Tuberculosis - Essalud

7/30/2019 Tuberculosis - Essalud

1/121

Tuberculosis

Dr. Alfredo Guerreros Benavides


2/121

EPIDEMIOLOGA


3/121

Amenaza global TB

1/3De la poblacin mundial

(2 billones) infectados conTB

8,8 millones casosnuevos en 2010

88% en pases de alto

riesgo

TB MDR en 109 pases

2 millones de muertes

anuales (98% en

pases en desarrollo)


4/121

Carga de la TB en las Amricas,

2010 (3%)

OMS, World Repo rt 2011


5/121

Cada hora de 3 a 4 personas enferman conTB, reportndose 81 casos cada da.

o Se han notificado 648 enfermos con TB-

VIHSIDA (2.2%)o Cada da se reportan ms de 3 muertes porTB, notificndose al ao 1,053 muertes,siendo la principal causa la comorbilidadTB-VIH.

Epidemiologa Per


6/121

Provincia del Callao

Callao

284.2

Ancash88.5

Arequipa77.5

Cusco

68.9Ica

136.6

Junn64.8

La Libertad81.4

Lambayeque72.4

Loreto132.7

Madre de Dios212.2

Moquegua123.7

Tacna173.2

Ucayali189.5

Tumbes74.3

Hunuco53.4

Amazonas25.0Piura

33.5

San Martin50.6

Ayacucho43.4

Pasco35.9

Puno36.3

Apurmac27.8

Huancavelica

22.7

Cajamarca

15.2

BAJO RIESGO

MEDIANO RIESGO

ALTO RIESGO

MUY ALTO RIESGO

Estratificacin basada en Cuartiles.

ESTRATEGIA NACIONAL DE TBU

Lima179.7

DEPARTAMENTO POBLACIONMORBILIDAD INCIDENCIA

N TASA N TASA

CALLAO 955,385 2,715 284.2 1,150 120.4

MADRE DE DIOS 124,404 264 212.2 202 162.4

UCAYALI 471,351 893 189.5 573 121.6

LIMA 9,252,401 16,631 179.7 8,888 96.1

TACNA 324,498 562 173.2 308 94.9

ICA 755,508 1,032 136.6 548 72.5

LORETO 995,355 1,321 132.7 807 81.1

MOQUEGUA 172,995 214 123.7 124 71.7

ANCASH 1,122,792 994 88.5 513 45.7

LA LIBERTAD 1,769,181 1,440 81.4 854 48.3

AREQUIPA 1,231,553 954 77.5 476 38.7

TUMBES 224,895 167 74.3 100 44.5

LAMBAYEQUE 1,218,492 882 72.4 504 41.4

CUSCO 1,283,540 885 68.9 509 39.7

JUNIN 1,311,584 850 64.8 480 36.6

HUANUCO 834,054 445 53.4 298 35.7

SAN MARTIN 794,730 402 50.6 252 31.7

AYACUCHO 658,400 286 43.4 209 31.7

PUNO 1,364,752 496 36.3 275 20.2

PASCO 295,315 106 35.9 68 23.0

PIURA 1,784,551 597 33.5 305 17.1

APURIMAC 449,365 125 27.8 73 16.2

AMAZONAS 415,466 104 25.0 64 15.4

HUANCAVELICA 479,641 109 22.7 71 14.8

CAJAMARCA 1,507,486 229 15.2 154 10.2

Distribucin geogrfica de la Tuberculosis en todas sus formas,2011

Fuente: Informe Operacional ESNPCT ao 2009-2011 (2010 cierre19-julio-2012 / 2011 cierre 23-julio-2012)


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Situacin global de la TB MDR, OMS 2009Nmero absoluto de casos

WHO report 2010


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Situacin global de la TB MDRSituacin en las Amricas, 2010


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Casos aprobados para tratamiento por TB resistente, y TB MDRConfirmados. PERU, 1997 2011

Fuente: Registro Medico Electrnico (RME) /ESNP CT/DGSP/MINSA/PERUActualizado al: 23-07-2012/jecc

