MONTERDE PERALTA REYNA

PALMA SOTO IXCHEL

TUBERCULOSIS

Introducción…❤ Más antiguas por la humanidad.❤ Principal causa de muerte mundial.❤ Afecta pulmones y hasta 33% en otros

órganos.❤ Si se trata correctamente se cure en prácticamente todos los casos.

❤ Sin tratamiento del 50-65% de los enfermos mueren en un plazo de 5 años.

❤ Contagio suele ser por vía aérea.

Agente Causal…

❤ Causada por el complejo de Mycobacterium tuberculosis.

❤ Pertenece a la Familia Mycobacteriace y orden Actynomicetales.

❤ De las patógenas de complejo el agente más importante y frecuente en los humanos es Mycobacterium tuberculosis.

Agente Causal…

❤ Es una bacteria aerobia fina, no esporogénica, cilíndrica.

❤ Mide 0.5 por 3 µm.❤ No se tiñen con Gram.❤ Por lo tanto se les nombra Bacilos Ácido-Alcohol

Resistentes (BAAR o AFB)❤ Gran cantidad de ácidos micólicos, ácidos grasos

de cadena larga y otros lípidos.❤ Lípidos unidos a los Arabinolactanatos y

Peptidoglucanos subyacentes.❤ Lipoarabinomanano favorece supervivencia

Agente Causal…

Epidemiología…

❤ La OMS en 2005 reporto más de 5 millones de nuevos casos de Tb.

❤ Más del 90% en países pobres.❤ Solo el 60% de los casos reales.❤ A.L. 400 000 casos

Epidemiología…

4.9 M

2.6M600 MIL400 MIL

Epidemiología…

De la exposición a la infección…

FACTORES EXOGENOS

De la infección a la enfermedad…❤ Depende de factores endógenos.

❤ La enfermedad clínica se clasifica en:

❤ Tuberculosis Primaria.❤ Tuberculosis Secundaria (posprimaria).

De la infección a la enfermedad…❤ Tuberculosis Primaria

De la infección a la enfermedad…❤ Tuberculosis Secundaria

De la infección a la enfermedad…

• 25-34 años

Mujeres

• Mayor de 40 añosHombre

s

Patogenia e inmunidad…

Gotitas inhaladas por el paciente.

La mayor parte de los bacilos quedan atrapados en vías

respiratorias superiores y son expulsados por el

barrido ciliar.

<10% llegan hasta alveolos.

Patogenia e inmunidad…

Ahí los macrófagos

fagocitan a los bacilos

Facilitado por la activación del complemento.

Opsonización de los bacilos.

Una vez formado el fagosoma se

genera una serie de eventos

complejos por acción de la pared celular (glucolípidos,

LAM)

Patogenia e inmunidad…

El LAM inhibe el incremento de Ca2+

intracelular lo que afecta la via Ca2+/calmodulina,

así el bacilo puede sobrevivir en el interior

del fagosoma.

Detención de la maduración del fagosoma

REPLICACION.

Respuesta del hospedador…

Liberación de

sustancias quimiotácticas después

de destrucción

celular.

“reclutan” monocitos

inmaduros y células

dendríticas.

Migración a los ganglios linfáticos y presentan

los Ag a los linfocitos T.

Inicio del desarrollo de la inmunidad

celular y humoral.

Etapas iniciales

pueden ser asintomática

s.

Formación de Granulomas…

Inmunidad especifica + acumulación de macrófagos activados en sitio de lesión

primaria= Lesiones granulomatosas.

Acumulación de linfocitos y macrófagos que evolucionan a

células epiteliales.Al inicio puede limitar el

crecimiento bacteriano dentro de los macrófagos.

Necrosis sólida en el centro del tubérculo

Crecimiento inhibido por baja tensión de oxígeno y pH ácido

Lesiones cicatrizan a fibrosis… calcificación.

TUBERCULOSIS

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS

Pulmonar

Tuberculosis Extrapulmonar se divide Ambas

TUBERCULOSIS PULMONAR

TUBERCULOSIS PRIMARIA: es la que aparece consecutivamente a la infección por el bacilo tuberculoso.

