6. PATOLOGIA

PorelDr.AlejandroB.Olenchuck

6.1. IntroduccinSegn Cardona y Ausina el modelo de tuberculosis experimental en el conejo es el que tiene ms semejanza con la evolucin de esta enfermedad en el ser humano. El conocimiento sobre la histopatologa de la tuberculosis humana se basa en los estudios llevados cabo por Lurie con dos cepas de conejos, susceptible y resistente, completados por Dannenberg. Este ltimo autor distingui una serie de etapas en la evolucin de las lesiones ocasionadas por Mycobacterium tuberculosis.

Despus de fase de infeccin de los macrfagos alveolares (fase I) Dannenberg defini varias fases. La fase de simbiosis (fase II) se basa en el equilibrio entre el crecimiento exponencial de los bacilos en el interior de los macrfagos y la acumulacin de stos en el foco infeccioso. Le sucede la fase estacionaria (fase III), en la que se empieza a detectar la presencia de hipersensibilidad retardada o DTH (delayed-type hypersensitivity) y de inmunidad celular o DTH (delayed cell immunity; cell-mediated immunity). La DTH sera la responsable de destruir a los macrfagos infectados no activados por los linfocitos responsables de la inmunidad mediada por clulas. As pues, en esta fase se observa el inicio de necrosis caseosa (o caseum). La evolucin posterior hacia la fase IV est directamente relacionada con la presencia de DTH. Si esta inmunidad es poco importante, los macrfagos no se activan, la poblacin bacilar intracelular se incrementa y la DTH destruye a estos macrfagos, aumentando el tejido caseoso y, a la vez, la poblacin extracelular (cepa susceptible, fase IVa). Si la DTH es importante los macrfagos se activan, controlan la poblacin bacilar en su interior y no son destruidos por la DTH, ocasionando una menor necrosis (cepa resistente, fase IVb). En la ltima fase (V) el caseum se lica, incrementndose extraordinariamente la concentracin de bacilos extracelulares, lo que desborda la capacidad de los macrfagos activados, provocando el estmulo de la DTH. De esta manera se origina ms necrosis y el aumento del tamao de la lesin, que acaba erosionando el rbol bronquial, liberando el tejido licuefacto y formando una cavidad. Esta fase se desarrolla tan slo en los conejos resistentes. Este hecho podra considerarse paradjico, puesto que la licuefaccin provoca un incremento de la poblacin bacilar y un aumento de la magnitud de la lesin, lo que es perjudicial para el husped.

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6.2. Primoinfeccin tuberculosaSe denomina primoinfeccin tuberculosa a la que se presenta en una persona que previamente no ha tenido contacto con el bacilo de Koch. Al margen de los importantes cambios inmunolgicos que se producen debemos considerar desde el punto de vista anatomopatolgico dos lesiones caractersticas:

El chancro de inoculacin y La adenopata satlite correspondiente al drenaje linftico de la puerta de entrada del Mycobacterium tuberculosis

Chancro de inoculacin: El chancro de inoculacin puede producirse en cualquier zona del organismo por la que penetre el bacilo de Koch proveniente del exterior. Se han descripto chancros de inoculacin en piel, conjuntiva, mucosa bucal, etc. Pero los dos sitios mas frecuentemente afectados son el pulmn y el intestino. En el caso del pulmn, los bacilos son inhalados y se localizan en sitios bastante caractersticos vinculados con un mayor volumen de aire inspirado. La lesin inicial suele presentarse en zonas subpleurales; en la porcin inferior de los lbulos superiores o en la superior de los lbulos inferiores. Esta lesin inicial denominada chancro de inoculacin o foco de Ghon representa una zona de 1 a 2 cm. de extensin de consolidacin inflamatoria inespecfica de color blanco grisceo. La resistencia natural del paciente destruye algunos bacilos liberando substancias que actuaran como antgenos. Sin embargo algunos bacilos pueden no ser destruidos y por los vasos linfticos llegar a los ganglios linfticos correspondientes donde producen un proceso inflamatorio que seguir siendo inespecfico hasta que el nivel de hipersensibilidad sea lo suficientemente acentuado como para producir necrosis caseosa. La combinacin de chancro de inoculacin, linfangitis y adenitis tuberculosa recibe el nombre de complejo de Ghon. La gran mayora de los pacientes que presentan la primoinfeccin tuberculosa permanecen asintomticos o presentan sntomas banales que pasan inadvertidos. Tanto el chancro de inoculacin como los ganglios satlites curan a travs de una fibrosis y en muchos casos una calcificacin secundaria (Fig 6.2.1.). Hay ciertas dudas de si en tal circunstancia la curacin es total con destruccin de todos los bacilos de Koch. Sin embargo estos individuos muestran un cambio inmunolgico pues son positivos a la tuberculina, es decir su sistema inmunolgico reconoce el bacilo de Koch. La patogenicidad del M. tuberculosis se debe a su capacidad para evitar su destruccin inducida por los macrfagos y para provocar hipersensibilidad de 6.2.1. Chancrolinfticodehiliopulmonarconrea tipo retardado. Esto se debe a sus compo- Figfibrosis cicatrizal compatible con un complejo pride nentes celulares. As, el factor cordonal, un mario de Ghon. Coloracin hematoxilina-Eosina.

