Trobada de Comares de la VI -...

Trobada de Comaresde la

Comunitat Valenciana

Qualitat pera la donadavant el

nou mil·lenni

VI Trobada de Comaresde la

Comunitat Valenciana

Qualitat pera la donadavant el

nou mil·lenni

PONÈNCIES

C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T

Pon

ènci

es d

e la

VI T

roba

da d

e C

omar

es d

e la

Com

unit

at V

alen

cian

a

Qua

litat

per

a la

don

a da

vant

el n

ou m

il·le

nni

VI TROBADA DE COMARES DE LA

COMUNITAT VALENCIANAQUALITAT PER A LA DONA

DAVANT EL NOU MIL·LENNI

PONÈNCIES

Vila-real, 5-6 juny 2003

Edita: Generalitat valenciana. Conselleria de Sanitat

© de la present edició: Generalitat Valencian, 2003

© dels textos: els autors

Coordina: Servei de Salut Infantil i de la Dona.

Direcció General per a la Salut Pública

Conselleria de Sanitat

Imprimeix: Empresa Editorial Gráficas Izquierdo

DL.: V-2369-2003

2

La importància dels factors socials com a determinants de la salut, fanecessari tindre en consideració l’evolució del paper que fan les dones en lanostra societat actual. La seua incorporació al mercat laboral formal i l’adqui-sició de nous riscos derivats dels estils de vida, obliguen a considerar l’aten-ció a la salut de les dones des d’una perspectiva integral i intersectorial. Esteés l’abordatge que ha guiat tant el Pla de Salut de la Comunitat Valencianacom el Pla d’Igualtat d’Oportunitats entre Hòmens i Dones i el Pla contra laviolència contra les dones (2001-2004).

D’acord amb les polítiques de salut recomanades per l’OMS, tot sistema desalut ha d’incloure la salut de les dones com una de les seues prioritats, i d’ei-xa manera és com ho hem entés des de la Conselleria de Sanitat, a través deles diverses actuacions i pzrogrames de salut dissenyats i que formen part dela nostra cartera de servicis.

Encara que la salut reproductiva representa un pes substancial en este con-text, no per això es deixa de prestar atenció a altres aspectes importants comho són la salut sexual i l’anticoncepció, el climateri, la prevenció del càncer demama i ginecològic o l’atenció a problemes crònics, de major prevalença en ladona.

Per a desplegar adequadament estes activitats resulta necessari disposarde professionals que tinguen la sensibilitat i la formació adequades, i és lafigura de la comare un clar referent en este sentit. L’especialització obtingudadesprés del seu període de formació li proporciona una àmplia visió dels dife-rents enfocaments de prevenció, promoció de la salut i atenció als problemesde salut necessaris per a facilitar una atenció integral a la salut de la dona.

L’organització de trobades com esta, posa de manifest el paper insubsti-tuïble de la comare en este ampli ventall d’actuacions. Per això representa pera mi una enorme satisfacció presentar este llibre de ponències, que reflectix enel seu contingut la identificació d’este grup professional amb la realitat cien-tífica i social que vivim.

Serafín Castellano Gómez

Conseller de Sanitat

3

Presentació

La comare i el comare, com gairebé tots els altres professionals, es veu enla necessitat d’adaptar el seu rol a les necessitats canviants de la dona, tant alllarg de la història i evolució com ja més concretament al llarg del seu ciclevital.

I l’àmbit de la nostra actuació, com sabem, és ben ampli: el procés fisiolò-gic i natural de l’embaràs, part i puerperi, l’atenció a la parella/família davantaquesta nova paternitat/maternitat, el camp de la sexualitat iadolescència/joventut, l’atenció al climateri... àmbit que, per descomptats fanecessària la nostra presència al nivell de primària i a l’hospitalari i, cadavegada més, treballant per la promoció i la prevenció.

Però a banda d’aquests treballs més usuals, apareixen altres demandes ales quals hem de donar resposta, com la violència de gènere, l’atenció a lafamília immigrant... A més, no podem deixar de banda els avanços tecnolò-gics que sorgeixen, per tal d’informar i dirigir adequadament.

Són els reptes que hem d’afrontar per a continuar donant, com diu el títold’aquestes trobades, qualitat per a la dona davant el nou mil·leni, i seguir sentper a ella un referent clar respecte a la seua salut reproductiva, una personade referència per mantenir i millorar la seua qualitat de vida i, així, també lade la família.

Us presentem aquest llibre, que conté les ponències, comunicacions lliuresi pòsters d’aquestes Trobades que des de l’Associació de Comares de laComunitat Valenciana hem preparat amb il·lusió i esperant satisfer les vostresexpectatives. Desitgem, amb això, col·laborar una mica en la constant forma-ció, motivació, cohesió i desenvolupament del col·lectiu de comares. La restaestà a les nostres (i vostres) mans.

Lourdes Margaix FontestadPresidenta de l’Associació de Comares de la Comunitat Valenciana

5

Pròleg

Índex

Presentació 3

Pròleg 5

Ponències 9Avances en diagóstico prenatalMaría Hueso Villanueva 11

El parto: principal factor de riesgo para la disfunción del suelo pélvicoManuel Fillol Crespo 25

El parto natural hace más seguro el parto hospitalarioEnrique Lebrero Martínez 37

Nuevos modelos de maternidadDolores Viñas Álvarez 41

El embarazo: un tiempo para aprender a ser padresMaría Josefa Lafuente Benaches 53

Regulación jurídica de la matrona en la Unión EuropeaMª Antonia Fernández Martínez 73

Reclamaciones del usuario en la vía administrativa y en la víajudicial en los servicios de obstetricia y ginecología. La gestiónde riesgos sanitarios en la especialidadJosé María Ruiz Ortega 81

Problemática en el actual ejercicio de la profesión de matronaen la Comunidad ValencianaMª Antonia Fernández Martínez 89

De la educación maternal a la educación para ser padres.Una nueva propuesta en la Comunidad ValencianaCarmen Barona Vilar 97

Innovaciones en la atención integral de la mujer climatéricaAmparo Albiñana Soler 113

Recursos disponibles en Internet para matronas. Una apuestade futuroMariola López Cossi 121

7

Índex

Nacer en el mundo: un espacio abiertoCharo Cutillas Hernández 129Atención a la salud sexual y reproductiva de los adolescentesdesarrollada en el ámbito escolar por las matronas del Áreade la Ribera (1998-2003)Pepa González Sala 139

El papel de la matrona ante situaciones de violenciaClara Abellán García 145

Tallers 153

Masaje infantilMº Asunción Obiol Saiz 155

Una propuesta para el trabajo con grupos en el climaterioAmparo Albiñana Soler 167

Lactancia maternaRosario Rozada; Lola Soler Rico 171

Comunicacions y pòsters 175

Recuperar los partos normales en España como recomiendala OMS.Helena Soler 177

Ús de l’episiotomia en els parts eutòcics a l’Hospital de laPlana durant l’any 2002L Margaix, P Peransi, MV Ros, S Carreguí 185

L'analgèsia epidural i la fi del partV Carbonell; J Carrasco; BJ Orenga; S Carreguí; JM Alonso 193

Donación de sangre de cordón umbilical en el Hospitalde la RiberaMJ Casasús; C Eliodoro; MC Fuentes; I López 199

Hábitos posturales correctos de la matrona en laasistencia al partoA Serrano Viel, C Fuertas Hinarejos 203

Índex

8

Ponències

9

11

Avances en Diagnóstico Prenatal

María Hueso VillanuevaMÉDICO ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

HOSPITAL DE LA PLANA. VILA-REAL

1. Introducción

El diagnóstico prenatal comprende los procedimientos encaminados a ladetección, de un defecto congénito, el cual se define por la OMS como: “todaanomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular pre-sente al nacer (aunque puede manifestarse más tarde), externa o interna,familiar o esporádica, hereditaria o no, y única o múltiple”.

Los defectos congénitos tienen una incidencia del 3-6% de fetos. Existentres grupos:

Anomalías cromosómicas: afectan al 0,5-0,6% de los fetos. Pueden sernuméricas o estructurales. La más frecuente es el síndrome de Down.

Enfermedades hereditarias mendelianas: aparecen en el 1,4% de los fetos.Incluyen patologías como la fibrosis quística, distrofia miotónica, riñón poli-quística, neurofibromatosis.

Malformaciones: presentes en el 2-3% de los fetos. La mayoría se dan deforma aislada y son de origen ambiental. También pueden formar parte de unsíndrome genético.

2. Screening poblacional

Las técnicas de diagnóstico prenatal conllevan un coste económico, y algu-nas de ellas también un riesgo de aborto ( técnicas invasivas), por ello no esposible aplicar toda la batería existente a toda la población. Las técnicas a uti-lizar dependen del defecto congénito a estudio.

El riesgo de afectación por enfermedades hereditarias mendelianas se sos-pecha por los antecedentes familiares. Estas pueden detectarse mediante estu-dio molecular y del ADN en líquido amniótico o células coriales. Las malfor-maciones aparecen en su mayoría sin antecedentes previos, es decir, en lapoblación de bajo riesgo. Estas se detectan mediante ecografía.

Existen factores que pueden incrementar el riesgo de cromosomopatía,como: edad materna avanzada (por encima de 35-37 años), hijo previo o pro-genitor afectado, infertilidad, malformaciones o marcadores de cromosomo-patías detectados mediante ecografía, y riesgo en el screening bioquímico decromosomopatía: disminución de alfa-fetoproteína (aFP), aumento de ßhCG(gonadotropina coriónica humana), disminución de PAPP-A (proteína plas-mática asociada al embarazo).

13

Ponències

Maria Hueso Villanueva

El primer método de screening de trisomía 21(T21) fue la observación dela edad avanzada. Inicialmente se ofreció amniocentesis a las mujeres mayo-res de 40 años, y con la mejora de la técnica se ha bajado a los 35-37 años. Elproblema es que este grupo de mujeres constituyen del 5 al 10% de la pobla-ción embarazada, y contiene alrededor del 30 % de las T21.

Al final de la década de los años 80 se introdujo la combinación de la edadmaterna con la determinación de los niveles de _FP, estriol y hCG. Para unatasa de técnicas invasivas del 5% se identifican el 60% de T21.

En los años 90 se introduce la medición del grosor de la translucencia nucal(TN) de la 11 a la 14 semana. Para el mismo porcentaje de técnicas invasivasse identifican al menos el 75% de T21.

Recientes investigaciones combinan la translucencia nucal con la mediciónde ßhCG y PAPP-A en el primer trimestre, llegándose a la identificación del90% de T21.

3. Técnicas diagnósticas

3.1. Ecografía

La ecografía es la principal herramienta para la detección prenatal de ano-malías congénitas. Permite el diagnóstico de hasta el 90% de las malforma-ciones con expresividad estructural o morfológica, mediante el estudio de laanatomía fetal externa o interna. Además detecta la presencia de marcadoresde anomalías cromosómicas y síndromes genéticos. Aunque en ocasionesexiste riesgo de malformaciones fetales, bien por historia familiar o por expo-sición a teratógenos como infecciones, medicamentos..la mayoría de malfor-maciones ocurren en la población de bajo riesgo. Por ello, la exploración eco-gráfica debe ofrecerse a todas las gestantes.

3.1.1. Niveles

Dada la creciente complejidad de los equipos actuales se distinguen tresniveles:

-Nivel I: realizado por obstetras sin dedicación exclusiva a la ecografía, conun equipo básico.

-Nivel II: realizado por ecografistas con dedicación exclusiva y equipos dealta resolución.

14

-Nivel III: realizado también por ecografistas, en un centro hospitalario denivel III.

Se recomiendan al menos tres ecografías: una entre las semanas 8-12, otraentre la 18-20 y otra entre la 34-36.

3.1.2. Ecografía del primer trimestre

Además de datar la gestación, permite la realización de un estudio anató-mico embrionario para la detección de malformaciones mayores y mediciónde la translucencia nucal. En las gestaciones múltiples, además se valora lacorionicidad. Esta es importante en la evolución de las mismas, ya que en lasmonocoriales aumenta el riesgo de mortalidad y malformaciones, así como elsíndrome de transfusión fetal.

Tn y Screening bioquímico del primer trimestre

En 1866 Langdon Down observó que en las personas con T21 existía unexceso de piel para su cuerpo. A partir del año 1990 se observa que éste puedevisualizarse mediante ecografía como un incremento de la TN en los prime-ros tres meses de vida. La TN es el marcador más útil de cromosomopatías.Como se ha citado anteriormente, combinado con la edad materna identificaal menos el 75% de las trisomías 21 y si se asocia el screening bioquímico conestudio de ßhCG y PAPP-A llega al 92%. Además también detecta otras ano-malías cromosómicas y se asocia con malformaciones del corazón y grandesvasos, así como displasias óseas y varios síndromes genéticos.

Entre los posibles mecanismos del incremento de la TN se encuentran:fallo cardíaco, congestión venosa de la cabeza y el cuello debido a compresiónmediastínica, alteración en la composición de la matriz extracelular, anomalí-as o retraso en el desarrollo del sistema linfático, fallo del drenaje linfáticodebido a escasez de movimientos embrionarios, arritmia fetal o infección con-génita.

La TN se incrementa normalmente con la gestación, es decir, con la longi-tud céfalo-nalga. El cálculo del riesgo se realiza multiplicando el riesgocorrespondiente a la edad materna para una dada edad gestacional por el fac-tor correspondiente a la TN. Conforme aumenta la TN el riesgo será más ele-vado.

Niveles elevados de ßhCG aumentan el riesgo de T21, y con la PAPP-Aocurre al contrario niveles bajos aumentan el riesgo.

15

Ponències


TN (mm)

Longitud céfalo-nalga (mm)

Del 1-3% de las mediciones tendrán un aumento de TN. Ante la existenciade aumento de TN existirá anomalía cromosómica en 1/3 de los casos, corres-pondiendo el 75% a T21 o 18. El 60-70% de las T21 tienen aumento de TN. Enel segundo trimestre la TN generalmente regresa (incluido los fetos afectos deT21), y en pocos casos evoluciona a edema nucal o higroma quístico.

Medición de la Tn

En el 955 de los casos se puede realizar por vía abdominal. La longitudcéfalo-nalga adecuada es de 45 a 84 mm, que corresponde de 11 a 13+6 sema-nas. El embrión debe obtenerse en una sección sagital y su imagen ampliadaocupando al menos el 75% de la pantalla del ecógrafo. Debe diferenciarse lapiel del embrión de la membrana amniótica, para ello esperaremos movi-mientos espontáneos o bien pediremos a la madre que tosa o daremos toque-citos con el transductor sobre el abdomen materno.

Debe realizarse más de una medición, eligiendo la de mayor valor o lamedia de las mismas.

16

Hallazgos ecográficos en cromosopatías en el primer trimestre

Trisomía 18: crecimiento retardado, bradicardia, onfalocele.

Trisomía 13: crecimiento retardado, taquicardia, holoprosencefalia, onfalo-cele.

Síndrome de Turner: crecimiento retardado, taquicardia, aumento de TN(higroma quístico).

Triploidía: crecimiento retardado, bradicardia, holoprosencefalia, quistesen fosa posterior, onfalocele, placenta molar.

Ductus venenoso

Es el vaso cuyo estudio resulta más útil en el primer trimestre. Consiste enun shunt que comunica la vena umbilical con la vena cava inferior. Lleva san-gre oxigenada muy acelerada, por lo que no se mezcla con la de la vena cavainferior, y pasa al corazón izquierdo por el foramen oval, y de allí se dirige alcerebro.

Metodología para su medición: corte sagital a nivel del tronco del feto, ocorte transversal a la altura del estómago. Aplicar el Doppler color y la ven-tana del Doppler pulsado en la parte distal del seno umbilical. Debe evitarsela contaminación con los vasos próximos: venas hepáticas y vena cava infe-rior.

El flujo por el ductus venoso presenta alta velocidad en la sístole y diásto-le ventriculares y flujo anterógrado en la contracción atrial. En las cromoso-mopatías se ha observado un aumento del índice de pulsatilidad y hasta el90,5% de flujo ausente o reverso durante la contracción auricular.Alteraciones en su flujo también se encuentran relacionado con aumento delriesgo de cardiopatías. Parece tratarse de un método de screening secundario

17

Ponències


ante la presencia del screening de la TN y bioquímica en el primer trimestreanormales, y más fiable en mujeres mayores de 35 años. Uno de cada cuatrofetos con aumento de TN también presentarán cardiopatía, y se incrementa aun 64% si el Doppler del ductus es patológico.

Estudio anatómico en el primer trimestre

El aumento de resolución de los equipos y el mejor conocimiento del des-arrollo embrionario ha permitido ampliar el estudio anatómico en el primertrimestre.

Este se visualiza mejor vía vaginal y permite estudiar:

• presencia de cámara gástrica

• hernia intestinal fisiológica

• sistema nervioso central: se observa la integridad de la calota y lalínea media (11 s), plexos coroideos ocupando los ventrículos laterales,cavum del septum pelúcidum, tálamos, cerebelo (13 s). Podemos diag-nosticar: acrania, exencefalia, anencefalia, encefalocele, y ventriculome-galia.

• columna vertebral: se observan los cuerpos vertebrales (> 10 s) y laintegridad de la piel (> 13 s). Se puede diagnosticar: espina bífida. Elsigno del limón y la banana más tarde (> 15 s).

• cara: se observan las órbitas, maxilares y mandíbula. Se puede diag-nosticar: probóscide y labio leporino.

• tórax: se observa la ecogenicidad pulmonar y las líneas hipoecoicasentre tórax y abdomen. A diagnosticar: hernia diafragmática (la edadgestacional al diagnóstico es muy variable).

• corazón: se valora situación y tamaño, corte de cámaras, aurículas yventrículos simétricos. A diagnosticar: cardiopatías severas (canal atrio-ventricular..)

• abdomen: integridad de la pared( >12s), inserción del cordón umbili-cal, estómago (>12s). A diagnosticar: onfalocele, gastrosquisis.

• sistema urinario: riñones, vejiga y arterias hipogástricas. A diagnosti-car: agenesia renal, poliquistosis renal, riñón multiquístico, hidronefro-sis, megavejiga.

• extremidades: esbozo (8s), fémur/húmero(9s), tibia/pero n é /radio/cúbito (10s),dedos de manos y pies(11s). Se estudia la presenciade los huesos largos y la correcta orientación de manos y pies.

18

• Aunque es posible visualizar muchas estructuras, en la actualidaddebe esperarse al segundo trimestre para la confirmación de la mayoríade los diagnósticos.

3.1.3 Ecografía del segundo trimestre

Se realiza de la 18 a la 23 semana de embarazo. En esta exploración es posi-ble realizar varios estudios:

Ecografía morfológica

Debe realizarse por un ecografista experimentado. Comprende el estudiode la cabeza, cara, cuello, columna, corazón, tórax, abdomen, diafragma,extremidades, sexo. También valora anejos (placenta, líquido amniótico,amnios y cordón umbilical), y debe descartarse patología ginecológica uteri-na u ovárica.

El estudio del corazón es importante, ya que el 1% de los fetos presentancardiopatía congénita, y el 90% se da en casos que no son de riesgo. Además,ante la presencia de una malformación el 25 % de los fetos asociarán cardio-patía.

Marcadores de cromosomopatía: el riesgo de cromosomopatía aumentacon el

número de defectos identificados. Si se encuentran malformaciones mayo-res debe ofrecerse cariotipo, pues aunque sea letal nos servirá para determi-nar la causa y el riesgo de recurrencia, y valorar la conveniencia de cirugíaintrauterina o postnatal.

Edema nucal (6 mm): es la translucencia nucal del segundo trimestre.Incrementa el riesgo de cromosomopatía 1,5 veces.

Fémur corto: de forma aislada parece no aumentar el riesgo de trisomía.

Intestino hiperecogénico: no suele tener significado patológico. La causamás frecuente es el sangrado intraamniótico. Aumenta 3 veces el riesgo de tri-somía 21.

Foco hiperecogénico cardíaco: presente en el 4% de embarazos, no sueletener significado patológico. Si se asocia a otros marcadores o malformacio-nes existe un alto riesgo de cromosomopatía. Si se presenta aislado aumenta1,5 veces el riesgo de trisomía 21.

19

Ponències


Estudio cervical

Se ha estudiado la valoración de la longitud cervical como predictor delriesgo de parto prematuro. Se realiza vía vaginal, y se mide la longitud cervi-cal y se observa la presencia de embudización. Cuando la longitud es de 15mm o menor, se ha observado un incremento significativo de parto prematu-ro antes de la semana 32.

Doppler de la arteria uterina

El mejor momento para su exploración es de la semana 20 a la 24: un ter-cio de las pacientes con Doppler patológico presentarán retraso de crecimien-to intrauterino (RCIU) o preeclampsia severa antes de la semana 32. Si elDoppler es normal, la posibilidad de complicaciones es muy baja. Se conside-ra patológico cuando existe notch bilateral, o el índice de pulsatilidad es pato-lógico (elevado).

Se define notch como una disminución brusca de flujo al inicio de la diás-tole. Nos informa de la dureza de la pared del vaso.

3.1.4. Ecografía del tercer trimestre

Se realiza alrededor de la 33-34 semanas, y en gestantes de riesgo tambiénde la 28 a 30.

Objetivos:

• Estimación del crecimiento fetal: mediante medición del DBP, PC, PA,LF y estimación del peso.

• Detección de malformaciones: existen algunas de inicio tardío comoagenesia del cuerpo calloso, acondroplasia variable: hernia diafragmá-tica..

• Evaluación del líquido amniótico.

• Evaluación de la estática fetal.

• Evaluación placentaria: inserción, madurez.

• Valoración del cuello uterino.

• Valoración del bienestar fetal: perfil biofísico, Doppler.

Doppler: ¿a quién?

Se ha demostrado su utilidad en:

• RCIU

20

• Comprobación del estado fetal en situaciones de riesgo por insuficienciaplacentaria: Hipertensión arterial, preeclampsia, enfermedades autoinmunes,diabetes pregestacional e insuficiencia renal.

Arteria umbilical: indicado su estudio en RCIU y HTA. Del 15-20% deRCIU son por insuficiencia placentaria. Ante estos hallazgos se complemen-tará el estudio con cariotipo, serología, estudio morfológico. En el primer tri-mestre la presencia de flujo telediastólico reverso suele estar asociado a cro-mosomopatías o malformaciones ( puede detectar hasta el 50% de trisomías18).

Arteria cerebral media (ACM): su estudio es útil en RCIU y sospecha deisoinmunización RH. En el RCIU disminuye el flujo diastólico en la arteriaumbilical y si empeora la situación se produce una redistribución sanguíneafetal con vasodilatación cerebral. Cuando existe diástole reversa se producehasta un tercio de muerte intrauterina, y la supervivencia neonatal es del 25%.

La ACM indica la hipoxemia. Si la situación empeora se producirá un fallocardíaco, y posteriormente el ductus y la vena umbilical patológicos indicanla acidemia. En la isoinmunización RH existe correlación entre el grado deanemia y el Doppler ( se valora el aumento del pico de velocidad sistólico).

3.1.5. Ecografía en tres y cuatro dimensiones (3-D y 4-D)

La ecografía 3-D sirve para obtener imágenes en tres dimensiones y la 4-Dobtiene estas imágenes en movimiento.

3.2.Técnicas invasivas.

Son útiles para:

Estudio citogenética de cromosomopatías.

Estudio bioquímico del líquido amniótico para determinar marcadores deanomalías fetales ( aFP, acetilcolinesterasa..)

Estudios enzimáticos en metabolopatías.

Análisis de ADN.

Estudios bacteriológicos e inmunológicos en infecciones fetales.

Estudio de hemopatías e isoinmunización RH.

21

Ponències


3.2.1. Biopsia corial

Su fin es obtener vellosidades coriales, por vía transabdominal o transcer-vical, con control ecográfico simultáneo de la parte distal del instrumento. Serealiza a partir de la semana 11 de gestación. El riesgo de aborto es similar alde la amniocentesis si se realiza por personal entrenado. Tras un período deincubación es posible obtener el resultado en 24-48 horas.

3.2.2. Amniocentesis

Consiste en la obtención del líquido amniótico a través de la punción yaspiración transabdominal de la cavidad amniótica. Se realiza a partir de lasemana 15. El riesgo de aborto es del 0,5-1%. El resultado se obtiene alrede-dor de los 21 días, aunque es posible identificar las principales cromosomo-patías en unas 72 horas.

3.2.3. Obtención de sangre fetal.

Suele realizarse mediante cordocentesis; en otros casos puede accederse altrayecto intrahepático de la vena umbilical o punción intraventricular. El índi-ce de pérdidas fetales depende de la experiencia del centro, siendo en manosexpertas del 1-2%.

3.3. Diagnóstico preimpantacional.

Se estudian los gametos, ovocitos y espermatozoides o bien el embriónantes de su implantación.

3.4. Análisis genético de células fetales en sangre materna.

En la sangre materna existen células fetales, tales como eritroblastos, célu-las trofoblásticas y leucocitos. Los primeros son los más indicados para elestudio, debido a la abundancia en sangre fetal y vida media ( 30 días). Laproporción se aumenta con anticuerpos contra la superficie de células fetales,fluorescentes o marcados magnéticamente. Posteriormente se aplican técnicasde FISH (hibridación in situ fluorescente). Este método tiene una fiabilidadaproximada a la bioquímica del segundo trimestre, pero el problema paraaplicarlo como screening poblacional es que es más laborioso y requiere per-sonal altamente cualificado. Una opción sería aplicar esta técnica en gestacio-nes detectadas de alto riesgo, tras la realización del screening con TN y bio-química del primer trimestre. El porcentaje de pruebas invasivas se reduciríaa menos del 1%.

22

3.5. Análisis genético de células fetales en el canal endocer -vical.

Se trata del estudio de trofoblastos procedentes de vellosidades coriales enel primer trimestre.

4.Tratamiento con láser del síndrome de transfusióngemelar.

Se produce en ocasiones en las gestaciones monocoriales, cuando existeanastomosis arteria-vena. Sin tratamiento el riesgo de mortalidad para losfetos o secuelas severas es del 90%.Existe controversia acerca de la efectividaddel tratamiento con drenaje del líquido amniótico, además, el porcentaje desecuelas en el feto superviviente es del 25%.. El tratamiento con láser consis-te en coagular los vasos que comunican la circulación de los dos fetos. Tras él,en un tercio de los casos ambos fetos sobreviven, en otro tercio sólo sobrevi-ve uno, y en el otro mueren ambos. La probabilidad de secuelas en el feto quesobrevive es del 5%.

5. Bibliografía.

1. Nicolaides K.H, Rizzo G., Hecher K. Placental and fetal Doppler. Casterton Hall,

Carnforth (UK). Parthenon publishing Group 2000.

2. Pilu G., Nicolaides K. H. Diagnosis of fetal abnormalities, The 18-23 week scan. Casterton

Hall, carnfotrh (UK). Parthenono Publising Group 1999.

3. Nicolaides K. H. Sebire N.J., Snijders R.J.M. The 11-14 week scan. The Diagnosis of fetal

abnormalities. Casterton hall, Carnforh (UK). Parthenon Publising Group 1999.

4. Cabero Roura Ll. Avances en diagnóstico prenatal. Barcelona (Spain). Ediciones Mayo

1999.

5. Fortuna Estivill A. Diagnóstico prenatal de los defectos congénitos II: Técnicas invasivas.

Protocolos de la SEGO.

6. Carrera Maciá J Mª. Diagnóstico prenatal de los defectos congénitos I: Técnicas no inva-

sivas. Protocolos de la SEGO.

23

Ponències

25

El parto: principal factor deriesgo para la disfunción delsuelo pélvico

Manuel Fillol CrespoJEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.HOSPITAL DE LA PLANA. VILA-REAL

Introducción

El Suelo Pélvico (SP) ejerce la función de soporte de las vísceras pélvicas yademás mantiene la continencia urinaria y anal, y permite la capacidad repro-ductiva y sexual. No existen muchos estudios de la prevalencia del prolapsodel suelo pélvico. Un estudio sueco realizado en mujeres de población gene-ral entre 20 y 59 años encuentra una prevalencia del 30.8%, de las cuales elprolapso llega al introito en el 2% (1). Otro estudio retrospectivo de cohortescalcula un riesgo de someterse a cirugía del prolapso del 11.1% en mujeres de80 años(2). Se han encontrado como factores de riesgo para padecer un pro-lapso: la edad(1)(2), la paridad(1)(2), la menopausia(2), el sobrepeso(2) y la neumo-patía crónica(2).

El prolapso genital se asocia al resto de las disfunciones del suelo pélvico.El 7% de la mujeres con prolapso y el 31% de las mujeres con incontinenciaurinaria padecen incontinencia anal(3). En el 39% de las mujeres con inconti-nencia urinaria se encuentra un prolapso genital, y en el 19% una incontinen-cia anal(4).

El objetivo de la cirugía del suelo pélvico no se limita a corregir el defectoanatómico de los órganos prolapsados, sino además a preservar sus funcio-nes(5).

Fisiopatología del suelo pélvico

Dentro de los elementos que componen el SP el músculo elevador del anotiene una gran importancia funcional(6). Este músculo posee:

• Dos ramas, que están unidas por detrás del recto, y que forman laplaca del elevador.

• Un hiato central por el que pasan la uretra, la vagina y el recto.

El músculo elevador ejerce unas acciones específicas:

• Su tono ejerce una compresión sobre la uretra, vagina y recto.

• Su placa es el soporte de descanso de la vagina. Con la bipedestaciónla vagina se alarga y verticaliza. El aumento de presión abdominal laaplasta sobre la placa del elevador y no la proyecta hacia fuera por elhiato.

La vagina es el centro de la pelvis, con unas relaciones anatómicas de unaimportancia transcendente, ya que sirve de soporte a los órganos de su pro-ximidad:

27

Ponències

Manuel Fillol Crespo

• Cara anterior: vejiga y uretra.

• Cara posterior: recto.

Para que la vagina se mantenga en su posición son fundamentales lasconexiones faciales que la suspenden a la pared pélvica. En estas conexionesse distinguen tres niveles (7):

• Nivel I. Los ligamentos cardinales y uterosacros suspenden el terciosuperior de la vagina y el cervix del útero a las paredes laterales de lapelvis.

• Nivel II. El arco tendinoso de la fascia endopélvica ejerce una tracciónlateral que tensa las fascias que cubren las paredes anterior y posterior.La fascia pubocervical cubre la pared anterior y la fascia rectovaginalcubre a la pared posterior.

• Nivel III. El músculo elevador del ano, la membrana y el cuerpo peri-neal se funden con su tercio inferior fijándola a las ramas isquiopubia-nas.

Las alteraciones del suelo pélvico vienen condicionadas por:

• Lesiones musculares directas(8). Como pueden ser las que provocan lostraumatismos, y entre ellos el más frecuente es el parto.

• Lesiones nerviosas del pudendo(9) (10) que secundariamente causan unalesión muscular. El parto suele ser también la causa más frecuente deesta lesión.

• Defectos congénitos del tejido conjuntivo (11).

• Cambios hormonales como los de la menopausia que ocasionan unadisminución de la vascularización y una atrofia de los tejidos, y ponende manifiesto defectos que podían estar latentes sin esta circunstancia.

Las lesiones del pudendo o del elevador causan un aumento del tamañodel hiato y con ello un aumento de la tensión sobre las conexiones fasciales,que acaban cediendo o desgarrandose y originan el prolapso(12). Según sea elnivel del defecto fascial se produce un tipo de prolapso diferente, como semuestra en el esquema anexo.

Existen formas complejas de prolapso cuando el defecto fascial alcanza avarios niveles, pudiéndose llegar hasta un prolapso completo útero-vaginalcon uretro-cisto-recto-enterocele.

28

La correcta ubicación de las estructuras pélvicas ayuda a mantener la fisio-logía de sus funciones. El descenso de estas estructuras se acompaña, por lotanto, de las consecuentes disfunciones:

1. Los defectos del compartimento anterior (cistocele y uretrocele), se aso-cian en un 30% (13) a la Incontienencia Urinaria de Esfuerzo (IUE).

2. Un prolapso puede comprimir el tercio externo del compartimento vagi-nal anterior y enmascararar una IUE(14). Dicha IUE sólo se pondrá de mani-fiesto cuando se reduzca o se opere el prolapso.

3. Los grandes cistoceles pueden condicionar disfunciones del vaciadovesical.

4. Los defectos del compartimento vaginal anterior y sobre todo posteriorse asocian con disfunciones sexuales(15).

5. La hipercorrección quirúrgica de estos defectos aumenta la prevalenciade las disfunciones sexuales (16).

29

Ponències


6. Los defectos posteriores (rectoceles) se asocian a disfunciones de la eva-cuación.

El parto como factor etiológico de la disfunción delsuelo pélvico

Durante la gestación se producen una serie de cambios hormonales quedebilitan la consistencia del SP; además de ello, se produce un progresivoaumento del tamaño uterino que incrementa la presión, favoreciendo con ellola aparición de disfunciones. De esta forma, Iosif(17) y Hvidman(18) encuentranque un 60% de las IUE aparecen durante el embarazo, y más concretramenteen el segundo trimestre(19). Pero también se ha visto que más de la mitad de lasmujeres que se comportaban como incontinentes durante la gestación dejande serlo en el puerperio, cuando los cambios hormonales y la sobrecarga handesaparecido(17).

Durante el parto se producen una serie de modificaciones sobre el tejidoconectivo, nervioso y muscular(18). El feto ejerce una distensión y compresiónsobre estas estructuras pudiendo condicionar una rotura de las fibras, o inclu-so una denervación de la rama perineal del nervio pudendo. Jó_wik (20) refiereque la distensión que admite una rama nerviosa es del 6 al 22% de su longi-tud, y en algunos partos esta distensión puede sobrepasar el 200%, ocasio-nando una lesión, que es más evidente cuando los periodos activos y expul-sivos del parto son prolongados, cuando se instrumentan los partos, y cuan-do los fetos son grandes.

