Trombofilias Trombofilias Adquiridas y HereditariasAdquiridas y Hereditarias:

GI-FRECV

Grupo de estudio “Trombofilias”

Enero 2004

Hemostasia

Hereditarias/Adquiridas

Fact. de coagulación

Plaquetas

Vasos sanguíneos

Hereditarias/Adquiridas

Factores plasmáticos

Plaquetas

Endotelio

Hemorragia Trombosis

ECV: Factores de riesgo clásicos

+++

+++

EdadAnticonceptivos oralesObesidad

+++++

DiabetesTabaquismoHipertensiónHipercolesterolemiaHipertrigliceridemia

Arterial

PostoperatorioTraumatismoCáncerEmbarazoInsuficiencia cardíacaSíndrome nefrótico

++++++

Venosa

ECV: Factores de riesgo

Trombofilias hereditarias

• No modificables

Dislipidemias

Hipertensión arterial

Obesidad

Tabaquismo

Sedentarismo

Trombofilias adquiridas

• Modificables

Trombofilia

Estado de mayor propención a trombosis,sin factores de riesgo conocido.

• Adquiridas

• Hereditarias

Trombofilias Adquiridas (inmunes)

• Anticuerpos Antifosfolípidos (Ac aFL)

• Anticuerpos Inducidos por Heparina (AcIH)

Ac aFL Características generales

• Grupo heterogéneo de Acs

• IgG, IgM, IgA

• Trombosis (venosa y arterial)• Abortos espontáneos a repetición• Trombocitopenia

• SAF Primario, Secundario: Enf. Autoinmunes, Fármacos, Infecciones

Ac aFL Antígenos

• Proteínas del Sistema Proteína C • PC, PS, Trombomodulina

• Anexina-V

• Kininógeno de alto peso molecular

• Fosfolípidos aniónicos: FS, CL

• Beta 2 Glicoproteína I (2GPI)

• Protrombina (PT)

I

NH2

2GPI• 326 aa, 50 kDa

• 5 dominios

• Unión a moléc. aniónicas

I

Enz. Restr.:

BstBI

• Polimorfismos

PM Prod. Ser/ Trp/ N PCR Ser Ser Trp/Trp

148

85

67

Cys306Gly

Ser88Asn

Val247Leu

Trp316Ser

Ac aFL Mecanismos trombogénicos

Micropartículasplaquetarias

TXA2R

TXA2

2GPI

FcRIIa

-

GPIIb-IIIa

FibrinógenoCD62P

CD63

Monocito

Fibrinógeno

Fibrina

Trombina

ATIII

PGI2

Protrombina

FXa- FVa

FXFIXa FVIIIa

FVIIa

Sist Proteína C ¿ICAM?¿V3?¿GPIb?

a2GPI (IgG)FS

Gránulo

Lisozoma

Transducciónde señales

GPIIb-IIIa

CD62-PCD62-L

Plaqueta

Monocito

Ac aFLFT

Ac aFL

Ac aFL

Ac aFL

Ac aFL

Células endoteliales

Ac aFL

Pruebas diagnósticas

• Citometría de flujo

• ELISAs de fase sólida• aCL• anti-2GPI• aPT

• Anticoagulante lúpico• dTP• KCT• dRVVT

• Trombosis venosa o arterial (imagen, doppler o histopatología)

• Perdida fetal recurrente (>1 muerte fetal >10 semanas; >3 de <10 semanas)

: 1 criterio clínico + 1 criterio laboratorio>

• aCL-IgG y/o IgM moderado o alto2 veces (6 semanas). aCL dependiente de 2GPI

• AL (+) 2 veces (6 semanas)

>

>

Ac aFL Diagnóstico del SAF

Criterios Clínicos

Criterios de Laboratorio

Ac aFL Prevalencia en pacientes VIH positivos

0000

N.S.

3.827.95

N.S.

1.916.34

N.S. 3.8211.17

IgG, IgM, IgAPalomo I, Alarcón, Sepulveda C, Pereira J, Espinola R, Pierangeli S. Prevalece of antiphospholipid and antiplatelet antibodies in human immunodeficiency virus(HIV)-infected Chilean patients. J Clinical Laboratory Analysis (Submited).

