EDUARDO POLO LLINÁS

MEDICINA X-B

Tuberculosis en el niño

Epidemiologia

Se calcula que hay de 16 a 20 millones de enfermos.

Prevalencia: 8000 nuevos casos de TB.

Incidencia: Niños menores de 15 años 1500 aproximadamente.

Se mueren 3 millones de personas de los cuales 600,000 son niños.

En Colombia se presentan de 10.000 a 12.000 casos nuevos cada año, cifra que ha permanecido estable durante los últimos 35 años.

Casos de tuberculosis por cada 100,000 habitantes. 2003-´08

Epidemiologia

La carga global de tuberculosis continua creciendo a causa de varios factores, entre ellos el impacto de la epidemia de VIH

- Los patrones de migración de las poblaciones

- Mayor pobreza y agitación social

- Cobertura sanitaria inadecuada y mal acceso a servicios sanitarios.

Definición

Enfermedad infecto-contagiosa producida por Mycobacterias que ataca con frecuencia a los pulmones, pero puede comprometer cualquier otra parte del cuerpo.

El niño adquiere la infección tuberculosa a partir de un adulto bacilífero de su entorno, siendo factores determinantes de la transmisión de la infección la duración de la contagiosidad y el número de interacciones entre los contactos y los casos contagiosos por unidad de tiempo.

Definiciones en TB

1. Niño expuesto

Contacto reciente con una persona en quien se sospecha o se ha confirmado TB contagiosa y que tenga PPD, examen físico y Rayos X de Tórax negativos.

2. Infección Latente de tuberculosis

PPD Positiva, sin hallazgos físicos de la enfermedad , Rayos X de Tórax negativo.

3. Enfermedad de Tuberculosis o TB activa

Síntomas, Signos y/o manifestaciones radiográficas:

Pulmonar.

Extrapulmonar.

Ambas.

Agente etológico

Mas frecuente y mas importante: M. tuberculosis. Dentro de complejo de este se encuentra:

M. bovis (Bacilo tuberculoso bovino)

M. africanum

M. microti (Bacilo de raton de campo)

Patogenia

El bacilo es inhalado, viaja hasta los pulmones , en donde los histiocitos empiezan a transportarlos hacia los linfáticos regionales, formándose el complejo primario que es el foco inicial pequeño, además se produce la linfadenitis y la necrosis gaseosa de los ganglios regionales

Entre las 3 a 8 semanas después de la infección inicial los tejidos cambian, crecen y forman unos tubérculos los cuales pueden disolverse o formarse una calcificación central que es una autolisis celular incompleta, esta lesión puede curar o puede encapsularse.

Factores de riesgo

MULTICAUSALES:

La pobreza, la malnutrición, malas condiciones de vivienda, sistemas de atención médica inadecuados, el abuso de drogas (incluido el alcohol) y la edad avanzada.

Enfermedades como la diabetes ,VIH.

Transmisión

La transmisión de M. Tuberculosis se produce de persona a persona, en general a través de gotas con secreción transportadas por el aire.

Fisiopatología

CONTACTO

PRIMOINFECCIONNO ENFERMEDAD

ENFERMEDADSIN TTO

CURACION

MUERTE

TB CRONICA

CURACION

90%

10-15%

50%

25% 25%

Evolución

Evolución

CONTACTO

PRIMOINFECCION

ENFERMEDAD

MENORESDE 2 AÑOS

2-5 AÑOS

MAS DE 5 AÑOS

40%

15-25%

5-15%

Reyes M, Aristizábal R. Neumología pediátrica. 3ª Ed. Editorial Panamericana Bogotá.1998.5:331

Cuadro clínico

La mayoría de los niños con infección tuberculosa no presentan signos ni síntomas en ningún momento.

En ocasiones la infección cursa con febrícula y tos leve, y rara vez con fiebre alta, tos, afectación del estado general y síntomas de tipo gripal, que se resuelven antes de una semana.

Manifestaciones clínicas

Pulmonar y extra pulmonar.