66

404 394683

1182

1451

1631

2082

2436

1825 1785 1841 18561703

2042

44

252 265451

728 697779

884

1204 11981191 1120 1126

1109 1190

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Casos Aprobados

Casos con PS MDR


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Casos MDR por DISA/DIRESA. PER al 3erTrimestre ao 2012

Fuente: Registro Mdico Electrnico (EMR) /ESNP CT/DGSP/MINSA/PERUFecha de cierre:26-10-2012/jecc

257

239

98 96

4331 25 21 19 15 14 9 9 8 7 5 4 3 2 2 1 1 1

0

50

100

150

200

250

300

LIMAESTE

LIMACIUDAD

CALLAO

LIMASUR

REGIONLIMA

ICA

UCAYALI

ANCASH

LALIBERTAD

JUNIN

LAMBAYEQUE

TACNA

AREQUIPA

CUSCO

LORETO

PIURA

MADREDEDIOS

TUMBES

PUNO

SANMARTIN

HUANUCO

HUANCAVELICA

AMAZONAS

MOQUEGUA

Casos

75% en Lima - Callao


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Casos de TB MDRDemostrado por PS

Acumulado segnDistritos de Lima yCallao. Aos 2005

2011.

Sin casos

177 to 941

50 to 177

18 to 50

1 to 19

ESN PCT/DGSP/MINSA/PERU

Fuente: Sistema EMR.

Actualizado al 11-03-2012/JECC

Total: 6102 CasosCifra Acumulada Aos 2005 2011*

Chorrillos164

DISA LIMA ESTE

Ate401

VMT299

VES

Comas270

Bellavista73

Lince20

Lurin29

Pachacamac27

Chaclacayo6

La Molina33

Ventanilla151

Independencia157

La Perla39

Pueblo Libre24

Surco74Magdalena

28

Jess Mara54

Lima229

SJM317

DISA LIMA NORTE

DISA LIMA SUR

Surquillo27

Barranco7

Pucusana7

San Bartolo2

Chaclacayo36

Cieneguilla7

Punta Negra

Santa Maradel Mar

Santa Rosa1

San Luis45

Miraflores12

San Miguel69

San Isidro3

Carmen de la Legua14 SMP

395

La Punta1

Ancn5

La Victoria372

Santa Anita199

El Agustino263

Lurigancho122SJL

941

Carabayllo105

Rmac138

Callao407

San Borja19

PuntaHermosa

3

Brea42

Los Olivos169

PuentePiedra

75


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Tendencia de las formas de TB durante uso de esquema2HREZ/4H2R2 en Per, 1990 - 2012

14Fuente: ESNPCT MINSA, Informe 2012CASOS PROYECTADOS PARA EL 2012, NO DATOS FINALES

198.6

109.7

1

92

44

1280

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0

50

100

150

200

250

300

NmerodecasosTB-MDR

Tasap

or100milhab./casosTB-XDR

Per (morbilidad) XDR (casos tratados) MDR (casos tratados)


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BACTERIOLOGIA


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CONCEPTO,TAXONOMIA Y CLASIFICACIONDE LAS MICOBACTERIAS

FAMILIA MycobacteriaceaGENERO MycobacteriumRelacionado a los Actinomicetos,Nocardia y Rhodococcus.ESPECIES : 58 especies hasta 1980CLASIFICACION:RunyonNueva Clasificacin (Casal) usando criterios de Runyon y otros como

produccion estable o irregular de pigmento y color como Atipicas

ya que se considera como especie Tipica a M.Tb


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La TB se propaga depersona a persona a travs

del aire (ncleos de gotitas)

Los ncleos de gotitas

pueden permanecersuspendidos en el aire por

varias horas, dependiendo

del medio ambiente

No todo el que se expone aun paciente con TBcontagioso se infecta con M.

tuberculosis

Transmisin

1 nucleo=3bacilos

1tos=3000 nucleos

1nucleo infectivo ideal=5mcg


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TB y TB MDR se transmite de la misma manera

TB MDR no es ms contagioso (puede ser menos)

Pacientes con TB MDR pueden tener tiempos decontagiosidad ms largos

Transmisin


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Manifestaciones clnicas

Tipo y frecuencia? Especificidad?

