. etal., 1991;Synder, J. D. y Marson, M., 1982).

En los países tropicales, los niños menores de 5 años de edad son muy susceptibles, y ladiarrea representa el 7% de las muertes en este grupo de edad. Particularmente en los países envías de desarrollo, se ha estimado que 524.000 muertes anuales en niños son debidas a Shigella(Tuttle, J. et al., 1994; Abdul, M. et al., 1991). En estas comunidades, la incidencia de episo-dios diarreicos oscila entre 3-10 por niño y por año, mientras que en los países industrializadosesta incidencia es de 2 episodios por niño y por año (Glass, R.I.y col., 1991; Darricarrere, R. ycol, 1986).

Las bacterias del género Shigella causan una enfermedad gastrointestinal, usualmente fe-bril, de carácter explosivo. La característica principal de esta infección es la penetración de lascélulas epiteliales de la mucosa del colon con posterior muerte celular, invasión de las célulasadyacentes, gran respuesta celular inflamatoria, con infiltración por leucocitos polimorfonu-cleares. Esta es la forma clínica de una shigelosis severa o disentería, acompañada por moco ysangre en la materia fecal (Tuttle, J. y col., 1994; WHO Scientific Working Group, 1980).

Los casos menos severos se caracterizan por una diarrea acuosa, la cual es difícil de diferen-

Tomado de Boletín de la Sociedad Venezolana de Microbiología, 1997: 17; 7-12

26

248


ciar clínicamente de una diarrea causada por cualquier otro agente bacteriano o viral (Noriega,F. y col., 1995).

La infección por Shigella dysenteriae tipo I es la más severa, y la que generalmente progresaa disentería, como algunas veces sucede también en la causada por Shigella flexneri, mientrasque Shigella boydii y Shigella sonnei causan una diarrea acuosa autolimitada, siendo éstaúltima la causa más frecuente de shigelosis en el mundo desarrollado, en tanto que Shigellaboydii y Shigella dysenteriae lo son en los países en vías de desarrollo. Sin embargo, hayquienes consideran S.flexneri como predominante en estos países (Tuttle, J. y col., 1994; Taylor,D. y col., 1991; WHO Scientific Working Group, 1980). Se considera que las shigellas causanentre 0-30% de episodios de di arreas del viajero, después de E. coli enterotoxigénica (Istúriz,R. y col., 1994).

Las shigelas son altamente infecciosas, requiriéndose de unas pocas células (200 bacilos)para inducir la infección en personas susceptibles. El mecanismo de transmisión es fundamen-talmente por la vía fecal-oral, de persona a persona, implicándose a las moscas como susvectores.

Su prevalencia es alta en aquellas comunidades donde hay deficiencias en los servicios sani-tarios, como lo son: inadecuado suministro de agua, mala disposición de las excretas, escasahigiene personal e inadecuada manipulación de los alimentos, entre otros (Tuttle, J. y col.,1994; Levine, O. y col., 1991; Pla, M., 1987; WHO Scientific Working Group, 1980). Lasshigelas son generalmente excretadas en gran número en las heces (106 a 108 organismos/gramo), pero mueren relativamente rápido; sin embargo, para S. flexneri y S. sonnei se hareportado un tiempo de supervivencia de 9 a 46 días en suelos húmedos, en agua por 6 meses,y en alimentos por entre 3 semanas y 6 meses. Sobreviven por largos períodos a temperaturaspor debajo de 25°C; la congelación no las elimina, pero sí disminuye su número (Tuttle, J. ycol., 1994; WHO/CDD, 1993).

No se conoce otro reservorio natural que el humano, y el estado de portador se presenta porperíodos muy cortos (Tuttle, J. y col., 1994).

Mientras los programas de rehidratación previenen la muerte debido a la deshidratación,éstos tienen poco efecto sobre las di arreas de tipo invasivo (Taylor, D. y col., 1991).

A pesar de que la infección por estas bacterias suele ser autolimitada, se recomienda sutratamiento antimicrobiano en niños, ancianos y en las personas inmunodeprimidas, en loscuales la enfermedad tiende a ser más severa; aún así, el uso de antibióticos es controversial(Abdul y col, 1991; Stambulian, D. y col., 1989; Pla, M., 1987).

Se ha demostrado que los pacientes infectados por shigelas tienen una considerable pérdidade proteínas, la cual puede ser prevenida por la administración de antibióticos adecuados,conduciendo ello a un incremento en el estado nutricional del paciente. Entre los grupos deriesgo, además de los neonatos, particularmente los que no reciben lactancia materna, están losniños que son cuidados en guarderías, los viajeros que van desde países industrializados apaíses en vías de desarrollo y, actualmente, los hombres homosexuales (Tuttle, J. y col., 1994;Cohen, M. L., 1992; Keusch, G. T. y col., 1989).

En cualquiera de estos pacientes, una terapia efectiva reduce la duración de la diarrea, laseveridad de la infección, y previene posibles complicaciones (Abdul, et al, 1991; Bennish,M.L., 1991; Stambulian, D.; 1989).

Las shigelas son sensibles in vitro a muchos antibióticos, incluyendo aminoglicósidos,polimixina B, ampicilina, tetraciclina, cefalosporinas, trimetoprim-sulfametoxazol; sin em-bargo, ciertos antibióticos que presentan actividad in vitro, no muestran eficacia in vivo

249


(Stambulian, D. y col., 1989; Levine, M.; 1986; Mata, L., 1982).El surgimiento de resistencia a múltiples antibióticos se ha reportado en muchos países

desarrollados, así como en países en vías de desarrollo. En una epidemia por Shigella dysenteriaetipo I y S. flexneri, ocurrida en Bangladesh en 1971, ambas mostraron alta resistencia a tetra-ciclinas (99% ) yestreptomicina (76% ).

Similares resultados se han obtenido con las sulfonamidas, usadas por muchos años comoprincipal soporte en la terapia contra la shigelosis. Es debido a esta alta resistencia de lasshigelas a estos antimicrobianos que éstos no son más utilizados en el tratamiento de la diarreacausadas por estas bacterias en muchas áreas geográficas (Tuttle, J. y col., 1994; Salan, M. ycol., 1991; Shalid, N. S. y col., 1985).

En los últimos 20 años, la ampicilina y el trimetoprim-sulfametoxazol han sido las drogas deelección en el tratamiento de infecciones por shigelas; estas drogas tienen a su favor su bajocosto y su disponibilidad en forma oral. Sin embargo, ya se ha reportado en la literatura inter-nacional y nacional el aislamiento de cepas resistentes a estos dos antibióticos, lo cual hacomplicado su tratamiento (Cohen, M. L., 1992; Abdul y col., 1991; Salan, M., 1991).

Por otra parte, el ácido nalidíxico ha sido comúnmente usado para el tratamiento de shigelasresistentes a ampicilina ya trimetoprim-sulfametoxazol, pero, al igual que las demás quino-lonas, puede causar artropatía en miembros inmaduros de algunos animales cuando se sumi-nistra en dosis altas; su uso también ha conllevado al desarrollo de una rápida resistenciamediada cromosómicamente (Salan, M. y col., 1991).

La mayoría de las shigelas resistentes al ácido nalidíxico permanecen sensibles a las demásquinolonas; tanto norfloxacina como ciprofloxacina han demostrado ser eficaces en el tratamientode la shigelosis en adultos, pero su uso en niños menores de 15 años no está aprobado. Sinembargo, hay quienes la recomiendan sólo en aquellos casos de infecciones severas, donde eluso de otras drogas no sea posible por su resistencia (Tuttle, J. y col., 1994; Samsak, L. y col.,1991; Fontaine, O., 1989; Who Scientific Working Group, 1980).

Con respecto alas cefalosporinas, las de segunda y tercera generaciones son bien absorbidaspor el tracto gastrointestinal, y tienen buena actividad in vitro contra cepas de shigelas multi-rresistentes. Sin embargo, en estudios comparativos se ha demostrado que con su uso hayreducción en la duración de la fiebre, no asíde la diarrea, requiriéndose de más estudios alrespecto (Salan, M. y col., 1991).

En lo concerniente al uso de combinaciones de antibióticos, tales como un inhibidor de lasbetalactamasas como el ácido clavulánico o el sulbactam con amoxicilina y la ampicilina,parecen ser efectivos, sobre todo conociendo que la resistencia a ampicilina es debida a lapresencia de una betalactamasa. Sin embargo, la actividad in vitro de estas combinaciones hasido pobre (Salan, M. y col., 1991; Ling, I. y col., 1988).

Las shigelas permanecen aún susceptibles a la gentamicina ya otros aminoglicósidos, pero,debido a su poca absorción, es poco probable que sean efectivos cuando se administran oral-mente, aunque sí pueden usarse parenteralmente en casos muy graves de shigelosis (Salan, M.y col, 1991).

Los objetivos de este trabajo son:1. Determinar la frecuencia de las especies de Shigella en un hospital público y en una clínicaprivada de la ciudad de Caracas.2. Determinar la sensibilidad in vitro de Shigella a diferentes agentes antimicrobianos.

250



Cepas bacterianasEste trabajo comprende el estudio de 200 cepas de Shigella aisladas en dos centros clínicos

de la ciudad de Caracas: el Hospital de Niños «I. M. de Los Ríos» y la Clínica Atlas, a partir demuestras de heces, tanto de niños como de adultos con manifestaciones clínicas de diarreasprocedentes del área metropolitana de Caracas, las cuales se conservaron en agar CTA a 4°C.Las cepas fueron identificadas bioquímica y serológicamente, de acuerdo a las técnicas convencio-nales (Farmer, I. I., 1991; Finegold, S. M. y col, 1978).Pruebas de sensibilidad

Se realizó mediante el método de difusión del dis-co en agar (National Commitee for ClinicalLaboratory Standards, 1994), a los siguientes anti-microbianos: ampicilina (AM), ampicilina-sulbactam (SAM), amoxicilina-ácido clavulánico(AMC), trimetoprim-sulfametoxazol (SXT), cipro-floxacina (CIP) norfloxacina (NOR), ácidonalidíxico (NA), cefepime (FEP), ceftriaxona(CRO), ceftazidima (CDZ), gentamicina (GM), clo-ranfenicol (C) y aztreonam (ATM). Como cepa control se utilizó E. coli ATCC 25922.

Resultados

De las 200 cepas de Shigella estudiadas, 120 (60,0%) se identificaron como S. flexneri, 59(29,5% ) como S. sonnei, 9 (4,5%) como S. boydii y 12 (6,0% ) fueron sólo identificadasbioquímicamente como pertenecientes al género Shigella spp.

Del total de cepas, 10 (5,0%) correspondían a personas adultas (3 S. flexneri, 2 S. sonnei y 5Shigella spp.) (Tabla 1).

En lo que respecta a la sensibilidad antimicrobiana, sólo 18 (9,0%) cepas (7 S. flexneri, 7 S.sonnei y 4 Shigella spp) fueron sensibles a todos los antibióticos probados, mientras que lasrestantes 182 (91,0% ) fueron resistentes al menos a uno de ellos y 93 (46,9%) fueron resisten-tes al menos a dos antibióticos (resistencia múltiple). Para las 200 cepas estudiadas, la resisten-cia se manifestó en: trimetoprim-sulfametoxazol, 172 cepas (86,0%); ampicilina, 126 (63,6%),

Tabla 1. Frecuencia de especies de shigelasen 200 cepas estudiadas

Especie

S. flexneriS. sonneiS. boydiiShigella spp.

N°

12059912

%

60,029,54,56,0

Tabla 2. Resistencia a los antimicrobianos de 200 cepas de Shigella

Especie

S. flexneriS. sonneiS. boydii

Total cepasresistentes (%)

*N° total de cepas resistentes (% de resistencia). NA: Acido nalidíxico; SXT: Trimetoprim/sulfametoxazol; AM: Ampicilina;SAM: Ampicilina/sulbactam; AMC: Amoxacilina/ácido clavulánico; C: Cloranfenicol; CIP: Ciprofloxacina; ATM: Aztreonam;CDZ: Ceftazidima.

NA

-1 (1,6)1 (11)

2 (1,0)

SXT

109 (96,4)49 (81,6)5 (55,5)

172 (86,0)

AM

91 (80,5)22 (36,6)6 (66,6)

126 (63,0)

SAM

44 (22,0)12 (20)3 (33,3)

63 (31,5)

AMC

52 (46,0)13 (21,6)4 (44,4)

69 (34,5)

C

15 (7,5)4 (6,6)

-

19 (9,5)

CIP

1 (0,8)1 (1,6)

-

2 (1,0)

ATM

2 (1,7)1 (1,6)

-

2 (1,0)

CDZ

1 (0,8)--

1 (0,5)

Antibióticos*

251


amoxicilina-ácido clavulánico, 69 (34,8%); ampi-cilina-sulbactam, 63 (31,8%); cloranfenicol, 19(9,8%).

Para ciprofloxacina, ácido nalidíxico y aztreo-nam, la resistencia correspondió a 1,0% para cadauno de ellos; sólo una cepa fue resistente a ceftazi-dima (0,5%) (Tabla 2).

Cuando se detalla la resistencia para cada una delas especies estudiadas (Tabla 2), se observa que S.flexneri presenta una alta resistencia a trimetoprim/sulfametoxazol (96,4%), ampicilina (80,5% ),amoxicilina-ácido clavulánico ( 46,0% ), ampicili-na-sulbactam (22,0% ) y cloranfenicol (7,5% ) y,en menor proporción, a los demás antimicrobianos.

Similares resultados se obtuvieron para S. sonnei, S. boydii, Shigella spp. en cuanto a por-centajes de resistencia.

Todas las cepas estudiadas fueron sensibles a las cefalosporinas probadas: cefepime, ceftriaxonay ceftazidima, con la excepción de una sola cepa de S. flexneri, que mostró resistencia a cefa-dizima.

Los patrones de resistencia observados con mayor frecuencia fueron: SXT, 61 (30,5%); SXT-AM-AMC, 31 (15,5%); SXT-AM-AMC-SAM, 25 (12,5%); SXT-AM, 15 (7,5%); SXT-AM-SAM, 14 (7,0%); SXT-AM-SAMC, 8 (4,0%).

Discusión

Durante los últimos años, las epidemias de diarreas debidas a patógenos entéricosmultirresistentes han aumentado en forma alarmante, involucrando a la mayoría de los agentesetiológicos, entre ellos a Shigella.

El que S. flexneri fuera la especie más frecuente en esta investigación, con un porcentaje del60,0%, y queS. boydii fuese la menos frecuente, con un 4,5%, no concuerda con lo que seesperaba de un país no industrializado como el nuestro, en donde S. boydii y S. dysenteriaedeberían ser más frecuentes (Tuttle, J. y col., 1994; Taylor, D. y col., 1991; WHO ScientificWorking Group, 1980).

El que no se obtuviera ninguna cepa de S. dysenteriae es un alivio para nuestro país, ya quela diarrea causada por esta especie, específicamente el serotipo I, es la más severa, siendoademás la responsable de complicaciones graves, entre las que se encuentra el síndromehemolítico urémico (Salan, M. y col., 1991).

Nuestros resultados concuerdan con muchas investigaciones realizadas en otros países endesarrollo en lo que se refiere a S. flexneri como la especie que con más frecuencia causadisentería bacilar en estas áreas del mundo. Algunos refieren que menos del 7,0% de todos loscasos de shigelosis que ocurren en los países en vías de desarrollo son debidos a S. sonnei.

En este trabajo, dicha especie representó el 4,5%. Kagalvalla y colaboradores, en 1992,estudian durante 6 años 234 casos de niños con shigelosis en Arabia Saudita, encontrando S.flexneri en un 44,0% y S. flexneri en un 43,0%. En Tailandia, Thisyakorn y colaboradores, en1992, reporta a S. flexneri en un 83,5% de 230 casos de shigelosis en niños. Contrarios son losresultados de Tauxe y colaboradores en 1990 en Estados Unidos, en donde de 252 cepas de

Tabla 3. Patrones de resistencia más frecuen-tes en 200 cepas de Shigella

Patrón

SXTSXT-AM-AMCSXT-AM-AMC-SAMSXT-AMSXT-AM-SAMSXT-AM-SAM-C

N°

61312515148

%

30,515,512,57,57,04,0

SXT: Trimetoprim/sulfametoxazol; AM: Ampicilina;SAM: Ampicilina/sulbactam; AMC: Amoxacilina/ácidoclavulánico; C: Cloranfenicol.

252


shigelas aisladas, el 60,0% correspondió a S. sonnei, e1 36,1 % a S. flexneri, el 4,3% a S.boydii y un 0,9% a S. dysenteriae. En Venezuela, entre los estudios realizados con shigelas enlos que se detallan las especies implicadas, está el realizado por Pla, M., en 1994, en el cual, de45 cepas aisladas, 32 correspondían a S. sonnei y 13 a S. flexneri, y el de Flores, A. y colabora-dores, en 1995, quien estudia 49 cepas, de las cuales 37 eran S. sonnei y 12 S. flexneri.

Las especies estudiadas mostraron poca variabilidad en los porcentajes de resistencia a losantimicrobianos probados; quizás la diferencia más notoria sería para ampicilina, donde S.flexneri mostró un 80,5% de resistencia y S. sonneiun 36,6%, mientras que para ampicilina-ácido clavulánico las mismas especies fueron resistentes en un 46,0% y 21,6%. Esta respuestaantimicrobiana de las shigelas venezolanas, a pesar de agravar el problema de su tratamiento,ya que limita el uso de algunos de ellos por su alta resistencia, servirá de guía al clínico en elmomento de seleccionar el antibiótico adecuado para tratar una shigelosis en nuestro medio.

El tratamiento y control de la shigelosis, tanto en países desarrollados como en vías dedesarrollo, se ha complicado con el problema de la resistencia.

El que el 86,0% y 63,6% de las cepas de Shigella estudiadas hayan sido resistentes a SXT yampicilina, respectivamente, dan fe del mismo. Ambos antimicrobianos han sido por muchosaños drogas de primera elección en el tratamiento de la shigelosis en muchas partes del mun-do, y la resistencia a estas drogas no ha sido reportada aún para las cuatro especies de Shigella(Lima, A. M. y col., 1995; Bennish, M. L. y col., 1992; C.D.C., 1997; Tiemen, K.M. y col.,1984; Ross, S. y col., 1972).

En Venezuela, otros investigadores han evaluado la resistencia de Shigella spp. a los antimi-crobianos. Ramírez, G. y colaboradores, en 1989, analizan 784 procesos diarreicos en niñosmenores de 2 años, encontrando Shigella spp. en un 4,7%, siendo la resistencia a la ampicilinade un 17,0%, al trimetoprimsulfametoxazol de un 29,6% y al cloranfenicol del 3,3%. Carmona,O. yel Grupo Venezolano de la Vigilancia de la Resistencia Bacteriana publica en 1994 unarevisión sobre la resistencia de las shigelas para los años 1988-1990 y 1992, en donde, para laampicilina la resistencia fue de un 30,0; 33,0 y 54,0%, respectivamente, y para la ampicilina/sulbactam fue del 41,0; 14,0 y 9,0%, respectivamente, para los años antes mencionados, siendomuy bajos los niveles de resistencia para las cefalosporinas de segunda y tercera generaciones(cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona y cefoperazona). Para 1995, Flores, A. y colaboradores,demuestran, mediante la determinación de la concentración inhibitoria mínima para ampicili-na, trimetoprim y sulfametoxazol, que en 49 cepas de shigelas (S. sonnei y S. flexneri), el69,39% fue resistente a trimetoprim, el 80,0% a sulfametoxazol y un 36,74% resultó resistentea ampicilina.

En lo que respecta a los resultados obtenidos para las combinaciones de antibióticos como loson ampicilina/sulbactam y amoxicilina/ácido clavulánico, éstos, aún cuando mantienen unaresistencia de 31,8 y 34,8%, respectivamente, podrían también servir de drogas alternativas.

Los diversos patrones de resistencia parecen complicar más el tratamiento de las shigelosis;sin embargo, los porcentajes de resistencia para éstos están por debajo del 15,5% (SXT -AM-AMC). Ver tabla 3.

Nuestros resultados concuerdan en buena parte con estos estudios previos, observándose unaumento de la resistencia para los antibióticos de primera línea, como lo son la ampicilina y eltrimetoprim/sulfametoxazol. Esto debe llamar a la reflexión, en el sentido de considerar muyseriamente otras alternativas para el tratamiento empírico de pacientes con sospecha clínica deshigelosis. En algunos países, similares hallazgos han llevado al uso de otras drogas, como elácido na1idíxico (Lima, Aldo y col., 1995). Esta podría ser una alternativa para nuestro país,

253


en donde la resistencia, según nuestro estudio, es muy baja (1,1%) y su uso ha sido aprobadotanto para los niños como para adultos (Salam, M., 1991). Sin embargo, la elección del agenteantimicrobiano para casos sospechosos de shigelosis dependerá de la experiencia local, de lascondiciones del paciente y de la disponibilidad y costo de los antimicrobianos (Tauxe, R. y col.,1990).

AgradecimientoEste trabajo ha sido financiado por el Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la

Universidad Central de Venezuela (CDCH) y los Laboratorios Bristol-Myers Squibb de Vene-zuela.

AbstractIn the last years, ampicillin and trimethoprim-sulfamethoxazole have been drugs for first-

line therapy of Shigella infections. The emergency of resistance to these antimicrobial agentshas changed the treatment pattern of this microorganisms. In 200 Shigella strains isolatedfrom patients with diarrhea from two clinical centers of Caracas, 60,0% were Shigella flexneri,29.5% S. sonnei and 4.5% were S. boydii. Of them, 86.0% were resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole, 63.0% to ampicillin, 34.5% to amoxicillin-clavulanic acid and 31.5% toampicillin-sulbactam; for quinolones (nalidixic acid and ciprofloxacin) the resistance was of1.0%. No resistance was observed to cephalosporins. Most Shigella strains were resistant totwo or more antimicrobial agents.

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255


Resistencia bacteriana de Enterobactera los antibióticos

Rodríguez Y, Reinefeld J, Ameur R, Castillo A, Coello L, Rodríguez M, Carreño A,Capozzi V, Sarabia M, Jiménez M y Quintero W

Resumen

Se evaluaron 113 cepas de Enterobacter spp. desde Enero de 1995 hasta Marzo de 1996, deseis laboratorios bacteriológicos, tres públicos y tres privados, obteniéndose 61 cepas,(53,98%) de Enterobacter aerogenes, 38 cepas (33,63%) de Enterobacter cloacae y 14 cepas(12,39%) de Enterobacter agglomerans, como resultados de cultivos de diversas fuentes, talescomo secreción de heridas (34%), hemocultivos (26%), urocultivos (17%) y otros (23%). VerGráfico y Tabla 1.