Además, durante el parto se pueden producir cortes y desgarros con laconsecuente lesión muscular y nerviosa. A partir del siglo XVIII se impuso lapráctica de la episiotomía sistemática para evitar los desgarros y prevenir lasfuturas disfunciones del SP. Esta practica es actualmente muy controvertida,llegando Lede(21) a pensar que el 30% de las episiotomias son inneceasrias.

Ante estos riesgos nos planteamos una serie de actuaciones frente al parto,con la finalidad de ocasionar el mínimo daño posible. En una revisión biblio-gráfica de trabajos rigurosos metodológicamente encontramos:

1. La episiotomía. Las conclusiones de la revisión de la Cochrane Librery(22)recomienda su uso restrictivo frente al sistemático. Se ha visto que el parto sinepisiotomía condiciona menor trauma del compartimento vaginal posterior ymayor del compartimento vaginal anterior. Su práctica no aporta ningúnbeneficio para la mejora de la fuerza del SP, ni para disminuir la prevalencia

30

de la incontinencia de orina. Tampoco existe ninguna diferencia entre de surealización mediolateral o media. Si que es conveniente comentar que cuan-do un mismo equipo obstétrico controla la gestación, el parto y el puerperio,se consigue un menor número de episiotomías y mayor agrado de lamujer(23).

2. Partos instrumentados. A la luz de las evidencias actuales(20) se debe res-tringir la instrumentación de los partos a los estrictamente necesarios, paradisminuir la distensión y trauma que ocasionan.

3. Anestesia. La anestesia epidural(24) condiciona un gran confort a la ges-tante, disminuye el consumo de sedantes que pasan al feto, pero aumentan eltiempo del parto en 40-90 minutos, obligando a un mayor uso de occitocina.Además de ello, aumenta el riesgo del parto instrumentado (Riesgo 1.9 con IC95%). También se ha visto que con la reducción de la dosis anestésicas, dis-minuye el número de partos instrumentados.

4. La posición de la paciente durante la segunda fase del parto puede teneruna influencia sobre su evolución y resultado(25). Con una posición de pié olateral se realizan menos episiotomias y disminuye la instrumentación, sinembargo aumentan los desgarros y la pérdida de sangre

Rehabilitación del suelo pélvico

Lo que queda en el terreno de la evidencia es que tras el trauma delparto, una de las medidas más importante para mejorar la salud de la mujeres la rehabilitación del SP debilitado. Su objetivo es el fortalecimiento delmúsculo elevador del ano, para lo cual la mujer debe realizar unas contrac-ciones activas que pueden ser aisladas o asociadas a otras técnicas de ayuda,como son el biofeedback y la electroestimulación.

Contracción activa o cinesiterapia. La paciente debe realizar una máximacontracción de la musculatura de su suelo pélvico, evitando la contracción degrupos musculares asociados.

Para una correcta rehabilitación es importante que se realice una valora-ción previa de la capacidad de contracción del suelo pélvico y que la pacien-te tome conciencia del trabajo que va a realizar. Posteriormente debe iniciar elentrenamiento, con la repetición de los ejercicios de contracción y relajación,hasta que pueda integrarlos a sus actividades cotidianas.

31

Ponències


Existen multitud de protocolos que marcan diferentes duraciones del tra-tamiento, del número de repeticiones de las contracciones y del tiempo de lacontracción. Revisando dichos protocolos se pueden recomendar(26): tres tan-das diarias de 8 a 12 máximas contracciones, de 6 a 8 segundos de duraciónseparadas por un tiempo de relajación, por la menos 3 ó 4 veces por semana,y con una duración del entrenamiento de 15 a 20 semanas.

La rehabilitación debe estar dirigida por un entrenador que personalice elprotocolo de trabajo a las características de la paciente para que no entre enfatiga, para que la motive y le corrija sus errores.

La mejoría de los síntomas se ha demostrado, con evidencia, entre un 65%y un 74% (27) de las mujeres que cumplen la terapia(28).

Por otra parte, no existe evidencia de que la contracción activa asociada albiofeedback o a la electroestimulación sea mejor que la rehabilitación median-te la contracción activa aislada(27).

6.2.2. Biofeedback. Son unas técnicas mediante las cuales se toma concien-cia de unos procesos fisiológicos que eran inconscientes. Existen diferentestipos de entrenamiento que se pueden considerar técnicas de biofeedback:

• La instrucción del entrenador, con el tacto vaginal y las ordenes ora-les de contracción y relajación de los diferentes grupos musculares.Mediante esta técnica se puede conseguir que la paciente que contraíagrupos musculares asociados a la contracción del suelo pélvico llegue arealizar una contracción voluntaria aislada.

• El perineómetro y otros instrumentos intravaginales, que informan dela capacidad de contracción del suelo pélvico. Sirve para que la pacien-te tome conciencia de este grupo muscular y lo potencie.

• Los conos vaginales, que obligan a contraer el suelo pélvico para evi-tar que se caigan. La sensación del descenso del cono condiciona unacontracción del suelo pélvico para retenerlo.

• Otros sensores electromagnéticos que transmiten una señal visual osonora y que nos informan de la contracción del suelo pélvico parapotenciarlo o de la contracción de otros grupos musculares que debe-mos relajar.

La rehabilitación con la ayuda del biofeedback, como en el caso de losconos vaginales, ha evidenciado su eficacia, pero no se ha demostrado que seamejor que el entrenamiento con la contracción activa(29). Sin embargo, es ver-

32

dad que estas técnicas pueden ser muy útiles para el aprendizaje de la con-tracción activa aislada y la relajación de las contracciones asociadas parási-tas(27).

6.2.3. Electroestimulación. Es la aplicación de corriente eléctrica para obte-ner una contracción muscular. La corriente provoca una activación del nervioy secundariamente la contracción del músculo.

La electroestimulación, además de para la IUE se utiliza para inhibir lascontracciones del detrusor. Su objetivo en la IUE es el aumento de la fuerza dela contracción voluntaria o el aprendizaje de una contracción insuficiente.Mediante esta técnica también se pretende mejorar al músculo parcialmentedenervado estimulando los áxones que tiene sanos.

Se han descrito múltiples variantes de electroestimulación: diferentes elec-trodos, diferentes tipos de corrientes y diferentes tiempos de utilización.Actualmente se recomienda para la IUE el electrodo vaginal con una intensi-dad máxima por debajo del umbral del dolor y con un límite de seguridad de80 mA, una frecuencia de 35 Hz, y un tiempo de tratamiento de unos 20 minu-tos al día (30).

Cuando se revisan los resultados de la electroestimulación los datos sonalgo contradictorios, algunas publicaciones obtienen buenos resultados(31),mientras que otros no(32). De cualquier forma, no se ha demostrado que con laelectroestimulacón se obtengan mejores resultados que con los conos vagina-les o con el entrenamiento de la contracción activa(29).

La indicación de la electroestimulación, aunque sin evidencia, sería en elgrupo de pacientes incapaces de realizar una contracción activa(27).

33

Ponències


Bibliografia

1. Samuelsson EC, Victor FTA, Tibblin G, Svärdsudd KF. Sings of genital prolapse in a swe-

dish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet

Gynecol 1999; 180:299-305.

2. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgical mana-

ged pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89:501-6.

3. Jackson SL, Weber AM, Hull TL, Mitchinson AR, Walters MD. Faecal incontinence in

women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 1997; 89:423-7.

4. Seim A, Eriksen BC, Hunskaar S. A study of female urinary incontinence in general prac-

tice: demography, medical history, and clinical finding. Scand J Urol Nephrol 1996; 30:465-71.

5. Shull BL. Pelvic organ prolapse: anterior, superior and posterior vaginal segment defects.

Am J Obstet Gynecol 1999; 181:6-11.

6. DeLancey JOL. Anatomy of the pelvis. In Thompson JD, Rock JA, ed.: Telinde´s operati-

ve gynecology, ed 7, Philadelphia 1992,JB Lippincott.

7. DeLancey JOL. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet

Gynecol 1992; 166: 1717-28.

8. Gosling JA. The structure of the bladder neck, urethra and the pelvic floor in relation to

female urinary continence. Int Urogynecol 1996; 7: 177-8.

9.Kiff ES, Barnes PRH, Swash M. Evidence of pudendal neuropathy in patients with peri-

neal descent and cronic straining at stool. GUT 1983; 25: 1279-82.

10. Morley R, Cumming J, Weller R. Morphology and neuropathology of the pelvic floor in

patients with incontinence. Int Urogynecol J 1996; 7: 3-12.

11. Papa, Petros PE.: Cure of urinary and faecal incontinence by pelvic reconstruction sug-

gest a connective etiology for both. Int Urogynecol J 1999; 10: 356-60.

12. Richardson AC. Female pelvic floor defects. Int Urogynecol J 1996; 7:241.

13. Harris TA, Bent AE: Genital prolapse with and without urinary incontinence. J Reprod

Med 1990; 35:792-8.

14. Bergman A, Koonings PP, Ballard CA: Predicting postoperative urinary incontinence

development in women undergoing operation for genitourinary prolapse. Am J Obstet

Gynecol 1988; 158:1171-5.

15. Kahm MA, Stanton SL. Posterior colporraphy: its effects on bowel and sexual function.

Br J Obstet Gynecol 1997; 104; 82-6.

34

16. Glavind K, Madsen HA. A prospective study of discrete fascial defect rectocele repair.

Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:145-7.

17. Iosif S. Stress incontinence during pregnancy and puerperium. Int J Gynaecol Obstet

1981; 19:13-20.

18. Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Mallett VT. Epidemiology

and Natural History of Urinary Incontinence. Int Urogynecol J 2000; 11:301-19

19. Hvidman L, Foldspang A, Mommsen S, Bugge Nielsen J. Correlates of Urinary

Incontinence in Pregnancy. Int Urogynecol J 2002; 13:278-83

20. Jó_wik M, Jó_wik M. Partial Denervation of the Pelvic Floor during Term Vaginal

Delivery. Int Urogynecol J 2001; 12: 81-2.

21. Lede R, Belizan J, Carroli G. Is routine use of episiotomy justified? Am J Obstet Gynecol

1996; 174:1399-402.

22. Carroli G, Belizan J. Episiotomyfor vaginal birth (Cochrane review). In: The Cochrane

Librery, issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

23. Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth

(Cochrane review). In: The Cochrane Librery, issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

24. Clinical Mangement Guidelines for Obstetrician-Gynecologist ACOG Practice Bulletin

2002; Vol 100, nº1.

25. Gupta JK, Nikodem VC. Position for women during second stage of labor (Cochrane

review). In: The Cochrane Librery, issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

26. Bø K. Pelvic floor muscle exercise for the treatment of stress urinary incontinence: an

exercise physiology perspective. Int Urogynecol J 1995; 6:282-91.

27. Wilson PD, Bo K, Bourcier A, Hay-Smith J, Staskin D, Nygaard I, Wyman J, Shepherd A.

Conservative management in women. En: Abrams P, Khoury S, Wein A, Editores. Incontinence.

Plymouth: Plymbridge, 1999::403-45.

28. Hay-Smith EJC, Bø K, Berghmans LCM, Hendriks HJM, de Bie RA, van Waalwijk van

Doorn ESC. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. (Cochrane

Review). In: The Cochrane Library, issue 1, Oxford 2003: update software.

29. Herbison P, Plevnik S, Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence

(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 1, Oxford 2003: update software.

30. Smith JJ. Intravaginal stimulation randomized trial. J Urol 1996; 155:127-30.

35

Ponències

31. Sand PK, Richardson DA, Startskin DR, Swift SA, Appell RAet al. Pelvic floor electrical

stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: a multicentrer, placebo-controlled

trial. Am J Obstet Gynecfol 1995; 173:72-9.

32. Luber KM, Wolde-Tsadik G. Efficacy of functional electrical stimulation in treating

genuine stress incontinence: a randomized clinical trial. Neuroulol Urodyn 1997; 16: 543-41.


36

37

El parto natural hace másseguro el parto hospitalario

Enrique Lebrero MartínezGINECÒLEG. CLÍNICA ACUARIO

La medicalización del parto actual, generalizada y excesiva en la mayoríade los casos, hace necesaria una reflexión y un debate creativo sobre el futurode la asistencia al parto-nacimiento.

Entre otras razones, porque en este debate se juega el futuro del trabajo dela comadrona, como profesional independiente y autónoma del trabajo delmédico ginecólogo.

El objetivo último de este debate es recuperar la asistencia del parto espon-táneo, evitando intervenciones médico-quirúrgicas innecesarias que aumen-tan la morbi-mortalidad tanto materna como fetal.

Para conseguir este objetivo, hay que promocionar unos elementos básicosde trabajo que se interrelacionan de manera absoluta. Si falla alguno de ellos,los demás no pueden aplicarse.

Estos elementos, que serán nuestros objetivos de trabajo, los analizaremosa continuación:

1-Potenciar la fisiología del parto y el nacimiento.

2-Reducir el intervencionismo médico.

3-Promover el protagonismo y la responsabilidad de la mujer.

Nos damos cuenta que estos elementos se refieren fundamentalmente a laspersonas, a los profesionales que atendemos los partos.

1— La fisiología del parto normal

Según los conocimientos actuales, deberíamos hablar de “ecología delparto”, es decir, el respeto y la potenciación de todos los elementos que con-fluyen y hacen posible la experiencia fisiológica del parto.

El parto ( y el nacimiento ) son actos de la esfera sexual, que controla nues-tro cerebro mamífero. Por tanto, hay que tener en cuenta:

• La intimidad, como elemento básico en la estimulación del cerebromamífero.

• Las hormonas del parto. Un entramado sutil y complejo, más allá delas contracciones uterinas. Oxitocina, prolactina, adrenalina, endorfi-nas.

• El agua en el parto.Un elemento sencillo que potencia la fisiología yfacilita una intensa analgesia fisiológica.

39

Ponències

• El nacimiento del bebé y la gestación intrauterina.

2— Los espacios físicos de la clínica maternal.

Un nuevo paritorio, con elementos que potencien la fisiología del parto yevitando los que la disturban.

3— Cambio de actitud de los profesionales ante lafisiología del parto.

En un parto fisiológico de una mujer sana, los profesionales debemosrecordar, y creerlo, que el parto no es una enfermedad, ni un acto médico-qui-rúrgico. Por tanto, debemos aprender a respetar y potenciar su fisiología.

Algunos ejemplos de cambio de actitudes serían sobre la monitorizaciónfetal continua, o la episiotomía.

4— Realización de protocolos de asistencia al partonormal, que promuevan el protagonismo de la mujer y dela comadrona

Por último, hay que recordar, ahora más que nunca, que la comadrona noes una enfermera especializada en obstetricia, que complementa el trabajomédico.

La comadrona tiene la misma capacidad técnica o más, que un ginecólogo,para atender de principio a fin un parto normal o natural. En este nivel de tra-bajo, la comadrona tiene el poder de decisión absoluto sobre sus pautas detrabajo y la aplicación de protocolos y decisiones, con absoluta independen-cia.

Pero cae en la trampa, sin rechistar, aceptando que TODOS los partos seanmanipulados médicamente.

Para conseguir reivindicar este nivel de autoestima e independencia pro-fesional, la comadrona lo primero que tiene que hacer es recuperar su trabajoasistencial del parto fisiológico o natural.

40

Enrique Lebrero Martínez

41

Nuevos modelos de maternidad

Dolores Viñas ÁlvarezCOMARE I ANTROPÒLOGA. PROFESORA DE LA UNIDAD

DOCENTE DE MATRONAS DE GALICIA

Entendemos por maternidad el contenido trascendente ofrecido a lasmujeres para realizar el sentido de su vida, pero, debido a sus especialescaracterísticas, es también el fundamento de su expropiación vital y, en estesentido, de su opresión.

La identidad de las mujeres se define, por tanto, en base a los atributos quela sociedad ha depositado en una capacidad biológica como es la procreación.De este modo, las mujeres hacen de la maternidad el eje organizador de susvidas, pues solamente de esta manera encuentran su legitimidad, ya quepara ser visibles hay que dar vida; y para ocupar un lugar en una sociedadasí configurada, tienen que ser capaces de procrear, reproducir la especie ytransmitir el linaje; educar y socializar a los hijos además de velar para quela cultura impuesta se reproduzca y se siga manteniendo.

Esta capacidad inherente a la fisiología de las mujeres, la reproducción, notiene ningún poder en si misma, es la sociedad la que la ha determinado a tra-vés del control de dicha capacidad, garantizando que los hijos sean consan-guíneos -fundamentalmente a través del matrimonio- pues, parafraseando aMalinowski “el matrimonio es la autorización de la maternidad”. Ya que unamujer cuando en una sociedad patriarcal institucionaliza una relación depareja, no tiene derecho a establecer vínculos sexuales con otra persona -dehacerlo así, será merecedora de fuertes sanciones.

Desde el principio de la humanidad, a las mujeres se las vincula con el ins-tinto maternal, entendido éste como una cualidad natural de la identidadfemenina. A la mujer se le atribuyen adjetivos relacionados con la bondad, lasensibilidad, el amor, la renuncia, la entrega, etc., maximizando esta capaci-dad de dar en el sentido de madre nutricia, madre dadora, madre sacrificada,etc. Si es preciso, hay que llegar a la renuncia para poder satisfacer las necesi-dades o deseos de los otros: compañero, marido e hijos.

Una contraprestación de esta expropiación vital quizá sea la utilizaciónpor las mujeres de la capacidad de ser madres como “elemento” de superio-ridad en relación al varón, lo que no deja de ser una contradicción o una para-doja, ya que las mujeres, durante todos estos siglos, nunca han asumido lamaternidad consciente y voluntariamente. Otra contraprestación podría ser lasatisfacción que dan los hijos, ya que a través del trato cotidiano y durante elproceso de socialización y crianza, las mujeres depositan en los hijos una seriede valores que, en cierta medida, recompensan esa expropiación. Cabría seña-lar, entre otros: el amor recíproco, la sensación de felicidad que se produce en

43

Ponències

Dolores Viñas Álvarez

las diferentes etapas de crianza y desarrollo de los hijos, los juegos comparti-dos y las diversiones, como lo evidencian diferentes estudios sociodemográ-ficos.

Me atrevería a decir que, en la sociedad actual, las mujeres viven la mater-nidad como una cuestión fundamental que, si bien es cierto las subordina, lasexpropia y las hace ser un ser para los otros, una parte de ellas la viven comoalgo gratificante. Esto es así debido a una serie de cambios socioeconómicosproducidos en el último tercio del siglo pasado y, sobre todo, a motivos antro-pológicos. Me refiero con ello a la mentalidad reinante en Occidente, que esesencialmente instrumental y objetivante, que va pareja a un individualismoque ha terminado por corroer las bases de la familia tradicional, lo que con-diciona, a su vez, a los Estados a no poder establecer políticas familiaresbasadas en la familia como unidad, sin que se alcen voces en contra.

Soy consciente de que mis palabras podrían herir la sensibilidad demuchas mujeres aquí presentes, pero nada más lejos de mi intención. Lo quesí pretendo es que reflexionemos todas juntas sobre la maternidad, para asípoder entender y, en lo posible, asumir los diferentes “modelos de materni-dad” y las “contradicciones culturales” que el ser madre, hoy, plantea y quenosotras, como matronas, observamos en nuestro quehacer diario.

Vivimos en una sociedad, la española, donde la filosofía católica ha tenidouna influencia preponderante en todo lo relativo a la mujer y, hasta hace pocotiempo, ha sido la que ha dictado las “normas” que debían regir los compor-tamientos de éstas: cuál era su papel en la sociedad y lo que ésta esperaba deellas. Esta filosofía, cuyas raíces se nutren en una profunda concepciónpatriarcal de la familia y la sociedad, el desprecio total y absoluto en relacióna la mujer como persona, la total sumisión de ésta al varón, han configuradoun estereotipo femenino que ha perdurado a lo largo de los siglos y del cuales harto difícil desprenderse.

Esto no es nuevo, pues en la investigación antropológica, sobre todo a par-tir de la filosofía griega, tropezamos continuamente con antinomias capacesde alterar, e incluso destruir, el verdadero sentido de lo femenino. La escalade significados antinómicos que se encuentran más frecuentemente es lasiguiente: hombre–mujer, alma–cuerpo, fuerte–débil, espíritu–materia, positi-vo– negativo y, en relación al tema que nos ocupa, podemos añadir el de den-tro– fuera. Todas estas antinomias poseen un marcado significado peyorativorespecto de la mujer, la cual se convierte en objeto de definición siempre y

44

únicamente en relación con el hombre cuando se trata de observar y de defi-nir a éste último, tanto en sus funciones operativas como en la fenomenologíade su expresividad. Sólo el hombre como ser masculino, parece poseer unapersonalidad plena y autónoma.

La concepción platónica del hombre, considerado en su expresión dualistade alma espiritual, prisionera en un cuerpo material (representado por lofemenino) ha dejado una herencia que no podemos desdeñar, ni tan siquieraa comienzos del siglo XXI. En el orden de la naturaleza, por lo tanto, la mujerestará subordinada al hombre, lo mismo que el cuerpo está subordinado a lamente. Esta concepción permitirá a los teólogos atribuir a la naturaleza de lamujer una inferioridad que es pecaminosa. La mujer encarnará, por lo tanto,la sensualidad, la coquetería, la malicia e incluso la cortedad de entendimien-to. Mientras que en el varón se verán todas las virtudes que engrandecen a lapersona; esto significará que lo fuerte es propio del varón, mientras que lodébil es característico de la mujer. Por lo tanto, la mujer que quiera realizarse,tendrá que actuar varonilmente. Este modelo antropológico ha condicionado,en gran medida, el camino de la realización de la mujer a lo largo de la histo-ria, así como cierta pedagogía masculina respecto de la mujer. Este discursopodría ser reemplazado por cualquier otro, no hay más que leer, por citaralguno, a Aristóteles, San Pablo, San Agustín, Santo Tomás o Freud, porquecualquiera de ellos ilustra a la perfección “el valor de la mujer”.

Teniendo en cuenta esta concepción de la mujer, la maternidad era enten-dida como un hecho natural, como el cumplimiento del fin para el cual lamujer había sido creada, aquello que permitía a la mujer dar sentido a su vida:la obligación de dar muchos hijos sanos a su marido, pues este hecho conso-lidaba la posición social del mismo, así como los derechos de status por naci-miento de los hijos, ya que los nacidos fuera del matrimonio eran fruto delpecado (siempre los hijos de la mujer). Ni que decir tiene que las mujeres queno podían tener hijos eran repudiadas, lo cual implicaba la pérdida de losderechos que esta tenía, si es que tenía alguno.

La relación entre padres e hijos, como la relación entre marido y mujer,reflejaban la misma jerarquía y exigencia de deferencia a los superiores que seexigía en toda la sociedad. Las mujeres obedecían a sus maridos y los hijosobedecían a su padre, al igual que los súbditos obedecían a su Rey y los cre-yentes a su Dios.

45

Ponències


La crianza infantil, a diferencia del hecho de dar a luz, no confería ni honorni jerarquía a quienes la cumplían. Los niños eran tratados de diferente mane-ra según se considerase lo “rentables” que serían el día de mañana y, cuandoun niño era ”importante”, su crianza y educación siempre se le encomendabaa los hombres.

En el siglo XXI aparece de forma más clara la asociación maternidad ycrianza infantil. Las mujeres hacen suya la concepción antinómica del dentro– fuera y aparece lo que podríamos llamar “culto a lo domestico”, el “hogarideal”, etc.; las mujeres amparadas y protegidas dentro del enclave domésti-co ofrecían apoyo moral y emocional a sus maridos e hijos. Ya no importatanto la capacidad procreadora de la mujer, sino que lo más importante era lobien que cuidaba a sus hijos y que su hogar fuese un remanso de paz y felici-dad. Aparece en todo su esplendor el ideal de “la buena madre”, entendien-do por tal, aquella que es capaz de crear un ambiente de cuidado casi perfec-to, simplemente con la satisfacción de las necesidades de su hijo. La madresuficientemente buena será, por tanto, aquella que reduce a su hijo las expe-riencias emocionales negativas. Esta asunción ideológica hace que la mater-nidad se considere tediosa. Extremadamente exigente, valiosa y con frecuen-cia, extenuante y emocionalmente agotadora, proviene de las teorías moder-nas de que la maternidad es un proceso de aprendizaje, que puede enrique-cerse por el instinto maternal. Pero, esencialmente, es cuestión de aprender areconocer el significado correcto de las acciones infantiles y aplicar la res-puesta correcta, definida por cada cultura.

Pasamos, pues, de un modelo de maternidad donde la crianza infantil nose contemplaba dentro de la misma, a un modelo de crianza basada única yexclusivamente en el niño. Para definirlo de manera más clara, la maternidadpasó de ser “algo” que confería status y posición social para convertirse enuna “carrera” donde la paga es exigua. Porque ahora las mujeres no tienensólo que parir, tienen que ser psicólogas, pedagogas, educadoras sociales,expertas en alimentación infantil, en desarrollo psicomotor, cognitivo y voli-tivo de su hijo y, al mismo tiempo, seguir transmitiendo la cultura patriarcalimperante. Y yo me pregunto: En esta sociedad tan sofisticada y con tantosavances en las ciencias sociales, ¿dónde está la maternidad como contenidotrascendente? Porque a mi modesto parecer, la maternidad no sólo debe pro-curar satisfacer tres necesidades básicas de los hijos: la de alimento, la de afec-to y la de estímulos, sino que la maternidad debe trascender el embarazo, elparto y la crianza. La maternidad no es un episodio médico, ni un aconteci-

46

miento individual en la vida de las mujeres; hay que convertir a la madre enun ser humano, con deseos, temores, necesidades y derechos. Se trata, pues,de desmitificar la imagen de madre maravillosa que la sociedad ha creado,eso que se suele decir de que “madre no hay más que una (en la sociedadactual, a veces hay dos). La maternidad debe ser un proceso compartido, enel que la sociedad civil y el Estado aporten acciones efectivas y específicas quemejoren las condiciones y las necesidades de las mujeres, que fomenten lagestión participativa en los diferentes sectores de la sociedad. De no hacerloasí, la maternidad limitará los espacios de interacción y reducirá las posibili-dades de desarrollo de las mujeres como seres humanos.

Esta concepción reduccionista por parte de la sociedad es lo que ha lleva-do a las mujeres de la segunda mitad del siglo pasado ha reivindicar su papelen la sociedad, su autonomía como ser humano; y para ello ha intentado abo-lir el status de inferioridad social y de jerarquía que la mujer tiene en relaciónal hombre. Así, luchando por la igualdad, nos hemos puesto a ser iguales tra-bajando, haciéndonos profesionales y expertas en la organización socialpatriarcal, reivindicando un salario igual por un trabajo igual y entendiendopor trabajo lo mismo que ellos entienden; adoptando, en definitiva, el arque-tipo masculino patriarcal como el arquetipo humano único posible, es decir,nos hemos masculinizado.

Este proceso moderno de masculinización de la mujer es también señala-do por Horkheimer: (...) las mujeres han sido admitidas en el mundo económico delhombre a costa de adoptar las pautas de comportamiento de una sociedad profunda -mente reificada. Las consecuencias de esto alcanzan hasta las más tiernas relacionesentre la madre y el hijo. La madre deja de ser el intermediario que mitiga el choqueentre el hijo y la fría realidad y se convierte en un simple portavoz de la misma.

Las mujeres hemos creído que, renunciando a la maternidad demostrá-bamos que la inferioridad natural es una mentira, porque la maternidad essólo una opción que no se puede reducir simplemente a una gestación com-patible con una carrera profesional, simultaneándola con el trabajo asalaria-do. Sin embargo, esta actitud da la razón al discurso patriarcal que siempre hajustificado la inferioridad social de la mujer por su propia naturaleza, porquesi sólo renunciando a la maternidad puede la mujer dejar de ser inferior, dealguna manera se está admitiendo que la maternidad confiere status de infe-rioridad. Es importante recordar que el trabajo asalariado no es ningún para-digma. El trabajo asalariado tiene como objeto revalorizar el capital y no lacreación y conservación de la vida. Es importante tener esto en cuenta a la

47

Ponències


hora de saber qué es lo que libera y lo que esclaviza, ya que existe una falsaliberación y emancipación de la mujer desde el momento y hora en que se haincorporado al mundo laboral. Esto es así, ya que la mayoría de las mujeresde clase baja y media que han sido socializadas en este paradigma de igual-dad y emancipación, se encuentran con que, además de tener que renunciar ala maternidad y adoptar una maternidad robotizada, tienen doble trabajo queantes, pues ahora tienen que hacer las dos cosas: el trabajo fuera y dentro delhogar. Es decir, pagan su igualdad y su emancipación realizando un segundoturno de trabajo, trabajando el doble que los hombres, además de “abando-nar” a sus hijos como ya lo venían haciendo los padres ausentes.

Por otro lado, las mujeres pseudoliberadas que se lo puedan permitir,harán que otras mujeres sometidas les limpien la casa, les laven la ropa, leshagan la comida y les cuiden a sus hijos, con lo cual se sigue manteniendoesta condición de inferioridad para el conjunto de las mujeres.

Las mujeres nunca podrán ser libres si no son fieles a su naturaleza feme-nina y no alcanzarán la paridad con los hombres hasta que no estén suficien-temente presentes en todos los ámbitos de la vida profesional y pública, y atodos los niveles. Cada mujer ha de sentirse libre de ser ella misma, sea cualsea el trabajo que desarrolle. Nunca debería verse forzada a elegir entrematernidad y carrera, es más, precisamente porque es madre debería sertodavía más apreciada en su entorno social, político y laboral.

En nuestra sociedad, existen cada día formas de maternidad diferentes ocontradicciones culturales en relación a la maternidad y me gustaría destacarentre otras:

La maternidad en soledad: las mujeres de los años 90 utilizaron a los hom-bres como conceptivos para lograr un embarazo deseado, pero excluyendo alos hombres del papel de padre, cambiando así de lugar la maternidad comomisterio sagrado mitificado por la cultura -en la que el padre asumía de formapreponderante el papel de padre ausente. Ahora asumirá el mismo rol porquela mujer decide excluirlo de su maternidad y desdeñar la constitución de unafamilia en el sentido tradicional. Es una decisión crítica que merece nuestraatención. Estas mujeres apuestan por una maternidad nueva que desmitifica,transgrede y, en cierto modo, denuncia el abandono, la impotencia y la frus-tración que generan los padres ausentes. Se cuestiona este nuevo modelo dematernidad en el sentido de que la figura paterna es imprescindible e insus-tituible para un desarrollo optimo de los hijos, pero si miramos atrás veremos

48

que generaciones de padres y madres han criado hijos sanos con la ausenciade una de las dos figuras. Es incuestionable que todos los hijos necesitan unpadre y una madre que se amen y les amen durante la crianza y les enseñena vivir.

La maternidad/paternidad homosexual: la idea de que sólo la heterose-xualidad está naturalmente diseñada para el establecimiento de las relacio-nes de parentesco y para la procreación presupone asumir un paradigma defamilia: la nuclear. Esta suposición niega la realidad social no sólo de Españay Europa, sino del resto del mundo, donde no todos los grupos definidoscomo familia se corresponden con esta definición. Los gays y lesbianas, en lamedida en que son hijos, hermanos y tienen hijos por adopción, mediantetécnicas de reproducción asistida o fruto de matrimonios anteriores estánpresentes en cualquier modelo de familia existente en nuestra sociedad.Partiendo de esta base, no tiene sentido cuestionarse si pueden formar unafamilia propia, aunque hay quien desacredita este nuevo modelo de materni-dad en relación a que la falta de la figura paterna/materna pueda dificultar laadecuada adquisición de roles sexuales por parte de los hijos.

La maternidad por sustitución: debemos diferenciar, aquí, dos tipos dematernidad distintos: la madre o padre adoptivo que, debido a que no tienehijos o teniendo hijos propios, deciden acoger niños abandonados, amarlos yeducarlos como si fuesen propios -cuestión que a priori no plantea ningúnconflicto, pero que éste surge cuando el niño adoptado pertenece a una cul-tura distinta ya que la cultura que el niño va a recibir es totalmente diferentea la de origen, conflicto que se agrava cuando el niño no es un recién naci-do.

La maternidad sustituta que crea más problemas es la llamada materni -dad subrogada, popularmente conocida como “vientre de alquiler”, ya que enprincipio nos encontramos ante un desdoblamiento de la función materna:por un lado, tendremos la “maternidad genética” y, por el otro, “la materni-dad gestacional” de quien cede su vientre. Cuando la identidad de la donan-te del óvulo no coincida con la de quien lo llevará en su seno, se verificará lapresencia de una tercera maternidad: “la madre de deseo“. La maternidadsubrogada infiere una falta a la dignidad de la persona que está por nacer, yaque convierte al sujeto en objeto de experimentación y fabricación, pues no setiene en cuenta su estructura psico-emocional, espiritual y volitiva, reducién-dolo a un simple resultado cuya teleología apunta a satisfacer un deseo ajeno.La importancia de todos los derechos que se deben considerar reclaman la

49

Ponències


necesidad de poner coto a los avances científicos, si de ellos resulta el avasa-llamiento de las personas implicadas.

