Tuberculosis cutanea i

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Tuberculosis Dr. OSCAR MAVILA TRAUMATOLOGO UNMSM - UPCH

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Tuberculosis

Dr. OSCAR MAVILA

TRAUMATOLOGO

UNMSM - UPCH

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DEFINICION

Es una enfermedad infecto contagiosa causada por una mycobacterium que puede causar incapacidad de por vida o la muerte.

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Principales caracteristicas

• Causada por M. tuberculosis y raramente por M. bovis

• Forma gránulos en los tejidos• Principalmente en pulmón, pero

puede afectar a los restantes órganos.

• Tiene un curso crónico y si no se trata hay muerte.

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ETIOLOGIA

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Es el mas frecuente en el hombre (95 a 99%)

Es un bacilo que mide 1 a 4 milimicras de longitud y .3 a .6 milimicras de diámetro.

Su pared celular esta constituida por lípidos ac. grasos α-alquilicos y β-hidroxilicos.

Se tiñe con ZN(carbolfucina) y con AR.

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ETIOLOGIA

• Es aerobia, acido-alcohol resistente sin motilidad.

• No produce endoesporas, conidias ni micelios.

• Son gran-positivos, no aceptan coloración gram.

• De crecimiento lento.

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Clínica de la tuberculosis

Depende de la localización:Pulmonar.Pleural, linfática, urogenital, osteoarticular, meníngeas

Diseminada o miliar: Más frecuente en SIDA y otras inmunodeficiencias.

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Inicio de los síntomas

Primoinfección• Suele ser subclínica, o síntomas

inespecíficos (tos, febrícula, etc.)• Persistencia de síntomas respiratorios

en el niño durante más de 15 días aconseja practicar Rx de tórax, especialmente si se acompaña de clínica extrapulmonar o sistémica (hiporexia,pérdidade peso, eritema nodoso).

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Inicio de los síntomasTB del adulto o postprimaria

• Frecuente inicio solapado (tos, expectoración mucopurulenta, sudoración nocturna, astenia, etc.)

• A veces inicio agudo (fiebre alta, expectoración hemoptoica o hemoptisis franca). Dx precoz.

• Forma especial de inicio: Neumonía TB (similar al síndrome clínico-Rx de neumonía bacteriana).

• TB miliar. Si inicialmente no se aprecia el patrón miliar radiográfico.

• Diseminaciones pulmonares extensas (disnea e insuficiencia respiratoria, hasta distress respiratorio).

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¿Cuándo pensamos que un paciente puede padecer de tuberculosis?

• Tos y/o expectoración durante más de 2-3 semanas : Sintomático respiratorio.

• Otros síntomas:– Respiratorios:

• Hemoptisis, disnea, dolor toráxico.

– Generales:• Astenia, hiporexia, pérdida de peso.• Febrícula inespecífica, sudoración profusa.

– De otros órganos: depende de la localización.

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Exploración Física

• Signos de valor orientativo:– Crepitantes en el espacio infraclavicular o en

la zona interescápulo-vertebral por lesiones exudativas y cavitarias.

– Estertores bronquiales uni o bilaterales en las diseminaciones broncógenas.

– Afectación pleural: matidez a la percusión.– Signos de localización extratorácicas: Eritema

nodoso, adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares, disfonía, fístulas anales, afectación osteoarticular.

– Si se sospecha diseminación hematógena, explorar SNC y Fondo de Ojo.

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Imagen macroscópica

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Tipos de tuberculosisTuberculosis Primaria

Sin previo contacto Pulmones Foco Ghon (Subpleural, 1-1.5 cm)

Foco Granulomatoso necrosis blanda gaseoso (central)

2 semanas

Bacilos libresganglios linfáticos traqueo bronquial Granulomas

Calcificantes.

+=Complejo

Ghon

No evoluciona

-Inactivación con fibrosis

-Osificación

-Cicatrización fibrosa de pleural.

Tuberculosis Secundaria

Reactivación o infecciónVértice de pulmón

Riñón, médula y otros.-Lesión: necrótica, caseosas y aumentan.