Se estudió el porcentaje de resistencia de distintas especies de Enterobacter, con discos deantibióticos, observándose una alta resistencia de las diferentes especies con ampicilina ycefalosporinas de primera generación. Se aprecia resistencia del Enterobacter cloacae alimipenem en un 3% de las cepas obtenidas, datos que concuerdan con los obtenidos a nivelnacional. Con respecto a los aminoglucósidos, llama la atención el alto porcentaje deresistencia obtenida a las diferentes especies de Enterobacter, mientras que con el ceftazidime,la resistencia del Enterobacter cloacae y del Enterobacter aerogenes cae significativamente,a diferencia de los datos obtenidos a nivel nacional. Las otras cefalosporinas (cefotaxima,cefoperazona, ceftriaxona) muestran datos variables de resistencia acordes a los datosnacionales a excepción de la cefoperazona, que muestra resistencias mayores.

Se observó mayor eficacia con el uso de quinolonas, que representan el menor porcentaje deresistencias de las diferentes especies de Enterobacter, oscilando entre 5 y 9%.

Objetivos generales

1. Determinar la incidencia por muestra de Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae yEnterobacter agglomerans.

2. Determinar el porcentaje de resistencia de Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae yEnterobacter agglomerans a los antibióticos contra dicho bacilo.

Introducción

El género Enterobacter es una bacteria Gram negativa, no esporulada, aerobla, que puedecrecer en ambientes anaeróbicos y normalmente existe en el aparato gastrointestinal.1,2,3,4,6,10,16,20,35,42

Son consideradas oportunistas y se les aisla ahora más frecuentemente en las infecciones deltracto urinario, en septicemias, sobre todo en infecciones graves de pacientes hospitaliza-


27

256


dos.6,7,28,30,32 El Enterobacter cloacae y el Enterobacter aerogenes son frecuentemente aisladosen las muestras clínicas y tienen gran importancia en las infecciones nosocomiales.7,9,18,29,31,40 Asítambién el Enterobacter agglomerans, hoy en día se ha demostrado su importancia clíni-ca.7,13,14,38 Se sabe que los Enterobacter son portadores de beta-lactamasas cromosomalesinducibles, que determinan un nivel constante de resistencia que se incrementa cuando se utilizaun nuevo beta-lactámico.11,37,38

Estas características son de gran importancia en la patogénesis de infecciones por Enterobac-ter cloacae con respecto a la terapia antimicrobiana como factor predisponente relacionado conla colonización e infección de éste Enterobacter, así como la recurrencia de infección con cepasaisladas resistentes del mismo durante el tratamiento antimicrobiano en una infección estable-cida.9,24,27,29,41

La mayoría de las cepas aisladas son resistentes a la ampicilina y cefalosporinas de primerageneración.7,9,15,22,41 El Enterobacter aerogenes está asociado con infecciones intrahospitalarias,particularmente en pacientes inmunocomprometidos así como otros miembros del géneroEnterobacter. La exposición a cefalosporinas de tercera generación resulta en una altafrecuencia de aparición de bacterias mutantes resistentes a los beta-lactámicos, por una granproducción de beta-lactamasas cromosómicas.20

El imipenem es considerado estable a la actividad de hidrólisis de cefalosporinasas cromosomalesy por ello mantiene su eficacia.20,23,27,38 Las beta-lactamasas del Enterobacter cloacae noconferían resistencia al imipenem, pero hoy en día se sabe la existencia de cepas que producenuna "Imipenemasa", capaz de hidrolizar a este antibiótico a nivel tisular. Afortunadamente estaresistencia es cromosómica, lo que limita su propagación a otros tipos de bacterias.27,37,38,41

Se han reportado altos porcentajes de resistencia de especies de Enterobacter a distintos tiposde aminoglicósidos. En estudios recientes, realizados en diferentes centros, se ha observado queantibióticos como la amikacina, la gentamicina y la netilmicina han mostrado resistencias entre30 y 80% de las cepas.7,13,14,23,31,43

Con respecto a las quinolonas se destaca un aumento leve de porcentaje de resistencia alEnterobacter, que oscila entre 5 y 18% según sea ciprofloxina, ofloxacina, lomefloxacina,fleroxacina o pefloxacina el antibiótico estudiado.7,13,14

La frecuencia de una mutación bacteriana que confiere resistencia a una nueva generación deantibióticos es más baja que a generaciones previas de la misma familia de antibióticos,26 por otraparte la resistencia promueve la aparición de cepas con una concentración inhibitoria mínima(CIM) muy inferior a las concentraciones séricas alcanzadas con el nuevo antibiótico.9,23,26,27 Estoexplica la dificultad de las cepas de Enterobacter para crear resistencia a nuevas familias deantibióticos o a combinaciones de éstos.


Se revisaron los resultados de cultivos y antibiogramas de pacientes desde Enero de 1995 hastaMarzo de 1996, de los laboratorios bacteriológicos Hospital "Dr. Rafael A. Hernández" de JuanGriego, Ambulatorio "Dr. David Espinoza" de Salamanca, Hospital Central "Dr. Luis Ortega"de Porlamar, Laboratorio "Centro Clínico Margarita", Laboratorio "Centro Clínico Libertad" yLaboratorio "Central" de la Isla de Margarita, Estado Nueva Esparta.

Se seleccionaron los cultivos que resultaron positivos para cepas de Enterobacter ssp aisladasde distintas fuentes. Se recogieron datos sobre el punto de origen de la muestra a analizar, laespecie de Enterobacter identificada y la resistencia expresada a diversos antibióticos mediante

257


el método de discos de Kirby-Bauer. Se procesaron los datos para obtener los porcentajes decarbenicilina, ampicilina/sulbactam, aztreonam, imipenem, piperacilina, cefalotina, cefuroxima,cefoxitina, cefotaxima, ceftriaxona, cefoperazona, ceftazidima, cefoperazona/sulbactam,trimetoprim/sulfametoxazol, amikacina, netilmicina, gentamicina, tobramicina, ciprofloxaci-na, lomefloxacina, ofloxacina y fleroxacina.


Se obtuvieron 113 cepas de Enterobacter ssp. de las cuales 61 cepas (53,98%) correspondíana Enterobacter aerogenes, (38,63%) correspondían a Enterobacter cloacae y 14 cepas (12,39%)correspondían a Enterobacter agglomerans. Las muestras fueron obtenidas según procedimien-tos estándar de diversos puntos tal como se aprecia en la Tabla 1. El Gráfico 1 muestra laproporción de aparición de Enterobacter según el punto de origen y se observa que el mayorporcentaje corresponde a heridas simples cutáneas, seguidas de hemo y urocultivo.

En el Gráfico 2 se aprecian las frecuencias de aparición de las distintas cepas según los puntosde origen de los cultivos positivos para Enterobacter y se evidencia que existe una mayorproporción de cepas de Enterobacter aerogenes en los puntos de mayor frecuencia.

Las frecuencias de aparición de re-sistencia a los distintos antibióticospara cada una de las cepas de Entero-bacter se muestran en la Tabla 2, en laque se calculan los porcentajes deresistencia de las bacterias. Se destacaque antibióticos derivados de las pe-nicilinas como la ampicilina y la car-benicilina muestran altos resultadosde resistencia para Enterobacteraerogenes (82 y 63%) y para Entero-bacter cloacae (97 y 96%). El Ente-robacter cloacae muestra una granresistencia para la piperaciclina(88%), mientras que el imipenem

Tabla 1. Origen y sub-species de 108 cultivos positivos para Enterobacter. Frecuencias y porcentajes. Islade Margarita, Nueva Esparta 1995-1996.

Lugar de cultivo Muestras % E. aerogenes E. cloacae E. agglomerans

Secreción de heridas 39 34,5% 20 (51,2%) 14 (35,8%) 5 (13,0%)Hemocultivo 29 25,7% 15 (51,7%) 12 (41,3%) 2 (7,0%)Urocultivo 19 16,8% 8 (42,1%) 8 (42,1%) 3 (15,8%)Esputo 8 7,1% 7 (87,5%) 0 (0%) 1(12,5%)Secreción traqueal 6 5,3% 4 (66,7%) 0 (0%) 2 (33,3%)Secreción pleural 2 1,8% 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%)Secreción ótica 2 1,8% 1(50%) 1(50%) 0 (0%)Espermocultivo 1 0,9% 1(100%) 0 (0%) 0 (0%)Secreción vulvar 5 4,3% 3 (60%) 1(20%) 1(20,0%)Punta de catéter 2 1,8% 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%)Total 113 100% 61(53,98%) 38 (33,63%) 14 (12,39%)

Sec. Heridas34,5%

Gráfico 1. Porcentaje de origen de muestras. Isla de Margarita,Nueva Esparta 1995-1996.

Urocultivo16,8%

Otras 23%

Hemocultivo25,7%

258


Tabla 2. Resistencia de las distintas sub-especies de Enterobacter a 108 antibióticos utilizados en elantibiograma. Isla de Margarita, Nueva Esparta. 1995-1996.

E. aerogenes E. cloacae E. agglomerans

Antlibiótico TC R % TC R % TC R %

Ampicilina 40 33 83 34 33 97 0 0 noCarbenicilina 24 15 63 22 21 96 0 0 noAmpicilina/Sulbactam 34 15 4 33 15 46 11 6 55Aztreonam 37 5 14 33 8 24 10 0 0Imipenem 48 0 0 35 1 3 10 0 0Piperacilina 16 9 56 17 15 88 0 0 noCefalotina 37 37 100 36 36 100 10 10 100Cefuroxima 40 22 55 35 15 43 11 5 46Cefoxitina 34 33 97 33 33 100 10 10 100Cefotaxima 48 5 10 32 4 13 12 5 42Ceftriaxone 47 7 15 33 2 6 10 5 50Cefoperazona 45 14 31 33 13 39 11 4 36Ceftazidima 53 3 6 33 2 6 14 4 29Cefoperazona/Sulbac. 21 0 no 20 0 no 0 0 noTrimetoprim/Sulfa. 23 6 26 26 10 38 0 0 noAmikacina 45 19 42 30 14 47 0 0 noNetilmicina 40 16 40 22 9 41 10 4 40Tobramicina 40 17 43 29 15 52 10 3 30Gentamicina 39 22 56 29 13 45 10 2 20Ciprofloxacina 42 2 5 26 2 8 12 3 25Lomefloxacina 33 1 3 22 1 5 0 0 noOfloxacina 35 1 3 22 2 9 0 0 noFleroxacina 34 5 15 27 5 19 0 0 no

Las resistencias probadas con el Enterobacter agglomerans no fueron del todo fiables por el número reducido de muestras y lo limitado dela variedad de antibióticos usados con esta cepa. TC: Total cepas; R: Resistentes.

Gráfico 2. Frecuencia de distribución de cepas de Enterobacter según el sitio de origen. Isla de Margarita,Nueva Esparta 1995-1996.

Cep

as

20 __18 __16 __14 __12 __10 __8 __6 __4 __2 __0 __

Sec. heridas Hemocultivos Urocultivos Esputos Sec. traqueal Sec. pleural Sec. ótica Espermocultivo Sec. Vulvar Punta decatéter

E. aerogenesE. cloacaeE. agglomerans

muestra un porcentaje de resistencia muy bajo para todas las cepas (0 a 3%), datos queconcuerdan con estudios nacionales.13,14,15,16 El aztreonam, a diferencia de los estudios naciona-les, muestra una resistencia baja para el Enterobacter aerogenes (14%) y el Enterobacter

259


agglomerans (0%). Al comparar las cefalosporinas, el porcentaje más bajo fue obtenido por elceftazidime (6% para Enterobacter aerogenes y Enterobacter cloacae), lo cual no se correspon-de con los datos nacionales.13,14,16,24 La cefotaxima y la ceftriaxona muestran bajos porcentajesde resistencia para Enterobacter aerogenes y Enterobacter cloacae. El Enterobacter agglomeransen general presentó un alto porcentaje de resistencia para cefalosporinas de tercera generación(caso que se puede explicar por el número reducido de cepas probadas), y todas las cepas deEnterobacter mostraron resistencias elevadas para las cefalosporinas de primera y segundageneración, lo cual se mantiene igual con la casuística nacional.7,13,14,15 La combinacióncefoperazona-sulbactam mostró persistentemente una ausencia de resistencia para todas lascepas a diferencia de la combinación ampicilina-sulbactam que si mostró altas resistencias.

Llama la atención un incremento significativo en el número de cepas aisladas de Enterobactercon resistencia elevada a los aminoglicósidos, dato que se corresponde con la casuística nacional.La combinación trimetoprim-sulfametoxazol muestra porcentajes moderadamente elevadospara el Enterobacter aerogenes y el Enterobacter cloacae, lo cual se mantiene igual con laestadística nacional.

Gráfico 3. Resistencia a derivados de las penicilinas monobactámicos y carbapenémicos. Isla deMargarita, Nueva Esparta 1995-1996.

Porc

enta

je

100 __90 __80 __70 __60 __50 __40 __30 __20 __10 __0 __

E. aerogenes E. cloacae

Ampicilina

Carbenicilina

Amp/Sulb.

Aztreonam

Imipenem

Piperacilina

E. agglomerans

Gráfico 4. Resistencia a aminoglicósidos y trimetoprim/sulfametoxazol. Isla de Margarita, Nueva Esparta1995-1996.

60 __

50 __

40 __

30 __

20 __

10 __

0 __

Trimet/Sulfa.

Amikacina

Netilmicina

Tobramicina

GentamicinaPorc

enta

je


260


Las distintas cepas de Enterobacter muestran bajos porcentajes de resistencias a las quino-lonas, oscilando entre 5 y 9%, llamando la atención la fluroxacina con un porcentaje mayor deresistencia, entre 15 y 19%, datos que se corresponden con los obtenidos a nivel nacional. Paravisualizar las proporciones de resistencia entre los mismos grupos antibióticos, ver los Gráficos3,4,5 y 6.

Conclusiones

En base a los datos obtenidos de porcentajes de resistencias de las distintas especies deEnterobacter, en relación con los antimicrobianos, se ha observado una mejor eficacia con lautilización de las quinolonas, entre ellas ciprofloxacina, ofloxacina y lomefloxacina. Así mismo,se aprecia al alto porcentaje de resistencia del Enterobacter a los aminoglucósidos, ampicilina,ampicilina/sulbactam y cefalosporinas, a excepción del ceftriaxona, cefotaxima y cefoperazona/sulbactam que representan un menor porcentaje de resistencia. Otro antibiótico que mostró bajosporcentajes de resistencia fue el imipenem a diferencia e otros derivados de las penicilinas.

Conociendo la facilidad de ciertos grupos de bacterias para adquirir resistencia ante varios

Gráfico 5. Resistencia a cefalosporinas de cepas de Enterobacter. Isla de Margarita,Nueva Esparta 1995-1996.

Porc

enta

je

100 __90 __80 __70 __60 __50 __40 __30 __20 __10 __0 __


Cefalotina

Cefuroxima

Cefoxitima

Cefotaxima

Ceftriaxona

Cefoperazona

Ceftazidima

Cefoperazona/Sulb.

E. agglomerans

Gráfico 6. Resistencia a las quinolonas. Isla de Margarita, Nueva Esparta 1995-1996.

25 __

20 __

15 __

10 __

5 __

0 __

Porc

enta

je

E. aerogenes E. cloacae

Ciprofloxacina

Lomefloxacina

Ofloxacina

Fluroxacina

261


antibióticos y sabiendo de la capacidad de producción de beta-lactamasas por parte delEnterobacter, se hace necesario llamar la atención sobre esta bacteria en especial. El uso previode aminoglucósidos y cefalosporinas de segunda generación ha facilitado la aparición deresistencia a tales antibióticos, y según los datos nacionales, se está desarrollando resistenciapara otros antibióticos. Los datos arrojados por este estudio muestran resistencias crecientes paradistintos antimicrobianos, aunque todavía se dispone de un buen arsenal terapéutico. El uso decefalosporinas de tercera generación para atacar cepas de Enterobacter debe ser cuestionado ysólo utilizarse en combinación con otros antibióticos de un distinto mecanismo de acción.9,17,27,38

El uso de un solo antibiótico facilitaría la aparición de resistencia a los llamados "antibióticosde amplio espectro", por lo que la ceftazidima, el imipenem y la ceftriaxona, por ser beta-lactámicos, deben mantenerse en observación y sólo utilizarse en combinación con otrosantimicrobianos. Las quinolonas han demostrado resistencias bajas a nivel nacional así comoen los resultados de este estudio, por lo que su asociación con otros antibióticos se recomiendapara el estudio de la inductibilidad de resistencias "adquiridas" y para el tratamiento deinfecciones por cepas de Enterobacter.

AbstractWe evaluated 113 strains of Enterobacter spp. from January 1995 until March 1996, from 6

bacteriology laboratories, three public and three private, finding 61 (53.98%) Enterobacteraerogenes strains, 38 (33.63%) Enterobacter cloacae strains and 14 ( 12.39%) Enterobacteragglomerans strains, resulting from cultures of different sources such as wounds secretions(34%), blood cultures (26%), urocultures ( 17%) and other (23%). Refer to Graph 1 and Table1.

The resistance percentage of different Enterobacter species was studied using antibioticsusceptibility disks, finding a higher resistance to ampicillin and 1 st generation cephalospor-ins. We can find that 3% of Enterobacter cloacae strains are resistant to imipenem, findingsthat match the results obtained at a national level. Regarding aminoglucosydes, it comes toour attention the high percentage of resistance obtained at the different species of Enterobacter,while with ceftazidime, the resistance of the Enterobacter cloacae and the Enterobacteraerogenes decreases significantly, in contrast with the results obtained at a national level.Other cephalosporins ( cefotaxime, cefoperazone, ceftriaxone) show variable resistance dataaccording to the national data except cefoperazone, that shows higher resistance.

Higher efficacy was found using quinolones which represent the lower percentage of resis-tance of the different species of Enterobacter, between 5 and 9%.

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264


265


Resistencia de Klebsiella pneumoniaea los antimicrobianos en Venezuela.Análisis de una década.

De La Parte M, Brito A, Guzmán M, Carmona O yGrupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana

ResumenDescribimos y analizamos la evolución de la resistencia de Klebsiella pneumoniae a los

antimicrobianos durante el período 1989-1998, en Venezuela. Estudiamos 14.970 aislados deK. pneumoniae procedentes de los centros de salud que conforman el GVRB, realizando anti-biograma según normas del NCCLS, con los siguientes resultados: para betalactámicos clási-cos, ampicilina progresa del 94% en 1989 al 97% en 1998; ampicilina-sulbactam y amoxici-lina-clavulánico se mantienen entre el 30-40%; carbenicilina reporta hasta el 98%; piperaci-lina 40-50%; y piperacilina-tazobactam entre el 8 y el 16%. Su comportamiento frente acefalosporinas: cefotaxima ha tenido un ascenso rápido, ubicándose cerca del 70%; ceftriaxonareportó hasta el 59%; ceftazidima llegó hasta el 53%; cefoperazona cercano al 30%; y cefope-razona-sulbactam <5%. Para aminoglucósidos, la resistencia está entre el 20 y el 40%, sincambios notables durante el período estudiado. Las quinolonas se mantienen con valoresmenores al 10%, excepto para lomefloxacina, que alcanza el 18%. Los carbapenemos repor-tan resistencia menor al 1%.

Introducción

Las bacterias agrupadas en el género Klebsiella son enterobacterias Gram-negativas demorfología bacilar inmóviles, capsuladas de 0,3 a 1,5 x 0,6 a 6 µm, agrupadas en pares ocadenas cortas, y pueden ser consideradas bacterias oportunistas1,2. La especie tipo es K. pneu-moniae, la cual se halla en las vías respiratorias y en las heces de aproximadamente el 5-10%de los individuos sanos, y es responsable de un pequeño porcentaje de neumonías bacterianas.El género Klebsiella comprende las siguientes especies:1. K. pneumoniae o bacilo de Friedlaender, que es la especie más importante. Puede producir

necrosis pulmonar complicada, con hemorragia extensa del pulmón. También, ocasional-mente, produce infecciones urinarias y bacteriemia, que puede sembrar focos a distancia enpacientes debilitados.

2. K. oxytoca, variante indol-positiva de K. pneumoniae. Produce las mismas manifestacionesclínicas.

3. K. ozaenae, agente causal de la ocena, caracterizada por atrofia progresiva y fétida de lamucosa nasal y faríngea.

4. K. rhinoescleromatis, agente productor del rinoescleroma, un granuloma destructivo de lanariz y faringe3.


28

266


K. pneumoniae y K. oxytoca producen infecciones hospitalarias o nosocomiales.Carmona y cols.4, reportan siete especies de Klebsiella, y cinco de ellas de importancia en

clínica, siendo la quinta K. planticola. Estas especies son diferenciables mediante las pruebasbioquímicas de indol, malonato, Voges-Proskauer y ONPG, y pueden ser comensales del apara-to respiratorio, genitourinario e intestinal.

Posee 5 antígenos somáticos “O” y hasta 80 antígenos capsulares “K” diferentes, constitui-dos por polisacáridos. La clasificación con los antisueros anti-K es útil desde el punto de vistaepidemiológico, especialmente en el diagnóstico de las infecciones adquiridas en el hospital.La identificación del serotipo K se hace mediante el fenómeno de hinchamiento de la cápsulao por contrainmunoelectroforesis3.

El género Klebsiella da positiva la prueba del citrato, es decir, es capaz de utilizar el citratocomo única fuente de carbono, y K. pneumoniae y K. oxytoca son ureasa positivas5,6.

K. pneumoniae experimentalmente es muy patógeno para el ratón y menos para el conejo.En el humano es productor de un pequeño porcentaje de neumonías bacterianas agudas, (el 3%de todas las neumonías bacterianas, aproximadamente)3. En un estudio realizado en un hospi-tal de Venezuela, se reporta una incidencia del 0,77%7, dando origen a neumonías lobaresgraves y de alta letalidad. Su poder invasor depende, como en la infecciones por neumococo,del efecto antifagocitario de la cápsula, siendo avirulentas las cepas acapsuladas. La neumoníapor K. pneumoniae se caracteriza por una extensa consolidación pulmonar por presencia deabundantes bacilos en las zonas edematosas del pulmón y por la producción de un esputodenso, gelatinoso y hemorrágico. Con frecuencia se forman abscesos pulmonares, que hay queintervenir quirúrgicamente. Cuando este tipo de neumonía se adquiere en la comunidad afectafundamentalmente a individuos con diabetes mellitus, alcohólicos o personas con infecciónpulmonar obstructiva crónica5. Se asocia con infecciones de las vías urinarias, heridas, bacte-riemia, infecciones del oído y meningitis4.

El género Klebsiella se aísla en un 9% de las infecciones del tracto urinario y en un 14% delas bacteriemias de origen nosocomial5.