La maternidad tardía: en la práctica diaria cada día es más frecuente. Setrata de aquellas mujeres que, por diferentes circunstancias, no han podidotener hijos durante su período “reproductivo normal” y, ahora, las modernastécnicas de reproducción asistida les ofrecen esa oportunidad. Teniendo encuenta que nuestra sociedad asume que la maternidad es una decisión libre ypersonal, no hay nada que objetar. Sin herir los sentimientos de nadie, megustaría decir que quizás habría que reclamar que la información que se lesbrinde a las madres que se decantan por esta opción sea de calidad, exhausti-va, clara y concisa, para que puedan decidir con conocimiento de causa y nosurjan sorpresas a la hora de las complicaciones durante el embarazo y crian-za de los hijos, ya que, entre otras cosas, éstos no vienen con un manual deinstrucciones.

No me gustaría acabar mi exposición sin hacer mención a otra contradic-ción o paradoja. Me refiero a todos aquellos padres varones que, desde dis-tintos foros o asociaciones están reclamando una paternidad presente, másprotagonista, ya que la paternidad puede ser también un terreno de satisfac-ción para ellos. Su participación de forma igualitaria en la formación y edu-cación de la familia puede llegar a garantizar una igualdad real de oportuni-dades, pues un padre disponible, sensible, atento y dispuesto a aprender desus hijos, jamás puede ser descartado. Estamos, pues, ante una maternidadnueva que ya no obedece las leyes góticas de una cultura que reitera hasta elcansancio los signos de su decadencia.

50

Bibliografía

1. Anderson, B.S y Zinsser, J.P., Historia de las mujeres: una historia propia. Ed. critica,

Barcelona 1991.

2. Anónimos, V.V.A.A., La Sagrada Biblia. Ed. Católica, Madrid 1963.

3. Engels, F., “El origen de la familia de la propiedad privada y del Estado”, en Obras

Escogidas de C. Marx y F Engels, Ed. Progreso.

4. Guntin, M., “ La madre: la gran Ausente” en Otras lecciones de psicología, Ed. Maite

Canal. Bilbao 1992.

5. Harris, M., Introducción a la antropología general 5º edición, Alianza Editorial, Madrid

1985.

6. Horkheimer, M.,”La familia y el autoritarismo” en La familia de Fromn, Horkheimer,

Parsons et al. Ed. Península, Barcelona 1986

7. Morgan, L H., La sociedad primitiva. Ed. Ayuso, Madrid 1975

8. Malinowski, B., La vida sexual de los salvajes del noroeste de la Melanesia.

9. Morata. Madrid 1975

10. Malinowski, B., Sexo y reproducción en la sociedad primitiva. Nueva visión. Buenos

Aires 1974

11. Mead, M., L’une el L’autre Sexe. Ed Gouthier. Paris 1966

12. Starr, T., la inferioridad natural de la mujer. Ed. Alcor. Barcelona 1993

51

Ponències

53

El embarazo: un tiempo paraaprender a ser padres.

María Josefa Lafuente BenachesPROFESSORA TITULAR DEL DEPARTAMENT DE

PSICOLOGIA EVOLUTIVA

FACULTAT DE PSICOLOGIA DE VALÈNCIA

1. Introducción

Los progresos tecnológicos han permitido realizar por primera vez unseguimiento de la conducta del feto a lo largo de toda la gestación y conocerdesde una nueva perspectiva sistemas como el inmunológico, el endocrino yel nervioso, tan importantes para un adecuado desarrollo y funcionamientotanto orgánico como emocional, desencadenado una auténtica revolución enlas concepciones sobre la etapa prenatal dentro de las disciplinas médicas ypsicológicas que se ocupan del desarrollo.

Actualmente sabemos que el feto es una criatura con capacidades senso-riales, motrices, sociales y cognitivas, se han venido abajo los obsoletos esque-mas del no nacido insensible, apático e ignorante, y se ha empezado a cons-truir una nueva filosofía de los comienzos de la vida.

Con la información que hoy tenemos sobre la criatura fetal, parece insufi-ciente una preparación al parto focalizada esencialmente hacia la labor delalumbramiento y la adquisición de las destrezas más elementales de la crian-za. Debe potenciarse además el crecimiento personal de los futuros padres eintentar que se involucren emocionalmente con ese hijo aún en formación,para que sepan comunicarle que ya están protegiéndole y que es bienvenido.

Sin embargo, nuestra sociedad eminentemente competitiva no parecedemasiado interesada en la consecución de objetivos relacionados con la afec-tividad. Sus miras están puestas más bien en logros que proporcionen al suje-to prestigio, poder o ventajas económicas.

A lo largo de mi experiencia profesional repetidas veces han acudido a mifuturos padres pidiéndome información sobre la estimulación prenatal, tra-tando de averiguar cuáles eran sus efectos sobre las capacidades intelectuales.En cambio, nadie me ha solicitado nunca asesoramiento sobre la interrelaciónafectiva. Creo que ésta es la prueba irrefutable de que es necesario reorientaro encauzar las buenas intenciones de esos futuros padres. Es necesario reo-rientarles, porque la inteligencia sin afecto se queda a mitad camino, porquesolo un niño seguro emocionalmente, con un clima familiar adecuado tendrála tranquilidad de ánimo y la motivación necesarias para explorar el mundo,para aprender e ir progresando intelectualmente.

Debe reorientarse a los padres hacia posturas más equilibradas, integrado-ras de lo cognitivo y de lo afectivo. No debemos caer en el error de creer quesolo importa estimular, que es buena cualquier clase y cantidad de estimula-

55

Ponències

María Josefa Lafuente Benaches

ción, ni en el de que toda la estimulación prenatal debe ir dirigida al feto, nitampoco en el error de practicar una estimulación descontextualizada delafecto, aislada de la preparación psicológica de los futuros padres o del creci-miento sincronizado de la pareja. Si no caemos en esos errores, habremosavanzado un paso más allá de la simple estimulación y podremos empezar ahablar de algo mucho más prometedor: la intervención prenatal.

Desde esta nueva perspectiva, integradora de lo cognitivo y lo afectivo, dela atención al no nacido, a sus padres y a la interrelación entre todos ellos, elobjetivo no será únicamente potenciar las capacidades intelectuales del futu-ro niño, sino también estimular a la gestante, procurar bienestar físico y psi-cológico a ambos, potenciar y fortalecer los vínculos afectivos, la armonía dela pareja y la cohesión familiar, y proporcionar información y estrategias paraafrontar adecuadamente todos los cambios que se avecinan.

Si el siglo XX ha implantado la escolarización obligatoria de los niños, elsiglo XXI debe implantar la escolarización de los padres, que junto al apren-dizaje incidental que la vida les proporciona necesitan que algún experto lesayude a discernir entre los buenos y los malos padres, a separar las conduc-tas parentales apropiadas de las que son erróneas, y les indique los cambiosgraduales y progresivos que deben ir introduciendo en su forma de actuar amedida que sus hijos crecen.

2. El programa de formación prenatal

Debe tenerse en cuenta que la gestación es un momento en el que los futu-ros padres suelen mostrarse mucho más receptivos a consejos y orientaciones,que en momentos posteriores al nacimiento del niño. La tabla 1 sintetiza elprograma de formación propuesto.

Tabla 1. Programa de formación prenatal

0. Evaluación inicial

Evaluación del estilo afectivo

Evaluación autoestima

Evaluación de las actitudes parentales

Evaluación del conocimiento sobre el desarrollo prenatal e infantil

Evaluación de la adaptación al embarazo y de la vinculación prenatal

56

I. Técnicas para aumentar el bienestar de la gestante y el feto

Técnicas de relajación

Estimulación dirigida a la gestante

Consejos nutricionales

Programas de ejercicio físico

Cuidado del entorno

II. Técnicas para fortalecer la cohesión familiar y el vínculo afectivo

Comunicación en pareja

Comunicación con el feto a través de la relajación y de la estimulación

Anticipación

Trabajo sobre el sistema de apego:

- Trabajo sobre las conductas

- Trabajo sobre el modelo mental de relaciones

- Trabajo sobre los sentimientos y emociones

III. Conocimientos para afrontar el suceso de forma más adecuada

IV. Evaluación final

Evaluación del estilo afectivo

Evaluación autoestima

Evaluación de las actitudes parentales

Evaluación del conocimiento sobre el desarrollo prenatal e infantil

Evaluación de la adaptación al embarazo y de la vinculación prenatal

La aplicación del mismo exige la colaboración de un equipo multidiscipli-nar de matronas, psicólogos y pediatras. Debe ir precedido por una evalua-ción inicial para comprobar el estado de los futuros padres antes de participaren él, e igualmente debe finalizar con una evaluación para comprobar si hasido eficaz. Sería aconsejable introducir una evaluación intermedia, de aque-llos elementos sobre cuyo progreso queramos tener mayor control.

57

Ponències


2.0. Evaluación inicial

Como mínimo debería realizarse una exploración sobre:

1. El estilo afectivo. Para evaluarlo podría utilizarse alguno de los siguien-tes procedimientos: el cuestionario de Bartholomew y Horo w i t z(Bartholomew y Horowitz, 1991), y/o el cuestionario de Feeney; Noller yHanrahan (Feeney, Noller y Hanrahan, 1994).

2. La autoestima. Podría valorarse con la escala de Rosenberg (Rosenberg,1965).

3. Las actitudes parentales. Podría recurrirse para conocerlas al ParenhoodAdjustment Questionnaire de Harriman y al Perceived Importance ofChildren de Englund (Touliatos, Perlmuter y Murray, 1990 )

4. El conocimiento sobre el desarrollo prenatal e infantil. con instrumentoscomo Child Development Scale de Christensen, Philips, Glasgow y Jonhson yThe high Scope Knowledge Scale de Epstein (Touliatos, Perlmuter y Murray,1990 )

5. La adaptación al embarazo y la vinculación prenatal, que podríanmedirse con instrumentos de evaluación como la escala EVAP (Lafuente,1995), o la Escala de apego materno fetal de Cranley (Cranley, 1981).

2.1. Técnicas para aumentar el bienestar de la gestante y delfeto

Una madre estresada y ansiosa va a comunicarle sus tensiones al no naci-do a través de sustancias como la adrenalina, la oxitocina, cortisol, etc., quecirculan por su torrente sanguíneo y atraviesan la barrera placentaria, con elresultado de un incremento inmediato del nivel de actividad de su hijo y desu ritmo cardíaco (Monk, Fifer, Myers, Sloan, Trien y Hurtado, 2000; Di Pietro,Hilton, Hawkins y Costigan, 2002), y una probabilidad elevada de convertir-lo en un bebé impulsivo, con dificultades atencionales, irritable, agitado yansioso (Niederhofer y Reiter, 2000; O, Connor, Heron, Golding, Beveridge yGlover, 2002). Mientras que una madre relajada, satisfecha con su maternidady que experimenta sentimientos positivos segrega sustancias como las endor-finas que inducen al bienestar y la tranquilidad.

58

2.1.1. Técnicas de relajación.

Puede recurrirse a cualquier otra forma de llegar a un estado de relajacióncorporal (descanso, masaje, audición musical), pero sobre todo a un estado derelajación mental, en el que aunque sea temporalmente, queden lejanas laspreocupaciones, los temores y todo tipo de sentimientos y emociones negati-vas.

Existen básicamente dos procedimientos de relajación: El procedimientode relajación muscular de Jacobson (1938) , que se conoce como técnica de rela -jación progresiva o de contracción isométrica y el desarrollado por Schultz (1969),un procedimiento de relajación mental, que se conoce como técnica de entrena -miento autógeno y que se basa en la concentración somática (en sensaciones depeso o calor, en la respiración, o en el ritmo cardíaco) y en la imaginacióntemática (visualización). Los restantes procedimientos son modificaciones delos anteriores, de los cuales los mejores son los que aúnan ambas técnicas.

2.1. 2. Estimulación dirigida a la gestante.

Con baños relajantes, caricias y masajes, paseos, natación, baile, experien-cias estéticas sensoriales, como la contemplación de paisajes y pinturas, laaudición musical, la lectura, el dibujo, o el modelado con arcilla puede diri-girse la atención de la gestante hacia su propio cuerpo como receptáculo deun ser en desarrollo y estimular su imaginación, preparándola para la tareacreativa de la maternidad.

2.1.3. Nutrición

Entre tres y seis meses antes del embarazo, la futura madre debe eliminarmedicaciones innecesarias y sustancias estimulantes como la cafeína, dejar defumar o disminuir el consumo y sugerir a su pareja que deje de hacerlo, yaque de no ser así, ella continuará siendo una fumadora pasiva, con los mis-mos efectos nocivos sobre el no nacido.

También debe eliminarse el alcohol de la dieta, así como cualquier tipo dedrogas, que pueden llevar a alumbrar un bebé con síndrome de abstinencia ydiversas anomalías, dependiendo de cuál haya sido la sustancia consumida.Debe tenerse en cuenta que a veces se tardan varias semanas en eliminar esosresiduos químicos presentes en el organismo.

Además la futura madre debe intentar eliminar sobrepeso, si es obesa,antes de quedarse embarazada y debe orientarse a cualquier mujer encinta

59

Ponències


hacia una dieta equilibrada, evitando alimentos que por su facilidad paradeteriorarse presentan mayor riesgo de intoxicación y haciendo hincapiéespecialmente sobre aquellos alimentos y complementos vitamínicos y nutri-cionales que pueden favorecer un adecuado desarrollo cerebral. Tambiénpueden dársele consejos para evitar o reducir las nauseas y otras fuentes deincomodidad.

2.1.4. Ejercicio físico

Durante el embarazo deben evitarse inicios y finales de actividad físicaviolentos o repentinos, deportes enérgicos y todas aquellas actividades deejercicio físico que impliquen ajustes de equilibrio importantes y rápidos,como montar a caballo o esquiar. Es importante además proteger la espalda,adoptando posturas adecuadas tanto en reposo, como durante el movimien-to. Son recomendables el yoga, los programas guiados de gimnasia prepartoy, como ya se indicó antes, el baile de movimientos lentos y suaves, la nata-ción y los paseos.

2.1.5. Cuidado del entorno.

La gestante debe evitar respirar elementos contaminantes. Se recomiendapara ello utilizar generadores de iones negativos. También debe dejar de estaren contacto con componentes potencialmente tóxicos, como los presentes enciertos productos capilares o de limpieza, debiendo tener especial cuidadocon los disolventes, aerosoles, humos, etc. El entorno profesional puede con-tener igualmente elementos nocivos, sobre todo el de cierto tipo de industrias(químicas, textiles, etc.) y el de ambientes hospitalarios.

Es recomendable beber agua embotellada, para evitar posibles contami-nantes vertidos en ella, que pueden no suponer un riesgo para los adultos,pero sí para una criatura en desarrollo; evitar temperaturas extremas, quepuedan ocasionar una sobrecarga en el sistema de regulación térmica de lapropia embarazada, evitar ruidos fuertes y sonidos con niveles por encima delos cien decibelios, situaciones estresantes y la exposición excesiva a lucesfluorescentes. Los ruidos fuertes ocasionan excesiva agitación en el feto; lassituaciones estresantes producen aceleración cardíaca y respiratoria en la ges-tante, es posible que ocasionen una bajada de defensas y liberan en el torren-te sanguíneo sustancias químicas, como la oxitocina, la cortisona, la adrenali-na, que atraviesan la barrera placentaria y afectan negativamente al no naci-do; por último, algunos estudios realizados con animales han demostrado

60

que un exceso de luz fluorescente produce ciertas deformidades. No constaque existan evidencias en el mismo sentido en humanos, pero como riesgopotencial merece ser tomado en consideración. En cambio, se aconseja disfru-tar de la luz solar al aire libre y de un entorno tranquilo.

2.2 . Técnicas para fortalecer la cohesión familiar y el víncu -lo

Una meta inexcusable dentro de un programa para futuros padres debe serla de potenciar y fortalecer la aproximación afectiva durante el embarazo paraasegurar un adecuado cuidado prenatal y como una forma de salvaguardar labuena calidad de las relaciones después del nacimiento.

Otra meta hacia la que se debe avanzar es la de otorgar un papel másimportante al padre dentro del proceso del embarazo. Ya hace muchos añosque las mujeres reclaman una sociedad más igualitaria, reivindicando prota-gonismo en esferas que antaño tenían vedadas, pero a veces se olvida que laigualdad de género implica también abrir a los hombres territorios hastaahora acaparados por las mujeres.

Se comentan a continuación todos los procedimientos encaminados amejorar el funcionamiento familiar.

2.2.1. Comunicación en pareja

Se invita a los futuros padres a reservar un tiempo para el diálogo sobre lossentimientos mutuos y hacia el bebé, sobre los temas que más les preocupan,acerca de deseos íntimos, temores, dudas, necesidades, motivos de ansiedady resentimiento.

Se resalta por otra parte la importancia del apoyo emocional recíproco, ysobre todo del aumento de la demanda de ese apoyo por parte de la embara-zada, que está sujeta a mayores vaivenes emocionales y se encuentra más sus-ceptible que en otros momentos de su vida.

Por último, la comunicación puede también revestir la forma de cuidadorecíproco (atiendo a las señales de mi pareja, capto sus necesidades y las satis-fago rápida y adecuadamente), que es la base de una vinculación de apegobidireccional de buena calidad.

61

Ponències


2.2.2. Comunicación con el feto a través de la relajación y la esti-mulación

Como propone Marnie (1990) debe hacerse conscientes a los futurospadres de la importancia de reservar un momento tranquilo de vez en cuan-do para decirle mentalmente al niño que ha de nacer lo que le contarían si yaestuviera frente a ellos, la ilusión que tienen o la ansiedad que les produce,pero especialmente su deseo de que todo funcione bien. Al enviarle estos pen-samientos puede acariciarse el abdomen, hacerle un masaje, abrazarlo y tam-bién hacer un dibujo de cómo debe ser ahora esta criatura. Este ejerciciopuede formar parte de la relajación, especialmente cuando en ésta se visuali-za.

Otra forma de comunicarse con el feto es a través de la estimulación.Conviene en este punto informar a los futuros padres de las razones que jus-tifican este tipo de prácticas, ya que no tendrían sentido si no tuviéramosexpectativas de que sus resultados van a ser positivos. Para que la estimula-ción consiga los efectos pretendidos es necesario (1) que sea aplicada sobre unreceptor apropiado, (2) que pueda llegar hasta ese receptor, y (3) que estimu-lar a ese ser en desarrollo le proporcione beneficios y no perjuicios

Actualmente se sabe con seguridad que durante el segundo trimestre de lagestación todos los órganos sensoriales del feto han empezado a funcionar,como lo demuestran los cambios en sus constantes fisiológicas o ciertas con-ductas motrices cuando detecta y discrimina estímulos variados (visuales,auditivos, táctiles, etc.), así como las muestras de interés o desinterés, agradoo desagrado, relajación, excitación, miedo, etc. hacia ellos (Clements, 1977;Peleg y Goldman, 1980; Shahidullah y Hepper 1992; Schaal, Orgeur yRognon, 1995; Marlier, Schaal y Soussignan, 1998; Chamberlain, 1999;Varendi, Porter y Winberg, 2002).

Pero no solo son operativas las capacidades sensoriales, sino que entre lassemanas 28 y 32 los circuitos neurales del cerebro están tan desarrolladoscomo en el recién nacido y la corteza cerebral ha madurado lo suficientecomo para que exista la posibilidad, comprobada experimentalmente, dereconocer, memorizar, discriminar e imitar, de habituarse, y deshabituarse yde aprender por condicionamiento (Spelt, 1948; Feijoo, 1981; DeCasper ySpence, 1986; Hepper, 1991; Busnel, 1993; Sandman, Wadhhwa, Hetrick, Portoy Peeke, 1997; Childs, 1998).

62

Es interesante asímismo destacar la posibilidad por parte del feto de expe-rimentar emociones (Ferreira, 1965), inducidas por secreciones químicas queprocedentes del organismo materno atraviesan la barrera placentaria (Sontag,Steele y Lewis, 1969; Hitchcock, Stutphen y Scholly, 1980).

Por otro lado, las nuevas tecnologías han demostrado que en el útero exis-te estimulación y además se recibe desde el exterior (Piontelli, 1992;Chamberlain, 1993), que es un entorno cambiante y que el líquido amnióticoy la placenta lo protegen pero no totalmente, hasta el punto que podría con-siderarse que ésta última junto a su función protectora tiene también una fun-ción comunicadora.

Por último, debemos preguntarnos si estimular a ese ser en desarrollo leproporcionará beneficios o perjuicios. Aunque la estimulación en principioparece que puede resultar beneficiosa para el desarrollo motor, cognitivo,etc., y una estimulación deficitaria puede originar retrasos en esos mismosaspectos, también la sobrestimulación puede ser perjudicial porque el des-arrollo cerebral requiere tanto excitación como inhibición de las sendas neu-rales, y la sobrestimulación neutraliza la inhibición. En consecuencia, aunquese incluya algo de estimulación en el programa debe administrarse en peque-ñas dosis, y procurar que no resulte intrusiva ni molesta, que sea adecuada alnivel de desarrollo del no nacido y que pueda ser asimilada por él sin sobre-saturarle ni alterar su bienestar.

2.2.2.1. Estimulación auditiva. El feto capta los ruidos externos, algo ate-nuados por las barreras dérmica y amniótica, mostrando ante ellos variacio-nes en el ritmo cardíaco y ciertas reacciones motrices (Luz, Lima, Luz yFeldens, 1980; Kisilevsky, Muir y Low, 1992).

La estimulación auditiva del feto suele realizarse principalmente pormedio de música, canciones, comunicación verbal (hablar, leer, contar histo-rias, emitir palabras sueltas o frases sencillas, utilizar voces grabadas...), soni-dos naturales (mar, pájaros, viento...) y sonidos mecánicos (campana, timbre,xilófono...), debiendo evitarse siempre la utilización de ruidos sin armonía yde sonidos estridentes como la música rock, o rap que pueden producir reac-ciones aversivas de agitación en el no nacido.

Además de los procedimientos habituales se encuentran otros más sofisti-cados como el curriculum cardíaco de Logan (1987) y la estimulación sonoramóvil propuesta por Blum (1991). El curriculum cardíaco utiliza como líneade base el sonido rítmico del corazón y a partir de él crea variaciones. La esti-

63

Ponències


mulación sonora móvil (Leitner, 1978) consiste en ocho altavoces que descri-ben una elipse alrededor del cuerpo tendido de la embarazada. Con ellos sepueden formar círculos de sonido alrededor del cuerpo, elipses, líneas, osci-laciones en el eje corporal, etc.

Mención aparte merece también la cuidada selección de estímulos lingüís-ticos (palabras primarias y secundarias)programada por Van de Carr y Lehrerdentro de la “Universidad prenatal” (1992).

2.2.2.2 Estimulación visual . Las reacciones fisiológicas (Peleg y Goldman,1980) y motrices del no nacido ante la luz comienzan a partir de la semanadieciséis, y se han registrado reacciones cerebrales a partir de las veintisietesemanas de gestación.

El tipo de estímulos aconsejados son luces de flash y fuentes móviles deluz (linterna), sobre las que pueden colocarse filtros de diferentes colores ycon las que se realizan movimientos de arriba a abajo, de izquierda a derecha,o circulares, introduciendo así los conceptos geométricos básicos.

2.2.2.3. Estimulación táctil. Los primeros receptores táctiles empiezan adesarrollarse en la zona de alrededor de la boca en torno a la séptima sema-na de gestación.

La estimulación táctil prenatal puede consistir en acariciar el vientre de lagestante, masajearlo con las manos o con agua con cierta presión, realizarrozamientos con la punta de los dedos o dar palmadas suaves. Van de Carr yLehrer (1992), siguiendo las directrices de Veldman (1989), fundador de lahaptonomía o ciencia del tacto, ofrecen orientaciones para aprender a explo-rar el contorno fetal como premisa inicial para realizar algunos juegos inter-activos con el futuro bebé.

Además resulta imprescindible recordar los repetidos hallazgos relativos alos beneficios que el contacto piel a piel del sistema de cuidado “kangaroo” yel masaje aportan a los prematuros (Field, Scafidi y Schanberg, 1987; Feldman,Weller, Sirota y Eidelman, 2002; Gitau, Modi, Gianakoulopoulos, Bond yGlover, 2002).

2.2.2.4. Estimulación vestibular. Durante la octava semana de gestaciónempieza a desarrollarse la sensibilidad vestibular con la inervación del oidointerno y en el sexto mes de embarazo se habla de la posibilidad de que ya sehayan instaurado sus funciones.

64

Los procedimientos más comunes utilizados para la estimulación vestibu-lar son el masaje con agua a presión, balanceo en mecedora, natación, bicicle-ta y baile suave.

2.2.2.5. Estimulaciones combinadas o multisensoriales. Los tipos de esti-mulación fetal que se han descrito hasta aquí pueden administrarse aislada-mente o de forma combinada. Por ejemplo, una doble estimulación táctil yauditiva, puede obtenerse al realizar una presión en el abdomen de la ges-tante y emitir simultáneamente la palabra “presión”. Otro ejemplo, puedeconsistir en tocar un instrumento musical sencillo como un xilófono y almismo tiempo pronunciar el nombre de la nota que suena (estimulación audi-tiva doble.

2.2.3. Anticipación

La anticipación incluye planificar, fantasear y generar actitudes y expecta-tivas adecuadas hacia la paternidad-maternidad.

Planificar, mostrar interés por los preparativos que preceden al nacimien-to y a la crianza (asistir a clases de preparación al parto, acondicionar la habi-tación del niño, comprar su ropa, leer libros sobre el desarrollo infantil, etc.)es un modo de manifestar una actitud positiva hacia el embarazo y el niñopor nacer. Se puede ayudar a los futuros padres a confeccionar listas de aspec-tos a tener en cuenta en sus planes para el nacimiento.

Fantasear, imaginar cómo es ahora el no nacido o cómo será cuando nazca,pensar cómo serán las relaciones padres-hijo, qué tipo de actividades puedencompartirse, cómo seremos como padres, es otra manera de anticiparse quepuede ayudar a la vinculación afectiva, ya que es factible crear un lazo afecti-vo con una imagen, con la idea que hemos forjado de esa criatura. Videossobre el desarrollo embrionario y fetal, lecturas sobre el embarazo y la crian-za, películas sobre la maternidad y visualizaciones guiadas pueden estimularesa capacidad de fantaseo. Otra vía más creativa puede ser la de alentar a losfuturos padres a imaginar juegos, cuentos, canciones, e incluso a construiralgún juguete inventado por ellos mismos para su futuro hijo/a.

Generar actitudes y expectativas adecuadas hacia la paternidad-materni-dad es una actividad preparatoria igualmente indispensable. La valoración dela maternidad/paternidad como un desafío y como una situación que unomismo puede controlar aboca a consecuencias positivas en el ajuste, la sensa-ción de bienestar, las conductas de cuidado y la eficacia como progenitores.

65

Ponències


Mientras que la valoración de la maternidad/paternidad como una amenazay como una situación estresante acarrea consecuencias menos positivas, redu-ciendo la eficacia en la progenitura, e incrementando la posibilidad de que lamadre se sienta abrumada por ella (Levy-Shiff, Dimitrovsky, Shulman y Har-Even, 1998).

Un buen comienzo para generar unas adecuadas actitudes y unas expecta-tivas correctas puede ser plantearles preguntas a los futuros padres sobre loque conocen de su propia experiencia prenatal y su nacimiento, comentar susexperiencias infantiles con los padres y otros miembros de la familia. Lasexperiencias relacionales a lo largo de la vida en algunos casos pueden habersido objeto de interpretaciones sesgadas, y la etapa previa al nacimiento delbebé puede ser un buen momento para reanalizarlas desde la perspectivaneutra y por ello más objetiva de un observador externo. Es necesario traba-jar para aceptarse a sí mismo y para colocar en el lugar adecuado las relacio-nes con la familia, los amigos o la pareja, desde antes de la concepción.

2.2.4. Trabajo sobre el sistema de apego.

El trabajo terapeútico sobre el modelo mental debe abarcar tres frentes.

2.2.4.1. Trabajo sobre las conductas. Debe realizarse este trabajo teniendosiempre en cuenta unos principios básicos: plantear metas asequibles, comen-zar con tareas muy sencillas e ir incrementando gradualmente su complejidady establecer un compromiso de ejecución de las mismas en forma de contra-to.

Las tareas deben ir encaminadas al desarrollo de la capacidad de observa-ción, al desarrollo de estrategias adecuadas de resolución de conflictos, a laadquisición de habilidades sociales e incremento de la asertividad, a la adqui-sición de estrategias de afrontamiento en situaciones estresantes y al conoci-miento del sistema familiar y de sus subsistemas.

2.2.4.2. Trabajo sobre el modelo mental de relaciones. Puede empezarsecon el trabajo del concepto de sí mismo.

Independientemente del concepto de sí misma que tuviera la gestanteantes, la revolución hormonal, unida a la ansiedad provocada por el temor adificultades o anomalías durante el embarazo o el parto y por la inseguridadde si se sabrán afrontar adecuadamente los cambios que se avecinan, son uncaldo de cultivo excelente para desestabilizar la confianza de la embarazaday perjudicar su autoestima. Esto puede ser especialmente cierto respecto a

66

mujeres de personalidad inestable, capacidad de adaptación deficiente, oafectadas por circunstancias negativas como un embarazo no deseado, unembarazo de riesgo, unas relaciones de pareja insatisfactorias y/o conflicti-vas, o unas experiencias infantiles no deseables.

Aparte de la consideración de la autoestima en el marco contextual de lagestación, ésta como parte de la personalidad de cada uno de los progenito-res deberá ser siempre objeto de valoración, y si es necesario de intervención.Son muy variadas las actividades descritas en libros de autoayuda con estepropósito, algunas de ellas podrían seleccionarse y adaptarse para la gestan-te y su pareja, trabajándose tanto a nivel individual como a nivel grupal. Estetipo de ejercicios podrían complementarse, tal y como proponen Verny yWeintraub (1992) con un diario, el análisis de los sueños y dibujos, y la prác-tica de las afirmaciones y pensamientos positivos.

El trabajo con el autoconcepto debe continuarse con el trabajo del concep-to de los demás, empezando por el concepto que hemos formado respecto alas personas más cercanas. Puede recurrirse en este caso a la realización derepresentaciones simbólicas de las características afectivas más destacadas ennuestras relaciones con diversos miembros de la familia, y pasar después alanálisis y reflexión sobre esas características en grupo, de tal forma que lacomparación y las opiniones ajenas ayuden a cada uno a percibir las relacio-nes con mayor objetividad, y también que las personas integrantes del grupopuedan con sus aportaciones ayudar a modificar percepciones sesgadas sobrelos demás y patrones de interrelación poco adecuados.

En tercer y último lugar, se abordarán los recuerdos sobre las relacionesmás significativas, mediante una visualización guiada. En ella se realizará unrecorrido sobre situaciones cotidianas de la infancia y la adolescencia dentrodel contexto de las relaciones padres-hijos. Esto irá seguido de una reflexiónpersonal en la que cada uno deberá comprobar si sus representaciones sim-bólicas de las relaciones interpersonales quedan confirmadas o refutadas porlas vivencias rememoradas en la visualización.

2.2.4.3. Trabajo sobre los sentimientos y emociones. Debe ayudarse a losfuturos padres a conocer su propia vulnerabilidad, para ayudarles a controlarmejor sus emociones y a reaccionar de forma más adecuada cuando otras per-sonas consciente o inconscientemente toquen sus puntos débiles.

De nuevo el diario será de utilidad para identificar qué o quién provocadeterminados sentimientos y emociones en situaciones reales. Otras opciones

67

Ponències


son la de trabajar situaciones ficticias (qué haría, qué desearía cambiar, probara ponerse en el lugar del otro), reforzando los sentimientos positivos y modi-ficando de los negativos.

Pueden plantearse además dinámicas de grupo para practicar ejercicios desimulación sobre quejas y demandas, perdón y agradecimiento, y enseñar acontrolar las emociones, si tienden a desbordarse, o a desbloquearlas yexpresarlas, si tienden a reprimirse en exceso. Las técnicas de relajación pue-den resultar útiles en ambos casos.

2.3. Información para afrontar el suceso de forma mas ade -cuada

El embarazo ofrece un curso lectivo entero de nueve meses para educarseuno mismo. Los conocimientos indispensables obtenidos por variedad decauces (lectura, videos, conferencias, consulta a madres o profesionales),deben versar sobre:

- La crianza (lactancia, introducción de sólidos en el dieta, cambio de paña-les, enfermedades infantiles, vacunaciones, ritmos de sueño y vigilia, etc.)

- El desarrollo prenatal e infantil

- Juegos, juguetes, nanas, canciones infantiles y cuentos infantiles

- El perfil de progenitor adecuado e inadecuado, destacando sensibilidadfrente a insensibilidad, como variable aglutinadora de las restantes, ya que elprogenitor sensible suele al mismo tiempo caracterizarse por ser accesible,acogedor, colaborador, consistente, mientras que el progenitor insensiblepuede tender a la falta de disponibilidad, al rechazo, al control excesivo, a lainconsistencia, etc.

68

3. ConclusionesNadie exige una adecuada preparación para ser padres. Resulta paradóji-

co que la misma sociedad que demanda niveles educativos cada vez másaltos, que todo lo etiqueta y lo clasifica, que inspecciona y controla a otrosniveles presuponga que los padres ya nacen enseñados. Las parejas que seenfrentan por primera vez a la maternidad y a la paternidad son inexpertasen esas lides e incluso es posible que las pocas enseñanzas que hayan recibi-do sobre el tema sean negativas e inadecuadas. El embarazo es un tiempo quela naturaleza sabiamente nos otorga para aprender a ser padres.

La necesidad de educar para una progenitura consciente y de calidad aúnes más acuciante cuando ésta se adelanta a etapas de inmadurez (Coley yChase-Lansdale, 1998), cuando existen antecedentes de malos tratos, o losfuturos padres están sometidos a situaciones muy estresantes, pero en cual-quier caso es aconsejable.