-Lesión caseosa licua cavidades en pulmón.

-Inflamación hemorragias esputo hemorrágico.

-Paciente puede morir de hemorragia si se produce rupturas de vasos en cavidades producidas por necrosis.

-Daño tisular y evolución variada.

Tuberculosis cavitaria fibrocaseosa

Evoluciona a progresiva

Curación

Tratamiento de nódulos fibrosos y calcificados

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Tipos de tuberculosis

Tuberculosis Primaria,

Complejo primario de Gohn

Tuberculosis Secundaria

Imagen cavitada

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MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

TUBERCULOSIS CAVITADA:

Es una lesión de rarefacción que queda posterior a la expulsión del material necrótico con paredes de espesor variable.

TUBERCULOSIS MILIAR:

Se manifiesta por el desarrollo de focos diseminados en ambos parénquimas pulmonares, distribuidos de manera amplia y uniforme. (micronodulos)

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CLASIFICACION

Clase 0.- Sin exposición a tuberculosis.- no infectados – no historia de exposición PPD negativo.

Clase I.- Exposición a la tuberculosis.- sin señal de infección – PPD.

Clase II.- Infección tuberculosa sin enfermedad.- Estudios bacteriológicos, no evidencia clínica ni radiológica de tuberculosis negativos. PPD positivo.

Clase III.- Tuberculosis.- Infección con enfermedad. Evidencia clínica y radiológica. Estudios bacteriológicos positivos (BAAR y cultivo). PPD positivo.

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CLASIFICACION

Clase IV: Enfermedad previa.- historia clínica de haber padecido

tuberculosis pulmonar o hallazgos radiológicos anormales, estudios bacteriológicos negativos y PPD positivo.

Clase V: Sospecha de tuberculosis.- en estudio, pendiente diagnostico; en

esta clase no debe de estar mas de tres meses sin diagnostico ni tratamiento.

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Diagnóstico Radiografia

•Infilatracion multinodular en segmentos superiores de lobulos superiores e inferiores

•Cicatrices calcificadas

•Perdida de vol. de lobulos superiores

•Cavitacion Broncoscopia

•Broncoscopio - Instrumento con una pequeña luz y cámara que es insertado a través de la nariz o boca con el fin de tomar una muestra(biopsia bronquial) para ser analizada.

CultivoEspecimen: Esputo

Tres muestras(consecutivas)

Lowensstein y Agar Middlebrook

Incubado a 37C y 5%CO2

Sensibilidad del 80%; Aislamiento selectivo de micobacterias

Tiempo promedio: 3-6 semanas

•Recomendable en pacientes no tan deteriorados

Costoso

Microscopia

Tincion: Ziehl Neelsen y Zinyoun

Identificacion de bacilos acidorresistentes mediante microscopio optico

•Sensibilidad del 95%; pacientes con evidencia radiologica de cavitacion

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Diagnóstico y profilaxis Prueba cutanea(Intradermoreaccion)

•Permite diferenciar entre individuos con o sin infeccion

•Inyeccion de Antigeno Tuberculino(DPP)

•Reactividad cutanea se mide 48 hrs despues de inyeccion intradermica de 5 unidades de Tuberculina

•Reaccion positiva suele aparecer 3-4 semanas despues del contagio

Reactividad al DPP (mm de induración)

Poblaciones

> o igual a 5mm Personas con riesgo alto riesgo: pacientes con VIH, personas con radiografías de tórax anormal, contactos recientes de pacientes con tuberculosis.

> o igual a 10mm Otras personas con muy alto riesgo: Inmigrantes, adictos a drogas intravenosas, VIH.

> o igual a 15mm Todas las demás personas.