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glicolpido que se encuentra en la pared del bacilo de Koch induce la formacin de granulomas. Estos estn constituidos por un centro de necrosis caseosa, rodeados por clulas epitelioides y algunas clulas gigantes de Langhans. Una corona de linfocitos completa el cuadro histopatolgico (Fig 6.2.2.).Fig6.2.2.Granulomatuberculosotpico. Est constitudo por una parte central con necrosis caseosa rodeada por clulas epitelioides y una clula gigante de Langhans. Completan el cuadro histolgico una corona de linfocitos. Coloracin Hematoxilina-Eosina.

6.3. Tuberculosis pulmonar. Lesiones infiltrativas

No siempre la primoinfeccin tuberculosa evoluciona hacia la curacin. En algunos pacientes por ausencia de resistencia natural, inmunodeficiencia, diabetes, etc., se produce la progresin de la primoinfeccin dando lugar a una tuberculosis primaria progresiva de suma gravedad. En estos casos la evolucin a punto de partida pulmonar puede dar lugar a una diseminacin miliar o focal orgnica, (Fig 6.3.1.), una bronconeumona, una neumona, una tuberculosis cavitaria primaria o una pleuresa serofibrinosa o caseosa. Por otro lado la diseminacin por va ganglionar, mas importante por su mayor frecuencia, dara lugar, a travs de adherencias y fistulizaciones, a diseminaciones broncgenas y hemticas intra y extrapulmonares. Sin embargo lo mas frecuente en la clnica es la tuberculosis pulmonar postprimaria o extraprimaria que aparece en un paciente curado de una primoinfeccin. Con esto se entiende que esta tuberculosis se produce por la entrada de nuevos bacilos de Koch aunque no se descarta la posibilidad de la reactivacin de la primoinfeccin tuberculosa. De una u otra manera es necesario sealar ahora dos aspectos en la evolutividad de la enfermedad: la hipersensibilidad y la resistencia que siguen a la primoinfeccin tuberculosa . Las variaciones de estos dos factores regulan la progresin de las lesiones . Estas se presentan casi invariablemente en ambos vrtices pulmonares con carcter de bronconeumona acinosa, al comienzo lobulillar, luego extendindose a segmentaria e incluso lobar en casos mas avanzados. La progresin lesional lleva a la necrosis del material exudado, con reblandecimiento y caseosis. En este caso pueden darse dos tipos de evoluciones: una favorable , con fibrosis, calcificacin y encapsulamiento de las lesiones (Fig 6.3.2.), y otra en la que se produce la cavitacin con eliminacin de material ne- Fig6.3.1.Diseminacinbroncgenaprimaria. Se observa tejido pulmonar con numerosos focos de crtico caseoso y la posibilidad de disemi- tuberculosis caseosa en una diseminacin broncgena nacin bronconeumnica (Fig 6.3.3.). primaria. Coloracin Hematoxilina-Eosina.

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Fig.6.3.2.Tuberculosisfibrosacrnica. Se observa en una autopsia una tuberculosis pulmonar crnica con predominio en el vrtice del pulmn derecho de lesiones fibrosa, encapsuladas y calcificadas antiguas.

Fig.6.3.3.Tejidopulmonarconextensasreasdenecrosiscaseosaenvasdeeliminacinatravsdeunbronquiodeavenamiento. Coloracin Hematoxilina-Eosina.

Esta va de salida a travs de un bronquio de avenamiento agrava el cuadro clnico .El incremento de la tensin de oxgeno a travs de una va de comunicacin directa favorece el crecimiento y la multiplicacin del M. tuberculosis. En muchos casos estas lesiones se cronifican y forman cavidades confluentes rodeadas en general por tejido fibroso denominadas cavernas.

