Trombosis venosa profunda 24 enero 2013
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Enfermedad Tromboembolica
Venosa
Salvador Agraz CastilloSan Luis Potosí, S.L.P.24 de Enero de 2013
Tromboembolismo venoso
• Complicación frecuente en pacientes hospitalizados
• Contribuye a estancias prolongadas
• Incrementa la morbilidad y mortalidad
Blann: BMJ, 332(7535).28,2006.215-219
Consideraciones generales:
Trombosis
Proceso de formación de un COÁGULO que ocurre encualquier sitio sistema venoso
Constituida por dos entidades: - trombosis venosa profunda - embolia pulmonar
Causa frecuente de muerte - manifestaciones clásicas - manifestaciones inespecíficas - asintomático
Blann Andrew: BMJ,332 (7535).28,2006.215-219
Enfermedad Tromboembolica Venosa
• TVP• TEP• Incidencia 0.5 Casos TVP/1000 Hab/año
1 Caso TEP/1000 Hab/año• Hospital
15% Pacientes de Medicina sin tromboprofilaxis30-50% Pacientes Quirúrgicos sin tromboprofilaxis
• Hallazgos clínicos no específicos
Tromboembolismo venoso (TEV)• Tercer enfermedad vascular más frecuente • 600.000 casos de TEV por año en EE.UU.• 200.000 casos de Embolia Pulmonar (EP) al año• EP principal causa de muerte evitable en el hospital
Causa No. AnualEmbolia pulmonar (EP) 200.000SIDA 18.017Cáncer de mama 40.870
2008, AHA
¿Qué pasa en México?
• En México en el Hospital Central Militar de 1550 muertes se encontraron 160 casos TVP (23% diagnóstico en vida)
En 53 casos se diagnosticó EP sólo se confirmó en 19(36%)
• En CMN en 1685 necropsias encontró EP en 252 (15%), en vida sólo 52 casos
• En INC en 1032 necropsias hubo 231 casos de EP; 100 fueron masivas y sólo en 18% se consideró el diagnóstico
Rev Mex Ortop 1993;7:195, Rev Med IMSS 1996;34:7, Soc Mexicana Cardiología 1998
1Cohen AT. Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005.2Eurostat statistics on health and safety 2001. Available from: http://epp.eurostat.cec.eu.int.
Mortalidad anual relacionada a ETV
• Muertes relacionadas a ETV1 – Adquirida hospital 261,477– Adquirida comunidad 108,535
• Excede al número de muertes por:– SIDA 5,8602
– Ca. mama 86,8312
– Ca. próstata 63,6362
– Accidentes auto 53,5992
209,926
Enfermedad Tromboembolica Venosa
• Complicaciones serias y a largo plazoTEP sin tratamiento
mortalidad 40%TVP sin tratamiento
Sd Postrombotico ↑50%• La piedra angular del tratamiento es la
anticoagulaciónLa Trombolisis es una opción cuando se amenaza la vida
Trombogenesis
• Triada VirchowRudolf Virchow (1821-1902)
Lesión endotelialEstasis sanguíneaHipercoagulabilidad sanguínea
• Sitio mas comúnVenas profundas de las piernasVenas PelvisVCI
• Trombosis IliofemoralEmbolismo en 30-50%Si se agrega segmento Poplíteo → 90% TEP
Trombosis
LesiónEndotelial
EstasisVenosa
TrombosisTrombosis EstadoHipercoagulable
• La ETV en pacientes quirúrgicos esta bien estudiada
• Prevalencia en pacientes médicos se esta estudiando recientemente
• MEDENOX 1102 pacientes sin profilaxis el 15% desarrollaron VTE
• 75% de EP fatal ocurre en pacientes no quirúrgicos.
SPYROPOULUS.CHEST 128(2).2005
Profilaxis antecedentes
Incidencia de ETV a 14 días MEDENOX
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Todos los eventos TEV EP
Placebo
Enoxaparina 20mg.