Durante centurias, el diagnstico de TB se bas ensntomas y signos (an despus de Koch!). Cunconfiable?

Cmo podemos seleccionar los pacientes para

procedimientos diagnticos? En lugares de alta incidencia? (>100/100 000 hbts) En lugares de baja incidencia?


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Estados de enfermedad

Infeccin primaria

Periodo de latencia

Enfermedad activa Progresin directa en infeccin primaria

Diseminacin hematgena

Reactivacin de enfermedad primaria

Reinfeccin exgena


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Caractersticas clnicas, por estados

Infeccin primaria: Inflamacin local con formacin de granuloma: fiebre

Adenopatas (hiliar, mediastinal): tos

Colapso lobar debido a compresin bronquial (puedellevar a bronquiectasias): tos productiva

Efusin pleural (exudado linfocitario): dolor pleurtico

Eritema nodoso (inflamacin perivascular debido a CIscirculantes): dolor


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Infeccin latente:No caractersticas clnicas

Memoria inmunolgica: PPD Gamma-Interferon blood test

Secuela radiolgica



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PPD


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Bases biolgicas del PPD (TST: tuberculin skin test) y deldosaje de Interfern (Quantifern)


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Utilizar 2 U de PPD RT 23 5 U de

PPD CT-68, introducir 0.1 ml de

tuberculina intradrmica (no

subcutnea), en la cara anterior del

antebrazo. La inyeccin causar una

discreta elevacin de la piel con unhabn de 6 a 10 mm de dimetro.

Instruir al paciente para que no se

frote, rasque o coloque tiritas o

esparadrapo.

Las vacunas de sarampin,paperas y rubola administrada el

mismo da o en las seis semanasanteriores a la PT puedeocasionar falsos negativos desta.Lectura1.Leer a las 48-72 horas.

2.Medir slo la induracin, no eleritema.3.Medir el dimetro mayortransversal, registrando la lecturaen mm y no como positivo onegativo. Si no existe induracinmarcar como 0 mm.


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PPD Positivo

TB activa

TB latente

Exposicin latente a M. tuberculosis

Exposicin a micobacteriasambientales

Vacunacin BCG

PPD

PPD no distingue entre estas diferentes

situaciones clnicas


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Enfermedad Activa: Sntomas pulmonares

Tos Esputo Hemoptisis Dolor pleurtico Disnea

Sntomas generales Fiebre Sudoracin nocturna Prdida de peso



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Signos clnicos en TB pulmonar

Prdida de peso, fiebre , anemia

MV disminudo y consolidacin en lbulos

superiores Sibilantes ante estrechamientos bronquiales

Soplo anfrico en cavidades grandes

Signos de compromiso extrapulmonar


28/121


29/121

DIAGNSTICO


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31/121


32/121


33/121


34/121


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36/121

Problemas diagnsticos

Enfermedad activa

-M. tuberculosis es de aislamiento difcil:

aislamiento en solo 50-60% de casos Infeccin latente

- M. tuberculosis no puede ser cultivado deindividuos con infeccin latente: no estndar de

oro


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Fuertemente considerado en pacientesconteniendo bacilos alohol-cido resistente (acid-fast bacilli (AFB))

Resultados disponibles dentro de 24 horas de lacoleccin de la muestra

Diagnstico presuntivo de TB Sensibilidad 5-10000 bacilos/ml esputo

Examinacin de frotis de esputo


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La baciloscopa es la prueba diagnstica mas importantepara identificar fuentes de contagio, superando al criterio

clnico y radiolgico. Esta prueba tiene: Mayor confiabilidad diagnostica

(especificidad 98%) y

Mayor capacidad de deteccin

(sensibilidad = 60-80%).