6.4. La caverna tuberculosaLa caverna tuberculosa es la consecuencia del reblandecimiento del caseum, material necrtico de los granulomas tuberculosos, que se fragmentan en grumos, se reblandecen y son eliminados al exterior a travs de un bronquio de avenamiento. Esta cavidad a la que denominamos caverna aguda en razn de que an no posee pared propia, que separe el parnquima normal del comprometido por la tuberculosis puede diseminar los bacilos de Koch por va broncgena produciendo una bronconeumona tuberculosa. Actualmente con un diagnstico precoz y un tratamiento mdico apropiado existen grandes posibilidades de que esta caverna aguda cure ya sea con bronquio abierto o con bronquio ocludo. En otros casos, cuando la evolucin es desfavorable, estas lesiones se cronifican y forman varias cavernas confluentes rodeadas por un denso tejido fibrovascular (Fig 6.4.1.). El interior de las mismas puede presentar reas de caseosis y bridas fibrosas que la atraviesan de pared a pared. En realidad estas bridas corresponden a vasos arteriales trombosados. En ocasiones la arteritis tuberculosa debilita sus Fig.6.4.1.Cavernastuberculosas. paredes formando aneurismas denominados de Rasmussen, Corte sagital de un pulmn con vaque al romperse provocan hemoptisis fulminantes y la muer- rias cavidades tuberculosas y engrosamiento pleural (paquipleute del paciente (Fig 6.4.2.). ritis tuberculosa)

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La evolucin de la caverna tuberculosa puede ser diferente. En ocasiones como se producen a partir de la misma siembras bronconeumnicas o un progreso lesional perifrico. La evolucin curativa, con bronquio ocludo, sin eliminacin del material caseoso pero con esterilizacin del mismo genera una caverna empastada, a veces con fibrosis y calcificacin de la misma. Fig. 6.4.2. Cavernas tuberculosas. Corte de un pulmn La cavidad empastada corresponde a una mostrando numerosas cavernas tuberculosas comulesin tuberculosa excavada que ha sufrido nicadas entre s, con presencia de bridas intracavitarias, con aspecto de detersin cavitaria. la obliteracin de su o sus bronquios de avenamiento. De esta manera el contenido semilquido o caseoso o an purulento sufre un proceso de desecacin, transformando el contenido cavitario y produciendo una anaerobiosis que dificulta la multiplicacin micobacteriana. Croxatto resumi las caractersticas de la evolucin de las cavidades empastadas en tres tipos evolutivos (Tabla 6.4.1.).

Tabla 6.4.1. Aspectos ms importantes de la cavernas empastadas (Croxatto)Tipo 1 Pared Individualizable Halo vascular Examen de esputos Contenido Directo Cultivo Si Si Positivo Positivo Material blando, mucoide a veces Tipo 2 Poco No Positivo Negativo Material caseoso desecado 2 meses a 1 ao Tipo 3 No Individualizable No Negativo Negativo Material denso, a veces clcico

Tiempo desde la oclusin bronquial Aspecto radiolgico Tamao Contenido

1 a 2 meses

Ms de 1 ao

Igual No homogneo

Disminuido Homogneo

Muy disminuido Muy denso

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Las cavidades empastadas tuvieron durante muchos aos una indicacin quirrgica de exresis, pero desde la poca antibitica, la curacin se logra por medios exclusivamente mdicos. Si el bronquio permanece abierto, la curacin y por ende la esterilizacin de la caverna da lugar a una cavidad de paredes ms o menos gruesas por fibrosis, a veces con detersin del interior de las mismas. Las paredes de la caverna no solo presentan proliferacin fibroconectiva, sino una marcada neovascularizacin. Esto sumado a la frecuente colonizacin de hongos, principalmente del genero Aspergillus, como consecuencia de la disminucin o prdida de la funcin macrofgica fagocitaria local, conduce a hemoptisis que en ocasiones pueden ser fulminantes.