No basta esperar a que el bebé nazca para prestarle atención y cuidados opara tratarle con cariño, es importante que todas esas conductas comiencendurante el embarazo, cuando la gestante aún no puede acunarle en sus bra-zos, sonreírle o mirarle directamente a los ojos, pero ya puede abrazar o aca-riciar el vientre que le acoge, transmitirle sus propias sensaciones de tranqui-lidad, alegría y bienestar, hablarle, contarle un cuento, o cantarle una nana.Millones de mujeres a lo largo de la historia se han entregado intuitivamentea esta clase de comunicación, pero otros tantos millones han dejado pasar laoportunidad de hacerlo, probablemente porque su historia personal, su tem-peramento o las creencias del medio que les rodeaba no fueron propicios.Nosotros, matronas, psicólogos, educadores, obstetras y pediatras, asistentessociales, podemos ayudarles a no pasar de largo, a disfrutar de la espera y aenriquecerla.

69

Ponències


Bibliografía

Bartholomew, K. y Horowitz,L. (1991) Attachment styles among young adults: a test of a

four category model. Journal iof Pesonality and Social Psychology. 61, 226-244.

Blum, T. (1991). Early prenatal perception and adequate auditory stimulation. International

Journal of Prenatal and Perinatal Studies. 3, 283-296.

Busnel, M.C. (1993) “Aspects scientifiques de la sensorialité foetale”. Primer Congreso

Mundial sobre la Educación Prenatal. Granada, junio 1993.51-60.

Chamberlain, D.B. (1993). Prenatal intelligence. In: T. Blum, (Ed.), Prenatal Perception,

Learning and Bonding, pp 9-31. Leonardo Press. Hong Kong.

Chamberlain, D.B. (1999) “Prenatal body language: a new perspective on ourselves”.

Journal of Prenatal and Perinatal Psychology abd Health, 14(1-2), 169-185.

Childs, M.R. (1998)”Prenatal language learning”. Journal of Prenatal and Perinatal

Psychology and Health., 13(2), 99-122.

Clements, M. (1977) Observations on certain aspects of neonatal behaviour in response to

auditory stimuli. Paper presented at the 5th International Congress of Psychosomatic

Obstetrics and Gynecology, Rome.

Cooley, R.L. y Chase-Lansdale, P.L. (1998). Adolescent pregnancy and parenthood. Recent

evidence and future directions. American Psychologist, 53 (2), 152-166.

Cranley, M.S. (1981). Development of a tool for measurement of maternal attachment

during pregnancy. Nursing Research 30(5), 281-284.

DeCasper, A.J. y Spence, M. (1986) Prenatal maternal speech influences human newborn’s

auditory preferences. Infant Behavior and Development, 9, 133-150.

Di Pietro, J.A. , Hilton, C.S., Hawkins, M., y Costigan, K.A. (2002). Maternal stress and

affect influence fetal neurobehavioral development. Developmental Psychology, 38 (5), 659-

668.

Feeney, J.A; Noller, P. y Hanrahan, M.(1994). Assessing adult attachment: developments in

the conceptualization of security and insecurity. (pp. 128-152) En M.B. Sperling y W.H. Berman

(Eds.) Attachment in adults: clinical and developmental perspectives. N. York: Guilford Press.

Feijoo, J. (1981) Le fetus, Pierre et le loup. En E. Herbinet y M.C. Busnel (Eds.) L’Aube du

sens, 199-213, Paris. Stock.

Feldman, R., Weller, A., Sirota, L. y Eidelman, A.I. (2002). Skin-to-skin contact (Kangaroo

care) promotes self-regulation in premature infants: sleep-wake cyclicity, arousal modulation,

and sustained exploration. Developmental Psychology. 38 (2), 194-207.

70

Ferreira, A. (1965) “Emotional factors in prenatal environment”. A review. The journal of

nervous and mental disease. 141(1),108-118.

Field, T., Scafifi, F. y Schanberg, S. (1987). Massage of preterm newborns to improve growth

and development. Pediatric Nursing, 13, 385-387.

Gitau, R. , Modi, N. , Gianakoulopoulos, X. , Bond, C. y Glover, V. (2002) Acute effects of

maternal skin-to-skin contact and massage on saliva cortisol in preterm babies. Journal of

Reproductive and Infant Psychology. 20(2) 83-88.

Hepper, P.G. (1991) “An examination of fetal learning before and after birth.” Irish Journal

of Psychology. 12(2), 95-107.

Hitchcock, D.A., Stutphen,J.H. y Scholly,P.A. (1980) Demonstration of fetal penile erection

in utero. Perinatology/Neonatology, 4, 59-60.

Jacobson, E. (1938).Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press.

Kisilevsky, B.S., Muir; D.W. y Low, J. (1992). Maturation of human fetal responses to vibro-

acustic stimulation. Child Development, 63(6), 1497-1508.

Lafuente, M.J. (1995). Hijos en camino. Barcelona: Ceac.

Leitner, B. (1978). Ton: raum. Köln: DuMont.

Levy-Shiff, R., Dimitrovsky, L., Shulman, S. y Har-Even, D. (1998). Cognitive appraisals,

coping strategies and support resources as correlates of parenting and infant development.

Developmental Psychology, 34 (6), 1417-1427.

Logan, B. (1987) Teaching the unborn: precept and practice. Pre and Peri-Natal Psychology,

2(1), 9-24.

Luz, N.P., Lima, C.P., Luz, S.H. y Feldens, V.L.(1980). Auditory evoked responses of the

human fetus. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 59, 395-404.

Marlier, L.; Schaal, B. y Soussignan, R. (1998) “Neonatal responsive-ness to the odor of

amniotic and lacteal fluids”. Child Development. 69 (3). 611-623.

Marnie, E. (1990) Un comienzo con amor. Barcelona. Urano.

Monk, C., Fifer, W., Myers, M., Sloan, R., Trien, L. y Hurtado, A. (2000). Maternal stress res-

ponses and anxiety during pregnancy: effects on fetal heart rate. Developmental

Psychobiology, 36, 67-77.

Niederhofer, H.y Reiter, A. (2000). Maternal stress during pregnancy, its objectivation by

ultrasound observation of fetal intrauterine movements and child’s temperament at 6 months

and 6 years of age: a pilot study. Psychological Reports, 86, 526-528.

71

Ponències


O,Connor, T., Heron, J., Golding, J., Beveridge, M., y Glover, V.(2002). Maternal antenatal

anxiety and behavioral problems in early childhood. British Journal of Psychiatry, 180, 502-508.

Peleg, D. y Goldman, J. (1980) “Fetal heart rate acceleration in response to light stimulation

as a clinical measure of fetal well-being.A preliminary report”. Journal of Perinatal Medicine.

8, 38-41.

Piontelli, A. (1992) From foetus to child. An observational and psychoanalitic study.

London: Tavistock/Routledge.

R o s e n b e rg, M. (1965). Society and the adolescent self-image. N. Jersey: Princenton

University Press.

Sandman, C.A, Wadhhwa, P., Hetrick,W., Porto, M. y Peeke, H.V.S. (1997). Human fetal

heart rate dishabituation between thirty and thirty-two weeks gestation. Child Development,

68 (6), 1031-1040.

Schaal, B.; Orgeur, P. y Rognon, C. (1995) “Odor sensing in the human fetus: anatomical,

functional and chemeo-ecological bases”. En J.P. Lecanuet et al. (Eds.) Fetal development: a

psychobiological perspective. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. 205-237.

Schultz (1969).Cuaderno de ejercicios para l entrenamiento autógeno: auorrelajación con-

centrativa.. Barcelona: Científico-Médica.

Shahidullah,S. y Hepper, P.G. (1992) “Hearing in the fetus: prenatal detection of deafness”.

International Journal of Prenatal and Perinatl Studies 4(3/4). 235-240.

Sontag, L.W., Steele, W.G. y Lewis,M. (1969) The foetal cardiac response to environmental

stress. Human Development, 12, 1-8.

Spelt, D. (1948) The conditioning of the human fetus in utero. Experimental Psychology 38,

p. 338-346.

Touliatos, J., Perlmuter, B.F. y Murray, A.S. (1990). Handbook of family measurement tech-

niques. London: Sage

Van de Carr, F. R. y Lehrer, M.(1992). Prenatal classroon. A parents’ guide for teaching your

baby in the womb. Atlanta: Humanics Learning.

Varendi, H., Porter, R.H. y Winberg, J. (2002). The effect of labor on olfactory exposure

learning within the first postnatal hour. Behavioral Neuroscience, 116 (2), 206-211.

Veldman, F. (1989). Haptonomie. Science de l’affectivité. Paris: P.U.F.

Verny,T. y Weintraub, P. (1992) El vínculo afectivo con el niño que va a nacer. Barcelona.

Urano.

72

73

Regulación jurídica de la matronaen la Unión Europea

Mª Antonia Fernández MartínezCOMARE I ADVOCADA. MEMBRE DEL CONSELL SUPERIOR

DE LA DONA DE LA COMUNITAT VALENCIANA

La profesión de matrona tiene entidad propia por historia, por reconoci-miento social, planificación sanitaria y regulación propia de funciones y acti-vidades en la Unión Europea. No siempre en España estuvo ligada a enfer-mería, sino que fue carrera autónoma hasta hace cincuenta años en la que searticuló como especialidad de enfermería. Ello, desde mi punto de vista, le harestado entidad, diluyendo y desdibujando el perfil concreto y específicocomo categoría profesional propia dentro del derecho laboral; acarreándonosalguna que otra desventaja como es la invasión-ocupación de enfermeríageneralista en puestos de trabajo que por regulación nos son propios; cosaimpensable en cualquier profesión de carácter autónomo Ej. fisioterapeuta

Esta introducción tiene su importancia, para poder entender la regulaciónjurídica de otros Estados Miembros de la Unión, así como la libre circulaciónde profesionales y la libertad de establecimiento en cualquier Estado de la U.E.

Existen varias Directivas de la U.E. en relación con la regulación jurídi-ca de la Matrona; vamos hablar sólo de algunos puntos concretos de ellas.

Hacemos referencia a:

1. Directiva 80/ 154 “reconocimiento recíproco de diplomas, certificados ytítulos”.

2. Directiva 80/155 “requisitos y contenidos de formación” (B.O.E Nº 132,2/06/ 1992.)

3. Directiva 80/156 regula las funciones del comité consultivo (órgano decontrol).

1-Reconocimiento recíproco de títulos o diplomas-D.80/154

Artículo 2: “Cada Estado miembro reconocerá el diploma, certificados uotros títulos expedidos a los nacionales de los estados miembro por los otrosEstados miembros que se enumeran en el artículo 3 de la presente directiva”

75

Ponències

Mª Antonia Fernández Martínez

Requisitos de formación - Modalidades:

1-Una formación de matrona de por lo menos tres años a tiempo com-pleto.

• subordinada a la posesión de un diploma, certificado u otro título quepermita él acceso a establecimientos universitarios o de enseñanzasuperior...

(Opción elegida por Francia, Bélgica y la mayoría de los Países Bajos)

• o que a falta de ello, garantice un equivalente de conocimientos(F.Profesional)

- Seguida de una práctica profesional de dos años. (Alemania)

- Bien seguida de una práctica profesional de un año. (Italia)

2- Una formación de matronas de por lo menos dos años de 3600 horas atiempo completo

• Subordinado a la posesión de otro título o diploma de enfermerogeneralista más contrato en prácticas durante este período (vía elegidapor España).

3-Una formación de matrona de por lo menos 18 meses o 3000 horas atiempo completo

• Subordinada a la posesión de otro título de enfermero generalista (ele-gida por Italia).

Requisitos de acceso a la homologación administrativa

La certificación prevista en el apartado anterior necesita (Art.4 de laDirectiva 154):

a) El título o diploma de matrona, más un año de ejercicio de forma satis-factoria para la 3ª opción, es decir, Italia.

b) El título o diploma de matrona, más dos años de ejercicio acreditadopara la elección del 2º apartado de la 1ª opción (los títulos no universitariospero de conocimientos equivalentes (Ej. Alemania).

c) Para los nacionales con títulos anteriores a 1986 (regulados con ante-rioridad al Tdo). Ejercicio acreditado de 2 años dentro de los 5 últimos antesde solicitar la homologación.

76

d) Certificado de honorabilidad, en la práctica, se traduce por un certifi-cado de penales emitido por el Estado de origen, si el nacional llevara más deseis meses en el Estado de destino necesitará también el del país donde pre-tende ejercer.

Documentación

1. Fotocopia compulsada del título universitario.

2. Instancia modelo para la convalidación. ( Solicitada al organismo ofi-cial del Estado de destino. Ej. En U.K. el R.C.M.(Royal College ofMidwives)

3. Traducción jurada del título al idioma del Estado de destino donde sequiere ejercer.

4. Certificado acreditativo del efectivo ejercicio en el Estado de origen(v.modalidad)

5. Certificado de penales emitido por el Ministerio del Interior (Estadode Origen) y/o en U.K. el “Enhanced clearance disclosure” al CriminalRecord Bureau.

6. Remitir toda la documentación al Organismo competente(en U.K. alR.C.M.) y esperar plazo entre 3 y 6 meses la aprobación con adjudica-ción de nº de registro profesional.

2-El acceso a las actividades de matrona y su ejercicio.D.80/155

El Art.: 1: “Los Estados Miembros supeditan el acceso a las actividades dematrona, así como el ejercicio de las mismas a la posesión de diploma, certifi-cado, o título de matrona de conformidad con los mencionados en el Art. 3” (exposición del punto anterior).

El Art. 4: Habla de las actividades para las cuales están facultadas lasmatronas en el ejercicio de la profesión y dentro de los 11 puntos, se detallasu contenido. (Ver).

77

Ponències

Mª Antonia Fernández Martínez

Estudio comparativo de las actividades y su ejercicioen algunos estados miembros de la U.E.

FRANCIA: Regulada por ley de 19/mayo/1982 y posterior revisión “FONCTIONS PRINCIPALES de la SAGE-FEMME” hace descripción y conte-nido de las actividades.

Observamos, mayor amplitud con relación a Italia o Alemania y recoge laley todos los puntos del Art. 4 de la Directiva; incluyendo actividades en uni-dades de FIVE, consejera de la familia, Planificación familiar y formación delos adolescentes en materia de contracepción.

La formación es de cuatro años como carrera autónoma, y sus conceptosretributivos, son equiparables al nivel A de la administración española.

ALEMANIA: El ejercicio de las actividades es más restringido en relacióncon los puntos que regula la directiva, y existe reticencia en la práctica de laperinorrafia, así la sutura es realizada por el facultativo. No tienen cabida enreproducción asistida y muy limitado asesoramiento en planificación fami-liar.

Los estudios se cursan desde la formación profesional durante tres años noligados a enfermería, y la remuneración equivalente a una diplomado. Estábien considerada socialmente.

BÉLGICA: Las actividades de embarazo, parto y puerperio son ampliasincluyendo el ejercicio de parto a domicilio donde la matrona desempeña elpapel fundamental, dado que en los países nórdicos en general se tiende adesmedicalizar el parto y se ha optado por el parto natural con la debida dota-ción en ambulancias y conexión con hospitales en caso de necesidad. El índi-ce de episiotomía es muy bajo trabajando preferentemente en la preparacióndel periné para el parto.

Una revisión reciente, modificó los planes de estudio, desligándola deenfermería por cuestiones de coste en formación en relación con actividadesconcretas a realizar en la praxis profesional, así en la actualidad es de tresaños y autónoma.

ITALIA: La amplitud de las actividades en el efectivo ejercicio, son muysimilares a las de España, la formación está vinculada a la posesión del títulode enfermero generalista, y la duración de los estudios, ya apuntada, es dedieciocho meses y con 3000h. lectivas.

78

Hoy en España, se plantea el problema de la formación de matronas en laUCAM (Murcia) adaptado a los planes de estudios italianos entrando, enfranca discriminación en relación a la formación por B.O.E. 132 de junio del1992.

REINO UNIDO: En U.K. tras una revisión importante en 1993 en relacióncon la función de la matrona, se elabora un informe gubernamental:Changing Childbirth (“Cambiando el nacimiento del niño”) basado en losprincipios de elección, control, y continuidad; dando lugar a diferentes moda-lidades de servicio en la función de la matrona:

En Hospital,“full-time” ó “part-time”(por horas, fines de semana, noches,etc.)

En “midwife- led unit” son unidades pequeñas o centros locales de naci-mientos llevados solo por matronas que proveen cuidados prenatal, asisten-cia al parto y postnatal no hay facultativos presentes, pero cada unidad estávinculada a una maternidad en el supuesto de complicaciones (solo para ges-taciones normales.). Pueden darse también dentro de H. grandes como uni-dades independientes.

Home birth “Nacimiento en casa”- Para dar cobertura a la libre opción deelección de la mujer, la matrona asiste a la madre y se quedará con ella si seprevé él nacimiento en + ó – dos horas, una segunda matrona debe estar pre-sente en ese nacimiento (partos eutócicos).

Domino Squeme “Esquema Domino”Una matrona insertada en laComunidad, acompaña a la madre desde casa a la maternidad y ella mismaen el hospital le asiste el parto, tras el puerperio inmediato en el H., regresa acasa con la madre y le presta los cuidados posparto en el domicilio.

CONCLUSIONES: diversidad, variedad y discrepancia que dificultanproyectos de investigación, dentro del espació “Docencia e Investigación” dela U.E.

Por ello, recientemente se ha firmado un “Documento Marco de R+DT”(ver web), con la finalidad de homogeneizar planes de estudios universi-tarios dentro del marco de la U.E. y facilitar el efectivo ejercicio de los dere-chos del ciudadano de la U.E.

79

Ponències

81

Reclamaciones del usuario en lavía administrativa y en la vía judi-cial en los servicios de obstetriciay ginecología. La gestión de ries-gos sanitarios en la especialidad.

José María Ruiz OrtegaDIRECTOR DE GESTIÓ DE RISCOS SANITARIS DE

L’HOSPITAL UNIVERSITARI DE LA ARRIXACA I PRESIDENT

DE LA AEGRS (AEGRIS)

Las altas expectativas creadas y el importante componente emocional exis-tente alrededor del embarazo y parto, el buen estado de salud con el quecuentan la mayor parte de las embarazadas, la habitual naturalidad de losprocesos que pueden desviarse de lo normal con resultados devastadores y lapotencialidad de dañar a dos pacientes (madre e hijo) hacen de esta especia-lidad una de las más demandadas y ser la primera en coste derivado de lascitadas reclamaciones.

En general las reclamaciones en la especialidad de Obstetricia yGinecología constituyen un 20 a 25% de todas las reclamaciones administra-tivas y judiciales ocurridas en los hospitales. A modo de ejemplo y en elHospital Universitario Virgen Arrixaca, según datos obrantes en la Unidad deGestión de Riesgos Sanitarios, por orden de frecuencia, cabe destacar lossiguientes diagnósticos más reclamados:

• Parálisis braquial obstétrica consecutivas a distocias de hombros aun-que no necesariamente

• Daño cerebral por sufrimiento intraparto

• Lesiones ureterales consecutivas a cirugía uterina

• Retrasos en la realización de cesáreas con lesiones fetales consecutivas

• Feto muerto intraútero

• Complicaciones de partos instrumentales

• Restos placentarios tras alumbramiento

• Lesiones del nervio pudendo tras episiotomía

• Déficit o ausencia de analgesia

• Déficit de diagnóstico prenatal con lesiones congénitas

• Embarazos tras ligaduras de trompas

• Hemorragias maternas

Análisis causal de las reclamaciones

Podemos esquematizar las siguientes causas, brevemente descritas:

Déficit en el reconocimiento de los indicadores de distress fetal: falta deinterpretación de signos de alarma en la monitorización del bienestar fetal,ausencia de comunicación documentada entre la enfermería y el obstetra res-

83

Ponències

José María Ruiz Ortega

pecto a la interpretación de la monitorización fetal, no realización de cesáreaen los 30 minutos siguientes a la decisión de efectuar la misma.

Error diagnóstico: básicamente en la decisión de actuación quirúrgica antela presencia de partos distócicos. Incluye también los errores en el diagnósti-co prenatal.

Retraso en la asistencia médica: incluye la no presencia de personal facul-tativo durante el parto o el retraso en asumir la actuación adecuada.

Fallos de comunicación: o localización de obstetras por parte de los profe-sionales de enfermería; bastante frecuente

Falta de reconocimiento de la placenta: tras el alumbramiento

La literatura anglosajona determina las siguientes causas de reclamacionesen la especialidad:

1 Complicación del tratamiento/malos resultados.

2 Relacionado con la monitorización del paciente.

3 Retraso en el tratamiento u omisión de éste.

4 Lesión próxima al lugar de tratamiento.

5 Tipo de tratamiento incorrecto.

6 Complicación del diagnóstico/malos resultados.

7 Cuerpo extraño olvidado en paciente.

8 Infección /contaminación.

Clasificación de reclamaciones según su coste The StPaul, 1996-2000

1. Error de medicación: Dosis/ritmo inadecuados. Medicación omitida.

2. Incorrecta interpretación de resultados de la historia clínica, explora-ción o pruebas.

3. Retraso en el tratamiento u omisión de éste.

4. Relacionado con la monitorización del paciente.

5. Infección/contaminación.

6. Tipo de tratamiento incorrecto.

84

7. Error diagnóstico

8. Complicación de tratamiento/malos resultados.

9. Complicación del diagnóstico/malos resultados.

10. Efectos de medicación no deseados.

11. Cuerpo extraño olvidado en paciente.

Estrategias generales para reducir el riesgo

1. Gestionar el riesgo conocido, identificación prenatal de pacientes deriesgo: identificar los riesgos maternos, fetales, socio-culturales y ambientales

2. Registro y documentación de la monitorización fetal: muchas de lasalegaciones obstétricas se basan en la realización de procedimientos inade-cuados de monitorización intraparto y/o respuesta inadecuada ante signosde compromiso fetal Por ello, se ha enfatizado enormemente la necesidad dedocumentar detalladamente los registros de monitorización fetal electrónica,a pesar del debate sobre el valor de la utilización rutinaria de la misma Losdatos que son necesarios consignar en la Historia Clínica o en el mismo regis-tro son:

• Nombre de la madre fecha y hora del comienzo y final del trazado.

• Ante dificultades técnicas para la interpretación de los trazados, rea-lizar y documentar datos de auscultación intermitente, hasta que seobtenga correctamente de nuevo un trazado electrónico y, si es posible,documentar las causas del registro inadecuado.

• Establecimiento de unos requisitos mínimos tales como la variabili-dad latido a latido, cambios en la línea basal por bradicardia o taqui-cardia, desaceleraciones tempranas o tardías, patrones que las matronasdeban saber reconocer y ante los cuales han de estar atentas.

• Documentación de tales alteraciones (variaciones de frecuencia car-diaca fetal y contracciones uterinas).

Si ante un trazado anormal se decide la actitud clínica expectante debedocumentarse en la historia clínica, así como las decisiones de intervenir paraque quede constancia de que en todo momento se ha llevado una vigilanciaadecuada.

85

Ponències


3. Análisis anatomopatológico de la placenta: el elevado número dedemandas obstétricas, muchas de ellas cuantiosas, que hacen responsable alprofesional por resultados adversos al nacimiento al no utilizar monitoriza-ción electrónica fetal o no haberla interpretado correctamente (conllevandoun retraso o ausencia de realización de cesárea) y, siendo este argumento sim-plista en muchos casos, conduce a la recomendación de conservar y analizarla placenta desde el punto de vista anatomopatológico en determinadas cir-cunstancias o de acuerdo con ciertos criterios (maternales, fetales y de la pla-centa).

Esta simple determinación podría ser la clave para la explicación de lafisiopatología de un niño neurológicamente afectado y crear, por tanto, unadefensa sólida de estos casos ante un tribunal.

Aún así, con frecuencia se culpa al obstetra o matrona por malos resulta-dos en el niño causados por estos acontecimientos prenatales. El examen dela placenta y la documentación de los hallazgos es uno de los métodos bási-cos de identificación de condiciones preexistentes y a menudo constituye lapieza clave en la defensa de una reclamación.

Los principales hallazgos a documentar en el examen de la placenta son lossiguientes:

• Peso (el ratio del peso del recién nacido debe ser de 7:1). Si el ratio es> 8, puede ser significativo de anormalidad

• Abruptio o infartos

• Nudos o prolapsos del cordón

• Longitud total y número de vasos de la placenta (mayor incidencia deretraso mental en cordones de dos vasos).

4. Seguimiento de guías clínicas, auspiciadas y propias del Servicio que setrate dónde han de intervenir todos los profesionales implicados.

5. Comunicación temprana y fluida entre la enfermería y los médicos,manteniendo canales de comunicación efectivos y estableciendo una claracadena de mandos.

6. Documentación: cuyo mejor aliado es la historia clínica y el partograma

7. Los pediatras deben ser cautos a la hora de interpretar determinadaslesiones como causadas por el sufrimiento durante el parto; Antes de anotar

86

en historia clínica al alta esta consideración deben asegurarse de la evidenciacientífica de tal afirmación.

El consentimiento informado en obstreticia. Consejosa tener en cuenta

• Cuando existan dudas razonables en cuanto a la opción diagnóstico-terapéutica, informe a la paciente y que sea ella quien decida.

• Obtenga consentimiento no sólo para intervenciones quirúrgicas;también para procedimientos diagnósticos u otras alternativas de trata-miento.

• Utilice un lenguaje comprensible en la información que proporcione.

• Refleje en la historia las discusiones y las negativas al tratamiento.

• Jamás garantice un resultado o transmita seguridad sobre el mismo.

• Evite referirse a un método como “de rutina” o decir que no tienecomplicaciones.

• Asumir desde el principio que la paciente quiere saber y puede enten-der.

• Refleje toda la información proporcionada en la historia clínica

Recomendaciones ante presumibles reclamaciones

• Dar la cara ante los reclamantes; durante esta conversación no culpea nadie del equipo o de fuera del hospital de haber hecho mal las cosas.

• No haga jamás autocrítica de la que después pueda lamentarse

• Reconstruir los hechos haciendo hincapié en una correcta cronologíaa través de profesionales que estuvieron presentes, historia clínica obs-tétrica y protocolos, etc.

• Pedir la autopsia de la madre o del recién nacido para buscar el moti-vo de la muerte, siempre bajo el prisma del interés científico. A veces,cuando las circunstancias lo requieran, solicitar intervención judicial.Suele ser interpretada la petición de autopsia como una manifestaciónde buena voluntad y legítima curiosidad científica del profesional basa-da en su bien hacer asistencial.

87

Ponències


• Igual valor médico legal tiene el examen completo y exhaustivo de laplacenta.

• Redacte los informes de manera precoz y detallada sobre el incidente;esta actitud es esencial siempre y cuando todos los intervinientes estánde acuerdo y hayan dado su punto de vista para evitar confusiones ycontradicciones posteriores sobre todo ante los jueces.

• Este informe o información debe ser remitido a la Unidad de Gestiónde Riesgos Sanitarios para su conocimiento, recomendaciones y actua-ción pertinente.

• Solicite a la Unidad de Gestión de Riesgos Sanitarios que fotocopie,compulse y custodie la historia clínica soporte de la reclamación paraevitar pérdidas o extravíos.

Indicadores de riesgo generales en un servicio de obs-tetricia

Deben ser comunicados a la Unidad de Gestión de Riesgos Sanitarios parasu investigación:

• Muerte materna

• Muerte fetal o infantil (si edad gestacional > 6 meses y peso > 1.000 g.)

• Apgar bajo (< 5 en el primer minuto y < de 7 a los 5 minutos)

• Fractura craneal o parálisis cerebral infantil o parálisis obstétrica

• Transfusión materna tras sangrado excesivo (pérdida de sangre > 500ml o descenso de Hb > 3.5 g/dl).

• Médico obstetra que no está presente durante el parto.

• Cesárea urgente que tiene lugar más de 30 minutos después de diag-nosticarse el distress fetal.

• Niño nacido con múltiples anomalías no anticipadas en el períodoprenatal.

88

89

Problemática en el actual ejerciciode la profesión de matrona en laComunidad Va l e n c i a n a

Mª Antonia Fernández MartínezCOMARE I ADVOCADA. MEMBRE DEL CONSELL SUPERIOR

DE LA DONA DE LA COMUNITAT VALENCIANA

A lo largo de los últimos años, se han generado en el devenir profesionaldiversos y variados problemas que inciden directamente en el ejercicio de lasactividades propias de la matrona. Dado que la problemática a tratar es deíndole distinta y tiene soluciones diferentes, haremos un análisis y clasifica-ción de acuerdo con los distintos niveles o modalidades de prestación sanita-ria:

En atención primaria:

Problemas detectados:

1- Escasez de matronas y distribución irregular en función depoblación en edad fértil.

Desde la integración de la matrona en atención primaria (año 1989) no seha llevado a efecto una redistribución y adecuación en función de las necesi-dades reales de la población. ¿Esto a qué conduce? Áreas de salud sobrecar-gadas de población en edad fértil por los flujos migratorios, por nuevos pla-nes urbanísticos que generan afluencia de muchas familias en edad fértil azonas concretas de pueblos ó ciudades y en general por la propia evoluciónhistórica de los pueblos.

2- La acumulación de zonas básicas de salud por razones diver-sas Vacaciones, I.L.,

Suspensión del contrato por maternidad, todo ello sin dar la Conselleríaobertura adecuada, a pesar de haber matronas en lista de Paro.

3- Invasión ilegal e injustificada de puestos de trabajo de matro-na por enfermería generalista en A.P.

EL INTRUSISMO PROFESIONAL (Tipificado en el Art. 403 del actualCódigo Penal) de conformidad con el Art. 1 de Directiva 80/155 regulado enlos siguientes términos:

“Los Estados Miembros supeditarán el acceso a las actividades de matro-na y el ejercicio de las mismas.”...“a la obtención de un diploma, certificado uotro título... de los mencionados en el Art. 3 de esta directiva”

- Encontramos enfermeros sin título de matrona, llevando el programa deatención a la mujer en el embarazo, en los centros de planificación familiar, enlas unidades de reproducción asistida etc. ¿A qué responde? ¿Qué hacer?

91

Ponències

Mª Antonia Fernández Matínez

Criterios objetivos a los que podemos acudir para la dotación de matro-nas en el Sistema Público de Salud:

1- Las recomendaciones de la OMS (una matrona por cada 4.000 mujeres enedad fértil) ... ¿Dónde? ¿Cómo? Y... ¿De qué manera se hace la distribución?

2- La “ratio” una matrona por cada 15000 habitantes establecido en el año 1989al incorporar a las matronas a los Centros de Salud del S. Sanitario Español.

Propuestas y soluciones posibles:

1. Medir tiempos invertidos en el ejercicio de las tareas y actualizar losindicadores de gestión introduciendo y/o modificando algunos pará-metros los existentes no miden eficazmente el trabajo realizado.

2. Redistribución y adecuación de las plantillas en las diferentes ÁreasSanitarias en concordancia con las necesidades reales que hoy existen yque no son las de hace quince años.

3. Denuncia en los servicios centrales de la Consellería de Sanidad de:

Los puntos 1 y2 con documentación (memoria de actividades) que acre-dite la situación, solicitando incremento de plantillas en relación con elcenso de habitantes más la población flotante (turistas, población inmi-grante estimada, etc.)

La denuncia de invasión e intromisión en los puestos de trabajo damatronas de los enfermeros/as generalistas, solicitando el cese en elpuesto de trabajo de matrona.

4- Solicitar por escrito ante la autoridad competente el interés por unaplaza o puesto de trabajo concreto.

Con fecha 25 de noviembre de 2002 se registró en la Consellería deSanidad denuncia de invasión de cuatro puestos de matrona ocupadospor enfermeras en el Área de Salud nº 12.

En atención especializada:

La ”ratio” matrona por mujer en trabajo de parto ¿cubre hoy las necesida-des reales de la población diana en los Hospitales de la GeneralidadValenciana? ¿se da calidad asistencial? ¿Qué indicadores tenemos? ¿Qué cri-terios objetivables existen?... (Ver Ponencia de Doña Teresa Cabrera en elCongreso Nacional de Matronas).

92

Problemas detectados:

1- La insuficiente dotación de matronas en las salas de partos enla actualidad.

MOTIVOS:

- La especificidad de las actuales prestaciones: El control del bienestarmaterno-fetal anteparto, los programas de ensayo en relación con la madura-ción cervical, la inducción programada al parto. La analgesia epidural en elparto, etc.

- El incremento en cuidados obstétricos y los tiempos invertidos ante laescalada del fenómeno de la inmigración en España, que lleva aparejado unconsiderable aumento del índice de natalidad en todo el territorio Español,afectando lógicamente de manera importante a nuestra ComunidadValenciana.

- Las actividades asumidas en intervenciones quirúrgicas: cesáreas, legra-dos, laparoscopias, I.V.E., etc.

2- La Analgesia Epidural en el parto. ¿Qué conlleva?. ¿cómoincide en nuestras actividades? ¿qué hemos de hacer y qué no hemosde hacer?.

Dos sentencias del T.S.J. de la Comunidad de Madrid

ANÁLISIS Y TRATAMIENTO DEL PROBLEMA de la ANALGESIA EPIDU -RAL en el parto.

Factores y circunstancias que hemos de valorar:

1- LA VINCULACIÓN CONTRACTUAL CON LA EMPRESA

La categoría laboral como matrona (no como enfermera generalista, quees otra distinta).

En función de la categoría profesional en la empresa giran las actividadesdel trabajador, esto es de derecho laboral básico.

93

Ponències

Mª Antonia Fernández Matínez

2- LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES PROPIAS de matrona-médico anestesiólogo en función de la legislación vigente reguladora de lamateria ¿Qué regulación existe?