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FALSOS POSITIVOS:PARTICULAS DE ALIMENTO, FIBRAS

COLORANTES PRECIPITADOS, ARAONES EN LAMINA

BAAR AMBIENTALES

MYCOBACTERIAS NO TB , NOCARDIA

FALSOS NEGATIVOS:

OBTENCION DE MUESTRA INADECUADA.

PROCESAMIENTO INCORRECTO.LECTURA DEFICIENTE.

ERRORES ADMINISTRATIVOS.



40/121

Cultivo :

Clsico Lowenstein Jensen

7h10, 7h11, Midlebrook,

Ogawa. Radiomtricos BACTEC

Bifsicos, lquidos (MODS, GRIESS)

Hemocultivos lisis centrifugacin

Identificacin de mycobacterias( Bioqumica, cromatografa, sondas

Genticas).

Cultivos BK


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Usado para confirmar el diagnstico de TB

Cultivar todas las muestras, an si son negativos

Sensibilidad: 10-100 bacilos/ml

Resultados en 45 das

Cultivos BK


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DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

Diagnstico Anatomopatolgico

Otras Tcnicas Diagnosticas

Estudio Citoquimico

Adenosn deaminasa (ADA)

Tecnicas de biologa molecular: Genotype MTBDRplus,GeneXpert, otras pruebas de PCR)


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Deteccin directa por

ensayos moleculares

Molecular assays are rapid, specificand can detect few genome copies per samples

Problemas en el diagnstico de TB

PCR puede detectar 1 2 bacilos por ml


44/121

PCR puede detectar 1-2 bacilos por mlde muestra

Amicosante M . et al. J Clin M icrobiol 1995


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Diagnstico

Sntomas inespecficos pero frecuentes

Correlacin con el grado de positividad del

esputo y con el diagnstico final Si se asocia con factores de riesgo para TB,

deberan conducir al frotis y RxTrax


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TRATAMIENTO

E t t i d t l li i i TB


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Estrategias de control y eliminacin TB

Control: reducir la incidencia de nuevoscasos TB infeccin a travs de la identificacin

rpida y tratamiento efectivo de las fuentes de

infeccin

Eliminacin: estrategia adicional dirigida a

reducir la prevalencia de TB latente brindando

terapia preventiva a personas en riesgo deprogresin de TB latente a enfermedad activa


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Principios de control TB

1. Personas contagiosas deben ser detectadas ytratadas rpidamente

2. Personas no contagiosas deben ser prevenidaspara que no lleguen a serlo

3. Personas no infectadas deben ser prevenidas

de infeccin


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Directly

Observed

Therapy

Short-course

DOTS Estrategia de OMS para combatir la TB


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Iniciativa integral de gestin basadaen el DOTS.

Es necesario un eficaz DOTS paraimplementar el DOTS - Plus.

Administracin de medicamentosantituberculosos de segunda lnea.

Su meta es prevenir la aparicinadicional y la propagacin de la TB

MDR.

DOTS - Plus


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PCT efectivo (WHO)

Alta tasa de curacin (cure rate)

90%

Baja prevalencia de drogoresistencia

Alta tasa de deteccin (detection

rate) 70%


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Intervenciones a travs del

tiempoFirst sanatoriumGermany, 1857 First Dispensary,Scotland, 1897

Koch, Mtb,1882

Drugs, 1945-1962

MMR,1950-1980Fox:Ambulatory treatment, 1968

Styblo model, 1978

DOTS, 1991

sanatoria Outbreak Management,

Risk Group Management

screening

BCG vaccination

drug therapy

Socio-economic improvement


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54/121


55/121

UN VISTAZO HISTORICO AL


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UN VISTAZO HISTORICO ALTRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Sanguijuela(Dr.Broussai-Siglo XIX)

Primer aparato paraNeumotrax Terapetico(Carlo Forlanini 1874-1918)

Toracoplasta

(E.B.Cereuville 1885)

Quimioterapia(Siglo XX)


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58/121


59/121

1. Asociacin de frmacos


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QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA

1943 Estreptomicina (WaksmanSchatz Clnica Mayo).PAS (Lehmann-Suecia).

INH ( Domagk-Alemania).1956 H-PAS-S.Madras (India) Tx. ambulatorioExamen bacteriolgico.