Anticoagulante Lúpico

aPT

anti-2GPI

aCL

p%n%n

Controles(n=52)

Pacientes (n=63)

Ac aFL

Ac aFL Prevalencia en pacientes diabéticos

0000

NS4.4499

NS4.4422

NS3.3344

IgG, IgM, IgA

Paper: Preparando correción

AL

aPT

Anti-2GPI

aCL

%n%n

PGrupo control(n:90)

Pacientes(n:100) Ac aFL

Ac aFL

Prevalencia en Embarazadas normales

Vásquez M, Arias F, Alarcón M, Palomo I. Med Clin (Barc) 2002,118(1)

0000AL

1.110.822aCL

%nn

Grupo Control (n:90)

Embarazadas (n:246)

%

Ac aFL

Prevalencia en pacientes portadores de LES

<0.00012.2220.018

<0.00011.1123.321

<0.00013.3344.440

IgG, IgM, IgA

Palomo, I; Pereira, J; Alarcón, M; Larraín AM; Pinochet, C; Vásquez., M; Vélez, MT; León, M; Espínola, R; Pierangeli,S. Antiphospholipid antibodies in childrean patients witch systemic lupus erythematosus. Laboratory and Clinical Medice 140(5): 306-311, 2002

aPT

anti-2GPI

aCL

%n%n

p Controles (n:90)

Pacientes (n:90)

AcaFL

0.2

3.2 (1.1 -1.2)

2.1 26.214

<0.004 8.9 (0.5 -19.1)

3.2313.731

<0.014.0 (1.4 - 16.1)

4.84

25.257

anti-2GPI

aPT

aCL

POdds ratio%n%n

Controles (n=95)

Pacientes (n=226)

Ac aFl Prevalencia en pacientes con Trombosis

(venosa o arterial)

IgG, IgM, IgAPalomo, I; Pereira, J; Alarcón, M; Pinochet, C; Vásquez., M; Vélez, MT, Sandoval J, Icaza G, Pierangeli, S. Prevalece and isotype distribution of antiphospholipid antibodies in unselected Chilean patients with venous and arterial thrombosis. Clinical Rheumatology (aceptado)

Trombofilias hereditarias

• Factor V Leiden• Protrombina G20210A

• Deficiencia de Antitrombina III (cuali / cuanti)• Deficiencia de Proteína C (cuali / cuanti)• Deficiencia de Proteína S (cuali / cuanti)• Hiperhomocisteinemia

IX IXa-VIIIa

Factor V Leiden(Resistencia a la Proteína C activada)

XII colágeno XIIa

Calicreína PK HMWK

XI XIaHMWK

VIII

FT

VII VIIa-FT

X Xa-Va XIII

Protombina Trombina XIIIa

Fibrinógeno Fibrina Fibrina estable

V

Ca+2

Ca+2

Ca+2

Ca+2 Ca+2

XIIa Daño vascular

Sist. PC

PCR y Enz. restricción MnLI

267 bp

200 bp

163 bp

67 bp

37 bp

Patrón PM

ProductoPCR A/A G/A G/G

Factor V Leiden

Resistencia a la PCA

FV

Arg506Glu

G1691A

(CGA/CAA)

Gen FV Crom. 1

IX IXa-VIIIa

Protrombina G20210A

XII colágeno XIIa

Calicreína PK HMWK

XI XIaHMWK

VIII

FT

VII VIIa-FT

X Xa-Va XIII

Trombina XIIIa

Fibrinógeno Fibrina Fibrina estable

V

Ca+2

Ca+2

Ca+2

Ca+2 Ca+2

XIIa Daño vascular

Protrombina

“Nested” PCR

A/A G/GG/A

270 bp

148 bp

Protrombina G20210A

concentración plasmática de laProtrombina = 30%

Factor V Leiden y Protombina G20210A: Prevalencia en pacientes con trombosis (no seleccionados) e individuos sanos.

Pacientes Grupo Control Odds Ratio p (n:158) (n:160)

n % n %

Factor V Leiden 8 5.1 2 1.3 4.2 0.04 (1.01-29.3)

Protrombina G20210A 8 5.1 4 2.5 2.08 N.S (0.6-8.4)

Polimorfismo

Paper en preparación

Estudio de Trombofilia

• Antitrombina III Antigénico Funcional

• Proteína C Antigénico Funcional

• Proteína S Total

• Resist. a la PC activada Coagulación

Est. molecular (FV Leiden)

• Homocisteína plasmatica Total

• AL/aCL

Factores de riesgo de trombosis

FV Leiden 2,5

Obesidad 3,7

19,3FV Leiden + obesidad

se potencian

Factor de riesgo Riesgo relativo deTrombosis arterial

Líneas de trabajo futuro

• Ac aFL

- Polimorfismos de β2GPI

- aFLs en normales y grupos de diferentes patologías

- Mecanismos trombogénicos asociados a plaquetas

• Trombofilias hereditarias

- Estudios en pacientes seleccionados

•Tratamiento ambos

- Antiagregantes plaquetarios en productos naturales

Dra. Silvia Pierangeli Antiphospholipid Standardization LaboratoryMorehouse School of MedicineAtlanta, GA, USA

Dr. Jaime Pereira G. Laboratorio de Hemostasia y Trombosis P. Universidad Católica de Chile

Lab. Inmunología y HematologíaUniversidad de Talca

Dr. Antonio CabralDepto. de ReumatologíaInstituto Salvador SubiranCiudad de México, México

Dr. Ricardo ForastieroLaboratorio de HematologíaUniversidad FavoroloBuenos Aires, Argentina

Red de investigación