- En relación con la matrona hemos de respetar los textos legales :

- La normativa de U. E.

- Artículo nº 4 de Directiva U.E. 80/155 (remisión al mismo) vincula porTratado

Internacional en concordancia con el Art. 93 de la Constitución Española.

- La normativa de Estado Español

- Art. 65 del Estatuto del personal Sanitario no facultativo.

- La normativa Autonómica C.V.

- Reglamento de Actividades de las matronas en la C.V. (DOGV. Nº 3216),febrero 1998.

- En relación con el médico anestesiólogo, tener en cuenta:

El R.D.27/84 y RESOLUCIÓN DE 25/04/96 del M. De Educación yCiencia por los que se aprueba la formación de médico anestesiólogo y susprogramas formativos estableciendo las capacidades y las materias: prepara-ción, administración, monitorización y seguimiento, así como aplicación dela técnica y retirada de catéter en la ANALGESIA EPIDURAL PARA SUCAPACITACIÓN Y HABILITACIÓN PROFESIONAL; contenidos que nofiguran en los programas formativos de las matronas, así como en el resto dela legislación especifica que les es de aplicación.

3- LAACTUACIÓN DE LOS TRIBUNALES DE JUSTICIA

El fallo de las sentencias dictado por el T.S.J de C. de Madrid en la materiaque nos ocupa en demandas interpuestas por matronas del H. de Móstoles, ydel H. 12 de Octubre de Madrid respectivamente.

Consecuencias legales que se deducen:

- Incapacitación e inhabilitación profesional para el ejercicio de las tareasvinculadas y anexas a la técnica.

- En el ámbito penal, el ejercicio de estas actividades, conlleva tipos de ilí-cito penal:

94

* LA I M P R U D E N C I A P R O F E S I O N A L G R AVE (Art. 142.3 CódigoPenal) existe jurisprudencia.

* INTRUSISMO PROFESIONAL (Art. 403 Código Penal)

CONCLUSIÓN:

- No cabe delegación legalmente válida dado que se trata de actividadescontrarias a derecho civil regulador de ambas profesiones y contrario a dere-cho penal por tratarse de conductas a toda luz de ANTIJURICIDAD tipifica-da en código penal vigente.

- Es contrario a Fundamentos de derecho tercero y cuarto, así como al fallode la sentencia alegada.(S.nº 439/1999 T.S.J. MADRID , h. DE Móstoles)

Para cerrar la exposición, recapitulamos y apuntamos las siguientes

REFLEXIONES:

1. Existe insuficiente nº de Matronas en el S.N.S. de nuestra Comunidad.

2. Existe una irregular distribución y una falta absoluta de adecuaciónde los recursos disponibles a las necesidades actuales de la SanidadPublica.

3. Se lleva a cabo impunemente el Intrusismo profesional por parte deenfermeros/as generalistas, invadiendo y ocupando puestos y activida-des propias.

4. Las nuevas prestaciones en la atención a la mujer han generado con-flictos de competencias y ha sido necesario acudir a los tribunales dejusticia.

95

Ponències

97

De la educación maternal a la edu-cación para ser padres. Una nueva propuesta en laComunidad Valenciana

Carmen Barona VilarCAP DE LA UNITAT DE SALUT PERINATAL

DIRECCIÓ GENERAL PER A LA SALUT PÚBLICA

CONSELLERIA DE SANITAT

Introducción

El embarazo constituye una experiencia física y psicológica en la que inter-accionan factores personales, culturales y del entorno social en el que vive lamujer. La vivencia de la maternidad se encuentra imbuida de una enormecarga cultural, que se pone de manifiesto en la gran variedad de actitudes,costumbres, temores y esperanzas que experimentan las mujeres desde elmomento en que se quedan embarazadas. La preparación de las mujeres paraser madres es un hecho que tradicionalmente se venía realizando de manerainformal, de modo que los conocimientos sobre la experiencia del embarazo,parto y los cuidados del recién nacido, se transmitían de madres a hijas.

Sin embargo, a partir de la segunda mitad del siglo XX, la educación sani-taria comenzó a formalizarse en muchos países a través del desarrollo de pro-gramas estructurados de educación prenatal, que en un principio tenían lafinalidad de preparar a la mujer para el parto, rechazando la idea de que eldolor del parto es algo inevitable y proponiendo el desarrollo de técnicas psi-cológicas para su control. Sin duda los que han disfrutado de mayor predica-mento han sido los que utilizaban métodos como el del “parto natural”, atri-buido a Dick-Read, o el de la psicoprofilaxis obstétrica desarrollado porLamaze. Ambos basaban sus objetivos en la consecución de un embarazosaludable, mediante la realización de ejercicio físico, proporcionar informa-ción a la gestante sobre la fisiología del parto normal, y vencer la tensión uti-lizando técnicas de relajación, entre las que destaca la “relajación progresiva”de Jacobson.

Estos mismos principios fueron introducidos en España por Aguirre deCarcer y todavía constituyen la base de muchos de los programas de educa-ción prenatal que se llevan a cabo hoy en día. La principal contribución deéste ha sido la de incorporar a los principios de la preparación al parto vigen-tes con anterioridad, el objetivo de conseguir que la vivencia de la materni-dad se convierta en un acontecimiento vital positivo para la mujer, a través desu preparación psicológica. Para ello, además del aprendizaje de técnicas res-piratorias, de relajación y de preparación física para llegar en las mejores con-diciones al momento del parto, incluye sesiones teóricas sobre conceptos deanatomía y fisiología del embarazo y el parto, y transmite a los futuros padresla importancia de establecer una comunicación afectiva con su hijo/a que for-talezca el vínculo afectivo.

99

Ponències

Carmen Barona Vilar

Si bien la orientación de los programas tradicionales de educación para lamaternidad/paternidad, se basaba en la transmisión de aquellos mensajesque los propios educadores pensaban que debían emitir y no en las necesida-des expresadas por las mujeres, durante las dos últimas décadas ha ganadomuchos adeptos una nueva orientación. Ésta pone énfasis en ayudar a lasmadres a identificar sus necesidades y desarrollar sus propios recursos decara al parto. En contra de planteamientos normativos, se trata de transmitirla idea de que cada mujer es protagonista de su propio embarazo, que cadaembarazo es único y puede vivirse de diferentes maneras, pero todas ellasigualmente satisfactorias y saludables.

Independientemente de la perspectiva teórica de estos programas, la cues-tión es que quienes participan en ellos alegan que la razón principal para asis-tir a estas clases es, en el caso de las mujeres, para reducir su ansiedad en rela-ción al parto. En el caso de los hombres, para satisfacer los deseos de su pare-ja y para aprender los cuidados del recién nacido(1). Diferentes estudios deinvestigación han puesto de manifiesto que las mujeres que acuden a cursosde educación prenatal, afrontan el parto de una manera más positiva, lo quese traduce en una menor utilización de anestésicos, mayor probabilidad detener un parto espontáneo vaginal y menor riesgo de sentirse insatisfechascon la experiencia del parto(2-4).

La situación en la Comunidad Valenciana

La evidencia de la efectividad de los cuidados antenatales sobre los indi-cadores de mortalidad y morbilidad materno-infantil(5), ha llevado a la pues-ta en marcha de programas estructurados dirigidos a este colectivo específicode población. El Programa de Atención a la Madre, desde su inicio en laComunidad Valenciana a finales de los años ochenta, ha contemplado dosvertientes diferentes en su desarrollo. Una consiste en el control de la saludde la gestante mediante la protocolización y desarrollo de exámenes de saludperiódicos. La otra vertiente que lo complementa consiste en el desarrollo deactividades de promoción de la salud, tanto de educación sanitaria individualen la consulta, como de actividades en grupo, que incluyen la preparaciónfísica y psicológica de la gestante.

Bajo la premisa de que el embarazo es una situación fisiológica para lamujer y de que la mayor parte de los embarazos se desarrollan sin complica-ciones, la matrona resulta el profesional sanitario más apropiado para hacer-se cargo de la atención al embarazo, parto y puerperio. Es por ello que en la

100

Comunidad Valenciana se ha apostado por un modelo organizativo que ponebajo la tutela de las matronas el desarrollo del control básico del embarazo,dejando en manos de los obstetras los embarazos de riesgo. Del mismo modo,su formación en las diferentes disciplinas que integran la salud pública, capa-cita a las matronas para proporcionar un enfoque preventivo y de promociónde la salud, consejo educativo individual y educación sanitaria grupal. Estemodelo está en consonancia con las recomendaciones que hace la OMS enrelación con la necesidad de que desde la nueva Europa en la que vivimos, encontinuo proceso de cambio y transformación, se potencie la figura de lasenfermeras y las matronas y se les atribuya mayor responsabilidad en el sis-tema de cuidados de salud pública(6,7).

Desde su puesta en marcha a finales de los años ochenta, el programa deseguimiento del embarazo ha sido actualizado en dos ocasiones, la másreciente en 2001, con la finalidad de adecuar los cuidados antenatales a losavances que la evidencia científica pone de manifiesto(8). Del mismo modo,la necesidad de adaptar los contenidos de las actividades de promoción de lasalud a la realidad de nuestra sociedad actual, nos ha llevado a trabajar sobreuna nueva propuesta, que pase por considerar todos aquellos cambios que sehan ido produciendo en nuestra sociedad, en estos quince años que lleva deandadura el programa y que necesariamente influyen en la manera de vivirla maternidad/paternidad, parto y crianza(9). Entre estos cambios destacare-mos:

• Los modelos culturales: Los valores y actitudes en relación con lareproducción son algunos de los aspectos que mayor cambio han sufri-do en las últimas décadas. Algunos indicadores que mejor representanestos cambios son la tasa de fecundidad y el retraso en la edad de pro-creación. Sin duda se encuentran condicionados por diferentes factoressociales entre los que podemos destacar el progresivo acceso de la mujeral mercado laboral, la tasa de paro, la situación económica, la mayorautonomía de la mujer para la toma de decisiones sobre su proyectovital o el desarrollo y acceso a la anticoncepción, entre otros.

• Los medios de comunicación: El papel de los medios de comunicacióncomo fuente de información resulta un hecho sobradamente comproba-do en nuestros días. Su capacidad de persuasión sin duda ha contribui-do a mejorar los conocimientos de las mujeres sobre los diferentesaspectos relacionados con el embarazo y los cuidados materno-infanti-les. Sin embargo, también comportan algunos riesgos como la deslegiti-

101

Ponències

Carmen Barona Vilar

mación del saber popular sobre el cuidado de la embarazada (que gene-ra conflicto generacional respecto a los conocimientos y capacidades), laexcesiva presión publicitaria, o la transmisión de una imagen excesiva-mente idealizada de la maternidad (madre joven, guapa, moderna, ybebés hermosos que nunca lloran y a los que cuidar resulta un verda-dero placer).

• El sistema sanitario: Si bien existe evidencia clara de la relación entrelos cuidados sanitarios antenatales y del parto y los resultados en tér-minos de salud perinatal (mortalidad materna y perinatal, etc), el emba-razo y el parto no son ajenos al proceso de medicalización que en gene-ral vive nuestra sociedad en estos momentos. La atención sanitaria alembarazo y parto ha sufrido una progresiva tecnificación, hasta elpunto de que en ocasiones las mujeres sienten que el control del proce-so no está en sus manos, lo que fomenta actitudes de dependencia ydelegación en los profesionales sanitarios. Por otro lado, la actitud nor-mativa o excesivamente biologicista que en ocasiones se adopta desdelos servicios sanitarios, junto a la idealización social de la maternidad yel embarazo, pueden producir en la mujer un exceso de responsabilidady ansiedad por tener que vivir su embarazo de una manera determina-da.

• El apoyo social: Durante el embarazo y la crianza, el apoyo físico yemocional es muy importante. Entre los cambios sociales estructuralesacaecidos en los últimos años se encuentra la sustitución del modelotradicional de familia, el papel de los vecinos y amigos... que puedencomportar una importante disminución de la ayuda y el apoyo para elcuidado de la embarazada y del bebé. Si la mujer además trabaja o tieneya algún hijo, el embarazo supone una situación de verdadera sobre-carga tanto física como emocional.

• El papel de la pareja: Nos encontramos en un momento en que coe-xisten dos modelos de padre. Por un lado el que planteaba el modelotradicional autoritario y patriarcal, junto a otro más democrático en elque el poder y las tareas se comparten con la madre. La vivencia delembarazo y el parto comienza a ser un hecho cada vez más compartidopor ambos miembros de la pareja, dejando de estar centrada en el vien-tre materno. Esto otorga al padre un nuevo lugar y una nueva manerade entender la relación padre-hijo/a, que por otro lado representa una

102

señal del cambio que se está experimentando en la relación entre hom-bres y mujeres.

Propuesta de actuación

El objetivo general de la educación para la maternidad/paternidad esfavorecer que la vivencia del embarazo, parto y puerperio se realice con ple-nitud y salud tanto física como emocional.

Independientemente de las actuaciones de promoción de la salud que serealizan de manera individual y oportunista en la consulta individual, desti-nada a vigilar la salud de la embarazada, se plantea realizar actividades deeducación sanitaria en grupo en tres momentos diferentes:

• Primer trimestre de embarazo: dirigido a las mujeres que se incorpo-ran al seguimiento del embarazo y a su pareja. Se propone realizar unasesión

• Tercer trimestre del embarazo: se iniciará en la semana 28 de gesta-ción y se ofertará a las embarazadas y a su pareja. Se propone realizar 8sesiones

• Postparto: dirigido a ambos miembros de la pareja. Se proponen 4sesiones

La situación ideal es aquella que contemple la realización de los tres nive-les de actividades, sin embargo pueden existir diferentes situaciones, tanto delos profesionales (tiempo, recursos...) como de los asistentes (captación, nece-sidades, motivación, parto pretérmino) que no hagan posible la realizacióncompleta del proyecto. En cualquier caso resulta imprescindible el desarrollode las actividades del tercer trimestre.

Aunque la organización de estas sesiones es responsabilidad de la matro-na, es importante que tengan un carácter multidisciplinar, colaborando otrosprofesionales en el abordaje de temas específicos (sexólogos y médicos de pla-nificación familiar, obstetras, equipos pediátricos, médicos de familia, higie-nistas dentales), no sólo por el contenido de la sesión, sino porque éste será elprimer contacto con otros profesionales a los que seguramente acudirá lamujer, sola o con su bebé, tras el parto (planificación familiar y sexualidad,programa de seguimiento de la salud infantil, etc.).

103

Ponències

Carmen Barona Vilar

1. Charla del primer trimestre de embarazo: El embarazo,una nueva situación en la vida de la pareja

OBJETIVOS

• Que las embarazadas y sus parejas:

• Expresen sus dudas e inquietudes en estos momentos.

• Mejoren sus conocimientos para afrontar de forma adecuada los cam-bios físicos y psicológicos que comporta la gestación.

• Estén informados sobre los recursos institucionales que se ofrecen a lagestante.

• Eliminen mitos y creencias erróneas que tradicionalmente han rodea-do a la maternidad.

CONTENIDOS

• El conocimiento del propio cuerpo resulta fundamental para com-prender y aceptar todas las transformaciones que progresivamente sevan a ir produciendo: cálculo de la edad gestacional y fecha probable departo, anatomía y fisiología de la re p roducción, la fecundación.Cambios fisiológicos más importantes, repasando la repercusión en losdiferentes aparatos y sistemas orgánicos.

• Las repercusiones psicológicas que tiene el embarazo y que en oca-siones tienen que ver con un cierto grado de inquietud en la mujer, porno sentir ese aparente estado de plenitud que los modelos sociales, cul-turales y religiosos equiparan a la maternidad. La tendencia a asociar elembarazo con una obligada imagen de felicidad y plenitud, impide quemuchas mujeres puedan verbalizar sentimientos negativos por temor aser catalogadas como “mala madre”.

• Destacar la importancia de que la pareja también sea partícipe y pro-tagonista de esta aventura compartida. La figura paterna y maternapueden abrirse a una mayor diversidad de modelos cuando los papelesno están previamente marcados y el planteamiento y responsabilidadesde la futura crianza se preparan conjuntamente.

• En esta etapa del embarazo se debe prestar especial atención a lassituaciones de violencia familiar, teniendo en cuenta que ésta no respe-ta edad, raza ni nivel socioeconómico. La detección precoz hará posible

104

el abordaje de la situación para facilitar la ayuda necesaria y la preven-ción del daño.

• Repaso de los hábitos y estilos de vida en esta etapa: descanso, traba-jo, ejercicio físico, higiene postural, higiene corporal y dental, relacionessexuales, alimentación, tabaco, alcohol...

• Los antojos y otros mitos en relación con el embarazo.

2. Sesiones del tercer trimestre de embarazo

OBJETIVOS

• Que las embarazadas y sus parejas:

• Expresen los cambios que están sintiendo y sus preocupaciones enesta etapa.

• Conozcan los aspectos más importantes sobre la nutrición en el emba-razo y la lactancia.

• Conozcan las medidas preventivas de salud bucodental en el emba-razo y la adquisición de hábitos de higiene, así como los aspectos bási-cos en torno a los cuidados orales recomendables para su hijo/a.

• Debatan su nueva identidad de ser padres sexuados.

• Estén bien informados y tengan recursos suficientes para afrontar elparto.

• Conozcan los cambios físicos, psicológicos y familiares que van aacontecer en la etapa del puerperio.

• Estén capacitados para hacer una elección informada sobre como ali-mentar a sus hijos/as.

• Establezcan una comunicación temprana con el bebé.

• Identifiquen las necesidades del recién nacido.

• Decidan el método anticonceptivo más adecuado para la etapa delpuerperio, de acuerdo con sus preferencias.

• Se entrenen mediante la realización de ejercicio físico para:

- Aumentar la resistencia, flexibilidad y tono muscular.

- Mejorar la circulación sanguínea y el alivio de la tensión.

105

Ponències

Carmen Barona Vilar

- Favorecer la liberación de hormonas (endorfinas), que ayudan arelajarse.

- Aliviar las molestias de espalda, calambres y el estreñimiento.

- Prevenir problemas de prolapsos e incontinencia urinaria.

- Aumentar la autoestima y a aceptación de la nueva imagen corpo-ral.

• Adquieran habilidades para relajarse.

CONTENIDOS

Alimentación: El embarazo y la lactancia suponen situaciones de gran exi-gencia nutricional que requieren incrementos energéticos y de otros nutrien-tes que son de fácil abordaje a través del consejo alimentario. El aspecto ali-mentario debe ser analizado en su situación preconcepcional, durante elembarazo y también en el puerperio y la lactancia. Dado que muchas mujeresplanifican su embarazo, la etapa preconcepcional es la ideal para hacer con-sejo alimentario (establecer una dieta equilibrada, corregir excesos pondera-les, consejo en relación con el consumo de tabaco y alcohol y administraciónde ácido fólico). En el período gestacional y en el puerperio se hará un repa-so a las necesidades de los diferentes nutrientes y cómo afrontar algunassituaciones específicas que pueden producirse (pirosis, nauseas, vómitos,estreñimiento).

Salud Bucodental: El desarrollo a corto plazo de un Plan de SaludBucodental en la Comunidad Valenciana, va a incorporar entre sus objetivosla salud bucodental de las gestantes. En este sentido, las sesiones de educa-ción maternal constituyen un espacio apropiado para reforzar los conoci-mientos sobre las enfermedades bucodentales más frecuentes (caries, enfer-medad periodontal, maloclusión y cáncer bucal). La salud oral en el embara-zo se ve afectada por los cambios hormonales y circulatorios de la gestación,que hacen especialmente necesarias las medidas higiénicas, utilizar diaria-mente la pasta dental fluorada, así como colutorio de flúor, seguir una dietasana, evitando la ingesta repetida entre comidas, especialmente de dulces.

Paternidad/maternidad, sexualidad: Se trata de reflexionar sobre tresaspectos. El primero guarda relación con la individualidad sexuada, el segun-do con la unión de dos individualidades para formar una pareja, y el terceroaborda la aventura de ser tres. Cada persona es portadora de su propia bio-grafía, que cargada de mensajes y experiencias, contribuirá significativamen-

106

te al desarrollo de su identidad. En esa línea los modelos tanto parentalescomo sociales, nos dicen e inducen “como ser”, y marcan diferencias entre elhombre y la mujer que se reflejan en su manera de pensar, sentir y hacer. Asu vez también existen objetivos comunes que les acercan y unen para su con-secución. Abordar los roles de género y la socialización de la sexualidad mas-culina y femenina, los modelos tradicionales de paternidad y maternidad y suevolución, la repercusión que conlleva el cambio en la estructura familiarsobre la relación de pareja y el deseo sexual.

El parto: Es el momento culminante de una etapa vital, que va a introdu-cir a la pareja en una nueva fase de su relación. Ellos llegarán a este momen-to con todas las ilusiones y fantasías que han ido surgiendo a lo largo delembarazo y a la vez con temores e inseguridades por el desenlace final. Portodo ello, se crea un camino incierto para la embarazada que suele producir-le temor y ambivalencia. La desinformación y el miedo a lo desconocido pue-den generar dolor e incomodidad e incluso retardar la progresión del trabajode parto. Sin embargo, si la mujer aprende a interpretar los mensajes de suorganismo y a reaccionar positivamente, vivirá el proceso de una forma mástranquila y consciente. Podrá conseguirlo si comprende lo que le está suce-diendo y confía en poder ser la protagonista del nacimiento de su hijo/a. Sehablará sobre las causas desencadenantes del parto y los síntomas para detec-tarlo, cuándo acudir al hospital, las fases del parto, la importancia del papeldel padre, formas de analgesia y de terminación del parto y sobre el iniciotemprano de la lactancia.

El puerperio: Plantear los diferentes cambios tanto físicos como psicológi-cos que se van a experimentar en esta etapa, haciendo hincapié en los cuida-dos que se requieren y en la importancia de que ambos miembros de la pare-ja compartan la responsabilidad de la nueva situación familiar.Tradicionalmente, el mandato social de “buena madre” conllevaba situarse enun segundo lugar y posponer las necesidades propias, para atender las delbebé. Esta creencia ha llevado a menudo a la mujer a vivir sentimientos demalestar ante la responsabilidad que supuestamente se esperaba de ella. Lanueva situación también va a implicar un reajuste en la organización familiar,con el objetivo de establecer un nuevo equilibrio, en el que la pareja no debedesempeñar únicamente un papel de acompañante y/o observador, sino queha de asumir protagonismo como cuidador y responsable de la crianza

Lactancia materna: La aceptación de la lactancia materna dependerá engran medida del conocimiento de sus ventajas, por ello la educación maternal

107

Ponències

Carmen Barona Vilar

supone un espacio óptimo para transmitir a la mujer y a su pareja una infor-mación amplia de los distintos aspectos relacionados con ella. Además de susbeneficios, se abordarán aspectos prácticos como la puesta al pecho precoz,frecuencia y duración de las tomas, postura adecuada, los problemas o com-plicaciones que pueden surgir (pezones invertidos, grietas, ingurgitación,mastitis...) y la manera de abordarlos, la extracción y conservación de la lechematerna, el destete, el apoyo legislativo a la mujer trabajadora que lacta.Además es un buen momento para promover la formación de talleres y gru-pos de apoyo a la lactancia materna o de invitar a las futuras madres a suinclusión en ellos en caso de que ya se hayan formado.

Comunicación padres-hijo/a: El desarrollo del niño pequeño depende dela maduración de su sistema nervioso, del mundo que le rodea y le propor-ciona todo aquello que va necesitando para su crecimiento personal y del pro-ceso interno de estructuración de su pensamiento y personalidad. Todo esteproceso se produce en continua interrelación y acoplamiento progresivo. Parafavorecer este desarrollo es importante que el bebé sea estimulado, y no nosreferimos a la estimulación temprana en niños con problemas especiales, quenecesitarán la ayuda de profesionales, sino más bien a buscar formas prácti-cas de ayudarle a “crecer” en todo sentido. Ya en la etapa prenatal se puederecurrir a técnicas sencillas de estimulación que emplean la palabra (hablarle,cantarle), la música o el tacto (la haptonomía se basa en favorecer la comuni-cación a través del tacto y las técnicas de relajación). Se hará un repaso de laevolución del desarrollo psicomotor de los niños/as y se propondrán activi-dades para estimularle en cada momento evolutivo. Se explicará la técnica delmasaje y gimnasia del bebé, como forma especial de interacción entre lospadres y el hijo/a que favorece la aproximación y es especialmente adecuadoen los primeros meses de vida. En caso de que se organicen talleres en el puer-perio se invitará a los futuros padres a participar en ellos.

Cuidados del recién nacido: Los cuidados del bebé no son complicados nidifíciles, pero aprender a conocer a esa nueva persona que se integra en lafamilia, supone un esfuerzo por parte de los padres para comprender lasdemandas y dar las respuestas más adecuadas. Es importante que la parejaconsensúe una línea de actuación con respecto a su futuro hijo, para no tenerque recurrir a la improvisación, evitando de esta forma mensajes y actuacio-nes contradictorias. De este modo, ni la dinámica de la pareja, ni el desarrollomadurativo del bebé se verán resentidos. También es importante que sepanque disponen de un apoyo en el sistema sanitario a través de los profesiona-

108

les de atención primaria en el marco de los programas de salud. Se hará unrepaso a las características y cuidados del recién nacido en la maternidad(vínculo afectivo, llanto, sueño, chupete, alimentación) y tras la llegada a casa(la habitación, la cuna, el baño, el cordón umbilical, ropa, pañales, deposicio-nes, cólico del lactante...).

Anticoncepción en el puerperio: Después del parto, el cuerpo de la mujernecesita que transcurra un periodo de tiempo que permita la recuperación yla readaptación de su anatomía y fisiología. Aunque las relaciones coitalespueden reiniciarse pasadas 4-6 semanas tras el parto, es necesario espaciar unnuevo embarazo en dos años como mínimo, para reducir la morbi-mortalidadmaterno-infantil. De ahí la necesidad de utilizar de forma temprana los méto-dos anticonceptivos. La recuperación de la fertilidad tras el parto varía enfunción de las peculiaridades y circunstancias de cada mujer, por lo que elconsejo contraceptivo debe individualizarse para cada una de ellas, debiendotenerse en cuenta para ello la circunstancia de que la madre esté lactando ono. Se trata de que ambos miembros de la pareja conozcan los cambios fisio-lógicos de la mujer en el puerperio que van a influir en el retorno de la ferti-lidad y las características de los diferentes métodos anticonceptivos, matizan-do los aspectos relacionados con su utilización en esta etapa.

Preparación física: Se practicarán diferentes ejercicios con la finalidad depreparar a la mujer para afrontar el sobreesfuerzo que le exigirá el cuerpo,tanto durante el embarazo como en el parto y puerperio. Aprenderá las dis-tintas formas de respirar para que pueda recurrir a ellas en momentos comoel parto, que supone un trabajo muscular de gran intensidad, en el que lasnecesidades de oxígeno para producir energía suficiente son muy grandes.Finalmente, la relajación será otra herramienta a su disposición que de formacombinada con la respiración, le servirá para afrontar con mayor sosiego latensión vinculada al embarazo y parto, así como a la crianza. Aprender lastécnicas de la relajación puede contribuir a proporcionar mayor seguridadante la nueva situación.

3. Sesiones del postparto

OBJETIVOS

Que las embarazadas y sus parejas:

• Expresen sus vivencias respecto al parto, el puerperio y el acopla-miento a la nueva situación.

109

Ponències

Carmen Barona Vilar

• Conozcan los cuidados del postparto y la necesidad de que ambosmiembros de la pareja compartan la responsabilidad de la nueva situa-ción familiar.

• Se entrenen mediante la realización de ejercicio físico para:

- Prevenir problemas tromboflebíticos

- Flexibilizar la columna

- Prevenir el dolor de espalda

- Recuperar el suelo pélvico

• Refuercen el vínculo con el hijo/a y adquieran habilidades para satis-facer algunas necesidades del recién nacido

CONTENIDOS

• Los descritos para los temas de paternidad/maternidad, sexualidad,puerperio, comunicación padres-hijo/a, cuidados del recién nacido yanticoncepción en el puerperio.

• Ejercicios de recuperación física de la puérpera. Éstos pueden reali-zarse de forma aislada o en el mismo espacio dedicado a los talleres delactancia, masaje infantil y gimnasia del bebé, convirtiéndose en unlugar de encuentro de madres y padres bajo la tutela de la matrona.

110

Bibliografía

Gagnon AJ. Individual or group antenatal education for childbirth/parenthood (Cochrane

Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Scott JR, Rose NB. Effect of psychoprophylaxis (Lamaze preparation) on labor delivery in

primiparas. N Engl J Med 1976;294:1205-7.

Charles AG, Norr KL, Block CR, Meyering S, Meyers E. Obstetric and psychological effects

of psychoprophylactic preparation for childbirth. Am J Obstet Gynecol 1978;131:44-52.

Baglio G, Spinelli A, Donati S, Grandolfo ME, Osborn J. Evaluation of the impact of birth

preparation courses on the health of the mother on the newborn. Amm Ist Super Sanita

2000;36:465-78.

Carroli G, Rooney C, Villar J. How effective is antenatal care in preventing maternal mor-

tality and serious morbidity?. An overview of the evidence. Paediatric and Perinatal

Epidemiology 2001;15 (supl. 1).

WHO. Second WHO Ministerial Conference on Nursing and Midwifery in Europe. WHO,

Regional Office for Europe, Munich, Germany, 2000.

Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gülmezoglu M. Patrones de control prena-

tal de rutina para embarazos de bajo riesgo (translated Cochrane Review). In: The Cochrane

Library, Issue 1, 2002. Oxford:update software.

Conselleria de Sanitat. Control Básico del Embarazo en la Comunidad Va l e n c i a n a .

Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Valencia, 2002.

INSALUD. Proyecto marco de educación para la maternidad/paternidad en el embarazo,

parto y postparto inmediato. INSALUD, Madrid, 2001.

111

Ponències

113

Innovaciones en la atención inte-gral de la mujer climatérica

Amparo Albiñana SolerCOMARE. C.S. SAN MARCEL.LÍ (VALENCIA)

Exponemos la experiencia del Programa de Promoción de la Salud en elClimaterio, desarrollada en el Centro de Salud San Marcelino de Valencia.

Desarrollamos este Programa una matrona y dos enfermeras. La composi-ción de este equipo de trabajo no es casual, sino motivada por una orientaciónprofesional afín, que hace que nuestra práctica se dirija hacia una concepciónde salud integral, que permite una valoración de necesidades, no solo físicas,sino también sociales, psicológicas, etc.

La razón por la que a partir de marzo de 1996 ponemos en marcha este pro-grama tiene dos vertientes:

• De un lado la existencia de un programa en la Consellería deSanitat en el que apoyarnos.

• Y de otro el percibir la demanda REAL de las mujeres, que sehacía patente a través de las consultas realizadas a diferentes pro-fesionales de la salud, mediante las cuales detectamos una pro-blemática común inherente a un determinado momento de suvida. Sentían desorientación, falta de metas e inquietud hacia elfuturo, que se manifestaba por una baja percepción de su salud,demandando atención sanitaria que no correspondía claramentecon una patología determinada.

El programa consta básicamente de sesiones en grupo, que se complemen-tan con una serie de actuaciones a nivel individual para la detección de ries-gos y el diagnostico precoz de ciertas patologías, realizados siguiendo elPAIMC.

La colaboración del equipo médico es en el ámbito clínico, a través de laprevención, diagnóstico y tratamiento, si procede, de riesgos específicos yproblemas de salud detectados, basándose en la anamnesis, exploración clí-nica y valoración de los cuestionarios del programa previamente cumplimen-tados por la matrona o el personal de enfermería. El resto de los componen-tes del Equipo de Atención Primaria apoyan dando información y remitiendoa las mujeres al programa.

La captación de las mujeres que van a participar en este programa se rea-liza por los distintos profesionales socio-sanitarios del Centro de Salud.Además, tras la dinamización y trabajo con varios grupos, son las mismasmujeres participantes las que divulgan esta experiencia, actuando como agen-tes de captación y difusión del programa.

115

Ponències

Amparo Albiñana Soler

Metodología del trabajo en grupo:

• El programa consta de unas 16 sesiones de 2 horas de duración, conperiodicidad semanal.

• Los grupos están formados por alrededor de 20 a 25 mujeres para per-mitir mayor fluidez en la comunicación.

• Al inicio de cada sesión realizamos una tabla de gimnasia de unos 30min. de duración, en la que hemos ido introduciendo elementos para lograruna práctica más lúdica, como pelotas y globos, ejercicios con palos, baile...

• Relajación en cada sesión utilizando distintas técnicas, de unos 15 min.de duración.

• Después de la relajación iniciamos las exposiciones teóricas y activida-des de grupo, adaptadas a los contenidos, fomentando la participación, deuna duración aproximada de 75 min. Además se proponen ejercicios y activi-dades a realizar individualmente durante la semana. En cada sesión leemosartículos, poemas o relatos, relacionados con el tema tratado con objeto deestimular el hábito de lectura y aportar otras visiones.

El grupo es cerrado en cuanto a las participantes, no así en su duración yaque tiene un enfoque abierto, porque partiendo de un programa inicial, lasvariables y necesidades que surgen en cada grupo, son las que definen elgrado de profundización de cada tema y en algunos casos la ampliación atemas y aspectos no contemplados en un principio. Además la exposición devivencias personales, como respuesta a los ejercicios planteados, puede dila-tar la duración de algún tema en particular.

Están elaboradas unas normas sobre el funcionamiento del grupo, que sepresentan a las participantes en la primera sesión. Para reforzar el acuerdo deconfidencialidad se ha creado un documento de “Compromiso de silencio”que las mujeres firman si deciden incorporarse al grupo.