1960 HR y HZ.1972 Esquemas acortados.

1979 OPS recomienda esquemasacortados.

1990 Serie lgica de esquemasde tratamiento.

Siglo XX


66/121


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POBLACIONES MICROBIANAS EN LESIONES DETUBERCULOSIS HUMANA

Fagocitosis

Macrfagos


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Paredes CavitadasRestos de clulas inflamatoriasy parnquima pulmonar.Multiplicacin fcil.Poblacin bacilar abundante(108-1012)

Macrfagos.Fagolisosomas.Multiplicacin lenta y difcil.pH cido. Poblacin (105).

Caseum Slido.Multiplicacin ocasional .

Poblacin escasa (105).Baja tensin parcial de O2.

Centro caseificado del ndulo,fibroso a veces calcificado.

No hay multiplicacin.Poblacin muy escasa (103).

Extracelular

Intracelular

Caseum

Ndulo Fibrtico

UBICACIN Y TAMAO DE LA POBLACINBACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIMETRO

SUBPOBLACIONES BACILARES :ACTIVIDAD SELECTIVA DE LAS DROGAS


69/121

ACTIVIDAD SELECTIVA DE LAS DROGAS

Moderadamultiplicacin lentapH cido

Escasamultiplicacin

espordica

EscasaSin multiplicacin

EXTRACELULAR

INTRACELULAR

LESIONESCASESOSAS

FOCOSFIBROTICOS OCALCIFICADOS

IsoniacidaEstreptomicinaRifampicinaEtambutol

Pirazinamida

Rifampicina

Isoniacida.

Rifampicina

Isoniacida

Inmunidad

del

Husped


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POBLACION BACILAR SEGN TIPO DE LESION

TB Frotis positivo 107

- 109

bacilos Cavitaria 107-109 bacilos

Infiltrado 104-107 bacilos

Ndulos 104-106 bacilos Adenopatas 104-106 bacilos

TB renal 107-109 bacilos

TB Extrapulmonar 104-106 bacilos


71/121

MUTANTES RESISTENTES SEGN POBLACIONBACILAR

H 1 por cada 103-

106

bacilos R 1 por cada 107-108 bacilos

S 1 por cada 105-106 bacilos

E 1 por cada 105-106 bacilos Z 1 por cada 102-104 bacilos

Quinolonas 1 por cada 105-106 bacilos

Resto 1 por cada 105-106 bacilos

TUBERCULOSTTICOS Y POBLACIONES


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A. Frmacos con accin esterilizante

* Bacilos de multiplicacin lenta e intermitente.responsables de las recidivas tardas.

* Rifampicina, pirazinamidaMEDIDO POR LAS RECAIDAS A LOS 2 AOS

B. Frmacos con accin bactericida

* Bacilos de multiplicacin rpida.* Disminucin rpida de la carga bacilar .

* Isoniacida y rifampicina.MEDIDO PORNEGATIVIZACION DE CULTIVOS AL 2 MES

BACILARES

SHPAS = 49%SHR = 80%

SHZ = 66%SHRZ = 90%


73/121

BASES DE LA QUIMIOTERAPIAANTITUBERCULOSA

R

Z

H

R

H

MULTIPLICACINLENTA

POBLACININTRACELULAR

MULTIPLICACIN

ACTIVA

0 1 MESES2ATAQUE MANTENIMIENTO

FASES DEL TRATAMIENTO

4 6

MULTIPLICACININTERMITENTE

105

108

POBLACINEXTRACELULAR


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ARGUMENTOS PARA ADMINISTRAR


75/121

ARGUMENTOS PARA ADMINISTRARTRATAMIENTO EN DOSIS UNICA AL DIA

FARMACOLOGICOS:Niveles sanguneos simultneosNiveles ptimos de CIM y CBM.