Enoxaparina 40mg.
14.9% 15%
5.5%
1%0.3% 0%
* P< 0.001 Versus Placebo
% de Pacientes
Alexander G.G. Turpie, MEDENOX. Am J Cardiol 2000;86(suppl):48M–52M
Trombosis venosa profunda Factores de riesgo
Generales• Edad: mayor a partir de los 40 años• Inmovilización prolongada: incidencia del 13% si es superior a 8 días• TVP o embolias pulmonares previas• Insuficiencia venosa crónica• Embarazo y posparto• Traumatismos• Obesidad• Viajes prolongados
Fármacos• Anticonceptivos orales• Tratamiento hormonal sustitutivo• Tamoxifeno• Quimioterapia
Asociados a cirugía• Cirugía ortopédica• Cirugía mayor, sobre todo abdominal, neuroquirúrgica o pélvica• Portadores de vía venosa central
Trombosis venosa profunda Factores de riesgo
Situaciones médicas• Neoplasias malignas• Infarto agudo de miocardio• Insuficiencia cardíaca congestiva• Ictus isquémico, preferentemente en miembro hemipléjico• Síndrome nefrótico• EPOC• Hemoglobinuria paroxística nocturna• Quemaduras
Alteraciones congénitas o adquiridas • Mutaciones en el Factor V de Leiden• Deficiencia congénita de proteína C, proteína S y antitrombina III• Resistencia a la proteína C activada: presente en el 5% de la población general y en el 20-40%
de los enfermos con TVP• Hiperhomocistinemia• Disfibrinogenia• Presencia de anticuerpos antifosfolípido• Síndromes mieloproliferativos
Factores de riesgo para ETV
• EdadDespues de los 80 años
• Inmovilización15% Reposo 0-7 días79-99% Reposo 2 -12 semanas
• Viajes• Historia de ETV
23-26%
30 veces
Vascular Surgery .Rutherford. 2010
Factores de riesgo para ETV
• Malignidad20% eventos iniciales de TVP
• CirugíaTrauma 62-65% autopsias
58% flebografías• Trombofilia
Mutación ProtrombinaMutación F V LeidenProteina C y S
Vascular Surgery .Rutherford. 2010
Antecedentes de factores de riesgo
RTCReemplazo Total de Cadera RTR
Reemplazo Total de Rodilla
Factores de riesgo para ETV
• Grupo sanguíneoGrupo A 1.41 veces mas
• Geografía y etnicidadDoble en Europa que en EUA en postoperados
• Catéter central28% incidencia despues de canular subclavia y hasta 65% en su permanencia
Vascular Surgery .Rutherford. 2010
Factores de riesgo para ETV
• Enfermedad inflamatoria intestinal1.2-7.1%Crohn
• Lupus• Várices• Atrapamiento poplíteo• Anormalidades en VCI
HipoplasiaAusencia
Vascular Surgery . Rutherford. 2010
Factores de riesgo para ETV
• Embarazo6-10 veces mas10% muertes maternas1.3-7% en embarazo6.1-2.3% Postparto97% en pierna izquierda
• Anticonceptivos orales y hormonasETV 2% muertesPreparaciones de estrogenos Alto con mayores de 50 mcgProgestinas (norgestrel; desogestrel, gestodeno)
2 veces
Vascular Surgery . Rutherford. 2010
21
Trombosis venosa profunda Modelo de Wells
Parámetro clínico Puntuación
Cáncer activo 1
Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 1
Encamamiento reciente de más de 3 días o cirugía mayor en el último mes
1
Dolor en trayecto venoso profundo 1
Tumefacción en toda la extremidad inferior 1
Aumento del perímetro de la extremidad afectada > 3 cm 1
Edema con fóvea 1
Presencia de circulación venosa colateral superficial 1
Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -2