Pacientes con VIH pueden padecerlas o solamente extra pulmonar.

T. Pulmonar.

T. Extrapulmonar.

T. Ganglionar ( adenitis tuberculosa).

T. Pleural.

T. de las Vías Respiratorias Superiores.

T. Genitourinaria.

T. Osteoarticular.

Meningitis tuberculosa y tuberculoma.

T. Digestiva.

T. Pericárdica (pericarditis tuberculosa).

T. miliar diseminada.

Formas extra pulmonares menos frecuentes.

T. asociada al VIH.

Tuberculosis Pulmonar

Primaria

Consecutiva de la infección inicial por el bacilo.

Suele afectar niños, inmunodeprimidos.

Campos medios e inferiores de pulmones.

Lesión periférica con adenopatías hiliares o paratraqueales desapercibidas en rx de tórax.

Pequeño nódulo calcificado (Ghon).

Derrame pleural.

Casos graves, la lesión aumenta de tamaño y se necrosa en parte central y forma cavidades (tuberculosis primaria progresiva).

En niños, adenopatías hiliares o mediastinicas, tras la propagación de los bacilos del parénquima a los vasos linfáticos.

Ganglios afectados y aumentados; comprimir bronquios, obstruyéndolos produciendo colapso segmentario o lobular.

Tuberculosis Extrapulmonar

Localizada: Ganglios linfáticos, pleura, aparato genitourinario, huesos, articulaciones, meninges y peritoneo.

Diseminación hematógena en pacientes con VIH

Tuberculosis ganglionar (Adenitis tuberculosa)

Variedad mas frecuente de T. Extrapulmonar. Afecta pacientes con VIH. Produce hinchazón no dolorosa de ganglios

linfáticos (cervicales y supraclaviculares) Al comienzo son pequeños, pueden inflamarse y

formar fístulas por donde se expulsa el material caseoso.

Diagnostico: Punción – aspiración con aguja fina o biopsia quirúrgica, cultivos.

Diagnostico diferencial: Procesos infecciosos, neoplasias, linfomas, metástasis de un carcinoma.

Tuberculosis Pleural

Estas lesiones son frecuentes en la T. primaria.

Derrame escaso, inadvertido, puede desaparecer espontáneamente dependiendo del huésped.

Puede producir síntomas como

Fiebre

Dolor torácico tipo pleurítico

Disnea

En la exploración física se encuentra: Signos de derrame pleural. Matidez a la percusión Abolición del murmullo vesicular.

La radiografía lo revela y en un tercio se observa lesión parenquimatosa.

El liquido: Exudado cuya concentración de proteínas es > 50%

de la del suero. Glucosa normal o baja. PH <7.2

500 a 2500 leucocitos/ml.

Granulomas amarillentos de 1 a 2 mm de diámetro que se parecen a las semillas de mijo (miliar).

Los primeros síntomas son: Fiebre Sudores nocturnos Anorexia Debilidad Perdida de peso

A veces hay tos y otros síntomas pulmonares, también molestias abdominales.

Diagnostico

En pediatría el Diagnostico de TB es difícil por que los niños en su mayoría son pausibacilares por ello se debe realizar teniendo en cuenta:

Criterio epidemiológico: Se investigará el nexo con un paciente de TBC desde 2 años atrás.”Detrás de un niño con TB hay un adulto con la misma enfermedad”.

Criterio clínico

Los signos y síntomas de tuberculosis son inespecíficos y de gran variabilidad, según el órgano comprometido, la extensión y severidad de la enfermedad.

Por riesgo de infección meníngea se pregunta sobre irritabilidad, somnolencia y cambio de conducta.

Se averiguará sobre la clínica descrita. Inapetencia.

Falta de peso.

Fiebre.

Tos, hemoptisis.

Dificultad respiratoria.

Criterio clínico

Por TB ganglionar, se busca adenopatía.

Además se busca diarreas distensión abdominal inexplicable, hematuria y deformaciones de la columna vertebral como signo de probable TB.

Criterio inmunológico

El derivado proteínico purificado PPD.