TUBERCULOSIS POSPRIMARIA (de reactivación o de tipo adulto):la cual se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente

PRIMARIAPOSPRIMARI

A(SECUNDARIA)

PUEDE SER

TUBERCULOSIS PRIMARIA

A menudo se observa en niños y personas inmunodeprimidos (desnutrición, VIH)

• Las zonas de los pulmones más afectadas son:

Media e Inferior

• Después de la infección suelen aparecer

Adenopatías Hiliares o

Paratraqueales

• lesión cura espontáneamente

• y más tarde puede descubrirse por un Nódulo

Calcificado (lesión de

Ghon)

TUBERCULOSIS PRIMARIA

Debida a la penetración en el espacio pleural de los

bacilos procedentes

del foco

Que forma pronto una

cavidad (tuberculosis

primaria progresiva)

Puede evolucionar:

DERRAME PLEURAL NECROSIS

La diseminación hematogena pude ser la manifestación más grave de la infección primaria.

Aunque la curación es frecuente, las personas inmunodeprimidas a veces sufren una tuberculosis miliar, una meningitis tuberculosa o ambas.

TUBERCULOSIS POSPRIMARIA

Primeras fases MC inespecíficas:

Fiebre Sudores nocturnos Perdida de peso Anorexia Malestar general Debilidad Tos seca Expectoración purulenta con

estrías de sangre Dolor precordial Hemoptisis Asperngilomas

Proceso cavitario extenso

Pequeños infiltrados

Grado de afección

parenquimatosa

DisneaSx de IRA

Neumonía tuberculosa

La confluencia de varias lesiones,

afecta a un lóbulo

DIAGNÓSTICOEXAMEN

MICROSCÓPICO DE LOS AFB

CULTIVO DE MICOBACTERIAS

AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS

ANTIBIOGRAMA

TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS

Examen microscópico de los ABF Frotis de muestra de esputo o tejido Tiene baja sensibilidad(40 a 60%) Tinción Ziehl Neelsen (exige + tiempo) Tinción Auramina-Rodamina y microscopio de

fluorescencia 3 muestras de esputos

Mañana Enviar a lab. Para realizar FROTIS Y cultivo

Cultivo de micobacterias

El Dx definitivo depende del aislamiento e identificación de M. tuberculosis en muestras clínicas, o , bien, de la identificación de secuencias especificas en las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.

M. tuberculosis (presunciona

l)

Tiempo crecimiento

Pigmentación y

morfología de colonias

AMPLIFICACION DE ACIDOS NUCLEICOS

Permiten el Dx de tuberculosis en unas horas

Alta especificidad y sensibilidad

Útil para el Dx de tuberculosis con resultados negativos en las pruebas para AFB

ANTIBIOGRAMA

Valora la sensibilidad de M. tuberculosis a productos como: Isoniazida, Rifampicina, Etambutol

Obtención de resultados. 3-6 semanas

• Se detecta resistencia a 1 o mas de estos farmacos.

• Recidivas después de terminar Tx.

Es indispensable si

• Forma directa (con muestra clin.)

• Forma indirecta(por medio de cultivos)

Estudios de sensibilidad

TECNICAS RADIOGRAFICAS

Infiltrados Cavidades

en LÓBULOS SUP.

IMAGEN CLÁSICA

OTRAS TECNICAS DIAGNOSTICAS PRUEBA CUTANEA DE TUBERCULINA (latente)

Utilidad limitada en TB activa por BAJA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

REACCIONES NEGATIVAS FALSAS Inmunosupresión TB grave

REACCIONES POSITIVAS FALSAS Infección por micobacterias no tuberculosas Vacunación BCG