Probabilidad alta:3 o mas puntos (75% tendrán TVP)Probabilidad intermedia:1-2 puntos (17% tendrán TVP)
Probabilidad baja: 0 puntos (3% tendrán TVP)
Estrategias diagnosticas• Criterios de Wells
Score menor a 2 y Dímero D negativo excluye el diagnosticoValor predictivo negativo de Wells(riesgo bajo) es de 96%Dímero D anormal con US negativo la probabilidad es menor a 1%Score mayor 3 repetir Ultrasonido
Lancet 1997;350:1795-1798N Engl J Med 2003;349:1227-1235Ann Intern Med 2005;143:129-139J Thromb Haemost 2005;3:2645-2470BMJ 2004;329:821BMJ 1998;316:17-20
Enfermedad Tromboembolica Venosa
Estudios
• Dímero DSensibilidad 44-72% TVP
44-70% TEPNegativo: Excelente valor predictivo negativoAumenta: Isquemia miocárdica
SepsisEstados postquirúrgicos
Sem Thromb Hemost 2000;26:657-667
Estudios
• Flebografía90% precisión
• UltrasonidoModalidad primaria para evaluar TVP
TromboParedHemodinámica vascular
95% precisiónCirculation 1981;64:622-625N Engl J Med 1993;329:1365-1369Pulmonary Embolism;1999:47-55Imaging Decisions 2007;11(3):3-7
Diagnostico de ETV:
TVP • Dolor, enrojecimiento, hinchazón• Trombo popliteo o proximal en venas de las piernas, demostrado mediante pruebas de imagen: Ultrasonido de compresión
Flebografía de las extremidades inferiores
EP • Dolor torácico, dificultad para respirar• Trombo que involucra ramas proximales o segmentarias de la arteria pulmonar demostradas por: Gamagrama ventilación / perfusión (V/Q)
Tomografía Helicoidal (TC)Arteriografía pulmonar
CLINICA DE TVP
Sensibilidad Especificidad
Dolor gemelar 66-91% 3-87%
Molestia gemelar 56-82% 26-74%
Homans 13-48% 39-84%
Edema 35-97% 6-88%
SIGNO DE OLLOW
Dolor a nivel de pantorrilla sobre venas ingurgitadas
SIGNO DE HOMANS
Dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexion del tobillo con la rodilla flexionada en 30 grados
SIGNO DE LOWEMBERG
•Enrojecimiento, edema e hipersensibilidad por sí solas no son diagnósticos• Infección• Imagen de confirmación necesaria
Ultrasonido
Estudios
• IRM90 % precisión
• Tomografía• Pletismografía de impedancia
J Bone Joint Surg Am 1995;77:1639-1649Eur Radiol 2007;17:175-181
Venografía por TAC
IRM
Síndrome postrombótico
Insuficiencia venosa crónica
Trombosis venosa profunda recurrente
TVP alteraciones venosas residuales
Chest. 2012 suppl ACCP
Trombolisis en TVP
• Pacientes con menos de 7 días de TVP• 2 Tipos de pacientes:
Gangrena venosa y riesgo de pérdida de la extremidad
Trombo extenso Iliofemoral con alta probabilidad desarrollar Sd postrombotico
Diseases of the veins;1999:319-358
El uso de agentes trombolíticos en fase temprana de la TVP disminuye el dolor, edema y conserva la función valvular; en algunos casos reduce el síndrome postflébitico
Se recomienda en pacientes con EP inestable y trombosis masiva iliofemoral con bajo riesgo de sangrado
RECOMENDACION
FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR
• Paciente con ETV con contraindicación para anticoagulación o complicaciones de ésta
• TEP recurrente a pesar de anticoagulación• Embolismo recurrente crónico e HTPulmonar
Chest. ACCP 2012 : Suppl.