En los últimos años se ha comprobado que K. pneumoniae se encuentra con relativa fre-cuencia entre los agentes bacterianos de gastroenteritis. En trabajos sobre la etiología de lasdiarreas agudas en Venezuela, Pérez-Schael y colaboradores llaman la atención sobre el altoporcentaje (11,6%) de aislamientos en casos de diarrea aguda en niños, y hacen notar que, enla mitad de los coprocultivos que resultan positivos, esta especie bacteriana se encuentra encultivo puro o fuertemente predominante3. Se conoce la capacidad de Klebsiella para adquirirde E. coli el plásmido que codifica para las toxinas termolábil (TL) y termoestable (TE), asíque no sorprende su relación con epidemias de diarrea en casas-cuna6. K. pneumoniae y K.oxytoca han sido asociadas con casos de diarrea secretoria en niños8.

La fuente de infección está constituida por pacientes y portadores del microorganismo, y elvehículo de contagio son las gotillas expelidas por nariz y boca4.

No existe inmunidad natural en el humano, y la infección va seguida de la aparición deanticuerpos específicos4.

La diseminación de patógenos resistentes a fármacos es una de las principales amenazas aléxito del tratamiento de las enfermedades infecciosas1.

Históricamente, la resistencia bacteriana a los antimicrobianos se definía como la infecciónbacteriana persistente, a pesar de la administración de una dosis adecuada del antimicrobianoespecífico. Más tarde se modificó esta definición, al relacionar la resistencia con concentra-ción del antimicrobiano en el sitio de acción; así la resistencia podría ser parcial o relativa9.

267


Actualmente, una bacteria se considera resistente cuando las concentraciones de un antimi-crobiano necesarias para inhibir el crecimiento de una bacteria in vitro, concentración inhibi-toria mínima (CIM), es mayor que las concentraciones alcanzadas en suero o en tejidos10.

Los siguientes mecanismos de resistencia están bien comprobados11:1. Los microorganismos producen enzimas que destruyen el medicamento activo. Ejemplos

son las betalactamasas de Gram-positivos y de Gram-negativos, enzimas adenilantes,fosforilantes o acetilantes. Las betalactamasas fueron apareciendo gradualmente, para luegoaumentar en forma alarmante12-14. En la actualidad se describen cientos de betalactamasas,entre las cuales, algunas son de espectro expandido (ßLEE), capaces de inactivar los nuevosgrupos de antibióticos betalactámicos15. En una revisión realizada de 966 aislados de Kleb-siella, provenientes de 35 unidades de terapia intensiva en el sureste y suroeste de Europa,incluyendo Turquía, 220 (23%) eran productores de bLEE16.

2. Los microorganismos cambian su permeabilidad al medicamento. Por ejemplo, la resisten-cia a la amikacina y a algunos otros aminoglucósidos puede depender de la falta de per-meabilidad a los antimicrobianos, al parecer, debido a un cambio en la membrana externaque altera el transporte activo al interior de la célula11.

3. Los microorganismos desarrollan un blanco estructural alterado para el medicamento. Porejemplo, la resistencia cromosómica a los aminoglucósidos se relaciona con la pérdida oalteración de alguna proteína específica sobre la subunidad 30S del ribosoma bacteriano, elcual sirve como sitio de unión en microorganismos sensibles. Los microorganismos resisten-tes a la eritromicina tienen un receptor alterado sobre la subunidad 50S del ribosoma resul-tante de la metilación de un ARNr 23S. La resistencia a algunas penicilinas y cefalosporinaspuede depender de la pérdida o alteración de las proteínas fijadoras de penicilina (PFP, oPBP en inglés)11.

4. Los microorganismos desarrollan una vía metabólica alterada que funciona como un atajo oderivación de la reacción, la cual es inhibida por el medicamento. Este mecanismo se mani-fiesta en las bacterias resistentes a las sulfonamidas que no requieren ácido para-amino-benzoico (PABA) extracelular, sino que, a semejanza de los mamíferos, pueden utilizar elácido fólico preformado11.

5. Los microorganismos desarrollan una enzima alterada, la cual todavía puede ejecutar sufunción metabólica, pero que es afectada mucho menos por el medicamento que la mismaenzima en una bacteria sensible. Se puede ejemplificar con el caso de bacterias resistentes altrimetoprim, donde la ácido dihidrofólico reductasa es inhibida con una eficacia muchomenor que en las bacterias sensibles al trimetoprim11.

Otra forma de volverse resistentes a un antimicrobiano es cuando las bacterias pierden laestructura que actúa como blanco específico. Ejemplo típico de este evento es cuando losmicroorganismos sensibles a penicilina pierden parte de su pared celular, tomando la configu-ración de formas L durante la administración de antibióticos inhibidores de la formación de lapared celular, como las penicilinas y cefalosporinas, y pueden permanecer así durante variasgeneraciones. Cuando nuevas progenies de estos organismos regresan a su forma bacterianaoriginal, reanudando la producción de su pared celular, se tornan de nuevo sensibles a losantibióticos betalactámicos11.

Así, las bacterias se pueden hacer resistentes a un antimicrobiano, no permitiendo su entra-da en la célula, bombeándolo al exterior, alterándolo enzimáticamente, modificando la enzimau orgánulo diana, para hacerlos menos sensibles al fármaco, etc. Los genes de la resistencia a

268


los antimicrobianos se pueden encontrar en el cromosoma bacteriano o en un plásmido deno-minado plásmido R9. Se describen dos tipos de plásmidos: plásmido-® es aquél con capacidadde transferencia de resistencia de una bacteria a otra, y facilitan la diseminación de la resisten-cia a uno o más antimicrobianos, y plásmido-r, aqueéllos que sólo codifican la resistencia, másno poseen el factor de transferencia11,17.

K. pneumoniae presenta aumento de la resistencia a los antimicrobianos mediante la pro-ducción de betalactamasas de espectro expandido (ESBL)18-20.


Se trata de un estudio descriptivo, epidemiológico de campo y longitudinal, donde se pre-sentan los valores de resistencia para cada antibiótico probado, comparando los porcentajes deresistencia interanuales y sus coeficientes de auto-correlación.

A partir de 14.970 cepas de K. pneumoniae registradas en el sistema informático del Pro-yecto de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos en Venezuela, del Gru-po Venezolano de Resistencia Bacteriana (GVRB), desde 1989 hasta 1998, se determinaron losporcentajes de resistencia a los antimicrobianos más frecuentemente utilizados en la terapiapara las infecciones, donde se identifica K. pneumoniae como agente etiológico.

Para la determinación de la resistencia bacteriana a los diferentes antimicrobianos, se em-plearon los procedimientos recomendados por el Comité Nacional de Estándares para Labora-torios Clínicos de EE.UU. (National Committee for Clinical Laboratory Standards-NCCLS),utilizando la técnica del disco de difusión en agar21, con discos de antibiótico de reconocidacalidad.

Análisis y discusión de resultados

Resistencia frente a las penicilinas (Cuadro 1):La resistencia a ampicilina y carbenicilina se ha mantenido a lo largo de la década en cifras

superiores al 90% (entre el 90 y el 98%, con coeficientes de correlación cercanos a 1 yp <0,001). Estos resultados demuestran la ineficacia de estos antibióticos para el tratamientode infecciones por K. pneumoniae, y consideramos que deberían ser eliminados del antibiogra-ma para este patógeno. Conclusiones similares fueron descritas en publicaciones anterioresdel Grupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana (GVRB)22, cuando ya fueevidente que el 90% de los aislados de K. pneumoniae eran resistentes a la ampicilina y carbe-nicilina23.

Ampicilina-sulbactam y amoxicilina-ácido clavulánico se mantienen con cifras de resisten-cia cercanas al 30% (entre el 26 y el 41%, con coeficientes de auto-correlación no significati-vos), por lo que estos antibióticos no son recomendables para el tratamiento de infeccionesgraves por K. pneumoniae. En un estudio realizado en un hospital privado de Buenos Aires,Argentina24, reportan resistencia creciente durante el período estudiado (1989-1994), desde el25 hasta el 68%, y el GVRB, desde 1992, reporta cifras de resistencia similares para estepatógeno22, 23.

Piperacilina presenta cifras de resistencia, durante el período, entre el 35% y el 52%, conun coeficiente de auto-correlación significativo (p<0,05). En 1994, el GVRB22 reporta valoresde resistencia de K. pneumoniae frente a la piperacilina cercanos al 40%.

269


Cuadro No. 1. Evolución de la resistencia de Klebsiella pneumoniae frente a las penicilinas.

Porcentaje de resistencia

Año Número AMP AMS AMC CAR PIP TZP

1989 1010 94,0 31,0 NR 94,0 35,0 NR1990 890 97,0 32,0 NR 97,0 39,0 NR1991 1318 93,0 26,0 NR 97,0 37,0 NR1992 1753 92,0 31,0 NR 96,0 45,0 NR1993 1374 92,0 31,0 NR 94,0 47,0 NR1994 1381 95,0 32,0 NR 94,0 52,0 NR1995 1292 97,0 29,0 31,0 98,0 44,0 14,01996 1803 93,0 27,0 43,0 97,0 49,0 11,01997 1932 94,0 39,0 41,0 96,0 48,0 16,01998 2176 97,0 26,0 26,0 95,0 39,0 8,0

Coeficientesde autocorrelación 0,8758 0,5265 0,5969 0,8970 0,6785 0,6742

p < 0,001 NS NS < 0,001 < 0,05 < 0,05

NS: No significativa; NR: No reportado; Fuente: GVRBAMP: Ampicilina; AMS: Ampicilina/sulbactam; AMC: Amoxicilina/clavulánico; CAR: Carbenicilina; PIP: Piperacilina; TZP: Piperacilina/tazobactam.

Cuadro No. 2. Evolución de la resistencia de Klebsiella pneumoniae frente a las cefalosporinas.


1ra gen. 2da gen. 3ra gen. 4a. gen

Año N° CFL CFZ CFM CFX CFRX CFT CFP CFS CAZ CFTX FEP

1989 1010 32,0 25,0 25,0 14,0 NR 7,0 19,0 NR 4,0 6,0 NR1990 890 37,0 29,0 31,0 9,0 NR 8,0 28,0 NR 10,0 7,0 NR1991 1318 49,0 25,0 25,0 7,0 NR 13,0 19,0 NR 15,0 10,0 NR1992 1753 47,0 34,0 34,0 7,0 NR 14,0 23,0 NR 22,0 10,0 NR1993 1374 43,0 38,0 38,0 7,0 NR 17,0 24,0 NR 22,0 12,0 NR1994 1381 50,0 44,0 44,0 10,0 NR 21,0 26,0 NR 25,0 14,0 NR1995 1292 37,0 20,0 20,0 5,0 21,0 53,0 20,0 3,0 40,0 63,0 5,01996 1803 43,0 29,0 29,0 7,0 27,0 59,0 23,0 5,0 53,0 69,0 5,01997 1932 50,0 25,0 25,0 14,0 28,0 58,0 29,0 3,0 47,0 69,0 5,01998 2176 39,0 18,0 18,0 8,0 23,0 51,0 25,0 4,0 38,0 61,0 3,0

Coeficientesde auto-correlación 0,7851 0,7959 0,6978 0,6906 0,9657 0,3059 0,6525 0,9875 0,4106 0,6308 0,9625

p < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,0001 NS < 0,03 < 0,0001 NS <0,05 <0,0001

NS: No significativa; NR: No reportado; Fuente: GVRBCFL: Cefalotina; CFZ: Cefazolina; CFM: Cefamandol; CFX: Cefoxitina; CFRX: Cefuroxima; CFT: Ceftriaxona; CFP: Cefoperazona; CFS:Cefoperazona/sulbactam; CAZ: Ceftazidima; CFTX: Cefotaxima; FEP: Cefepime.

Entre las penicilinas, solamente piperacilina-tazobactam presenta porcentajes de resisten-cia por debajo del 20% (entre 8 y 16%), con un coeficiente de auto-correlación significativo(p<0,05).

270


Resistencia frente a cefalosporinas (Cuadro 2):En nuestro estudio, las cefalosporinas de primera generación mantienen altos niveles de

resistencia, con altos coeficientes de auto-correlación (p< 0,05). Bianchini y cols.24 reportanun aumento de la resistencia de K. pneumoniae a la cefalotina, de un 38% en 1986 hasta un68% en 1994.

Las cefalosporinas de segunda generación muestran porcentajes de resistencia crecientes,con coeficientes de auto-correlación significativos: p< 0,05 para cefamandol y p< 0,0001 paracefuroxima. Cefoxitina mantiene cifras por debajo del 20%, y su coeficiente de auto-correla-ción es significativo (p< 0,05). Dentro del grupo de cefalosporinas de segunda generación,cefoxitina podría considerarse para el tratamiento de infecciones no graves por este patógeno.

Dentro de las cefalosporinas de tercera generación, cefotaxima presenta un ascenso progre-sivo de los valores de resistencia, desde el 6% al inicio de la década hasta 69% a partir de1996, con coeficiente de auto-correlación significativo (p< 0,05). Ceftazidima y ceftriaxonapresentan valores de resistencia altos, con coeficiente de auto-correlación no significativo. Enel estudio de Bianchini y col.24, ceftazidima reporta valores de resistencia crecientes para K.pneumoniae, del 1% en 1986 hasta el 62% en 1994. Cefoperazona mantiene valores de resis-tencia cercanos al 30% y un coeficiente de auto-correlación significativo (p< 0,03). En elestudio argentino ya mencionado24, la evolución de la resistencia para este antibiótico duranteel período (1986-1994) reporta un aumento del 1% en 1986 al 62% en 1994. De este grupo decefalosporinas, cefoperazona-sulbactam es el único antibiótico con cifras bajas de resistenciay un coeficiente de auto-correlación cercano a 1 (p< 0,0001), por lo que sería la única cefalos-porina de tercera generación recomendable para el tratamiento de infecciones graves por K.pneumoniae.

En relación con la cefalosporina de cuarta generación cefepime, ésta presenta bajos porcen-tajes de resistencia (<5%) y un coeficiente de auto-correlación cercano a 1 (p< 0,0001), por loque puede considerarse como antibiótico de primera línea para el tratamiento de las infeccio-nes graves por este patógeno.

Resistencia frente a aminoglucósidos (Cuadro 3):Los valores de resistencia para todos los aminoglucósidos se mantienen alrededor del 30%,

p<0,01 para gentamicina, p<0,05 para amikacina y tobramicina, y no significativo para netil-micina. Para este grupo de antibióticos, Bianchini y cols.24 reportan valores superiores a losnuestros (gentamicina del 29 al 67% y amikacina del 27 al 49%). El uso de este grupo deantibióticos para el tratamiento de infecciones graves por K. pneumoniae no es recomendablesin el antibiograma correspondiente, pero podría utilizarse asociado a una cefalosporina deprimera línea para este patógeno.

Resistencia frente a quinolonas (Cuadro 4):Nuestro estudio en relación a este grupo de antibióticos abarca el período 1994-1998. Tres

(3) de las quinolonas evaluadas reportan valores de resistencia menores al 10%, con coeficien-tes de auto-correlación cercanos a 1 y p< 0,0001 para ciprofloxacina y ofloxacina y p< 0,001para norfloxacina. En el estudio de Bianchini y cols.24, norfloxacina reporta resistencia cre-ciente (6% al inicio del estudio hasta el 42% en 1994). Trovafloxacina presenta 100% desensibilidad, por lo que se incluye entre los antibióticos de primera línea para las infeccionesgraves por este patógeno en pacientes adultos.

271


Cuadro No. 3. Evolución de la resistencia de K. pneumoniae frente a los aminoglucósidos


Año Número GEN AMK DIB NET TOB

1989 995 28,0 19,0 21,0 13,0 26,01990 946 25,0 22,0 26,0 12,0 24,01991 1318 22,0 19,0 32,0 15,0 25,01992 1753 25,0 25,0 27,0 21,0 35,01993 1374 21,0 20,0 19,0 19,0 31,01994 1381 25,0 23,0 31,0 20,0 39,01995 1292 21,0 19,0 26,0 18,0 24,01996 1803 18,0 23,0 20,0 19,0 23,01997 1932 29,0 30,0 24,0 27,0 20,01998 2176 21,0 19,0 36,0 26,0 21,0

Coeficientesde autocorrelación 0,7459 0,7055 0,6952 0,5264 0,6910

p < 0,01 < 0,05 < 0,05 NS < 0,05

NS: No significativa; NR: No reportado; Fuente: GVRBGEN: Gentamicina; AMK: Amikacina; DIB: Dibekacina; NET: Netilmicina; TOB: Tobramicina.

Cuadro No. 4. Evolución de la resistencia de Klebsiella pneumoniae frente a las quinolonas


Año Número CIP NOR OFL LMF TRV

1994 1381 2,0 3,0 NR NR NR1995 1292 3,0 4,0 3,0 4,0 NR1996 1803 7,0 6,0 7,0 13,0 NR1997 1932 6,0 9,0 6,0 18,0 0,01998 2176 7,0 7,0 5,0 13,0 0,0

Coeficientesde auto-correlación 0,9968 0,8970 0,9997 0,8916 -

p < 0,0001 < 0,001 < 0,0001 < 0,005 -

NS: No significativa; NR: No reportado; Fuente: GVRBCIP: Ciprofloxacina; NOR: Norfloxacina; OFL: Ofloxacina; LMF: Lomefloxacina; TRV: Trovafloxacina.

Resistencia frente a carbapenemos (Cuadro 5):Nuestro estudio frente a los carbapenemos abarca desde 1995 hasta 1998. Imipenem y me-

ropenem reportan resistencia máxima del 2% p< 0,0001, por lo que son considerados antibió-ticos de primera línea para el tratamiento de las infecciones graves por K. pneumoniae. Otrasreferencias reportan23 desde 1989 hasta 1994 el 100% de sensibilidad para imipenem.

Resistencia frente a aztreonam (Cuadro 6):En nuestro estudio, el seguimiento para este antibiótico abarca desde 1995 hasta 1998, con

altas cifras de resistencia desde su inicio frente al patógeno en estudio. El coeficiente de auto-correlación, es significativo (p<0,05). Se sugiere no incluir este antibiótico en el antibiogramapara esta bacteria.

272


La mayoría de las cepas de K. pneumoniae, al igual que otros Gram-negativos, patógenosnosocomiales, son con frecuencia resistentes a múltiples antimicrobianos. La resistencia natu-ral a la carbenicilina y ampicilina mediada por producción de betalactamasas y la resistenciaadquirida a través de plásmidos ha llevado a la aparición de resistencia a otros antibióticos,que incluyen aminoglucósidos y cefalosporinas25. Es de hacer notar el rápido incremento de laresistencia a los antimicrobianos de amplio espectro, incluyendo en este grupo a ceftazidima,aztreonam, cefotaxima, ceftriaxona y otros, a causa de la adquisición de plásmidos codificadoresde bLEE26, las cuales fueron reportadas por primera vez en Europa en 198326; desde entonces,se han extendido por todo el mundo y se han insertado en una variedad de patógenos Gram-negativos, especialmente K. pneumoniae 25.

Las ßLEE son una causa frecuente de resistencia de las enterobacterias, especialmente Kleb-siella, a las cefalosporinas de tercera generación25. La mayoría son mutantes de los tipos clási-cos TEM y SHV, con una o más sustituciones de aminoácidos cercanos al sitio activo. Estoscambios permiten la hidrólisis de las oximino-aminotiazolil-cefalosporinas y monobactanos,los cuales son estables a las enzimas clásicas TEM y SHV16.

La epidemiología de las Klebsiellas productoras de ßLEE varía entre hospitales. Muchasinstituciones han experimentado grandes brotes por una cepa única27, y algunos aislados pro-ductores de ßLEE se han extendido entre hospitales28, 29.

Las Klebsiellas son protegidas de la desecación por su cápsula, y así sobreviven mejor queotras enterobacterias sobre la piel y fomites, lo que facilita la transmisión horizontal o infec-ción cruzada (Casewell). Otros autores, sin embargo, enfatizan la importancia de la transfe-rencia de plásmidos, más que la de aislados16.

La diversidad de las betalactamasas SHV y TEM sigue en aumento. Recientemente, en elnorte de Taiwan, se han caracterizado las SHV-25 y SHV-26 durante el estudio de 113 aisladosde K. pneumoniae de igual número de hemocultivos, procedentes de pacientes de 10 hospita-les del norte de Taiwan. Resistencia mediada por enzimas tipo TEM-1 correspondió a 32 aisla-dos; la resistencia mediada por enzimas del tipo SHV correspondió a SHV-1,-2,-5,-11 y 12,además de las dos nuevas caracterizadas30.

Cuadro No.5. Evolución de la resistencia deKlebsiella pneumoniae frente a carbapenemos


Año Número IPM MER

95 435 < 0,1 NR96 467 1,0 0,097 885 1,0 2,098 1090 < 1 < 1

Coeficientesde autocorrelación 0,9879 0,9965p < 0,0001 < 0,0001

NS: No significativa; NR: No reportado; Fuente: GVRB; IPM:Imipenem; MER: Meropenem

Cuadro No. 6. Evolución de la resistencia deKlebsiella pneumoniae frente a aztreonam


Año Número AZT

95 444 54,096 875 61,097 570 67,098 856 54,0

Coeficientes deauto-correlación 0,8588p < 0,05

NS: No significativa; NR: No reportado; Fuente: GVRB; AZT:Aztreonam

273


Recomendaciones

Hacer uso racional de los antimicrobianos, para evitar que los microorganismos produzcannuevos mecanismos de resistencia que destruyan la eficacia de los mismos.

La industria farmacéutica deberá elaborar nuevos antimicrobianos que evadan los mecanis-mos de resistencia bacteriana conocidos.

Se recomienda a los institutos de salud incorporarse al Proyecto del GVRB, para que conoz-can el patrón de resistencia de las bacterias a los antimicrobianos en su centro y en el resto delpaís.

Recomendaciones para limitar la aparición de la resistencia bacteriana a los antimicro-bianos:

La emergencia de resistencia a fármacos en las infecciones puede llevarse al mínimo de lamanera siguiente:1. Manteniendo concentraciones tisulares del antimicrobiano suficientemente altas, para inhi-

bir tanto la población bacteriana original como los mutantes de primer paso.2. Administrando de modo simultáneo dos antimicrobianos que no tengan resistencia cruzada,

cada uno de los cuales demora la aparición de mutantes resistentes al otro medicamento.Ejemplo son: rifampicina e isoniacida, en el tratamiento de la tuberculosis.

3. Evitando la exposición de los microorganismos a un fármaco en particular valioso medianteel control y limitación de su uso, en especial en hospitales y en la fabricación de alimentospara animales.En el 50% de las oportunidades el antibiótico indicado no es el apropiado, debido a:

a) no está indicado;b) es el antibiótico incorrecto;c) la dosis es inadecuada;d) la duración del tratamiento no es la apropiada;e) y que... ¡para cubrir al paciente!