Se aplica en la unión de los tercios medio y superior de la cara dorsal del antebrazo izquierda, en dosis de 0.10 ml intradérmica produciendo una pápula de 5-6mm de diámetro, se lee luego de 48 a 72 horas.

Un PPD mayor a 10 obliga a buscar enfermedad tuberculosa

Criterio radiológico

Permite evidenciar la presencia, extensión, localización de las lesiones .

El criterio radiológico es importante en casos de TB Miliar. Las radiografías de tórax ayudan al diagnostico de TBC Extrapulmonar.

atelectasia

atelectasia

Criterio bacteriológico

El criterio bacteriológico positivo, es por sí sólo, suficiente para el diagnóstico de la tuberculosis, por lo que es importante fortalecer o implementar la toma de aspirados gástricos para BK y cultivo en las IPS.

El aspirado gástrico es el método para recuperar del estómago las secreciones respiratorias que han sido deglutidas por pacientes incapaces de expectorar. La muestra debe ser seriada durante tres (3) días.

Toma de la muestra:

Pasar sonda nasogástrica la noche anterior, fijar y marcar el punto de fijación.

A las 5:00 a.m., sin despertar al paciente, aspirar el contenido gástrico con jeringa.

Depositar el aspirado en un recipiente estéril que contenga fosfato trisódico al 10% (FTS), en una proporción de 2 ml por 10 ml de muestra.

Instilar a través de la sonda nasogástrica 50 ml de agua destilada estéril y aspirar nuevamente.

Colocar el aspirado en el mismo recipiente. La cantidad mínima recuperada debe ser de 20 ml.

Informe de baciloscopia

No se observa BAAR en 100 campos (-).

BAAR (+) <1 bacilo en 100 campos.

BAAR (++) 1-10 bacilos en 50 campos.

BAAR (+++) 1-10 bacilos en 20 campos.

Criterio epidemiológico

Ser contacto de un paciente con tuberculosis bacilífera. Es necesario realizar el estudio o investigación epidemiológica a todos los adultos sintomáticos respiratorios y a los niños en contacto con el paciente.

El niño es generalmente un caso poco bacilífero y de baja contagiosidad. Se impone siempre el estudio del caso fuente o bacilífero, que usualmente es un adulto en contacto con el niño.

Criterios de Stegen y Toledo

Sirven de guía para el diagnostico de TB considerando:

Hallazgo del bacilo de koch…7 puntos.

Granuloma especifico………..4 puntos.

PPD Positivo…………………..3 puntos.

Antecedente epidemiológico 2 puntos.

Cuadro clínico sugestivo………2 puntos.

Radiografía Sugestiva ………...2 puntos.

Si la sumatoria de los puntaje obtenidos da:

Hasta 2 puntos: no es TBC

De 3 a 4 puntos: El diagnostico es posible y amerita nuevos exámenes.

De5 a6 puntos: El diagnostico es factible y amerita iniciar tratamiento.

De 7 a mas: El diagnostico es de certeza .

Tratamiento anti-TB

Evitar la resistencia

Continuado Conseguir la conversión

Prolongado Evitar las recidivas

Acortado Mejorar el cumplimiento

Supervisado Garantizar el cumplimientofactor más importante para lacuración.

Combinado

Fases del tratamiento

DiariaAtaque intensivo para:• Reducir la población bacilar inicial• Prevenir la resistencia ( fase bactericida

•2da Fase

•1ra Fase

Bisemanal, de consolidación.•Eliminación de bacilos persistentes.•Evitar las recaídas (faseesterilizante).

Las formas graves en los niños se debe agregar Estreptomicina 20 mg/kg/día, en la primera fase del tratamiento. Si no se puede aplicar, Estreptomicina 20 mg/kg/día, se debe administrar Ethambutol a 15 mg/k/d.

EL NIÑO NO ES UN ADULTO EN MINIATURA:

!TBC Y NO ME CONTAGIE¡

!NO ME DISCRIMINES¡

dramartinezgraciela@yahoo.com