Filtros de VCI
• Incidencia de EP reduce a 2-3%• Indicación:
EP recurrente despues anticoagulación inadecuadaContraindicacion de anticoagulación
FILTROS EN VENA CAVA
YUGULARBRAQUIAL
FEMORAL
FILTRO EN CAVA INFERIOR
VIAS DE ABORDAJE
TIPOS DE FILTROS
FILTROS DE VENA CAVA
FILTROS DE VENA CAVA
FILTROS DE VENA CAVA
FILTROS DE VENA CAVA
Caso Clínico 1
TROMBECTOMIA VENOSA
Caso Clínico 2
Caso Clínico 3
11 de Febrero de 2008
15 de Febrero de 2008
19 de Febrero de 2008
Diagnostico correcto
Embolismo Pulmonar
No Confundir
Métodos mecánicos
Medias elásticas
Sistemas de compresión neumática intermitente
• Vendas Elásticas– No se recomiendan
• Medias Elásticas– Recomendables de compresión graduada
– Mediana compresión
– Útiles para el reposo
• Compresión Mecánica Intermitente– Recomendable
– En pacientes de riesgo muy alto
Hidratación adecuada
Elevar miembros inferiores
Compresión con media o venda elástica
Movilización pasiva inmediata
Ambulación temprana
Compresión neumática
Objetivos del tratamientoEl tratamiento inicial
Disminuir la generación de trombinaEvitar la extensión del tromboEvitar EP temprano y las recurrencias fatalesAnticoagulación oral a largo plazo
El tratamiento a largo plazoEstabilizar el tromboEvitar recidivas precoces
Tratamiento prolongadoPara prevenir la recurrencia tardía y nuevos episodios no directamente relacionados con el episodio inicial
Tratamiento del Tromboembolismo Venoso
Lineamientos en el manejoTrombosis Venosa Profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP)• Para confirmación objetiva de TVP o EP
HBPM SCHeparina no fraccionada IV, SCFondaparinux (Arixtra – GlaxoSmithKline)[Grado 1]
• Superposición con un Antagonista de Vit. K Anticoagulante parenteral mínimo 5 días y hasta que el INR es ≥ 2,0 por lo menos 24 horas [Grado 1]
Lineamientos ACCP, 20012
Eritrocitos
Pocas plaquetas
Trombo venoso
Anticoagulantes
Fibrina
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: ACCP GuidelinesCHEST 2012, Suppl
Anticoagulantes que han cambiado la práctica clínica
La heparina no fraccionada (HNF)Heparina de bajo peso molecularFondaparinux
Sin embargo ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....para la anticoagulación oral, los antagonistas de la vitamina K
Una breve historia de la Terapia Anticoagulante
Heparinas no fraccionadas: Antitrombina (AT)-dependiente de la inhibición del factor Xa y IIa proporción 1:1
1930sParenteral
Antagonistas de la vitamina K: indirectamente, afectan la síntesis demúltiples factores de la coagulaciónOral 1940s
Heparinas de bajo peso molecular:inhibición de AT-dependiente del factor Xa > IIa
1980sParenteral
Inhibidores directos del factor IIa Bivalirudin - Angiomax or Angiox
1990sParenteral
Inhibidores indirectos del factor XaFondaparinux - Arixtra – Glaxo Smith Kline 2000sParenteral
Inhibidores directos delfactor IIa
Inhibidores directos delfactor Xa
Oral
Parenteral y OralActualmente
Alban s. Eur J Clin Invest 2005;111:2671
Heparina Estándar vs. HBPM
PARAMETROS HEPARINA ESTANDAR
HBPM
PESO MOLECULAR 3, 000 - 30,000 daltons 4,000-6,500 daltons
BIODISPONIBILIDAD Variable por la union a
proteínas plasmáticas y
macrófagos
Predecible
MONITOREO TTP
Se ajusta dosis con TTP
No necesita monitoreo
No necesita ajuste de dosis
t ½ Variable; depende de la
dosis (30 min for 25 u/kg,
150 min with 400 u/kg)
4-6 hrs
Eliminación Hepatica Renal
Heparina Estándar vs. HBPM
PARAMETROS HEPARINA ESTANDAR HBPM
EFECTO EN PLAQUETAS
Alta incidencia de trombocitopenia
Inhibe función plaquetaria
Inhibe interacción de plaquetas con el endotelio
Baja incidencia de trombocitopenia
Menos inhibición de plaquetas
No interacción de plaquetas con endotelio
RIESGO DE SANGRADO
Alto Bajo
Actividad Anti Xa: IIa
1:1 2:1
REVERSION Protamina Solo anti-IIa (90%) pero no
anti-Xa (60%) se revierte
actividad con protamina (1
mg/100 anti-Xa )
COSTO Barato Caro
Profilaxis
5000 Us SC 2-3 veces al día
Dosis Terapeuticas: Enfermedad Tromboembólica venosa
Bolo de 5000 Us ó 80 Us/Kg
Infusion de 18 Us/Kg/Hr
HEPARINA
Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular SurgeryCronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.