Así, el empleo incorrecto de quimioterápicos promueve el aumento y la diseminación de laresistencia bacteriana a los antimicrobianos, y puede contribuir con la aparición desobreinfecciones.Son errores comunes en la práctica:1. Uso sin un mínimo procedimiento tendiente al diagnóstico, como la coloración de Gram y el

cultivo.2. Uso de más de 2 antibióticos.3. Uso de más de 5 antibióticos durante la misma hospitalización;4. Uso continuo durante más de 21 días;5. Uso parenteral cuando existe posibilidad de indicación oral;6. profilaxis quirúrgica mayor de 48 horas (la primera dosis debe administrarse con la induc-

ción de la anestesia)7. Profilaxis inadecuada;8. Uso de aminoglicósidos sin estimar la función renal del paciente.

Debido a la gran cantidad de antibióticos que se elaboran y distribuyen de maneraindiscriminada, un número creciente de bacterias resultan resistentes a estos fármacos. Laresistencia a los antimicrobianos constituye un problema de Salud Pública extremadamentegrave. Muchas de las dificultades son consecuencia del empleo incorrecto de estos medicamen-

274


tos. Se calcula que más del 50% de las prescripciones de antibióticos en los hospitales serealizan sin pruebas claras de infección o indicación médica comprobada. Muchos médicoshan administrado antibacterianos a pacientes con catarros, gripe, neumonía viral y otras infec-ciones virales. Un estudio reciente demostró que más del 50% de los pacientes diagnosticadosde resfriados e infecciones de vías respiratorias superiores y el 66% con catarros de vías respi-ratorias inferiores reciben antibióticos, aunque es ampliamente conocido que más del 90% deestos casos es de etiología viral. A menudo se prescriben antibióticos sin cultivar e identificar elpatógeno, o sin determinar la sensibilidad de la bacteria al fármaco. Frecuentemente se admi-nistran antibióticos tóxicos de amplio espectro, en lugar de otros de espectro reducido, paraobviar la realización de cultivos y pruebas de sensibilidad, con el consiguiente riesgo de efectossecundarios peligrosos, sobreinfecciones y selección de mutantes resistentes a fármacos. Lasituación empeora en los pacientes que no completan su tratamiento. Cuando se interrumpedemasiado pronto un tratamiento antibiótico, pueden sobrevenir los mutantes resistentes aantibióticos. Además, en nuestro país los antibióticos se expenden libremente al público, y estehecho contribuye a aumentar la prevalencia de cepas resistentes.

Otro factor que sin duda contribuye al aumento de la resistencia a fármacos es el empleo deantibióticos en los alimentos para animales. La adición de niveles bajos de antibióticos alalimento del ganado aumenta la eficiencia y la tasa de ganancia de peso en el ganado bovino,porcino y en los pollos, en parte por el control de las infecciones en poblaciones animaleshacinadas. Sin embargo, esto aumenta también la cantidad de bacterias resistentes a los anti-bióticos en el tubo digestivo de los animales. La eliminación de los suplementos de antibióticosen los alimentos de animales podría contribuir con la disminución de la resistencia bacterianaa los antibióticos.

Para concluir, recomendamos seguir los lineamientos de la reciente Declaración deGuadalajara (ver Anexo), Jalisco, México, 1º Mayo 2001 auspiciada por APUA, OPS, API yAMIMC 31.El Señor creó las medicinas de la tierra, y el juicioso no las despreciará. Eclesiastés, 38.4

AnexoDeclaración de Guadalajara para Combatir la Resistencia a los Antimicrobianos en Amé-rica Latina:

Se reconoce que:1. Los antibióticos son medicamentos de primera línea para el tratamiento de numerosas enfer-

medades infecciosas causadas por bacterias; sin embargo, si se permite su uso inadecuadoserán cada vez menos potentes. Los antibióticos deben ser manejados como recursos norenovables.

2. La resistencia bacteriana a los antibióticos es un problema creciente en América Latina, asícomo en otras regiones del mundo, perjudicando tanto el tratamiento de infecciones comu-nes de origen comunitario como de aquellas intra-hospitalarias. Los hallazgos de resistenciaa los antibióticos mediante pruebas de laboratorio se correlacionan claramente con fracasosterapéuticos en el paciente.

3. En este contexto, los antibióticos deben considerarse como un bien común y ser manejadosen beneficio del individuo y de toda la sociedad, sin discriminación alguna.

4. Asimismo, su indicación inadecuada por parte del médico, el uso excesivo y sin fundamen-tos claros, así como la posibilidad de auto-prescripción por el público, son factores que pro-

275


mueven el desarrollo y la diseminación de la resistencia microbiana.5. Por otra parte, el uso de antibióticos en la industria agropecuaria contribuye de manera

importante a la selección ambiental de microorganismos resistentes.

Se deben promover las siguientes acciones:1. La vigilancia y monitoreo de la resistencia bacteriana a los antibióticos, de manera sistemá-

tica, tanto en los hospitales como en la comunidad.2. El uso racional de antibióticos como un factor clave, que reduzca la resistencia a los mismos.3. La notificación clara, a la población en general, sobre los riesgos de la automedicación, los

efectos secundarios y el desarrollo perjudicial de una resistencia microbiana consecutiva.4. La promoción de un sistema de educación médica continua, según las peculiaridades de

cada país y en forma permanente.5. La emisión de regulaciones estrictas para la prescripción y dispensación de antibióticos.6 El

establecimiento de Comités de Vigilancia Farmacológica referida a Antibióticos en aquellasinstituciones públicas y privadas donde se prescriben los mismos, bajo regulaciones guber-namentales concordantes con el uso racional de estos medicamentos.

7. El instructivo de los Ministerios de Salud de cada país, a todos los hospitales públicos yprivados, para la implementación de Guías de Tratamiento Estandarizado de las infeccionesmás comunes; para ello se solicitará la participación de las agrupaciones médicas pertinen-tes, como las Asociaciones de: Infectología, Microbiología, etc.

8. La venta de antibióticos exclusivamente con receta médica, que especifique dosis y duraciónadecuadas, según la infección tratada.

9. El compromiso de la industria farmacéutica para desarrollar nuevos antibióticos, la promo-ción de su uso adecuado y la suspensión de la producción de combinaciones de los mismos,con mayores riesgos de interacciones perjudiciales.

10. La prohibición del uso de antibióticos para promover el crecimiento de animales.11. El cumplimiento de estándares para el control de calidad de los antibióticos genéricos

producidos, a cargo de un organismo independiente, que garantice la ejecución de las nor-mas en términos de eficacia, absorción, biodisponibilidad, bioseguridad, etc.

12. La provisión de la infraestructura y equipamiento necesarios, así como la capacitación derecursos humanos en los laboratorios de Microbiología clínica, para la identificación precisade organismos causantes de infecciones y el desarrollo de pruebas moderadas de susceptibi-lidad y/o resistencia.

13. La creación de Comités de Control de Infecciones en cada hospital público o privado.

Sugerimos:1. Que las autoridades de salud de cada país latinoamericano respalden los diferentes puntos de

esta Declaración, en beneficio de la población en general y del uso racional de antibióticos enparticular.

2. Que las agencias reguladoras requieran información documentada sobre el desarrollo y evo-lución de la resistencia microbiana en cada país, como parte del programa de registro yaprobación de nuevos antibióticos.

3. Que se revise la duración y dosis de antibióticos para cada infección, basados en perfiles desusceptibilidad y resistencia locales.

4. Que se conduzcan estudios de vigilancia, para determinar los antibióticos más eficaces con-tra determinado patógeno bacteriano, ante el informe de cepas multirresistentes.

276


5. Que se haga efectiva la prohibición del uso de antibióticos como medio coadyuvante demayor crecimiento de animales.

6. Que se desarrollen antibióticos potencialmente biodegradables.7. Que se desarrollen antimicrobianos específicos contra el sitio celular de ataque del patógeno

y órgano del sistema.8. Que se favorezca el uso cíclico o rotativo de los antibióticos, principalmente en áreas críticas

de los hospitales, como las Unidades de Cuidado Intensivo.

AbstractKlebsiella pneumoniae’s antibiotic resistance was analyzed to follow-up changes during

1989 to 1998, according to the database of the Vigilance Program of Bacterial Resistance toAntibiotics in Venezuela (GVRB). Resistance has been measured by the disc diffusion test,adopting the NCCLS breakpoints in 14.970 isolates recuperated from hospital and communityinfections from fifteen bacteriology laboratories reporting to GVRB. Results: for classic ß-lactam: resistance to ampicillin rises from 94% in 1989 to 97% in 1998, ampicillin-sulbactamand amoxicillin-clavulanic acid levels are between 30 and 40%; carbenicillin reports up to98%; piperacillin between 40 and 50%; piperacillin tazobactam around 15%. Results for cepha-losporins are: cefotaxime has risen rapidly from 6% in 1989 to 69% since 1996. Ceftriaxonereports resistance of 59%, ceftazidime up to 53% and cefoperazone values near 30%; cefop-erazone-sulbactam with resistance <5%. Aminoglycosides, show little changes in resistancevalues being between 20 and 40% for the period analyzed. Quinolones keep low values (lessthan 10% ), excepting lomefloxacine which reports up to 18% Carbapenems resistance isbelow 1%.Key words: Klebsiella pneumoniae; bacterial resistance survey; antimicrobial agents.

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277


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31. Declaración de Guadalajara para Combatir la Resistencia a los Antimicrobianos en América Latina. Xº CongresoPanamericano de Infectología. Jalisco, México, 2001.

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279


Valor predictivo de los patrones de resistenciade Escherichia coli y Klebsiella pneumoniaea ceftazidima, aztreonam y cefoxitin en la deteccionde cepas productoras de ß-lactamasas deespectro expandido

Calvo A, Rodríguez C, Cárdenas M, Márquez N,Andrade O y Bertuglia F

Resumen

Cincuenta y ocho cepas (16 Escherichia coli y 42 Klebsiella pneumoniae) aisladas de mues-tras clínicas entre Septiembre 1999 y Julio 2000 en la sección de Bacteriología del Laborato-rio Metropolitano, con patrón sugestivo de ser productoras de ß-lactamasa de espectro ex-pandido (ßLEE) (sensibles a cefoxitin y resistentes a ceftazidime y aztreonam) fueron evalua-das de forma prospectiva por los métodos del doble disco (DD), Etest (AB Biodisk) y ATBBLSE (bioMérieux) para la de detección de ßLEE, tomando como técnica de referencia la deDD, obteniéndose en general un 100% de correlación con la prueba de Etest y un 86,2% conla de ATB BLSE, estadísticamente no significativa (P>0,05). Se recomienda el uso de ambastécnicas para la confirmación de cepas productoras de ßLEE en conjunto con el despistajeinicial realizado a través del análisis de los patrones de resistencia obtenido por lasmetodologías usadas rutinariamente en los laboratorios para la realización del antibiogra-ma.

Introducción

A partir de la introducción de las cefalosporinas de amplio espectro para el tratamiento deinfecciones clínicas a finales de 1970, una rápida emergencia de resistencia a estos agentes fueobservada en aislamientos de Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos Gram-negativos que característicamente producían ß-lactamasas inducibles cromosómicamente. Sinembargo a mediados de 1980 la resistencia a cefalosporinas de amplio espectro y al aztreonamcomienza a aparecer entre cepas de Escherichia coli y Klebsiella. Esta resistencia se encontróera debida ala aparición de formas mutantes de ßlactamasas clásicas (TEM-l, TEM-2 y SHV-l), las cuales eran capaces de hidrolizar a los antibióticos anteriormente mencionados.1 Lamutación consistía en la sustitución de un aminoácido en áreas de la enzima cercanas al centroactivo, lo cual permite ala misma acoplarse alas cadenas de las nuevas cefalosporinas y alaztreonam. Debido a que estas ß-lactamasas mutantes hidrolizaban nuevos substratos en adi-ción a su rango original de drogas recibieron el nombre de ß-lactamasas de espectro expandido(ßLEE). El primer reporte es realizado en Alemania en 1983,2 momento a partir del cualcomienzan a incrementarse los mismos en Europa y posteriormente en el resto del mundo.3,4,5

Tomado de Boletín de la Sociedad Venezolana de Infectología, 2000: 10 (2); 43-46

29

280


La detección de cepas productoras de ßLEE en el laboratorio representa un problema debidoa que en la mayoría de los casos las mismas pueden mostrarse in vitro como sensibles a lascefalosporinas de amplio espectro cuando son probadas por las metodologías tradicionalescomo la prueba de difusión en disco, trayendo el consecuente error en el reporte de los patronesde resistencia y por ende la falla en la terapéutica.6,7,8 En vista de esta problemática nuevastécnicas han sido propuestas para la detección de cepas productoras de ßLEE, e incluso elNCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) ha estandarizado los pará-metros que deben hacer sospechar de la presencia de estas al analizar los halos de inhibiciónobtenidos mediante la prueba de difusión en disco.9

El objetivo del presente estudio fue analizar dos de las metodologías disponibles para laconfirmación de cepas productoras de ßLEE: Etest (AB Biodisk) y ATB BLSE (bioMérieux),las cuales han sido reportadas en la literatura internacional como efectivas y seguras en talsentido, y verificar la utilidad de los patrones de resistencia a ceftazidime, aztreonam y cefoxitinen la detección de este mecanismo de resistencia.


Fueron seleccionadas para este estudio 58 cepas, 16 Escherichia coli y 42 Klebsiella pneu-moniae, aisladas en la sección de bacteriología del Laboratorio Metropolitano, en el períodocomprendido entre Septiembre de 1999 y Julio del 2000, las cuales presentaron el patrón ca-racterístico in vitro de cepas productoras de ßLEE: resistentes a ceftazidime y/o aztreonam, ysensibles a cefoxitin. Para la selección inicial fue utilizado el sistema automatizado Vitek(bioMérieux) a través de la tarjeta GNS-113.

Las cepas fueron analizadas por tres metodologías: doble disco (DD) utilizando discos deceftazidime, aztreonam y amoxicilina/ácido clavulánico, Etest (AB Biodisk) y ATB BLSE(bioMérieux). Para la realización de las mismas se llevó a cabo una suspensión de la cepa enagua destilada estéril con una turbidez equivalente al patrón 0,5 McFarland, estandarizada pornefelómetro, siendo utilizada la misma suspensión para las tres técnicas. Para la realización delas pruebas e interpretación de los resultados fueron seguidos los criterios emanados por elNCCLS en el caso del DD y de los fabricantes en los casos de Etest y ATB BLSE, utilizandocomo control de calidad la cepa de Escherichia coli 25922 y 35218.

Todos aquellos resultados en los cuales se presentaron discrepancias fueron repetidos paracomprobación de los mismos. El análisis estadístico de los resultados fue llevada acabo a travésdel coeficiente de correlación de Pearsons teniendo como referencia a la técnica del dobledisco.

Resultados

Del total de 58 cepas evaluadas el 100% de las mismas fueron confirmadas como producto-ras de ßLEE por la técnica del DD (Tabla N°1) al observarse una expansión del halo de inhibi-ción alrededor de los discos de ceftazidime y/o aztreonam cuando fueron colocados frente al deamoxicilina/ácido clavulánico (Fig. N°1).

Con respecto a las dos técnicas evaluadas, Etest mostró una correlación absoluta (100%) conla técnica de referencia DD, mientras que con A TB BLSE (Fig. N°2) la discordancia fuemayor obteniendo un porcentaje de correlación en general del 86,2%. Al analizar por separadolos resultados de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae por la técnica del A TB BLSE

281


observamos que existe una mejor correlación de esta prueba con respecto a la de referenciapara Escherichia coli (87,2%) que para Klebsiella pneumoniae (75,1%), sin embargo no sepueden establecer conclusiones en tal sentido debido al número de cepas evaluadas.

Discusión

Una de las principales funciones del laboratorio de Bacteriología es suministrar al médico elpatrón de resistencia a los antibióticos del microorganismo causante del proceso infeccioso quepresenta su paciente. Este reporte debe ser confiable y lo más preciso posible de modo que segarantice el éxito terapéutico, sin embargo existen situaciones en las cuales las técnicas delaboratorio disponibles no permiten la detección de ciertos mecanismos de resistencia, con locual estos quedan enmascarados, trayendo como resultado el reporte de falsas susceptibilida-des que pueden llevar a la larga al fracaso del régimen de antibioticoterapia escogido por elclínico, el cual cuenta con el respaldo del laboratorio. Uno de esos casos lo constituye la detec-

Tabla N° 1

DD Etest ATB BLSE

BLEE Gen E.coli K. pn Gen E.coli K. pn Gen E.coli K. pn

Positiva 100% 100% 100% 100% 100% 100% 86,2% 87,5% 75,1 %Negativa 0% 0% 0% 0% 0% 0% 13,8% 12,5% 24,9%

Coeficientecorrelación - - - 100 100 100 86,2 87,5 75,1

Figura 1. Técnica del doble disco (DD). Cepade Klebsiella pneumoniae productora de ß-lactamasa de espectro expandido (BLEE)

Figura 2. Galería ATB BLSE. Cepa producto-ra de ß-lactamasa de espectro expandido.

282


ción de cepas de bacilos Gram negativos productores de ß-lactamasa de espectro expandido,donde las metodologías tradicionales, como la prueba de la difusión en disco, pueden en unmomento determinado, si no se cuenta con el personal entrenado y con el suficiente conoci-miento, ser pasado por alto con el consecuente reporte de falsas susceptibilidades de los micro-organismos alas cefalosporinas de amplio espectro. El NCCLS estandarizó y publicó en suedición del 2000 los criterios que deben ser tomados en cuenta para sospechar la presencia deuna cepa de Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae productoras de ßLEE a través del aná-lisis de los halos de inhibición observados en la técnica de difusión en disco frente a las dife-rentes cefalosporinas,9 sin embargo aquellas cepas que encajen en los criterios señalados debenser confirmadas por técnicas mucho más específicas que determinen y comparen las modifica-ciones en los valores de la concentración mínima inhibitoria de antibióticos marcadores, comoel ceftazidime o el aztreonam, solos y en combinación con un inhibidor de la ß-lactamasa,siendo el recomendado el ácido clavulánico.

Existen a la disposición de los laboratorios diferentes metodologías que facilitan este proce-so, de modo de ser realizado de forma confiable, estandarizado y con una excelente correlacióncon las técnicas de referencia. Entre estas metodologías la de Etest (AB Biodisk) es una de lasmayormente utilizadas a nivel mundial por la excelente correlación que ha sido reportada en laliteratura intemacional.8 En nuestro estudio obtuvimos una correlación del 100% con respectoala técnica del doble disco, utilizada como referencia, lo cual se corresponde con los reportesanteriormente mencionados. En cuanto ala técnica del ATB BLSE (bioMérieux) estudios ante-riores señalan una correspondencia entre 80-92% con las técnicas de referencia, siendo repor-tado como confiable para la detección de cepas productoras de ßLEE. Porcentajes similaresobtuvimos en nuestro estudio (86,2%), no obstante es importante señalar que fue encontradauna mayor correlación entre las cepas de Escherichia coli (87,5%) que con las de Klebsiellapneumoniae (75,1%), no pudiendo sin embargo llegar a conclusiones definitivas en tal sentidodebido al número de cepas estudiadas.

Es importante señalar que las pruebas disponibles actualmente se encuentran estandarizadasúnicamente para la investigación de ßLEE en Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae,9 yque en caso de sospecharse la presencia de este mecanismo de resistencia en otros bacilos gramnegativos pruebas mucho más específicas deben ser realizadas, tales como su determinaciónpor pruebas de dilución en caldo y su posterior confirmación a través de biología molecular.

En nuestro estudio encontramos que la detección de cepas con patrones de resistencia suge-rentes de producción de ßLEE (resistente a ceftazidime y/o aztreonam, manteniendo sensibili-dad in vitro frente a cefalosporinas de segunda generación como el cefoxitin) es útil para hacersospechar con seguridad de la presencia de este mecanismo de resistencia y debe obligar albacteriólogo a realizar pruebas mucho más específicas que confirmen el mismo o al menosavisar al médico tratante de la posibilidad de su existencia, de modo que este pueda realizar losajustes necesarios en la terapéutica en caso de ser necesario, mientras se espera la confirma-ción por parte de un laboratorio de referencia.

Tomando en consideración los resultados de nuestro estudio recomendamos el análisis de lospatrones de resistencia sugestivos de presencia de ßLEE por parte del bacteriólogo y la poste-rior ejecución de técnicas de confirmación, tales como Etest ó ATB BLSE, las cuales en nuestrainvestigación mostraron una excelente correlación con las técnicas de referencia, para el repor-te definitivo de cepas de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de ßLEE.

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284


285


Resistencia de Pseudomonas aeruginosaa los antimicrobianos en Venezuela

Teixeira G, Inciarte L, Sanz L, Contreras R, Andrade E, Brito A, Carmona O yGrupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana

Resumen

Se revisaron los datos sobre resistencia de 4.576 cepas de Pseudamonas aeruginosa a va-rios antimicrobianos por el método de difusión en agar, siguiendo las normas de eficiencia dela NCCLS, obtenidos del Proyecto de vigilancia de la Resistencia a los Antibacterianos enVenezuela en 1988,1990 y 1992, en el que participan más de 15 hospitales. En 1990 y 1992,laresistencia de P. aeruginosa a cefoperazona y ceftazidima se mantuvo constante, 14 y 15%,respectivamente, mientras que se observó una disminución del 23 al 5% de resistencia asullbactam-cefoperazona en este período. En 1992 se observó que la resistencia a norfloxaci-na es del 6%, ya ciprofloxacina del 2%, no notándose diferencia estadísticamente significati-va en 1988. La resistencia a carbenicilina entre 1990 y 1992 disminuyó del 49 al 38%, y conrespecto a piperacilina hubo un aumento discreto entre 1990 y 1992 del 11 al 12%. Frente alos aminoglicósidos, hubo un descenso no significativo de la resistencia en los años analiza-dos. El aumento de resistencia de P. aeruginaso a las cefalosporinas de tercera generación esconsecuencia aparente de la adquisición de cefalosporinasas de espectro expandido, lo quedebe alertar a microbiólogos y clínicos para evitar su uso indiscriminado.

Introducción

Pseudomonas aeruginosa es una bacteria ampliamente distribuida en el suelo y en el agua, ycomúnmente presente en la mayoría de los ambientes hospitalarios. En el hombre fue aisladapor Gessard en 1982, como agente causal de la piocianosis. Este microorganismo, a pesar deque se la había aislado de lesiones humanas, fue con si derado por largo tiempo de poca signi-ficancia clínica.