Los objetivos planteados en este trabajo con mujeres son:

• Identificar los cambios que se producen en el climaterio.

• Practicar habilidades para ayudar al autoconocimiento;.

• Analizar las falsas creencias ligadas tradicionalmente al climaterio.

• Prevenir problemas específicos de salud en esta etapa.

116

Justificación

A lo largo de la historia, la esperanza de vida de las mujeres se ha incre-mentado pasando de 23 años en el Imperio Romano a 43 a principios del sigloXX. Pero ha sido a lo largo del siglo pasado cuando ha experimentado sumayor crecimiento hasta alcanzar los 83 años. Este aumento en la esperanzade vida de la mujer no ha ido paralelo a una mejora de su calidad de vida. Lapercepción de salud, es decir la sensación subjetiva de bienestar y calidad devida es peor en las mujeres que en los hombres en todos los estudios realiza-dos. También está clara la influencia de la edad, el nivel cultural y el estatussocial en la percepción de salud.

Como indica C. Valls: “pese a que la mujer vive un promedio de seis o sieteaños más que el hombre, padece mayor número de enfermedades crónicas einsidiosas que le provocan más dolor y fatiga de forma constante, tiene unavaloración social muy baja, sufre numerosas discriminaciones laborales y susniveles de autoestima, agredidos a menudo desde la primera infancia, lahacen más proclive a padecer problemas de ansiedad y depresión”.

Una visión integradora que contemple todos los factores que influyen enla salud y que ayude a corregir en cualquier caso las desigualdades que seproducen en razón del género, favorecerá actuaciones específicas que reper-cutirán directa e indirectamente en la calidad de vida de las mujeres.

El climaterio es una época de cambios en la vida de la mujer en la que pue-den manifestarse distintos problemas de salud. Además, en él concurren otrascircunstancias como son ciertas modificaciones en la dinámica familiar y en elentorno social, así como el proceso de envejecimiento propio y de la pareja.

Todo lo cual hace que esta pueda ser una etapa difícil para algunas muje-res. Tradicionalmente, estos problemas han sido abordados bajo un enfoqueintervencionista de tratamiento y curación. Sin embargo, muchos de ellospueden resolverse desde un abordaje preventivo y de promoción de salud.

En este sentido, las actividades grupales de educación para la salud y lasintervenciones preventivas y de promoción de salud propiciadas por elP rograma de Atención Integral a la Mujer Climatérica (PAIMC) de laComunidad Valenciana, se han evidenciado como efectivas para mejorar lasalud de las mujeres.

117

Ponències


Contenidos desarrollados en los grupos de mujeres

En el primer contacto con el grupo, se plantea la descripción del momentoque están viviendo, el climaterio, incidiendo en los factores históricos, cultu-rales, sociales y económicos que condicionan la vivencia de esta etapa. Seaporta información sobre el proceso fisiológico de la menopausia, la apariciónde posibles complicaciones así como los recursos terapéuticos disponibles.Además en esta sesión se exponen los contenidos del programa para que lasmujeres decidan si quieren implicarse en el mismo.

En la siguiente sesión se trata los roles de género por la gran influencia quehan supuesto para la realización personal de las mujeres. A continuación sedesarrollan diversos temas relacionados con el crecimiento personal, como lacomunicación por su importancia en la mejora de las relaciones interpersona-les y la autoestima, eje sobre el que giraran el resto de las sesiones. A partir deesta sesión y en las sucesivas, cada mujer reflexiona sobre sus propias res-puestas ante los temas tratados, con un ejercicio a realizar durante la semana.

Aportamos instrumentos para aumentar la autoestima, potenciando el res-peto por sí mismas y por los demás. Destacamos la relación que existe entrelo que pensamos, sentimos y hacemos para conseguir una respuesta asertivaen las relaciones interpersonales, así como para hacer frente a las críticas delos demás disminuyendo la ansiedad que nos pueden producir.

Una vez somos conscientes de como nos comunicamos, qué nos decimos,qué sentimos y pensamos y descubrimos el respeto que nos debemos, empie-za a elevarse nuestra autoestima y estamos en condiciones de aprender anegociar, o lo que es lo mismo, aprender a pedir y expresar nuestras necesi-dades.

Proponemos una renovación con una nueva mirada a todas las posibilida-des que se abren en esta etapa de la vida, incluyendo los objetivos o metasabandonados, para lo que es necesario una revisión de la forma en que ges-tionamos el tiempo.

A lo largo de todo el programa, se incide en la importancia de adquirirhábitos saludables para la prevención de distintos problemas de salud.

La sexualidad es un tema importante a tratar, ya que la educación recibidaha ocasionado en las mujeres represión, falta de deseo y miedos, por lo que esobjeto de gran interés en las participantes. Se resalta la importancia de acep-tarse como seres sexuados para vivir una sexualidad plena y libre de culpas.

118

También se incluye una sesión para trabajar “las pérdidas”, situación inhe-rente a la vida, dando información sobre el proceso del duelo y las estrategiaspara aprender a superarlas.

Por último, se profundiza en un tema referente a los sentidos, abriendomás posibilidades al abanico de formas de interrelación personal. Se prestaespecial atención al sentido del tacto, iniciando a las mujeres en la práctica delmasaje corporal como fuente de bienestar.

Conclusiones

Se considera el trabajo en grupo como el medio idóneo para actuar sobreunas mujeres que comparten una problemática común. Por medio de la for-mación de grupos de mujeres se pretende ofrecer instrumentos para mejorarla gestión de su salud y con ello su calidad de vida.

Consideramos que ofrecer un espacio concreto en el que compartir expe-riencias, reservado para pensar en ellas mismas, da lugar a que surjan plan-teamientos sobre actitudes y conductas que se desean cambiar, para reflexio-nar y en muchos casos puede ayudar a salir del aislamiento.

Como consecuencia del clima favorable para la expresión de sentimientosy emociones que se crea en los grupos, las mujeres sienten necesidad deseguir con ese crecimiento personal y mantener el vínculo entre ellas. Por loque han formando una asociación que funciona como grupo de autoayuda.Por nuestra parte, les ofrecemos el espacio físico en el Centro de Salud y nues-tro asesoramiento siempre que lo precisen.

Por último resaltamos la satisfacción como profesionales de la salud, depoder desarrollar la función que creemos más importante y gratificante paranosotras en Atención Primaria, que es la Promoción de la Salud.

119

Ponències

121

Recursos disponibles en Internetpara matronas. Una apuesta de futuro

Mariola López CossiCOMARE D’ATENCIÓ PRIMÀRIA DE CÀDIZ

WEBMASTER DE MI MATRONA I COL.LABORADORA DEL

PORTAL DE TELÉPOLIS

Como un gran medio de comunicación, en desarrollo y evolucionandoconstantemente, se nos presenta Internet. Cuando hablamos de Internet entreprofanos en la materia, casi siempre se piensa en Páginas Web, en la WorldWide Web (WWW) o telaraña mundial pero lo que es más utilizado en gene-ral es el correo electrónico.

Cuando hay alguien que no maneja Internet en nuestra profesión, casisiempre contesta con una pregunta:

.- ¿Para que Internet?:

.- Soy matrona.

Una profesión como la nuestra, de Ciencias de la Salud, está en constanteproceso renovador, Internet nos facilita esa “puesta a punto”, ese “estar aldía” y esa comunicación entre compañeras bien de nuestra comunidad o deotras comunidades y/u otros países.

Sus conocimientos, su manera de trabajar, sus inquietudes etc...etc.

Veamos los recursos disponibles:

Buscadores.- En primer lugar el rey de los motores de búsquedas, Google,de tipo general.

Entre los buscadores de salud, buscasalud.com, buscamed.com, medlineplus, medspain.com.

La página de Doyma, nos permite al inscribirnos, recibir los resúmenes delas investigaciones, a manera de boletines, tambien buscasalud.com.

En cuanto al Clap nos facilita los boletines de investigación peri-natal y esel primer centro latinoamericano

La Web de OMS, con sus recomendaciones tanto para el tercer mundo,como para los países desarrollados.

Cochrane, evidencia científica las últimas investigaciones, que han sidocontrastadas.

Entre las de tocología encontramos la de la SEGO, con su limitación a algu-nas zonas si no estamos en su sociedad y para ello hay que estar colegiadocomo tal.

Pero sin lugar a dudas por su contenido y facilidad, gine-web de la uni-versidad de Zaragoza, es la más rica en contenidos.

123

Ponències

Mariola López Cossi

En cuanto a Asociaciones de matronas.

La de está comunidad Comares, con su presidenta como Web master, pri-mera presidenta con conocimientos suficientes de este medio.

La castellano leonesa, cuarta Web cronológica de asociación.

La Asociación Andaluza, la primera página realiza por matronos y los“padres” de Internet dentro de nuestro colectivo. Manolo Manzano de Sevillay Luis Torrecilla de Algeciras (Cádiz) y mis padrinos en mis comienzos, hayapor Enero de 1.997.

La de las extremeñas, de la que aunque soy andaluza soy su Web master,bajo la dirección de su presidenta, por amistad personal, bajo su dirección.

Entre la búsqueda de bibliotecas, encontramos la Web de bibliotecasUniversitarias y de investigación española, donde por comunidades y pordonde en bases de datos, recursos etc., podemos buscar a nuestro interés, asícomo por comunidad autonómica, encontrando REBIUM como red de biblio-tecas Universitarias

La modalidad del parto en el agua se encuentra la de Colombia por ungrupo de doctores de la Universidad Metropolitana.

Clínica Acuario, y otras Web latinoamericanas donde nos muestran no solootra forma de parir sino también otras metodologías como “las Doolas”

La primera Web personal de matrona, fue la de lactancia en un servidornorteamericano por la ausencia de españoles, sobre la lactancia materna, hoyfuera de la red.

También la de mimatrona.com , que tuve el placer de colocar en la red, conmedios rudimentarios por aquellos años, y que poco a poco se fue moderni-zando con otros recursos materiales.

En cuanto Web de compañeras matronas, el nivel es alto, pero destacaría:

Nacer mejor de Elena Penadés Uruguaya, por su visión del parto natural yla homeopatía, pese a no hacer la Web la dirección de los textos e imágenes essuya.

Sandra Moreau Chilena, lic. y especialista en sexualidad en adolescentes,con su “Tu matrona Hoy” en su visión de su trabajo en Santiago de Chile,dedicada exclusivamente con una Psicóloga al embarazo adolescente y el del

124

apoyo a este colectivo para “romper la cadena. Desde hace unos meses ocupaun cargo de gestión sanitaria, con más de 30 Centros.

La de Carolina Sepúlveda matrona Licenciada, especialista en ecografías,también de Santiago de Chile.

Mama mundo de las argentinas Claudia Oderig y Silvia Peneda, esta últi-ma viviendo en Galicia desde hace un año, deleitando con múltiples temas,pero destacaría un expulsivo de un parto realizado por ellas paso a paso,desde su coronación, contención y protección de periné hasta su final.

La de comadrona.org siendo un “lujo” tener como webmaster a Javi Gil,Lic. en informática con una Web hecha PHP nuke, con el que no podemoscompetir ninguna de las matronas en cuanto a diseño.

Y por último la del Dr. Escudero, valenciano con su noesiología y noesio-terapia, como el mismo la denomina, curación por el pensamiento.

Entre las Web comerciales donde hacen ventas directas por Internet y faci-litan información de salud, algunas bien logradas por la implicación de pro-fesionales de la salud y otras algo menos.

Destacaríamos con consultorio incluido de matrona, panza bebe, ciberpadres, bbmundo.com, planeta mama y muchas otras con un sentido máscomercial que informativa.

Las de tipo institucional pro-derechos de género, que nos da un alto cono-cimiento para la ayuda de la mujer maltratada en el caso posible caso que nosviéramos en nuestra labor diaria, sobre todo en AP.

Las de carácter sanitario público autonómico para nuestro trabajo diarioasí como información de recursos en nuestra comunidad. Andalucía, GaliciaValencia Cataluña etc.

Las hospitalarias tales como Albacete, Reina Sofía de Córdoba, Hospital G.de Valencia.

De lactancia como la liga de la leche, asociación de la liga de la leche deCataluña, Alba, de nuestra compañera catalana Inma Marcos, la de MargaritaOllero, de María Jesús con una amplia experiencia todas en este tema, asícomo la Hosp. amigos de los niños, y la del servicio de Pediatría del HospitalMarina Alta de Denia.

Las de patologías genéticas como la de labio leporino, espina bífida, S. dedown.

125

Ponències

Mariola López Cossi

Las de infertilidad como la de Covadonga, en donde despliega un alto con-tenido hacia los padres que desean tener un hijo.

En cuanto a portales en la red, se encuentra mundo padres, Mujer saludde Telepolis el cual dirijo y desde donde hacemos los Chat para matronas ypara madres en general.

Y por último el de Navegalia dirigido por José Trujillo.

Entre las listas profesionales, se encuentra la de vuestra asociación decomares, la primera al nacer en Diciembre del 2.000, cuatro meses más tardevio la luz la de matronas-iberoamericanas con la intención de agrupar a lasmatronas por el idioma un símil de la midwife a lo “latino”, de la cual soy cre-adora y moderadora. Existen otras como las parteras argentinas con unavisión multidisciplinaria.

La limitación del tiempo, me hace resumir, la amplia gama de recursosexpuestos.

Conclusiones:

Una matrona como cualquier profesional de la salud no puede estar aisla-do ni anclado en los conocimientos que adquirió en su carrera, debe de abrir-se al conocimiento de otros lugares otros estudios, a la comunicación entrecompañeras de otros latitudes, otros métodos de trabajar, otras formas de verlas cosas, diferentes respuestas a diferentes o iguales problema. Por todo estoy mucho más se hace ya imprescindible la red, la comunicación escrita y/uoral por este medio es importante para crecer como profesional y como per-sona.

126

127

Ponències

129

Nacer en el mundo: un espacio abierto

Charo Cutillas HernándezCOMARE DE L’HOSPITAL DE HELLÍN

CONSULTORA DE NACIONES UNIDAS

Introducción

Estamos en un momento en el que en muchos foros se habla de intercultu-ralidad, de migraciones, de diferentes culturas, de tolerancia, comunicación ydiversidad, debido al cambio que se produce en las sociedades merced a losmovimientos migratorios, que sin ser en absoluto nuevos, alcancen quizá hoyunas proporciones mas relevantes.

En estas nuevas sociedades, orientadas a la diversidad, me parece que lasy los matronas tenemos un protagonismo inusitado, ya que es en la materni-dad y cuanto le rodea, donde se ponen en juego conceptos, ideas, concepcio-nes, sentimientos, y modos de hacer que varían sobremanera de un lugar aotro.

Nuestra práctica diaria nos coloca ante un hecho que si bien es universalen su forma, no lo es en su interpretación, y cada grupo humano lo interpre-ta según las pautas de la cultura donde se ha socializado, así que nos encon-tramos con que lo que nos pudiera parecer inamovible ya no lo es tanto, pueslas personas a las que tratamos, las inmigrantes y sus familiares, muy posi-blemente tengan una idea peculiar, y por supuesto distinta, de cuales son loscuidados básicos de un niño, o de los conceptos de salud y enfermedad, de lamisma manera que sus formas de comunicación tengan un estilo propio, queno tiene porque coincidir con el que conocemos.

A la vista de estas premisas, lo importante es plantearnos que nuestrosvalores no son los únicos, y nuestros cuidados no tienen porqué ser los ade-cuados frente al “erróneo” de los demás, pues esto no nos llevará mas que adeficiencias en la comunicación. Estas deficiencias comunicacionales, quemuchas veces emanan del etnocentrismo de los sanitarios, ponen en entredi-cho la confianza profesional y terapéutica, y por lo tanto comprometen tam-bién la promoción de la salud y las prácticas de prevención, pilares en dondeha de apoyarse fundamentalmente el quehacer sanitario.

Haremos pues unas reflexiones en cuanto a comunicación intercultural,entendida como la “Comunicación entre pueblos diferentes y con diferentessistemas socioculturales, o bien esta misma comunicación entre diferentesgrupos dentro del mismo sistema socio cultural (Ting-Tooney)

131

Ponències

Charo Cutillas Hernández

Cultura y cominucación

Quizá sea necesario definir qué entendemos por cultura apoyándonos enun autor clásico como Tylor, que dice: “Ese todo complejo que incluye elconocimiento, las creencias, el arte, la moral, el derecho, la costumbre y cua-lesquiera otros hábitos y capacidades adquiridos por las personas comomiembros de una comunidad”

Esta es una definición entre muchas, y la hemos elegido al azar, pues enrigor no es posible hablar de un concepto acabado, ya que esta no es algo uni-forme ni permanente, sino que se transforma y adapta a nuevas circunstan-cias, y es por tanto dinámica. Entendemos pues que la cultura, en su masamplio sentido, acoge todo aquello que dijo Tylor, pero también la ausenciade ellos, de manera que si un grupo humano carece, por ejemplo, de palabraspara decir adiós, eso formará parte de su cultura, del mismo modo que seráparte de la cultura de otros, el tener varias palabras que signifiquen adiós. Losesquimales tienen unaos veinte vocablos para mencionar la nieve, mientrasque en los climas mas templados distinguimos la nieve del granizo, y nomucho mas.

A la luz de estas reflexiones comprendemos que la herencia cultural de laspersonas, tiene que ver con sus patrones de pensamiento y comportamiento,y las percepciones son muy variadas, o lo que es lo mismo, lo que aquí es tri-vial allá puede ser fundamental y lo que allá es inmoral en otro lugar puedeser estupendo. Las personas interpretan pues los mensajes, en base a conoci-mientos previos, que pueden coincidir con los del emisor de forma aproxi-mada, o no coincidir en absoluto. A este respecto todos hemos tenido algunavez la experiencia de malentendidos, que nos han dado un disgusto o nos hanhecho reír, pero en todo caso, es claro que nuestras palabras o gestos, no hansido interpretadas con el sentido o los matices que deseábamos.

Por otra parte la comunicación no es un solo intercambio de frases y pala-bras, ni la mera transmisión de información, sino que se erige como un con-junto de códigos y reglas, en donde se integra el lenguaje tanto verbal comono verbal, los modos de comportamientos, la forma en que uno habla o calla,etc, de manera que la comunicación intercultural pone en relación la comuni-cación con la cultura y viceversa.

132

Comunicación intercultural

Tradicionalmente la comunicación intercultural se establece cuando emi-sor y receptor pertenecen a culturas diferentes, y si bien estos encuentros noson algo nuevo, como no lo es la inmigración, no es menos cierto que actual-mente la naturaleza de estos contactos es mas compleja, los desplazamientosson mas rápidos, y lo que sucede en un rincón del planeta se conoce al ins-tante en otro, así que estos complejos desarrollos han dado lugar a nuevasesferas de contacto, y a la comprensión de que en realidad todas las culturasy todos los pueblos son interdependientes, además de hacernos conscientesde la diversidad del planeta, y los grupos que la habitan.

Para acercarnos a la comunicación intercultural, para ponernos a pensarque no somos únicos, y que otras formas son tan válidas como las propias,necesitamos un ejercicio que tal vez sea dificultoso, pero es apasionante, y queconsiste en mirar de lejos nuestra propia cultura, tomar un poco de distanciade las cosas que nos son cotidianas, y por tanto nos pasan desapercibidas,para comprobar que si viéramos lo que hacemos o decimos por primera vez,muy posiblemente nos parecería estrafalario, y desde luego, nos resultaríaextraño. Así que es preciso pensar nuestra propia cultura, re-conocernos enella desde la perspectiva de otra. Esto además de ser muy enriquecedor, nospermite una mejor conciencia y comprensión de nosotros mismos, y desdeluego nos ejercita en el hecho de que las cosas pueden ser como las vemos,pero también como las ven los demás.

Cuando hablamos de comunicación intercultural, sé de antemano que nonos estamos refiriendo a nada fácil, y que posee unas características querequieren un esfuerzo, un esfuerzo que nos lleve a apreciar las singularidadesculturales, a aceptar lo inesperado, a ser flexibles para adoptar o cambiaralternativas. En este sentido cobra importancia el examen de los estereotiposque tenemos; es preciso reconocer que, a menudo, la idea que tenemos deotras culturas se apoya en el etnocentrismo, y en los estereotipos que esteetnocentrismo ha creado. Como sabemos, un estereotipo es una imagen concarácter inmutable, de manera que cuando no se conoce bien algo, se echamano de tópicos aceptados socialmente, pero seguramente falsos y cargadosde prejuicios; por el contrario a medida que se conoce algo, los estereotipos sevan rompiendo para dar paso a un conocimiento mas profundo, mas cerca dela realidad, por lo que para obtener una comunicación intercultural lo mas efi-caz posible, es necesario el acercamiento a otras culturas, a otros modos de

133

Ponències


ver, sentir, interpretar y vivir la experiencia vital. Piensen ustedes en el este-reotipo de lo español, por ejemplo, reducido a unas castañuelas, un baile yuna corrida de toros, y sin embargo nada mas lejos de lo real, de lo que vivi-mos cada día. Pensemos que este grado de estereotipos también los tenemosnosotros respecto de los demás, por ejemplo con los gitanos o los musulma-nes, por no hablar de los japoneses y su cámara de fotos.

Un interesante ejercicio al encontrarnos con personas de otras culturas,consiste simplemente en pensar unos segundos en que esa persona viene deun clima, una economía, unos procesos históricos, y una geografía diferentes,lo cual le habrá dado otros conceptos, otras normas, otras consideraciones yvalores, que emanan de esas peculiaridades, y que por otra parte, formanparte de este planeta con tanto derecho como cualquier otra.

Pero para cercarnos a otros modos, es importante la motivación que unotenga para ello, y en realidad ¿Qué motivos podemos tener para interesarnospor cuestiones ajenas? Créanme si les digo que en mi opinión, la razón esentre otras cosas el interés propio, en el sentido de que si bien es un esfuerzoel conocimiento y la comprensión de otros modos de hacer las cosas, ello va aredundar en primer lugar en nuestro propio beneficio, ya que aumentaránuestra complejidad cognitiva y aprenderemos a relativizar, dándonos unavisión mas amplia y mas sutil de los otros, con el beneficio de unas interpre-taciones menos rígidas, y por lo tanto mas adaptables y flexibles. Por otraparte es necesaria la motivación de la curiosidad, si bien hay que ser cuida-dosos para evitar el enfoque de la anécdota o el exotismo, para no quedarnosen sólo una mirada superficial al acercarnos a otros sistemas culturales.

Estos ejercicios nos llevaran a una mirada sin prejuicios, al beneficio delaprendizaje, a la amplitud y la flexibilidad de nuestro intelecto, lo que por simismo es una buena gratificación, que va a redundar en beneficio de todos,pero en primer lugar de nosotros mismos.

Barreras en la comunicación

La barrera del idioma es un problema frente a la voluntad de comunica-ción, que preocupa tanto a los profesionales de la salud como a los usuariosinmigrantes, y de ningún modo podemos minimizarla ya que “El lenguajeestá íntimamente ligado a los hábitos del pensamiento” (Sapir, 1981), o dichoen otras palabras el lenguaje construye las realidades, y es un elemento endonde se apoya una gran parte de la identidad grupal.

134

Siendo esto así, comprendemos la dificultad de comunicarnos con perso-nas que tienen otro idioma, o que hablan el nuestro con dificultad, ya que vaa condicionar cualquier intento de comunicación. Pero sabemos también quelas mujeres a las que atendemos, normalmente tiene algún dominio del idio-ma anfitrión, por lo tanto es preciso tomar en cuenta actitudes que suavicenlos contactos, en lugar de hacerlos mas dificultoso.

A veces nos ocurre que frente a la imposibilidad de una comunicaciónfluida, abandonamos y no hacemos los esfuerzos que sí podríamos hacer parasuperar las dificultades, sin embargo las cosas nunca son tan extremas y siem-pre podemos hacer un movimiento de acercamiento, verbal o no verbal.Pensemos por ejemplo en las mujeres latinoamericanas, con quien nos une unidioma común, y sin embargo no siempre la comunicación con ellas es acep-table; ello sucede porque no estamos siendo conscientes que no se trata sólodel lenguaje, de las palabras, que también, sino de nuestro modo rápido dehablar, que estas mujeres interpretan con frecuencia como hostilidad o enfa-do, y en todo caso como una descortesía.

Otras mujeres, con otro idioma, están dispuestas a hacer un esfuerzo. Aveces, nosotros, empujados por nuestra presión asistencial anotamos en laHistoria: “No habla español. No entiende nada”. Esto no siempre es cierto,pues si nos esforzamos por crear un ambiente de calidez, es muy posible quenos demos cuenta de que la mujer entiende mensajes sencillos, y en todo casoveremos en su mirada que aprecia nuestro esfuerzo, y se atreven a articularalgunas palabras, cosa que no ocurrirá en absoluto ante una actitud de prisa,impaciencia, o disgusto. Es preciso decir además que la responsabilidad deuna comunicación eficaz, no recae sólo en los sanitarios, sino que los poderespúblicos tienen la obligación y el deber de facilitar las cosas, y como ustedessaben, la presión asistencial no hace mas que complicarlas y acabar con lasmejores voluntades. Vi un claro ejemplo en Melilla, Hospital Comarcal endonde mas de la mitad de los partos son de mujeres musulmanas, del otrolado de la frontera. Por supuesto que hay problemas de barreras idiomáticasy culturales, sin embargo las matronas y el personal en general hacen un granesfuerzo, y por lo que pude apreciar el problema real no es que las mujerespertenezcan a otra cultura, es mas, se que muchas compañeras y compañerosse han esforzado en aprender rifeño, un dialecto árabe. Lo que es un proble-ma, lo que hace que las relaciones sean tensas, y acabe con las mejores inten-ciones es la presión asistencial que tiene este paritorio, que está dotado parauna media de dos partos diarios, pero lo real es que son seis, así que si surgen

135

Ponències


dificultades, estas desde luego tienen mucho mas que ver con la falta derecursos humanos, que a rasgos de incomprensión, racismo, o xenofobia, demanera que es una responsabilidad de los poderes públicos el buscar unasolución, con mas personal por ejemplo, porque desde luego ni las matronasni las embarazadas, son culpables de haber nacido en un mundo tan disparen cuanto a riqueza, y separados sin embargo por no mas de siete kilómetros.

Por otra parte, tenemos que tener presente que el no conocimiento del idio-ma, aún en mujeres que llevan tiempo en nuestro país, no es desidia ni empe-ño en no aprender, sino que en muchas ocasiones, estas mujeres no son masque victimas de sistemas, en donde lo público es patrimonio del hombre, ypor lo tanto la mujer tiene menos oportunidades de aprender. Esto no lo digoaquí para que sea juzgado, sino que por el contrario pretendo poner la semi-lla de una reflexión que nos lleve mas allá de las charlas de café, en donde seenjuician sistemas con una gran parte de estereotipos. Por lo demás, es inte-resante considerar, con respecto al sexismo, que no es patrimonio de mujeresy hombres musulmanes, como se tiende a considerar en occidente, sino quetodos los hombres y mujeres del mundo, somos victimas y culpables en unau otra medida, de una concepción machista del mundo, lo que habría de esti-mular la solidaridad, y no el rechazo.

Siguiendo pues con la barrera idiomática, sabemos que a veces será preci-so acudir a un traductor, sobretodo para cuestiones importantes tales como lahistoria clínica o determinadas recomendaciones precisas. Esto nos va a faci-litar las cosas a las dos partes, por supuesto, pero no va a eximirnos de apor-tar nuestro esfuerzo en el sentido de dar protagonismo a la mujer, por ejem-plo, mirarla a ella y no a la traductora, y sobretodo poniéndonos previamen-te de acuerdo con él o ella en lo esencial, ya que a veces la traducción es inter-pretación, y el traductor emite sus propios consejos. Esto sucede con mas fre-cuencia si el traductor es un familiar, de modo que procuraremos evitarlo ybuscar a una paisana o amiga de la mujer; también sucede que ante un fami-liar las mujeres tienden a ocultar información por intimidación, pues el senti-do del pudor, por poner un ejemplo claro, no es el mismo para todos loshumanos ni mucho menos.

Para ir finalizando, tal vez sería interesante contarles alguna de las expe-riencias que conozco, ya que los discursos teóricos están al alcance de todosen multitud de publicaciones. No es que mi experiencia sea vasta, de hechono conozco bien otros idiomas que no sean el materno, pero precisamente estaexperiencia me ha puesto de manifiesto, que la barrera idiomática no es la

136

única, y que las barreras culturales y psicológicas, pueden acabar con cual-quier intento de comunicación verbal.

Como les digo mis avatares profesionales me han llevado a atender amujeres en otras culturas muy diferentes. Puedo asegurarles que lo que ellasme han aportado es mucho mas valioso de lo que yo haya podido entregar, yen todo caso quiero exponerles las consideraciones prácticas que yo he saca-do en mis trabajos con mujeres de otras culturas, para que la comunicaciónintercultural, a pesar de los obstáculos señalados, invite cuanto menos, aseguir adelante.

-Aprender a mirar el mundo desde diferentes puntos de vista

-Revisar los estereotipos aprendidos

-Dar valor a la diversidad, interpretándola como la riqueza que es

-Salir de nuestra cotidianeidad para mirarnos como ajenos

-Establecer las bases para el intercambio en igualdad de condiciones

-Pedir a las mujeres que asistimos a que nos enseñen los saludos en suidioma

-Respetar la diferencia y fomentar la tolerancia

-Abrirse al cambio

-Tener siempre presente que lo propio no es lo único, ni necesariamen-te lo mejor.

Como ustedes ven, se trata en definitiva de apearnos del etnocentrismo, yaque como dijera Escoffier (1991.Pp 71

“Nada es inmutable. No hay posiciones universales, todo está sujeto acrítica. Nada está cerrado. Cualquier cuestión puede reabrirse, sin olvidar-nos de que cuando se inicia un diálogo uno ha de estar abierto potencial-mente al cambio”

Sólo así podemos construir un mundo que sea un espacio abierto, unmundo en donde nacer aquí o allá sea indiferente, ya que en cualquier partehabrá seres humanos que se acojan unos a otros, vengan de donde vengan.

137

Ponències


Bibliografía

M. Rodrigo Alsina, . “Comunicación intercultural”. Barcelona, Antrophos. 1999

Gerd Bauman. “El enigma multicultural”. Barcelona. Piados 2001

Giovanni Sartori, “La sociedad multiétnica”. Madrid. Taurus 2001

Conrad P. Kottak, “Una exploración de la diversidad humana”. Madrid. Mcgraw-Hill. 1995

Paul Bohannan, “Para raros, nosotros” Madrid. Akal.1996

Cristina Blanco, “Las migraciones contemporáneas”-Madrid. Alianza.2000

138

139

Atención a la salud sexual y repro-ductiva de los adolescentes desarro-llada en el ámbito escolar por lasmatronas del Área de La Ribera( 1 9 9 8 - 2 0 0 3 )

Pepa González SalaMÉDICO-SEXÓLOGA DEL ÁREA DE LA RIBERA

Blanca Naviera VidalPSICO-SEXÓLOGA DEL ÁREA DE LA RIBERA

Nos encontramos en el quinto año consecutivo del programa educativoque nos han invitado a presentar en estas jornadas, creemos que a causa delas novedades e innovaciones que tiene este trabajo con adolescentes en lasescuelas e institutos, impartido por las matronas, además de ser bastante dife-rente a otras iniciativas educativas de las Áreas de Salud.

Empezaremos por señalarles brevemente estas novedades, para luegoexplicarles con mayor amplitud, mas aspectos del Programa.

La primera en importancia para nosotras es la interrelación de equipos yprofesionales del área. En este caso, Dirección de Área, las sexólogas de pla-nificación familiar y sexualidad, las matronas y enfermería de los Centros deSalud.

La segunda novedad, el funcionamiento de un grupo de trabajo perma-nente con las matronas y enfermería dirigido por nosotras, con el objetivo deFORMAR-TUTELAR-COORDINAR a las mismas en una parcela exclusiva deSalud sexual y reproductiva, dentro del marco de La Educación SexualGlobal.

La tercera consiste en la utilización por parte de las matronas del mismomaterial educativo (videos de la Consellería) y metodología en el aula con lafinalidad de evaluar el programa y facilitar su ejecución.

Y por último, este tipo interrelación profesional consigue aumentar lacobertura de la población escolar, así como la demanda de los adolescentes alos Centros de Planificación Familiar y Sexualidad.

Desarrollo del programa

A) Introducción

En enero del 98 fuimos todos convocados por Dirección de Área: se nospropuso llevar a cabo la educación para la Salud Sexual y Reproductiva en lasescuelas e institutos, con un grupo de riesgo, los adolescentes. A las matronasse les propuso porque forma parte del Programa que desarrollan; a enferme-ría se les propuso junto a otros programas (el de nutrición y el de higiene den-tal). Y a nosotras, las sexólogas, por ser los referentes del Área en esta mate-ria.

La mayor parte de las matronas y enfermería manifestaron sus resistenciasa esta actividad, porque este tema era “ delicado” no se sentían preparadas, eintuían muchos prejuicios con los padres. Profesores etc. pesar de ello, la

141

Ponències

Pepa González Sala-Blanca Naviera Vidal

mayor parte del grupo coincidieron en que estaban motivadas, siempre ycuando se las ayudara.

Este fue el primer reto y tras varias reuniones empezamos a perfilar lo queserian los objetivos, la organización y metodología: comenzamos la gestaciónconjunta del nuevo proyecto.

El segundo, atender y paliar estas dificultades manifiestas, continuar todasjuntas y que este proyecto lo transformáramos en el Programa que seguimoshoy en día.