Debido al movimiento de poblaciones deM. TBC, permite ataque efectivo sobrecadauna de ellas.

Previene la aparicin de resistencia.

OPERACIONALES:Favorece supervisin del tratamiento.Deteccin precoz de reacciones adversas a

medicamentos.


76/121


77/121


78/121

1- CONDICION BACTERIOLOGICA INICIAL

2- ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO

3- LOCALIZACION DE LA ENFERMEDAD

4- GRAVEDAD Y PRONOSTICO

5- COINFECCION TB VIH6- CONTACTO MDR

CALIFICACION INICIAL


79/121

TB P FP CP NT

EP FN CN AT

MS

CALIFICACION INICIAL


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ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO

NUEVO: NT TTO < 30 das

ANTES TRATADO: AT TTO > 30 das

RECAIDA < 6mABANDONO RECUPERADO

MULTITRATADO: ANTECED. DE > 3 TTOS

FRACASOS: Esquema UNO- DOS >4m

RETRATAMIENTOS >6m


81/121

ESQUEMA UNO: 2 HREZ / 4 H2 R2

Casos nuevos de TBC pulmonar o

extrapulmonar con confirmacin

bacteriolgica

extrapulmonar de gran severidad con

mal pronostico.

SOLICITAR OBLIGATORIAMENTE UNA

PRUEBA DE SENSIBILIDAD RAPIDA

O CONVENCIONAL


82/121

ESQUEMA DOS: 2HRESZ+1HREZ / 5 (RHE)2

ANTES TRATADOS: RECAIDAS TARDIAS

ABANDONOS RECUPERADOS

Casos de TB pulmonar o

extrapulmonar antes tratados

confirmados bacteriolgicamente

por histopatologa

ACTUALIZACION DE LA NORMA 2010:SE ELIMINA EL ESQUEMA DOS

SALVO CLAROS FACTORES DE RIESGO PARA TBMDR, TODOS INICIARN ESQUEMA UNO HASTA EL

RESULTADO DE LA PRUEBA DE SENSIBILIDADRPIDA


83/121

COINFECCION TB

VIH (+)

NUEVOS: 2 HREZ / 7 H2 R2

AT: 2HRESZ+1HREZ / 5 (RHE)2

ESQUEMA UNO!!!!!!!!

Existe evidencia slida que el esquema debera serdiferenciado en casos con coinfeccin TB/VIH. Se

recomienda que la segunda fase dure 7 meses y siel CD4 es menor de 350 cel/mL, debera

administrarse diariamente.

GENESIS DE LA TB MDR


84/121

Error humanoMalos tratamientos

Quimioterapiainadecuada

Administracin del

Tratamiento inadecuadoPaciente No informado

Tratamiento Nosupervisado

Logstica de

medicamentosinadecuada

RESISTENCIA ADQUIRIDARESISTENCIA PRIMARIA

ResponsabilidadMedica

Responsabilidad del Sistema desalud y PCT

AmericanThoracic Society/CDC. Treatment of tuberculosis infection in adults and children. Am Resp Crit Care Med1994;149:1359-1374


85/121

Tuberculosis MDR

Diagnstico microbiolgico

Factores de riesgo

Pruebas rpidas

Mono-resistencia R: VPP 95%

FACTORES DE RIESGO TB MDR


86/121

Personas con TB confirmada

Personas con TB confirmada (2)

FACTORES DE RIESGO TB MDR


87/121

Personas con TB confirmada (2)


88/121


89/121

Inicio de Tratamiento

Iniciar esquema UNO en Px con TB pulmonar oextrapulmonar en: Todo paciente nuevo, o que haya recibido tto


90/121

Universalizacinde las Pruebas deSensibilidad

Estrategias histricas para el


91/121

g p

diagnstico TB MDR

Modificado de:Mitnick, et al. Seminars RCCM

2008; 29(5):499


92/121

Qu prueba de sensibilidad?