En el medio hospitalario, la infección por P. aeruginosa toma a veces carácter de epidemia,siendo el azote de las áreas quirúrgicas.10,26,31

P. aeruginosa se ha asociado con la más alta letalidad entre los bacilos Gram-negativos queproducen bacteriemia en pacientes hospitalizados. Esta virulencia de P. aeruginosa puede atri-buirse a varios productos celulares y extracelulares que están implicados en su patogenici-dad.15,22,35,36

P. aeruginosa es un patógeno oportunista, que se introduce en zonas desprovistas de defen-sas normales o huéspedes comprometidos. Es por ello que se hace necesario un diagnóstico alabrevedad de la infección por P. aeruginosa, el aislamiento e identificación de la cepa, y deter-minar la terapia específica, ya que es impredecible la resistencia a los agentes antimicrobianos,para así obtener un pronóstico favorable.8,18,36

Tomado de la Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología 1994; 14 (2):12-18

30

286


La resistencia bacteriana a los antimicrobianos es el resultado del uso indiscriminado deestas sustancias, que ejerce una presión selectiva promoviendo la supervivencia de los gérme-nes mejor dotados para evitar su efecto letal.

Los mecanismos de resistencia a los antimicrobianos son diversos y complejos, y han sidodescritos ampliamente por múltiples investigadores.

Los antibióticos betalactámicos son los más utilizados en la práctica médica por la seguridadque ofrecen, escasa toxicidad, elevada eficacia terapéutica y amplio espectro de actividad antibac-teriana, entre otras razones. Desde la introducción de las penicilinas, hemos presenciado elauge de cepas resistentes a este grupo de antibióticos.

Los bacilos Gram-negativos ofrecen una amplia gama de mecanismos de resistencia, cuyoorigen puede ser cromosomal o extracromosomal (plásmidos y/o transposones).4,5

Las cepas bacterianas resistentes han adquirido plásmidos (factores R) que codifican enzi-mas que modifican e inactivan al agente antimicrobiano.17,28,29

Los transposones con frecuencia producen reordenamiento de segmentos de DNA, incluyen-do inversiones, duplicaciones, inserciones, deleciones o transposiciones de largas secuenciasde DNA de una a otra área en el cromosoma, o entre el cromosoma y los plásmidos.5,17,25

El mecanismo más importante de resistencia bacteriana a los betalactámicos es la hidrólisisenzimática de la unión amida del anillo betalactámico por las betalactamasas, con pérdida dela actividad antibiótica de la molécula. Si bien es cierto que los bacilos Gram negativos produ-cen menos cantidad de betalactamasas, su localización en el espacio periplásmico les otorgamayor efectividad para destruir las penicilinas y cefalosporinas a medida que estas moléculasintentan llegar a su blanco en la membrana citoplásmica. Se han descubierto más de 30 beta-lactamasas codificadas por plásmidos, lo cual llevó a algunos autores a clasificarlas según suspropiedades. Una clasificación de las betalactamasas de bacilos Gram negativos se basa en suespectro de actividad y distingue penicilinasas y cefalosporinasas.

También se han clasificado según la afinidad por ciertos substratos o la de ser inhibidas porproductos. Como el sulbactam.24,30,32,38,39

En 1983 aparecen en Europa bacterias resistentes a los betalactámicos de espectro expandi-do, debido a la presencia de betalactamasas igualmente de espectro expandido. Posteriormen-te, en todos los países se ha informado sobre tales perfiles de resistencia, incluyendo a Vene-zuela y otros países de América Latina.

Gracias a la aparición de sustancias inhibidoras de betalactamasas, Como es el ácidoclavulánico y el sulbactam, que al combinarse con ampicilina o con cefoperazona, permitiórecuperar el espectro original de los betalactámicos. Ambos productos forman un complejoestable irreversible que posteriormente se destruye.6,11, 27

Existen dos mecanismos menos frecuentes, pero importantes, que permiten a las bacteriasresistir la acción de los betalactámicos. Uno de ellos se debe a la membrana externa de la paredcelular, que actúa como barrera frente a la penetración de los antibióticos a la célula, y esto, asu vez, depende de las modificaciones sufridas por los canales de porinas, lo cual determinauna mayor resistencia a los betalactámicos. Este cambio de la permeabilidad bacteriana estádeterminado por la mutación del gen 1-Omp.16, 17,21,23,25

Los cambios de las proteínas de los canales de porinas pueden explicar que algunas cepasdesarrollen resistencia a otros antimicrobianos estructuralmente diferentes. Así, por ejemplo,se observa en capas de P. aeruginosa con mutación del gen 1-Omp que se hacen simultáneamenteresistentes a carbenicilinas, ticarcilina, cefotaxima, cloranfenicol, ciprofloxacina, norfloxaci-na y tetraciclina, por lo que los cambios de los canales de porinas impiden o dificultan el

287


ingreso de estos antibióticos al interior del espacio periplásmico y, por ende, al interior de labacteria.

Otro mecanismo de resistencia de los betalactámicos está relacionado con los cambios es-tructurales de las proteínas fijadoras de penicilina en la membrana citoplasmática, las cualesno se unen al antibiótico, conservando su capacidad de sintetizar mureína. El espectro deactividad de los betalactámicos depende precisamente de la afinidad de cada uno de ellos porestas proteínas enzimáticas. La alteración estructural de estas proteínas fijadoras de penicilinaproducen frecuentemente la resistencia a estos antibióticos.4,16,17

La resistencia bacteriana a los aminoglicósidos puede deberse a dos mecanismos: uno, los noenzimáticos que disminuye la captación de éstos mediante la alteración del metabolismo ener-gético y transporte activo o cambios en la composición lipo-polisacárida en la membrana exter-na de la pared celular. El otro, produce modificación enzimática del aminoglicósido.

La resistencia ribosomal es poco frecuente, ya que los aminoglicósidos requieren varias mu-taciones antes de originar un efecto marcado, lo cual sugiere que debe ser alterado más de unsitio, produciendo esto una menor acumulación intracelular del antibiótico.3

El mecanismo más común de resistencia a los aminoglicósidos es su conjugación con uno ovarios radicales de acetilo, adenilo o fosforilo, lo cual inactiva el aminoglicósido y está catalizadoen cada caso por una enzima producida en la célula bacteriana a partir de la informacióncontenida en un plásmido. Este tipo de resistencia es preocupante, ya que los plásmidos res-ponsables pueden infectar otras bacterias Gram-negativas, incluso de diferentes especies, yademás porque puede ser introducida simultáneamente en las células bacterianas la informa-ción para mecanismos de resistencia múltiple frente a otra clase de antibacterianos.1,28,37

Resulta inútil reservar un aminoglicósido para uso futuro con la esperanza de retardar laaparición de resistencia, ya que el uso continuado de otros aminoglicósidos que son inacti-vados por la misma enzima puede inducir una presión gen ética suficiente para el surgimientode la enzima capaz de inactivar el agente mantenido en reserva.

La acción tóxica dependiente de la dosis es un problema importante que limita su dosifica-ción y que los somete a la competencia con otras clases de antibióticos, presumiblemente másseguros.

En relación alas quinolonas, las cepas de bacterias resistentes pueden presentar resistenciacruzada con otras quinolonas. El mecanismo de resistencia implica mutaciones en los genesque codifican la DNA-girasa, de modo que se reduce la afinidad de la quinolona por la subuni-dad A; este mecanismo está todavía en discusión. Por otra parte, pueden aparecer mutacionesque alteran las proteínas de la membrana externa y, por lo tanto, surge impermeabilidad de lamisma.2,9

El presente trabajo expone y analiza los resultados de la resistencia de P. Aeruginosa durantelos años 1988,1990 y 1992, estudiándolos de una manera global.


Esta investigación comprende el estudio de 4.576 cepas de P. aeruginosa aisladas de mues-tras clínicas de pacientes (líquido cefalorraquídeo, hemocultivos, lavado bronquial, líquidopleural, secreción ótica, secreción conjuntival, secreción nasal, esputo, orina, heces, hueso,piel, heridas y otros), provenientes de 15 instituciones hospitalarias públicas y privadas, en losaños 1988, 1990 y 1992. Se determinó la sensibilidad a más de 12 agentes antimicrobianos,utilizando la técnica difusión en agar con discos.11

288


Se tomó como criterio para determinar sensibilidad o resistencia a los diferentes antibióti-cos, las recomendaciones del Comité Nacional de Estándares para los Laboratorios Clínicos(NCCLS).19

Los datos fueron registrados en un formato preestablecido, que aporta información precisasobre fecha, nombre de la institución, identificación del paciente, sexo, edad, naturaleza de lamuestra, procedencia del hospital, nombre de la bacteria y diámetro en milímetros de los halosde inhibición frente a cada antimicrobiano. Luego fueron remitidos a la Cátedra de Microbiologíade la Escuela de Medicina José María Vargas, en donde son almacenados y procesados en unsistema computarizado.

Análisis estadísticoSe usaron dos pruebas. una fue la de chi cuadrado simple, para comparar las proporciones de

cepas resistentes entre antibióticos de la misma clase. También se usó para determinar si lasproporciones de resistencia a un mismo antibiótico varían significativamente en el curso de 3años (1988, 1990 y 1992). Por otra parte, se usó la prueba de McNemar, escogiéndose un valoralfa igual a 0,05 para el nivel de significación estadísti ca.


Desde el momento de la introducción de los agentes antimicrobianos como medio para con-trolar las enfermedades infecciosas del hombre, se conoció que las bacterias podrían desa-rrollar mecanismos de resistencia a dichos agentes.

En las últimas dos décadas, las cepas de P. aeruginosa sensibles a terapia convencional sehan incorporado al problema de la resistencia.

Numerosas han sido las investigaciones realizadas en todas partes del mundo, con el fin deconocer la sensibilidad de P. aeruginosa a los diferentes agentes antimicrobianos.

P. aeruginosa es uno de los agentes más frecuentes en la mayoría de los ambientes hospita-larios, aislados con frecuencia en endocarditis infecciosa, infecciones del tracto respiratorio,bacteriemia, infecciones oculares, urinarias, de tejidos blandos y heridas quirúrgicas.10,26,31

En los últimos veinte años se ha presentado un alarmante número de infecciones graves enlos hospitales. Las infecciones nosocomiales representan un importante problema de salud quese agrava por la resistencia bacteriana a las drogas antimicrobianas, especialmente los causa-dos por bacilos Gram-negativos como P. aeruginosa entre otros, reflejando resistencia crecien-te a las drogas tradicionalmente activas.

Penicilinas anti-pseudomonas: La situación de los hospitales en Venezuela analizados eneste trabajo revela una alta frecuencia de resistencia a la carbenicilina, presentando un aumen-to en los dos primeros años de estudio ( 1988 y 1990), de 33 a49%, para luego disminuir del 49a138% en los años siguientes (1990 y 1992). En relación a la resistencia a piperacilina, elaumento de resistencia no fue estadísticamente significativo, manteniéndose entre el 10-12%en los años analizados (gráfico No. 1). Esto puede estar asociado al aumento de cepas concapacidad de producción de betalactamasas, que son enzimas inducibles con afinidad parapenicilinas, cefalosporinas o para ambas.17,27,38

Cefalosporinas de tercera generación: En Venezuela, entre los años de 1990 y 1992, la resis-tencia de P. aeruginosa a cefoperazona y ceftazidima se mantuvo constante entre 15 y 14%,respectivamente, con la notable excepción del sulbactam-cefoperazona, que registró una dis-minución estadísticamente significativa en este período (p < 0,0005) quedando con porcentajes

289


Gráfico 1. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a las penicilinas en Venezuela. 1988, 1990, 1992.

1988 1990 1992

100 _90 _80 _70 _60 _50 _40 _30 _20 _10 _

0 _

% re

sist

enci

a

Años


Carbenicilina

Piperacilina

33

10

49

11

38

12

de resistencia tres veces menores que la cefoperazona (5 vs. 15%; p < 0,0005). El aumento dela resistencia del sulbactam-cefoperazona en el año 1990 no es estadísticamente significativo,al compararlo con la cefoperazona (gráfico No.2). Asimismo, también se observó que los por-centajes de cepas de P. aeruginosa resistentes a ciertas cefalosporinas varía según sea el hospi-tal público o privado. Así, por ejemplo, la resistencia del germen ala cefoperazona en el Hospi-tal Pérez Carreño fue dos veces superior a la de la Clínica Atías (p = 0,05), mientras que la

Gráfico 2. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a las cefalosporinas en Venezuela. 1988, 1990, 1992.

Cefoperazona Cefoperazona/sulbactam

Ceftazidima

50 _45 _40 _35 _30 _25 _20 _15 _10 _

5 _0 _

% re

sist

enci

a

Antibiótico


1990

1992

15 15

23

5

14 14

290


resistencia a sulbactam-cefoperazona en estos dos centros fue nula (gráfico No.3). La situaciónen otros centros, dentro del Area Metropolitana fue similar; por ejemplo, entre el HospitalUniversitario de Caracas y el Centro Médico de Caracas (16vs.12%;p<0,05) (gráfico No.4),existiendo la excepción del Hospital Vargas, en el cual en 1992 no se registraron cepas resis-tentes a cefoperazona (0%; p < 0,0005). Mientras que los porcentajes de cepas resistentes aceftazidima fue mayor que el de las resistentes a cefoperazona en el Hospital Universitario deCaracas (22 vs. 18%; p < 0,005), lo contrarío sucedió en el Centro Médico de Caracas, donde

Gráfico 3. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a las cefalosporinas . Hospital Miguel Pérez Carreño yClínica Atías. 1992.

HPC CA

50 _45 _40 _35 _30 _25 _20 _15 _10 _

5 _0 _

% re

sist

enci

a

Institución


25

0

11

0

Cefoperazona

Cefoperazona/sulbactam

Gráfico 4. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a las cefalosporinas . Hospital Universitario de Caracas yCentro Médico de Caracas. 1992.

HUC CMC

50 _45 _40 _35 _30 _25 _20 _15 _10 _

5 _0 _

% re

sist

enci

a

Institución


1822

128

Cefoperazona

Ceftazidima

291


P. aeruginosa tuvo mayor porcentaje de resistencia a cefoperazona que a ceftazidima (12 vs.8%; p<0,005) (gráfico No.4). Inferimos que este aumento de la resistencia a las cefalosporinasde tercera generación se deba a la presencia de betalactamasas de espectro expandido.16,20,24,38,39,40

AminoglicósidosFrente a cada uno de los aminoglicósidos hubo un descenso no significativo de la resistencia

de los años analizados. En 1992, la resistencia más elevada fue a la gentamicina (21%), mien-tras que a la dibekacina fue del 10%, con valores intermedios a la amikacina (17%), netilmici-

Gráfico 5. Resistencia de Psudomonas aeruginosa a los aminoglicósidos en Venezuela. 1988, 1990, 1992.

Gentamicina Tobramicina Amikacina

50 _45 _40 _35 _30 _25 _20 _15 _10 _

5 _0 _

% re

sist

enci

a 27 2321 23

1812

1914

17

Antibiótico

198819901992

Dibekacina

23

1310

Netilmicina

21

16 14


Gráfico 6. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a los aminoglucósidos. Hospital Universitario de Caracasy Centro Médico de Caracas. 1992.

HUC CMC

50 _45 _40 _35 _30 _25 _20 _15 _10 _

5 _0 _

% re

sist

enci

a

Institución


32

2523

5

Gentamicina

Amikacina

292


na (14%) y tobramicina (12%) (gráfico No.5). Igualmente analizamos dos instituciones, eneste caso el Hospital Universitario de Caracas y el Centro Médico de Caracas en el año 1992,observándose que hay mayor resistencia a la gentamicina en el Hospital Universitario de Cara-cas con relación al Centro Médico de Caracas (32 vs. 23%, respectivamente). Asimismo suce-de con la amikacina (25% el HUC vs. 5% el CMC). Merece la pena destacar que P. aeruginosaofrece mayor resistencia a la gentamicina que a la amikacina en ambas instituciones ana-

Gráfico 7. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a las quinolonas en Venezuela. 1988, 1990, 1992.

1988 1990 1992

30 _

25 _

20 _

15 _

10 _

5 _

0 _

% re

sist

enci

a

Años


Norfloxacina

Ciprofloxacina

2 2

7

36

2

Gráfico 8. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a las quinolonas. Hospital Universitario de Caracas yCentro Médico de Caracas. 1992.

HUC CMC

50 _45 _40 _35 _30 _25 _20 _15 _10 _

5 _0 _

% re

sist

enci

a

Institución


9

2

20

2

Gentamicina

Amikacina

293


lizadas, observándose que la resistencia de P. aeruginosa a ambos aminoglicósidos es mayoren el Hospital Universitario de Caracas que en el Centro Médico de Caracas (gráfico No.6). Locontrario ocurrió en el Hospital Vargas, donde P. aeruginosa ofreció menor resistencia a lagentamicina en relación con el Centro Médico de Caracas (17 vs. 23%, respectivamente).

QuinolonasCon relación a las quinolonas analizadas, norfloxacina y ciprofloxacina, los porcentajes de

capas resistentes fue del 2% para ambos en 1988. En 1992, la resistencia a norfloxacina essuperior ala de ciprofloxacina (6 vs. 2%; p<0,005) (gráfico No. 7).

La resistencia a norfloxacina ha sido mayor en algunos centros privados, como el CentroMédico de Caracas que en el Hospital Universitario de Caracas y el Hospital Vargas (20 vs. 9 y8%, respectivamente; p < 0,005) en 1992. La resistencia a ciprofloxacina en las tres institucio-nes analizadas ha permanecido esencialmente sin cambios (2%) (gráfico No.8). La baja resis-tencia de P. aeruginosa alas quinolonas aconsejan su uso juicioso, para in pedir la aparición deresistencia a corto plazo.7, 12, 14, 16

AbstractResistance of Pseudomonas aeruginosa against several antibiotics was assessed by review-

ing data from the venezuelan Project of Surveillance Against Antimicrobial Resistance da-tabase in 1988, 1990 and 1992, comprising 4576 strains from more than 15 venezuelan hospi-tals. Resistance to cefoperazone and ceftazidime remained at 15 and 14% in 1990 and 1992,respectively, whereas a decrease from 23 to 5% was noted for sulbactam/cefoperazone in thisperiod. Resistance to norfloxacin and ciprofloxacin was 6 and 2% in 1992 and this differencewas significant, contrasting with the proportion of resistance strains tested in 1988. Resis-tance to carbenicillin decreased from 49 to 38% between 1990 and 1992, and there was asimilar for piperacillin (11 to 12%). As for aminoglycosides, there was a nonsignificant changein the proportion of resistant strains. This higher resistance to third generation cephalospor-ins may be due to broad spectrum cephalosporins, which warrants a more rational use fromphysicians.

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295


Tendencia de la resistencia a ß-lactámicos y otrosantimicrobianos de Pseudomonas aeruginosaen hospitales de Venezuela.Resistencia nosocomial y comunitaria.

Martín G, Carmona O, Comegna M, Guzmán M yGrupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana

Resumen

Al abordar el tema de la infección producida por bacterias resistentes, es conveniente con-siderar al hospital y a la comunidad como ecosistemas separados. Esta división refleja dife-rentes poblaciones, presiones de selección, reservorios y otros factores que son importantesen la aparición, persistencia y transmisión de organismos resistentes a antimicrobianos. Eneste ecosistema hospitalario tiene especial relevancia la infección y resistencia de bacilosGram-negativos. Actualmente son ellos los primeros responsables de infección nosocomial yen especial Pseudomonas aeruginosa. El problema de la resistencia bacteriana existe en todoel mundo y está relacionado con infecciones nosocomiales y comunitarias en los países endesarrollo, donde el problema reviste dimensiones preocupantes. En este estudio presentamoslas tendencias de la resistencia de P. aeruginosa nosocomial y comunitaria en hospitales deVenezuela, diferenciando los públicos de los privados. Desde 1988, el Grupo Venezolano deVigilancia de la Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos, que agrupa a 29 institucionesde salud de siete estados, está a cargo de analizar y publicar resultados de resistencia bacte-riana a los antimicrobianos (entre los que se encuentran ß-lactámicos, aminoglicósidos, qui-nolonas), en bacterias aisladas de pacientes con infecciones hospitalarias y de la comunidad.Se usó el método de difusión con discos, de acuerdo a NCCLS. Se siguió el programa softwareWHONET (World Health Organization Net). Se realizó la evaluación estadística por análisisde las diferencias entre dos porcentajes. Se muestran diferencias importantes entre la resis-tencia de la P. aeruginosa nosocomial y comunitaria. También hay diferencias entre los resul-tados provenientes de Hospitales públicos y privados. Se muestra la tendencia, a partir de1998, a disminuir el porcentaje de la resistencia; esto es más evidente en centros privados.Nuevos antibióticos con nuevos mecanismos de acción y, a más largo plazo, las nuevas tecno-logías podrían solucionar la situación actual. Sin embargo, las herramientas más importantescon las que contamos son la prevención y los antimicrobianos, por lo que debemos usarlosadecuadamente.

Palabras clave: Resistencia bacteriana, ß-lactámicos, fluoroquinolonas, aminoglicósidos,Gram-negativos, P. aeruginosa, nosocomial, programa de vigilancia de resistencia.

Introducción

Al abordar el tema de la infección producida por bacterias resistentes, es conveniente consi-derar al hospital y a la comunidad como ecosistemas separados. Esta división refleja diferentes

Tomado de la Revista de la Sociedad de Microbiología 2002; 22 (2) (Aceptado para su publicación)

31

296


poblaciones, presiones de selección, reservorios y otros factores que son importantes en laaparición, persistencia y transmisión de organismos resistentes a antimicrobianos. En esteecosistema hospitalario tiene especial relevancia la infección y resistencia de bacilos Gram-negativos.

De cuarenta millones de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos de América, dosmillones padecen la infección nosocomial, y de ellos, el 50% al 60% desarrollan resistencia aantimicrobianos; la mortalidad anual alcanza la cifra de 60.000 a 70.000 pacientes.1 Estascifras reflejan la importancia del problema de la resistencia como responsable de la alta morta-lidad en infecciones nosocomiales. La incidencia global de la infección nosocomial es de 6%,aunque existen variaciones que dependen del tipo de hospital, del área del hospital, del númerode camas2 entre otros factores. A los pocos años de la introducción de la penicilina, comenza-ron a proliferar cepas de Staphylococcus. aureus resistentes debido a la producción de penici-linasa, estas cepas comenzaron a producir infecciones nosocomiales graves.3 Hasta mediadosde 1960, éste fue el patógeno resistente más importante;4 Escherichia coli era responsablefrecuente de infecciones por Gram-negativos; también se hablaba de infecciones por bacteriascomo Proteus y Klebsiella.4 Para ese momento la infección por microorganismos Gram-nega-tivos como P. aeruginosa, patógeno oportunista, no existía aunque ya había sido identificado.

Fueron introducidas las penicilinas semi-sintéticas con actividad contra gérmenes Gram-negativos: la ampicilina (1963), la carbenicilina (1970) y también la primera cefalosporina(1964). Posteriormente aparecieron otras cefalosporinas y penicilinas de espectro expandido.Estos antimicrobianos se constituyeron en fármacos de primera línea por más de una décadahasta el momento de la aparición de bacilos Gram-negativos resistentes debido a la producciónde ß-lactamasas.