Serologia

•Elisa, Aglutinacion de Latex

•Insensibles

•Solo en casos donde no se puede recoger esputo(T. Extrapulmonar) Sondas de Acidos Nucleicos

•PCR

•Detecta secuencias de acidos nucleicos especificos de las micobacterias

•Resultados en horas; muy costosa

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Diagnóstico diferencial

• Psiconeurosis• Trastornos endócrinos• Fiebre de causa no determinadas• Fibrosis pulmonar y efisema• Neumoconiosis• Absecesos pulmonares no tuberculosos• Bronquiectasia• Neumonía atípica primaria• Enfermedades micóticas (Coccidioidomicosis)• Sarcoidosis• Carcinoma de pulmón• Trastornos cardiovasculares• Granulomatosis de Wegener• Artritis reumatoide

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RIESGOAL ESTAR EN CONTACTO ESTRECHO CON ENFERMOS.

•De infectarse es de un 30% en termino de un año.

•Del 1 al 5% de enfermarse, del 30% de los infectados.

•El 10% de los lactantes infectados tienen un riesgo de contraer la enfermedad en cualquier momento de su vida.

•En pacientes con HIV tienen un riesgo anual de contraer la enfermedad de un 7%.

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Tratamiento

Objetivos:

• Curar al paciente y evitar que muera de tuberculosis activa

• Evitar las recaídas y bloquear la transmisión

Necesario supervisar personalmente la ingesta de las dosis prescritas

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TBC: Tratamiento (1º Línea)

Fármaco Dosis Diaria Adulto

(mg/Kg)

Dosis Diaria

Máxima (mg)

Efectos Secundarios.

Isoniazida 5 300 Neuritis periférica, hepatitis, hipersensibilidad.

Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.

Pirazinamida

15- 30 2.000 Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutáneo, molestias G-I.

Estreptomicina

10- 15 750- 1.000 Afectación VIII par, nefrotoxicidad.

Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rash cutáneo

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Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de primera línea

FÁRMACO ACTIVIDAD CONTRA TB

ABSORCIÓN METABOLISMO EXCRECIÓN

Rifampicina ( R )

Bactericida Absorción retardada por alimentos

Hepático Mayor parte en heces20-30% por riñón

Isoniacida ( I ) Altamente bactericida

Mayor absorción en ayunas

Hepático Renal

Pirazinamida ( P )

Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo

Hepático 70% por riñón

Etambutol ( E ) Bacteriostático Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo

Renal y Hepático

80% por riñón

Estreptomicina ( S )

Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales

50-60% por riñón y pequeña cantidad por bilis

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TBC: Tratamiento

• Fármacos 2ª Línea:

Mayor toxicidad.Capreomicina.Kanamicina.Etionamida.Ácido- Aminosalicílico.Cicloserina.

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Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de segunda línea

MEDICAMENTO ACTIVIDAD CONTRA TB

ABSORCION METABOLISMO EXCRECION

Kanamicina (Kn) Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales

Renal

Capreomicina (Cm)

Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales

Renal

Ethionamida (Eth) Débilmente bactericida

Absorción enteral

Hepático Renal

Ciprofloxacino (Cx)

Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo. Lácteos reducen absorción.

Hepático 80 % Renal

Moxifloxacino (Mx)

Altamente bactericida

Su absorción es casi total tras la administración oral, no se altera por ingesta de alimentos

Hepático Bilis y Renal

Cicloserina ( Cs) Bacteriostática Oral Buena penetración en SNC

Renal

Acido paraminosalicilico (Pas)

Bacteriostática 60-85% absorción oral

Hepático Renal

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TRATAMIENTO PROFILACTICO• Si un reactor de bajo riesgo proviene

de un País con prevalecía baja de TB y recibió BCG después de los dos años de vida y es menor de 20 años no debe de recibir tratamiento profiláctico.

• Si un reactor proviene de un País con prevalecía alta de TB y recibió BCG después de los 2 años de vida y dentro de los últimos 5 años, será opcional el tratamiento profiláctico.

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TRATAMIENTO PROFILACTICO• Si se proporciona tratamiento

profiláctico con isoniacida por 12 meses le confiere una protección de un 75% y por lo menos 20 años.

• Si se da tratamiento profiláctico por 6 meses le confiere protección por 5 años.

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