Heparina No Fraccionada
Antitrombina III (AT III)
• Anticoagulante natural
• Se une a los factores IXa, Xa, XIa, XIIa (lento)
• Acelerada 1000 veces por la heparina
Implicación:
Heparina NO tiene acción anticoagulante
SIN AT III
HBPM: Definición
Derivados de la heparina, obtenidos a partir de la HNF
por diversos métodos, con un PM mucho menor que el de la
heparina no fraccionada
* Mayor acción anti-Xa * Menor acción anti-IIa
Xa
AT- III
AT- III
Xa
Xa
Trombina
Trombina
AT- III
AT- III
HNF
HBPM
Secuencia del p en tasacárido común a la HNF y HBPM
HBPM: mecanismo de acción
HBPM EN MEXICO HBPM Nombre
comercialPeso MolecularDaltons
Vida media
Enoxaparina ClexaneSanofi Aventis
4,500 4 Hrs
Parnaparina FluxumAlfa
Wassermann
4,500 6 Hrs
Nadroparina FraxiparinaGlaxoSmithKlin
e
4,300 3.5 Hrs
Dalteparina FragminPfizer
5000 4 Hrs
Bemiparina HeporaxUCB
4500 6 Hrs
Heparina estándar
14,000 60-90 min
Heparinas de bajo PM
HEPORAXBemiparina Sódica
HBPM: aspectos básicos
Las distintas HBPM no son idénticas: pertenecen al mismo grupo farmacológico, pero son fármacos diferentes y se debe respetar la dosificación y el modo de administración de cada una de ellas.
FARMACOS NOMBRE COMERCIAL RIESGO MODERADO RIESGO ALTO
Enoxaparina Clexane, Decipar 20 mg 40 mg
Dalteparina Fragmin, Boxol 2500 UI 5000 UI
Nadroparina Fraxiparina 2850 UI (0,3 ml) 2850-5700 UI
ACCP recomienda > de 3400 UI para riesgo alto
1. Geerts WH. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S
Complicaciones del uso de las Heparinas
Protamina
Actividad Anti Factor IIa
Actividad Anti Factor Xa
HBPM 5 veces menormenor liberación FP4 = menor formación AC
Sangrado
Trombocitopenia
Osteoporosis
Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular SurgeryCronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.
Antagonistas Vitamina K
Gamma Carboxilaci
on
Factores II, VII,IX y X
Warfarina
Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular SurgeryCronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.
Warfarina
Mas usado en Norteamérica
Interfiere con la síntesis de proteínas de la
coagulación
Protrombina (F II), FVII,IX y X
Proteínas C y S
Anticoagulantes orales
Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular SurgeryCronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.
Anticoagulantes Orales
Efectos colaterales
Sangrado
Epistaxis, hematuria (menor: gastrointestinal o
retroperitoneal)
Vitamina K SL 1 mg = INR 4.5
2-3 mg = INR 4.9 a 9 10 mg IV =
Sangrado
Plasma fresco, F VIIr, Concentrados F II
Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular SurgeryCronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.