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

INTERRUMPIR TRANSMISION TB

EVITAR COMPLICACIONES

MUERTE

FÁRMACOS

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

•PRIMERA LÍNEA

•ACTIVIDAD BACTERICIDA

•ACTIVIDAD ESTERILIZANTE

•CIFRA PEQUEÑA DE INDUCCION DE RESISTENCIA A FÁRMACOS

FÁRMACO DOSIS DIARIA DOSIS CADA 3 VECES X SEMANA-1VEZ X SEMANA

ISONIAZIDA 5 mg/kg,max 300 mg 15 mg/kg max 900 mg

RIFAMPICINA 10mg/kg, max 600 mg 10 mg/kg max 600 mg

PIRAZINAMIDA 20-25mg/kg, mas 2 g 30-40mg/kg max 3g

ETAMBUTOL 15-20 mg/kg 25-30 mg/kg

DOSIS RECOMENDADA PARA EL TX INICIAL DE LA TB EN ADULTOS

REGÍMENES

FASE INICIAL O BACTERICIDA

FASE DE CONTINUACIÓN

FASE ESTERILIZANTE

Destruye la mayor parte de

los bacilos tuberculos

os

Eliminar las micobacteri

as persistentes

y evitar recidivas

INDICACIÓN DURACIÓN EN MESES

FÁRMACOS DURACIÓN EN MESES

FÁRMACOS

Casos con positividad reciente en el frotis o el cultivo

2 HRZE 4 HR

Casos con negatividad reciente en cultivos

2 HRZE 2 HR

Embarazo 2 HRE 7 HR

Ineficiencia y recidiva

------------------- ------------------- ------------------- -------------------

Resistencia o intolerancia a H

Todo el periodo (6)

RZE

FASE INICIAL

FASE DE CONTINUACIÓN

REGIMENES DE TX ANTITUBERCULOSOS RECOMENDADOS

Resistencia a H +R Todo el periodo (12-18)

ZEQ+S (u otro agente inyectable)

RESISTENCIA A TODOS LOS FÁRMACOSDE PRIMERA LINEA

Todo el periodo (24)

Un agente inyectable+tres de los cuatro mencionados: etionamida, cicloserina, Q,PAS

REPETICION DEL TX ESTANDARIZADO

3 HRZES 5 HRE

INTOLERANCIA MEDICAMENTOSA A R

Todo el periodo (12)

HZE

INTOLERANCIA MEDICAMENTOSA A Z

2 HRE 7 HR

VIGILANCIA DE LA RESPUESTA AL TX Y EFECTOS TÓXICOS

Estudio bacteriológico Esputo mensualmente hasta ser negativo

Más del 80% al final del 2º mes. Y al final del 3º negativo completamente

Si los cultivos siguen siendo + pasados 3 meses. Sospecha resistencia a fármacos Fracaso al Tx..

Vigilar durante el Tx.. la probable aparición de efectos secundarios.

Hepatitis (dar síntomas). Interrumpir Tx.. y acudir con el médico

Pacientes mayores

• Hepatopatías• Consumo de

alcohol

Vigilancia estricta

(cada mes)

Tx. debe interrumpirse en los pacientes con síntomas de hepatitis.

Elevaciones intensas de aminotransferasa de aspartato

PIRAZINAMIDAACIDO ACETILSALICILICO

Hiperuricemia yArtralgias

ARTRITIS

GOTOSA

NEURITIS OPTICA ETAMBUTOL VIII PAR CRANEAL ESTREPTOMICINA

OBLIGA A INTERRUMPIR

DEFINITIVAMENTE LOS FÁRMACOS

TB RESISTENTE A LOS FÁRMACOS La resitencia de una cepa de M. tuberculosis

se debe a mutaciones en el genoma de la bacteria.

Tb resistente a fármacos se debe a la MONOTERAPIA o que el paciente NO HA TOMADO CORRECTAMENTE EL TX.

RESITENCIA

PRIMARIA

La que tiene una cepa al infectar

Paciente sin tratar

ADQUIRIDA

Pauta terapéutica deficiente

La Tb resistente se puede evitar cumpliendo los principios fundamentales del Tx..:

• Empleo de 2 FÁRMACOS BACTERICIDAS

• Uso de productos FDC (combinaciones farmacológicas)

• Comprobación de que el paciente cumpla el Tx..