En poco tiempo predominaron las infecciones nosocomiales debido a Gram-negativos. Fuenecesaria la síntesis de nuevas clases de antibióticos ß-lactámicos resistentes a estas nuevas ß-lactamasas. Estos gérmenes Gram-negativos productores de dichas ß-lactamasas eran respon-sables de epidemias en todo el mundo.5 A partir de 1978 se introdujeron nuevas clases de ß-lactámicos como las penicilinas anti-Pseudomonas y las cefalosporinas de segunda y tercerageneración (1981) e inhibidores de ß-lactamasa (1984). Más recientemente fueron introduci-dos los monobactámicos y los carbapenemos (1985) seguido de las cefalosporinas de cuartageneración.

Las cefalosporinas de cuarta generación y los carbapenemos surgieron como una necesidadante la presencia de bacilos Gram-negativos productores de ß-lactamasas de espectro expandi-do [ß-LEE]5 capaces de inactivar los nuevos antimicrobianos.

Las ß-lactamasas aparecieron gradualmente pero luego aumentaron en forma alarmante.6-8

Las últimas descritas son producidas por un gran número de bacterias y son activas contra loscarbapenemos entre las que se incluyen las metalo-ß-lactamasas.9

En la actualidad, la responsabilidad de los bacilos Gram-negativos como productores deinfecciones nosocomiales es alta (ocupa el primer lugar), tanto en EEUU10 como en el resto delmundo. P. aeruginosa, entre ellos, ocupa un lugar importante por su frecuencia en producirinfecciones nosocomiales y en pacientes inmunocomprometidos, además de su gran capacidadde desarrollar resistencia, P. aeruginosa tiene alto grado de resistencia intrínseca a diferentesantimicrobianos; esta resistencia intrínseca a diferentes fármacos resulta del sinergismo entredos mecanismos: bombas de eflujo y disminución de la permeabilidad de la membrana externa.

Los bacilos Gram-negativos han aumentado su resistencia, no solo a antimicrobianos ß-lactámicos, sino también a las otras opciones de tratamiento como aminoglicósidos y quinolo-

297


nas, y las cepas multirresistentes son cada vez más frecuentes.11-13

En países en desarrollo ambos tipos de resistencia son alarmantes; en los países desarrolla-dos el problema se concentra mayormente en la resistencia nosocomial, especialmente en casode enfermos crónicos e inmunosuprimidos.

Todos estos tipos de resistencia responsables de epidemias nosocomiales o comunitarias ydiseminados a través de todo el mundo,11 han llevado a una serie de expertos de diferentesespecialidades, a dar la voz de alarma de que estamos entrando en la “era post-antibiótica”.13

La rápida aparición y diseminación de microorganismos resistentes a los antimicrobianos cons-tituye un grave problema de salud pública. Esto conduce a prolongar el tiempo de hospitaliza-ción y al aumento de costos para el paciente y las instituciones de salud,10,14,15 además de au-mentar la morbilidad y mortalidad, ya que la resistencia bacteriana incrementa el riesgo deselección inadecuada de antimicrobianos.

Esta alarmante situación ha llevado a elaborar programas de vigilancia de la resistenciabacteriana, regionales y locales, como parte del programa de prevención de la resistencia. Enpaíses de la Comunidad Europea16 y en América,10,15,17 donde desde hace algunos años existenprogramas con este propósito. Uno de ellos involucra a la Organización Mundial de la Salud,llamado programa de Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana y conocido como“WHONET”.18 En nuestro país existe un programa nacional de Vigilancia de la ResistenciaAntimicrobiana (GVRB) desde 1988.

Es una preocupación compartida con el resto del mundo, la gran capacidad de resistencia porparte de microorganismos nosocomiales. Por tanto es de gran importancia conocer en nuestromedio sobre algunos aspectos de ella. Lo hacemos a través del estudio de la resistencia a ß-lactámicos, aminoglicósidos y quinolonas en P. aeruginosa, proveniente de centros Médicos deVenezuela, usando el programa WHONET, evaluando cepas procedentes de la comunidad yhospitales (públicos y privados).


En Venezuela en 1988 se creó el Grupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteria-na (GVRB), integrado por 26 investigadores de 29 instituciones de salud o centros de enseñan-za universitaria. En todos los laboratorios participantes se empleó el método de difusión enagar, usando discos de reconocida calidad (Difco, BBL, Oxoid); siguiendo las normas origina-les de Bauer y Kirby.19 Se siguieron las normas de eficacia publicadas por la NCCLS [ComitéNacional de estándares para laboratorios clínicos].20

Todos los centros hospitalarios públicos o privados (desde clínicas pequeñas privadas hastahospitales universitarios de más de 500 camas) participantes registran los datos según formatoad-hoc. En estos formatos se registra la información sobre cada una de las cepas bacterianasidentificadas: datos del paciente, origen de la muestra, nombre de la bacteria, procedenciadentro del hospital y número de milímetros de los halos de inhibición.

Esta información es transcrita a computadoras IBM ubicadas actualmente en la Unidad deMicrobiología e Infectología del Hospital Vargas de Caracas. De esta forma se registra, organi-za, analiza y publica información sobre bacterias aisladas de muestras clínicas, procedentes depacientes con infecciones tanto comunitarias como adquiridas en los hospitales.21 Esta infor-mación se adapta al programa WHONET,21 lo que ha permitido la incorporación de Venezuelaa la red internacional coordinada por la OMS.

WHONET (red de la Organización Mundial de la Salud) es un programa “software” el cual

298


acepta y analiza los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro a los antimicrobianos. Lainformación es almacenada en archivo que acepta resultados de diferentes regiones para sercomparados de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. También acepta resultados quevan a ser analizados epidemiológicamente. Este programa integra los resultados de los labora-torios participantes a través de todo el mundo.18

Se analiza la resistencia de P. aeruginosa (1998:518 cepas, 199:1334 cepas) ante cefalospo-rinas de tercera y de cuarta generación, carbapenemos, penicilinas e inhibidores de ß-lactamasa,quinolonas y aminoglicósidos en cepas de diferentes procedencias: Hospitales públicos (hospi-tal Vargas y hospital Universitario de Caracas), hospitales privados (Centro Médico de Caracasy hospital Coromoto de Maracaibo), en otros casos se tomaron resultados de todos los hospita-les. Por otra parte, se diferenciaron porcentajes de resistencia según su procedencia dentro delcentro médico estudiado (consulta externa, ambulatorios, UCI y Cirugía).

Los resultados obtenidos fueron presentados como porcentajes de todos los valores indivi-duales (con un mínimo de 50 cepas). Se evaluó estadísticamente por análisis de las diferenciasentre dos porcentajes. El criterio de significación estadística fue de 5% (p < 0,05).

Resultados

Resistencia de P. aeruginosa proveniente de hospitales públicos y privados en cepas de lacomunidad y nosocomiales.Comparación de la resistencia de P. aeruginosa nosocomial proveniente de Hospitales pú-blicos y hospitales privados de Venezuela (1996 y 1998) (Gráfico 1).

En este caso se demuestra la mayor resistencia en cepas nosocomiales procedentes de Hospi-tales públicos que en aquellas provenientes de los privados; la tendencia general es a unamayor resistencia antimicrobiana en las cepas hospitalarias. También existe la tendencia dedisminución de la resistencia para el año 1998 al compararla con los valores del año 1996, enlos centros privados; no sucede lo mismo en los centros públicos.

Gráfico 1. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa nosocomial (hospitales públicos y privados) a ß-lactámicosen Venezuela. 1996-1998.

CAZ CFP CSL FEP PIP TZP IPM

1996 clínica

1996 hospital

1998 clínica

1998 hospital

% r

esis

tenc

ia

60 _

50 _

40 _

30 _

20 _

10 _

0 _

** *

*

**

*

**

* *

*

*

*p<0,05

299


Se muestran diferencias significativas de la resistencia entre los privados y los públicos antecasi todos los ß-lactámicos estudiados, observándose diferencias hasta del 40% ante laceftazidima para el año 1996.

Cefepime e imipenem son los que muestran menor resistencia en los centros privados, ha-biendo algunas diferencias con los públicos; la cefoperazona-sulbactam muestra hasta 20% deresistencia para 1998. La piperacilina-tazobactam muestra resistencia entre 5 y 20% en losaños estudiados.

Gráfico 2. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa (nosocomial y comunitaria) ante ß-lactámicos en hospita-les de Venezuela. 1996-1998.


% r

esis

tenc

ia

60 _

50 _

40 _

30 _

20 _

10 _

0 _

*

*

*

*

**

* * *

1996 nosocomial

1996 comunitario

1998 nosocomial

1998 comunitario

*p<0,05

MEM

Comparación de la resistencia nosocomial y comunitaria a ß-latámico eficaces ante P. aeru-ginosa, en hospitales de Venezuela, 1996-1998 (Gráfico 2).

Como es de esperar, se muestra la tendencia por la mayoría de los ß-lactámicos estudiados aproducir mayor resistencia en aquellas cepas procedentes de infecciones nosocomiales que lascepas comunitarias. Las diferencias son significativas para todos los ß-lactámicos observadosdurante el año 1996, siendo menores estas diferencias para 1998. Se muestra la tendencia dedisminución tanto en las cepas procedentes de la comunidad como las nosocomiales. En estecaso los que mostraron menor resistencia fueron cefepime, imipenem y meropenem.Comparación de la resistencia ante ß-lactámicos en cepas de P. aeruginosa de la comuni-dad y nosocomiales, en el hospital privado Centro Médico de Caracas (1996, 1999) (Gráfico3).

Se observan diferencias ante la mayoría de los antimicrobianos estudiados especialmentepara el año 1996, entre ambos tipos de cepas. En el año 1999 se observaron diferencias entre lacefoperazona y la cefoperazona-sulbactam, y entre la piperacilina y la piperacilina-tazobac-tam, pero en general son menos cuantificables las diferencias que para el año 1996. Nueva-mente los mayores valores de resistencia aparecen ante la piperacilina y la cefoperazona sin elinhibidor de ß-lactamasa correspondiente. Los antimicrobianos de mayor utilidad por su me-nor grado de resistencia son la ceftazidima, cefepime e imipenem, el meropenem mostró el100% de sensibilidad; también la piperacilina-tazobactam se muestra útil; la cefoperazona-sulbactam en las cepas nosocomiales muestra resistencia cercana al 25% para el año 1999.

300


Resistencia de P. aeruginosa proveniente de hospitales de Venezuela, durante más de unadécada, 1988-1999 (Gráfico 4).

Se observa el aumento progresivo de resistencia durante la década ante todos los antimicro-bianos ß-lactámicos útiles para el tratamiento de infecciones por P. aeruginosa. Se observa elaumento de resistencia hasta el año 1996; para 1999 hay una disminución ante la piperacilina,piperacilina-tazobactam y ceftacidima y aumenta algo para los otros tres antimicrobianos. Alcompararla con los antimicrobianos ß-lactámicos del año 1996, las diferencias varían entre el5% y el 15%.

Resistencia de P. aeruginosa (nosocomial y comunitaria), ante aminoglicósidos y quinolo-nas en hospitales de Venezuela, 1998 (Gráfico 5).

Gráfico 3. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa (nosocomial y comunitaria) ante ß-lactámicos en un hos-pital privado. 1996-1999.


% r

esis

tenc

ia

40 _

35 _

30 _

25 _

20 _

15 _

10 _

5 _

0 _

* 1996 nosocomial

1996 comunitario

1999 nosocomial

1999 comunitario

*p<0,05

*

*

*

*

MEM

Gráfico 4. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a ß-lactámicos en hospitales de Venezuela. 1988-1999.

PIP

TZP

CAZ

CSL

FEP

IPM

*p<0,05

% r

esis

tenc

ia

30 _

25 _

20 _

15 _

10 _

5 _

0 _1988 1990 1992 1996 1998 1999

*

**

**

*

301


En este caso las diferencias se hacen más evidentes que las anteriormente descritas, siendode 20 a 35% ante aminoglicósidos como amikacina y tobramicina respectivamente, y paraquinolonas de 5% ante ciprofloxacín a 25% ante ofloxacin.

Resistencia de P. aeruginosa ante aminoglicósidos y quinolonas en dos hospitales, 1998(Gráfico 6).

Las cepas provenientes del hospital Coromoto de Maracaibo, muestran mayor resistenciaante ambas quinolonas estudiadas. Las cepas del HCU se muestran más resistentes ante los

Gráfico 5. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa (nosocomial y comunitaria) a aminoglucósidos y quinolo-nas, en hospitales de Venezuela. 1998.

AMK

% r

esis

tenc

ia

45 _

40 _

35 _

30 _

25 _

20 _

15 _

10 _

5 _

0 _

Comunitarial

Nosocomial

*p<0,05

*

GEN TOB OXA CIP

*

*

*

Gráfico 6. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a aminoglucósidos y quinolonas en dos hospitales deVenezuela. 1998.

AMK

% r

esis

tenc

ia

40 _

35 _

30 _

25 _

20 _

15 _

10 _

5 _

0 _

HUC CMC

Coromoto

*p<0,05

GEN TOB OXA CIP

*

*

*

*

302


aminoglicósidos (excepto ante tobramicina); probablemente relacionada esta diferencia a unmayor uso de quinolonas en el Coromoto y de aminoglicósidos en el HCU.

Resistencia de P. aeruginosa (hospitales públicos y privados) ante aminoglicósidos y quino-lonas, 1998. (Gráfico 7).

Ante la amikacina la resistencia es 20% mayor en el HCU y ante la ofloxacina la resistenciaes 15% mayor en el CMC. Ante los otro la resistencia es muy similar en ambos centros. Estasdiferencias probablemente estén relacionadas a diferencias en la frecuencia de uso de estosantimicrobianos.

Gráfico 7. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a aminoglucósidos y quinolonas en dos hospitales deVenezuela. 1998.

AMK

% r

esis

tenc

ia

40 _

35 _

30 _

25 _

20 _

15 _

10 _

5 _

0 _

HUC

CMC

*p<0,05

GEN TOB OXA CIP

*

*

Gráfico 8. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a aminoglucósidos en hospitales de Venezuela.1988-1999.

% r

esis

tenc

ia

30 _

25 _

20 _

15 _

10 _

5 _

0 _

GEN

AMK

NET

*p<0,05**p<0,01

1988 1990 1992 1994 1999

303


Resistencia de P. aeruginosa ante los aminoglicósidos en hospitales de Venezuela. 1988-1999 (Gráfico 8).

En este caso se observa una disminución progresiva de la resistencia de P. aeruginosa anteaminoglicósidos, la cual es más evidente para 1999. En general se muestra disminución; sinembargo, entre los años 1990 y 1994 se mantienen aproximadamente iguales porcentajes deresistencia para los tres aminoglicósidos estudiados. Para 1999 hay una marcada disminuciónal compararla tanto con la resistencia observada en 1988 como con la observada para 1994,siendo la gentamicina la que muestra mayores porcentajes de cambio en la resistencia.

Discusión y Conclusiones

Actualmente existen factores de riesgo global que contribuyen al aumento de la resistenciabacteriana a antimicrobianos en la comunidad: por el aumento del comercio internacional dealimentos y el aumento de viajeros internacionales. Sin embargo, es en los hospitales donde elriesgo se ha visto aumentado en mayor proporción y debido a varios factores entre los que seincluyen: aumento de la población de alto riesgo, sobre vivencia prolongada de pacientes cró-nicos, el aumento (frecuencia y tiempo) en el uso de procedimientos invasivos, el aumento desitios de cuidados diarios, entre otros.

Por otra parte se ha encontrado asociación entre el elevado uso de antimicrobianos y eldesarrollo de resistencia en los hospitales.22

Todo esto se refleja en las observaciones descritas en la sección de resultados, donde seevidencia mayor frecuencia de resistencia en cepas provenientes de pacientes hospitalizadosque aquellas cepas provenientes de la comunidad; también se hace evidente la diferencia deresistencia entre cepas provenientes de pacientes de hospitales públicos y las provenientes delos hospitales privados estudiados. Las diferencias entre cepas nosocomiales y las comunitariases menor en aquellas provenientes de hospitales privados.

En relación a los resultados de resistencia en cepas nosocomiales y cepas comunitarias de P.aeruginosa , éstos guardan una estrecha relación con el aumento observado en trabajos anteriores,de resistencia ante ß-lactámicos en bacilos Gram-negativos aeróbicos.23 En ese estudio se hacencomparaciones detalladas con estudios europeos, norteamericanos y suramericanos.

Por otra parte, también se muestra la vigencia de los inhibidores de ß-lactamasas en losresultados obtenidos tanto con la cefoperazona-sulbactan como con la piperacilina-tazobactam,al compararlos con la resistencia de los ß-lactámicos solos; este tema ha sido estudiado endetalle en observaciones hechas anteriormente.24

Todo lo señalado nos conduce a enfatizar sobre la necesidad de hacer mayor prevención enlos centros hospitalarios, en especial los públicos y con énfasis en los universitarios. Allí seconcentran una cantidad de variables que no están presentes en la comunidad y que deben sercontroladas por el equipo de salud. Esto incluye desde medidas elementales de asepsia y anti-sepsia (medida fundamental), hasta el uso de dosis y tiempo adecuados en la administración delos antimicrobianos (para mantener las concentraciones del antimicrobiano varias veces porencima de las CIM por el tiempo adecuado: PK/PD).25,26 Esta última es una medida válida entodos los casos, independientemente de su procedencia; aunque es más relevante en los hospi-tales, especialmente en UCI y unidades quirúrgicas.27 Se debe mencionar la mayor resistenciadescrita en hospitales grandes (más de 500 camas), generalmente asociado a hospitales univer-sitarios, donde es relevante la frecuencia de contactos persona a persona.28 Este último puntoexplicaría en parte, las diferencias que encontramos entre cepas nosocomiales provenientes de

304


hospitales y esas cepas de infecciones nosocomiales provenientes de clínicas privadas. En estosúltimos centros siguen siendo útiles los antimicrobianos ß-lactámicos que por su alta resisten-cia, no todos lo son en igual medida en los centros públicos. Además, antimicrobianos querequieren mayor inversión económica (quinolonas), muestran mayor frecuencia de resistenciaen centros privados; probablemente relacionado esto a su mayor frecuencia de uso en estoscentros que en los públicos.

Por otra parte, los aminoglicósidos usados con cierta frecuencia, en combinación, en eltratamiento de infecciones por Gram-negativos y especialmente en infecciones por P. aeruginosa,muestran similitudes en la frecuencia de resistencia en centros públicos y privados, sin embargodemostramos claras diferencias entre las cepas provenientes de infecciones comunitarias yaquellas nosocomiales.

En la revisión bibliográfica no se encontraron estudios comparativos entre cepas provenientesde la comunidad y nosocomiales; tampoco los métodos usados son similares entre los diferentesestudios, entre ellos y con el nuestro. Sin embargo, considero útil hacer la comparación entreesas observaciones y las nuestras. En un estudio español (1998) de aislados de P. aeruginosa,pertenecientes a 136 hospitales,29 los ß-lactámicos que demostraron menores porcentajes deresistencia son la piperacilina-tazobactan (7%) y el meropenem (8%), los ß-lactámicos demayor resistencia fueron aztreonam (23%) y cefepime (17%). El aminoglicósido de menorfrecuencia de resistencia fue la amikacina con 9% de resistencia; las quinolonas estudiadasmostraron alta frecuencia de resistencia (entre 23 y 30%) en el mismo estudio.

En otro estudio llevado a cabo en UCIs de 118 hospitales Europeos,30 la P. aeruginosa fue lasegunda en frecuencia (como responsable de infecciones en UCI), después de la E. coli. La P.aeruginosa mostró mediana a alta frecuencia de resistencia (14% a 26%) ante los ß-lactámicosestudiados en todos los países incluidos, con excepción de Suecia (2% a 5%). Ante la amikacinala resistencia fue menor, entre 4% y 8% en todos los países, excepción de Francia dondealcanzó el 13%. Para las quinolonas en este mismo estudio la frecuencia de resistencia estuvoentre 14% y 37%, con la excepción de Suecia (8%).

Como podemos observar, existen similitudes y diferencias en las frecuencias de resistenciaentre nuestras observaciones y las europeas; sin embargo lo más resaltante son las bajasfrecuencias de resistencia en Suecia, donde los más altos valores se alcanzan con las quinolonas(8%). Estos valores reportados en Suecia son los más bajos del planeta y probablemente estánrelacionados con las políticas conservadoras en el uso de antimicrobianos conjuntamente conla alta calidad de vida de la población.

Por supuesto, existen otra variedad de factores biológicos relacionados con las diferenciasentre las dos poblaciones que atienden los dos diferentes centros hospitalarios (públicos yprivados), las cuales no nos corresponde discutir en este trabajo, y que están relacionadas confactores nosológicos y con diferencias en la calidad de vida entre ambas poblaciones.

Por todo lo expuesto es oportuno enfatizar sobre el hecho de que se requiere del esfuerzo detodos los profesionales de salud involucrados, para controlar este importante problema de saludpública.31 La aparición de cada gen inicia problemas de resistencia y su diseminación determinasu magnitud.32 En este sentido debemos aumentar el conocimiento de su presencia y evoluciónen nuestras instituciones.

La resistencia antimicrobiana necesita monitoreo y manejo global porque los genes deresistencia y las cepas portadoras viajan entre diferentes países. También necesitan monitoreoy manejo en cada país, porque cada país puede diferir grandemente en sus prácticas y políticasde control de infecciones; el monitoreo más importante es el que se hace en cada hospital. La

305


vigilancia de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos depende enteramente del manejolocal. También es en cada centro hospitalario donde el equipo de salud debe implementarmedidas para prevenir y controlar la aparición y diseminación de la resistencia bacteriana.

Para solventar el problema de resistencia en lo inmediato necesitamos contar con nuevosfármacos que tengan nuevos mecanismos de acción. Esto tomará algunos años, pues están enfases tempranas de su investigación.33,34,35 De estos compuestos, son potencialmente efectivoscontra Gram-negativos y en especial contra P. aeruginosa, los inhibidores de las bombas deeflujo, administrados conjuntamente con antimicrobianos (quinolonas, ß-lactámicos), que activenestas bombas como mecanismo de resistencia en la bacteria.33,36

Por otra parte, con el conocimiento del genoma bacteriano y las nuevas tecnologías; a futuropodrían ser inhibidos: los genes de resistencia de fármacos, genes esenciales y genes patógenos.37

Sin embargo, las herramientas más importantes con las que contamos son la prevención y losantimicrobianos, por lo que debemos usarlos adecuadamente. Creemos que se requierenestrategias más efectivas para controlar la selección y dispersión de organismos resistentes.