Pruebas de susceptibilidad id


93/121

147

rpidasGenotipicas

- Muestra o cepa

- Resultado en horas

- Costosa

Fenotipicas

- Muestra (directa) o

cepa (indirecta)

- Resultados en das asemanas

- Procedimiento manual

es econmico,

automatizada

es costosa


94/121

PS comparacin


95/121

MODS MBBacT LJ

Sensibilidad - cultivo 98% 89% 84%

Especifidad - cultivo 99.6%

99.9% 100%

Caractersticas - PS(sens, espec, VPP &

VPN)

Equivalente

CostoDiagnstico + PS (USD)

2 50 9

PS comparacin

Moore DAJ et al, NEJM 2006; 355 (15): 1539-50

Tiempo hasta obtencin


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Tiempo hasta obtencin

cultivo de positivo

0

50

100

0 10 20 30 40 50 60

Tiempo (dias)

MODS AFB+

MODS AFB-MBBacT AFB+

MBBacT AFB-

LJ AFB+

LJ AFB-Porcentaje

positiv

o

Cultivo medio slido


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Lowenstein-Jensen vs Ogawa Los cultivos son mucho ms sensibles que la baciloscopia,

pudiendo detectar 10 bacilos por cc

99% de especificidad y pudiendo aportar entre 20 a 25% msde casos a lo alcanzado por el BK

Dp de la lenta capacidad de divisin del MTB

Pruebas de sensibilidad por mtodos indirectos: proporcionesen agar en placa

Cultivo medio slido

MODS (crecimiento microscpico)


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MODS = Microscopic-Observation Drug-Susceptibility

Mtodo de Susceptibilidad AntimicrobianaDirecta por Observacin Microscpica a partirde muestras de esputo.

Una prueba nueva para diagnosticar TB y TB-MDR rpidamente y al mismo tiempo

MODS (crecimiento microscpico)

MODS


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La deteccin precozde la TB / TB-MDR escrucial para pacientes y para interrumpir latransmisin

MODS: resultados diagnsticos de la TB y TB-MDR al mismo tiempo en 7-10 das

sensible y fiable sencillo y seguro econmico

MODS

A quienes se les realiza MODS?


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A quienes se les realiza MODS?

Personas con TB pulmonar que an no hayan iniciado tratamientoantituberculoso.

Con Bk positivo (+, ++ o +++), paucibacilar o negativo: BK (-). Pueden ser: nunca tratados, recadas o abandonos recuperados (POR LO

MENOS 30 DAS SIN RECIBIR TRATAMIENTO, FUERA DELPROGRAMA).

No debe hacerse MODS a

X Personas que vienen fracasando a cualquier esquema antituberculoso.

X Si ya han iniciado tratamiento antituberculosoX Abandonos recuperados que ya tienen diagnostico de TB MDR (con

PS)

GRIESS (colorimtrico)


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Solis et. al. Int J Tuberc Lung Dis 20

Se agrega el agente Griess al

cultivo maduro (dia 28) de

LJ, muestras FP

H: Sb 99.1% ; Sp 100%R: Sb 93.5% ; Sp 100%

GRIESS (colorimtrico)

GENOTYPE MTBDR plus


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Se usa sedimento de muestra de esputo decontaminado

Extraccin

Amplificacin

Hybridizacin

27 bandas por strip

6 controles probes rpoB

8 tipo salvaje (susceptible)

4 mutantes resistentes

probes katG



probes inhA



Barnard et. al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 787-792

GENOTYPE MTBDR plus


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Qu esquema utilizar?