6.5. Localizaciones extrarrespiratoriasDebemos considerar que las localizaciones extrarespiratorias de la tuberculosis o tuberculosis extrapulmonares se pueden producir con un complejo primario de Ghon curado pero con una lesin orgnica que evoluciona a distancia originada en el chancro de inoculacin o en la adenitis tuberculosa satlite. Los rganos que con ms frecuencia son comprometidos son : riones, suprarrenales, trompas de Fallopio, prstata, epiddimo, sistema nervioso, y seo. Algunos hechos que se destacan son la bilateralidad de la tuberculosis en rganos, como las trompas de Fallopio, riones, epiddimo, y suprarrenales. Con una tuberculosis pulmonar activa, se puede producir una diseminacin miliar, por va sangunea, afectndose cualquier rgano y destacndose por su importancia clnica la meningitis tuberculosa. Por otra parte, la diseminacin por va broncgena puede comprometer laringe, trquea, intestinos, y por va linftica las cadenas ganglionares. Un prrafo aparte merece la tuberculosis gastrointestinal. La misma tambin puede constituir un complejo tuberculoso primario extrapulmonar, cuando se produce la ingestin de alimentos contaminados con M. bovis, en particular por la leche y sus derivados no pasteurizados correctamente o infectados. La poblacin ms proclive a contraer esta infeccin es la de los nios y adultos que consumen leche cruda de animales no controlados. La lesin inicial o sea el chancro de inoculacin se localiza con mas frecuencia en las ltimas porciones del intestino delgado, ciego, apndice cecal o vlvula de Bauhin. Se presenta como una lesin ulcerosa con compromiso de los ganglios linfticos regionales. Las lceras tuberculosas intestinales son perpendiculares al eje intestinal. Su curacin con fibrosis cicatrizal con retraccin pueden producir un cuadro de obstruccin intestinal o leo. La tuberculosis intestinal, al igual que la salpingitis tuberculosa pueden por contigidad producir una peritonitis tuberculosa.

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6.6. Tuberculosis asociada a la infeccin por infeccin por HIV/SIDALos pacientes infectados por HIV/SIDA presentan lesiones tuberculosas pulmonares que se caracterizan por su escasa uniformidad y ubicacin anatmica anrquica. Son lesiones predominantemente exudativas y a la observacin los pulmones en general se presentan erguidos, la serosa congestiva y en muchos casos con exudado seroso en su superficie. Otra de las caractersticas destacadas son las amplias reas de hepatizacin con escasa cavitacin. Hay variaciones en las caractersticas del estudio histopatolgico que dependen fundamentalmente de la reactividad inmunolgica de los pacientes. En los pacientes con serologa para HIV positiva, que desarrollan un SIDA y estn con 200 clulas T colaboradoras CD4+/mm3, la infeccin por el bacilo de Koch se debe a una reactivacin o nueva exposicin a micobacterias . Como el HIV infecta a los linfocitos T y a los macrfagos la respuesta inmunitaria es deficiente. La misma presenta un cuadro histopatolgico con amplias reas de necrosis, con numerosos restos nucleares, con ausencia de clulas epitelioides y clulas gigantes de Langhans, con macrfagos perifricos con citoplasma claro. La caseificacin consiste, en la presencia de un material granular, amorfo, eosinfilo, con restos nucleares. Un detalle significativo es la presencia de numerosos leucocitos neutrfilos que en sectores pueden presentar degeneracin piocitaria. Falta completamente el clsico granuloma tuberculoso. Sin embargo en estas formas de tuberculosis no reactivas, la demostracin de numerosos bacilos de Koch en los cortes histolgicos es habitual. Es as que cuando la histopatologa no facilita la realizacin del diagnstico el hallazgo de bacilos cido-alcohol resistentes permite efectuarlos. Cuando los pacientes presentan una inmunodepresin grave, menos de 60 clulas CD4+ por mm3 se pueden producir infecciones oportunistas por Mycobacterium avium-intracellulare. Estas infecciones afectan preferentemente el aparato digestivo aunque tambin pueden comprometer el pulmn. Se diseminan por el sistema retculoendotelial produciendo extensas linfadenopatas y hepatoesplenomegalia.

Referencias Cardona,JyAusina,V;Histopatologadelatuberculosis.Aproximacinalaevolucindelaslesionespulmonaresen modelosdeexperimentacinanimalinducidosmedianteaerosol;ArchBronconeumol;2000;36:645-650 Croxatto,OC;Latuberculosisbroncopulmonar;EdEudeba;BuenosAires;1967:pag19 Dannenberg,AMJr;Rabbitmodeloftuberculosis;enBloom,BR(Ed);Tuberculosis:pathogenesis,protection,and control;Washington;AmericanSocietyofMcrobiology;1944:pag459-483 Lurie,MB;Resistancetotuberculosis:experimentalstudiesinnativeandacquireddefensivemechanisms;Cambridge, Massachusets;HarvardUniversityPress;1964

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