AbstractIn order to approach the infection produced by resistant bacteria, it is convenient to consider

the hospital and the community as two separate ecosystems. This division reflect differentpopulation, selection pressure, reservoirs and others factors which are important in thedevelopment, persistence and transmission of resistant organism to antimicrobials. This hos-pital ecosystem has special relevance in the infection and resistance of gramnegative aerobicbacilli. Today they are the main responsible of nosocomial infection, with special reference toPseudomonas aeruginosa. The problem of infection by resistant bacteria occur in the wholeworld; related to nosocomial as well as communitarian infection in developing countries,where the problem has important dimension. In this study we present the tendencies of resistancein P. aeruginosa, nosocomial and communitarian in Venezuelan medical centres, at the sametime we make difference between publics and private hospitals. Since 1988, The VenezuelanGroup of Bacterial Resistance to antimicrobials, with 29 health institution in the country;identify, analyse and publish data on bacterial resistance of isolates from patients with bacterialinfection coming from hospitals and the community. It was used diffusion disk, accordingNCCLS. The software program WHONET (WORLD HEALTH ORGANIZATION NET) was used.Statistical analyses was made by evaluating the difference among percentages of resistance.We show important differences in the resistance of P. aeruginosa nosocomial and communitarian.We also established differences between the resistance arising in public hospitals and privatehospitals. Since 1998, we show the tendency in decreasing of resistance; this tendency is moreevident in private hospitals. New antimicrobials and new mechanism of action, and in thefuture the new technology will solve today’s problem. However, the most important tools wehave today are prevention and antimicrobials, and we must make them suitable.

Key words: Bacterial resistance, ß-lactams, fluoroquinolones, aminoglycosides, Gram-negativebacilli, P. aeruginosa, nosocomial, surveillance resistance program.

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307


Prevención de la Resistencia Bacterianaa Antimicrobianos. Aspectos Farmacológicos.

Martín G y Carmona O

Resumen

Con la aparición de los antimicrobianos hace más de 50 años, cambió el curso de la histo-ria de las enfermedades infecciosas; es así como la tasa de mortalidad disminuyó de 797 por100.000 habitantes en 1.900 a 36 por 100.000 habitantes para 1980.

Sin embargo, a pesar de los éxitos alcanzados por las medidas sanitarias preventivas y porel uso de fármacos antimicrobianos, siempre hubo preocupación, debido a que la introduc-ción de un nuevo fármaco antimicrobiano iba seguida de resistencia bacteriana (RB) al mis-mo.

De esta forma se plantean estrategias para la prevención de la RB, tanto en el ecosistemahospitalario como en el comunitario.

Algunas de las estrategias que deben ser tomadas en consideración en la comunidad son:control sobre el libre expendio de antimicrobianos, políticas sanitarias gubernamentales re-lacionadas con las medidas higiénicas, control de epidemias, vacunaciones y control del usode antimicrobianos en veterinaria, entre otros.

En cuanto a las estrategias para el control de la RB en el medio hospitalario se hace énfasisen las medidas de asepsia y antisepsia que deben practicarse a diario en los hospitales por elequipo de salud. Además, se mencionan seis puntos importantes a tener en consideración enambos ecosistemas.

Por último, se dan recomendaciones de manera de poner en práctica algunos conceptosfarmacológicos: 1) En lo posible usar antimicrobianos de espectro reducido; 2) Usar combi-naciones de antimicrobianos, sólo cuando se justifique; 3) Usar antimicrobianos bacterici-das; 4) Evitar la selección de terapia antimicrobiana empírica; 5) Restringir el uso profilác-tico de los antimicrobianos; 6) Conocer y evaluar el concepto PK/PD en sus diferentes expre-siones, de manera de asegurar el uso de dosis y tiempos adecuados, que repercutirá conmayor probabilidad de cura del paciente y menor posibilidad de aparición de resistencia; 7)Estar actualizado en los avances quimioterapéuticos.

Conclusiones: Las herramientas más importantes con las que contamos para controlar laRB son la prevención de las infecciones y el uso adecuado de antimicrobianos. Sólo a travésde una comisión de control de infecciones nosocomiales, se podrá prevenir y controlar elproblema, y particularmente el relacionado con la RB a los antimicrobianos, el cual es consi-derado un "problema de salud pública" en todo el mundo.

Palabras clave: Resistencia bacteriana, prevención, antimicrobianos, Infección nosocomial,control de infección, PK/PD, estrategias farmacológicas, estrategias de prevención, vigilan-cia de resistencia bacteriana a antimicrobianos.

32

Tomado de Revista de la Sociedad de Microbiología 2002; Vol. 2 (Aceptado para su publicación)

308


Introducción

Con la aparición de los antimicrobianos hace más de sesenta años, cambió el curso de lahistoria de las enfermedades infecciosas; es así como la tasa de mortalidad disminuyó, de 797por 100.000 en 1900 a 36 por 100.000 en 1980.1 Luego, en la década de los 80, hubo unaumento debido fundamentalmente, a la aparición del SIDA.

Si bien es cierto que el desarrollo y uso de los antimicrobianos ha sido una de las medidasmás importantes que condujo al control de las infecciones bacterianas en el siglo XX, otrosavances médicos, como las vacunas y los programas de prevención efectivos, las mejoras enmedidas sanitarias como la higiene, nutrición y niveles de calidad de vida, también contribuye-ron a disminuir las enfermedades infecciosas.

Por otra parte, la terapia antimicrobiana le dio herramientas al médico para prevenir algunasinfecciones y curar otras, además de interrumpir la transmisión de algunas de ellas.

Sin embargo, a pesar de los éxitos alcanzados por las medidas sanitarias preventivas y por eluso de estos fármacos, siempre hubo preocupación, pues la introducción de un antimicrobianoiba seguida de resistencia bacteriana (RB).

Es así como el primer caso de resistencia a antimicrobianos comenzó con la aparición decepas de Staphylococcus resistentes a penicilina a comienzos de los años 50. Posteriormente,la aparición de multiresistencia del Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae,Staphylococcus aureus, Enterococcus, Shigella y Plasmodium falciparum se hizo presente.

Por otra parte, la resistencia de gérmenes nosocomiales a los antimicrobianos representa ungrave problema, especialmente la relacionada con bacilos gramnegativos como: Enterobacte-rias (K pneumoniae, E. aerogenes, E. coli), P. aeruginosa, Acinetobacter sp, Serratia marces-cens y cocos grampositivos como Staphylococcus resistentes a meticilina, Enterococcus resis-tentes a vancomicina y Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina.

Estrategias para la prevención de la RB

Como se ha discutido anteriormente,2 el ecosistema hospitalario y el comunitario son dife-rentes y, como consecuencia, también las infecciones, su severidad, los gérmenes involucradosy la frecuencia de RB son diferentes, por lo que debemos plantearnos estrategias diferentes a lahora de hablar de prevención de la resistencia a los antimicrobianos.

En la comunidad son fundamentales las políticas sanitarias gubernamentales relacionadascon higiene, control de epidemias y su erradicación para evitar su transformación en infeccio-nes endémicas, vacunaciones, medidas relacionadas con el mejoramiento de la calidad de vida,entre otras.

Existen factores de riesgo global que contribuyen con el aumento de la resistencia bacterianaa los antimicrobianos en la comunidad tales como el aumento del comercio internacional dealimentos, especialmente carnes, y el aumento de viajeros internacionales. El control, en parte,se logra con el uso adecuado de antimicrobianos en animales (en veterinaria se usa antibióticosen cantidades exorbitantes).3

También es necesario en nuestro medio "el control sobre el expendio libre de antimicrobia-nos en las farmacias". En las farmacias no solo existe el libre expendio de estos fármacos, sinoque también en ellas se hacen "diagnósticos" y se "indican" inadecuadamente estos fármacos.La medida arriba mencionada será parte fundamental de la prevención de la RB a los antimi-crobianos en la comunidad.

309


Mientras que en la comunidad el número de pacientes involucrados es mayor, en el mediohospitalario, la severidad del proceso infeccioso y la RB a los antimicrobianos son los mayoresproblemas a que se enfrenta día a día el grupo de salud del hospital. Se han dado cifras de lamortalidad debido a la RB a los antimicrobianos en hospitales de países desarrollados;4 tam-bién las diferencias de RB ante los diferentes antimicrobianos usados, en infecciones comuni-tarias y en infecciones hospitalarias (públicas y privadas) en Venezuela, las cuales ilustran elproblema antes mencionado.5

Es importante señalar que en este medio un solo paciente puede, en pocas horas, influir en laecología hospitalaria, si no se toman las medidas adecuadas de asepsia y antisepsia. Las medi-das de aislamiento del paciente, control del tráfico del personal en la UCI, adecuado uso deguantes, tapabocas y batas;6 la presencia de lavamanos en las diferentes áreas críticas delhospital (UCI, cirugía, salas de hospitalización) y el uso de soluciones antisépticas,7 son todasmedidas sencillas que no se cumplen en nuestro medio hospitalario. Como hemos discutidoanteriormente,5 los hospitales con más de 500 camas (hospitales universitarios) son más sus-ceptibles de sufrir estos problemas debido a la presencia de mayor número de personas (inclu-yendo estudiantes, personal no entrenado y visitantes) y al esparcimiento de infecciones porgérmenes resistentes entre pacientes. En relación con este último punto hemos ilustrado estasdiferencias en la frecuencia de resistencia entre hospitales públicos (universitarios) y hospita-les privados.5 Además, en los hospitales se ha visto aumentado la población de alto riesgo,hospitalización prolongada de pacientes crónicos, especialmente en caso de inmunosuprimi-dos, y el aumento (frecuencia y tiempo) en el uso de procedimientos invasivos.

De esta manera, surgen los pacientes colonizados o infectados que "generan resistencias",8

localizados en UCI especialmente aquellos pacientes con sondas, infusiones intravenosas,respiradores y otros elementos. Estos pacientes deben recibir cuidados especiales en el trata-miento farmacológico y en las medidas de asepsia y antisepsia. Tenemos evidencias que refle-jan requerimientos especiales por parte de estos pacientes pues hemos comprobado la diferen-cia en la frecuencia de RB entre los pacientes de salas quirúrgicas y las UCI.9

Además de las medidas especiales de asepsia y antisepsia para evitar la transmisión horizon-tal de gérmenes y que también constituyen medidas de control de la infección en el mediohospitalario, existen otras medidas que pueden considerarse estrategias comunes, a saber:1) Monitoreo del uso de antimicrobianos. Sobre este punto hay mucho que hacer en nuestro

país.2) Monitoreo de la RB a antimicrobianos. Este programa ha funcionado en nuestro país exito-

samente por más de una década. Sus aportes han sido de gran relevancia.3) Minimizar el tiempo y optimizar el diagnóstico bacteriológico. Para ello es necesario el uso

de nuevas técnicas y metodologías. Es también imperativo el control de calidad en los labo-ratorios de bacteriología.

4) Diagnostico clínico y microbiológico (presuntivos o definitivos) antes de instaurar la terapiaantimicrobiana

5) Educación continua sobre el uso adecuado de antimicrobianos.6) Elaborar guías en cada hospital10 basadas en los resultados del monitoreo de la RB y del uso

local de antimicrobianos.

Medidas Farmacológicas de Prevención de la RBLos antimicrobianos son los fármacos que ocupan el segundo lugar en frecuencia de indica-

ciones y su consumo alcanza toneladas por año.3

310


Debemos estar concientes que la terapia antimicrobiana es diferente a otras formas de farma-coterapia, pues en este caso además de las características del paciente y el fármaco, existe latercera variable representada por el microorganismo responsable de la infección. Por una par-te, constituye una ventaja el hecho de que podemos estudiar parámetros farmacodinámicos conel microorganismo aislado del paciente (receptor) pero, por otra parte, se establece una com-pleja interrelación entre paciente, microorganismo y fármaco antimicrobiano. Así, la actividaddel antimicrobiano trata de ser bloqueada por el mecanismo de resistencia creado por el micro-organismo.

El uso del antimicrobiano es determinante en el desarrollo de RB ante él y crea la presión deselección de cepas mutantes. Una serie de factores pueden influenciar la velocidad y tipo demutantes que pueden ser seleccionados; así, la concentración de un antimicrobiano durante laselección va a determinar la frecuencia de aparición de mutantes resistentes.11 Por tanto, laconcentración del antimicrobiano en el sitio de infección o en el plasma y su relación con laconcentración inhibitoria mínima (CIM) es fundamental para prevenir la resistencia al antimi-crobiano en el momento de instaurar la terapia farmacológica eficaz. En relación con el pará-metro farmacodinámico (CIM), su aumento, aunque sea pequeño, como consecuencia del usodel antimicrobiano, es manifestación de RB.11

Existen varios conceptos de gran importancia en el momento de indicar un antimicrobianoadecuadamente,12 y de esta manera, controlamos o prevenimos la aparición de RB. Para lograrestos fines se deben poner en practica las siguientes recomendaciones.1) En lo posible usar antimicrobianos de espectro reducido, que sean eficaces contra el germen

implicado. Evitar el uso de antimicrobianos de amplio espectro; éste cubriría más las defi-ciencias y temores de quien lo indica. Así por ejemplo, si tenemos una infección por Strepto-coccus pyogenes que podría ser tratado con penicilina, entonces, ¿por qué indicar un nove-doso antimicrobiano de amplio espectro y probablemente de menor eficacia?En Dinamarca13 y en Suecia,14 países con la más baja incidencia de resistencia a antimicro-bianos en el planeta, los fármacos más frecuentemente usados son los viejos y los de espectroreducido. Además, usan los antimicrobianos sólo en aquellos casos con diagnostico clínico ymicrobiológico. Por otra parte, se ha encontrado asociación entre el uso indiscriminado deantimicrobianos y el desarrollo de resisten-cia en los hospitales.15

2) Usar combinaciones de antimicrobianospara aumentar la eficacia y disminuir la RB.Esto se pone en práctica ante gérmenes conproblemas de resistencia y en infeccionesmixtas y severas. Existen estudios clínicoscontrolados, donde usando el concepto PK/PD ([antimicrobiano]/CIM), demuestran queel uso de la terapia combinada produce me-nor frecuencia de resistencia que la monote-rapia.16

3) Usar antimicrobianos bactericidas. Estarecomendación es especialmente necesariaen los casos de inmunosuprimidos. No po-demos dejar de mencionar el VIH, donde sehace necesario, no solo el uso de varios an-

Figura 1. Datos simulados (hipotéticos) de tiempo yconcentración y valores medios (lìnea continua) en unasub-población de sujetos clínicos, ilustrando concen-traciones asociadas con eficacia óptima, posible re-sistencia y posible toxicidad.

Posible toxicidad

Eficacia óptima

Posible resistencia

Tiempo (h)

Con

cent

raci

òn (µ

g/m

L)

Tomado de: Inter J Antimicrob Agents 19(2002); 284

311


timicrobianos, sino también el uso de anti-microbianos bactericida.

4) Optimizar la selección y la duración de laterapia antimicrobiana empírica

5) Los tratamientos profilácticos sólo debenser indicados cuando sea estrictamente ne-cesarios y por el tiempo adecuado de acuer-do a los gérmenes potencialmente involucra-dos. Generalmente este tipo de tratamientoes de corta duración. Esta es una de las indi-caciones más frecuentemente incorrecta, tan-to en los hospitales como en la comunidad.

6) Conocer y evaluar las dosis y concentraciones de los antimicrobianos (parámetro farmaco-cinético) y su relación con la CIM (parámetro farmacodinámico). Este concepto de PK/PDes actualmente considerado fundamental por el médico farmacólogo básico y clínico, paraasegurar que la dosis seleccionada en relación con la CIM es la adecuada para garantizar laeficacia en los estudios de farmacología clínica de los antimicrobianos, desde sus primerasfases.17,18

En infecciones hospitalarias se hace actualmente necesario aplicar el concepto PK/PD,16,19

ya no solo para determinar eficacia sino también asegurarse de que la concentración a seralcanzada permita prevenir20,21 la resistencia (Figura 1). Los estudios farmacodinámicos so-bre la emergencia de RB, tienen actualmente gran importancia; así demuestran que la proba-bilidad de emergencia de resistencia bacteriana durante la terapia se puede predecir cono-ciendo el PK/ PD.16,21

Existen estudios in vitro20,21 en modelos animales20,22 y diversos ensayos clínicos realiza-dos,16,19,20 tanto en la Comunidad Europea como en EEUU, que demuestran una clara rela-ción entre PK/PD (AUC0-24 /CIM) y el desarrollo de resistencia bacteriana ante el antimicro-biano en estudio. Es importante enfatizar que la relación antes mencionada es más clara yevidente que cualquier otro factor de riesgo clínico en pacientes para predecir la aparición deRB.

Se debe aclarar que el PK/PD y sus diferentes expresiones: AUC0-24 /CIM, Cmax /CIM, T >/CIM (Figura 2) variara de acuerdo al germen involucrado, su CIM ante el antimicrobiano deelección y sus características farmacocinéticas. Por tanto, su uso debe ser individualizado, enlo posible, especialmente en aquellas infecciones por gérmenes nosocomiales19 con alta posi-bilidad de resistencia.

Una serie de factores pueden influenciar la velocidad y tipo de mutantes que pueden serseleccionados bajo la presión de los antimicrobianos. La frecuencia de aparición de mutantespueden variar en forma importante para un antimicrobiano dependiendo de su concentra-ción durante la selección. A bajas concentraciones de los antimicrobianos (referidas a larelación PK/PD) las mutaciones pueden proteger efectivamente a las bacterias de la acciónde los antibióticos y ser seleccionadas. Sin embargo, una vez que la concentración del anti-biótico aumenta, el número de bacterias mutantes seleccionables disminuye; estos resultadoshan sido puestos en evidencia en estudios a nivel molecular.11

Las diferentes expresiones del PK/ PD (Cmax/MIC, AUC24 / MIC, T encima de MIC) sehan propuesto para evaluar y predecir la eficacia clínica de los antibióticos. Por ejemplo,fluoroquinolonas: AUC24 / MIC; aminoglicósidos: Cmax/MIC; b-lactámicos: T>MIC. Este

Figura 2. PEAK/MIC, AUC24h/MIC y T>MIC son losprincipales índices de PK/PD relacionados con efica-cia antimicrobiana.

Tiempot

Tomado de: Inter J Antimicrob Agents 19(2002); 350

312


método se propone como básico para determinar concentraciones del antimicrobianos, demanera de optimizar eficacia y minimizar oportunidades de RB. Además de estas medidastomadas directamente en el momento de administrar el adecuado tratamiento farmacológicoal paciente.

7) Considerar los nuevos avances quimioterapéuticos a) nuevas moléculas de antimicrobianoscon viejos mecanismos de acción. Los últimos en salir al mercado, son fundamentalmentebacteriostáticos, inhibidores de síntesis proteica:23 linezolid (oxazolidinona); sinercid(quinupristin/dalfopristin); éstos efectivos contra gram-positivos. Telitromicina (ketólido),una molécula derivada de un macrólido en la que un grupo cetona es sustituido por unacadena lateral, aumentando su actividad ante cepas resistentes. De esta forma, introduciendocambios en las moléculas, es como se han actualizado algunas que alcanzaron alta capacidadde crear resistencia bacteriana, así surgieron: cefalosporinas de tercera y cuarta generación,carbapenemos y otros. b) Nuevas moléculas con nuevos mecanismos de acción. Su introduc-ción tomará algunos años, pues están en fases tempranas de investigación. Estos compuestosson: 1) inhibidores de mecanismo de resistencia: los inhibidores de las bombas de eflujo,24

administrados conjuntamente con moléculas de antimicrobianos ya conocidas (quinolonas,ß-lactámicos, tetraciclinas, macrólidos), que activen estas bombas como mecanismo de re-sistencia en la bacteria.25 De este grupo inhibidor de bomba de eflujo, ya está en fases clínicasla glicilcilina23 (una tetraciclina con un inhibidor de la bomba de eflujo). Estos constituiríanel segundo grupo de fármacos creados específicamente para inhibir resistencia;25 el primergrupo conocido son los inhibidores de ß-lactamasa, los que aún están vigentes en su activi-dad;26 2) Inhibidores de la secreción de proteinas;27 3) Uso del NO (oxido nítrico) exógenocomo bactericida.28

Por otra parte, el conocimiento del genoma humano y bacteriano seguramente aportará nue-va metodología y tecnología que contribuirá en el futuro,29 tanto en el diagnostico como en laprevención de la RB.

Conclusiones

Las herramientas más importantes con las que contamos para controlar la RB son la preven-ción de las infecciones y el uso adecuado de los antimicrobianos. Creemos que se requierenestrategias más efectivas para controlar la selección y dispersión de microorganismos infeccio-sos y especialmente los resistentes.

La prevención de la resistencia bacteriana pasa por la prevención de la enfermedad infeccio-sa. Cuando usamos un antibiótico para prevenir una enfermedad infecciosa es porque hemosfallado en prevenir la enfermedad. Los esfuerzos sanitarios tienen que ir dirigidos a prevenir laenfermedad, más que a tratarla; esta es la medicina del futuro.

El mejor mecanismo para prevenir la resistencia a los antimicrobianos incluye a: las vacu-nas, interrupción de la transmisión horizontal de los microorganismos mediante medidas hi-giénicas y sanitarias y, en el hospital, la aplicación de las normas de control de la Infeccionesnosocomiales.

Solo a través de una comisión de control de infecciones nosocomiales, integrada por perso-nas expertas y motivadas se podrá prevenir y controlar este problema; particularmente el rela-cionado directamente con la resistencia bacteriana a los antimicrobianos, el cual es considera-do actualmente un "problema de salud pública"2 en todos los países del mundo.

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29. Microcide Pharmaceuticals Inc.: http://WWW.microcide.com

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El costo a la sociedad y al individuode la resistencia bacteriana a los antibióticos

Istúriz R y Guzmán M

La consecuencia más critica de la resistencia bacteriana a los antibióticos es el compromisodel éxito del tratamiento de las enfermedades infecciosas de los seres humanos. Los estudiosque relacionan directamente el aumento de morbilidad y mortalidad con la presencia de infec-ciones resistentes son escasos. Un ejemplo dramático en la región fue la epidemia por Shigellatipo 1 que ocurrió inicialmente en Guatemala1 y se extendió luego a toda Centro América;2,3

terminó costando 20.000 vidas, fundamentalmente por el retraso en apreciar que las bacteriaseran resistentes a los antibióticos de uso común.

Esa lección permitió que a principios de los años 90 en Guatemala se identificara rápida-mente una epidemia de Shigella multirresistente, pero sensible a ácido nalidíxico que fue ladroga utilizada, y así se evitó el impacto en mortalidad (datos doctor José Ramiro Cruz).