B) La formación del grupo permanente de trabajo dirigido por las sexó-logas

Con el objetivo prioritario de FORMAR en contenidos específicos de sexo-logía, como son “el proceso de sexuación”, en concreto la etapa adolescente,así como en estudio parcial del “hecho sexual humano”. Formación que seriainadecuada sin el análisis de las actitudes de las matronas ante la propiasexualidad y las manifestaciones sexuales de los demás. Este es un trabajocontinuo en el grupo, con el marco referencial actitudinal de ir acercándonoscada vez más hacia actitudes comprensivas y empáticas necesarias para tra-bajar adecuadamente la sexualidad humana con el alumnado.

El segundo objetivo es el de TUTELAR las actividades a desarrollar en laescuela, tanto en el ámbito de su programación como en el desempeño hastaque la matrona sienta la confianza necesaria si como de aportarles el materialy la metodología adecuada. El grupo decidió comenzar por los cursos de 2ªy 4ª de E.S.O. Es decir alumnas de 14 a 16 años.

Por ultimo, tenemos el objetivo de COORDINAR a las profesionales y lasactividades para ir alcanzando cada año una mayor cobertura de poblaciónescolar, y un número estable de profesionales en el grupo. De forma habitualel grupo está compuesto por unas 20 profesionales, el 80% matronas.

Las reuniones del grupo de trabajo tienen una frecuencia mensual y unaduración de cinco horas cada una, evidentemente con una metodología diná-mica y participativa.

142

C) La elección de material y metodología específica para las matronasen el aula.

Como ya les adelantamos los cursos 2ª y 4ª nos parecieron los adecuados,porque son los últimos años de la enseñanza obligatoria, y por los conflictosde la pubertad así como el inicio de las relaciones sexuales.

Otra cuestión importantísima era limitar el número de alumn@s a unmáximo de 16, pues un numero adecuado para manejar bien el grupo, dina-mizarlo y que la matrona se sienta a gusto. Pues de lo contrario crea tensióne insatisfacción si no se tiene mucha practica en dinamizar grupos.

Elegimos dos de los nuevos videos de la Consellería, nos parecieron losmás adecuados porque no son un material audiovisual autónomo, necesitanuna dinámica grupal, de recursos educativos. “Como lo vives tú” y” No tecrees problemas”

C-1) En 2ª con los de 14 años con el vídeo “¿cómo lo vives tu?” Muy ade-cuado para trabajar “ el hacerse hombre, el hacerse mujer”; para diferenciarla sexualidad de la genitalidad, para entender la orientación sexual.

Tras visualizar el vídeo les pedimos que hagan grupos de 6 con un moderador y discutan los aspectos y temas de sexualidad que aparece en el vídeoy los que faltan. Después en la puesta en común verbalizan sus preguntas yopiniones, con las que nosotras trabajaremos sus actitudes.

C-2) En 4º con los de 16 años con el vídeo “te crees problemas” muy ade-cuado para trabajar la Erótica de las primeras relaciones sexuales; para apren-der a diferenciar sexualidad de placer. Para hablar de concepción y de méto-dos contraceptivos; Para entender la pareja y las diferencias sexuales.

Antes de la visualización del vídeo, se les pide que en pequeños gruposhagan una “ lluvia de ideas “ sobre como serian las relaciones sexuales topeguay. Después con las ideas que sean reales y posibles hacer un “ decálogo”.Posteriormente en la puesta en común veremos la diferencia, entre los decá-logos y lo que sucede a los protagonistas del vídeo. Replanteamos los mode-los sexuales de placer.

143

Ponències

Pepa González Sala-Blanca Naviera Vidal

C) Cobertura alcanzada e impresiones:

Para nosotras es una satisfacción comprobar que las matronas se encuen-tran muy a gusto entre las jóvenes, que las jóvenes acuden mucho más a susconsultas de los pueblos para preguntarles.

También se nota un incremento de la demanda a los centros dePlanificación familiar y sexualidad.

Por ultimo, mencionar que la cobertura alcanzada hasta el momento es deunos 7.880 alumnas.

144

145

El papel de la matrona ante situaciones de violencia

Clara Abellán GarcíaDIRECTORA GENERAL DE LA DONA

La violencia, socava la salud, el derecho a la vida y el derecho a ser trata-do con respeto. Desde la familia hasta el trabajo o en la calle, la violencia esuna amenaza contra la salud pública y entre todos debemos erradicarla.

La violencia doméstica, es la primera causa de muerte entre la poblaciónfemenina en edades comprendidas entre los 15 a 44 años. Según investigacio-nes de la Organización de las Naciones Unidas.

El pasado año en la Comunidad Valenciana, fueron 22 el número de vícti-mas mortales.

La violencia puede evitarse o bien reducirse; y debe ser una grave preocu-pación para los profesionales de la salud y para la A d m i n i s t r a c i ó n ; .Recordaremos aquí, la definición que sobre violencia utiliza la O:M:S:

““ La violencia es el empleo intencionado de la fuerza o el poder físico, dehecho o como amenaza, contra uno mismo, contra otra persona o contra ungrupo o comunidad, que produce o producirá lesiones, muerte, daños psico-lógicos o privaciones””.

La violencia doméstica, no es la discusión que se descontrola un poco. Losmalos tratos a mujeres son otra cosa. Lo que empieza como un comentarioabusivo o un bofetón aislado, puede evolucionar en el tiempo hacia una pautade comportamiento intencionada.

Puede bastar una mirada o una amenaza, para mantener a raya a la pare-ja, estamos hablando de un mal trato hacia la mujer a partir del miedo.

¿A vosotros profesionales sanitarios, no os suenan estas frases?:

• Me rebaja

• Me exige obediencia a sus caprichos.

• Se enfurece si le digo que está bebiendo demasiado.

• Me obliga a actos sexuales que ni me gustan ni de los que disfruto.

• Se altera si el trabajo de la casa no está hecho tal como el quiere.

• Es celoso, siempre sospecha de mis amigos.

• Me da puñetazos sin causa alguna.

• Me dice que soy fea y poco atractiva.

• Me dice que yo nunca podría valerme por mi misma.

• Me dice que nunca podría cuidar de mis hijos sin el.

• Me insulta delante de otras personas.

147

Ponències

Clara Abellán García

• Se enfurece si no estoy de acuerdo con sus criterios.

• No para de rebajarme intelectualmente.

• No me permite ni estudiar ni que frecuente a mis amigos.

• Me da órdenes y me maneja.

• Nunca respeta mis sentimientos.

• A veces actúa como si quisiera matarme.

¿ Nunca os han relatado o habéis visto manifestaciones en estas mujerescomo? :

• Sentimientos de humillación, vergüenza, ira o impotencia.

• Auto culpabilidad y responsabilidad por la violencia.

• Pérdida progresiva de su autoestima como consecuencia de la inde-fensión e impotencia experimentados.

• Alteración de su sistema de valores.

• Falta de atención hacia aquellas cosas que antes le atraían.

• Ansiedad.

• Depresión.

• Anorexia, bulimia.

• Alteraciones del sueño.

• Cambio drástico en el estilo de vida, con aislamiento social.

¿ Nos hemos preguntado porque la mujer continua con esa relación vio-lenta?: son muchas las razones que le impulsan a seguir aguantando estasituación:

• Indefensión aprendida.

• No cree en si misma.

• Dificultades económicas.

• Dificultad para encontrar trabajo.

• Pensar que los hijos necesitan un padre, aunque sea un agresor.

• Tener pensamientos de que el marido agresor acabará cambiando.

Para dar respuesta a la situación de violencia que sufren muchas mujeresy a la demanda social que se está provocando por estos hechos, es necesariala coordinación de todos los implicados.

148

¿Y en que intervenís vosotros matronas en este problema? , haciendo unapausa en mi exposición es importante ante lo expuesto que valoréis vosotrosmismos cual es vuestra responsabilidad en este contexto, opino que vuestroplanteamiento debe ir orientado hacia:

• Escuchar y creer la experiencia de malos tratos que relata el/la pacien-te.

• Asegurarle que no está solo/a y que no es culpa suya.

• Defender su derecho a vivir sin el temor a la violencia.

• Aplazar la prescripción excesiva de medicaciones sedantes.

• Animarle a buscar servicios de apoyo a la comunidad.

• Responder a sus necesidades de realizar un plan de seguridad.

• Apoyar y asistirle en sus decisiones.

Vosotros/as matronas, junto con otros profesionales sanitarios tenéis porvuestra vocación y trabajo un conocimiento cercano de los hogares y entornode la víctima.

Vosotros cuando la victima acude al Centro asistencial, o bien en las salasde urgencias de hospitales o clínicas, podéis ser los primeros en detectar estasseñales y vosotros sois los primeros que tendréis que alertar de este posibleproblema de salud.

La gravedad de la violencia de género y la dimensión que ésta comporta,es objeto y atención preferente del Gobierno Valenciano en la adopción demedidas para su erradicación.

En este sentido, el 10 de Julio del 2001, fue aprobado por el pleno delGobierno Valenciano el Plan de Igualdad de Oportunidades entre Hombres yMujeres 2001-2004, que recoge 10 áreas de actuación. La principal novedaddel mismo es que contempla un área específica de violencia.

Paralelamente a las distintas iniciativas llevadas a cabo por la GeneralitatValenciana en este ámbito, se aprobó el 15 de enero del 2002 el Plan deMedidas para combatir la Violencia que se ejerce contra las Mujeres comoestrategia articulada, que ofrece una respuesta más específica a la alarmantesituación que padecen las mujeres víctimas de violencia doméstica en laComunidad Valenciana, a través de la coordinación interinstitucional y secto-rial, fundamentada en distintos ámbitos y medidas concretas de actuación. ElPlan contiene 4 áreas de actuación y 46 medidas en el ámbito Jurídico,Sanitario, Asistencial y Policial. Junto al Plan se acompañan unas guías de

149

Ponències


actuación dirigidas a los y las profesionales que actúan en los cuatro ámbitosy un protocolo de actuación.

Asimismo el pasado 13 de marzo se aprobó la Ley Valenciana para laIgualdad de Mujeres y Hombres. El capítulo VI está dedicado exclusivamen-te a la violencia que se ejerce contra las mujeres. Contiene 7 artículos: A.33.-Investigación; A.34.- Asistencia; A.35.- Seguimiento e información; A.36.-Personación de la Administración; A.37.- Protocolos de coordinación; A.38.-Prestaciones para vivienda; A.39.-Protección.

Con respecto a la asistencia directa a las victimas de violencia, la DirecciónGeneral de la Mujer inauguró el 24 de Enero de 1996 dentro de los planes dela Generalitat , el Centro Mujer 24 Horas, experiencia pionera en toda Españaen aquellos momentos, centro dirigido exclusivamente a prestar una atenciónintegral a las mujeres víctimas de malos tratos físicos o psíquicos, y que fun-cionan en las tres capitales de provincia de la Comunidad Valenciana.

Desde la inauguración del primer centro , se han recibido un total de120.618 llamadas telefónicas, y se han atendido directamente a 12.513 muje-res.

Continuando con esta línea de actuación, hemos realizado 48 seminariosdirigidos a la sensibilización y formación de los profesionales relacionadosdirectamente con el tema violencia, más de 3.400 profesionales de nuestracomunidad: sanitarios, jueces, policías y trabajadores sociales han participa-do en ellos.

Considerando su importancia, desde la DGM, mediante un convenio conla Universidad de Valencia se ha llevado a cabo un amplio trabajo de investi-gación bajo el título: “ Consecuencias de la Violencia Doméstica en la Saludde las Mujeres”.

1. Recomendaciones de actuación a los/las profesionales sanitarios/as

– Se atenderá a la mujer de forma urgente, a través de los servicios sani-tarios que se requieran.

– Evitar que la víctima esté sola en todo momento.

–Llamar al Centro Mujer 24 Horas de la Provincia (900 58 08 88)

– Asistir a los posibles daños y lesiones físicas y psíquicas que sufra lapersona.

–Abrir historia clínica.

150

– Valoración de las lesiones y daños, dejando constancia de los mismosen la historia.

– Iniciar el plan de actuaciones terapéuticas que corresponda.

– Constatar los daños físicos o psíquicos por malos tratos, y cumpli-mentar el protocolo que se adjunta, que lleva incluido el oficio de remi-sión al juez de guardia.

– Comunicar al juzgado de guardia para la presencia del médico foren-se.

– ES IMPORTANTE RECORDAR ATODOS QUE ESTE DOCUMENTOSERVIRÁ ALJUEZ Y ALMÉDICO FORENSE PARAELINICIO DE LASACTUACIONES POSTERIORES.

2. Recomendaciones para la práctica clínica:

• Síntomas de malos tratos:

o Psíquicos

o Físicos

• Actitud de la víctima

• Actitud de la pareja

• Actitud profesional:

Los/las profesionales sanitarios deben saber que el abuso verbal o emo-cional influye de manera directa en el daño psicológico que sufre la mujer,sobre todo en el elevado grado de temor por las posibles consecuencias quepueda sufrir.

El trabajo relacionado con personas maltratadas es duro e ingrato paralos/as profesionales por la complejidad de los distintos casos y la dificultaden proporcionar una atención continuada, tanto a los/as pacientes como a susparejas; es conveniente realizar sesiones clínicas (dentro de lo que permita laconfidencialidad) con compañeros/as de equipo de atención Primaria y/oEspecializada.

3. Introducción al protocolo sobre agresiones sexuales

• Consideraciones generales Diagnóstico

• Historia Clínica

• Exploración

• Tratamiento:

151

Ponències


o Traumatismos

o Enfermedades de Transmisión Sexual

o Posible Embarazo

Ante malos tratos o sospecha de agresiones domésticas

– Atención preferente a la víctima y reconocimiento médico completo.

– Relato pormenorizado de los hechos y valoración precisa de las lesionesy daños de la agresión. El informe médico es un documento esencial para laactuación judicial.

– Llamar al Centro Mujer 24 Horas de la provincia.

– Asesoramiento a la víctima sobre sus derechos y sobre las medidas socia-les y de protección a través de los propios servicios del centro sanitario y con-tacto urgente con el Centro Mujer 24 Horas de la provincia.

– Derivación inmediata a la atención especializada, si procede.

– Remisión al juez del informe médico de malos tratos, a través de la direc-ción del centro o de la Policía y Fuerzas de Seguridad, dejando copia en la his-toria clínica.

La violencia denigra a quien la ejerce y a quien la permite, la complicidadante el silencio y la pasividad ante las mujeres maltratadas ha de romperse ydebe hacerse de una forma integral, todos, repito todos nosotros miembros dela sociedad somos responsables de esta problemática social.

152

Tallers

153

155

Masaje infantil

Mº Asunción Obiol SaizMATRONA CAP PUERTO DE SAGUNTO. VALENCIA

Ser cargados, acunados, acariciados, tocados, masajeados; cada una de estas cosases alimento para los niños pequeños, tan indispensable, si no más, que vitaminas,sales minerales y proteínas. Si se priva de todo eso y del olor, del calor y de la voz quetan bien conoce, el niño, aunque esté harto de leche, se dejará morir de hambre.Frederic Leboyer. SHANTALA.-

La importancia del contacto piel con piel y de interacción afectiva y huma-na con el hijo hace que la práctica del masaje infantil sea una fuente de satis-facciones mutuas y la mejor forma de estimulación física, intelectual y afecti-va.

Si adecuamos el desarrollo del masaje con la cinética y el juego apropiadoa las etapas evolutivas del bebé, conseguiremos que todavía sea más enrique-cedor.

Preparativos:

Crear un ambiente confortable. Procurar que la habitación tenga una tem-peratura e iluminación adecuada, evitando las corrientes de aire.

Si el masaje se realiza sobre una superficie, esta debe de ser firme y estarcubierta por tejidos adecuados a la estación, una manta o toalla.

En caso de que el masaje sea efectuado sobre el regazo de la madre o elsuelo, esta acomodará la postura mediante el uso de almohadas para evitar latensión muscular.

Es muy importante el cuidado del sonido durante el masaje infantil, cui-dando el silencio, la música o el tono de voz que empleemos durante el masa-je en función de nuestro objetivo evitando interferencias.

Musicoterapia:

El primer mes es fundamental cuidar el tono de voz, cantarle las cancionespreferidas durante el embarazo, nanas y música clásica o relajante.

Del segundo al cuarto mes se aconseja profundizar en la música clásica(adecuándola al juego, al sueño...), el New Age...

Desde el cuarto al octavo mes están indicadas las canciones infantiles conejercicios psicomotrizes incluidas en ellas además del deleite con la músicaque habrá mostrado preferencias.

157

Tallers

Mª Asunción Obiol Saiz

Cosmética y masje infantil:

Si prevemos un masaje prolongado utilizaremos aceites naturales del tipode almendras dulces, oliva o germen de trigo. El juego de estos productos per-miten añadir esencias (siempre en cantidades mínimas) que beneficien al bebétales como manzanilla, rosa, lavanda o azahar en caso querer obtener un efec-to relajante; eucalipto, pino, menta o romero en caso de estados congestivos oenebro y tomillo como estimulador. Este tipo de esencias pueden ser añadi-das al baño previamente. Los aceites naturales además están indicados enpieles deshidratadas, atópicas o reactivas a cosméticos convencionales.

Si por el contrario prevemos un masaje corto o sobre todo en verano, cuan-do la sudoración está aumentada, se aconsejan las lociones hidratantes y demanera esporádica talcos.

Se evitarán el uso de pomadas o cremas densas para el masaje infantil paraevitar las dermatitis por oclusión.

Cinética y masaje:

Tan importante como el contacto es el reforzamiento y adiestramiento delos diversos grupos musculares en el niño. Los introduciremos tras los calen-tamientos en forma de sencillos ejercicios que servirán además de precurso-res del juego.

Los ejercicios cinéticos son fundamentales durante el primer mes relajan-tes y facilitadores del transito intestinal.

Desde al segundo al cuarto al segundo mes como eliminadores de la aero-fagia, facilitadores de la defecación espontánea y despejante de vías aéreas encasos congestivos, el reforzamiento de grupos básicos musculares y ejerciciosde orientación espacial.

Desde el cuarto al octavo mes se trabajan los ejercicios con resistencia, laorientación y la coordinación de movimientos asociados a música.

A partir del octavo mes la estimulación a la deambulación y expresión oralcon ejercicios de orientación espacial y coordinación con música.

Desde el nacimiento a las ocho semanas:

Los primeros días de vida se prescindirá del masaje propiamente dicho,fomentando el conocimiento y adaptación de la madre-padre al hijo y el con-

158

tacto piel con piel y el abrazo cuidando el tono de voz y la melodía. Es inte-resante cantarle suavemente las canciones que has elegido durante el emba-razo y que él reconoce o la música que hayas escuchado. Se evitarán lasmaniobras abdominales hasta que el cordón haya caído. En el caso de que elniño este nervioso o llantoso se aconsejan deslizamientos suaves en la cabeza,tórax y espalda. En el caso contrario, cuando necesitamos estimular al reciénnacido, lo más efectivo es un masaje en las plantas de los pies que estimula-ran miles de terminaciones nerviosas en todo el cuerpo, siempre sin perder elcontacto visual y cuidando los tonos de voz. Se tiene que tener en cuenta quesi estamos nerviosos, será la mejor manera de transmitirlo por el contrario.

A partir de los primeros nueve o diez días, una vez a caído el cordóncomenzaremos el masaje introduciendo maniobras suavemente y de manerapaulatina. Es recomendable después del baño caliente, aunque los ejerciciospuedes practicarlos durante todo el día.

Masaje:

Poner las manos en el pecho siguiendo la dirección hacia las costillas des-lizándolas suavemente y volviendo al punto de partida.

Desde el flanco izquierdo se recorre en oblicua hacia el hombro opuesto, lamano con su borde externo llega a deslizarse sobre el cuello del niño. Vamosalternando las manos trabajando de derecha a izquierda y viceversa aumen-tando gradualmente la presión.

Se toma al bebé la mano extendiendo el bracito. Tu mano con el índice y elpulgar forma un brazalete que sube lentamente por el brazo del niño desde elhombro hasta la mano y desde la mano de nuevo al hombro.

Las dos manos de nuevo forman un brazalete bajando desde el hombro ala mano en un ligero zig-zag.

Masajear la palma de la mano con los pulgares yendo desde la base de lamano hacia los dedos, terminando flexionando los dedos sobre nuestra mano.Estirar cada dedo de la mano con ligero movimiento circular desde la basehasta las puntas de los dedos. Se trabaja el otro brazo y mano.

Desde la base del pecho donde terminan las costillas bajamos hacia elvientre, con las palmas de las manos planas a modo de olas.

Sujetando las piernas en alto, con el antebrazo continuamos masajeando elvientre de arriba abajo. Masajeamos desde la fosa ilíaca derecha en sentido de

159

Tallers


las agujas del reloj, siguiendo el trayecto del colon, hacia fosa ilíaca izquierdainsistiendo en este último punto con deslizamientos suaves, mejorando eltránsito intestinal.

Sujetando un pie formamos de nuevo un brazalete con pulgar e índicedesde la ingle hacia el pie del bebé bajando con un deslizamiento lento de pre-sión media. Formamos ahora dos brazaletes con nuestras manos y con unligero movimiento de zig-zag bajamos desde la ingle al pie y en sentido con-trario de nuevo hacia la ingle. Bajamos hacia el pie insistiendo en el tobillo,recorremos con los pulgares la planta del pie masajeando luego todo el piecon la mano. Se trabaja la otra pierna y pie.

Para masajear la espalda se pone al niño boca abajo, se ponen las manos aaltura de los hombros, subiéndolas y bajándolas en zig-zag desde el ladoderecho al izquierdo y viceversa y desde los hombros hacia las nalgas subien-do de nuevo hacia los hombros recorriendo toda la espalda. La mano izquier-da recorre plana una después de la otra desde la nuca hasta las nalgas a modode olas con un deslizamiento de presión media, la mano derecha retiene lasnalgas del bebé que se oponen al empuje de la mano izquierda. La mano dere-cha ahora sujeta los pies del bebé y la mano izquierda desciende con un des-lizamiento firme desde la nuca pasando por la espalda, nalgas, muslos y pier-nas terminando en los pies.

Poniendo al niño de nuevo boca arriba, masajeamos con las puntas de losdedos, partiendo del medio de la frente, hacia los costados bordeando la partesuperior de las cejas, terminando en las sienes. Se contornea desde la base denariz por los pómulos hacia el espacio retroauricular con deslizamientos len-tos y firmes. Se sujetan los labios entre el dedo índice y corazón deslizándo-los suavemente hacia el espacio retroauricular. Suavemente desde la frentehacia atrás peinamos la cabeza suavemente con las puntas de los dedos.

Terminamos el masaje con un deslizamiento lago y lento desde el rostropor los hombros, bajando hacia miembros superiores y, comenzando denuevo bajando hacia miembros inferiores.

Cinética:

Rodillas al pecho: Flexionando las piernas del bebé y separándolas unpoco más de las caderas se elevan presionando con firmeza contra los ladosdel abdomen, justo debajo de la caja torácica. Aflojas la presión, repitiendovarias veces el movimiento relajándote entre un movimiento y otro.

160

Rodillas de lado a lado: Con las manos en la misma posición llevamos lasrodillas del bebé unidas hacia el lado derecho, volviendo de nuevo al abdo-men presionando ligeramente y al izquierdo. Repite el movimiento variasveces.

Estiramiento con pedaleo: Moviendo las piernas alternativamente hacia lacaja torácica y estirada hacia ti, como si el bebé pedaleara, hacia delante yhacia detrás.

Medio loto: Sosteniendo los pies del bebé, lleva el izquierdo hacia su cade-ra derecha, empujando suavemente con el talón hasta donde llegue.

Mariposa: Abriendo la cadera del bebé, sujetamos los tobillos del bebéuniendo las plantas de los pies empujándolas suavemente hacia el abdomen.

Manteniendo las plantas de los pies juntas los deslizamos ligeramentehacia ti. Estirar las piernas dejándolas caer.

Ejercicios de equilibrio

Sujeción en posición de sentado: Para fortalecer la columna, una manosujeta la nalga y la otra la cabeza y cuello, elevándolo suavemente, indicán-dole el desplazamiento. Conforme practiques el ejercicio lo vas manteniendolo más erguido posible, disminuyendo poco a poco el sostén cefálico.

Mini caída: Sujeta al bebé sentado de espaldas a ti. Una mano sujeta lanalga y la otra le cruza el pecho sujetándolo por delante. Lo elevas ligera-mente y le haces descender poco a poco evitando sacudidas o empujones.

Mini balanceo: Con la misma postura balancea al bebé de lado a lado.

Desde las ocho semanas a los cuatro meses

Es muy importante comenzar a estimular posturas de “sostén indepen-diente”. Colocar al niño sentado entre tus piernas, de manera que se sientacómodo y pueda moverse libremente. Al llevarlo a brazos, sujetarlos con unasola mano (con una posición segura) para que instintivamente se sujete.Resultara más instructivo conforme vayas efectuando los ejercicios de equili-brio (mini caída, mini balanceo..) A estas alturas es muy importante la elec-ción de música adecuada para relajación o juego, teniendo en cuenta las pre-ferencias del bebé.

161

Tallers


Masaje:

Comenzaremos con el masaje sensitivo del primer mes, consistirá en iraumentando la presión en las maniobras e incluyendo los ejercicios descritosa continuación:

Abdomen: Colocar la mano en fosa iliaca derecha (f.i.d.) deslizándola len-tamente hacia vacío derecho, volviendo a f.i.d. Continua desde vacío derechoen transversa hacia vacío izquierdo siguiendo la trayectoria del colon delmismo modo insistiendo. Continua desde vacío izquierdo a f.i.d insistiendoen la zona de la ampolla rectal, con deslizamientos de intensidad media.Colocando las yemas de los dedos en f.i.d avanzamos en el mismo sentidomediante pequeños bombeos, deprimiendo ligeramente el abdomen.Deslizamiento general con intensidad moderada desde f.i.d a ampolla rectal.

Cadera: Sujetando la pelvis por delante con el pulgar y el resto de la manoen las nalgas, masajeamos en círculos movilizando la cadera. Partiendo de laposición anterior bajamos por la piernas con un movimiento de tornillo ter-minando en los pies.

Pies: Con el pulgar comenzamos a masajear en círculos desde el talón hacialos dedos. Desde el empeine del pie recorremos con un movimiento circularlos metatarsos hacia los dedos del pie. Estirar y rotar con delicadeza los dedosde los pies.

Cara: Presiones digitales desde el entrecejo hacia los laterales, bajando pordebajo del ojo y terminando con muy ligeras presiones sobre el globo ocular.Deslizamientos lentos que recorren la misma secuencia. Presión digital desdela base de la nariz hacia los pómulos terminando en zona retroauricular, insis-tiendo con movimientos circulares. Presión digital en todo el recorrido gingi-val por encima de los labios, insistiendo en zonas de dentición.

CIinética.

Giro de rodillas: Sujetando las rodillas flexionadas las hacemos girar en cír-culo primero hacia la derecha y luego hacia la izquierda.

Medio loto acrobático: Extender el pie hacia la cadera opuesta orientándo-lo hacia la axila. Trabajar una pierna después de la otra.

Mariposa. Juntar las plantas de los pies abriendo la cadera orientándoloshacia la ingle.

162

Empujar y oponer resistencia: Presionar las palmas de tus manos contra lasplantas de los pies flexionándolos y oponiendo resistencia, aflojando y pre-sionando.

Elevar las piernas y dejarlas caer: Sujetándolo de las piernas se elevan laspiernas dejándolas caer de manera dirigida lentamente.

Torsión: Manteniendo la columna del bebé apoyada en el suelo hacemosgirar las piernas juntas hacia los lados.

Estiramiento en diagonal: El cuello y la columna del bebé no se despegandel suelo, se sujeta el pie derecho y la mano izquierda al mismo tiempo exten-diéndola en diagonal. Repetir con el otro lado.

El nudo: Juntamos la mano y el pie que previamente habíamos estirado endiagonal y una vez juntas efectuamos círculos hacia dentro.

Ejercicios de equilibrio.

Volar desde el suelo: La madre tumbada tiene al niño en paralelo apoyan-do el tronco y piernas sobre las extremidades, cogiéndolo por las muñecas lobalancea rítmicamente indicándole cuando va arriba y cuando abajo.

Minicobra: El bebé tumbado boca abajo tras el masaje de columna, suje-tándolo por los hombros, los elevamos facilitando el sostén cefálico-cervical

Minicobra 2: Con el bebé tumbado boca abajo sobre tu regaza, colocas unamano sobre la zona lumbar presionando con suavidad, la otra mano elevaligeramente el pecho.

Estiramiento inferior: En la misma postura, sujetándolo de los tobillos,colocas otra mano sobre la espalda elevando ligeramente las piernas

Sentado con barandilla: Sientas al bebé sobre tu regazo colocando comoúnico sostén tu brazo por debajo de las axilas. Practica el balanceo en esta

posición Pones al niño de pie con la misma sujeción para que se muevalibremente

Superman: El adulto tumbado con el niño sentado sobre el regazo lo elevadejándolo en paralelo.

163

Tallers


Desde cuatro a ocho meses en adelante:

Cinética

Papel fundamental las canciones que llevan incorporadas ejercicios decoordinación.. Crear nuevas canciones con coreografias. Cerrar cadera:sujetando al bebé por las plantas de los pies los llevamos flexionando las rodi-llas hacia el centro formando círculos.

Trabajar la resistencia flexionando los brazos y las piernas haciendo quetrabaje la musculatura.

Miniarado: Sujetando los pies los llevamos por encima de la cabeza man-teniendo la posición unos instantes lo dejamos relajado

La montaña rusa: Tumbado sobre tu regazo lo haces rodar sobre tus pier-nas a modo de croqueta, alternativas subes y bajas tus piernas inclinándolohacia delante y hacia detrás. Bésalo como premio tras cada deslizamiento.

Tumbado frente a ti, ofrécele tus dedos índices para que se levante y man-tenga la bipedestación.

Volar: Sujetándolo de la nalga y de la axila a modo barandilla parte desdeel suelo hacia el techo indicándole que vuela ( en diagonal). Sujetándolo de lasaxilas enfrente a ti, súbelo por encima de tu cabeza y bájalo. Otra modalidades colocarlo enfrente de espalda a ti y al elevarlo ponerlo en horizontal sobretu cabeza , al bajarlo siéntalo entre tus piernas.

EJERCICIOS DE EQUILIBRIO:

Sentada. Pon el brazo a modo de barandilla y anímalo a ponerse de pieinclinándolo hacia delate y hacia detrás, sujetándolo con una mano de segu-ridad por detrás.

Sienta al bebé sobre tus rodillas flexionadas con el brazo a modo de baran-dilla, sube y baja tu pierna para adoctrinar la sedestación.

Sentado sobre tus rodillas con el brazo a modo de barandilla, empújaloligeramente hacia delante, los lados o hacia detrás volviendo siempre al cen-tro en cada desplazamiento.

Se aconsejan todo tipo de balanceos laterales, de arriba abajo desde posi-ciones de seguridad que permitan al niño moverse libremente.

164

Conclusiones.

La incorporación de la cinética y ejercicios de equilibrio son una formaexcepcional de iniciar el juego con bebés además de su estímulo psicomotriz.Los ejercicios no siguen una pauta fija y dentro de la inmensa variedad, sedeben elegir aquellos que al bebé le resulten más cómodos y satisfactorios,cada niño tiene sus preferencias que deben ser respetadas. El contacto visualy la música bien escuchada o cantada es fundamental como complemento,debiendo cuidarse tanto como los ejercicios en función del efecto deseado.

165

Tallers

167

Una propuesta para el trabajo congrupos en el climaterio

Amparo Albiñana SolerCOMARE

CENTRE DE SALUT SAN MARCEL.LÍ (VALÈNCIA)

Tallers

1. Introducción

Planteamos el taller de la misma manera que se realiza en el trabajo degrupo dentro del Programa de Promoción de la Salud en el Climaterio, en elC.S. San Marcelino de Valencia.

Partimos de la idea que la sexualidad forma parte de la vida de las perso-nas como una más de sus características personales. Sin embargo histórica yculturalmente ha llevado una carga negativa y restrictiva que ha influido ensu vivencia. Ha sido tratada con secretismo, relacionada con el pecado y aco-tada a su función reproductiva, siendo la educación sexual más represiva conlas mujeres. La comprensión de estos condicionantes es necesaria para lavivencia de la sexualidad de forma más positiva.

La forma de sentir la sexualidad condiciona no solo las relaciones de inti-midad, sino que influye en la autoestima así como en la percepción del pro-pio bienestar.

La limitación de la sexualidad a la reproducción hace que la menopausiase relacione frecuentemente con el final de la sexualidad.

2. Objetivos

• Llegar a un consenso sobre el concepto de sexualidad

• Diferenciar mitos e ideas erróneas, de los datos comprobados científi-camente

• Identificar actitudes y comportamientos que puedan generar situa-ciones de violencia de género

3. Desarrollo del taller

• Se entrega el “Cuestionario sobre sexualidad” para responderlo deforma individual, pasando luego a debatirlo en grupo para llegar a unconsenso sobre el concepto de sexualidad, la influencia de la religión yde la educación recibida y la importancia en la etapa del climaterio.

• Por medio de la Actividad “Mito o Dato” tratamos de determinar lascaracterísticas propias de la socialización de la sexualidad femenina,identificando los mensajes concretos (temores, creencias, tabúes...) quehan afectado la manera de entender y vivir la sexualidad.

169


• Se forman grupos de cuatro o cinco personas para responder el cues-tionario sobre “Violencia de género”, tras su elaboración se hace unapuesta en común que sirva para ayudar a detectar situaciones de riesgoen los grupos de mujeres climatéricas con las que se trabaja.

