Tto farmacologico

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    13-Nov-2014
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  • 1. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Tratamiento farmacolgico de la hemorragia digestiva por lcera pptica 119.506 Javier P. Gisbert Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. Espaa. Se define como hemorragia digestiva alta la que se origina adems fluctuante del pH intragstrico20-23. Los IBP, sin em- en una lesin situada por encima del ngulo de Treitz. Clni- bargo, tienen una mayor potencia antisecretora, por lo que, camente se manifiesta en forma de hematemesis de sangre como a continuacin se revisar, podran desempear un fresca o en poso de caf, de melenas o, con menor fre- papel ms relevante en el tratamiento de la hemorragia di- cuencia, como hematoquecia. La lcera pptica gastroduo- gestiva por lcera pptica. denal es la etiologa ms frecuente de la hemorragia digesti- va alta no varicosa, y es la causa de alrededor del 40-70% Potencia antisecretora de los inhibidores de la bomba de los casos1-6. Esta complicacin representa una urgencia de protones mdica frecuente, con una incidencia anual que oscila en- tre los 50 y 150 casos por 100.000 habitantes, lo que se Como se ha comentado previamente, el cido gstrico es traduce en un elevado nmero de ingresos anuales y un capaz tanto de deteriorar los mecanismos de formacin del consumo muy alto de recursos sanitarios1,3,7. cogulo como de favorecer su destruccin, y los antagonis- tas H2 no son capaces de incrementar el pH intragstrico lo suficiente como para no interferir con esos procesos hemos- Base racional del tratamiento farmacolgico tticos. Por el contrario, la capacidad alcalinizante de los en la hemorragia digestiva IBP es considerablemente superior a la de los antagonistas La hemorragia que ocurre como complicacin de una lce- H2, lo que les permite reducir la acidez intragstrica hasta ra pptica se produce cuando sta alcanza una estructura cifras de pH superiores a 6 y optimizar los mecanismos he- vascular. Ello pone en marcha una serie de mecanismos mostticos en la lesin ulcerosa8,24-31. La ventaja teraputica hemostticos destinados a detener la hemorragia de forma de los IBP frente a los antagonistas H2, en cuanto al incre- inmediata y permanente1,3,8,9. El cido gstrico y la pepsina mento del pH intragstrico, se ha demostrado no slo en alteran el mecanismo normal de formacin del cogulo en sujetos sanos, sino tambin, especficamente, en pacientes la lesin sangrante y aceleran el proceso de fibrinlisis8,10-14. con hemorragia digestiva32. Adems, se ha descrito que el Un valor de pH gstrico de 6 prolonga el tiempo de forma- omeprazol cicatriza el 96% de las lceras resistentes a rani- cin del agregado plaquetario y del cogulo de fibrina, tidina23 y se han publicado varios casos clnicos en los que mientras que a un pH inferior o igual a 5 estos procesos he- la administracin de este frmaco por va intravenosa ha mostticos estn completamente abolidos10-13. El empleo de sido capaz de controlar la hemorragia digestiva secundaria frmacos antisecretores se basa en su capacidad de au- a lesiones ppticas que no haban respondido previamente mentar el pH intragstrico de forma ideal a un valor de pH al tratamiento con ranitidina33-37. superior a 6 de forma sostenida para optimizar los meca- nismos hemostticos en la lesin ulcerosa1,3,8,9. La necesi- Eficacia clnica de los inhibidores de la bomba dad de alcanzar este objetivo se basa no slo en observacio- de protones nes realizadas in vitro, sino tambin en que algunos estudios han demostrado que la tasa de recidiva hemorrgi- A continuacin se revisan los estudios que evalan el efecto ca en pacientes con hemorragia digestiva por lcera pptica de los IBP en el episodio agudo de hemorragia digestiva, la tratados con antisecretores es mayor en los que el valor me- prevencin de su recurrencia, la necesidad de ciruga y la dio de pH intragstrico es inferior a 615. mortalidad. Puesto que la demostracin de un pequeo be- Por tanto, con intencin de alcalinizar el pH intragstrico y neficio en una entidad clnica tan frecuente e importante controlar el episodio hemorrgico, se ha administrado diver- como la hemorragia digestiva puede ser relevante, los meta- sos frmacos antisecretores, entre los que destacan los an- anlisis, que combinan los diferentes estudios e incremen- tagonistas H2 y los inhibidores de la bomba de protones tan por tanto la potencia estadstica de stos, tienen aqu un (IBP). Aunque los antagonistas H2 se han empleado clsica- inters especial. Debido a que la mayora de los ensayos cl- mente en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta, re- nicos que comparan IBP con placebo o antagonistas H2 tie- almente no hay evidencia cientfica slida que demuestre ne un tamao muestral relativamente pequeo por lo que que tengan un efecto beneficioso en el control o la recidiva carecen de la potencia necesaria para demostrar diferen- hemorrgica, la necesidad de ciruga o la mortalidad16-19, lo cias estadsticamente significativas entre las comparaciones que podra deberse a que la administracin intravenosa de efectuadas, la aglutinacin de los resultados de todos los estos frmacos causa un aumento que es slo discreto y estudios en un metaanlisis nos puede proporcionar una estimacin ms precisa sobre el efecto teraputico de estos antisecretores. Esta revisin se ha realizado en parte gracias a una beca concedida por el Instituto de Salud Carlos III (C03/02). Inhibidores de la bomba de protones frente a placebo Correspondencia: Dr. J.P. Gisbert. Playa de Mojcar 29. Urb. Bonanza. Recientemente se ha publicado una revisin sistemtica y 28669 Boadilla del Monte. Madrid. Espaa. un metaanlisis llevado a cabo por la Colaboracin Cochra- Correo electrnico: gisbert@meditex.es ne38,39 en que se han incluido todos los ensayos clnicos ale- Recibido el 17-6-2005; aceptado para su publicacin el 14-12-2005. atorizados en los que se comparaba el tratamiento con IBP66 Med Clin (Barc). 2006;127(2):66-75
  • 2. GISBERT JP. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA POR LCERA PPTICA IBP Control OR Peso OR Estudios (n/N) (n/N) (IC del 95%) (%) (IC del 95%) 01 IBP frente a antagonistas H2 Corragio 1998 5/24 5/24 4,19 1,00 (0,25-4,03) Desprez 1995 0/38 3/38 0,13 0,13 (0,01-2,64) Duvnjak 2001 1/31 4/31 1,90 0,23 (0,02-2,14) Fried 1999b 6/66 10/67 5,99 0,57 (0,19-1,67) Labenz 1997 3/20 2/20 2,54 1,59 (0,24-10,70) Lanas 1995 6/28 9/23 5,00 0,42 (0,12-1,45) Lin 1997 4/26 5/13 3,58 0,29 (0,06-1,36) Lin 1998 2/50 12/50 3,54 0,13 (0,03-0,63) Michel 1994 8/38 11/37 6,16 0,63 (0,22-1,80) Prez Flores 1994 0/38 1/43 0,98 0,37 (0,01-9,30) Sheu 2002 5/86 13/89 5,97 0,36 (0,12-1,0