La calidad total de la anticoagulación es significativamente mejor con Warfarina
en comparación con Acenocumarina
72%
67%
64%
66%
68%
70%
72%
% R
espu
esta
s
Warfarin Acenocoumarol
Thrombosis And Haemostasis 1994; 71(2): 188-191
AVK
PFCFactor VIIrConcentrados de Protrombina
Antagonistas deVitamina K
Vitamina K Metabolismoendógeno
CHEST ACCP 2012; Suppl
Grados de Recomendación ACCP
CHEST January 2012 Suppl
Chest 2012;141(2) ( suppl): e 419S-e494S
TVP o EP agudo: Terapia parenteral inicial (Grado 1B) Heparina EstándarHBPMFondaparinux
Rivaroxaban
EP con Hipotensión Terapia trombolitica (Gdo 2C)
TVP o EP 3 meses manejo (Gdo 1B)
TVP o EP(PostQx o factor 3 meses manejo (Gdo 1B)transitorio no quirúrgico)
Cáncer activo Mas de 3 meses (Gdo 1B)
Prevención del Medias de compresión (Gdo 2B)síndrome postrombotico
Trombosis venosa superficial HBPM o Fondaparinux (dosis profiláctica) Gdo 2B
Enfermedad Tromboembolica
• HBPMHNFFondaparinux5 días
5 días
HBPM en TVP y Cáncer
3 mesesAntagonistas Vitamina KINR de 2.0-3.0
Indefinido si el cáncer esta activo(HBPM ó AVK)
CHEST ACCP 2012 Suppl
TVP
• HBPM, HNF, Fondaparinux los primero días• Movilización temprana• Primer episodio 3 meses AVK• Segundo episodio: Indefinido AVK
INR de 2.0-3.0 Primeros 3 meses
INR de 1.5-1.9 Siguientes meses
CHEST ACCP 2012
Duración del tratamiento anticoagulante
• Situación clínica Duración• TVP asociada a un factor de riesgo transitorio
(traumatismo, cirugía, inmovilidad, terapia estrogénica) 3-6 meses
• Primer episodio de TVP idiopática 6 meses(sin factor de riesgo reconocible)
• Factor V Leiden 3-6 meses• Presencia de factor de riesgo permanente o
hereditario (malignidad, Homocigotos Factor V Leiden, Anticuerpos antifosfolípido, Deficiencia de Antitrombina III, Proteína C o Proteína S) 1 año o indefinida
• TVP recurrente 1 año o indefinida
• Prevención síndrome postrombotico despues de TVP ProximalCompresión elástica (30-40 mmHg)
CHEST ACCP 2012; January Suppl
• No el uso rutinario de filtros de VCI en TVP
El manejo actual es efectivo pero tiene sus limitaciones…
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) La inyección subcutánea es necesariaLimitado uso crónico por riesgos Osteoporosis con su uso más de 6 meses
Antagonistas de la vitamina K (AVK)Inicio de acción lentoInteracciones con alimentos y otros fármacosAlta variabilidad en la respuesta Estrecho margen terapéutico Monitoreo de sangre (INR)
… necesidad de un anticoagulante oral más fácil de usar que AVK, y una alternativa a las HBPM
Chest 2012;141(2) ( suppl): e 44S-e88S
Antagonistas Vitamina K: Warfarina, Acenocumarina
Inhibidores directos de Trombina : Dabigatran
Inhibidores directos de Factor Xa : Rivaroxaban
Rivaroxaban
Dabigatrán
Nuevos Inhibidores orales
Propiedad Rivaroxaban Apixaban Dabigatran
Objetivo Factor Xa Factor Xa Trombina
Administración Oral Oral Oral
Prodroga No No Si
Biodisponibilidad >80 >50 6
Pico de acción del fármaco Hrs
3 3 2
t ½ Hrs 9 9 14-17
Interacciones medicamentosas
Potencia Citocromo P450 3A4
Potencia Citocromo P450 3A4
Inhibidores bomba de protones
% Excreción renal 66 25 80
Antídoto No No No