En 1966 Schaffner y col. informaron mayor mortalidad en infecciones por Streptococcuspneumoniae, resistente a tetraciclina, cuando fueron tratados con este antibiótico.4

En enero de 1994 , el doctor Amando Martín y la Lic. Altagracia Merentes de Caracas,identificaron una cepa de meningococo tipo C con sensibilidad disminuida a penicilina, en unniño con meningitis aguda. En los siguientes tres meses, la mortalidad por meningitis en laciudad fue de 20%. En ese momento, se hicieron recomendaciones para sustituir penicilina porcloranfenicol o cefalosporinas de tercera generación en el manejo empírico inicial de los pa-cientes admitidos con meningitis aguda. Aunque el brote siguió hasta junio, la mortalidaddisminuyó de manera dramática.5

En el manejo empírico inicial de la infección intraabdominal, la selección inicial de antibió-ticos a los cuales las bacterias aisladas fueron resistentes, resultó en una mortalidad mayor quecuando las bacterias fueron sensibles, de acuerdo a una publicación de 1996.6

Ahora bien, otra consecuencia preocupante y en aumento, es el precio cada vez mayor deltratamiento con antibióticos.

Alguien tiene que pagar por el precio de las nuevas drogas que son necesarias para combatirlas infecciones causadas por organismos resistentes. Bien sea el Gobierno, las CompañíasAseguradoras o Fondos de Salud y/o los particulares enfrentan precios cada vez más altos porlos nuevos antibióticos que se desarrollan para tratar de contener las infecciones ocasionadaspor gérmenes multirresistentes.

Algunas de esas drogas pueden costar hasta US$500 por día, lo cual, comparado con el costode la penicilina natural de aproximadamente US$1, producen un evidente y preocupante con-traste.7 En la década de los 60, tratar una uretritis estaba en moneda de hoy en el orden deUS$0.98 a US$1.09 por paciente. Hoy, gracias a la prevalencia del gonococo productor debetalactamasa, varía desde US$10 con la combinación de 250 mg de ceftriaxona más 7 días dedoxiciclina, hasta US$20 por caso usando dosis única de azitromicina.

Viendo el problema dentro del marco de una economía global, el tamaño del mercado de losantibióticos en billones de dólares americanos fue estimado en 75 para 1980, 150 para 1990 y

Tomado de La Revista Panamericana de Infectología, 1999: Supl 1; 60-61

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270 billones para el año 2000. Esto sin contar la República Popular China, que se espera entrea este mercado. Esta estimación toma en cuenta: a) el aumento de la población; b) la teóricadisminución de la incidencia de infecciones por aplicación de vacunas y mejora de las condicionesde la población y c) el uso de drogas más costosas, para solucionar los problemas de infeccio-nes causadas por organismos multirresistentes.8

La revisión de 175 estudios de uso de antibióticos, tanto en infecciones comunitarias comointrahospitalarias, demostró que la mortalidad y la posibilidad de hospitalización o prolonga-ción de la misma fue al menos el doble para pacientes infectados con cepas resistentes, compa-rado con las cepas sensibles de las mismas bacterias.9

En muchos países latinoamericanos, los costos adicionales de los nuevos antibióticos nopueden ser pagados por la mayoría de los «financistas» del sistema de salud y por tanto el costoen daño a la sociedad productiva es inmensurable. De hecho, las condiciones socioeconómicaspueden favorecer algunos mecanismos de resistencia, empeorando el problema (dosis insuficientetanto en duración como en cantidad; automedicación, para evitar el pago de la consulta médi-ca; etc.).

Otro factor a considerar es el costo que representa para las compañías farmacéuticas el desa-rrollo de nuevos antibióticos. En las sociedades de libre mercado, las que producen prácticamentetodos los antibióticos que conocemos y usamos, son las empresas farmacéuticas, que a la vez,como otras industrias son pragmáticas, y hacen inversiones con el fin último de generar ganan-cias. Se gastan millones de dólares en procesos como: descubrimiento, desarrollo, expe-rimentación animal, experimentación en varias fases en humanos y en el mercadeo de losproductos que, después de las fases previas, han demostrado potencial de éxito. Estos procesosson muy largos, y al final tremendamente útiles, pero mientras se producen le cuestan a laindustria sumas muy apreciables. Estos inconvenientes de inversión han hecho que algunasempresas farmacéuticas abandonen el campo de los antibióticos, con consecuencias indesea-bles.8

Una vez que se aprueba la entrada al mercado de un antibiótico, ocurre el conflicto entreinvestigación, desarrollo y mercadeo. La compañía, sus directores y sus accionistas quierenrecuperar su inversión lo antes posible en este campo tan competido. Para hacerlo, el antibió-tico debe ser promocionado a los médicos y vendido en las farmacias. La promoción y mer-cadeo representa un 20°% del precio de venta.

Los mayores gastos promocionales son el momento del lanzamiento. Para 1980 existían enUSA cerca de 25.000 representantes de ventas en la industria farmacéutica que ganaban cercade US$25.000 por año.8

Para los expertos en mercadeo, surgen las siguientes dudas: ¿cuánto del costo debe recu-perarse en el primer año?, ¿y en el segundo y subsiguientes?, ¿existen drogas que compitan ohay algunas apunto de aprobarse en el futuro cercano? Estas presiones aumentan el deseo delas compañías farmacéuticas de que se use su producto. Esas consideraciones son mayores, ylos aumentos de precio proporcionalmente más altos cuando existen gérmenes multirresisten-tes, especialmente cuando los mismos causan mortalidad.

El control de la escogencia de las nuevas drogas está en manos de los prescriptores, muchomás que en manos de los consumidores. Cuando las necesidades médicas son satisfechas poruna nueva droga, y las ventajas de ésta, sobre otras de menor costo, son claras, la nueva drogadebe ser escogida. Pero, cuando agentes viejos y más baratos son efectivos, esos deben es-cogerse. Esa estrategia es útil a) para el individuo y b) para la industria farmacéutica, queaunque puede recibir menores ganancias, (por ejemplo), en un año, el tiempo de uso de su

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nueva droga desde su introducción hasta su pérdida de utilidad por desarrollo de resistencia,será mayor. Esto le da a la compañía una ventaja competitiva al tiempo que el costo para lasociedad disminuye.

Aunque los datos son escasos y controversiales, su análisis en 1998 permite concluir que elcálculo del impacto de la resistencia, derivado de los reportes de incidencia, pueden estimar lacontribución del efecto en la morbilidad, mortalidad y en el costo. Todos los datos soportan lanoción que los beneficios del tratamiento antibiótico guiado por expertos exceden con crecestodos los costos asociados, incluyendo los de la resistencia.

La resistencia a los antibióticos puede ser controlada y sugerencias sobre cómo hacerlo hansido recientemente planteadas.10

Con los nuevos antibióticos hay que enseñar que, no hay que ser el primero en usar lo último,ni el último en usar lo primero.

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ANEXOActualización de los Datos de Resistencia Bacteriana a losAntimicrobianos en VenezuelaPeríodo: Julio 2001 - Julio 2002

Grupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana

Resistencia de Staphylococcus aureus a los antimicrobianos en 35 hospitales de Venezuela.Julio 2001 a Julio 2002

Antimicrobiano Nº de Cepas % Res

Penicilina G 3069 91,6Oxacilina 5599 16Eritromicina 4554 27,7Clindamicina 5317 13,7Azitromicina 744 29,3Claritromicina 71 36,6Vancomicina 5157 0,3Linezolid 413 0,2Norfloxacina 301 10,3Ciprofloxacina 3525 12,6Levofloxacina 1810 7Lomefloxacina 151 10,6Ofloxacina 1274 11,5Moxifloxacina 336 3,3Gentamicina 3548 12,3Tobramicina 586 14,8Amikacina 1337 4,5Tetraciclina 2480 23,5Trimetoprim/Sulfametoxazol 3675 8,6

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Resistencia de Staphylococcus epidermidis a los antimicrobianos en 35 hospitales deVenezuela. Julio 2001 a Julio 2002


Penicilina G 2469 91,9Oxacilina 5123 66,2Eritromicina 4073 69,2Clindamicina 4798 49,8Azitromicina 791 67,9Claritromicina 8 75Vancomicina 4879 0,9Linezolid 614 0Norfloxacina 358 30,2Ciprofloxacina 3296 40,5Levofloxacina 1792 23,3Lomefloxacina 135 43,7Ofloxacina 1334 35,5Moxifloxacina 458 7,4Gentamicina 3200 44,5Tobramicina 595 31,1Amikacina 1159 22,2Tetraciclina 1958 31,5Trimetoprim/Sulfametoxazol 3171 43,6

Resistencia de Streptococcus pneumoniae a los antimicrobianos en 35 hospitales deVenezuela. Julio 2001 a Julio 2002


Penicilina G 478 32,4Eritromicina 626 24,6Clindamicina 419 18,6Azitromicina 234 27,4Claritromicina 72 36,1Vancomicina 612 2Linezolid 78 0Ciprofloxacina 173 5,8Levofloxacina 292 0,7Moxifloxacina 98 0Tetraciclina 239 20,5Trimetoprim/Sulfametoxazol 527 24,1

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Resistencia de Enterococcus faecalis a los antimicrobianos en 35 hospitales de Venezuela.Julio 2001 a Julio 2002


Penicilina G 1028 8,8Ampicilina 998 2,8Ampicilina/Sulbactam 545 2,6Piperacilina 220 8,6Piperacilina/Tazobactam 329 8,5Imipenem 464 2,8Meropenen 306 28,4Vancomicina 1035 2,1Linezolid 139 14,4Eritromicina 473 50,5Clindamicina 340 92,9Tetraciclina 375 76,5Gentamicin-Alta Carga 191 13,6Norfloxacina 176 37,5Ciprofloxacina 651 30,6Ofloxacina 187 21,9Levofloxacina 436 18,1Moxifloxacina 38 10,5Nitrofurantoina 256 1,2

Resistencia de Enterococcus sp a los antimicrobianos en 35 hospitales de Venezuela. Julio2001 a Julio 2002


Penicilina G 1072 27,4Ampicilina 814 22Ampicilina/Sulbactam 557 17,1Cefoperazone/Sulbactam 112 10,7Vancomicina 1142 3,9Linezolid 48 6,2Eritromicina 524 52,3Clindamicina 262 79,8Tetraciclina 437 67Gentamicin-Alta Carga 2 0Levofloxacina 130 20

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Resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos en 35 hospitales de Venezuela. Julio2001 a Julio 2002


Ampicilina 9248 66,8Ampicilina/Sulbactam 10800 27Amoxicilina/Ácido clavulánico 8361 19,9Piperacilina 4119 56,3Piperacilina/Tazobactam 2525 17,7Carbenicilina 2014 61,7Cefalotina 9061 40,7Cefazolina 5556 21,5Cefuroxima 6467 11,9Cefamandol 738 27,9Cefoxitina 5030 6Ceftazidima 8938 31,7Cefotaxima 8002 42,4Ceftriaxona 10212 38,6Cefoperazona 3370 18,3Cefoperazona/Sulbactam 6087 2,3Aztreonam 6995 43,3Imipenem 7269 0,9Meropenem 3990 1Cefepima 8333 3,8Ceftibuten 469 3,6Gentamicina 10978 10,6Tobramicina 6372 10,3Amikacina 10639 3,9Netilmicina 2601 3,2Norfloxacina 4724 28,7Ciprofloxacina 11096 30,7Ofloxacina 2191 32,7Levofloxacina 4679 32,6Lomefloxacina 3129 30,9Moxifloxacina 1044 32,7Tetraciclina 3222 65,8Nitrofurantoina 6756 9,3Trimetoprim/Sulfametoxazol 10839 53,6

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Resistencia de Klebsiella pneumoniae a los antimicrobianos en 35 hospitales de Venezuela.Julio 2001 a Julio 2002


Ampicilina 2569 93,8Ampicilina/Sulbactam 3631 35,8Amoxicilina/Ácido clavulánico 2129 29,7Piperacilina 1435 55,7Piperacilina/Tazobactam 2525 17,7Carbenicilina 317 95,3Cefalotina 2493 46,3Cefazolina 1606 44,7Cefuroxima 1921 26,4Cefamandol 159 39,6Cefoxitina 1590 11,6Ceftazidima 2839 51,1Cefotaxima 2779 64,6Ceftriaxona 3218 62,7Cefoperazona 1604 33,4Cefoperazona/Sulbactam 2303 7,1Aztreonam 2297 64,1Imipenem 3193 1,3Meropenem 1753 2,5Cefepima 3071 9,3Ceftibuten 70 12,9Gentamicina 3438 25,2Tobramicina 1995 25,3Amikacina 3522 20,4Netilmicina 828 19,6Norfloxacina 636 7,4Ciprofloxacina 3310 12Ofloxacina 703 14,8Levofloxacina 1311 8,8Lomefloxacina 587 18,2Moxifloxacina 193 20,4Tetraciclina 707 38,8Nitrofurantoina 832 29,1Trimetoprim/Sulfametoxazol 3071 30,1

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Resistencia de Enterobacter aerogenes a los antimicrobianos en 35 hospitales de Venezuela.Julio 2001 a Julio 2002


Ampicilina 644 91,1Ampicilina/Sulbactam 754 54,6Amoxicilina/Ácido clavulánico 379 77,6Piperacilina 312 40,4Piperacilina/Tazobactam 633 15Carbenicilina 129 66,7Cefalotina 522 81,2Cefazolina 316 82,3Cefuroxima 345 47,8Cefamandol 50 38Cefoxitina 361 70,9Ceftazidima 672 31Cefotaxima 645 28,7Ceftriaxona 665 29Cefoperazona 390 36,9Cefoperazona/Sulbactam 619 6Aztreonam 531 39,4Imipenem 748 3,5Meropenem 437 4,8Cefepima 638 6,9Ceftibuten 23 8,7Gentamicina 716 29,6Tobramicina 456 32,9Amikacina 702 20,5Netilmicina 227 19,8Norfloxacina 82 13,4Ciprofloxacina 703 13,8Ofloxacina 219 16,4Levofloxacina 330 10,3Lomefloxacina 151 12,6Moxifloxacina 43 9,3Tetraciclina 175 48Nitrofurantoina 134 33,6Trimetoprim/Sulfametoxazol 608 27,8

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Resistencia de Enterobacter cloacae a los antimicrobianos en 35 hospitales de Venezuela.Julio 2001 a Julio 2002


Ampicilina 1047 91,5Ampicilina/Sulbactam 1074 23,3Amoxicilina/Ácido clavulánico 685 86,7Piperacilina 662 41,2Piperacilina/Tazobactam 1074 23,3Carbenicilina 146 63Cefalotina 969 92,4Cefazolina 752 90,2Cefuroxima 706 55,9Cefamandol 67 55,2Cefoxitina 723 87,1Ceftazidima 1322 37,3Cefotaxima 1153 35,3Ceftriaxona 1265 35Cefoperazona 678 43,1Cefoperazona/Sulbactam 996 13,9Aztreonam 956 41,7Imipenem 1390 2,2Meropenem 723 3,5Cefepima 1225 9,5Ceftibuten 14 14,3Gentamicina 1324 30,3Tobramicina 892 31,1Amikacina 1376 24,6Netilmicina 302 22,8Norfloxacina 194 18,6Ciprofloxacina 1309 16,7Ofloxacina 318 23,3Levofloxacina 633 16.9Lomefloxacina 260 25Moxifloxacina 52 21,2Tetraciclina 247 39,7Nitrofurantoina 220 35Trimetoprim/Sulfametoxazol 1191 34,5

326


Resistencia de Proteus mirabilis a los antimicrobianos en 35 hospitales de Venezuela. Julio2001 a Julio 2002


Ampicilina 1353 37,9Ampicilina/Sulbactam 1677 7,3Amoxicilina/Ácido clavulánico 1064 10,1Piperacilina 715 17,5Piperacilina/Tazobactam 1031 3,1Carbenicilina 255 22,7Cefalotina 1341 21,1Cefazolina 912 20,3Cefuroxima 981 12Cefamandol 129 19,4Cefoxitina 875 8,1Ceftazidima 1517 4,2Cefotaxima 1307 5,5Ceftriaxona 1589 5,4Cefoperazona 643 9,3Cefoperazona/Sulbactam 1040 1 ,4Aztreonam 1098 6,7Imipenem 1320 3Meropenem 630 2,9Cefepima 1300 4,1Ceftibuten 52 0Gentamicina 1685 8,7Tobramicina 1019 8,9Amikacina 1722 4,1Netilmicina 328 4,6Norfloxacina 431 9,3Ciprofloxacina 1620 11,5Ofloxacina 361 10,8Levofloxacina 669 8,5Lomefloxacina 405 16,8Moxifloxacina 131 16Tetraciclina 443 92,8Nitrofurantoina 653 84,8Trimetoprim/Sulfametoxazol 1512 34,9

327


Resistencia de Proteus vulgaris a los antimicrobianos en 35 hospitales de Venezuela. Julio2001 a Julio 2002


Ampicilina 264 79,9Ampicilina/Sulbactam 307 31,3Amoxicilina/Ácido clavulánico 174 47,7Piperacilina 122 30,3Piperacilina/Tazobactam 201 3Carbenicilina 47 42,6Cefalotina 243 72,8Cefazolina 148 72,3Cefuroxima 145 64,1Cefamandol 24 58,3Cefoxitina 168 16,7Ceftazidima 298 7,4Cefotaxima 252 11,1Ceftriaxona 310 11Cefoperazona 155 11Cefoperazona/Sulbactam 212 1,9Aztreonam 203 12,8Imipenem 286 3,1Meropenem 129 4,7Cefepima 244 3,3Gentamicina 316 14,2Tobramicina 209 12,4Amikacina 316 5,4Netilmicina 70 5,7Norfloxacina 73 9,6Ciprofloxacina 313 13,1Ofloxacina 67 7,5Levofloxacina 128 13,3Lomefloxacina 74 23Moxifloxacina 33 30,3Tetraciclina 89 73Nitrofurantoina 90 81,1Trimetoprim/Sulfametoxazol 250 43,6

328


Resistencia de Salmonella sp a los antimicrobianos en 35 hospitales de Venezuela. Julio2001 a Julio 2002


Ampicilina 304 17,8Ampicilina/Sulbactam 269 7,1Amoxicilina/Ácido clavulánico 269 7,8Piperacilina 47 4,3Piperacilina/Tazobactam 65 4,3Carbenicilina 13 7,7Cefalotina 58 15,5Cefazolina 40 7,5Cefuroxima 42 4,8Cefamandol 10 0Cefoxitina 25 0Ceftazidima 112 3,6Cefotaxima 221 7,7Ceftriaxona 268 6,7Cefoperazona 40 2,5Cefoperazona/Sulbactam 39 0Aztreonam 91 3,3Imipenem 98 1Meropenem 33 0Cefepima 142 0,7Gentamicina 91 4,4Tobramicina 37 0Amikacina 153 3,9Netilmicina 44 0Norfloxacina 32 0Ciprofloxacina 210 0,5Ofloxacina 51 2Levofloxacina 47 0Lomefloxacina 20 0Tetraciclina 66 27,3Trimetoprim/Sulfametoxazol 246 11,8

329


Resistencia de Shigella sp a los antimicrobianos en 35 hospitales de Venezuela. Julio 2001 aJulio 2002


Ampicilina 97 71,1Ampicilina/Sulbactam 78 28,2Amoxicilina/Ácido clavulánico 49 18,4Piperacilina 24 45,8Piperacilina/Tazobactam 48 14,6Cefalotina 44 11,4Cefazolina 38 10,5Cefuroxima 35 2,9Cefoxitina 22 4,5Ceftazidima 56 1,8Cefotaxima 86 10,5Ceftriaxona 56 12,5Cefoperazona 17 11,8Cefoperazona/Sulbactam 30 10Aztreonam 31 3,2Imipenem 41 7,3Meropenem 16 12,5Cefepima 43 9,3Gentamicina 70 2,9Tobramicina 35 11,4Amikacina 56 7,1Netilmicina 21 4,8Ciprofloxacina 67 10,4Ofloxacina 27 18,5Levofloxacina 20 10Tetraciclina 39 79,5Trimetoprim/Sulfametoxazol 96 81,2

330


Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a los antimicrobianos en 35 hospitales deVenezuela. Julio 2001 a Julio 2002


Carbenicilina 822 40,6Piperacilina 2330 23,2Piperacilina/Tazobactam 4157 19,3Aztreonan 3572 19,3Imipenem 4424 17,7Cefotaxima 2335 47,5Ceftazidima 4314 17,5Cefoperazona 1949 22,3Cefoperazona/Sulbactam 3536 12,3Cefepima 4114 14,6Meropenem 2447 22,8Gentamicina 4182 31,8Tobramicina 2598 24,9Amikacina 4180 22,8Ciprofloxacina 4317 27,7Levofloxacina 2004 29,4Lomefloxacina 666 39,2Moxifloxacina 274 49,3

331


Resistencia de Acinetobacter baumanii a los antimicrobianos en 35 hospitales de Venezuela.Julio 2001 a Julio 2002


Carbenicilina 111 78,4Piperacilina 541 67,1Piperacilina/Tazobactam 1269 60,8Aztreonan 1169 79,6Imipenem 1402 28,5Cefotaxima 703 67,9Ceftazidima 1294 49,4Cefoperazona 656 79,3Cefoperazona/Sulbactam 1283 16,4Ampicilina/Sulbactam 1005 33,9Cefepima 1331 51Meropenem 779 42,1Gentamicina 1195 68,3Tobramicina 593 70,2Amikacina 1320 63,7Ciprofloxacina 1261 69,2Levofloxacina 546 57,5Lomefloxacina 192 66,1Moxifloxacina 69 60,9Trimetoprim/Sulfametoxazol 779 74,3Tetraciclina 100 60

332


Abreviaturas

PEN PenicilinaERY EritromicinaTCY TetraciclinaCHL TetraciclinaNIT NitrofurantoínaSSS SulfonamidasTOB TobramicinaCLI ClindamicinaCEP CefalotinaAMP AmpicilinaAMK AmicacinaOXA OxacilinaGEN GentamicinaCRB CarbenicilinaVAN VancomicinaSXT Trimetoprim/sulfametoxazolFOX CefoxitinaOFX OfloxacinaCTX CefotaximaPIP PiperacilinaCAZ CeftazidimaIPM ImipenemAMC Amoxicilina/ácido clavulánicoTCC Ticarcilina/ácido clavulánicoCXM Cefuroxima sódicaCIP CiprofloxacinaNOR NorfloxacinaATM AztreonamMAN Cefamandol

TIC TicarcilinaRIF RifampicinaDOX DoxiciclinaMNO MinociclinaTEC TeicoplaninaNOV NovobiocinaSAM Ampicilina/sulbactamAZM AzitromicinaCEC CefaclorCFR CefadroxilLEX CefalexinaCZO CefazolinaFEP CefepimaCFP CefoperazonaCSL Cefoperazona/sulbactamCRO CeftriaxonaCXA Cefuroxima/axetilCLR ClaritromicinaGEH GentamicinaLVX LevofloxacinaLNZ LinezolidLOM LomefloxacinaMEM MeropenemMFX MoxifloxacinaNEO NeomicinaNET NetilmicinaTZP Piperacilina/tazobactamPOL PolimixinaTVA Trovafloxacina

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