• Para finalizar se realizará una “Lluvia de ideas” sobre los cambios quese han producido en el último siglo y que han propiciado un mayorentendimiento entre mujeres y hombres, así como una visión de lasexualidad más global y placentera.

170

171

Lactancia materna

Rosario RozadaMATRONA DEL C.S. DE VILLAMARXANT

Lola Soler RicoMATRONA DEL C.S. DE MUSEROS

Tallers

Objetivo:

Identificar el nivel formativo sobre lactancia materna en los pro f e s i o n a l e s .

Metodología:

Pasar una encuesta sobre conocimientos previos elaborada por el Comitéde Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría.

Análisis de respuestas, discusión en grupos y puesta en común.

Motivación. Resumen.

Dentro de los 10 pasos de la IHAN (Iniciativa Hospital Amigo del Niño)hacer incapié en el paso 2 “CAPACITACIÓN AL PERSONAL SANITARIO”para poder aplicar una “ NORMATIVA EN LACTANCIAMATERNA” segúnel paso 1 de la IHAN.

Es importante e imprescindible desde este paso 2 todo lo siguiente:

• Aumentar y actualizar conocimientos sobre lactancia materna.

• Aumentar las habilidades.

• Cambiar aquellas actitudes que son un obstáculo para la lactanciamaterna. Algunas de éstas son:

- El profesional lo sabe todo sobre lactancia.

- No hay diferencias importantes entre lactancia materna y artifi-cial.

- Resistencia a dedicar tiempo del personal a la lactancia materna(desde Áreas de Dirección por ejemplo).

- Negación del impacto negativo de la información incoherente yerrónea del personal no bien informado.

- Estudios transversales, congresos, etc. Están dejando claro quelos conocimientos, actitudes y prácticas de los profesionales sani-tarios frecuentemente no favorecen la lactancia materna.

- Todo lo anterior nos lleva a la evidencia de la necesidad de for-mación, pero ésta tiene que ser de alta calidad en cuanto a conte-nido y metodología, horas de docencia y de práctica supervisada.

173

Rosario Rozada-Lola Soler Rico

Bibliografía

Formación en Lactancia Materna. C.Ballenas. OMS. 1º Congreso L.M.

LM un tema de la Agencia Mundial. Curso para Gestores. OMS 1995

Ejemplo de normativa sobre LM para un hospital.

LM y utilización de leche humana. AAP. Pediatrics ed. Esp v44, nº6, 1997.

LM, Inmunología, Nutrición y Aspectos clínicos. Ped in Revive 1997.

Declaración conjunta OMS-UNICEF 1989. Protección, promoción y apoyoa la lactancia. La función especial de los servicios de maternidad.

Declaración de Fortaleza OMS. Lancet 1985, 2:436-437 (traduc. ACPAM).

Declaración de Bellagio. Lancet 1988, 2 1204-1205.

Declaración de Innocenti. OMS (extracto). Florencia 1990.

Controversias en el manejo de la lactancia. J. González. An. Esp. Ped.30,4(309-312).1989.

Síndrome de posición inadecuada al mamar. J. González.

Amamantando a mis gemelos. LLL.

Terminar primero el primer pecho.

Fármacos y Lactancia. Anexo a curso de capacitación OMS 1995.

Código internacional de sucedáneos de la leche materna OMS.

Dirección de la Asociación Catalana Pro Alletament Matern ACPAM.

Folletos de Acpam. Amamantar y Trabajar y el pecho no tiene horario.

Hoja de observación de la lactancia materna. Cuestionario para diagnósti-co.

Bombas extractoras.

Normas para las madres, para el personal sanitario y Normas de extrac-ción, conservación de la leche del Servicio de Neonatos del Hospital La Fe2001.

Lactancia Materna en Internet. Grupos de Apoyo a la Lactancia en España.

Lactancia Materna en Sala de Partos. Protocolo H. La Fe.

Lactancia y Grietas del pezón. Lactancia y estructuras bucales.

174

Cumunicacions i pòsters

175

177

Recuperar los partos normales enEspaña como recomienda la OMS

Helena SoléCOMADRONA

Comunicaions i pòsters

Hola, me llamo Helena Solé y soy comadrona.

Me he decidido a hablar aquí, porque la OMS lleva más de 20 años reco-mendando otra forma de atender los nacimientos, pidiendo que se mejorenlas condiciones de asistencia en los partos, denunciando que en España serealizan prácticas claramente perjudiciales para las madres y bebés, pero miroalrededor y sigo viendo casi lo mismo. Yo trabajo en atención primaria y per-tenezco a la Asociación nacional “Nacer en Casa”. Hablo mucho con las muje-res en el postparto y la mayoría no están contentas de su parto. No puedenmoverse, no pueden decidir, se sienten anuladas como personas y comomadres, como si no supieran nada. Me gustaría hacer una comunicación quefuera sencilla y práctica.

¿Qué podemos hacer las comadronas para estar realmente al lado de lasmadres, como nuestro nombre indica comadres, comares?

Lo más importante es tener ilusión y entusiasmo por nuestra profesión.

Creernos que, como dice la OMS, somos las profesionales más adecuadaspara atender los embarazos, partos y postpartos normales y que numerosasestadísticas indican que, con nuestra ayuda, los resultados son significativa-mente mejores, descendiendo el número de intervenciones como cesáreas,fórceps, ventosas, episiotomías, inducciones, amniotomías ...

Creernos que somos profesionales independientes, que colaboramos conlos médicos, pero no estamos a su servicio, sino al servicio de las madres,bebés y padres.

Por ello, avaladas por las recomendaciones de la OMS “CUIDADOS ENEL PARTO NORMAL: UNA GUÍA PRÁCTICA” publicada en el año 1996,podemos expresar nuestra opinión frente al inmenso poder de los médicosaquí en España y colaborar con ellos de igual a igual como sucede en otrospaises, en los que se siguen estas recomendaciones.

Quizá muchas comadronas y médicos todavía no sepan lo que dice la OMSporque se han editado muy pocos folletos del año 1996, por eso he traidoalgunos editados, y también fotocopias informativas.

Sugiero, colgar estas recomendaciones en las salas de partos y revisar losprotocolos de los hospitales, junto con los médicos, en relación a estas reco-mendaciones.

Y sugiero, empezar a ponerlas en práctica.

179

Helena Solé

¿Qué puede pasar? ¿De qué tenemos miedo?

Puede pasar que las mujeres se sientan mejor, más comprendidas, menossolas, más libres y más apoyadas en su dignidad.

Puede pasar que los bebés sufran menos al nacer, y encuentren un lugarmás tranquilo, cálido y amable al llegar a esta Tierra, sin gritos, ni luces fuer-tes, ni manipulaciones innecesarias.

Puede pasar que ayudemos, de verdad a las familias, y que, por tanto, nossintamos mejores personas, y mejores profesionales.

Voy a enumerar las recomendaciones de la OMS que me parecen más sig-nificativas, entre otras muchas.

La más básica y que es inicio y final de todas las demás es :

EN EL PARTO NORMAL DEBE EXISTIR UNA RAZÓN VÄLIDA PARAINTERFERIR EN EL PROCESO NATURAL.

Además.

1. Ofrecer líquidos por vía oral durante el parto.

2. Intimidad en el lugar del parto.

3. Elección de la mujer, de los acompañantes durante el parto.

4. Dar a la mujer tantas informaciones y explicaciones como desee.

5. Utilizar métodos no farmacológicos de alivio del dolor como masajey relajación.

6. Monitorización fetal intermitente, esto quiere decir que, las mujeres,no tienen que llevar el monitor todo el tiempo.

7. Libertad de posición y movimiento durante todo el parto.

8. Contacto inmediato de la madre y el hijo piel con piel e inicio de lalactancia en la primera hora después del parto.

9. No usar rutinariamente el enema.

10. No rasurar el pubis.

11. No usar perfusión intravenosa de rutina, ni cánula intravenosadurante el parto.

12. No poner a las mujeres en decúbito supino durante la dilatación.

180

Comunicacions i pòsters

13. No poner a la mujer en posición de litotomia con o sin estribosdurante el parto.

14. No animarle a hacer esfuerzos de pujo sostenidos y dirigidos.

15. No hacer masaje y estiramiento del periné.

16. No hacer Amniotomía en la dilatación.

17. No hacer presión fúndica durante el parto.

18. No hacer manipulación activa del feto durante el nacimiento.

19. No hacer ligadura y sección precoz del cordón umbilical hasta quedeje de latir.

20. No restringir los líquidos y alimentos durante el parto.

Y finalmente utilizar sólo en casos muy necesarios, de riesgo, los medica-mentos para el dolor, la anestesia epidural, las mascarillas y batas estériles, laestimulación con oxitocina, el cambiar a la mujer de lugar durante el parto yla episiotomía que según la OMS sólo se les tendría que hacer a un 10% demujeres.

Al leer todas estas recomendaciones una y otra vez y ver lo que sucedeaquí en España año tras año me siento atacada como mujer, como madre,como comadrona y como ser humano.

A las mujeres se les hacen un 90% de episiotomías.

Las madres no pueden moverse, les molestan las correas del monitor, nopueden beber, ni comer.

No tienen intimidad en la habitación.

Se les hacen demasiados tactos, sin tener en cuenta si en ese momento tie-nen una contracción o no, etc.

Se sigue cortando el cordón enseguida, sin esperar a que deje de latir.

Al bebé se le trata como a un ser insensible con luces, ruidos, manipula-ciones que no sirven para nada.

Ser comadrona, para mí, es algo más profundo.

Siento que no lo he elegido yo, sino que la vida me ha elegido para estaaventura y, como a mí, a cada una de vosotras. Como comadrona he tenidoque seguir mi intuición muchas veces, confiar, dejarme llevar y ser valiente.

181

Helena Solé

El destino me ha llevado a tener muy claro que los partos en casa (tal comodice la OMS), para una mujer sana, son tan seguros como en los hospitales.Los partos son tan seguros como la vida, que nunca es segura del todo.

Tengo dos hijos, Noel de 25 años, que nació en un hospital y María de 17que nació en casa.

Cuando hace 25 años busqué una comadrona, que me ayudara para tenera mi hijo en casa, no la encontré. La presión social, el poco apoyo de los pro-fesionales, y consecuentemente el miedo por ser mi primer hijo y no haberhecho todavía la especialidad de comadrona, me llevaron a tenerlo en unhospital. Allí viví toda la deshumanización, soledad e incomprensión que sevivía entonces en los hospitales y que todavía, ahora, viven muchas mujeres.Consiguieron amargarme un parto fácil y rápido. Perdí mi dignidad, milibertad y mi instinto materno. Salí de allí jurando que nunca más me iba adejar humillar, ni someter de esa manera y que ayudaría a otras madres yfamilias a recuperar esos valores perdidos. Sé que es difícil. A veces me des-espero y me equivoco. Hay cosas que han mejorado, como que el bebé estécon su madre, pero todavía, básicamente, lo profundo no ha cambiado y esque a las mujeres cuando estámos embarazadas, cuando estamos de parto yen la crianza de nuestros hijos se nos trata como si no supieramos nada, comosi no pudiéramos opinar, como si fueramos tontas.

Esto lo sé por ser madre y haber tenido que vivirlo.

La OMS denuncia 36.000 cesáreas innecesarias en España cada año, el 80%de episitomías y el 8% de ventosas y fórceps.

Lo ha venido a decir a España, varias veces, su delegado materno-infantilpara Europa, durante 15 años, el Dr Marsden Wagner, saliendo en prensa yTV, hablando con el ministerio de Sanidad, yendo a visitar hospitales yhablando con los ginecólogos, pero el ministerio está atado por la rutina delos médicos que no quieren cambiar.

Las comadronas podemos hacer mucho para ayudar a cambiar esta situa-ción que perjudica a tantas familias, para ayudar a humanizar los nacimien-tos.

El parto y nacimiento normal se tiene que recuperar en España, como pidela OMS, tanto en los hospitales como en los domicilios y nosotras como espe-cialistas en embarazos, partos y postpartos normales somos las más adecua-das para hacerlo.

182

¿A qué estamos esperando? Hace más de 20 años que la OMS dice lomismo, creo que ya va siendo hora de cambiar de verdad.

Tenemos varios inconvenientes, entre ellos que no nos han enseñado aatender partos normales, y hemos de reaprender, reciclarnos y observar,escuchar y respetar a las mujeres embarazadas y en el parto, porque tienenmucho que enseñarnos.

Holanda, con el 40% de partos en casa, tiene las mejores estadísticas delmundo.

Cuando hice la especialidad de comadrona tenía muy claro que atenderíapartos en casa. Las mujeres vinieron a buscarme para acompañarlas y apren-dí mucho de ellas y después de atender unos cuantos partos en casa, tuve ami a mi hija en el calor de mi hogar. No quería que nadie me dijera lo quetenía que hacer. Yo era una mujer sana y como tal lleve mi embarazo, miparto, la lactancia de mi hija y sus cuidados. Fue un nacimiento precioso ypude recibir a mi hija con mis propias manos y sentir esa ternura, esa calidezy esa plenitud de alma que tienen todos los nacimientos y que a las familias,con la amenaza de la enfermedad y la muerte, les han robado y que a mí merobaron en el nacimiento de mi hijo.

Miro alrededor, y por una parte veo que la OMS ha dejado ya las cosasmuy claras, en conferencias de sus representantes por todo el mundo, basán-dose en la medicina de la evidencia.

Veo un grupo de familias y profesionales que demandan ese tipo de naci-miento, tanto en casa como en los hospitales y por otro veo el inmenso miedodel resto de familias y profesionales que, a pesar de lo que dice la OMS,siguen paralizados por ese miedo irracional, por esa apatía que impide cam-biar y por esa prepotencia de mandar sobre los demás. Y me hago una pre-gunta ¿Hasta cuando las conciencias dormidas de las comadronas? ¿Hastacuando el dolor de los recién nacidos con tanto pinchazo innecesario? ¿Hastacuando el dolor de las madres por la pérdida de su dignidad en cuanto ponenlos piés en un hospital, el dolor por la pérdida de la confianza en que soncapaces de parir, de amamantar y de cuidar con amor a sus hijos? Y me con-testo a mi misma, hasta que las comadronas y los médicos nos demos cuentaque la pérdida de confianza, de dignidad, de libertad y de valentía de lasmadres y padres es nuestra propia pérdida y que cuando recuperemos estosvalores en nosotros, también los recuperarán las familias y todos saldremosganando.

183


Helena Solé

Por todo ello, me gustaría hacer un llamamiento a esa parte valiente de lasmujeres y de los hombres, que les ayude a responsabilizarse de su salud y dela de sus hijos y de las decisiones en el parto-nacimiento en colaboración conlos profesionales, un llamamiento a esa parte sensible que comprende, quehemos de tratarnos a nosotros mismos y a los demás con cariño y respeto yque decidamos en que entorno queremos que lleguen nuestros hijos almundo.

Y también un llamamiento a los profesionales de los nacimientos, para quereflexionen y se dejen llevar por esa parte más cálida, tranquila y amorosa yse decidan a cambiar el fondo y la forma de atender los partos, con la seguri-dad de que lo recomienda la OMS, por el bien de todos, basándose en estu-dios fiables. Os animo a todas y a todos a recuperar vuestro poder como per-sonas y como profesionales, a sentirnos realmente comadronas independien-tes, colaborando con los médicos.

Y a las madres decirles que estos grandes amores que son nuestros hijosmerecen nacer y vivir en paz.

Nuestros hijos y los hijos de nuestros hijos nos lo agradecerán.

GRACIAS.

184

185

Ús de l’episiotomia en els partseutòcics a l’Hospital de la Planadurant l’any 2002

L Margaix; P Peransi MV Ros; S CarreguíCOMARES. HOSPITAL DE LA PLANA


Introducció

L’episiotomia és una incisió quirúrgica a nivell del perineu per eixamplarel terç inferior de vagina, anell vulvar i perineu.

La primera vegada que es va realitzar una episiotomia documentada foual 1742 i la va fer Sir Fieldi Ould... el qual va descriure: “Succeeix, de vegades,que el cap del xiquet ha passat a través dels ossos de la pelvis i no pot pro-gressar més per la extraordinària constricció de l’orifici extern de la vagina...”Dos segles després, en 1920, De Lee i Pomeroy instauren el seu ús rutinari,idea que s’estén per la major tecnificació en l’assistència al part, arribant aésser, als nostres dies, la intervenció obstètrica que més es realitza (1).

Existeixen dos tipus d’episiotomia: la mitjanalateral (EML), i la medio ocentral (EM). La primera és més utilitzada a Europa i la segona es practica,principalment, als EEUU. En Espanya s’usen ambdues, però la medio lateralés la referència principal (1).

Quant als esquinços obstètrics, Williams els classifica en IV graus (1):

I. Quan afecta la vagina.

II. Abarca fins la musculatura perineal.

III. Si afecta a l’esfínter anal.

IV. Esquinç complet de l’esfínter anal i mucosa rectal.

Les indicacions que se li atribueixen són:

• Acurtar el període expulsiu en casos d’asfíxia fetal.

• Evitar esquinços de III i IV grau.

• Impedir una excessiva i mantinguda distensió dels músculs perinealsque provocaria esquinços subjacents i, a llarg termini, prolapse genital iincontinència d’orina.

Els graus III i IV són els que es tracten de previndre amb l’ús de l’episioto-mia, ja que els graus I i II tenen poca importància clínica.

Si tenim en compte la medicina basada en l’evidència (2), trobem que l’úsde la episiotomia de manera restrictiva comporta un menor trauma perineal,menys sutures, menys problemes de cicatrització i no es troba diferència entrel’ús restrictiu o rutinari de l’episiotomia en relació al dolor i al trauma peri-neal o vaginal important.

187

L. Margaix-P. Peransi-MV. Ros- S. Carreguí.

A la bibliografia hem trobat nombrosos estudis que il·lustren aquestesafirmacions entre d’altres i ens donen una idea de quin ús es fa de l’episioto-mia a altres països; cal dir que hi ha molts pocs estudis espanyols relacionatsamb l’ús de l’episiotomia en fonts bibliogràfiques internacionals. Els resultatssón els següents:

• Als hospitals espanyols(1) la prevalença d’episiotomia oscil·la entreun 70-90%.

• En els hospitals de Llatinoamèrica entre 1995 i 1998, al 90% de les pri-mípares que han tingut un part espontani els han fet episiotomia (3).

• A Suècia, la mitjana d’episiotomies en nul·lípares en parts vaginals(incloent parts instrumentats) va disminuir d’un 33’7% en 1989 a un24’5% en 1994. Les diferències entre hospitals era molt important (4% a50%). (8)

• En les dues últimes dècades, l’ús de l’episiotomia ha disminuït d’un69’6% a un 19’4% en els parts vaginals a l’Hospital Universitari dePhiladelphia, en una revisió de 34.000 parts feta al 2002(5).

• Segons l’OMS (4), les comares holandeses tenen una freqüència d’epi-siotomies del 24,5%.

• Segons l’OMS (4) són bons motius per practicar una episiotomiadurant un part normal: signes de distrés fetal, progrés insuficient delpart, amenaça d'un esquinç de III grau (incloent esquinços de III grauen parts anteriors). La OMS conclou que el percentatge d'episiotomiesdel 10% en l'estudi anglès (Sleep et al 1984) sense danys per a la mare oel fill, seria un bon objectiu que s'hauria de perseguir.

• Segons l’OMS (4), la incidència d'esquinç de III grau és igual en elsparts sense episiotomia que aquells on s'ha practicat una EML.(Pel andHeres 1995)

• A diversos estudis (7), es conclou que sembla raonable suggerir quel’episiotomia podia ser usada de forma ideal en un de cada cinc partsespontanis. (Un 20% en total d’episiotomies).

Amb aquestes dades es pot apreciar que hi ha una tendència al descens del'ús de l’episiotomia de manera rutinària i les comares de l’Hospital de LaPlana ens plantegem quina és la situació al nostre servei respecte a l'ús quefem de l’episiotomia i alguns dels factors que influeixen en aquesta pràctica.

188


Material i mètodes

Del total de dones que varen parir durant l’any 2002 (1.620), sols 1.506tenien totes les dades correctament tabulades, i d’aquestes el 64’1% (965casos) varen tindre un part eutòcic. Són aquestes 965 dones el total de casosque s’han utilitzat per a la realització d’aquest estudi descriptiu.

Les dades utilitzades són les que es recullen al llibre de parts, considerantl’edat, la paritat, les setmanes de gestació, la pràctica d’episiotomia, el tipusd’analgèsia utilitzada i l’inici del part (espontani o inducció/estimulació).

Les dades varen ser tabulades i analitzades estadísticament mitjançant elpaquet estadístic SPSS 9.0. per a Windows. Per a l’anàlisi de les dades s’hanutilitzat estadístics descriptius, taules de contingència i la prova del khi qua-drat de Pearson amb un valor significatiu per a una p < 0’05.

Les primípares suposen el 50’2% de la mostra amb 484 casos, les secundí-pares el 38’7% amb 373 casos i les multípares el 11’2% amb 108 casos.

Quant a l’edat, el major grup està entre 25 i 34 anys, amb un 66’8%, seguitdel grup de menys de 25 anys amb un 19’5% i finalment el grup de 35 anys omés amb un 13’7%.

Resultats

El percentatge total d’episiotomies en parts eutòcics del 2002 al nostre ser-vei és del 48’5%, davant d’un 51’5% en les quals no es realitzen.

Aquest percentatge varia segons la paritat. Així podem observar que lesepisiotomies augmenten en relació inversa a la paritat, és a dir, que a mesuraque augmenta la paritat, disminueix l’índex d’episiotomia, així tenim que al30’1% de les primípares no se’ls realitza episiotomia davant del 67’3% desecundípares i al 88’9% de les multípares, essent aquestes dates significativesestadísticament. (figura 1)

Quant a l'analgèsia epidural existeix una relació estadísticament significa-tiva que hi ha més episiotomies amb l´ús d’analgèsia epidural, el 56,92% dedones amb l'epidural tenen episiotomia davant del 43,08% que no; de lesdones sense l'epidural tenen episiotomia al 42,78% davant del 57,22% que no.(figura 2)

No hem trobat relació estadísticament significativa entre la forma d'iniciarel part i la pràctica d’episiotomia.

189


Pel que fa a l'evolució per mesos durant l'any 2002 hem trobat una ten-dència a la disminució en la pràctica de l’episiotomia (figura 3).

Al comparar l’ús d’episiotomia amb edat, hem vist que els resultats no sónvalorables, ja que els grups no són homogenis, sent el de 25 a 34 anys moltmés nombrós que els altres.

Discussió i conclusions

Existeixen molt pocs estudis espanyols relacionats amb l’ús d’episiotomiaen fonts bibliogràfiques internacionals.

Amb l’ús rutinari de l’episiotomia no hi ha evidència d’un efecte beneficióspel perineu (quant a esquinços, incontinències, recuperació), l’ús restrictiu ésrecomanable, per tant l’ús indiscriminat no està justificat. Les variables queaugmenten l’ús en la nostra mostra serien la primiparitat i l'analgèsia epidu-ral i no la modifica la forma d'inici del part.

Davant aquests resultats i amb el percentatge d’episiotomies que tenim alsparts eutòcics (48,5%) podem marcar-nos com a objectius per al futur seguirtreballant per tal de disminuir aquest percentatge, especialment en primípa-res, si tenim en compte els estudis basats el l'evidència i per tal d'arribar alspercentatges recomanats que varien segons les fonts entre el 10 i el 20%.

190


Bibliografia

1. J. Romero Martínez, M. de Prado Amián. Episiotomía: ventajas e inconvenientes de su

uso. Matronas Profesión 2002; 8:33-39

2. G. Carroli, J. Belizan. Episiotomy for vaginal birth. The Cochrane Library, Issue 1, 2003.

Oxford: Update Software Ltd.

3. F Althabe, JM Belizan, E. Bergel. Episiotomy rates in primiparous women in Latin

America: hospital based descriptive study. British Medical Journal 2002 Apr 20; 324:945-6.

4. Cuidados en el parto normal: Una guía práctica, 1996 Ginebra. OMS: 55-56

5. J. Goldberg, D. Holtz, T. Hylop, J.E. Tolosa. Has the use of routine episiotomy decreased?

Examination of episiotomy rates from 1983 to 2000. Obstetrics & Gynecology. 2002

March;99(3):395-400

7. T.B. Henriksen, K.M. Bek, M. Hedegaard, N.J. Secher. Episiotomy and perineal lesions in

spontaneous vaginal deliveries. The British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1992 Dec;

99 (12): 950-4

8. G. Rockner, A. Fianu-Jonasson. Changed pattern in the use of episiotomy in Sweden. The

British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999 Feb;106(2):95-101

191


Figura 1

Figura 2

192

193

L'analgèsia epidural i la fi del part

V Carbonell Romero; J Carrasco Martínez;B J Orenga Orenga COMARES DEL SERVEI DE PARTS

DE L'HOSPITAL LA PLANA. VILA-REAL

S Carreguí Vilar; JM Alonso IñigoSERVEI D'ANESTÈSIA. HOSPITAL LA PLANA. VILA-REAL

Comunicaions i pòsters

Introducció

L'Hospital de La Plana és un hospital públic integrat dins la xarxa sanità-ria de la Conselleria de Sanitat el qual cobreix una part de la població de l'à-rea 02. Al mateix temps, el servei d'Obstetrícia i Ginecologia atén una pobla-ció de 73.836 dones de les quals 34.951 es troben en període d’edat fèrtil.

L'analgèsia epidural (A.E.) és una tècnica d'anestèsia regional que consis-teix en la injecció d'anestèsics locals i/o opiacis en l'espai epidural. Aquest, ésun espai virtual, que existeix entre el lligament groc i la duramàter. La puncióde l'A. E. es realitza en els espais intervertebrals posteriors, sense perforar laduramàter, més concretament en la regió lumbar (L3-L5).

A les embarassades de l'Hospital La Plana se'ls ofereix la possibilitat d'A.E. des del febrer de 2002.

Objectiu

Analitzar la influència de l'A. E. en la fi del part, considerant la paritat dela gestant.

Material i mètode

És un estudi retrospectiu en el qual s'analitza una mostra de població de1.424 parts, on apareixen totes les dones que van parir des de l'1 de febrer de2002 fins el 31 de gener de 2003, excloent les cesàries electives. Per processaraquestes dades, s'ha utilitzat el programa estadístic SPSS v9. Les variablesanalitzades foren A. E., la fi del part i paritat i les dades s'expressen en per-centatges. Per comparar-les s'ha utilitzat la prova del khi quadrat de Pearson,considerant-se significatiu un valor de P<0,05.

Resultats

La mostra de població es compon d'un 60% de nul·lípares, 31% de primí-pares i 9% de multípares. (Figura I)

El percentatge de dones a les quals se'ls administrà l'A. E. fou del 50%(712), el mateix nombre de les que optaren per altres formes d'analgèsia (A.A.)(Figura II)

Les nul·lípares que sol·licitaren l'A. E. fou del 62%, les primípares el 36% iles multípares el 19%.

195

V. Carbonell -J. Carrasco -B. J. Orenga -S. Carreguí J.M. Alonso

Del grup de dones a les quals se'ls administrà A.E., acabaren la gestacióamb un part eutòcic el 61%, instrumentat el 25% i cesària intrapart el 14%.Mentre que amb A.A. el 79% fou eutòcic, 8% instrumentat i 13% cesària.(Figura III)

Les nul·lípares amb A.E. tingueren un part eutòcic un 53%, instrumentat30% i cesària 17%; amb A.A. 67% fou eutòcic, 14% instrumentat i 19% cesària.(Figura IV)

Les primípares amb A.E. que pariren de forma eutòcica foren un 84%, deforma instrumentada un 11% i cesària un 5%; sense A.E. 88% part eutòcic, 5%instrumentat i 7% cesària. (Figura V)

Les multípares a les quals s'administrà A.E., un 88% dels parts foren eutò-cics, 8% instrumentats i 4% cesària; amb A.A. els parts eutòcics foren del 91%,cap cas de instrumentats i el 9% de cesàries. (Figura VI)

Conclusions

En la població estudiada, les nul·lípares són les que amb major freqüènciadonen a llum en el nostre hospital, seguides de les primípares i multípares.Les nul·lípares foren les que en major percentatge sol·licitaren l'administracióde la A.E., seguides de les primípares i de les multípares.

Deixant a banda la paritat, podem veure que l'ús de l'A. E., influeix demanera significativa en la disminució del nombre de parts eutòcics i en l'aug-ment de instrumentats (61% vs 79% i 24% vs 8% respectivament; p<0,01).

Al respecte de la paritat, el grup de nul·lípares, presenta un augment sig-nificatiu de parts instrumentats i una disminució dels eutòcics i de les cesà-ries intrapart quan s'administra l'A. E.. El mateix esdevé en el grup de lesmultípares. Pel que fa al grup de les primípares no s'observa cap relació esta-dísticament significativa entre l'A. E. i la final del part, encara que els partsinstrumentats són el doble amb A.E.

Com a resultat de l'estudi, es pot afirmar que el blocatge epidural hademostrat ser el mètode més efectiu i segur per alleugerir el dolor del treballde part. Adequadament administrat compleix amb tots els requisits de l'anes-tèsia obstètrica:

• alt índex d'èxit en l'analgèsia desitjada,

• no registra habitualment efectes secundaris sobre la mare, fetus i nou-nat

• i no altera les forces del treball de part.196


Bibliografia

1. A rgento Fre i re C. Analgesia del parto. En: S.E.G.O. Protocolos asistenciales en

Ginecología y Obstetricia. Madrid: Comunicación y Servicio; 1994. p. 187-190.

2. Rohrbach A, Viehweg B, Kuhnert I, Koster A, Koning F. Effect of peridural analgesia on

labor progress. Anaesthesiol reanim 2001; 26(2): 39-43.

3. Meyer A, Daures JP, Laffargue F, Tagemouati A, Boulot P, Vagny C, et al. Influence of epi-

dural anesthesia on the progression of labor in primiparas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)

1990; 19(8): 1065-72.

4. Gross MM, Antes G. Scientific evidence on labor duration from systematic reviews. Z

Geburtshilfe Neonatol 2003 Jan-Feb; 207(1): 17-23.

5. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, y cols. Part per cesària: Assaig fet de forma aleatòria

d'analgèsia epidural comparat amb meperidina controlada per la pacient durant el treball de

part. Anesthesiology 1997; 87: 487-494.

6. Fogel ST, Shyken JM, Leighton BL, y cols. Analgèsia epidural en el treball de part i inci-

dència de part per cesària per distòcia. Anesth Analg 1998; 87: 119-123.

197

V. Carbonell -J. Carrasco -B. J. Orenga -S. Carreguí J.M. Alonso

198

199

Donación de sangre de cordónumbilical en el Hospital de LaRibera

M.J. Casasús Giménez; C. Eliodoro FurióM.C. Fuentes Hinarejos; I. López García. COMARES. HOSPITAL DE LA RIBERA. ALZIRA


Tras el nacimiento, el cordón umbilical y la sangre contenida en él son des-echados. La posibilidad de disponer de estas células madre circulantes en lasangre periférica del feto, hace de ella una fuente alternativa de progenitoreshematopoyéticos para transplantes, además de tener ciertas ventajas, como larápida disponibilidad, la facilidad de obtención y la disminución del rechazo,entre otros.

En el año 2001, el Hospital de la Ribera obtiene la acreditación como cen-tro asociado con el Banco de Sangre de Cordón Umbilical de la ComunidadValenciana, para desarrollar labores de promoción y obtención de unidadesde sangre de cordón umbilical.

Para la participación en el programa, es imprescindible la obtención de unahistórica clínica detallada de la madre sobre posibles enfermedades infeccio-sas, transmisibles o hereditarias, atendiendo en todos los casos a unos crite-rios específicos de inclusión.

La sangre de cordón umbilical es recogida por la matrona tras el naci-miento del niño, una vez seccionado el cordón y antes de la expulsión de laplacenta.

La recolección se realiza en bolsas específicas de hemodonación, en con-diciones de asepsia y a través de la venopunción de uno de los vasos umbili-cales.

201

203

Hábitos posturales correctos de laMatrona en la asistencia al parto

Ana Serrano Viel; Carmen Fuertes Hinare j o sHOSPITAL DE ONTENIENTE Y HOSPITAL DE LA RIBERA

Introducción

El dolor lumbar es causa frecuente de absentismo laboral. La utilizacióninadecuada de la espalda en las actividades cotidianas contribuye a su apari-ción. La prevención de las lesiones músculo-esqueléticas implica la adopciónde una postura correcta, que evite el sobreesfurzo muscular.

Objetivo

Presentar las posturas corporales adecuadas a cada actividad, aplicandoprincipios de macánica corporal, que reduzcan la fatiga y eviten molestiasocasionadas por malos hábitos posturales.

Métodos

Describimos 3 movimientos frecuentes:

INCLINARSE, como ocurre durante la colocación de los transductores demonitorización CTG a una paciente.

GIRARSE, tratando de alcanzar un objeto que está colocado en un lateralde nuestro campo de acción, por ejemplo, en la mesa del instrumental colo-cada a uno de nuestros costados.

TIRAR de un objeto, o en nuestro caso, del feto durante la expulsión.

Resultados

Existen dos posiciones básicas del cuerpo en las que podemos desa-rrollar nuestra actividad: la sedestación y la bipedestación. Con una base desustentación en los glúteos y muslos, o descargando el peso del cuerpo sobrela planta de los pies, es posible evitar tensiones excesivas sobre articulacionesy músculos, con un adecuado alineamiento corporal. Es necesario que el elelemanto de trabajo esté a una altura óptima.

205


C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T

Trobada de Comares de la VI -...

Documents

Transcript of Trobada de Comares de la VI -...