Solicitud de Prueba de Sensibilidad Rpida

PRUEBA UNIVERSAL


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PRUEBA UNIVERSAL

GRIESS BAAR positivosMODS BAAR positivos o negativos

MDRRIF= Resistente

INH=Resistente

RIF= Sensible

INH= Sensible

RIF= Resistente

INH= Sensible

RIF= Sensible

INH=Resistente

4KLxEZCsEto/14LxEZCsEto

2HREZ/4H2R2

4KHEZLx/

8HEZLx

9REZLx(K)

ESQUEMAS TRANSITORIOS

Recomendaciones


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Clnicamente es difcil predecir qu pacienteser MDREl diagnstico de TB MDR se basa en laspruebas de sensibilidad

Deber solicitarse una PS rpida previamente acualquier inicio de tratamientoDeber sistematizarse la informacin paraestablecer el mejor esquema emprico basado

en PS rpidaAjustar el tratamiento a los resultados de lasPruebas de sensibilidad convencional


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Generalidades sobre el


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tratamiento individualizado (2)

Usar por lo menos cinco frmacos que:

Los resultados de la prueba de sensibilidadinformen que son sensibles.

No tenga historia de falla en el tratamiento conestos frmacos.

No est contraindicada por resistencia cruzada conla frmacos.

Drogorresistencia documentada es rara enpacientes similares.

El frmaco no es comnmente usado en el rea.



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No usar frmacos en los cuales se conoceresistencia cruzada:

Todas las rifampicinas tienen resistencia

cruzada (rifampicina, rifabutina, rifapentene,rifalazil).

Fluoroquinolonas son reconocidas por tener altaresistencia cruzada entre ellas.

No todos los aminoglucsidos y los polipptidostienen resistencia cruzada.

En general, slo la kanamicina y amikacinatienen resistencia cruzada.



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Elimine frmacosque no son segurospara los pacientes.

Frmaco que produzca alergia severaconocida o intolerancia inmanejable.

Alto riesgo de efectos adversos, comohepatitis, falla renal, depresin y/o

psicosis. Calidad desconocida del frmaco.



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Incluya frmacos basados en su potencia.

Use slo frmacos de 1 lnea a los cuales la

cepa deM. tuberculosis

es sensible, stas sonbuscadas por ser efectivas.

Use un inyectable efectivo.

Use una fluoroquinolona.

Use los dems frmacos para armar unesquema de ms de 4 frmacos efectivos.



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Estar preparado para prevenir, monitorizar y manejarreacciones adversas de las drogas seleccionadas.

Educar y preparar al paciente sobre la probabilidad de

tener reacciones adversas. Servicios de laboratorio para hematologa, bioqumica,

serologa y audiometra.

Realizar los pruebas y exmenes de laboratorio antes deiniciar el tratamiento.

En el caso de efectos adversos conocidos, iniciar eltratamiento gradualmente e incrementar la cantidad defrmacos diariamente.

Tener medicamentos en stock para manejo de RAFAS.


P i lARSENAL TERAPEUTICO EN TB-MDR


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Primera lnea

INHRFP

PZA

EMB

AminoglucosidoSM

KM

CMAM

Quinolona

Cx

Ox

Lx

MxGx

Miscelnea

CS

PAS

ETH

Otras

AM/CL

CFZ

CL

THZ

RFB


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TB XDR

Aquellas cepas que presentan resistencia aIsoniacida y Rifampicina (la definicin de

TB-MDR), adems de mostrar resistencia acualquier quinolona y a por lo menos uno delos frmacos inyectables de segunda lnea(Capreomicina, Kanamicina o Amikacina)

OMS, Noviembre 2006

TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO


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FARMACOLOGICO

PAUTAS GENERALES EL INICIO PRECOZ ES CRUCIAL. NUMERO DE MEDICAMENTOS: MNIMO 5 BACTERICIDAS: MINIMO 3 NUNCA AGREGAR UN SOLO FARMACO DOSIS MAXIMA DE CADA MEDICAMENTO DURACION: 18-24 m. POST-CONVERSION PARENTERAL: 6 CULTIVOS BK NEGATIVOS

NUNCA OLVIDAR


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El mejor tratamiento de la

TB MDR es la PREVENCION

Es mas fcil crear un paciente

con TB MDR que curarlo

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